FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022

SASARAN ≥ 12 BULAN S.D. 59 BULAN UNTUK IMUNISASI KEJAR

POSYANDU ANGGREK PUSKESMAS :

RT/RW : KABUPATEN/KOTA :
DESA/KELURAHAN : PROVINSI :
KECAMATAN :

IMUNISASI LANJUTAN
TANGGAL LAHIR IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT YANG BELUM DIDAPAT
JENIS KET/
NO NIK NAMA SASARAN NAMA IBU ALAMAT LENGKAP TELP TANGGAL
KELAMIN (RT/RW/DUSUN/DESA) IMUNISASI

DPT-HB-

DPT-HB-

DPT-HB-

DPT-HB-
OPV 1

OPV 2

OPV 3

OPV 4
HIB 1

HIB 2

HIB 3

HIB 4

MR 2
MR1
IPV
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 3518162510170002 FAIREL A 10/25/2017 L PUSPA DIYAH
2 3518165411170001 FRANSISA N 12/14/2017 P SUPARMI
3 3518164602180001 KANAYA A 2/6/2018 P RIA P
4 3518165507180002 CHELSEA IFRA 7/15/2018 P LUKITOWATI
5 3518165907180001 NAVILSA N 7/19/2018 P JULIA F
6 3518162007180001 RAFASHA WELLIY 7/20/2018 L DEVI A
7 3518160507180001 M ALFARIZI 7/5/2018 L SUSI DWI
8 ALKYSA Z 8/3/2018 L MARINA
9 3518161308180002 M ARDIAZ 8/13/2018 L NOVI ANTI
10 3518164909180001 AJENG YUMNA 09-09-1-2018 P DWI NURSIH
11 3517092005200004 ALZENA A 8/27/2018 P SHINTA DEVI
12 3518161808180002 KEVIN CANDRA 8/18/2018 L ENI TRIANI
13 3518167119180001 SHAFANA N 10/31/2018 P SUNARMI
14 3518163010180005 ALENDRA P 10/30/2018 L FATIMAH
15 3518165811180001 NAJMA M 11/18/2018 P INDAH
16 3518161001190001 HAFUZA F 1/10/2018 L TRIAS L
17 3518166701190002 NOUREEN F 1/27/2019 P ALFIN
18 3518161707180002 ALIF KHAIS 4/19/2019 L SUPARMI
19 3518162604190001 ARANSHA B 4/26/2019 L CICIK
20 3518162704190002 BAHTIAR K 4/27/2019 L DEVITA IKA
21 3518161505190002 ATAFARIS E 5/15/2019 L DWI YUNITA
22 3518160408170002 M NAUFAL R 6/7/2019 L DIYAH AYU
23 3518162605190001 RAMA A 5/26/2019 L APRILIA S
24 3518165405190001 ELMAYRA D 5/14/2019 P PUSPA DIYAH
25 3518166206190004 SOFIA A 6/12/2019 P MEITA
26 RANIA C 10/7/2019 P BARIATUN
27 3518165611190002 NAURA P 11/16/2019 P ETIK
28 3518161312190001 BRIAN RAKA 12/13/2019 L ULIN
29 3518165812190002 ASYFA K 12/18/2019 P WARSITI
30 3518164611190001 FREYA 11/6/2019 P NADILA
31 3518165209190003 PUTRI PRYANA 9/12/2019 P ANIS
32 3518164802200002 REVALINA 2/8/2020 P DEWI RETNO
33 3518164803200001 MARCELINA 3/8/2020 P YULI ASTUTIK
34 3518161503200002 M KAMIL 3/15/2020 L NUR WAHYUNI
35 3518164207200001 KHINANTI 7/2/2020 P ENY
36 3518164908200003 ALFATUNIZA 8/9/2020 P TRIAS L
37 3518166410200001 PUTRI F 10/24/2020 P IDA K
38 3518162510200001 ELZIO KHAIRI 10/25/2020 L DEVI AYU
39 3518161910200001 THEO ZAFI A 1/19/2020 L DEVITA IKA
40 AURI SINAGA 9/23/2020 P MARINA
41 3518165605210002 KHEISA A S 5/16/2021 P NURJULIA N
42 3518163004210004 M GIBRAN 4/30/2021 L SITI ZULAIKAH
43 3518166905210002 ANINDHA MAHES W 5/29/2021 P SITI UMISAROH
44 3518164704210001 NADIN APRILIA 4/7/2021 P GITA NOVI
45 3518163005210002 ARFA ARTA S 5/30/2021 L SITI FARIDA
46 KHEISANUM S 7/19/2021 P YUALITA WINDI
47 3518162509210001 AKSA ADITYA 9/25/2021 L APRILIA
48 AUDY A 3/19/2021 P PAMBAJENG
49 3518166810210001 MAULIDIA 10/28/2021 P ULFA
50 3518160204180001 AL KHALIFI F 7/5/2021 L ENY P
TOTAL
CARA PENGISIAN FORMAT PENDATAAN IMUNISASI KEJAR :
*) Jika BELUM TERIMUNISASI kolom 9 s.d. 19 diisi CENTANG (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
*) Jika sudah mendapat IMUNISASI KEJAR maka kolom 9 s.d. 19 yang diisi tanda centang (V) diganti dengan TANGGAL mendapatkan imunisasi saat pelaksanaan IMUNISASI KEJAR
sehingga berfungsi sebagai format pelaporan pelayanan IMUNISASI KEJAR
*) Khusus untuk kolom 18 dan kolom 19 jika sudah mendapatkan DPT-HB-HIB serta MR pada pelaksanaan IMUNISASI KEJAR, serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai Laporan Imunisasi Rutin dan IMUNISASI KEJAR
*) Contoh : MR 2 saat imunisasi kejar didapat usia 18 s.d. 24 bulan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan imunisasi kejar
DPT-HB-HIB 4 saat imunisasi kejar didapat usia 18 s.d. 24 bulan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan imunisasi kejar
*) SAAT PELAKSANAAN IMUNISASI KEJAR TIDAK DIBERIKAN IMUNISASI MR, KARENA IMUNISASI MR AKAN DILAKSANAKAN PADA BULAN AGUSTUS / SEPTEMBER 2022,
KECUALI YANG JADWAL IMUNISASI RUTIN MR 1
FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE CAMPAK RUBELLA TAHUN 2022
SASARAN USIA 9 BULAN S.D. 59 BULAN UNTUK KAMPANYE CAMPAK UBELLA

