ASESMEN GAWAT DARURAT

TRIAGE TANGGAL :
□ P1 □P2 □P3 □P0/DOA
KELUHAN UTAMA :
T : ....................mmHg
S : ....................oC
N : ....................x/mnt
RR : ....................x/mnt
BB : ....................kg
RIWAYAT ALERGI : □ Tidak □ Ya, sebutkan ................................................................. SpO2: ....................%
Jalan Napas Pernapasan : Sirkulasi : Neurologi :
□ Paten □ Teratur □ Normal E
□ Benda Asing □ Dispneu □ Pucat V
□ Darah □ Wheezing □ Cyanosis M
□ Sputum □ Simetri □ Berkeringat Pupil :
□ Lidah □ Asimetri □ Oedem Refleks Cahaya :
□ Cuping Hidung □ Kesemutan □
□ Otot Bantu Napas □ Lain-Lain □
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)
Anamnesa dari : □ Autoanamnesa : □ Alloanamnesa
Cara datang : □ Tanpa rujukan : □ Rujukan dari ...............................................................
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan : □ Jalan dengan bantuan
□ Kursi roda □ Tempat tidur dorong
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (keluhan utama saat ini dan mekanisme kejadiannya dan upaya pengobatan
yang sudah dilakukan) :

Riwayat penyakit dahulu

□ DM □ PJK □ Hipertensi □ Asma □ Tidak ada
□ Lain-lain.......................................................................................................................................................................
STATUS KEHAMILAN :
□ Tidak hamil □ Hamil:G.......P........Ab............ □ HPHT : □ Usia kehamilan :
PENGKAJIANS PSIKOLOGIS
a. Pembawaan secara umum : □ Baik □ Cukup □ Lainnya .................................................................
b. Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Tidak □ Ya, jelaskan ............................................................................
PENGKAJIAN SOSIAL
a. Hubungan dengan orang lain : □ Baik
□ Kurang baik, jelaskan ..........................................................................................
b. Tempat tinggal : □ Rumah
□ Panti Asuhan
□ Lainnya ..............................................................................................................
Catatan : Beri Tanda () pada kolom yang sesuai
 PENGKAJIAN NILAI, KEYAKINAN, SPIRITUAL :
a. Nilai :

b. Keyakinan :

