PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
Jl. RajaHaji No.07 Sekupang Telp.(0778) 322060,323506 Fax.(0778) 321856
KOTA BATAM
Kode Pos : 29422

Nomor : 40/DK/PPK//IV/2017
Lampiran :-
Perihal : Perintah Pengadaan Barang/Jasa

Kepada Yth.
dr. SURIYATI, MKKK
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Sei Pancur
di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pengadaan Belanja Modal di lingkungan

Dinas Kesehatan Kota Batam APBD Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini disampaikan untuk
melaksanakan proses Belanja Modal Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Puskesmas
Sei Pancur Tahun Anggaran 2017 pada paket pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Brankas sebagai
berikut :

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Barang (Rp)
(Rp)
1 Brankas 1 Unit 8,286,000.00 8,286,000.00

Jumlah 8,286,600.00

Dalam pelaksanaan proses Pengadaan Belanja Modal agar senantiasa berpedoman pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku, diharapkan agar Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan segera
melakukan pengadaan dengan memperhatikan batas waktu yang tersedia.

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Batam, 03 April 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

CHANDRA KAMAL, S. Kep

NIP. 19620909 198503 1 008
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
Jl. Raja Haji No.07 Sekupang Telp.(0778) 322060,323506 Fax.(0778) 321856
KOTA BATAM

Kode Pos : 29422

SURAT PESANAN
Nomor : 06/DK/PPK/SP/APBD/IV/2017

Kepada Yth.
CV. GHINA PUTRI
di
Tempat

Bersama ini disampaikan Surat Pesanan untuk dapat dilaksanakan pengadaan Belanja Modal
Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Puskesmas Sei Pancur pada paket pekerjaan
Belanja Modal Pengadaan Brankas Tahun Anggaran 2017, sesuai pesanan berikut :

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Barang (Rp)
(Rp)
1 Brankas 1 Unit 7,986,000.00 7,986,000.00
Merk : ZEHN SFH53EC A.Grey
430x460x480 Fire Proof Safe
Qty : 1PC/CTN
N.W : 74 Kg
G.W : 77 Kg
MEAS : 621*495*560 mm
C/No : 9-100
Made in China

Jumlah 7,986,000.00

Demikian Surat Pesanan ini dibuat, untuk dilaksanakan paling lambat 7 (Tujuh) hari Kalender setelah
Surat Pesanan ini diterima.

Batam, 04 April 2017

CV. GHINA PUTRI PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

AN JEKSON dr. SURIYATI, MKKK

DIREKTUR NIP. 19670603 200701 2 021
 NOTA PEMBELIAN

Tanggal : 05 April 2017

Nota Nomor : 079/GP/IV/2017

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Barang (Rp)
(Rp)
1 Brankas 1 Unit 7,986,000.00 7,986,000.00
Merk : ZEHN SFH53EC A.Grey
430x460x480 Fire Proof Safe
Qty : 1PC/CTN
N.W : 74 Kg
G.W : 77 Kg
MEAS : 621*495*560 mm
C/No : 9-100
Made in China

Jumlah 7,986,000.00

Yang Menerima, Hormat Kami,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV. GHINA PUTRI

dr. SURIYATI, MKKK AN JEKSON

NIP. 19670603 200701 2 021 DIREKTUR
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 47/BA.TERIMA/PPK/IV/2017

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Puskesmas Sei Pancur Kota Batam, telah dilakukan serah terima barang dengan rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Volume Keterangan

1 Brankas 1 Unit Baik dan Lengkap
Merk : ZEHN SFH53EC A.Grey
430x460x480 Fire Proof Safe
Qty : 1PC/CTN
N.W : 74 Kg
G.W : 77 Kg
MEAS : 621*495*560 mm
C/No : 9-100
Made in China

Diterima oleh :
CV. GHINA PUTRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
Materai
Rp 6000

AN JEKSON CHANDRA KAMAL, S. Kep

DIREKTUR NIP. 19640103 198503 2 008

Dicatat/dibukukan oleh :
Pengurus Barang
Dinas Kesehatan Kota Batam
Puskesmas Sei Pancur

NUR IDA CAHYANI, AMKG

NIP. 19850507 201101 2 002
Nomor : 085 / GP / IV / 2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
CHANDRA KAMAL, S. Kep
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota Batam
di

Tempat

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 06/DK/PPK/SP/APBD/IV/2017 Tanggal 04 April

2017 mohon kepada Bapak/Ibu untuk membantu proses pembayaran 100% pekerjaan pada paket
pekerjaan Belanja Modal pengadaan Brankas Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Puskesmas Sei Pancur Tahun Anggaran 2017. Adapun pembayaran dimaksud adalah sebesar:
Nilai Kontrak : Rp 7,986,000.00
(Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah)

Mohon dibayarkan pada rekening :

Nama : GHINA PUTRI, CV
Bank : BANK BUKOPIN
No. Rekening : 1002209-24-8

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Batam, 10 April 2017

CV. GHINA PUTRI

AN JEKSON
DIREKTUR
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 48/BA.BAYAR/PPK/IV/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Dian
Kesehatan Kota Batam, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. CHANDRA KAMAL, S. Kep Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Batam
Puskesmas Sei Pancur Tahun Anggaran 2017, berkedudukan
di Jl. Raja Haji No. 7 Sekupang, Batam selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. AN JEKSON Direktur CV. GHINA PUTRI Pelaksana Pekerjaan Belanja

