DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM KERJA/PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PNS (5.2.1.01.

01)
CONTOH : Dukungan Manajemen Bantuan Operasional Kesehatan Pamulang
SUB KEGIATAN PENYELENGGARAAN MANAJEMEN BOK DAK
KEGIATAN PENYELENGGARAAN MANAJEMEN BOK DAK (1102.110201.25.101)
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN 2017

JUMLAH
NO NAMA JABATAN URAIAN PPH 21 TANDA TANGAN
DITERIMA

1 Pengarah 1 OK X Rp 1 = Rp 1.000.000 Rp 150,000 Rp 850,000

2 Ketua 1 OK X Rp 1 = Rp 700.000 Rp 105,000 Rp 595,000

3 Sekretaris 1 OK X Rp 1 = Rp 600.000 Rp 90,000 Rp 510,000

4 Anggota 1 OK X Rp 1 = Rp 500.000 Rp 25,000 Rp 475,000

JUMLAH Rp 2,800,000 Rp 370,000 Rp 2,430,000

# Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah #

Tangerang Selatan, November 2017

Mengetahui Dibayar Oleh

Dibayar Oleh Teknis Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

Iin Sofiawati, SKM, MA Sri Badriyani,S.S.T Purwanto,Amd.Kep

NIP. 19641224 198403 2 003 NIP. 19700923 199003 2 003 NIP. 19780521 201001 1 006
 DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM KERJA/PANITIA PELAKSANA KEGIATAN NON PNS (5.2.1.02.03)
CONTOH : Dukungan Manajemen Bantuan Operasional Kesehatan Pamulang
SUB KEGIATAN PENYELENGGARAAN MANAJEMEN BOK DAK
KEGIATAN PENYELENGGARAAN MANAJEMEN BOK DAK (1102.110201.25.101)
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN 2017

JUMLAH
NO NAMA JABATAN URAIAN PPH 21 TANDA TANGAN
DITERIMA

1 Kesekretariatan 1 OK X Rp 1 = Rp 400.000 Rp 20,000 Rp 380,000

2 Kesekretariatan 1 OK X Rp 1 = Rp 400.000 Rp 20,000 Rp 380,000

3 Kesekretariatan 1 OK X Rp 1 = Rp 400.000 Rp 20,000 Rp 380,000

4 Kesekretariatan 1 OK X Rp 1 = Rp 400.000 Rp 20,000 Rp 380,000

JUMLAH Rp 1,600,000 Rp 80,000 Rp 1,520,000

# Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah #

Tangerang Selatan, November 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Dibayar Oleh

Dibayar Oleh Teknis Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

Iin Sofiawati, SKM, MA Sri Badriyani,S.S.T Purwanto,Amd.Kep

NIP. 19641224 198403 2 003 NIP. 19700923 199003 2 003 NIP. 19780521 201001 1 006
 DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN BOK UPT PUSKESMAS BAKTI JAYA TAHUN 2018
Hari / Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1
1

2
2
3
3

4
4
5
5

6
6
7
7

8
8
9
9

10
10
11
11

12
12
13
13

14
14
15
15

16
16
17
17

18
18
19
19

20
20
21
21

22
22
23
23

24
24

25
25

26
26
27
27

28
28
 29
29

30
30

31
31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40
 REKAPITULASI BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH (5.2.2.15.01)
PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA PENYULUHAN IMUNISASI MR
BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
SUB KEGIATAN NAMA SUB KEGIATAN PENINGKATAN IMUNISASI BOK (DAK)
KEGIATAN PENYULUHAN IMUNISASI MR BOK (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017

TANGGAL BIAYA
NO. NAMA TUJUAN JUMLAH
KWITANSI Transportasi Uang Harian Akomodasi
1 2 3 4 5 6
Perjalanan Dinas Dalam Daerah
1 dr. Lucky Enggar Fitri Puskesmas Bakti Jaya 27 Agustus 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
2 Dewi Maysaroh S, Amd.Keb Puskesmas Bakti Jaya 27 Agustus 2017 Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000
Terbilang # Dua ratus ribu rupiah#
Rekapitulasi diatas sesuai dengan kelengkapan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) yang berada di Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan, dan rekapitulasi ini disahkan oleh PA / KPA Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dinas Kesehatan
PA/ KPA PPTK Bendahara Pengeluaran

dr. H. Tulus Muladiyono Purwanto, Amd. Kep dr. Hj. Rr. Sulestiorini
NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19780521 201001 1 006 NIP. 19790830 200604 2 014
 DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PESERTA (5.2.2.33.01)
DALAM RANGKA PENYULUHAN IMUNISASI MR
SUB KEGIATAN NAMA SUB KEGIATAN PENINGKATAN IMUNISASI BOK (DAK)
KEGIATAN NAMA KEGIATAN PENYULUHAN IMUNISASI MR BOK (DAK)
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN 2017