POSYANDU : PUSKESMAS :
RT/RW : KABUPATEN/KOTA :
DESA/KELURAHAN : PROVINSI :
KECAMATAN :

TANGGAL LAHIR/ TANGGAL

NAMA JENIS KET/TANGGAL
NO NIK (UMUR DALAM NAMA IBU ALAMAT LENGKAP (RT/RW/DUSUN/DESA) TELP IMUNISASI MR
SASARAN KELAMIN IMUNISASI
BULAN) SAAT KAMPANYE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL
CARA PENGISIAN FORMAT PENDATAAN KAMPANYE MR :
*) Jika BELUM TERIMUNISASI kolom 8 diisi CENTANG (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
*) Jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR maka kolom 8 yang diisi tanda centang (V) diganti dengan TANGGAL
sehingga berfungsi sebagai format pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
*) Khusus untuk kolom 8 jika sudah mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR, serta usia sasaran masuk dala
maka dilaporkan 2 kali sebagai Laporan Imunisasi Rutin dan KAMPANYE MR
*) Contoh : MR 1 saat KAMPANYE MR didapat usia < 1 tahun, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi da
MR 2 saat KAMPANYE MR didapat usia 18 s.d. 24 bulan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjuta
mat pendataan / pelacakan
ng (V) diganti dengan TANGGAL mendapatkan imunisasi saat pelaksanaan KAMPANYE MR

, serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin < 12 bulan dan 18 s.d. 24 bulan

cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE MR

ebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS F
SASARAN ≥ 12 BULAN S.D. 59

