KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE- RE US

DI RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Menimbang :
1. Bahwa dalam upaya mempertahankan kualitas prosedur pelayanan di rumah sakit harus selalu
berorientasi pada pencegahan terjadinya infeksi dan keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Perlu ditentukan penggunaan alat medis single use - re use dengan mempertimbangkan
keamanan dalam proses pengelolaannya karena adanya keterbatasan penyediaan peralatan
medis tersebut, sulit didapatkan atau biaya pembelian yang relatif mahal.

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala RS.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
2. Keputusan Menkes RI Nomor 270/Menkes/SK/III/2007 tentang pedoman manajerial rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

3. Keputusan Menkes RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

dan Standar Pelayanan Medis.
4. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterilisasi Supply Department/CSSD) di rumah sakit.
Departemen Kesehatan RI, Tahun 2009

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA UMMU HANI PURBALINGGA TENTANG

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE-RE USE DI RSIA UMMU
HANI PURBALINGGA.

Kedua

Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan Penggunaan Alat
Medis single use-re use dan alat medis single use yang tidak boleh di re use

Ketiga

Komite PPI RS bertanggung jawab atas pelaksanaan sosialisasi kebijakan

penggunaan alat medis single use-re use, melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan kebijakan tersebut.

Keempat

Penggunaan alat single use-re use harus memperhatikan syarat syarat

keamanan dan batas maksimal penggunaan alat tersebut yang direkomendasikan
oleh Komite PPI berdasarkan saran dari perhimpunan.

Kelima

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini

Purbalingga,

2016

Direktur RSIA Ummu Hani Purbalingga

dr. Esa Dhiandani

Lampiran
Keputusan
Direktur RSIA Ummu Hani
Nomor :

Tanggal

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE RE USE

DI RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

A.

Kebijakan Umum
1. Penggunaan alat medis single use-re use harus diberlakukan menurut ketentuan yang ditetapkan
oleh Direktur RSIA Ummu Hani Purbalingga atas rekomendasi Komite PPI.
2. Bahwa peralatan medis single use re use yang di maksud adalah alat medis yang di kategorikan
dalam kriteria kritikal yaitu alat yang masuk kedalam pembuluh darah.
3. Alat medis single use - re use yang di maksud adalah alat yang terdapat dalam daftar yang ditulis,
yaitu : Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver) , Super Turbovac 90 (Arthrocare), Aortic root,

Venous canule, Aortic canule, Aortic punch, Dialyser, Biopsy Forcep EGI, Spuit BMP, Spuit Biopsy
Sumsum tulang, Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy,
Cytology Brushes Bronchoscopy
4. Penggunaan peralatan single use-re use yang direkomendasikan sebagai berikut :
No
1
1
2

Nama Alat
2
Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver)
Super Turbovac 90 (Arthrocare)

Ruang
3
IKO
IKO

Penggunaan
4
1 (satu) kali re use
1 (satu) kali re use

3
4
5
6
7
8
9
10
11

Aortic root
Venous canule
Aortic canule
Aortic punch
Dialyser
Biopsy Forcep EGI
Spuit BMP
Spuit Biopsy Sumsum tulang
Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy

IKO
IKO
IKO
IKO
Hemodialise
Endoscopy
Hematologi
Hematologi
Bronchoscopy

3 (tiga) kali re use

3 (tiga) kali re use
3 (tiga) kali re use
3 (tiga) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use
7 (tujuh) kali re use

12
13

Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy

Cytology Brushes Bronchoscopy

Bronchoscopy
Bronchoscopy

7 (tujuh) kali re use

7 (tujuh) kali re
use

5. Alat medis single use yang tidak direkomendasikan untuk re use adalah Blood line, AV Fistula,
Needle, Set infuse, IV Line, Aspiration Biopsy Needle Bronchoscopy, CVP Set dan Catheter
Double Lumen (CDL) Akses HD, Scalpel, Spinal needle, dengan pertimbangan bahwa alat tersebut

mudah didapatkan, harga masih terjangkau, dan alat tersebut akan berubah fungsi atau rusak jika
digunakan ulang.
6. Pengelolaan peralatan single use - re use dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi sesuai dengan bidangnya masing-masing, dalam pelaksanaan sehari-hari diawasi dan
dipantau oleh TSSU.
B.

