TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
No RM : Tanggal :
Nama Pasien : (L/P) Jam Kedatangan :
Tanggal Lahir : Cara Masuk : □ Mandiri □ Rujukan □ Lain-Lain :…………
Umur : hari/bulan/tahun Kendaraan : □ Ambulan □ Non Ambulan :…………
Alamat : Penjamin : □ BPJS □ Umum □ Asuransi :…………
Jenis Kasus : □ Trauma □ Non-Trauma:…………
Dekontaminasi : □ Ya: Skrining Penyakit : □ Demam/riwayat demam Nyeri:
□ Kimiawi Menular □ Batuk/Pilek/nyeri tenggorok □ Ada, Skala Nyeri:………..(0-10)
□ Radiologi □ Riwayat kontak/paparan erat □ Tidak Ada
□ Biologis □ Perjalanan ke daerah wabah Fast Track:
□ Lain-lain:………. □ Lain-lain:………. □ Ya:………………………..
□ Tidak □ Tidak
Kondisi Kritis : □ Tidak Ada Intervensi Pre Hospital : □ O2 nasal /simpel mask/ NRBM
□ Apneu □ Cervical Collar
□ Gasping □ OPA/NPA/LMA/INTUBASI
□ Nadi tidak teraba □ RJP/Defibrilasi/Kardioversi/Pacu Jantung
□ Distress Pernapasan Berat □ Infus:………………
□ Penurunan Kesadaran □ NGT/OGT
□ Kejang □ Kateter Urin
□ Syok □ Reposisi/Balut/Bidai/Jahit Luka
□ ……………………………………. □ Lain-lain:……………….
□ Tidak Ada
ANAMNESIS
□ Autoanamnesis □ Alloanamnesis
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergi: □ Tidak □ Ya:…………………………………..
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum:…………………………………………………. GCS: E:…..V:……M:……
Tekanan Darah :………………………………mmHg BB :………………………….kg Nadi :…………………x/min (regular/ireguler)
Suhu :………………………………oC GDS :………………………….mg/dl
Respirasi :………………………………x/min SpO2:…………………………%
ALGORITMA TRIASE EMERGENCY SEVERITY INDEX LEVEL TRIASE
□ ESI 1
□ ESI 2
□ ESI 3
□ ESI 4
□ ESI 5
□ Death On Arrival (DOA)
PENEMPATAN PASIEN
□ Ruang Resusitasi IGD
□ Ruang Non Resusitasi IGD
□ Ruang Isolasi
□ PONEK
□ Ruang Bedah Minor
□ Lainnya:………………………..

Risiko Jatuh: Catatan: Petugas:

□ Pasien tidak seimbang saat jalan/akan duduk (1)
□ Pasien memegang penopang saat akan duduk (2)
Kesimpulan:
□ Tidak Berisiko (Tidak ditemukan 1 dan 2) ……………………………………………………
□ Risiko Rendah (Ditemukan 1 atau 2) (Tanda tangan dan Nama)
□ Risiko Tinggi (Ditemukan 1 dan 2)