BAB I

DEFENISI

1. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan
sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan
pengambilan keputusan selanjutnya. Diteksi dini merupakan gambaran dan isyarat
terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien sehingga
dapat menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan
dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning
System.
2. Tujuan EWS adalah untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien
yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak
yang lebih parah dari sebelumnya. Pengukuran skor pada pasien dewasa menggunakan
National Early Warning Score (NEWS), pada pasien ibu hamil menggunakan Maternity
Early Warning Score (MEWS).
3. National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi sesorang sekaligus
menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada
orang dewasa (berusia lebih dari 14 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil.
4. Maternity Early Warning Score (MEWS) adalah penggunanaan skor peringatan dini
yang mengalami perubahan pada pasien ibu hami dimulai usia 20 minggu sampai
kelahiran anak usia 6 minggu.

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 1 dari 14
 BAB II
RUANG LINGKUP

Semua pasien yang dirawat di Metro Hospital Group memerlukan observasi klinis secara
teratur untuk memastikan deteksi dini penurunan kondisi pasien. Early Warning System
(EWS) di rumah sakit merupakan instrumen khusus yang mengukur kondisi klinis pasien
dan merekomendasikan respon yang tepat yang dapat diambil. Prosedur ini harus
dilaksanakan terhadap semua pasien yang dirawat di semua unit di rumah sakit.

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 2 dari 14
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Early Warning Score (EWS) hanya dapat digunakan sebagai alat bantu untuk
penilaian klinis dan bukan sebagai pengganti penilaian klinis yang sebenarnya.
2. Setiap hasil pengamatan fisik yang diambil harus dicek dengan instrumen EWS.
3. Hasil pengamatan abnormal yang dicatat oleh perawat baru harus selalu diverifikasi
oleh perawat yang kompeten.
4. Early Warning Score (EWS) harus secara jelas didokumentasikan sesuai hasil
pengamatan.
5. Semua skor EWS harus dicatat pada form monitoring tanda-tanda vital pasien.
6. Perawat harus mengikuti tahapan sesuai pathway untuk mendapat skor total EWS.
7. Rencana tindakan yang jelas harus didokumentasikan oleh dokter yang menilai sesuai
hasil pengkajian pasien dan tindakan apa yang diambil jika EWS gagal untuk
memperbaiki kondisi pasien atau bahkan memburuk.
8. Bila pasien memenuhi nilai pemicu dan EWS diaktifkan, panduan mengenai frekuensi
pengamatan dan kebutuhan untuk evaluasi medis harus ditaati.
9. Instrumen EWS ini tidak menggantikan keputusan klinik. Jika seorang pasien
memburuk secara akut atau menuju “arrest” segera panggil tim yang berwenang.
10. Setelah EWS diaktifkan, pasien dikaji dan diperiksa, rencana perawatan harus
didokumentasikan yang mencakup; instruksi investigasi atau intervensi, evaluasi
ulang dalam jangka waktu tertentu dan parameter pengamatan fisiologis yang sesuai.
11. Fokus terhadap kondisi klinis pasien harus selalu mendasari EWS jika dokter yang
bertanggung jawab menganggap perlu untuk meningkatkan perawatan
12. EWS dinilai minimal setiap shift
13. EWS dinilai ulang sesuai hasil score sebelumnya

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 3 dari 14
 BAB IV
TATALAKSANA

A. NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)

Parameter Fisiologis dan sistem scoring NEWS
Enam Paramater Fisiologis dalam National Early Warning Scores (NHS Report, 2012).
Parameter fisiologis yang digunakan pada NEWS adalah frekuensi pernafasan, saturasi
oksigen, temperatur, tekanan darah sistolik, frekuensi nadi, dan tingkat kesadaran. Selain
keenam parameter tersebut, NEWS juga memberikan nilai tambah 2 bila pasien
menggunakan suplementasi oksigen.
a. Frekuensi Pernapasan
Peningkatan laju pernapasan merupakan gejala yang menunjukan adanya kondisi akut
dan distress pernapasan. Hal ini dapat disebabkan karena nyeri dan distress, infeksi paru,
gangguan system saraf pusat (CNS gangguan dan gangguan metabolik) seperti asidosis
metabolik. Penurunan laju pernapasan merupakan indikator penurunan kesadaran atau
adanya necrosis SSP.
b. Saturasi Oksigen
Pengukuran non-invasif dari saturasi oksigen dengan pulse oximetry secara rutin
digunakan dalam penilaian klinis. Sebagai pengukuran rutin. Saturasi oksigen dianggap
praktis untuk menjadi sebuah parameter penting dalam NEWS. Saturasi Oksigen adalah
alat bantu yang kuat untuk penilaian terpadu fungsi jantung. Teknologi yang diperlukan
untuk pengukuran saturations oksigen yaitu pulse oxymetri, sekarang tersedia secara
luas, tersedia portable dan murah.
c. Suhu
Hipertermia ataupun hipotermia merupakan penanda yang sensitif untuk menunjukan
kondisi akut dan adanya gangguan fisiologi. Khusunya pada anak-anak atau bayi /
nenoantus. Perubahan suhu tubuh sangat berpengaruh terhadap kondisi fisiologis.
Terdapat 3 jenis data suhu tubuh:
1) Core temperature ( Suhu Inti Tubuh).
2) Yang dirasakan pasien.
3) Surface Temperature (Suhu permukaan Tubuh).
Perawat harus mengidentifikasi data sesuai dengan kondisi klinis dan penyakit pasien.
d. Tekanan darah sistolik

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 4 dari 14
 Hipotensi merupakan tanda yang penting dalam mengkaji derajat keparahan dan
kegawatan penyakit. Hipotensi menunjukan adanya perubahan sirkulasi seperti : Syok
sepsis atau Hipovolemi, gagal jantung atau gangguan irama jantung. Depresi SSP dan
efek obat antihipertensi. Penting untuk dicatat bahwa beberapa orang memiliki secara
alamiah tekanan darah sistolik rendah (<100 mmHg) dan ini mungkin dicurigai jika
pasien dengan baik tanpa adanya keluhan dan semua parameter fisiologis lain normal,
Periksa parameter lainnya dan kaji riwayat pemriksaan sebelumnnya. Hipertensi
merupakan salah satu faktor resiko penyakit Kardiovaskuler, Hipertensi tidak selalu
menunjukan kondisi akut yang menunjukan kegawatan. Hipertensi berat, sistolik > 200
mmhg, dapat terjadi karena nyeri atau distress lainnya. Sangat penting untuk memastikan
apakah perburukan pasien disebabkan oleh hipertensi atau diperburuk dengan hipertensi.
e. Frekuensi Nadi
Pengukuran frekuensi nadi merupakan indikator penting dari kondisi klinis pasien.
Takikardi mungkin menunjukkan gangguan peredaran darah karena sepsis atau
hipovolume, gagal jantung, pyrexia, demam, nyeri dan distress. atau mungkin karena
aritmia jantung, gangguan metabolik, misalnya, hipertiroidismus atau dikarenakan efek
obat atau antikolinergik obat-obatan. Bradikardi juga merupakan indikator fisiologis
penting. Frekuensi nadi yang rendah mungkin normal pada kondisi tertentu, atau sebagai
akibat dari obat-obatan, misalnya dengan beta-blockers. Namun, ia juga mungkin sebuah
indikator penting dari Hypotermia, depresi SSP, hipertiroidisme dan EKG dengan Heart
Block.
f. Level Kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan indikator penting dalam mendeteksi perburukan pasien.
Metode AVPU (Alert Verbal Pain Unrespon) + N Penilaian ini dilakukan dalam urutan
dan hanya satu hasil dilaporkan. Misalnya, jika pasien menanggapi suara, tidak perlu
untuk menilai respon terhadap rasa sakit.
1) Alert : Terbangun atau sadar. Pasien dikatakan alert/sadar apabila pasien dapat
berorientasi terhadap tempat, waktu dan orang. Pasien seperti itu akan membuka
mata spontan, akan menanggapi.
2) Verbal : Respon terhadap suara. Pasien ini dalam keadaan disorientasi namun masih
dapat diajak bicara. Pasien membuat beberapa respon ketika kita mengajak bicara,
yang dapat dikaji dalam tiga langkah-langkah komponen dengan mata, suara, atau
motorik-misalnya buka mata pasien dengan menanyakan 'apakah anda baik-baik