POSYANDU MELATI PUSKESMAS

RT/RW : KABUPATEN/K
DESA/KELURAHAN : PROVINSI
KECAMATAN :

JENIS
NO NIK NAMA SASARAN NAMA IBU
KELAMIN
TANGGAL LAHIR

1 2 3 4 5 6
1 3518161709170001 ANDIN ANDIKA 9/17/2017 L DIAN
2 3518167110170001 AZARIA 10/3/2017 P TUTIK
3 35181604180001 NABIL 1/3/2018 L BINTI M
4 35181604002180001 AL ZAIDAN 1/4/2018 L NIKEN
5 3518164702180003 PUTRI LOVEGA 2/7/2018 P YUNI A
6 ZAFRAN 4/13/2018 L VIVI
7 3518166506180001 ASKIA 6/25/2018 P ANITA
8 ALVIN 7/19/2018 L YULI
9 PANDU LIGA 8/6/2018 L KAMINAH
RHOUDHOTU
10 3518162611180001 DEVAN 11/26/2018 L
L
11 3518166311180001 VANYA 11/23/2018 P AJENG
12 3518160901190001 M ARHAN H 1/9/2019 L MARTINI
MADU
13 3518160211190001 BANGGA EL M 11/2/2019 P
RETNO
14 RAFEL M 2/24/2020 L LINDA M
15 3518165302200001 BELVIANKA 2/13/2020 P SULISTIYANI
16 3517092005200003 BIMA AL H 5/24/2020 L NINDI
17 3517092005200004 ZINA AL H 5/24/2020 L NINDI
18 3518164903200002 ADDARA 3/9/2020 P GUNASRI
19 3518160903200001 AZZAKHA 3/9/2020 P GUNASRI
20 3518162812200001 KHAMADIA 12/28/2020 L YUNI UMBAR
21 M ABIAN R 5/6/2021 L NUR LAILI
22 3518163105200001 BINTANG DAMAR 5/31/2021 L WINDA S
23 3518164707210002 ALESHA E 7/7/2021 P NILEKA
24 3518162706210002 NATHAN A 6/27/2021 P IKKE
25 3518165706210001 YUANITA 6/17/2021 P SULARMI
26 3518164703200001 JINGGA 3/7/2021 L RETNO
27 RAYYAN 5/7/2021 P ERNA
28 ABIYAS DANIS 8/29/2021 L EMILIANA
29 351816061210002 ARSYA ELFARIZA 10/6/2021 L TRI INDAH
30 DEFANIA FRIZA 10/23/2021 P PIPIT
31 3518160509210001 M ADRIEL RAFIF A 9/5/2021 L NURUL
32 351816590490002 CLARISSA A 4/19/2019 P YUNITA
33 3518161501180001 RAFKA 1/10/2018 L YUNI

34 3510022505180001 M AQILUL 5/28/2019 L MAHSUNA

MEIZA FAIQAH
35 3518164712180001 12/7/2018 P NURUL
MUTHIA
36 3518166806190002 ANDIN A 6/28/2019 L DIAN

37 3518160806190001 ADZRIL R 6/8/2019 L IKA KHISNA

38 3518165108190001 ILLENE K 8/11/2019 P WARSINI

39 ARSYTA P 8/16/2019 P YENI A
FITRI
40 3518162008190001 GANEDRA 8/20/2019 L NINGSIH
41 SULTAN M 2/14/2019 L SOLIKAH
42 3518162412190001 M NADRIL 12/24/2019 L ZANTI
TOTAL
ENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
RAN ≥ 12 BULAN S.D. 59 BULAN UNTUK IMUNISASI KEJAR

:
:
:

ALAMAT IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT

LENGKAP
(RT/RW/ TELP DPT-HB-

DPT-HB-

DPT-HB-
OPV 1

OPV 2

OPV 3

OPV 4
DUSUN/
HIB 1

HIB 2

HIB 3

IPV
DESA)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 IMUNISASI
LANJUTAN YANG
BELUM DIDAPAT KET/
TANGGAL
DPT-HB-

IMUNISAS
HIB 4

MR 2
MR1

17 18 19 20