Halaman 1/2

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG DINAS KESEHATAN NO. REKAM MEDIS : - -

(Medical Record Number)
AS KOTA MUNGKID
NAMA PASIEN
atta No 47, Sawitan, Kec. Mungkid, Kab. Magelang Telp. (0293) 788941 Email: pkmkotamungkid@gmail.com :
(Patient’s Name)
TGL LAHIR : (L/P)
(Date of Birth)
: ---------------------------------------------
ALAMAT
(Home Address)
REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
(Emergency Medical Record)

Tiba di UGD tanggal pukul WIB, □ autoanamnesis, □ alloanamnesis, nama: , hubungan: pasien

IDENTITAS

Nama KK : Pembiayaan : □ Umum □ KIS Borobudur □ KIS Luar Wilayah □ Lainnya:

No Telepon : No KIS/ NIK : /
PENGKAJIAN PENANGANAN SEBELUM TIBA DI UGD

Keluhan Utama :
Rujukan : □ Tidak □ Polisi □ Nakes: Jenis Kasus : □ Trauma □ Non-trauma
Transportasi : □ Ambulan □ Pribadi □ Lainnya: Penanganan Sebelum Tiba : □ Tidak Ada □ Obat: □ Lainnya:

SURVEI PRIMER
TANDA VITAL
RESPON AWAL □ Sadar □ Merespon Suara □ Merespon Nyeri □ Tidak Ada Respon
Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : x/ menit
A C
Frekuensi Napas : x/ menit
AIRWAY/ JALAN NAPAS CIRCULATION/ SIRKULASI 0
Suhu : C
□ Trauma Maksilofasial □ Nadi Karotis Tidak Teraba
Berat Badan/ Tinggi Badan : kg/ cm
□ Obstruksi Total/ Parsial □ Nadi Perifer Lemah/ Tidak Teraba
□ Suara Napas Stridor/ Gargling □ Bradikardi/ Takikardi
□ Risiko Aspirasi □ Akral Dingin □ Pucat/ Sianosis NYERI □ tidak □ ya (jika ya, jelaskan)
□ Kontrol Servikal □ Waktu Pengisian Kapiler > 2 detik Lokasi :
□ STABIL/ BEBAS □ Kontrol Perdarahan Skor : □ ringan □ sedang □
berat
□ STABIL
B D E
BREATHING/ PERNAPASAN DISABILITY/ EXPOSURE/
□ Apneu □ Bradipneu/ Takipneu DISABILITAS EKSPOSUR
□ Sianosis □ Retraksi Dada □ Perdarahan
E M V
□ Pengembangan Dada Asimetris □ Hematom
□ Napas Abnormal GCS a. Cara berjalan tidak □ Ya □ Tidak
□ Deformitas
□ Trauma Thorax Pupil : □ Luka Bakar seimbang atau
Paresis : □ Tidak □ Ya menggunakan alat bantu
□ SpO2 % □ TIDAK ADA JEJAS
Lateralisasi : □ Tidak □ Ya b. Menopang saat duduk □ Ya □ Tidak
□ Oksigenasi YANG MENGANCAM
□ STABIL □ STABIL NYAWA RISIKO JATUH □ tidak berisiko □ rendah □ tinggi
TRIASE
□ ABCDE salah satu atau lebih tidak stabil □ Problem Kompleks □ Problem Non-Kompleks
□ Kejang □ Nyeri Berat □ Klinis Baik atau Stabil □ Klinis Baik atau Stabil
□ Gaduh Gelisah atau Percobaan Bunuh Diri □ Prediksi Tindakan di UGD ≥ 2 □ Prediksi Tindakan di UGD ≤ 1
□ Risiko Tinggi Memburuk
MERAH KUNING HIJAU

SURVEI SEKUNDER
ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :
5. Riwayat Sosial Ekonomi (pekerjaan & pendidikan) :
6. Alergi :
7. Risiko Gizi : □ tidak ada □ penurunan berat badan □ DM □ hipertensi □ lainnya:
8. Status Fungsional : □ mandiri □ perlu bantuan □ ketergantungan total
9. Status Psikologis : □ dalam batas normal □ takut □ marah □ cemas □ sedih □ lainnya, sebutkan
10. Hambatan Menerima Edukasi : □ tidak ada □ gangguan pendengaran □ lainnya:

RM.RJ.1.2
Halaman 2/2
PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG NO. REKAM MEDIS : - -
DINAS KESEHATAN (Medical Record Number)

PUSKESMAS BOROBUDUR NAMA PASIEN :

(Patient’s Name)
Jl. Sentanu No. 9 Wringinputih Telp. (0293) 788569 Fax. (0293) 788569 TGL LAHIR : (L/P)
Borobudur 56553 Email: puskesmas.borobudur@yahoo.com (Date of Birth) ---------------------------------------------
ALAMAT :
(Home Address)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Abdomen :
Kepala : Ekstremitas :
Leher :
Thorax : Status Lokalis :
Jantung :
Paru : Gambar dan Lokasi Jejas atau Nyeri :

Kiri Kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

Tuliskan kode ICD-10 di samping diagnosis

TATA LAKSANA

TINDAK LANJUT
□ Pulang □ Rawat Inap □ Rujuk ke RS □ Meninggal tanggal pukul WIB
EDUKASI
Telah diinformasikan kepada pasien/ keluarga mengenai Penerima Informasi, Petugas,
□ Hasil pemeriksaan
□ Tindakan medis, pengobatan, dan risiko
□ Komplikasi yang mungkin terjadi
( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

RM.RJ.1.2