RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga 137 Mojosari - Mojokerto

Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

ASESMEN AWAL RAWAT INAP DEWASA

Tiba di ruangan : Tanggal ………………………………….. Jam …………………………
Datang dengan : □ Jalan □ Kursi roda □ Brankar □ Lain-lain ……………………………………
Datang dari : □ Poliklinik □ IGD □ Administrasi □ Lain-lain ……………………………………
Sumber Informasi : □ Pasien □ Keluarga □ Lain-lain ……………………………

I. ASESMEN KEPERAWATAN

DATA DASAR
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………..…
(mulai, lama, pencetus)
Pengobatan saat ini : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………..…………………………………………………………………………
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit terdahulu : □ Hipertensi □ DM □ Jantung □ Lain-lain ……………………………….……..
Operasi yang pernah dialami : Jenis : ……………………. Kapan ….……………….Komplikasi yang ada : ……………………….……..
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………… □ Reaksi : …………………………………………………….
Riwayat penyakit keluarga : □ Tidak □ Diabetes □ Kanker □ Hipertensi
□ Jantung □ TBC □ Anemia □ Lain-lain, sebutkan ………..…………….
Ketergantungan terhadap : □ Tidak □ Ya, Sebutkan …………………………………………………..……………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : □ Compos men s □ Apa s □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E : ………………………. M : ………………… □ V ………………… EWS :……………………………..
TD : …………. mmHg Nadi :…………… x/menit □ Suhu : …….. ̊C □ Pernapasan……………..x/menit
BB : …..…. kg TB : …………… cm
RESPIRASI
Sumbatan jalan nafas : □ Tidak □ Ya ……………………………………………………….
Irama pernafasan : □ Teratur □ Tidak teratur
Batuk : □ Tidak □ Ya: □ Produk f □ Tidak Produk f
Sputum : □ Tidak ada □ Ada, warna ………………………………………….
Penggunaan trakeostomi : □ Tidak □ Ya, sebutkan………………………………………..
KARDIOVASKULAR
Sirkulasi Perifer
Irama nadi : □ Teratur □ Tidak teratur
Denyut nadi : □ Lemah □ Kuat
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Pucat □ Sianosis □ Kemerahan
Edema : □ Muka □ Palpebra □ Tungkai Atas □ Tungkai Bawah
Sirkulasi Jantung
Nyeri dada : □ Tidak □ Ya, sebutkan …………….……………………………………………………………………
EKG : □ Tidak □ Gambaran EKG ……….………….…………………………………………………………
NEUROSENSORI
Wajah : □ Tidak ada keluhan □ Asimetris □ Bells palsy □ Kelainan kongenital
Sensorik : □ Tidak ada keluhan □ Sakit/nyeri □ Rasa kebas
Motorik : □ Tidak ada keluhan □ Tremor □ Parese, …………………………………………………….

RM 15
 SISTEM PENGLIHATAN / MATA
Gangguan penglihatan : □ Tidak ada □ Buta warna □ Buta □ Penglihatan ganda
□ Kabur □ Lain-lain ………………..……..
Konjung va : □ Tidak ada kelainan □ Anemis □ Lain-lain ………………………..
Sklera : □ Tidak ada kelainan □ Ikterik □ Lain-lain ………………………..
SISTEM PENDENGARAN
Pendengaran : □ Tidak ada keluhan □ Berdengung □ Tuli □ Lain-lain ………………………….
Alat bantu dengar : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………………………….
ELIMINASI
Buang air besar : □ Tidak ada keluhan □ Inkon nensia □ Kons pasi
□ Feces berdarah □ Kolostomy/Ileostomy □ Diare : ………. x/hari
Buang air kecil : □ Tidak ada keluhan □ Oliguria □ Poliuria
□ Disuria □ Hematuria □ Nokturia
□ Inkon nensia □ Anuria
Penggunaan kateter : □ Tidak □ Ya
Tipe : □ D. Cateter Urine □ Cistostomy □ Nephrostomy
□ Lain-lain ……………………………………
KULIT DAN INTEGUMEN
Warna Kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Pucat □ Ikterik
□ Lain-lain …………………..
Turgor Kulit : □ Elas s □ Tidak elas s
Lesi : □ Tidak ada □ Luka/lecet □ Rash □ Vesikel □ Bulla
□ Memar □ Petechie □ Kering □ Bersisik
Lokasi gangguan integritas : …………………………………………………………………
MUSKULOSKELETAL
Tanda-tanda trauma : □ Tidak ada □ Ya, sebutkan …………………………………………..
Lokasi trauma : …………………………………………….
NYERI
Nyeri : □ Ya □ Tidak
□ Numerik □ Wong Baker Face Keterangan
A/I A/I
Keterangan : A : Ak fitas I : Is rahat