Modal Pengadaan Brankas, disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersama-sama melakukan penelitian/pemeriksaan

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Brankas, Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Puskesmas Sei Pancur Tahun Anggaran 2017, yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
berdasarkan Surat Pesanan (SP)

Nomor : 06/DK/PPK/SP/APBD/IV/2017
Tanggal : 11 April 2017

dengan ini menyatakan :

Maka kepada PIHAK KEDUA (penyedia jasa) dapat dilakukan pembayaran sebesar 100%, dengan
perincian sebagai berikut :

Nilai Kontrak : Rp 7,986,000.00

Potongan PPh Pasal 22 (1,5%) : Rp 119,790.00_
Jumlah dibayarkan : Rp 7,866,210.00
(Terbilang : Tujuh Juta Delapan Ratus Enam Puluh Enam
Ribu Dua Ratus Sepuluh Rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. GHINA PUTRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

Materai
Rp 6000

AN JEKSON CHANDRA KAMAL, S. Kep

DIREKTUR NIP. 19620909 198503 1 008
 Nomor : 06/KW/DK/PPK/SP/APBD/IV/2017

TAHUN ANGGARAN : 2017

KODE REKENING : 5.2.3.11.003.

K W I TAN S I

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Batam
Tahun Anggaran 2017

Uang Sejumlah : Rp 7,986,000.00

Terbilang : (Tujuh Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu
Rupiah)

Yaitu sebagai : Pembayaran sebesar 100% atas pekerjaan :

Belanja Modal Pengadaan Brankas
Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Puskesmas Sei Pancur Tahun Anggaran 2017
Berdasarkan : 1. Surat Pesanan Nomor : 06/DK/PPK/SP/APBD/IV/2017
Tanggal 04 April 2017
2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor :
47/BA.TERIMA/PPK/IV/2017
Tanggal 10 April 2017
3. Berita Acara Pembayaran Nomor :
48/BA.BAYAR/PPK/IV/2017
Tanggal 11 April 2017

Batam, Tanggal April 2017

Disetujui oleh, Penerima,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/ CV. GHINA PUTRI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
Materai
Rp 6000

CHANDRA KAMAL, S. Kep AN JEKSON

NIP. 19620909 198503 1 008 DIREKTUR
LUNAS DIBAYAR : Tanggal Maret 2017

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas Sei Pancur
Kota Batam

SELLI SEBAWATI PASARIBU, SKM

NIP. 19820927 200502 2 005

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. SURIYATI, MKKK

NIP. 19670603 200701 2 021
 RESUME KONTRAK

SKPD : Dinas Kesehatan Kota Batam

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Kegiatan : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Puskesmas
Sei Pancur
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Brankas

Surat Pesanan Nomor : 06/DK/PPK/SP/APBD/IV/2017

Tanggal : 04 April 2017
Sumber Dana : APBD Dinas Kesehatan Kota Batam
Tahun Anggaran 2017
Waktu Pelaksanaan : 7 (Tujuh) Hari Kalender
Nilai Paket Pekerjaan (Harga Kontrak) : Rp7,986,000.00
(Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu
Rupiah)
Nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : CHANDRA KAMAL, S.Kep
NIP. 19620909 1986503 1 008
SK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : KPTS.12/HK/I/2017
Tanggal 05 Januari 2015

Nama Pejabat Pelaksana Tekinis Kegiatan (PPTK) : dr. SURIYATI, MKKK

SK Pejabat Pelaksana Tekinis Kegiatan (PPTK)
Nama Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
SK Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Nama Bendahara Pengeluaran Pembantu
SK Bendahara Pengeluaran Pembantu
NIP. 19670603 200701 2 021
: KPTS.20/DK/SEKR.3/II/2017
Tanggal Januari 2017
: NUR IDA CAHYANI, AMKG
NIP. 19850507 201101 2 002
: KPTS.13/DK/SEKR.3/I/2017
Tanggal Januari 2017
: SELLI SEBAWATI PASARIBU, SKM
NIP. 19820927 200502 2 005
: KPTS.12/HK/I/2017
Tanggal 05 Januari 2015

Kontraktor Pelaksana : CV. GHINA PUTRI

Alamat : KOMP. TRIKARSA EQUALITA BLOK I NO. 01
SADAI, KEC, BENGKONG, BATAM
Pimpinan : AN JEKSON

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 47/BA.TERIMA/PPK/IV/2017

Hari/Tanggal : Senin/10 April 2017
Berita Acara Pembayaran Nomor : 48/BA.BAYAR/PPK/IV/2017
Hari/Tanggal : Selasa/11 April 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/

KUASA PENGGUNA ANGGARARAN
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

CHANDRA KAMAL, S.Kep

NIP. 19620909 198503 1 008
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
Jl. Raja Haji No.07 Sekupang Telp.(0778) 322060,323506 Fax.(0778) 321856
KOTA BATAM
Kode Pos : 29422

Pengadaan Brankas
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Administrasi Perkantoran Puskesmas Sei Pancur
Tahun Anggaran 2017