Kebijakan Khusus

1. Pemprosesan alat medis single usere use harus sesuai dengan SPO yang telah disahkan
sebagai berikut :
Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver) dan Super Turbovac 90 (arthrocare). Dilakukan proses
dekontaminasi oleh petugas Orthopedy kemudian dilakukan sterilisasi dengan Autoclave
a. Aortic Root, Venous Canule, Aortic Canule, Aortic Punch. Dilakukan proses dekontaminasi di
ruang TSSU oleh petugas kamar operasi (Tim bedah jantung), pengeringan dan pensortiran,
di packing, kemudian di sterilkan

b. Dialyser. Dilakukan proses dekontaminasi dan pensterilan pada mesin Renatron di Ruang
Haemodialisa.
c. Biopsy Forcep EGI. Dilakukan proses dekontaminasi di ruang Endoscopy kemudian dikirim ke
TSSU.
d. BMP, Spuit Biopsi Sumsum Tulang. Dilakukan proses dekontaminasi di ruang Haematology
kemudian dikirim ke TSSU untuk di lakukan sterilsasi.

e. Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy dan Cytology

Brushes Bronchoscopy. Dilakukan proses dekontaminasi kemudian di kirim ke TSSU untuk
dilakukan sterilsasi
2. Setiap alat single use- reuse yang akan digunakan dipastikan terlebih dahulu bahwa alat tersebut
aman untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
a. Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver): Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan pisau
masih tajam.

b. Super Turbovac 90 (Arthrocare): Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan tidak patah.
c. Aortic Root: Bentuk masih utuh, jarum masih tajam, warna tidak berubah, tidak kingking.
d. Venous Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking, bila menggunakan
mandrin tampak mandrinnya masih utuh.
e. Aortic Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking.
f.

Aortic Punch: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan pisau masih tajam.

g. Dialyser: Bentuk masih utuh dan saat dilakukan sterilisasi dengan mesin renatron tidak
memberikan tanda reject.
h. Biopsy Forcep EGI: Bentuk masih utuh dan alat tidak kingking, tidak patah, kedua mulut biopsi
terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring kesalah satu sisi.
i.

Spuit BMP dan Spuit Biopsy Sumsum tulang: Bentuk masih utuh, tidak retak, jarum masih
tajam, dan tidak patah.

j.

Biopsy Forcep /Alligator Bronchoscopy: Bentuk masih utuh, tidak kingking, tidak patah, kedua
mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring kesalah satu sisi.

k. Aspiration biopsy sheath bronchoscopy dan Cytology Brushes Bronchoscopy: Bentuk masih
utuh dan tidak kingking.
3. Penandaan alat single use - re use yang akan digunakan ulang adalah sebagai berikut:
a. Bagi personel yang akan memakai alat single use - re use, packing sebelumnya jangan di
buang untuk bukti penggunaan.

b. Informasikan ke petugas TSSU, bahwa alat yang telah dipakai sudah di re use 1(satu) kali atau
2 (dua) kali dan seterusnya.
c. Siapkan alat dalam keadaan sudah bersih (sudah dekontaminasi).
d. Alat di cek keefektifannya (yakinkan bisa dipakai kembali atau tidak ada yang rusak).
e. Packing alat tersebut dengan pouches.
f.

Penandaan alat re use dengan stempel warna merah dan di letak kan/ ditempelkan pada ujung
kertas pouches ( bukan pada plastiknya), yang berisikan nama alat, nama personil yang

mensortir alat (user), tanggal sterilisasi, tanggal kadaluwarsa, penggunaan re use 1 (satu) kali,
2 (dua) kali, 3 (tiga) kali, 4 (empat) kali, 5 (lima) kali, 6 (enam) kali, 7 (tujuh) kali, nama dan
tanda tangan petugas yang menyeterilkan.
g. Setelah selesai penandaan kemudian alat tersebut di sterilisasi
h. Alat re use langsung di buang setelah di pakai oleh user apabila dalam etiket atau stempel
tertera check list waktu terahir pemakaian (1 kali, 3 kali dan 7 kali) yang sudah mencapai batas
maksimal langsung dibuang.

i.

Alat medis single usere use yang sudah dinilai tidak layak meskipun belum mencapai batas
maksimal tidak boleh digunakan kembali dan dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada
petugas TSSU (Formulir: 17.b, 18.b, 19.b, 20.b, 21.b).

j.

