KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Nomor : Kep / / I / PPI / 2017

Tentang

UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap
gugus tugas/ unit pelayanan yang ada;
b. bahwa upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
merupakan salah satu gugus tugas/ unit pelayanan di Rumah
Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang yang harus mendukung
pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi yang bermutu tinggi.
c. bahwa agar upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan
Kepala tentang Kebijakan upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang sebagai
landasan bagi penyelenggaraan kegiatan.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan

1
 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 270 /Menkes/ SK/
VI/2007 tentang pedoman managerial rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 436 /Menkes/ SK/
VI/1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit
dan Standar pelayanan Medis di Rumah Sakit.
4. Kebijakan Menteri Kesehatan Republik Indonesia RI no
1204/Menkes/Sk/X/2004 tentang persyaratan kesehatan
lingkungan rumah sakit.
5. Keputusan Kasad nomor / / tentang Organisasi Tugas
Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
6. Surat Perintah Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang nomor Sprin/605/XI/2013 tanggal 27 Nopember
2015 tentang organisasi dan tugas Tim Komite Program
Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
tentang kebijakan Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.

Kedua : Kebijakan kebijakan Upaya Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Kebijakan

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tk.
IV 12.07.01 Singkawang dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit
Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
Keempat : Ketua Komite PPIRS wajib mensosialisasikan keputusan ini ke
seluruh karyawan di seluruh Unit Kerja Rumah Sakit Tk. IV
12.07.01 Singkawang.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Singkawang
Pada Tanggal : Januari 2017

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang

dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

3
 Lampiran
Keputusan Kepala RS Tk. IV 12.07.01 Singkawang
Nomor : Kep / / I / PPI / 2017
Tanggal : Januari 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi
dengan cinta kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan
memperhatikan mereka yang lemah dan kurang mendapat perhatian
(option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu
berorientasi pada mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan
dan kesehatan kerja bagi pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan
sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus
pada pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke
pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga,
asesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta memberikan edukasi
kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali
beberapa unit pelayanan tertentu
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu
melalui kegiatan Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal
melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau
setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut
uang muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang
kurang mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing
untuk mencapai visi-misi unit pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib
mematuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan
melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko,
mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi lingkungan dan
keamanan, termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib
melakukan 6 (enam) sasaran Keselamatan Pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai
dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi,
standar kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik
rumah sakit dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat
dijadikan sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi
kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara

5
benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik
secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan,
semester dan tahunan kepada manajemen rumah sakit.
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7
(tujuh) standar keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit.
21. Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang bukan Rumah Sakit yang
ditunjuk untuk melaksanakan PONEK. Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 saat ini
sedang mempersiapkan untuk melengkapi SDM dan fasilitas PONEK.
Terkait PONEK Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 mengupayakan pelayanan
meliputi :penanganan awal / emergency ibu dan bayi dan pelayanan
rujukan ke rumah sakit lain yang mampu memberikan pelayanan lebih
lanjut.
22. Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang bukan Rumah Sakit yang
ditunjuk untuk melaksanakan pelayanan pasien dengan HIV/AIDS,
sehingga pelayanan yang diselenggarakan Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
meliputi ; palayanan Voluntary Conceling and Testing (VCT), pelayanan
rujukan HIV ke rumahsakit lain yang ditunjuk melayanai HIV/AIDS, dan
penerapan Universal Precaution.
23. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuia
dengan pedoman stategi DOTS
24. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah sakit,
maka pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah
mendapat persetujuan pasien / keluarga
25. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
26. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi
rahasia medis pasien yang dilayani.
 27. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik
internal ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. ORGANISASI PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
a) Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap
penularaninfeksi di Rumah Sakit, maka Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang melaksanakan Pencegahandan Pengendalian Infeksi (PPI).
b) Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Kepala
membentuk KomitePencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) serta
Tim Pencegahan danPengendalian Infeksi (TPPI). Komite PPI Rumah
Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang bertanggung jawab langsung kepada
Kepala. Tim PPI bertanggung jawab langsung kepada Komite PPI.
c) Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang
jelas sesuaidengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakitdan fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan
oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011.
d) Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan
fungsional disemua unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan
karyawan.
e) Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar,
maka Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang memiliki 3 IPCN
(Infection Prevention and Control Nurse) purna waktu yang bertugas
mengawasi seluruh kegiatan pencegahan pengendalian infeksi yang
meliputi gugus tugas perawatan ,IPSRS, Farmasi, Gizi, Administrasi, Igd
,Laboratorium.
f) Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN
(InfectionPrevention and Control Link Nurse) dan IPCLS (Infection
Prevention and Control Link Staf ) sebagai pelaksana
harian/penghubungdi unit masing-masing.

7
2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri,disinfeksi dan
sterilisasi, tatalaksana linen, penatalaksanaan limbah dan benda
tajam,pengendalian lingkungan, praktik menyuntik yang
aman,kebersihan pernafasan/etika batuk, perawatan peralatan pasien,
penatalaksanaan linen, program kesehatan karyawan, penempatan
pasien. Kewaspadaan standar diterapkan secara menyeluruh di semua
area RS dengan mengukur risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan
aktivitas pelayanan sesuai Panduan PPI Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang.

3. KEBERSIHAN TANGAN
a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non
klinis di Seluruh lingkungan Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :
1) Segera : setelah tiba di tempat kerja
2) Sebelum :
a) Kontak langsung dengan pasien
b) Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan
tindakan
3) invasif
a) Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
b) Mempersiapkan makanan
c) Memberi makan pasien
4) Meninggalkan rumah sakit
5) Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi silang
6) Setelah :
a. Kontak dengan pasien
b. Melepas sarung tangan
c. Melepas alat pelindung diri
 d. Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak,
muntahan,
e. urine, keringat dan peralatan yang diketahui atau kemungkinan
f. terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, pispot, urinal baik
g. menggunakan atau tidak menggunakan sarung tangan.
h. Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan tangan
(batuk / bersin).
i. Menyentuh lingkungan di sekitar pasien
7) 4 Jenis kebersihan tangan .
a) Kebersihan tangan surgical
b) Kebersihan tangan Aseptik
c) Kebersihan tangan alkohol handrub
d) Kebersihan tangan Sosial
8) Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan
Tangan(WHO):
a) Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
b) Momen 2 : sebelum tindakan asepsis
c) Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
d) Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
e) Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
9) 6 langkah kebersihan tangan.
10) Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian (klinis &
non-klinis) di Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang, yaitu :
11) Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun (sosial)
12) Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
chlorhexidine 2% (aseptik)
13) Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub)
14) Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan
antiseptik
chlorhexidine 4 % (surgical).

