KESEHATAN DAERAH MILITER JAYA/JAYAKARTA

RUMAH SAKIT TK. IV CIJANTUNG

PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM

BAB I
DEFINISI

1. Early Warning System (EWS) adalah system peringatan dini yang dapat
diartikan sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari
deteksi awal, dan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini
merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang
buruk atau ketidakstabilan fisik pasien sehingga dapat menjadi kode dan atau
mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya, penilaian
untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning score.
2. National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis
yang menggunakan scoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi
seseorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan.
Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun), tidak
untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini dikembangkan oleh Royal College
of Physicians, the Royal College of Nursing, the National Outreach Forum
and NHS Training for Innovation, London tahun 2012.
3. Sistem scoring NEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh)
parameter fisiologis yaitu tekanan darah sistolik, nadi, suhu, saturasi oksigen,
kebutuhan alat bantu O2 dan status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya
perburukan/kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah
hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari
sebelumnya.
4. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan
dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan
dini terhadap pasien anak di rumah sakit.
5. Sistem scoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10
(sepuluh) parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaan
alat bantu O2, denyut jantung, waktu pengisian capillary refill, tekanan darah
sistolik, tingkat kesadaran, dan suhu, kesadaran untuk mendeteksi terjadinya
perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah
hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari
sebelumnya.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Maternal dan Perinatal
a. Ruang Nifas
b. Ruang Perinatologi
3. Intalasi Gawat Darurat
4. Pasien Rawat Inap
5. Perawat

BAB III
TATA LAKSANA

Seluruh Staf klinis Rumah Sakit Tk. IV Cijantung dilatih menggunakan early
warning system (EWS). Sehingga dengan kemampuannya untuk melaksanakan early
warning system (EWS), maka membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien
memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten.
Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.

Early Warning System (EWS) dijalankan dengan tahapan sebagai berikut:

1. Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien
2. Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS
3. Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS
4. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Ada beberapa metode EWS yang digunakan, yaitu:

A. National Early Warning System

• NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
• NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• NEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
c. Pasien dengan PPOK
• NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan
 primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien
sebelum diterima rumah sakit tujuan.
• National Early Warning Score (NEWS)
1. Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda tanda vital pasien
diberikan skor EWS sesuai dengan NEWS. Berikut table skor NEWS
yang dimaksud.

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.

Berikut adalah kategori EWS.

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25

92-
Saturasi O2 ≤ 91 94-95 96
93

Penggunaan Ya Tidak
alat bantu
 O2

35.1- 36.1- 38.1- ≥

Suhu ≤ 35
36.0 38.0 39.0 39.1

Tekanan
91- 101- 111-
darah ≤ 90 ≥ 220
100 110 219
sistolik

Denyut 91- 111-

≤ 40 41-50 51-90 ≥ 131
jantung 110 130

Tingkat V, P,
A
kesadaran atau U

Total

Keterangan:
1 – 4 : rendah
5 – 6 : sedang
˃7 : tinggi

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Skor Frek Monitoring Respon Klinis
NEWS
Lanjutkan pemantauan NEWS rutin
0 Min 12 jam dengan setiap rangkaian
pengamatan
‒ Informasi siapa perawat terlatih
yang harus menilai pasien.
‒ Perawat terlatih akan
memutuskan apakah dilakukan
Total 1 – 4 Min 4 – 6 jam
peningkatan frekuensi
pemantauan dan / atau
diperlukan eskalasi perawatan
klinis
Total: Frekuensi ‒ Perawat terlatih segera meng-
5-6 meningkat informasikan tim medis untuk
Atau minimal 1 jam merawat pasien.
3 dalam 1 ‒ Penilaian cepat oleh klinisi
 dengan kompetensi inti untuk
menilai pasien akut.
parameter
‒ Perawatan klinis di lingkungan
dengan fasilitas pemantauan.
‒ Perawat terlatih segera
menginfor-masikan tim medis
untuk merawat pasien ini
setidaknya harus di tingkat
spesialis yang terlatih.
‒ Penilaian darurat oleh tim klinis
Pemantauan terus
dengan kompetensi perawatan
menerus tanda
Total: kritis, yang juga mencakup
vital (TTV).
7 atau lebih seorang praktisi dengan
Bedside monitor
keterampilan jalan napas yang
terpasang.
canggih.
‒ Pertimbangkan pengalihan
perawa-tan klinis ke fasilitas
perawatan tingkat 2 atau 3, yaitu
ketergantu-ngan yang lebih
tinggi atau ITU

