PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No.01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso. Kab.Nganjuk
Kode Pos 64453, Telp (0358) 611808

Nganjuk,
Nomor : Kepada,
Sifat : Penting Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 (satu )Bendel Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Perihal : Permohonan Belanja Peralatan Kebersihan di –
dan Bahan Pembersih TEMPAT

Sehubungan dengan diperlukanyaPeralatan Kebersihan dan Bahan Pembersihsebagai penunjang

kegiatan di puskesmas dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat, bersama
ini kami mohon kepada saudara untuk melakukan kegiatan belanja barang dan jasa untuk paket
belanja sebagai berikut :
Paket kegiatan : Pengadaan Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
KodeRekening : 5.2.2.01.05
Pagu / HPS : 105.000.000 / 88.880.000,-
TahunAnggaran : 2020
Demikian untuk menjadikan perhatian, dan atas kerjasamanya di sampaikan terimakasih

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Rejoso

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No.01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso. Kab.Nganjuk
Kode Pos 64453, Telp (0358) 611808

Perhitungan Harga Perkiraan Sendiri( HPS )

Paket Pekerjaan : Pengadaan Meubelair
Kegiatan : Penyediaan biaya upaya kesehatan masyarakat
( KAPITASI BPJS ) PKM Rejoso sebagai berikut :
A.    Data dasar penyusunan HPS dengan mempertimbangkan :
1.      Analisis harga barang yang dibutuhkan
2.      Pagu dana yang tersedia ( Rp. 105.000.000-)
3.      Harga pasar waktu pengadaan
4.      Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ) yang harus dipungut
5.      Pajak Penghasilan ( PPh ) yang harus dipungut
B.     Jenis barang yang disusun HPS nya berdasarkan DPA
HPS pengadaan Meubelair

No Nama Barang Spesifikasi Kebutuhan Satuan Harga Satuan

1 Tandong Air 2 buah 6,800,000
Tangki Silinder Pinguin Kapasitas 2250
liter, Material PPolythethylene

2 Meja Kerja 6 buah 4,050,000

Ukuran : : -/+ P.120cm x L.60cm x
T.75cm, Konstruksi : Kayu Jati, Model :
1 Laci 1 Pintu atas meja Kaca 5mm,
Finishing : Plitur Milamin

3 Kursi Kerja 6 buah 1,800,000

Ukuran : -/+ P.75 x L.45 x T.85, Model
Kursi Putar Spons Lapis Oscar,
Konstruksi Besi, Kaki Besi+Roda

4 Tempat Tidur Pasien 6 buah 4,000,000

Ukuran P.200cm x L.90cm x T.80cm,
Konstruksi Kayu Kaji Tebal 2,5cm,
Finishing Plitur milamin
5 Kasur Pasien Pustu Ukuran P.200cm x L.90cm x T.10cm, 6 buah 1,800,000
Matras Spons Lapis Oscar
6 Lemari Arsip Sanitarian 2 buah 5,450,000
Ukuran P.95cm x L.50cm x T.184cm,
Konstruksi Besi Plat 1mm, Finishing cat
coating powder
Jumlah
PPN 10%
Jumlah Total

Rejoso
Pejabat Pembuat Komitmen

Nip.
Jumlah Harga
13,600,000

24,300,000

10,800,000

24,000,000

10,800,000

10,900,000

80,800,000
8,080,000
88,880,000