PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No.01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso. Kab.Nganjuk
Kode Pos 64453, Telp (0358) 611808

Nganjuk,
Nomor : Kepada,
Sifat : Penting Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 (satu )Bendel Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
Perihal : Permohonan Belanja Peralatan Kebersihan di –
dan Bahan Pembersih TEMPAT

Sehubungan dengan diperlukanyaPeralatan Kebersihan dan Bahan Pembersihsebagai penunjang

kegiatan di puskesmas dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat, bersama
ini kami mohon kepada saudara untuk melakukan kegiatan belanja barang dan jasa untuk paket
belanja sebagai berikut :
Paket kegiatan : Pengadaan Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
KodeRekening : 5.2.2.01.05
Pagu / HPS :
TahunAnggaran : 2020
Demikian untuk menjadikan perhatian, dan atas kerjasamanya di sampaikan terimakasih

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Rejoso

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No.01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso. Kab.Nganjuk
Kode Pos 64453, Telp (0358) 611808

Perhitungan Harga Perkiraan Sendiri( HPS )

Paket Pekerjaan : Pengadaan barang Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Kegiatan : Penyediaan biaya upaya kesehatan masyarakat
( KAPITASI BPJS ) PKM Rejoso sebagai berikut :
A.    Data dasar penyusunan HPS dengan mempertimbangkan :
1.      Analisis harga barang yang dibutuhkan
2.      Pagu dana yang tersedia ( Rp. 49.000.000,-)
3.      Harga pasar waktu pengadaan
4.      Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ) yang harus dipungut
5.      Pajak Penghasilan ( PPh ) yang harus dipungut
B.     Jenis barang yang disusun HPS nya berdasarkan DPA
HPS pengadaan Barang Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih

No Nama Barang Spesifikasi Kebutuhan Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Sapu Kelud Sapu Kelud 10 buah 22,500.00 225,000.00
2 Kain Pel Kain Pel 60cm 12 buah 52,000.00 624,000.00
3 Spry pembasmi serangga Spry pembasmi Serangga 4 buah 33,250.00 133,000.00
4 Kamper (Kamar mandi) Pengharum kamar mandi (bola) 12 pack 15,100.00 181,200.00
5 Baterai AA Baterai AA 50 buah 2,600.00 130,000.00
6 Baterai AAA Baterai AAA 50 buah 2,300.00 115,000.00
7 Sampo sampo sacet 270 sacet 450.00 121,500.00
8 Sabun Mandi Sabun Mandi 270 buah 2,700.00 729,000.00
9 Pasta Gigi Pasta Gigi Tanggung 90 buah 4,500.00 405,000.00
10 Sikat Gigi Sikat Gigi 90 buah 4,500.00 405,000.00
11 Handuk Handuk kecil 90 buah 13,600.00 1,224,000.00
12 Detergent Detergent sacet 405 buah 1,350.00 546,750.00
13 Pembalut Wanita pembalut 1pack isi 6 24 pack 4,500.00 108,000.00
Jumlah 4,947,450
PPN 10% 494,745
Jumlah Total 5,442,195

Rejoso
Pejabat Pembuat Komitmen

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No.01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso. Kab.Nganjuk
Kode Pos 64453, Telp (0358) 611808

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor :

Paket Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pengadaan Puskesmas Rejoso
Alamat : Jalan PUD No.01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso. Kab.Nganjuk

dalam hal ini selaku pejabat pengadaan/ pemesan;

bersama ini memerintahkan:
Nama : BENNY BINTORO
Jabatan : DIREKTUR CV. TAMA
Alamat : Jl. Abdul Rahman Saleh No. 34 Kelurahan Kauman
Kecamatan Nganjuk kabupaten Nganjuk
yang dalam hal ini diwakili oleh :
selanjutnya disebut sebagai PENYEDIA BARANG;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1.    Rincian Barang:

No Nama Barang Spesifikasi Kebutuhan Satuan Harga Satuan

1 Sapu Kelud Sapu Kelud 10 buah 22,500.00
2 Kain Pel Kain Pel 60cm 12 buah 52,000.00
3 Spry pembasmi serangga Spry pembasmi Serangga 4 buah 33,250.00
4 Kamper (Kamar mandi) Pengharum kamar mandi (bola) 12 pack 15,100.00
5 Baterai AA Baterai AA 50 buah 2,600.00
6 Baterai AAA Baterai AAA 50 buah 2,300.00
7 Sampo sampo sacet 270 sacet 450.00
8 Sabun Mandi Sabun Mandi 270 buah 2,700.00
9 Pasta Gigi Pasta Gigi Tanggung 90 buah 4,500.00
10 Sikat Gigi Sikat Gigi 90 buah 4,500.00
11 Handuk Handuk kecil 90 buah 13,500.00
12 Detergent Detergent sacet 405 buah 1,350.00
13 Pembalut Wanita pembalut 1pack isi 6 24 pack 4,500.00
Jumlah
PPN 10%
Jumlah Total

2.    Tanggal barang diterima : 28 Nopember 2019

3.    Syarat-syarat pekerjaan :

-       SIUP CV
-       NPWP
-       Kuitansi
-       Nota
-       Fraktur
-       Referensi Bank
-       Pembayaran dilakukan setelah barang diterima 100% dalam keadaan lengkap dan baik.

4. Waktu penyelesaian: selama (Hari) kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal ..................................

5.    Alamat pengiriman barang : Puskesmas Rejoso

6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian Barang yang belum diserahkan dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Menerima dan Menyetujui, Rejoso, 4 Nopember 2019

Penyedia Pemesan

BENNY BINTORO
Direktur NIP.
 Jumlah Harga
225,000.00
624,000.00
133,000.00
181,200.00
130,000.00
115,000.00
121,500.00
729,000.00
405,000.00
405,000.00
1,215,000.00
546,750.00
108,000.00
4,938,450
493,845
5,432,295

.............................
n Denda Keterlambatan
elum PPN sesuai

mber 2019