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 5 dari 14
 saja?. Respon ini dapat sebagai seperti mendengkur, suara mengerang, atau sedikit,
gerakan ekstermitas bila dikonfirmasi dengan suara.
3) Pain : Respon terhadap nyeri. Paien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri.
Pasien yang sadar, dan yang belum menjawab untuk suara. Berikan stimulus nyeri
dan kaji apakah pasien dapat merespon.
4) Unresponse : Tidak sadar / tidak ada respon, ini juga sering disebut sebagai 'tidak
sadar'. Hasil ini dicatatkan jika pasien tidak memberikan suara, mata atau respons
motor untuk rasa sakit atau suara.
5) New Onset Confusion, penilaian kebingungan tidak membentuk bagian dari
penilaian AVPU. Namun demikian New Onset Confusion atau kebingungan harus
selalu konfirmasi kekhawatiran tentang kemungkinan penyebab utama serius dan
menjamin evaluasi klinis.

Tabel NEWS
PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3

Pernafasan ≤8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 ≥ 25

SpO2 ≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥ 96

Oksigen Ya Tidak

Suhu ≤ 35 35.1 - 36.0 36.1 - 38.0 38.1 - 39.0 ≥ 39.1

Tekanan Darah
≤ 90 91 - 100 101 - 110 111 - 219 ≥ 220
Systolic

Nadi ≤ 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 ≥ 131

Tingkat
Alert V/P/U
Kesadaran

Keterangan :
1 - 4 Rendah
5 - 6 Sedang
> 7 tinggi

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 6 dari 14
Algoritme NEWS
Masing-masing dari parameter fisiologis harus dialokasikan, skor mencerminkan besarnya
gangguan ke setiap parameter fisiologis. Ada tiga tingkat pemicu untuk sebuah tanda klinis
yang memerlukan penilaian Klinis berdasarkan NEWS (NHS Report, 2012).
a. Skor rendah: jumlah skor dari 0 dan 1-4
b. Skor menengah: jumlah skor dari 5-6, atau sebuah skor merah, sebuah variasi ekstrim
dalam parameter fisiologis individual (skor dari 3 dalam setiap satu parameter dengan
code warna merah pada tabel Observasi )
c. Skor tinggi: jumlah skor dari 7 atau lebih (NHS Report, 2012).

Nilai 0 dan 1-4 termasuk dalam risiko klinis rendah, memiliki warna hijau. Pasien dengan
nilai 0 akan terus diobservasi dengan frekuensi monitoring pasien setiap 12 jam. Pasien
dengan nilai 1-4 harus dilaporkan kepada perawat penanggung jawab yang bertugas pada
shift hari itu, dan akan menentukan apakah hal tersebut perlu dilaporkan kepada dokter jaga.
Frekuensi monitoring yang dilakukan minimal setiap 4-6 jam. Nilai 5-6 atau bila salah satu
parameter miliki nilai 3, termasuk dalam risiko klinis medium atau warna orange. Pasien
yang memiliki nilai 5-6 harus dilaporkan perawat kepada dokter jaga yang bertugas. Dokter
jaga yang bertugas akan menentukan terapi atau tindakan klinis yang dapat dilakukan sesuai
dengan kasus klinis pasien. Hal ini bertujuan untuk mencegah perburukan pasien lebih lanjut.
Frekuensi monitoring yang dilakukan minimal setiap jam.
Nilai diatas 7 termasuk dalam risiko tinggi atau warna merah. Pasien dengan nilai 7 harus
dilaporkan dokter jaga kepada dokter spesialis penanggung jawab pasien sehingga dapat
dilakukan tindakan yang sesuai dengan penyakit pasien. Pasien tersebut membutuhkan
monitoring terus-menerus, sehingga perlu diputuskan pemindahan perawatan pasien ke ICU.
Sebelum dipindahkan ke ICU, pasien harus dilakukan tindakan stabilisasi sehingga saat
transportasi pasien ke ICU, pasien dalam kondisi sestabil mungkin.

Berikut adalah algoritme NEWS Dewasa menurut hasil warna skor

a. Hijau : Pasien dalam kondisi Stabil
b. Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ Penanggung jawab
Shift.

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 7 dari 14
 Jika skor pasien akurat maka perawat primer atau PP harus menentukan tindakan
terhadap kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2 jam oleh perawat
pelaksana. Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien.
c. Oranye : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ Penanggung jawab
Shift dan diketahui oleh dokter jaga. Dokter jaga harus melaporkan ke Dokter
penanggung jawab dan memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat
pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam.
d. Merah : dokter jaga dan Dokter penanggung jawab diharuskan hadir disamping pasien
dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya. Perawat
pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam atau setiap 15 menit-30menit-60 menit/
continous monitoring.

