PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOTIRTO
Jl. Trisula Pasiraman Kec Wonotirto Kab Blitar
No. Telp : 082 264 488 813 Kode Pos 66173
E-mail : pkmwonotirtokabblitar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO

NOMOR : 188 / … / 409.11.31 / SK / 2022
TENTANG
……………………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO

Menimbang : a. bahwa ………………………………..

b. bahwa ………………………………..
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2019 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 tahun 2015 tentang Standart
Akreditasi Puskesmas
4. Peraturan Bupati No. 4 tahun 2022 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar
5. Surat Edaran No. 440/48/409.104.4/2019 tentang Penggunaan
Format Tata Naskah dan Tata Kearsipan si UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO TENTANG

………………………………………..
kesatu : Kepala UPT Puskesmas Wonotirto menetapkan………………
kedua : Perbaikan dan penyesuaian……………….. sebagaimana dictum
KESATU dan KEDUA………..
ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO

ZAENAL FANANI, SKM.M.Kes

NIP. 19651210 198603 1 013
 LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Wonotirto
Nomor : 188 / … / 409.11.31 / SK / 2022
Tanggal :

(JUDUL LAMPIRAN)