9
15) Kebersihan tangan efektif :
a) Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien
b) Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien
(klinisi), semuaperhiasan yang ada (misalnya: jam tangan, cincin,
gelang) harus dilepaskanselama bertugas dan pada saat
melakukan kebersihan tangan
c) Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak
menggunakan kuku palsu dan cat kuku
d) Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air
e) Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran
menggunakan handuk sekali pakai
f) Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir
apabila tangan terlihat kotor
g) Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub) bila tangan tidak terlihat kotor diantara tindakan
h) Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai
i) Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan /
mengenakan sarung tangan
j) Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila
masih ada isinya.
k) Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum
pengisian ulang
16) Sediakan di setiap ruangan / bagian :
17) Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap
pasien) :
a. Wastafel dengan air yang mengalir.
b. Larutan chlorhexidine 2 % (indikasi kebersihan tangan momen
2 dan3) : poli rawat jalan, ICU, kamar bayi, hemodialisa, UGD
(area non tindakan), ruang keperawatan, unit penunjang medik
(radiologi, laboratorium klinik, rehabilitasi medik)
c. Larutan chlorhexidine 4 % : UGD (area tindakan), kamar bedah,
VK
 d. Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos perawat (indikasi
kebersihan tangan momen 1,4,5), toilet, dapur.
e. Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap tempat tidur
pasiendi area kritis (UGD, kamar bayi, ruang observasi VK,
ICU, kamar bedah), setiap pintu masuk kamar pasien,meja
trolly tindakan.
18) Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien) :
a) Wastafel dengan air yang mengalir.
b) Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran, kantin,
aula.
c) Larutan chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan tangan momen
3):
19) sanitasi, kamar cuci, kamar jenazah, CSSD.
Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu keluar-masuk
petugas / pengunjung, ruang tunggu rawat jalan, farmasi, kamar
jenazah, area dimana fasilitas kebersihan tangan dengan sabun
dan airmengalir tidak tersedia / jauh letaknya.
20) Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan
cara :
a) Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :
Petugas klinis setiap 2 minggu sekali(ruang keperawatan,
UGD,OK,rawat jalan, kamar bayi, VK, rehabilitasi medik, Gisi) .
Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan.
b) sebelum kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
1) Petugas non-klinis setiap sebulan sekali (kamar cuci,
farmasi, dapur,IPSRS, sanitasi, kamar jenazah) : sesuai
indikasi kebersihantangan secara umum.
2) Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis
maupun nonklinisdengan sasaran 30 % dari jumlah masing-
masing profesi (Dokter,Perawat,Fisioterapi dan Gizi).

11
 21) Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas,
pasien, keluarga dan pengunjung yang merupakansalah satu
bagian dari proses penerimaan pasien baru.
22) Setiap petugas di Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang wajib
mengikuti pelatihan kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah
sakit secara berkesinambungan mengenai prosedurkebersihan
tangan melalui orientasi dan pendidikan berkelanjutan.
23) Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas
(dokter,perawat,fisioterapi,gizi) setiap 2 minggu sekali.
24) Setiap minggu ke 2 seluruh karyawan bebas assesoris tangan.

4. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Merupakan tambahan kewaspadaan standar diterapkan pada pasien
rawat inap yang suspek atau telah ditentukan jenis
infeksinya,berdasarkan cara transmisi kontak, droplet atau airbone.
Tatalaksana administratif meliputi percepatan akses diagnosis,
pemisahan penempatan pasien, mempersingkat waktu pelayanan di
rumah sakit, penyediaan paket perlindungan petugas ; tatalaksana
lingkungan meliputi penataan alur pasien, penataan sistem ventilasi
(natural maupunmekanikal) tatalaksana penyediaan dan penggunaan
alat pelindung diri.
a) Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, staf terhadap
penyakit menular dan pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial
( imuno supressed )
b) Pasien dengan imuno supressed hanya di lakukan stabilisasi keadaan
untuk selanjutnya dirujuk kefasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
c) Rumah Sakit berencana untuk saat ini menyiapkan ruang tekanan
negatif , namun saat ini kita menyiapkan ruang kohort untuk
perawatan pasien airbone disease, dengan sistem HEPA fillter dan
pertukaran udara 12 kali per jam, yang terpisah dari pasien non
 infeksidan khususnya terpisah dari pasien dengan kondisi
imunocompromise.
d) Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip
kewaspadaan isolasi sesuai cara transmisi spesifiknya. Petugas
menerapkan
prinsip kewaspadaan kontak atau droplet atau airbone atau
kombinasinya.
e) Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi
seminimal
mungkin dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip kewaspadaan
isolasi.

f) Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan ruang

perawatan umum dengan menggunakan bahan desinfektan.

g) Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian gizi)

dilakukan setelah pasien yang tidak menular.

h) Setiap pengunjung atau pasien ruang kohort harus dilakukan edukasi

penggunaan APD, kebersihan tangan, etika batuk.

i) Adanya pengaturan alur penyakit menular.

5. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKOLOSIS (PPI

TB)
Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya
kewaspadaan infeksi airbone, dimaksudkan untuk lebih memprioritaskan
kewaspadaan terhadap risiko transmisi penyakit TB, MDR dan XDR-TB
(Multiple Extend Drug Resistance TB).
a) Semua pasien yang berobat ke UGD dengan keluhan batuk akan
diberikan edukasioleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta
higiene respirasi dan diharuskan memakai masker bedah, jika keluhan
pasien mengarah ke TB ( batuk ≥2 minggu atau batuk darah )
b) Semua pasien yang datang berobat ke poli rawat jalan dengan
keluhan batuk akandiberikan edukasi oleh petugas RS terlatih
13
 mengenai etika batuk serta higienerespirasi dan diharuskan memakai
masker bedah
c) Petugas rumah sakit memberikan pelayanan baik administrasi
maupun medis segera (maksimal 30 menit) bagi pasien suspek TB
dan pasien TB sehingga mengurangi waktu pasien tersebut berada di
fasilitas pelayanan kesehatan.
d) Pasien TB yang perlu dirawat inap ditempatkan di ruang terpisah dari
pasien lain(ruang isolasi), jika tidak memungkinkan bisa menggunakan
sistem kohorting dengan lama perawatan maksimal 2 minggu.
e) Rumah sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan campuran
(menggunakanekshaust) di ruang perawatan infeksi (Poli DOTS dan
ruang isolasi rawatinap serta UGD) untuk mengurangi penyebaran
dan menurunkan kadar penularanpercik renik sehingga tidak
menularkan orang lain.
f) Pasien rawat inap MDR TB ditempatkan di ruang isolasi airbone
dengan ventilasitekanan negatif dan petugas medis menggunakan
masker N-95 dalam melakukanpelayanan kesehatan terhadap pasien
tersebut.
g) Penampungan sputum oleh pasien harus dilakukan dalam ruangan
dengan konsepAII (Airbone Infection Isolation) atau box khusus
dengan pengaturan sistemventilasi (Well Ventilated Sputum Induction
Booth).
h) Pasien disarankan untuk membersihkan tangan setelah menampung
sputum dengan air mengalir dan sabun atau dengan larutan handrubs.
i) Saat memproses spesimen, petugas laboratorium tetap mengacu
pada kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi
melalui udara (airbone) dan transmisi melalui kontak.
j) Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB akan
dilakukan pemeriksaankesehatan rutin secara berkala bekerjasama
dengan Sub Sumber Daya Manusia dan K3 RS.
 k) Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang isolasi, pasien
harus mengenakan masker bedah untuk melindungi lingkungan
sekitar.
l) Rumah sakit menjamin dilaksanakannya upaya perlindungan diri yang
adekuatbagi petugas kesehatan dan mereka yang bertugas di tempat
pelayanan.

6. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ditata perencanaan, penyediaan, penggunaan danevaluasinya oleh
Komite PPI RS bersama K3 RS, instalasi farmasi dan bagian logistik RS.
a) APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar dan
isolasi denganselalu mengukur potensi risiko spesifik pada setiap
aktivitas pelayanan/tindakanmedik sehingga tepat, efektif dan efisien.
b) APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.
c) Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan kebersihan
tangan.
d) APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.
e) Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan masker bedah
rangkap 2.
f) Tim K3 RS melakukan monitoring dan audit ketepatan penggunaan
APD sebagaibahan dalam evaluasi dan rekomendasi peningkatan
efektivitasnya.

7. SURVEILANS INFEKSI RS (IRS)

Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention Control
Nurse) perawat pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (link nurse
perawat penghubung pengendali infeksi) untuk menggambarkan tingkat
kejadian berbagai penyakit infeksi target sesuai Pedoman Surveilans
Infeksi Rumah Sakit, Kemenkes dan penyakit endemis di Rumah Sakit.
Target surveilans yaitu : Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait kateterisasi,
Infeksi Daerah Operasi (IDO), Infeksi Luka Infus (ILI) pada pasien
berisiko, Pneumonia terkait ventilator (VAP)
15
 a) Melakukan surveilens PPIRS
b) Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data
infeksi dilakukan Komite PPIRS di bawah koordinator. Dokter
Penanggung jawab PPI (IPCO) untuk tujuanpengendalian,
manajemen risiko dan kewaspadaan terhadap kejadian luar
biasa(KLB)
c) Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran seuai
program PPI. Sasaranangka IRS dievaluasi setiap 3 tahun.
d) Kejadian luar biasa IRS ditetapkan oleh Kepala RS berdasarkan
pertimbanganKomite PPI RS pada hasil evaluasi epidemiologik
kecenderungan angka IRSmelalui surveilans. Kecenderungan
kejadian IRS yang terus menerus meningkatsignifikan selama 3
bulan berturut-turut atau peningkatan signifikan angka kejadianpada
suatu waktu pengamatan tertentu diwaspadai sebagai KLB.
Pencegahan danpengendalian risiko penyebaran kejadian yang
berpotensi menjadi KLB dilakukansegera secara sinergi melalui
kerjasama lintas unit/satuan kerja oleh Komite PPIRS.
e) Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada Kepala
Medik dan Keperawatan setiap bulan.
f) Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (ILI, ISK,VAP/HAP, IDO) adalah sebagai salah satu tolak ukur
keberhasilan surveilansinfeksi RS. Kultur mikrobiologi dilakukan
pada setiap kasus yang diduga infeksi rumah sakit(HAIs).

8. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

a) Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien didasarkan
tujuan danindikasi (profilaksis atau terapi) sesuai hasil pemeriksaan
kultur dan resistensimikroba, sehingga untuk penderita penyakit
infeksi perlu dilakukan pemeriksaanmikrobiologi tersebut bekerja
sama dengan KFT.
b) Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien meliputi :
1) Tepat indikasi, obat benar-benar dibutuhkan;
 2) Tepat pemilihan obat dengan perbandingan biaya efektivitas yang
baik
3) Tepat pasien, tidak ada kontra indikasi, efek sampingi minimal;
4) Tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat durasi pemakaian;
5) Tepat informasi, kepada pasien dan keluarganya.
c) Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang diberikan dan
efek yangditimbulkan

9. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI

Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui
tahapan pencucian(termasuk perendaman dan pembilasan),
pengeringan, pengemasan, labeling,indikatorisasi, sterilisasi,
penyimpanan, distribusi diikuti dengan pemantauan dan evaluaiproses
serta kualitas/mutu hasil sterilisasi secara terpusat melalui Instalasi
PusatPelayanan Sterilisasi (CSSD) yang saat ini berada di IKO
1. Pemrosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan kriteria
alat. Sterilisasidilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi
tingkat tinggi (DTT)dilakukan untuk alat semi kritikal, disinfeksi tingkat
rendah untuk alat non kritikal.
2. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait
kriteria memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi
dengan toksisitasrendah, waktu disinfeksi singkat, stabil dalam
penyimpanan, tidak merusak bahandan efisien. Unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap penyediaan desinfektandan antiseptik di RS
sesuai rekomendasi Komite PPI Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang melalui instalasi farmasi.
3. Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) bertanggung jawab
menyusun panduandan prosedur tetap, mengkoordinasikan serta
melakukan monitoring dan evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil
sterilisasi dengan persetujuan Komite PPI RS.
4. Unit CSSD memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di setiap
unit menggunakan form
17
10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI PAKAI
(single use yang dire-use).
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya.
Alat Medis Sekali Pakai dapat digunakan ulang (reuse of single use
devices) sesuai kebijakan RS.
a) AMSP dapat diproses secara benar/tepat (rasional) dan hasil
sterilisasi masihefektif dan efisien baik secara fisik /fungsi, kualitas
serta aman digunakan bagi pasien.
b) AMSP sangat dibutuhkan penggunaannya, tetapi sulit diperoleh
atau sangat mahal harganya
c) Pemrosesan AMSP yang disterilkan dan digunakan kembali harus
melalui proses pencatatan dan pengawasan mutu di bagian CSSD
d) AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu dengan melihat
secara visual dan fungsi dari alat / bahan.
e) Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan oleh RS.
f) Adanya form daftar peralatan alat single use yang di re-use.
g) Adanya form daftar monitoring alar single use yang dire-use.

11. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RS

Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang
pengganggu, penyehatanruang dan bangunan, pemantauan higiene
sanitasi makanan, pemantauan penyehatan linen, disinfeksi
permukaan/udara/lantai, pengelolaan limbah cair/limbah B3/limbah
padat medis/non medis dikelola oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan RS
(ISLRS) dan SubBagian Rumah Tangga bekerjasama dengan pihak
ketiga, berkoordinasi dengan KomitePPI RS, sehingga aman bagi
lingkungan.
a) Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
1. Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda yang jelas.
2. Wadah /container diberi alas kantong plastic dengan warna :
kuning untuklimbah infeksius & B3, merah untuk limbah
radioaktif,hitam untuk limbah non medis / domestika.
 3. Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam
4. Kantong plastic tempat limbah tidak diisi terlalu penuh ( cukup 3/4)
5. Wadah / container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat,
mudah dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan
berada ditempat yangterlindungi binatang atau serangga.
b) Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti
bocor dan tahantusukan ( safety box), tanpa memperhatikan
terkontaminasi atau tidak.
c) Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam “ Safety box “
d) Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang
tertutup.Pengangkutan dilakukan 2 kali.Apabila harus
menggunakan lift harus dengan lift tersendiri/RAM.
e) Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus
dilakukan di tempat pengelolaan sampah medis dalam hal ini
Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak ketiga
f) Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti
sarung tangan khusus,masker,sepatu boot,apron,pelindung
mata,dan bila perlu helm
g) Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan,
pemilihan bahan desinfektan ,cara penyiapan dan penggunaannya
dilaksanakan berdasarkan telaah panitia PPI RS untuk mencapai
efektivitas yang tinggi.