Skor NEWS dan Respon Klinis yang Diberikan

Frekuensi
Skor Klasifikasi Petugas Respon Klinis
Monitoring

0 Sangat rendah TTV per shift Perawat Melakukan monitoring

1-4 Rendah TTV 4 - 6 jam Perawat Melakukan menilai dan

yang mengevaluasi oleh perawat
kompeten yang kompeten dan harus
memutuskan apakah perlu
meningkatkan frekuensi
monitoring.

5-6 Sedang TTV per jam Perawat Perawat memonitor dan

dan menilai min 1 jam dan
dokter melapor dokter jaga dan
jaga memperisapkan jika
mengalami perburukan
kondisi pasien.

>7 Tinggi Bed side Dokter Perawat, dokter Penanggung

monitor jaga jawab (DPJP) harus segera
memberikan penilaian
darurat dan persiapan

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 8 dari 14
 transfer pasien ke ICU
dengan perawatan dan alat
bantu.

Rekomendasi dan alur Pendeteksi dini

Menurut Royal College of Physicians dalam National Early Warning Score (NEWS)
Standardising assesment of acute-illness severity in the NHS Report July 2012.
Merekomendasikan agar penilaian klinis NEWS rutin dari semua pasien dewasa (usia 16
tahun atau lebih), digunakan untuk meningkatkan: penilaian dari penyakit akut , deteksi
perburukan klinis, tindakan reaksi tepat waktu dan respons klinis yang kompeten. NEWS
tidak boleh digunakan pada anak-anak ( berusia <16 tahun) atau perempuan yang sedang
hamil. Karena respons fisiologis untuk penyakit akut dapat dimodifikasi pada anak-anak dan
ibu hamil. Lebih jauh lagi, pada penyakit kronik secara fisiologi dari beberapa penderita
penyakit paru obstruktif (COPD) dapat mempengaruhi kepekaan NEWS, yang harus diakui
saat menafsirkan early warning scores pada pasien tersebut. NEWS dapat digunakan sebagai
bantuan untuk penilaian atau pengkajian klinis dan bukan sebagai pengganti klinis yang
kompeten. NEWS harus digunakan untuk penilaian awal dari penyakit akut dan untuk
pemantauan secara terus-menerus.
B. Maternity Early Warning Score (MEWS)
1. MEWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20 minggu sampai
6 minggu setelah melahirkan.
2. MEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
3. MEWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai melahirkan.
4. Sistem skoring MEWS menggunakan pengkajian dengan 7 parameter fisiologis,
yaitu respirasi, saturasi, suhu, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, nadi,
tingkat kesadaran.
5. Tabel Parameter Maternity Early Warning System (MEWS)
PARAMETER MERAH KUNING PUTIH KUNING MERAH

Pernafasan ≤ 10 11 19 ≥ 20 ≥ 25

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 9 dari 14
 SpO2 < 95 % 96 - 100 %

35.1 -
Suhu ≤ 35 36 - 37.4 37.5 - 37.9 ≥ 38
35.9

Nadi ≤ 50 51 - 60 61 - 100 111 - 119 ≥ 120

Tekanan Sistolik ≤ 90 91 - 100 101 - 139 140 - 159 ≥ 160

Tekanan
≤140 41 - 50 51 - 90 91 - 100 ≥ 111
Diastolik

Tingkat
Alert Voice P/U
Kesadaran

Skor MEWS dan Respon Klinis yang Diberikan

Monitoring
Skor Petugas Tindakan
Frekuensi

1 kuning 4 jam Perawat/ 1. Meningkatkan frekuensi monitoring jika

Bidan, Dokter ada perubahan kondisi pasien.
jaga 2. Jika perlu menghubungi dokter jaga.
Jika pasien mengalami pre eklampsia (sakit
kepala, pandangan kabur, nyeri perut)
tingkatkan pengawasan.
2 kuning 1 jam Perawat/ 1. Lapor bidan/ perawat jaga.
atau 1 Bidan, Dokter 2. Bidan/ perawat segera monitoring ulang
merah SpOG pasien.
3. Menghubung dokter spesialis kandungan
dan segera konsultasikan.
4. Meningkatkan frekuensi monitoring
Jika pasien mengalami pre eklampsia (sakit
kepala, pandangan kabur, nyeri perut)
tingkatkan pengawasan
2 kuning Berlanjut Panggilan 1. Menghubungi dokter Sp.OG

