Lampiran: Peraturan Direktur Rumah Sakit Helsa Jati Rahayu

Rahayu
Tentang : Panduan Early Warning System.
System .
 Nomor : 018/PER/DIR/RSH/VIII/2018
018/PER/DIR/RSH/VIII/2018

BAB I
DEFINSI

A. DEFENISI
1. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan
sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal,
dan pengambilan keputusan selanjutnya. Diteksi dini merupakan gambaran dan
isyarat terjadinya gangguan funsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien
sehingga dapat menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan
meminimalkan dampaknya,
dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan dini ini
menggunakan Early
menggunakan  Early Warning Score.
2.  National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi sesorang sekaligus
menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada
orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil.
Sistem ini dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College of
 Nursing, the National Outreach Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun
2012.
3. Sistem skoring NEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh)
 parameter fisiologis yaitu tekanan darah sistolik, nadi, suhu, saturasi oksigen,
kebutuhan alat bantu O 2 dan status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya
t erjadinya perburukan/
kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilanya nyawa seseorang
dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
4. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan dini dan
 penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap
 pasien anak di rumah sakit.

1
Panduan Early Warning Sistem
 5. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh)
 parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaan alat bantu O 2,
denyut jantung, waktu  pengisian capillary refill, tekanan darah sistolik, tingkat
kesadaran dan suhu kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan
kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
6. Early Warning Sistem (EWS) di rmah sakit memfasilitasi deteksi dini terhadap
 penurunan kondisi pasien dengan mengelompokan tingkat keparahan penyakit serta
mendorong perawat untuk segera meminta peninjauan medis pada situasi tertentu
7. Instrumen yang digunakan pada panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui
Early Warning Skors (EWS) ini merupakan adaptasi dari berbagai sumber yang telah
diuji secara mendalam dan dinyatakan efektif.
8. Down Skor merupakan evaluasi untuk menilai kegawatan nafas pada bayi baru lahir.

B. TUJUAN
1. Sebagai panduan bagi tenaga kesehatan dalam melakukan pemantauan kondisi
medis pasien, pemulihan dan pengembalian stabilitas pasien.
2. Meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
3. Menurunkan risiko perburukan kondisi pasien atau kejadian kode biru dengan
intervensi dini terhadap hasil pemantauan
4. Memberikan peringatan dini potensi penurunan kondisi pasien serta menginisiasi
respon dan penanganan yang tepat dari tim kesehatan
5. Panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui Early Warning Skors (EWS)
 bermanfaat untuk standardisasi penilaian keparahan penyakit akut dengan
menggunakan bahasa yang sama di seluruh unit rumah sakit.

2
Panduan Early Warning Sistem
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Panduan ini berlaku untuk setiap dokter, perawat dan bidan yang memberikan
 pelayanan pada pasien

2. Panduan ini dilaksanakan terhadap semua pasien yang masuk unit perawatan umum,
kamar bayi dilanjutkan dengan frekuensi pemantauan sesuai hasil skor sebelumnya
atau jika ada perubahan kondisi pasien sehingga memerlukan penilaian medis akut
di area klinik RS Helsa

3. Panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui Early Warning Skors (EWS)
Rumah Sakit Helsa menggunakan 3 jenis formulir pemantauan sesuai klasifikasi
 pasien yaitu : MEWS (Modified Early Warning Skors) untuk pasien dewasa, PEWS
(Pediatric Early Warning Skors) untuk pasien anak usia < 18 tahun dan MOEWS
(Modified Early Obstetric Warning Skors) untuk ibu hamil (antenatal) hingga 42 hari
 paska melahirkan dan Down Skor untuk penilaian kegawatan pernafasan pada bayi
 baru lahir.