Hari / Tanggal : Kamis, 27 Juli 2017

Tempat : Aula Kelurahan Bakti Jaya
NO NAMA URAIAN PPH 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
1
1 1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
2
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 2
3
3 1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
4
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 4
5 5
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
6
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 6
7 7
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
8
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 8
9 9
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
10
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 10
11 11
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
12
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 12
13 13
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
NO NAMA URAIAN PPH 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
14
14 1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
15 1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 15
16 16
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
17 1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 17
18 18
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
19
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000 19
20 20
1 OK X Rp 1 = Rp 100.000 Rp 6000 Rp 94.000
TOTAL Rp 2.000.000 Rp 120.000 Rp 1.880.000

Terbilang : Dua Juta Rupiah

Tangerang Selatan, 27 Juli 2017

Menyetujui dibayar oleh Lunas di bayar oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Dr. H. Tulus Muladiyono Purwanto, Amd. Kep dr. Hj. Rr. Sulestiorini
NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19780521 201001 1 006 NIP. 19790830 200604 2 014
 REKAPITULASI PENERIMA BELANJA TRANSPORTASI (5.2.2.33.01)
DALAM RANGKA PENYULUHAN IMUNISASI MR DI KELURAHAN
SUB KEGIATAN PENINGKATAN IMUNISASI BOK (DAK)
KEGIATAN PENYULUHAN IMUNISASI MR BOK (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017

PAJAK NPWP
TANGGAL URAIAN NILAI NAMA PPH 4 TIDAK
PPN PPH 21 PPH 22 PPH 23 ADA
AYAT 2 ADA
27 Juli 2017 Belanja Transport Peserta Penyuluhan MR di Rp 2.000.000 Widi Endah, dkk Rp 100.000
Kelurahan Bakti jaya
TOTAL Rp 2.000.000 Rp 100.000
Terbilang # Dua Juta Rupiah #

Tangerang Selatan, 27 Juli 2016

Menyetujui dibayar oleh Lunas di bayar oleh Pejabat Pelaksana

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Teknis Kegiatan

dr. H. Tulus Muladiyono Purwanto, Amd. Kep dr.Hj. Rr. Sulistiorini

NIP. 19700604 200501 1 007 NIP. 19780521 201001 1 006 NIP. 19790830 200604 2 014
 SUSUNAN ACARA PENYULUHAN MR DI PUSKESMAS BAKTI JAYA

Tempat : Aula Kelurahan Bakti Jaya

Waktu : 08.00-Selesai

WAKTU ACARA / MATERI NARASUMBER KETERANGAN

08.00 - 09.00 Registrasi Panitia
09.00 - 09.15 Pembukaan MC
09.15 - 09.30 Sambutan Kepala Puskesmas Bakti Jaya Kepala Puskesmas drg. Martazola

09.30 - 11.00 Materi : Keamanan Vaksin MR dr. Lucky

Materi : Teknis Pelaksanaan Imunisasi MR di

11.00-12.30 Dewi Maysaroh S
Sekolah
12.30-13.00 ISHOMA PANITIA
13.00-14.00 Sesi Tanya Jawab
14.00-14.15 Penutup Doa
 DAFTAR PENERIMA BELANJA ALAT TULIS KANTOR
DALAM RANGKA PENYULUHAN IMUNISASI MR
SUB KEGIATAN NAMA SUB KEGIATAN PENINGKATAN IMUNISASI BOK (DAK)
KEGIATAN NAMA KEGIATAN PENULUHAN MR
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN 2017

BARANG YANG DITERIMA

NO NAMA SEKOLAH TANDA TANGAN
MATERI MR

1 √

2 √

3 √

4 √

5 √

6 √

7 √

8 √

9 √

10 √
 BARANG YANG DITERIMA
NO NAMA SEKOLAH TANDA TANGAN
MATERI MR

11 √

12 √

13 √

14 √

15 √

16 √

17 √

18 √

19 √

20 √

Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan
 dr.Hj. Rr. Sulistiorini
NIP. 19790830 200604 2 014
 DAFTAR PENERIMA BELANJA ALAT TULIS KANTOR
DALAM RANGKA PENYULUHAN IMUNISASI MR
SUB KEGIATAN NAMA SUB KEGIATAN PENINGKATAN IMUNISASI BOK (DAK)
KEGIATAN NAMA KEGIATAN PENYULUHAN MR
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN 2017

BARANG YANG DITERIMA

NO NAMA KELURAHAN TANDA TANGAN
AMPLOP PUTIH

1 √

2 √

3 √

4 √

5 √

6 √

7 √

8 √

9 √

10 √

BARANG YANG DITERIMA

NO NAMA KELURAHAN TANDA TANGAN
AMPLOP PUTIH
11 √

12 √

13 √

14 √

15 √

16 √

17 √

18 √

19 √

20 √

Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan

dr.Hj. Rr. Sulistiorini

NIP. 19790830 200604 2 014