Ns. Melissa Selviany, S.

Kep
 Memahami pengelolaan dini dalam kegawatdaruratan
 Memahami tentang prinsip dan komponen EWS
 Memahami tentang Parameter Fisiologis EWS
 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.

 ELEMEN PENILAIAN :
1. Ada regulasi EWS
2. Ada bukti staf dilatih EWS
3. Ada bukti pelaksanaan EWS
4. Tersedia pencatatan EWS
Early Warning Score (EWS) adalah suatu alat yang dikembangkan untuk
memprediksi penurunan kondisi pasien yang secara rutin didapatkan dari
pemeriksaan tekanan darah, nadi, kesadaran, system pernapasan dan lain-lain.

Dari parameter yang dinilai, dilakukan skoring terhadap perubahan kondisi yang
terjadi, semakin tinggi skor, semakin menunjukkan kondisi yang mengancam jiwa
dan harus dilakukan suatu respon yang sesuai dengan hasil skoring-nya.

Pada skor tertentu dimana kondisi tersebut mengancam jiwa terjadi, maka harus
diaktifkan Tim Medis Emergensi (TME), tim dengan kemampuan bantuan hidup
lanjut untuk dapat melakukan resusitasi secara OPTIMAL.
 EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi akut dan
pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi
berkembang menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit.
 Contoh pasien :
1. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling)
2. Pasien dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil
3. Pasien yang akan ditransfer dari dan ke ruang intensif atau ke ruang bangsal lainnya
4. Pasien 24 jam post op
5. Pasien dengan penyakit kronis
6. Pemantauan rutin per shift pada semua pasien di bangsal
7. Pasien yang akan di transfer ke RS lain
1. National Early Warning Score (NEWS)
2. Pediatric Early Warning Score (PEWS)
3. Newborn Early Warning Score (NEWS)
4. Maternal Early Obstetric Warning Score (MEOWS)
 Contoh pada pasien DEWASA  NEWS
1. Frekuensi Pernafasan
2. Saturasi Oksigen
3. Penggunaan Oksigen tambahan (NRM, RM)
4. Suhu tubuh
5. Tekanan Darah Sistolik
6. Frekuensi Nadi
7. Tingkat Kesadaran (AVPU)
1. NEWS tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika ada kekhawatiran tentang perawatan pasien harus ditingkatkan,
perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Saat ada NEWS ≥4 (atau 5 jika pasien menggunakan oksigen tambahan) dapat
dilanjutkan dengan skrining untuk sepsis
4. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak
akan memicu skor tinggi
5. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
1. Seluruh petugas primer harus sudah terlatih untuk mengenali
penurunan kondisi pasien. Lakukan monitoring secara rutin
terhadap parameter klinis pasien. Edukasi termasuk kepada
keluarga pasien cara meminta bantuan petugas apabila terjadi
penurunan kondisi pasien.
2. Tentukan jumlah skor EWS pada status rekam medis pasien.
Lakukan respon sesuai dengan petunjuk pada alur EWS pasien.
Seluruh staf harus terlatih dalam menggunakan format rekam
medis EWS.
Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis

Respirasi ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25

Saturasi
≤91 92-93 94-95 ≥96
oksigen

Oksigen
tambahan Ya Tidak
(NRM, RM)

Suhu ≤35.0 35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥39.1

Tekanan
darah ≤85 86-95 96-99 100-179 180-200 201-219 ≥220
Sistolik

Nadi ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131

V, P, atau U
Tingkat
Alert
kesadaran (Verbal, Pain,
Unresponsive)
 SCORE FREKUENSI ASUHAN YANG DIBERIKAN
EWS : 0
EWS MONITORING
Monitoring
0 Minimal 8-12 jam sekali Lanjutkan pemantauan NEWS secara rutin tiap 8-12
Total : 1-4 Minimal 4-6 jam sekali • Perawat pelaksana menginformasikan kepada ketua jam
TIM/Perawat Primer
• Ka TIM/PP membuat keputusan : EWS : 1-4
 Meningkatkan frekuensi observasi Monitoring
 Perbaikan asuhan yang dibutuhkan pasien tiap 4-6 jam
Total : 5 Meningkatkan frekuensi • Perawat pelaksana segera memberikan informasi
atau lebih observasi setiap 1 jam tentang kondisi pasien ke DPJP atau Dokter Jaga Pasang
Atau sekali (Tim Medis yang merawat pasien) monitoring
3 dalam 1 • Perawatan klinis di lingkungan dengan fasilitas dokumentasi
parameter monitoring
tiap 1 jam
Pemantauan terus • Informasikan ke Tim Medis yang merawat pasien
menerus (kontinyu) • Pengkajian oleh tim dengan kompetensi perawatan
terhadap TTV kritis yang juga mencakup keterampilan advanced Pasang
Total : 7 monitoring
airway
• Pertimbangkan pengalihan perawatan klinis ke dokumentasi
fasilitas perawatan tingkat yang lebih tinggi atau ICU tiap 2 jam
Henti Nafas Lakukan Resusitasi Panggil Tim Code Blue atau Tim RRS (Rapid Response
atau Henti Jantung Paru System)
Jantung
CONTOH FORMULIR EWS
DARI HIPERCCI

(HIMPUNAN PERAWAT
CRITICAL CARE
INDONESIA)
T-37 C
o Nadi-65 RR-22

SaO2- BP Pasien
96% 130/60 Alert
 1 2 3 4

•Rencanakan • Diskusikan • Dokumentasi • Menunjukkan

tindakan alasan untuk dan prosedur
lengkap untuk melakukan perhitungan eskalasi yang
scenario monitoring skor yang sesuai
dan benar
tersebut meningkatkan/ menggunakan
menurunkan grafik EWS
frekuensi
monitoring
T-38 C
o Nadi-86 RR-30

SaO2- BP Pasien
92% 110/60 Verbal
 1 2 3 4

•Rencanakan • Diskusikan • Dokumentasi • Menunjukkan

tindakan alasan untuk dan prosedur
lengkap untuk melakukan perhitungan eskalasi yang
scenario monitoring skor yang sesuai
dan benar
tersebut meningkatkan/ menggunakan
menurunkan grafik EWS
frekuensi
monitoring