3
Panduan Early Warning Sistem
 BAB III
TATA LAKSANA

A. National Early Warning System

1.  NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
2.  NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi
 penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
3.  NEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
 b. Pasien hamil
c. Pasien dengan PPOK
4.  NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut
oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer,
Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima
rumah sakit tujuan.
5. National E arly Warning Score (NEWS)

parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25
saturasi
≤91 92-93 94-95 96
oksigen
Penggunaan
Alat bantu Ya Tidak
O2
Suhu ≤35 35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥39.1
Tekanan
Darah ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220
Sistolik
Denyut
≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131
Jantung
Tingkat V,P
A
Kesadaran atau U
TOTAL :

4
Panduan Early Warning Sistem
 6. Skor NEWS dan Respon Klinis yang Diberikan

Skor Klasifikasi Respon Klinis Tindakan Frekuensi

Monitoring
0 Sangat Rendah Dilakukan monitoring Melanjutkan monitoring Min 12 jam

1-4 Rendah Harus segera Perawat mengassesmen/ Min 4- 6 jam

dievaluasi oleh Meningkatkan frekuensi
 perawat terdaftar yang monitoring
kompeten, harus
memutuskan apakah
 perubahan frekuensi
 pemantauan klinis
atau wajib eskalasi
 perawatan klinis
5-6 Sedang Harus segera Perawat berkolaborasi Min 1 jam
melakukan tinjauan dengan tim/pemberian
mendesak oleh klinisi assesmen
yang terampil dengan kegawatan/meningkatkan
kompetensi dalam  perawatan dengan
 penilaian penyakit fasilitas monitor yang
akut di bangsal lengkap
 biasanya oleh dokter
atau perawat dengan
mempertimbangkan
apakah eskalasi
 perawatan ke tim
 perawatan kritis
diperlukan (yaitu tim
 penjangkauan
 perawatan kritis)
≥7 Tinggi Harus segera Berkolaborasi dengan Bad set
memberikan penilaian tim medis/pemberian monitor/everytime
darurat secara klinis assesmen
oleh tim kegawatan/pindah ruang
 penjangkauan/critical ICU
care outreach dengan
kompetensi penangan
 pasien kritis dan
 biasanya terjadi
transfer pasien ke area
 perawatan dengan alat
 bantu

5
Panduan Early Warning Sistem
B. Pediactic Early Warning System (PEWS)
1. PEWS digunakan pada pasien anak/pediatrik (berusia saat lahir –  16tahun)
2. PEWS dapat digunakan unutk mengassesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
3. PEWS tidak digunakan pada :
a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
 b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk assesmen prehospital pada kondisi akut
oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer,
 puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima
rumah sakit tujunan.
a. Tabel klasifikasi umur

Grafik Gambar Rentang usia Insklusi Keterangan

0-3 bulan 12 minggu Digunakan pada usia
12 minggu atau koreksi
 pada bayi prematur
sampai 28 minggu.

4-11 bulan 12minggu, 1 hari –  1

tahun

1-4 tahun 1 tahun –  5 tahun

5-12 tahun 5 tahun - 12 tahun

6
Panduan Early Warning Sistem
12+ tahun 12 tahun –  16 tahun

 b. Tabel parameter pediatrik Early Warning Score

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan ≤10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50
Retraksi  Normal ringan Sedang Parah
dinding dada

Alat bantu  No ≤2L >2L

O2

Saturasi ≤85 86-89 90-93 >94

oksigen

Denyut ≤50 50-69 70-110 110-129 130-149 ≥150

 jantung

Kapilla reffil ≤2 >2

Tekanan ≤80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140
sistolik

Tingkat A V P/ U
kesadaran

Suhu ≤35◦ 36◦-37◦ >38.5◦

TOTAL :

Keterangan :
0-2 : skor normal (hijau), penialain setiap 4 jam.
3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam
4 : skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam
≥ 5 : skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

7
Panduan Early Warning Sistem
 c. Parameter tambahan PEWS

Parameter Tambahan
1. Saturasi Oksigen Parameter tambahan dapat digunakan sebagai penilaian
2. Kapilla reffil (waktu) tambahan dan tindaklanjut dari tindak klinik yang
3. Tekanan sistolik disesuaikan pada tiap individu anak
4.Warna Kulit
5. Suhu

d.  Nilai normal tanda-tanda vital

Usia Heart rate Respiratory rate
Bayi baru lahir (lahir-1 bulan) 100-180 40-60
Infant (1-12 bulan) 100-180 35-40
Tooddler (13 bulan-3 tahun) 70-110 25-30
Preschool (4-6 tahun) 70-110 21-23
Shool Age (7-12 tahu) 70-110 19-21
Dolescent (13-19 tahun) 55-90 16-18

e. Respon Klinis terhadap Pediatrik Early Warning System (EWS).