12. PENGELOLAAN LINEN

a) Jenis linen di Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang

dikualifikasikan menjadi linen bersih, linen kotor infeksius, linen kotor
non infeksius
b) Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan
kantong linen yang berbeda,linen kotor dengan kantong linen
berwarna hitam dan linen kotor infeksius dengan kantong linen
kuning
19
 c) Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas
dilakukan dengan desinfeksi kereta linen, pengepelan/disinfeksi
lantai, implementasi praktik kebersihan tangan,penggunaan alat
pelindung diri (APD) sesuai potensi resiko selama bekerja

13 . PENGELOLAAN MAKANAN
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi
makanan minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan
penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan
kepada pasien, pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman
dan standar prosedur pelayananinstalasi gizi agat terhindar dari
pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam
keadaan bersih,terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan
hewan lain serta suhupenyimpanan disesuaikan dengan jenis
bahan makanan.
c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai
dari prosespenyiapan bahan sampai dengan penyajiannya
dilakukan surveilans higiene pribadiberupa monitoring kultur
mikrobiologi swab rektal, dikoordinasikan dan di bawahtanggung
jawab Komite K3 RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan
berkala selama 6 (enam) bulan sekali

14. PENDIDIKAN dan PELATIHAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN

INFEKSI RS
Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan berkesinambungan
oleh bagianPendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan
Komite PPI RS untukmenjamin setiap petugas yang berada dan bekerja di
RS (termasuk peserta didik dankaryawan kontrak) memahami dan mampu
melaksanakan program PPI RS , khususnya kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berbasis transmisi.
a) Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk
materi PPIRS
b) Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberiakan materi
orientasi PPIRS.
c) Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan dilakukan oleh
bagianSDM bersama Komite PPI RS sesuai ketentuan yang berlaku
sebagai dasarperencanaan program selanjutnya.
d) Seluruh staff dididik tentang pengelolaan infeksius.

15. PENDIDIKAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI

DIBERIKAN UNTUK SETIAP PASIEN.
Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi pasien
barumasuk, meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan ketertiban
membuang sampah.
16. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI di
RS
a) Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan
analisis terhadap kualitas udara, persyaratan utilisasi, kebisingan,
getaran dan prosedur emergensi.
b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS
harusmengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan
petugas berdasarkan prinsip-prinsippencegahan dan pengendalian
infeksi .
c) Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection
Control RiskAssesment (ICRA).
d) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI
RS) melakukanpengkajian risiko infeksi dan tindak lanjut
berkolaborasi dengan bagianpemeliharaan dan K3 RS.

21
17. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN
a) Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:
1) Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis yang masuk
kedalamjaringan tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh
isntrumen bedah, kateterintravena, kateter jantung.
Pengelolaannya dengan cara sterilisasi.
2) Peralatan semikritis/risiko sedang: adalah peralatan yang kontak
denganmembrana mukosa tubuh. Pada peralatan semikritis,
proses sterilisasidisarankan namun tidak mutlak, jadi bisa
dilakukan disinfeksi tingkat tinggi.
3) Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan yang kontak
denganpermukaan kulit utuh contoh: tensimeter, stetoskop, linen,
alat makan, lantai,perabot, tempat tidur. Untuk jenis peralatan ini
dapat digunakan disinfeksitingkat sedang sampai tingkat rendah.
b) Disinfeksi lingkungan rumah sakit
1) Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan meja,
trolly didisenfeksi dengan detergen netral.
2) Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya
dibersihkan dengandesinfektan tingkat menengah.
c) Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan Area kritis
1) Untuk mengepel/membersihkan lantai dan wc menggunakan :
creolin
2) Untuk area yang sering disentuh (High touch area)
menggunakan disinfektan:Lysol 1:100 (permukaan logam),
Chlorine 0.05 % (permukaan bukan logam).
3) Untuk area yang jarang disentuh (Non High touch area)
menggunakan sabunPH netral
d) Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan
tubuh: menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%
Cairan desinfektan yang digunakan di Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang

NO ISI MERK PENGGUNAAN

1 Isopropyl, Alkohol Antiseptik kulit
ethil 70 %,
alkohol Softa-
man
2 Povidone Bethadine Antiseptik kulit
Iodine Soloti dan luka
7.5% on Operasi
3 Chlorin Bycline Disinfektan
tumpahan
darah dan
cairan
tubuh
lainnya.
penggunaan
di kamar
bersalin
untuk wabah
(mis ;C
difficile)
Multi Drug
Resisten
Organisem (Mis
MRSA)

23
18. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
a) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk
mencegahkontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
b) Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan
dengan cara yangdapat menjaga syarat aseptik.
c) Multi dose vial digunakan
1) Hanya digunakan untuk satu orang pasien
2) Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan
spuit yangsteril
3) Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang
tindakan kecuali vialtersebut hanya diperuntukkan untuk satu
orang pasien tertentu.
4) Setelah digunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan
tanggal pertama kalivial dibuka dan tanggal beyond use date
pada etiket obat.
d) Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan
bersama samauntuk beberapa pasien.
e) Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang pasien
dan tidak dapatdigunakan untuk bersama-sama untuk beberapa pasien.
f) Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan flexpen
harus menggunakanjarum baru.

19. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,

KELUARGA dan PENGUNJUNG.
a) Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit
adalah kepedulianterhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah
sakit.
b) Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang
PPIRS.
c) Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di Rumah Sakit
Tk. IV 12.07.01 Singkawang dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang
tergabung dalam unit rawat jalan dan rawat inap.
 d) Masing –masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat, fisioterapi,
Gizi ,Farmasi dll ) maupun non kesehatan ( Pekarya, petugas
kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan pengunjung turut ambil bagian
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
e) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di Rumah Sakit Tk.
IV 12.07.01 Singkawang harus mentaati peraturan yang ada di
Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang sesuai dengan peraturan
tata tertib pasien.
f) Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
dan fasilitaslainya tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan
penggunaan Alat PelindungDiri ( APD ) di fasilitas kesehatan
g) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat,
Fisioterapi,Pekarya, Gizi dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan
sebelum dan sesudahmenyentuh pasien dan lingkungan pasien.
h) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
tanggung jawabpasien, keluarga dan pengunjung.
i) Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien
j) Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di dalam
pencegahan danpengendalian infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan
/ unit harus menyediakanfasilitas wastafel,tempat sampah non
infeksius (kantong hitam),sabun biasa (handsoap), masker bagi
pasien, keluarga dan pengunjung.

20. PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

a) Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani, Rumah
Sakit Panti Rahayu perlu mempunyai sistem pengendalian dan
penanganan KLB.
b) Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan surveilans
infeksi di rumahsakit. Selain untuk deteksi dini, surveilans secara aktif
juga bertujuan untukmencegah supaya KLB tidak terulang lagi.
c) Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN.Data
yang didapatdari surveilans diolah oleh komite PPIRS, disertai
25
 analisis, rekomendasi dantindak lanjut, dan digunakan sebagai bahan
laporan kepada Kepala rumah sakit,dan bahan komunikasi dengan
bagian yang terkait.
d) Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Kepala
berdasarkanpertimbangan Komite PPIRumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang pada hasil evaluasi epidemiologik kecenderungan
peningkatan angka IRS secara signifikan selama 3 bulan berturut-
turut.Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada suatu waktu
pengamatan tertentudiwaspadai sebagai KLB.
e) Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan secara
terpadu olehseluruh unsur yang terkait, dikoordinasikan oleh Komite
PPIRS. Selama terjadiKLB, Petugas Ruangan/Bagian terkait, Kepala
Bagian, dan IPCLN, harusberkoordinasi secara intensif dengan Tim
dan Komite PPI Rumah Sakit untukmenangani KLB tersebut.
f) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite PPIRS
bersamaIPCN/IPCO melakukan investigasi bersama di tempat
terjadinya KLB, meliputi:
1) Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur
Surveilans InfeksiRumah Sakit
2) Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur
Surveilans InfeksiRumah Sakit.
3) Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan serta dokter
yang bertanggung jawab menangani pasien, untuk melakukan
verifikasi diagnosis infeksi rumah sakit, penegakan diagnosis IRS
dan mengkonfirmasi sebagai kasus KLB. Selain itu juga dilakukan
investigasi terhadap kemungkinan sumber penularan, cara
penularan dan kemungkinan penyebarannya, serta aspek lain yang
diperlukan untuk penanggulangan atau memutuskan rantai
penularan.
4) Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk melakukan:
a. Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi bakteri.
 b. Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka sumber
infeksi untukdibiakkan dan antibiogram.
c. Pemasangan label di tempat penampungan bahan
pemeriksaanlaboratorium pasien penyakit menular. Label
bertuliskan ”Awas BahanMenular”
5) Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait untuk
memberikan klarifikasi-klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB,
misalnya pelaksanaanProsedur Tetap secara benar.
g) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka
Komite PPIRSmenetapkan status siaga bencana KLB dan melaporkan
kepada pimpinan RS.
h) Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan
Direktorat Pelayanan Medik, Panitia K3 RS, Laboratorium, Farmasi,
Sanitasi, CSSD, Gizi,Kamar Cuci dan Bagian terkait lainnya sesuai
kebutuhan.
i) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah sakit rujukan
infeksi yangtelah ditetapkan oleh dinas kesehatan.
j) Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan perawat
ruanganmelakukan langkah-langkah pencegahan dan pembatasan
dengan cara:
1) Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan cuci
tangan yang benardan tepat.
2) Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung tangan dan
APD lain sesuaiindikasi.
3) Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
4) Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, disatukan dengan
pasien yang sama-sama terinfeksi/kohorting dan menentukan staf
yang akan memberikanpenanganan (dipisahkan dengan staf
lainnya)
5) Apabila diperlukan mengusulkan kepada Kepala Utama untuk
mengisolasi ruangan atau mengisolasi pasien bersangkutan yang
dianggap tercemar olehinfeksi.
27
 6) Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.
7) Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.
k) Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan
yang telahdiambil terhadap data atau informasi KLB.
l) Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB
berhasildiatasi.
m)Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.
n) Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi
terpanjang tidak ditemukan kasus baru.

21. PEMERIKSAAN KULTUR dan SWAB MIKROBIOLOGI DI

LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
a) Swab dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona risiko tinggi
dan sangat tinggi)
b) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi
wabah/KLB.
c) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi
rumah sakit.
d) Dilakukan pemeriksaan pada pasien yang menderita infeksi yang
terjadi ili ,ilo.
e) Kultur dilakukan jika ada curiga kasus ILI dan ILO.

22. PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED

a. Penanganan pasien immunocopromised hanya melakukan
kestabilisasi keadaan umum, bila sudah stabil rumah sakit merujuk ke
fasilitas kesehatan yang lain.
b. Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang tidak melakukan
perawatan pasien imuncompromised, .Apabila terdapat pasien
imunocompromised, maka dirujuk kefasilitas kesehatan yang lainnya.
23. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI
PEMULASARAN JENAZAH
a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:
1) Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip-prinsip
KewaspadaanStandar.
2) Aspek budaya dan agama harus diperhatikan. Keluarga pasien
yang inginmelihat jenazah setelah dipindahkan dari ruang perawatan
juga harusmenerapkan Kewaspadaan Standar.
3) Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD
yang sesuai.
b) Perawatan jenazah di kamar jenazah:
1) Petugas kamar jenazah harus melakukan Kewaspadaan
Standar ;melakukan kebersihan tangan yang benar dan
menggunakan APD yangsesuai dengan risiko pajanan sekret /
cairan tubuh pasien.
2) Pengawetan jenazah dengan menggunakan cairan
formaldehide dilakukansesuai prosedur dan prinsip-prinsip
Kewaspadaan Standar.
3) Pengawetan jenazah tidak boleh dilakukan pada pasien yang
meninggalakibat penyakit menular.
4) Pemulasaraan jenazah secara higienis (membersihkan badan,
merapikanrambut, mendandani, memotong kuku dan
mencukur) harus dilakukandengan menerapkan
Kewaspadaan Standar.
5) Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan ruangan wajib
dilakukan dekontaminasi.
c) Pemeriksaan post-mortem:
1) Pemeriksaan post-mortem dilakukan dengan menerapkan
Kewaspadaan Standar .
2) Jumlah petugas harus dibatasi seminimal mungkin.
3) Prosedur dilakukan dalam ruangan yang berventilasi memadai.
4) Tersedia APD yang sesuai dengan risiko pajanan.
29
 d) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan panduanPengelolaan Kamar Jenazah.
e) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan panduanPengelolaan Kamar Jenazah.
f) Pemulasaraan jenazah berpenyakit menular harus dilakukan
sesegera mungkin,tidak melebihi batas waktu 4 jam.

24. PERSIAPAN PEMAKAIAN RUANGAN BARU PASKA KONSTRUKSI /

RENOVASI RS
a) Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap
kualitas udara,tingkat kebisingan .
b) Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar diarea
renovasi) kepada petugas ,pengunjung dan pasien.
c) Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua
permukaan, termasuk dinding, langit-langit, jendela dan sistem ventilasi
berisiko tinggi.
d) Makukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya di area
berisiko tinggi sebelum ruangan digunakan.

25. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI

a) Ruangan / Lingkungan
1) Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan cairan sabun
netral
2) Ruangan di bongkar satu kali dalam seminggu
3) AC dibersihkan setiap satu bulan sekali
4) Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan sekali
5) Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi sakit
6) Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21 – 24 °C & 45 -60%,
sedangkan
7) untuk kamar bayi sakit : 22 – 24 °C & 35 – 60 %
8) Kulkas obat di check temperaturnya
b) Peralatan
1) Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo terapi,
dibersihkan setiap hari dengan kain lembab memakai detergen
dan air bersih
2) Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air bersih setiap
hari
c) Persyaratan bekerja di kamar bayi
1) Petugas
a. Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah
tindakan / memberi susubayi, dari toilet, dll
b. Perawat kamar bayi harus mengikuti program vaccinasi
hepatitis & Varicella.
c. Tidak boleh memelihara kuku atau memakai perhiasan saat
bekerja.
d. Perawat yang merawat bayi sehat tidakboleh merawat bayi
sakit.
e. Rambut harus diikat / dipotong pendek sehingga tidak
mengenai muka bayi saatmemberi susu bayi.
2) Mengganti popok harus mengunakan sarung tangan.
3) Ibu yang menyusui di kamar bayi
4) Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi.
5) Membersihkan puting susu sebelum menyusui bayi
6) Petugas yang menerima ASI yang dipompa dari ibu / keluarga,
maka pada botolharus ditutup, beri label, tanggal dan waktu
pengambilan ASI.
7) Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang sakit.
8) Pemberian vaccin Hepatitis B diberikan 24 jam setelah lahir
sedangkan bayidengan riwayat ibu dengan Hepatitis diberikan
immunisasi pasif.
9) Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x sehari sebelum
putus tali pusat.

