RUMKIT TK.IV 12.07.

01 SINGKAWANG
_ TIM PPI _

FORMAT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Nama Perawat : Bulan : Ruangan:

Pendidikan : Masa Kerja :

NO FORMAT PENILAIAN YA TIDAK

1 Format Penilaian Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan
a. Sebelum kontak pasien
b. Sebelum memberikan suntikan
c. Sebelum memakai sarung tangan steril
d. Sebelum memasang infus
e. Sebelum mengukur tanda-tanda vital
f. Setelah menyentuh pasien
g. Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
h. Setelah kontak dengan benda-benda di samping pasien

Singkawang, - - 201

Kepala Ruangan/Poliklinik Tim PPI

Yang Menilai

_ _ _ _

RUMKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

_ TIM PPI _

FORMAT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

DI RUMKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

Nama Perawat : Bulan : Ruangan:

Pendidikan : Masa Kerja :

NO FORMAT PENILAIAN YA TIDAK

1 Format Penilaian Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan
a. Sebelum kontak pasien
b. Sebelum memberikan suntikan
c. Sebelum memakai sarung tangan steril
d. Sebelum memasang infus
e. Sebelum mengukur tanda-tanda vital
f. Setelah menyentuh pasien
g. Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
h. Setelah kontak dengan benda-benda di samping pasien

Singkawang, - - 201

Kepala Ruangan/Poliklinik Tim PPI

Yang Menilai
 KETERANGAN

- - 2016

im PPI
g Menilai

KETERANGAN
 - - 2016

Tim PPI
g Menilai
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
_ PANITIA PPIN _

FORMAT PENILAIAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN DAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGA

SERTA KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH DI RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

Instalasi : Hari / Tanggal : Ruangan:

Sub Instalasi : Tahun :

NO FORMAT PENILAIAN YA TIDAK

1 Format Penilaian Fasilitas Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cair antiseptic di setiap wastafel
b. Tersedia tissue di setiap wastafel
c. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
d. Fasilitas cuci tangan bersih (Wastafel/ botol cairan antiseptik)
e. Ada tempat sampah di bawah wastafel
f. Tersedia handrub di setiap ruangan
g. Tersedia poster kebersihan tangan
h. Label tanggal pengisian pada botol handrub / cairan antiseptik

SKORING : : 8 X 100 % =

2 Format Penilaian Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan

a. Sebelum kontak pasien
b. Sebelum memberikan suntikan
c. Sebelum memakai sarung tangan steril
d. Sebelum memasang infus
e. Sebelum mengukur tanda-tanda vital
f. Setelah menyentuh pasien
g. Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
h. Setelah kontak dengan benda-benda di samping pasien

SKORING : : 8 X 100 % =

3 Format Penilaian Audit Kepatuhan Membuang Limbah

a. Membuang limbah padat Infeksius ke kantong kuning
b. Membuang limbah padat non infeksius ke kantong hitam
c. Membuang limbah infeksius ke saluran infeksius
d. Membuang limbah cair non infeksius ke saluran non infeksius
e. Membuang limbah benda tajam ke kontainer tahan air dan tahan tusuk

SKORING : : 5 X 100 % =
 TOTAL

Cimahi, - - 2013

Kepala Ruangan/Poliklinik Tim PPIN

Yang Menilai

_ _ _ _
KEBERSIHAN TANGAN
01 DUSTIRA

n:

KETERANGAN
 - - 2013

Tim PPIN
Yang Menilai

_
RUMKIT TK.II 04.05.01 dr.SOEDJONO
_ PANITIA PPIN _

FORMAT PENILAIAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Instalasi : Hari / Tanggal :

Ruangan :

NO FORMAT PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Format Penilaian Fasilitas Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cair antiseptic di setiap wastafel
b. Tersedia tissue di setiap wastafel
c. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
d. Fasilitas cuci tangan bersih (Wastafel/ botol cairan antiseptik)
e. Ada tempat sampah di bawah wastafel
f. Tersedia handrub di setiap ruangan
g. Tersedia poster kebersihan tangan
h. Label tanggal pengisian pada botol handrub / cairan antiseptik

Magelang, - - 201

Kepala Ruangan/Poliklinik Tim PPIN

Yang Menilai

_ _ _ _
ERANGAN