Nyeri mempengaruhi : □ Tidur □ Ak fitas fisik □ Emosi □ Konsentrasi □ Nafsu makan □ Lain-lain …….……
P (Pencetus) Q (Kualitas) R (Lokasi) S (intensitas) T (lama) Hal-hal yang menyebabkan nyeri hilang

RISIKO JATUH
Asesmen risiko jatuh menggunakan :
1. Morse Score : □ Risiko rendah (0-24) □ Risiko sedang (25-44) □ Risiko nggi (≥ 45)
2. Sydney Score : □ Risiko rendah (0-5) □ Risiko sedang (6-16) □ Risiko nggi (> 17)
ASESMEN FUNGSIONAL
Pernah menggunakan restrain sebelumnya : □ Tidak □ Ya, dimana …………………………………………………………….
Apakah pasien perlu Restrain /pengikatan : □ Tidak □ Ya, jelaskan ……………………………………………………………
 AKTIVITAS DAN LATIHAN

Riwayat Sebelum
Perlu Bantuan Saat ini
Perawatan
Saat makan □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Saat berpakaian / berhias diri □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Saat mandi, BAB / BAK □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Ke dakmampuan berjalan maju dan mundur dalam 3 meter secara □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
mandiri (dengan/tanpa bantuan)
Ke dakmampuan berpindah dari kursi ke tempat dur atau sebaliknya □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
(secara mandiri)
Bila ada salah satu jawaban “YA” diatas segera informasikan ke dokter yang merawat

SKALA BRADEN (Risiko Dekubitus)

No. Parameter Skor Kondisi

1 Ak fitas 1 Bedrest
2 Mobilitas dengan kursi roda
3 Kadang-kadang berjalan
4 Sering berjalan
2 Mobilitas 1 Imobilisasi
2 Bergerak sangat terbatas dan memerlukan bantuan minimal
3 Sedikit keterbatasan tetapi dapat bergerak tanpa bantuan orang lain
4 Tanpa keterbatasan
3 Nutrisi 1 Sangat buruk
2 Kurang adekuat
3 Cukup
4 Sangat baik
4 Gesekan 1 Masalah
2 Potensi bermasalah
3 Tidak ada masalah yang berar
5 Sensori Persepsi 1 Tidak respon terhadap s mulasi nyeri
2 Respon hanya bila dilakukan s mulasi nyeri
3 Respon terhadap perintah
4 Normal
6 Kelembaban 1 Selalu lembab
2 Selalu kering
3 Kadang lembab
4 Jarang lembab
Total Skor

Total Skor :
□ Sangat berisiko (skor < 9) □ Risiko nggi (skor 10-12) □ Risiko sedang (skor 13-14)
□ Risiko ringan (skor 15-18) □ Tidak berisiko (skor > 19)
ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan dur dirumah : ………………………. jam / hari
Masalah dur : □ Normal □ Sukar dur □ Sukar ter dur lelap
Ketergantungan obat : □ Tidak □ Ya, nama obat ……………………………………
Yang biasa dilakukan mengatasi masalah …………………………………………………………………………………………………………………
 NUTRISI
Skrining Gizi (berdasarkan Malnutri on Screening Tool MST)
(Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan asesmen lanjut oleh Die sien)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang dak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / dak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1- 5 kg 1
6- 10 kg 2
11- 15 kg 3
> 15 kg 4

