DRM 02.

02
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR RSUD SRENGAT
 Kelurahan Dandong Kecamatan Srengat Kabupaten Blitar No. RM : …………………....................……..
 Telp. (0342) 5651-555 Nama : ………......…..................…… L / P
 Tgl.Lahir/Umur : …………..............….. /Th
 (mohon diisi atau tempel sticker label identitas jika ada)


ASESSMEN MATERNAL IGD

TANGGAL : .................................. Jam Datang....................WIB

Jenis Kasus : □ Kehamilan dan persalinan dengan penyulit medis

□ Kehamilan dan persalinan dengan penyulit obstetri

▪ Transportasi ke IGD
▪ Keadaan Umum : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya
▪ Alasan datang : □ Baik □ Sedang □ Buruk
▪ Status psikologis : □ penyakit □ Trauma / Ruda paksa
: □ Depresi □ Takut □ cemas □ Agresif □ Tidak adaptif
▪ Hambatan Edukasi
▪ Agama : □ Bahasa □ Cacat Fisik
▪ Kepercayaan :: □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha
▪ Tindakan Pra Hospital
▪ Kategori Triage : : □ CPR □ O2 □ Infus □ urin kateter □ ............
: □ Prioritas 1 □ Prioritas 2 □ Prioritas 3 □ DOA
P P2 P3 P4 FOKUS MATERNAL
AIRWAY □ SNORING □ PATEN / BEBAS □ PATEN / BEBAS □ DENYUT NADI ( - ) □ DJJ........
□ GARGLING □ REFLEK CAHAYA ( - □ perdarahan
□ STRIDOR □ EKG ASYSTOL pervaginam.......
□ SUMBATAN BENDA ASING □ prolap tali pusat
□ OEDEMA LARING TOTAL □ ibu kejang
□ TRAUMA INHALASI □ eklamsi
(LUKA BAKAR SALURAN □ preeklamsi
NAFAS) □ tali pusat
BREATHING □ RR (9-110X/MNT / 21-24) □ RR 16 - 20X/MNT menumbung
□ HENTI NAFAS □ SPO2 90-94% □ PERNAFASAN NORMAL □ KET
□ RR < 8X/MNT (BRADIPNEU)
□ RR > 25X/MNT (TAKHIPNEU) □ PENGGUNAAN ALAT BANTU □ VASKULER □ kelainan letak
□ SPO2 < 91% □ RETRAKSI RINGAN □ plasenta previa
□ RETRAKSI DADA □ RH / WH □ gemeli
□ PENGGUNAAN ALAT BANTU □ TERATUR □ ketuban pecah
□ CUPING HIDUNG □ BRONKHOVESIKULER < 24 jam
□ PERNAFASAN CEPAT DAN DALAM □ ketuban pecah
□ PERNAFASAN CEPAT DAN DANGKAL > 24 jam
TIDAK TERATUR □ hiperemesis
□ RH/WH SELURUH LAP.PARU keton <+1
□ UK < 37 mg tanpa
CIRCULATIO □ HENTI JANTUNG □ HR 50-60X/MNT / 91-110X/M □ AKRAL HANGAT tanda persalinan
□ IRAMA TAK TERATUR □ TDD (101-110) / TDS (181-22 □ TDS 111-180 mmHg
□ TDS < 70/TAK TERATUR □ CRT > 2 DET □ NADI 51 - 90X/MNT
□ TDS > 220 □ AKRAL HANGAT □ TIDAK PUCAT
□ AKRAL DINGIN □ NADI TERABA □ NADI TERABA
□ PUCAT □ DEHIDRASI SEDANG □ IRAMA JANTUNG TERATUR
□ CYANOSIS □ PUCAT □ MUNTAH, DIARE TANPA
□ CRT > 2 DET □ PERDARAHAN SEDANG DEHIDRASI
□ HR > 140X/MNT TDK TERABA/ □ MUNTAH □ CRT < 2 DET
<40X/MNT □ LUKA BAKAR LUAS 5 - 15% □ LUKA BAKAR LUAS < 5%
□ DEHIDRASI BERAT □ LUKA BAKAR TIDAK SELUR □ LUKA BAKAR TIDAK SELURUH
□ PERDARAHAN PROFUS TEBAL KULIT (GRADE 2A / 2 □ TEBALKULIT (GRADE 1, HIPEREMI)
□ LUKA BAKAR LUAS>15% ADA BULA) □ SUHU 36.1C - 38C
□ LUKA BAKAR SELURUH TEBAL KULIT
(GRADE III) □ SUHU 35.1C - 36C,
□ SUHU < 35C, SUHU > 39C □ SUHU 38.1C - 39C
□ MATERNAL TDS > 160 / TDS < 90mmHg
TDD > 110 mmHg

DISABILIT
Y □ GCS < 13 / TIDAK RESPON □ GCS 13 - 15 □ GCS 15
□ ANAK UNRESPON □ KEJANG TAPI SADAR □ TIDAK ADA
□ RC - □ SENSORIK / MOTORIK + / + MASALAH
□ KEJANG NEUROLOGIS
□ SENSORIK -
□ MOTORIK -

RESPON AWAL □ Tidak ada respon □ Merespon nyeri □ Merespon suara □ Sadar

ANAMNESA : Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN

□ Riwayat SC □ Hipertensi
□ Kehamilan ganda
RIWAYAT PENYAKIT
□ Anemia □ Varicella
□ HIV/AIDS □ Herpes zoster
□ Hepatitis □ Infeksi menular seksual
□ Diabetes melitus □ Asma akut
□ Hipermiopi □ Gangguan jantung
Alkohol/obat : □ Tidak
□ Berhenti
Merokok : □ Tidak
□ Berhenti
Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada, Jenis Alergi :

PEMERIKSAAN NYERI :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 TANDA - TANDA VITAL :
TD : mmHg Nadi : x/menit Nafas : x/menit Suhu : ⁰C TB : cm kg
GDA : Mg/Dl SaO₂ : % DJJ : x/menit HIS : x/menit

Skala resiko jatuh untuk DEWASA ( SCORING MORSE ) :

⃝ Skor 0 - 24 : Resiko rendah Nama Bidan : .........................
⃝ Skor 25 - 44 : Resiko sedang
⃝ Skor ≥ 45 : Resiko tinggi Tanda Tangan : .........................
Skala resiko jatuh untuk GERIATRI ( SYDNEY SCORING ) :
⃝ Skor 0 - 5 : Resiko rendah Nama Keluarga : .........................
⃝ Skor 6 - 16 : Resiko sedang
⃝ Skor 17 - 30 : Resiko tinggi Tanda Tangan : .........................
Resiko Nutrisional : □ ada □ tidak
Tindak Lanjut : □ Intensif □ Rawat Inap □ Rawat Jalan □ Kamar Jenajah