Ruang TSSU, Endoscopy, Hemotologi, Brochoscopy, dan haemodialisa, melaporkan ke komite

PPIRS tentang penggunaan alat single use re use dengan menggunakan formulir pelaporan
(Formulir 17.a, 18.a, 19.a, 20.a, 21.a)

k. Komite PPIRS akan memonitor tanda- tanda infeksi (Peningkatan suhu tubuh lebih dari 38C)
sampai 30 hari dan 1 tahun jika ada implant dengan menggunakan formulir follow up alat
single use re use (Formulir : 22 dan 23)

DIREKTUR RSIA UMMU HANI

KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Form 17.a

NO

NAMA PASIEN

CM

TANGGAL

JENIS

ALAT YANG

RUANG

PENGGUNAAN

OPERASI
5

DI REUSE
6

RAWAT
7

YANG KE BERAPA
8

Mengetahui,
Kaur TSSU

Purbalingga,
Petugas TSSU

2016

DIREKTUR RSIA UMMU HANI

KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Form 17.b

NO
1

NAMA ALAT RE USE

2

PENGGUNAAN KE BERAPA
3

JENIS KERUSAKAN
4

Mengetahui,
Kaur TSSU

Purbalingga,
Petugas TSSU

2016

RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSIA UMMU HANI

Form 18.a

NO

NAMA PASIEN

CM

TANGGAL

JENIS

ALAT YANG

RUANG

PENGGUNAAN

OPERASI
5

DI REUSE
6

RAWAT
7

YANG KE BERAPA
8

Mengetahui,
Kaur Bronchoscopy

Purbalingga,
2016
Petugas Bronchoscopy

RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSIA UMMU HANI

Form 18.b

NO
1

NAMA ALAT RE USE

2

PENGGUNAAN KE BERAPA
3

JENIS KERUSAKAN
4

Mengetahui,
Kaur Bronchoscopy

Purbalingga,
2016
Petugas Bronchoscopy

RS

Form 19.a

KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

NO

NAMA PASIEN

CM

TANGGAL

JENIS

ALAT YANG

RUANG

PENGGUNAAN

OPERASI
5

DI REUSE
6

RAWAT
7

YANG KE BERAPA
8

Mengetahui,
Kaur Endoscopy

Jakarta,
2013
Petugas Endoscopy

Form 19.b

RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA
NO
1

NAMA ALAT RE USE

2

PENGGUNAAN KE BERAPA
3

JENIS KERUSAKAN
4

Mengetahui,

Purbalingga,

2016

Kaur Endoscopy

Petugas Endoscopy

Form 20.a

RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

NO

NAMA PASIEN

CM

TANGGAL

JENIS

ALAT YANG

RUANG

PENGGUNAAN

OPERASI
5

DI REUSE
6

RAWAT
7

YANG KE BERAPA
8

Mengetahui,
Kaur Hemodialisa

Purbalingga,
2016
Petugas Hemodialisa

RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Form 20.b

NO
1

NAMA ALAT RE USE

2

PENGGUNAAN KE BERAPA
3

JENIS KERUSAKAN
4

Mengetahui,
Kaur Hemodialisa

Purbalingga,
2016
Petugas Hemodialisa

Form 21.a

RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RS

NO

NAMA PASIEN

CM

TANGGAL

JENIS

ALAT YANG

RUANG

PENGGUNAAN

OPERASI
5

DI REUSE
6

RAWAT
7

YANG KE BERAPA
8

Mengetahui,
Kaur Hematologi

Purbalingga,
2016
Petugas Hematologi

RS
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Form 21.b

NO
1

NAMA ALAT RE USE

2

PENGGUNAAN KE BERAPA
3

JENIS KERUSAKAN
4

Mengetahui,
Kaur Hematologi

Purbalingga,
2016
Petugas Hematologi

RS

KOMITE PPIRS

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE RE USE RAWAT INAP

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Form 22

Nama
Umur
CM
Jenis Tindakan/Nama alat
Tanggal Tindakan
Ruang Rawat
NO Telephone
NO
1

TANGGAL
2

:
:
:
:
:
:
:
HASIL EVALUASI
3

IPCN/IPCLN
4

RS
KOMITE PPIRS

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE RE USE RAWAT JALAN

RSIA UMMU HANI PURBALINGGA

Form 23

Nama
:
Umur
:
CM
:
Jenis Tindakan/Nama Alat :
Tanggal Tindakan
:
Poliklinik
:
No. Telp
:

NO
1

TANGGAL
2

HASIL EVALUASI
3

IPCN/IPCLN
4