PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARSA HUSADA BATU

TERAKREDITASI PARIPURNA VERSI STARKES KEMENKES

Jalan A.Yani 10 – 13 Telp. ( 0341 ) 596898 – 591076 – 591036 – Fax. 596901 – 591076
Email : rsukhbatu@jatimprov.go.id
BATU 65311
NOTA DINAS
Nomor : 011/001/102.13/2024

Kepada Yth. : Direktur RSUD Karsa Husada Batu

Dari : Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Tanggal : 5 Maret 2024
Perihal : Pengajuan Penutup / Pembungkus Jenazah

Sehubungan dengan kebutuhan operasional pelayanan di Instalasi

Pemulasaraan Jenazah, bersama ini kami mengajukan permohonan
pengadaan penutup jenazah untuk mengkatkan mutu pelayanan, dengan
rincian sebagaimana terlampir:

Total
No Nama Barang Satuan Jumlah Estimasi Harga
Keseluruhan
Jarik
1 Kodi 2 400.000 / Kodi 800.000
(Motif Slobok)

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perkenannya Bapak

Direktur kami haturkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Bidang Penunjang, Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Mutu dan Keselamatan

dr. Ida Bagus Diksananda

dr. Moh Yusuf, S.KM
NIP. 19750312 200701 1 014
Pembina
NIP. 19700723 199203 1 008
Lembar Rekomendasi
Kegiatan :

Sub Kegiatan :

Sub Sub Kegiatan :

Kode Rekening :

Uraian kode Rekening :

Golongan Belanja :

Uraian Gol Belanja :

Pagu Anggaran :

Realisasi :

Sisa Anggaran :
Pejabat Pengadaan :

PPTK :

Pejabat Pembuat Komitmen :