Monitoring
skor Petugas Tindakan
frekuensi

1 4 jam semua perubahan harus dapat meningkatkan

Perawat jaga frekuensi monitor untuk tindakan klinis yang
tepat

2 2-4 jam

Perawat jaga melakukan monitor ulang

3 min 1 jam Perawat jaga dan
dokter jaga
melapor ke dokter jaga
4-5 30 menit

Perawat jaga,
6 berlanjutan Melapor ke DPJP
dokter jaga, DPJP

7+ berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi tim emergensi jaga

8
Panduan Early Warning Sistem
C. Modified Early Warning Skors (MEWS
a. Sistem MEWS digunakan pada pasien dewasa (≥18 tahun) dan tidak digunakan untuk
 pemantauan pasien anak (≤18 tahun) atau wanita hamil.
 b. Form MEWS mendasarkan pemantauan pada parameter fisiologi meliputi frekuensi
 pernafasan, frekuensi kardiovaskuler, tekanan darah sistolik, status neurologis,
temperature dan saturasi oksigen.
c. Pemantauan dilakukan terhadap parameter tambahan meliputi : hasil pemeriksaan
gula darah, skala nyeri, dan urine output dalam ml/jam.
d. Total skor diperoleh dengan menjumlahkan seluruh skor pada tiap parameter yang
kemudian akan dikategorikan menjadi rendah, sedang dan tinggi, kemudian di
lakukan intervensi dan monitoring sesuai standar pada instrument MEWS.
e. Interpretasi MEWS adalah jika skor 1-4 (Risiko ringan), skor 5-6 ( risiko sedang) dan
skor ≥7 (risiko tinggi).

D. Modified Early Obstetric Warning Skors (MOEWS)

a. Sistem MOEWS digunakan untuk mendeteksi penyakit yang mengancam kehidupan
 pada wanita hamil atau pada periode postnatal.
 b. Form MOEWS mendasarkan pemantauan pada parameter fisiologi meliputi frekuensi
 pernafasan, frekuensi kardiovaskuler, tekanan darah sistolik, tekanan darah sistolik,
status neurologis, temperature dan saturasi oksigen.
c. Pemantauan dilakukan terhadap parameter tambahan meliputi : hasil pemeriksaan urine
untuk protein, glukosa, ketone dan darah serta hasil pengkajian skala nyeri.
d. Total skor diperoleh dengan menjumlahkan seluruh skor pada tiap parameter yang
kemudian akan dihitung jumlah total skor kuning dan s kor merah, selanjutnya
dikategorikan menjadi 3 kategori untuk di lakukan intervensi dan monitoring sesuai
standar pada instrument MOEW.

