KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA No.

RM
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 12.07.01 SINGKAWANG
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

ILO SCALE
Ruang Perawatan :
Laki-laki/ Perempuan :
Umur :
Diisi oleh Infction Prevention Control Link Nurse (IPCLN) dan perawat khusus lainnya
No. Parameter Skor Skor Hari Perawatan Ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
(1) (2) (3) (4)
1. Luka operasi nampak bersih dan kering 0

2. Salah satu tanda-tanda berikut

Jelas:
o Sedikit nyeri sekitar luka insisi 1
o Sedikit kemerahan sekitar luka insisi
3. Ada dua dari tanda-tanda berikut:
o Nyeri pada luka insisi
o Kemerahan 2
o Pembengkakan
4. Semua tanda-tanda berikut jelas:
o nyeri sekitar luka insisi 3
o Nyeri pada luka insisi
o Kemerahan
o Pembengkakan
5. Semua tanda-tanda dibawah ini jelas:
o Nyeri sekitar luka operasi
o Kemerahan 4
o Pembengkakan
o Keluar cairan purulen dari luka insisi di
buka oleh ahli bedah
6. Semua tanda-tanda berikut jelas:
o Nyeri sekitar luka insisi
o Kemerahan 5
o Pembengkakan
o Keluar cairan purulen dari luka insisi
o Secara spontan/sengaja luka insisi di
buka oleh ahli bedah
o Pireksia/ peningkatan suhu >38°C
o Dokter menyatakan infeksi
Nama dan Paraf yang melakukan tindakan/ observasi

Keterangan :
Skala Definisi Intervensi
0 Tidak ada phlebitis Observasi kanul
1-2 Tahap awal phlebitis Pertimbangkan ganti kanul
3-4 Awal thrombophlebitis Ganti kanul dan pertimbangkan perawatan lebih lanjut/
pemberian terapi dll
5 Stadium lanjut thrombophlebitis Lakukan perawatan lebih lanjut/ pemberian terapi dll
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 12.07.01 SINGKAWANG

Pontianak, ...................................................
IPCLN Ruangan

(..................................................)