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 10 dari 14
 atau ≥ 2 Darurat 2. Menghubungi Tim emergency
merah 3. Melanjutkan TTV secara berkelanjutan
4. Mempertimbangan pemindahan ke ruang
ICU

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 11 dari 14
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Lembar observasi National Early Warning Score (NEWS)

2. Lembar observasi Modified Early Warning System (MEWS)f

A. References

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 12 dari 14
 ACSQHC (2009). Recognizing and responding to clinical deterioration: use of
observation charts to identify clinical deterioration. Retrieved 21 June 2014
from http://www.safetyandquality.gov.au/our-work/recognition-and-response-
to-clinical-deterioration/.
Akre M, Finkelstein M, Erickson M, Liu M, Vanderbily L & Billman G (2010).
Sensitivity of the pediatric early warning score to identify patient
deterioration. Pediatrics. Retrieved 24 June 2014 from
http://pediatrics.aapublications.org/content/125/4/e763.full.html.
Chapman SM, Grocott MP & Franck LS (2010). Systematic review of pediatric alert
criteria for identifiying hospitalized children at risk of clinical deterioration.
Intensive Care Medicine. 36(4):600-611. Retrieved 29 June 2014 from
http://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CC8QFjAB&url=http
%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Fpublication
%2F40034186_Systematic_review_of_paediatric_alert_criteria_for_identifyin
g_hospitalised_children_at_risk_of_critical_deterioration%2Ffile
%2Fd912f510398f81f0e9.pdf&ei=d43hU_CONZSIuATd34DgDQ&usg=AFQ
jCNEL4PkUIcZtCyZ2zd_NtCPm74WgYg&sig2=dVyYsyxETowNp-
YPsKWkSQ&bvm=bv.72197243,d.c2E.
Churpek MM, Yuen TC & Edelson DP (2013). Risk stratification of hospitalized
patients on the wards. CHEST, Recent Advanced in Chest Medicine.
143(6):1758-1765. Retrieved 21 June 2014 from
http://www.researchgate.net/publication/237016781_Risk_stratification_of_ho
spitalized_patients_on_the_wards.
Conwy & Denbigshire National Health Service Trust (2008). Modified early warning
system. Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of
Health and Human Services. Retrieved 27 June 2014 from
http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/EarlyWarningSystem
sScorecardsThatSaveLives.aspx.
Keane S (2014). Pediatric early warning scoring policy. National Health Service,
Tameside Hospital. Retrieved 29 June 2014 from http://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CCcQFjAB&url=http
%3A%2F%2Fwww.tamesidehospital.nhs.uk%2Fdocuments

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 13 dari 14
 %2Fpaediatricearlywarningscoringpolicy.pdf&ei=bYzhU-
7LMIWzuASJ_YGADw&usg=AFQjCNFnyJfS7amiIMsRt_3kfCq2j15LJg&si
g2=ZOm18CpH045G65UylIVL5g&bvm=bv.72197243,d.c2E.
NICE (2007). Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acute
illness in adults in hospital. UK, National Institute for Health and Care
Excellence. Retrieved 20 June 2014 from
http://www.nice.org.uk/guidance/Cg50.
Ong MEH, Ng CHL, Goh K, Liu N, Koh ZX, Shahidah N, Zhang TT, Fook-Chong S
& Lin Z (2012). Prediction of cardiac arrest in critically ill patients presenting
to the emergency department using a machine learning score incorporating
heart rate variability compared with the modified early warning score. Critical
Care. 16:R108. Retrieved 24 June 2014 from
http://ccforum.com/content/16/3/R108.
Patterson C, Maclean F, Bell C, Mukherjee E, Bryan L, Woodcock T & Bell D
(2011). Early warning systems in the UK: variation in content and
implementation strategy has implications for a NHS early warning system.
Clinical Medicine. 11(5):424-427. Retrieved 20 June 2014 from
www.clinmed.rcpjournal.org/content/11/5/424.full.pdf.
RCP (2012). National early warning score (NEWS): standardizing the assessment of
acute-illness severity in the NHS. Royal College of Physicians. Retrieved 23
June 2014 from https://www.rcplondon.ac.uk/resources/national-early-
warning-score-news.

Panduan Emergency Warning Score

RSIA SANTO YUSUF Hal 14 dari 14