31
 10) Perawatan tali pusat dengan menggunakan air bersih,
dikeringkan dan tidak ditutup dengan kassa.
11) Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya harus ditutup dan
dibuka saat diberi susu.
12) Setiap bayi mempunyai perlengkapan masing-masing dan
disimpan ditempat yang sudah disediakan.

26. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR

BERSALIN
i. Pencegahan standar
a. Baju / gaun panjang dan sarung tangan harus digunakan pada
semua proseduryang bersentuhan dengan darah atau cairan
tubuh pasien, termasuk jugakebersihan peralatan dan
lingkungan, pemeriksaan plasenta.
b. Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur
persalinan.
c. Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah harus
langsung dibuang kedalam sharp container yang telah tersedia.
d. Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan kedalam
kantong berwarnakuning.
e. Staff yang mempunyai lesi/luka terbuka atau goresan pada
tangan mereka harusmenutup luka tersebut dengan plester
kedap air dan selalu menggunakan sarungtangan saat
menangani persalinan.
f. Staff yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam program
vaccinasi HepatitisB.
g. Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan darah
harus dibuang kedalam kantong plastik kuning.
7. Persyaratan bekerja di kamar bersalin
a. Petugas kamar bersalin
1) Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.
 2) Menggunakan APD lengkap (sarung tangan, masker, goggle,
apron, topi)sebelum menolong persalinan.
3) Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus untuk
kamar bersalin.
Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif.
b. Pasien
Pasien ganti baju sebelum ditolong persalinan
Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.
Pasien dengan infeksi harus ditempatkan diruang tersendiri
(isolasi)
c. Bayi
Perawat/bidan yang menerima bayi baru lahir harus
menggunakan APD lengkap.
Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali pakai.
Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril dan
diberi alkohol 70%.
Bayi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi dimandikan dengan
air hangat.
8. Lingkungan
a. Ruang Bersalin
1. Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap
selesai tindakan.
2. Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada hari
tidak ada tindakan/persalinan.
3. Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus dibersihkan
dengan menggunakandesinfektan chlorine.
4. Tempat tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan dengan
menggunakandeterjen netral setiap selesai digunakan.
b. Alat dan linen
1) Instrumen yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir
hanya untuk menghilangkan noda darah (proses
dekontaminasi) direndam menggunakan cairan Chlorin.
33
 2) Kemasan steril tidak boleh robek, tidak boleh terbuka dan
tidak kotor, dan lihattanggal kadaluarsa.
3) Semua peralatan medik steril yang akan dipakai dibatasi
secukupnya sesuaidengan keperluaan saat itu.
4) Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau kalau
perlu bila terkena darah.
5) Linen pasien harus diganti segera setelah pasien selesai
tindakan.
6) Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus
dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning.
9. Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang
ditularkan melalui darah– Hepatitis B, C dan HIV. Untuk
meminimalkan resiko kelahiran bayidengan kelainan darah karena
ibunyapositif terkena virus yang ditularkan melalui darah, beberapa
langkah yang harusdilakukan:
a. Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama mungkin.
b. Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk menghindari
tranfusi janinmaupunibu yang tidak perlu.
c. Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah yang
berasal dari ibudibersihkan.
d. Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka dorongan
untukimnunisasi terhadap bayi sebaiknya aktif dilakukan.
e. Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara hari-hari
sehingga semuadarah menempel bisa dibersihkan, semua
peralatan yang digunakan dibuangdiplastik warna kuning atau
dibersihkan sehingga semua yang mengandungprotein
terangkat. Segera setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi
bisaditangani dengan normal, tidak perlu diambil tindakan
pengisolasian.
f. Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang positif
hepatitis B.
27. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR
BEDAH
a) Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar Bedah berfokus pada
pasien,
petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan.
b) PPI di Kamar Bedah meliputi :
1) Kebersihan Tangan
a. Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan
b. menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air
mengalir, atau handrub. Kebersihan tangan wajib
diimplementasikan di kamar bedah olehsetiap petugas kamar
bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan di Rumah
Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
c. Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas kamar
d. bedah berpedoman pada lima saat kebersihan tangan wajib
e. dilaksanakan (standar WHO) dan enam langkah prosedur.
f. Kebersihan tangan surgical, menggunakan chlorhexidin 4 %,
denganenam langkah prosedur dan mencuci sampai siku tangan.
2) Alat Pelindung Diri (APD)
a. Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan
b. Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
c. Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan terkontaminasi
d. darah, cairan tubuh, sekret, ekskret, bahan/benda terkontaminasi,
e. mukosa, kulit yang tidak utuh, atau kulit utuh yang potensial
terkontaminasi.
f. Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien yang berbeda.
g. Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan diganti
denganmasker baru pada saat akan operasi berikutnya.
h. Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
i. Kenakan Gaun steril untuk tindakan operasi
j. Kenakan Gaun bersih tidak steril untuk melindungni kulit dari
kontaminasi dan mencegah baju menjadi kotor, selama tindakan
35
 /merawat pasien yang memungkinkan terjadinya percikan cairan
tubuhpasien.
k. Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar bedah, dan
digantisetiap kali selesai operasi.
l. Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan tidak bolong
bolong.
3) Penanganan peralatan perawatan pasien
a. Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat-alat
dipergunakandan dilakukan oleh petugas terlatih.
b. Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada
penderita TByang dioperasi digunakan alat yang sekali pakai.
4) Pembersihan lingkungan
a. Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan
pedoman RS
b. Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan
meja
c. instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan
menggunakan clorin 0,05 % atau desinfektan yang lain sesuai
kebijakan Rumah Sakit
d. Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam kantong
kuning kemudian dibakar di incenerator, benda tajam masuk ke
dalam box safety,sampah umum/rumah tangga (non infeksi)
dibuang di TPA.
e. Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus
dibersihkan sesuaiSPO.
5) Pasien
a. Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
b. Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum
operasi.
c. Cukur rambut, dilakukan bila benar-benar diperlukan segera
sebelum operasidengan menggunakan clipper bukan razor.
 d. Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien sebelum,
selamapasien dan sesudah pasien operasi.
e. Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi segera
langsung masuk kamar operasi tidak diperbolehkan menunggu di
lingkungan kamar operasi.Masker bedah harus dipakai pasien
selama pasien dipindah ke kamar operasi
f. Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang kamar operasi /
ruanganastesi, tidak boleh diruangan pemulihan.
6) Petugas
a. Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar
bedah
b. Memberikan motivasi kepada petugas.
c. Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.
d. Tidak berkuku panjang dan memakai kutek
e. Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di kamar
bedah.

28. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI INTENSIVE

CARE UNIT (ICU)
a) Petunjuk Umum :
1) Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)
2) Kebersihan tangan yang sering merupakan salah satu cara yang
paling pentingsebagai ukuran pengendalian infeksi di Rumah sakit.
Tangan harus dicucisebelum dan sesudah merawat pasien atau
menangani peralatan medis yangdigunakan oleh pasien. Tangan
juga harus dicuci jika terkontaminasi dengancairan tubuh pasien,
sebelum melakukan tindakan invasive, sebelum dan setelahmelepas
sarung tangan, sebelum memulai kerja dan setelah tugas kerja
selesai,setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
3) Sarung tangan
4) Untuk melindungi staff ICU, sarung tangan harus digunakan jika
akan kontakdengan cairan tubuh lainnya dan sarung tangan harus
37
 dilepas setelah selesaimelakukan perasat untuk meminimalkan
terjadinya kontaminasi silang,kemudian segera lakukan kebersihan
tangan.
5) Konsultasi
Tim pencegahan dan pengendalian infeksi harus dapat dijadikan
sebagai narasumber dalam melakukan surveilans dan pengkajian
pengendalian infeksi. Disamping itu tim PPI juga harus menetapkan
dan melakukan monitoring terhadap prosedur sterilisasi dan
desinfeksi terhadap peralatan yang digunakan, juga terhadap
penanganan bila terjadi luka tertusuk jarum.
b) Prosedur Invasive
1) Jika prosedur invasive digunakan sebagai pilihan untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan sangat bermanfaat dalam
penanganan pasien, maka prosedur pengendalian infeksi
sebagaimana dijelaskan di atas dapat diabaikan.
2) Prosedur invasive harus dilakukan dengan menerapkan teknik
aseptik. Teknik aseptik harus diterapkan untuk semua prosedur
invasive dan penggantian balutan perlu memakai sarung tangan
steril. Dalam situasi emergency dimana prosedur yang dilakukan
tidak cukup baik dalam teknik aseptik, maka seperti penggantian
kateter urine, iv kateter yang mungkin dapat terkontaminasi maka
sebaiknya diganti setelah kondisi pasien stabil.
3) Kanulasi pembuluh darah
Bagian yang dipasang kanulasi merupakan tempat masuknya
mikroorganismeke dalam jaringan subkutan dan sirkulasi darah yang
sangat potensial. Olehkarena itu staff yang akan melakukan
pemasangan kanulasi harus terlebihdahulu melakukan kebersihan
tangan dan memakai sarung tangan sertatindakan mendisinfeksi
kulit sebelum pemasangan kanulasi.
4) Kanulasi vena sentral
Pemasangan kanulasi vena sentral harus dilakukan dengan
menerapkan teknikaseptik termasuk memakai sarung tangan steril,
 melakukan persiapan kulityang akan ditusuk dengan antiseptik dan
memasang doek steril pada areayang telah disiapkan. Cari bagian
yang mempunyai risiko yang rendah sepertisubclavicula, internal
jugularis.
5) Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara reguler ( 72 jam).
6) Khusus bayi, kanulasi umbilical kateter dipasang dengan teknik steril
menggunakan jas operasi, sarung tangan steril, masker dan doek
steril.
Penggantian posisi kanulasi umbilical kateter dilakukan tidak
melebihi 5 – 7 hari.
c) Peralatan
Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan dekontaminasi harus
dilakukan padasemua perlatan yang akan digunakan. Setiap pasien harus
mempunyai peralatansendiri-sendiri dan bisa dipakai ulang atau
menggunakan alat yang sekali pakai.
1) Item sekali pakai
2) Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang kontak langsung
dengansaluran pernafasan seperti ETT dan airway, canule suction
dimana dari manufakturnya telah diberi label sekali pakai, maka tidak
boleh dipakai ulang atau didaur ulang.
3) Item yang dapat dipakai ulang
4) Item yang dapat dipakai ulang harus dilakukan dekontaminasi dan
disinfeksiyang benar sebelum digunakan kembali dan apabila
prosedur yang akandilakukan melibatkan bagian tubuh yang steril,
maka peralatan tersebut harusdalam keadaan steril.
5) Circuit Ventilator
6) Untuk setiap pasien, breathing circuit, humidifier harus diganti setiap
5-7 hariatau dapat diganti jika kotor, circuit dapat dilindungi dengan
posisi filter yangbenar, sedangkan bacterial filter dipakai satu pasien
satu bacterial filter.

39
d) Suplai
1) Area penyimpanan
2) Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam area yang
sama.Lokasi atau ruangan terpisah harus digunakan untuk area
bersih dan kotor.
3) Item steril
4) Semua item yang telah steril harus disimpan di area yang bersih dan
kering.Jika bungkusan steril mengalami kerusakan atau bocor, maka
kemasantersebut dinyatakan tidak steril lagi dan item didalamnya tidak
bolehdigunakan. Pengecekan item steril pada stok steril harus
dilakukan secarareguler. Semua item steril harus dicek keutuhan
kemasannya sebelumdigunakan (dibuka).
e) Pengelolaan Linen
1) Linen kotor adalah merupakan sumber kontaminasi mikroorganisme
yangsignifikan linen kotor saat penggantian linen (oleh karena itu
penggantian linen tidakboleh dilakukan dengan mengibaskan linen
ke udara).
2) Linen disimpan di tempat yang bersih, kering dan tertutup untuk
mencegahkontaminasi kuman dari udara. Jika linen bersih tidak jadi
digunakan, makatidak boleh disimpan di area penyimpanan stok
linen ruangan, tetapi harusdikembalikan ke laundry untuk dicuci
ulang.
3) Tidak boleh meletakkan linen kotor di lantai, di kursi atau di meja.
Linenkotor dimasukkan ke dalam kantong plastik trolly linen kotor
yang telahtersedia. Trolly linen yang digunakan untuk mengangkut
linen kotor tidakboleh digunakan untuk membawa linen bersih.
f) Obat-obatan
1) Obat-obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik tanpa
sentuhan,obat-obat parenteral harus disiapkan secara aseptik
menggunakan spuit danjarum steril. Cairan intravena dan cairan
irigasi steril harus diberi labeltanggal, waktu dibuka dan dibuang
setelah 24 jam (jika setelah dibuka dantidak digunakan lagi).
 2) Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien ICU yang tidak memperhatikan
pola
sensitivitas kuman akan memberikan andil terjadinya KLB infeksi
serius
dengan konsekuensi yang fatal. Adanya kebijakan penggunaan
antibiotika dirumah sakit akan lebih rasional dalam pemberiannya
dan merupakankeputusan yang dapat diterima secara hukum
dibandingkan mereka yangtidak mempunyai kebijakan tentang
pemberiaan antibiotika yang benar.
3) Pemberian multi dose
Karena adanya potensi terjadi infeksi silang, maka penggunaan vial
untukmulti dose dan ampul untuk pasien lebih dari satu sangat tidak
dianjurkanditerapkan di Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang,
oleh karena itu isi vial atau ampul hanyadigunakan oleh satu pasien
saja dengan alternatif lainnya yaitu denganmemisahkan isi vial ke
dalam beberapa spuit steril, beri tanggal dan jam bukavial pada spuit
dan disimpan dalam lemari pendingin obat untuk selama 24jam.
g) Faktor Pasien dan Petugas
1) Isolasi
2) Setiap pasien yang dicurigai atau dinyatakan mempunyai penyakit
menular,maka harus ditempatkan terpisah dari pasien lain (kamar
isolasi).
3) Hygiene
4) Pasien yang dirawat di ICU secara rutin harus dilakukan personal
hygienedengan baik. Dengan melakukan personal hygiene yang baik
akan mencegahterjadinya infeksi silang dan memberikan kesegaran
dan mengurangi stres bagi pasien.
5) Petugas
6) Semua staff yang bertugas di ICU harus memakai seragam yang
bersih. StafICU tidak diperbolehkan memakai perhiasan termasuk
cincin kawin saatmereka tugas, hal ini karena potensial
41
 menyebarkan kuman ataumengakibatkan kolonisasi kuman.Staf
yang diketahui mengidap penyakit menular baik melalui pembuluh
darahmaupun melalui udara harus berobat dan melaporkan ke
supervisor.
h) Pengendalian lalu lintas di ICU
1) Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai dengan
keperluannya,hal ini untuk memberikan keamanan dan kenyamanan
bagi pasien. Jikapasien dirawat di kamar isolasi ICU, maka
pengunjung harus diberipenjelasan untuk menerapkan kewaspadaan
standar termasuk pengunaan APD, dan anak-anak di bawah
umurtidak boleh masuk ke dalam ICU, khusus untuk bayi
pengunjung yangdiperbolehkan hanya orang tua.
2) Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah
3) mengunjungi pasien ICU.
4) Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat mengunjungi
pasien diICU.
i) Pengendalian Lingkungan
1) Penanganan sampah
a. Semua pembuangan sampah harus mengikuti tatacara
penanganan danpembuangan sampah harus sesuai dengan
kategori sampah (klinis dannon klinis)
b. Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus dibuang ke dalam
tempatyang telah disediakan (sharp container).
2) Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan cairan tubuh
harusdibuang ke dalam kantong sampah warna kuning.
3) Suhu dan kelembapan udara
4) Pengecekan suhu dan kelembapan udara harus dilakukan setiap
hari.
5) House Keeping
Pembersihan harian : lantai harus dibersihkan setiap hari dengan
menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x sehari atau
 sewaktu-waktu.
6) Pembongkaran : dilakukan 1 bulan sekali atau melihat jumlah pasien

29. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI POLI KLINIK

GIGI
a) Jalur utama penyebaran mikroorganisme pada praktek dokter gigi adalah
melalui :
1) Kontaklangsungdengan luka infeksi atau saliva dan darah yang
terinfeksi
2) Kontak tidak langsungdari alat-alat yang terkontaminasi
3) Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring langsung pada kulit
yangterluka maupun utuh atau mukosa
4) Aerosol atau penyebaran mikroorganisme melalui udara.
b) Semua pasien yang datang harus dianggap carrier dari mikroorganisme
patogen.
1) Evaluasi pasien : mengetahui riwayat kesehatan yang lengkap
2) Perlindungan diri :
a. Hindari memegang sesuatu yang tidak dibutuhkan pada waktu
merawat pasien, hindari kontak dengan mata, hidung, mulut
dan rambut serta hindari memegang luka atau abrasi.
b. Tutupi luka atau lecet-lecet pada jari dengan plester kedap air.
c. Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah merawat
pasien dengan chlorhexidine 2 %.
3) Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan berlengan
pendek.
4) Dokter gigi dan perawat gigi harus menggunakan :
a. Sarung tangan : sarung tangan lateks bersih digunakan pada
saat memeriksa pasien tanpa kemungkinan terjadinya
perdarahan, sarung tangan steril digunakan pada saat
melakukan tindakan bedah, sarung tangan rumah tangga
digunkan pada saat membersihkan alat/permukaan kerja atau
bila menggunakan bahan kimia.
43
 b. Kacamata pelindung : melindungi mata dari splatter dan
debris yang diakibatkan oleh high speed handpiece,
pembersihan karang gigi.
c. Masker : mencegah terhirupnya aerosol yang dapat
menginfeksi saluran pernafasan atas maupun bawah.
c) Sterilisasi instrumen :
1) Sebelum disterilkan alat-alat harus dibersihkan terlebih dahulu dari
debris organik, darah dan saliva Setelah dibersihkan, instrumen
harus dibungkus untuk sterilisasi
a. Proses sterilisasi dilakukan di CSSD
b. Instrumen harus tetap steril hingga saat dipakai, pembungkus
2) instrumen hanya boleh dibuka segera sebelum digunakan, apabila
dalam waktu 1 bulan tidak digunakan harus disterilkan ulang.
3) Menutupi pegangan lampu, tombol-tombol pada unit gigi, baki
instrumen, ujungalat three way syringe, saliva ejector, ujung alat
tambalan sinar, sandaran kepaladengan plastik, alumunium foil
sekali pakai untuk tiap pasien.
4) Pembuangan barang-barang bekas pakai seperti sarung tangan,
masker, penutuppermukaan yang terkontaminasi darah atau cairan
tubuh ke dalam tempat sampahinfeksius sedangkan benda tajam
seperti jarum atau pisau scalpel dimasukkan kedalam tempat
sampah benda tajam.
5) Berkumur antiseptic sebelum tindakan kedokteran gigi, efektif
mereduksi jumlah oral mikroorganisme rongga mulut

30. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)

a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal (antar
unit) maupuneksternal (dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau
dengan praktik terbaik /bukti ilmiah yang diakui).
b) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan
dan PengendalianInfeksi setiap bulan (benchmarking internal) dan
setahun sekali (benchmarkingeksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal
adalah rumah sakitlokal / nasional yang setara maupun organisasi
kesehatan internasional yangterbukti memiliki praktik terbaik secara
ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada
Direksi secaratertulis dalam bentuk laporan bulanan PPI
(benchmarking internal) dan laporansurveilans tahunan
(benchmarking eksternal).
e) Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun eksternal
dikoordinasikandalam rapat tim pokja PPI setiap 3 bulan sekali.

45
 PROGRAM KERJA PPI TAHUN 2017

NO PROGRAM KERJA BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengorganisasian PPI  
2 Kewaspadaan Standar
a. Cuci tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengolaan limbah
dan Benda Tajam
d. Pengendalian
Lingkungan
e. Penyuntikan Aman
f. Etika Batuk
g. Peralatan
perawatan pasien
h. Penata Laksanaan
Linen
i. Kesehatan
Karyawan
j. Penempatan
Pasien
3 Kewaspadaan Transmisi
a. Kewaspadaan
Kontak
b. Kewaspadaan
Droplet
c. Kewaspadaan
Airborne
4 Surveilance
5 Pendidikan Pelatihan
a. PPI Dasar
b. PPI Lanjut
c. IPCN
d. IPCN Lanjut
e. TOT (Traning Of
Trainer)
6 Pengendalian Resistensi
Antibiotika
7 Pencegahan Infeksi
(Monitoring SPO
Pencegahan Infeksi)
31. RISK MANAGEMENT PPI
a. Setiap gugus tugas melakukan pengkajian Risk PPI di masing-
masing ruangan.
b. Pengkajian didasarkan pada management risk.
c. Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama komite
PPI.
d. Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja
PPIRumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
e. Risk PPI juga terkait kejadian KLB

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang

dr. Anton Tri PrasetIyo,Sp.OG

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

47