9
Panduan Early Warning Sistem
E. Down Skor
a. Metode  Down Skor   digunakan untuk menilai kegawatan pernafasan pada bayi baru
lahir
 b. Form Down Skor meliputi penilaian laju pernafasan, kulit sianosis, retraksi dada,
merintih dan udara yang masuk
c. Intrepretasi Down Skor adalah jika skor <4 (Distress pernafasan ringan), skor 4-7
(Distress pernafasan sedang) dan skor >7 (Distress Pernafasan Berat)
F. Sistem pemantauan melalui Early Warning Skor (EWS)
a. Semua pasien yang dirawat di rumah sakit dilakukan pemantauan dalam waktu tidak
lebih dari satu jam sejak pasien masuk menggunakan instrumen observasi sesuai
klasifikasi pasien (pediatric, dewasa atau maternity), kecuali pasien masuk untuk
tindakan operasi pada hari yang sama, tetapi tetap dilakukan jika kondisi
mengindikasikan.
 b. Sistem pemantauan Early Warning Score (EWS) menggunakan instrument observasi
sesuai klasifikasi pasien (pediatric, dewasa atau maternity), kecuali pasien masuk
untuk tindakan operasi pada hari yang sama, tetapi tetap dilakukan jika kondisi
mengindikasikan.
c. Petugas yang melaksanakan pemantauan adalah dokter atau perawat atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan atau sosialisasi tentang panduan mengenali perubahan
kondisi pasien melalui EWS.
d. Pada pasien dengan penyakit kronis yang telah diderita, maka dokter dan perawat
harus memperhatikan atau mengisi parameter tambahan sehingga dapat diketahui
risiko penurunan kondisi kesehatannya.
e. Hasil pengamatan tidak normal harus selalu diverifikasi oleh perawat terlatih.
f. Form EWS harus diisi secara lengkap dan secara jelas didokumentasikan sesuai
dengan parameter yang ada sehingga diperoleh klasifikasi hasil scoring yang tepat.
g. Petugas melakukan monitoring dengan frekuensi sesuai hasil klasifikasi, dan
melakukan intervensi segera sesuai dengan intervensi yang direkomendasikan pada
form observasi EWS.

10
Panduan Early Warning Sistem
G. Sistem Pendokumentasian
a. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan pendokumentasian
EWS terhadap perubahan atau penurunan kondisi pasien serta kapan harus
mencari bantuan lebih lanjut
b. Setelah EWS diaktifkan, pasien dikaji dan diperiksa, dilakukan
 pendokumentasian terhadap : hasil pemantauan setiap parameter, intervensi
keperawatan dan intervensi kolaborasi serta frekuensi observasi ulang yang
dilakukan menurut hasil total scoring.
c. Dokumentasi hasil skor setiap parameter di buat pada observasi early warning
 score (EWS) sesuai jenis form yang digunakan.
d. Dokumentasi hasil kolaborasi serta implementasi dibuat pada lembar catatan
 pasien (Clinnical Note).
e. Dokumentasi dilakukan oleh dokter, perawat atau bidan yang telah terlatih dan
 jika dilakukan oleh perawat/bidan pemula, maka harus dilakukan bersama
dengan perawat terlatih/kompeten.

H. Sistem pengelolaan hasil EWS

a. Berdasarkan kriteria EWS yang telah ditetapkan rumah sakit, petugas kesehatan
melakukan pengelolaan selanjutnya dengan mencari bantuan lanjut untuk merespon
hasil pemantauan kondisi pasien
 b. Pengelolaan bantuan lanjut didasarkan pada hasil klasifikasi menurut total scoring.
c. Setiap tindakan yang diambil, harus dilakukan pengecekan ulang dengan rekomendasi
EWS (early warning scores) yang digunakan.
d. Staf memastikan bahwa Penanganan dilakukan oleh dokter yang kompeten sesuai
dengan tindakan dan terapi yang akan dilakukan
e. Tim medis yang bertanggung jawab selalu available selama 24 jam untuk penanganan
kondisi akut.

11
Panduan Early Warning Sistem
I. Sistem Informasi
a. Rumah sakit menginformasikan kepada keluarga tentang adanya penurunan
kondisi pasien
 b. Rumah sakit memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan
yang akan diambil dan meminta persetujuan pasien/keluarga jika diperlukan
c. Rumah sakit juga menginformasikan kepada pasien dan keluarga untuk melapor
segera jika ada perubahan kondisi kearah perburukan.

12
Panduan Early Warning Sistem
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Lembar observasi National Early Warning Score (NEWS)

2. Lembar observasi Pediatrik Early Warning System (PEWS)
3. Lembar observasi Neonatus Down Scor

Ditetapkan di Bekasi
Pada tanggal 7 Agustus 2018
Direktur,

dr. Dicky Yulius Pangkey, MARS

13
Panduan Early Warning Sistem