2. Apakah asupan makanan berkurang karena dak nafsu makan?

a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor : …………………...
PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Status psikologis : □ Tenang □ Marah □ Gelisah □ Lain-lain ……..………….
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
Keyakinan kesembuhan : □ Ya □ Tidak
STATUS EKONOMI
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Pegawai negeri □ Pegawai swasta
□ Pensiunan □ Tidak bekerja □ Lain-lain …………………….
Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Mertua □ Sendiri
□ Lain-lain ………………….
Jaminan : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain ……………..
Kondisi lingkungan rumah : □ 1 Lantai □ 2 Lantai □ Lain-lain ………………………
Kamar mandi dilantai 1 : □ Ya □ Tidak
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / EDUKASI DAN PENGAJARAN
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah □ Lain-lain ………………………
Perlu penterjemah : □ Tidak □ Ya, sebutkan …………………………..
Bahasa isyarat : □ Tidak □ Ya
Proses berpikir : □ Normal □ Bingung □ Ingatan berkurang
Pasien dan keluarga dak menger tentang : □ Penyakit yang diderita
□ Tindakan pengobatan yang diberikan
□ Kebutuhan lain
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang :
□ Penyakit yang diderita □ Tindakan pemeriksaan lanjut
□ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perubahan ak fitas sehari-hari
□ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan setelah dirumah
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN
□ Hipertermia □ Kekurangan volume cairan □ Nyeri (akut/kronis)
□ Volume cairan berlebih □ Risiko jatuh □ Gangguan integritas kulit
□ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan □ Penurunan curah jantung □ Diare
□ …………………………………………………….. □ ……………………………………………………… □ …..………………………………….
□ …………………………………………………….. □ ……………………………………………………… □ ………………………………………
 Rencana Keperawatan :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Kriteria Discharge Planning :
1. Umur > 65 tahun : □ Ya □ Tidak
2. Keterbatasan mobilitas : □ Ya □ Tidak
3. Perawatan dan pengobatan lanjut : □ Ya □ Tidak
4. Bantuan untuk melakukan ak fitas sehari-hari : □ Ya □ Tidak

Bila salah satu jawaban “YA” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan
pulang sebagai berikut :
□ Perawatan diri (mandi, BAB/BAK) □ Perawatan luka
□ Pemberian obat □ Ak vitas (makan, berjalan)
□ Diet □ La han fisik lanjutan
□ Manajemen penatalaksanaan perawatan penyakit / pasca operasi dirumah
□ Lain-lain ……………………………………………

Selesai Asesmen, Tanggal : …………………………………… Jam : ………………

Perawat yang melakukan asesmen,

( ………………………………………… )
Nama & Tanda tangan

II. ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)

Asesmen dimulai tanggal .................................................... jam ............................

ANAMNESA
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat penyakit keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lain-lain, …………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : □ Compos men s □ Apa s □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E : …… M : …… V ….. EWS : …………………………
Tanda vital : TD …………. mmHg Nadi :…………… x/menit Suhu : …….. ̊C Pernapasan……………..x/menit
BB : …..…. kg TB : …………… cm
Generalis :
a. Kepala : □ normal □ dak normal ……………..………………………………………….
b. Mata : □ normal □ dak normal …………………………………………………………
c. THT : □ normal □ dak normal …………………………………………………………
d. Mulut : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
e. Leher : □ normal □ dak normal ……………………………………………………..…
 f. Jantung : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
g. Thoraks, paru-paru, payudara : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
h. Abdomen : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
i. Kulit dan sistem limfa k : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
j. Tulang belakang dan anggota tubuh : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
k. Sistem syaraf : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
l. Genitalis, anus dan rektum : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. EKG : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA
1. Diagnosa kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Diagnosa diferensial : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

RENCANA (EDUKASI, DIAGNOSTIK, TERAPI, RUJUKAN)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Perencanaan pulang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Asesmen selesai tanggal …………………………………. jam …………………….

Nama dan Tanda Tangan DPJP,

( ………………………………………… )