c. Kegiatan ibadah :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

□ Persetujuan Umum □ Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan
□ Informed Consent □ Penundaan tindakan/pelayanan
□ Diagnosis □ Penolakan tindakan/pengobatan
□ Kondisi pasien □ DNR
□ Rencana dan tujuan tindakan □ Manajemen nyeri
□ Alternatif tindakan □ Diet/nutrisi
□ Hasil yang diharapkan □ Keluhan pasien/keluarga terkait pelayanan
□ Kemungkinan hasil tidak terduga
PEMERIKSAAN TTV : TTV : □ TD : mmHg □ Suhu : o
C □ Nadi : x/mnt
□ RR : x/mnt □ SpO2 : % □ BB : kg
PENGKAJIAN NYERI :
Nyeri/Tidak nyaman : □ Ada □ Tidak ada
Kualitas :
Lokasi :
Durasi :
NIPS ( 0 – 28 hr) FLACC ( 1 bln – 3 thn) WONG BAKER’S (>3th)
□ 0 (tidak nyeri) □ 0 (tidak nyeri) □ 0 (tidak nyeri)
□ 1 – 2 (nyeri ringan) □ 1 – 2 (nyeri ringan) □ 1 – 3 (nyeri ringan)
□ 3 – 4 (nyeri sedang) □ 3 – 4 (nyeri sedang) □ 4 – 6 (nyeri sedang)
□ 4 (nyeri berat) □ 4 (nyeri berat) □ 7 – 10 (nyeri berat)
PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR □ Bebas nyeri : <5 □ Nyeri : >5
PARAMETER FINDING POIN
Tenang 1
Sebagian muka menegang 2
Ekspresi wajah
Seluruh muka menegang 3
Menyeringai 4
Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Pegerakan pola ekstremitas
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus-menerus 4
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak toleransi 4
TOTAL POIN
PENGKAJIAN RISIKO JATUH :
a. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? □ Ya □ Tidak
b. Apakah menggunakan alat bantu (alat bantu jalan, kursi roda dll) □ Ya □ Tidak
c. Apakah ada kesulitan jalan? □ Ya □ Tidak
Apabila salah satu jawab “Ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh di bawah ini :
□ Pasang pagar pengaman dan kunci roda brancard
□ Edukasi pencegahan risiko jatuh
□ Pasang gelang risiko jatuh
Catatan : Beri Tanda () pada kolom yang sesuai
 SKRINING GIZI AWAL :
a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
□ Ya □ Tidak
b. Apakah asupan makan menurun karena tidak nafsu makan ?
□Ya □ Tidak
Apabila semua jawaban “Ya”, makan pasien mengalami resiko malnutrisi dan memerlukan asuhan gizi
II. MASALAH KEPERAWATAN KEBIDANAN DAN TINDAKAN
MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
□ Aktual □ Risiko □ Membersihkan jalan nafas
Gangguan bersihkan jalan nafas tidak □ Memberikan posisi nyaman fowler/ semi fowler
efektif □ Mengajarkan teknik batuk efektif
□ Melakukan pengisapan lendir
□ Aktual □ Risiko □ Memasang oro/ naso faringeal airway
Jalan nafas tidak efektif □ Melakukan auskultasi paru secara periodik
□ Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar
□ Melakukan jaw thrust, chin lift
□ Aktual □ Risiko □ Mengobservasi frekuensi, irama kedalaman suara nafas
Pola nafas tidak efektif □ Mengobservasi penggunaan obat bantu pernafasan
□ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
□ Aktual □ Risiko □ Memperhatikan pengembangan dinding dada
Gangguan pertukaran gas □ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
□ Kolaborasi pemberian O2, dan pemeriksaan analisa gas darah (AGD)
□ Lain-lain .................................................................................................
□ Aktual □ Risiko □ Mengawasi adanya perubahan warna kulit
Gangguan perfusi jaringan perifer □ Mengukur tanda-tanda vital
□ Mengukur kekuatan nadi perifer
□ Menguji tanda-tanda dehidrasi
□ Mengobservasi keseimbangan cairan
□ Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontra indikasi
□ Memberikan cairan peroral jika memungkinkan
□ Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrome (nyeri
lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan
nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori/ baal dan
kesemutan
□ Lain-lain ...................................................................................................
□ Aktual □ Risiko □ Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Volume cairan tubuh kurang dari □ Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran
kebutuhan. □ Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan hingga 2000-
2500 co/ hr.
□ Memberikan cairan melalui intra vena
□ Memonitor perubahan turgor, membrana mukosa dan kapilary refill
□ Memonitor intake output cairan setiap jam, pasang cateter dll
□ Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan
□ Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh
□ Kolaborasi
□ Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line
□ Menyipakan pemberian tranfusi darah jika penyebabnya pendarahan
koloid jika darah tranfusi susah didapat
□ Aktual □ Risiko □ Mengukur tanda-tanda vital
Gangguan perfusi jaringan serebral □ Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
□ Meninggikan kepala 15-30 (jika tidak kontra indikasi)
□ Mengobservasi kecukupan cairan
□ Kolaborasi
□ Pemberian oksigen
□ Pemasangan infus
□ Monitor hasil GDA dan laporan hasilnya
□ Memberikan terapi sesuai indikasi
□ Lain-lain .................................................................................................
Catatan : Beri Tanda () pada kolom yang sesuai
 MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
□ Nyeri □ Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PORST
□ Mengajarkan teknik relaksasi
□ Membatasi aktifitas yang meningkatakan intensitas nyeri
□ Kolaborasi untuk pemberian terapi
□ Analgetik
□ Oksigen
□ Infus
□ Perekaman EKG
□ Lain-lain ...........................................................................................
□ Aktual □ Risiko □ Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen
Gangguan suhu hyperthermia □ Membuka pakaian (menjaga orivasi)
□ Melakukan penurunan suhuh tubuh : kompres dingin selimut evaporasi
pendingin (cooling blanket)
□ Mencukupi kebutuhan cairan peroral
□ Memberikan oksigen sesuai dengan instruksi
□ Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD elektrolit
□ Memberikan terapi anti pirosik
□ Memberikan cairan melalui intra vena
□ Lain-lain ...........................................................................................
□ Aktual □ Risiko □ Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen, irama jantung
Gangguan suhu hypothermia □ Melindungi pasien lingkungan yang dingin
□ Membuka semua pakaian pasien yang basah
□ Melakukan penghangatan tubuh pasien secara bertahap (1oC/ jam )
dengan selimut tebal / warm blanket
□ Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin : kulit melepuh,
edema, timbulnya bula/ vesikel, menggigil.
□ Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/ menggaruk kulit yang
melapuh
□ Mengantisipasi jika tindakan diatas gagal melakukan gastric lavage dengan
air hangat
□ Kolaborasi untuk
□ Memberikan oksigen sesuai dengan instriksi
□ Memberikan cairan melalui indra vena dengan cairan yang hangat
□ Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
□ Lain-lain ...........................................................................................
Masalah kegawatan kebidanan dan □ Asistensi eksplorasi pendarahan
neonatus □ Asistensi pemasangan tampon kondom kateter
□ Pendarahan aktif dari jalan lahir/ HPP □ Asistensi wound toilet and heacting
□ Pendarahan aktif dari jalan lahir/ abortus □ Observasi HIS dan DJJ menggunakan dopler
inkomplet □ Observasi janin dengan NST
□ Kala 2 fase aktif □ Observasi VT (pembukaan cervix)
□ Kegawatan pada janin/ fetal distress □ Asistensi persalinan
□Kegawatan bayi baru lahir dan neonatus □ Perawatan bayi baru lahir
□Visum et Repertum/ VER □ Resusitasi neonatus
□ Infant warmer
□ Inkubator
□ KIE dan asistensi VER
Pasien/keluarga Perawat/Bidan IGD

( .................................................) ( ..................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan : Beri Tanda () pada kolom yang sesuai