B. Pediatric Early Warning System (PEWS)

• PEWS digunakan pada pasien anak/pediatrik (berusia saat lahir-16 tahun)
• PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• PEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
• PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan
primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien
sebelum diterima rumah sakit tujuan.
• Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter PEWS
diberikan skor EWS. Berikut table skor PEWS yang dimaksud.
 Kelompok Umur Tekanan Darah Sistolik
(mmHg)

0 – 30 hari ≤ 60

1 bulan – < 1 tahun ≤ 70

≥ 1 tahun – < 10 ≤ 70 + 2x (usia di tahun itu)

tahun

≥ 10 tahun < 90

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan Pernapa PernaPernap Pernapn

n
Umur: Pernapasan Umur: Umur: Umur:
Umur:
˂ 28 hari Umur: san 40-60 40-60 ˃ 60
40-60
˂ 1 tahun ˂ 20 Umur 30-40 41-50 ≥ 60
51-60
1-5 tahun ≤ 20 30-39 20-30 31-50 ˃ 60
51-60
5-11 tahun ˂ 20 20-29 20-30 31-50 ˃ 60
 1-5
tahu
˂ 20
5-11 51-60
12-16 tahun ˂ 10 10-20 21-30 ˃ 40
tahun 31-40
12-16
tahun

86-
Saturasi O2 ≤ 85 90-93 ˃ 94
89

Warna Pucat /
pink
kulit berbintik

Suhu

Tekanan
120- 130-
darah ≤ 80 80-89 90-119 ˃ 140
129 139
sistolik

Nadi Nadi

Umur: Umur:
Nadi Nadi adi Nadi Nadi
Nadi 181- 100-
Umur: Umur: U81- Umur: Umur:
190 180
90 U91-
˂ 28 hari ˂ 80 99 100-180 161- 171- ˃ 200
90-
170 190
˂ 1 tahun ˂ 90 99 100- 110-160 ≥ 190
109 141- 161-
1-5 tahun ≤ 70 70- 90-140 ˃ 170
160 170
79 80-89
5-11 tahun ˂ 60 80-120 ˃ 160
121- 141-
60- 70-79
12-16 tahun ˂ 60 55-100 140 160 ˃ 140
69
101- 121-
120 140

Tingkat
A V P/U
kesadaran
 Total

Keterangan :

0-2 : skor normal (putih), penilaian setiap 4 jam.

3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam

4 : skor menengah (kuning), penilaian setiap 1 jam

≥5 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 30 menit.

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.

Berikut adalah kategori EWS.

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

C. Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)

• MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20
minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan.
• MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu
dan sesuai.
• MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.
• Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter MEOWS
diberikan skor EWS. Berikut table skor MEOWS yang dimaksud.

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ˂12 12-20 21-25 ˃ 25

92-
Saturasi O2 ≤ 92 ˃ 95
95

Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2

36.1- 37.5-
Suhu ˂ 36 ˃ 37.7
37.2 37.7

Tekanan 141- 151-

˂ 90 90-140 ˃ 160
darah sistolik 150 160

Denyut 50- 101- 111-

˂ 50 61-100 ˃ 120
jantung 60 110 120
 Nyeri Normal Abnormal

Pengeluaran/
Normal Abnormal
Lochia

Protein urin + ≥ ++

Tingkat V,P,atau
A
kesadaran U

Total

Keterangan :

1-4 : Rendah

5-6 : Sedang

>7 : Tinggi

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.

Berikut adalah kategori MEOWS.
 3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS
Monitoring
Skor Petugas Tindakan
frekuensi

1-4 4 jam Perawat/ 1. Meningkatkan frekuensi

Bidan jaga, monitoring jika ada perubahan
Dokter jaga kondisi pasien
2. Jika perlu menghubungi dokter
jaga
Jika pasien mengalami pre eklampsia
(sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatkan pengawasan.

5-6 1 jam Bidan/ 1. Lapor bidan/ perawat jaga

Perawat 2. Bidan/ perawat segera monitoring
jaga, Dokter ulang pasien
Sp.OG 3. Menghubung dokter spesialis
kandungan dan segera
konsultasikan
4. Meningkatkan frekuensi
monitoring
Jika pasien mengalami pre eklampsia
(sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatkan pengawasan

7+ berlanjutan Panggilan 1. Menghubungi dokter Sp.OG

darurat 2. Menghubungi Tim emergency
3. Melanjutkan TTV secara
berkelanjutan
4. Mempertimbangan pemindahan
ke ruang ICU

Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).