PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Jalan Permata Raya Komplek Permata Pamulang Kelurahan Bakti Jaya
RT 005/004 No. 1 Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan No Telp. 021-75879977
EMAIL : pkmbhaktijaya@yahoo.com
HOTLINE SMS : 0813-1569-7801

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Nomor : 445.4/Kep- 000/PKMBJ/20XX

TENTANG
………………………………….

KEPALA PUSKESMAS BAKTI JAYA

Menimbang : a. bahwa dalam…………… ;

b. bahwa……………… ;

c. bahwa…………..

Mengingat : 1. Ditulis sesuai hirarki perundangan tertingggi ;

2. dan sesuai tahun terbit lebih awal;
3.
4.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
……………….. UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA;

Kesatu : Ditulis substansi yang terdapat dalam lampiran SK;

Kedua :
Ketiga : Lampiran - lampiran ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : XX BULAN 20XX

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

MARTAZOLLA
Lampiran XX : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bakti Jaya
Nomor : 445.4/KEP-XXX/PKMBJ/20XX
Tentang : ..........................................
Tanggal : XX / BULAN /20XX

JUDUL LAMPIRAN