EARLY WARNING

SCORE SYSTEM
 Tujuan Umum:
Mampu melakukan Penilaian Early
Warning Sistem Score System

Tujuan Khusus:
Setelah pembelajaran, peserta
diharapkan dapat memahami:
✓ Konsep dasar EWS
✓ Penialaian EWS
✓ Askep Gawat Darurat
✓ Praktek Penilaian EWS
Standar Akreditasi Rumah Sakit kemenkes 2022

Sumber: Kememkes, 2022

 Pertolongan Gawatdarurat
→ Serangkaian Usaha Pertama yang dapat dilakukan pada kondisi
gawat darurat dalam rangka menyalamatkan pasien dari kematian.

1
• Menyelamatkan Nyawa Pasien

2
• Meringankan Penderitaan Pasien

3
• Mencegah Penyakit/cedera menjadi Lebih Parah

4
• Mencarikan Pertolongan Lebih Lanjut
Soumber: https://inaheart.org/henti-jantung/
Prinsip → “Time Saving is Life Saving”
• Airway

KNOW
• Breathing
• Circulation
• Disabilty
• Exposure

• Tatalaksana awal kegawatan

Do • Bantuan Hidup Dasar

• Rujukan
NEXT • Evakuasi
 Ancaman Airway...?
Initial Assesment
TAHAPAN-TAHAPAN

PERSIAPAN
Pra RS & RS

PRIMARY SURVEY
APD & Cek Respon → AVPU
AIRWAY and Cervical Spine Controle
BREATHING & Ventilation Controle
CIRCULATION & Bleeding Controle SECONDARY SURVEY
DISABILITY → GCS Head To Toe Eksamination
EKSPOSURE Pem Tanda Vital
FOLLEY CATH Finger in Orificae
GASTRIC TUBE Tanda BTLS
HEART MONITOR R/ KOMPAK – AIUEO
Ro Foto
Lab
 ALGORITME BHD AHA 2020

Dana P. Edelson.
Circulation. Interim
Guidance for Basic and
Advanced Life Support in
Adults, Children, and
Neonates With Suspected
or Confirmed COVID-19,
Volume: 141, Issue: 25,
Pages: e933-e943, DOI:
(10.1161/CIRCULATIONA
HA.120.047463)
Sumber: https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/resources/COVID-19-resources-for-cpr-
training/english/kj1424_covid19_and_cpr_public_200408_ac.pdf?la=e
 Pengertian EWS

• Early Warning Scoring System adalah sebuah

sistem skoring fisiologis yang umumnya
digunakan sebelum pasien mengalami kondisi
kegawatan. Skoring EWSS disertai dengan
algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring
dari pengkajian pasien.
(Duncan & McMullan, 2012).
 Tujuan EWS

Menilai
Deteksi Action
kondisi
dini respon
akut
 EWS..??
why

where when

How

Who What
Pre
6 – 8 Cardiac Arrest
jam pre cardiac arrest
 6-8 hrs before arrest
Reversible cause of arrest
- Hypovolemia
- Hypoxia
- Hydrogen ion (acidosis)
- Hypo-/Hyperkalemia
- Hypoglycemia
- Hypothermia
- Toxins
- Tamponade, cardiac
- Tension pneumothorax
- Thrombosis coronary
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
Cardiac Arrest
Early Warning Scoring System
Staf member worried about the pts
Acute change in :
✓ HR<40 or >130 bpm
✓ sBP<90 mmHg
✓ RR<8 or >28 bpm
✓ Threatened airway
✓ SpO2<90%
✓ Concious state
✓ Urin<50 mL/hr
 Why…??
✓ Beberapa penelitian menunjuan bahwaTTV tidak secara
konsisten
✓ Penyebab hal ini adalah:
1. Tingginya beban kerja
2. Menurunnya kesadaran thd pentingnya monitoring
TTV ( rutinitas, basic,tidak penting)
3. Tidak jelasnya kewenangan dalam pegambilan
keputusan
4. Belum adanya standarisasi intepertasiTTV
(Rose,2010)
 When..??
Kapan dilakukan EWSS

Resiko Sebelu
Asess Akan Tiap
Kondisi menja Sebelum tranfer m
ment Dirujuk dirawa shift Kronis
akut di pasien pasien
awal t jaga
kritis pulang
 What…?
• EWSS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan
sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan.
• Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan
berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.
• EWSS digunakan sebagai komponen untuk Tim Medik
Reaksi Cepat ( CODE BLUE ) dalam menangani kondisi
kegawatan pada pasien di RS.
• EWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan
sebelum hal tersebut terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
 Manfaat EWS
Manfaat EWS

Standarisasi
tekhnik deteksi
dini pasien

Pengambilan Standarisasi
keputusan tingkat
Klinis dengan perburukan
cepat dan tepat kondisi pasien
Instrumen EWS
• National early warning
News system

Mews • Modiefied early

warning system

• Pediatric early warning

Pews system

MeOws • Modified early Obtetric

warning system
 Parameter
TTV

Algoritme Komponen Score

EWS EWS EWS

Kategori
EWS
 Medical Emergency
Initial Team ( CODE BLUE)
Asesment
Calling Criteria TG

Airway Threatened
Breathing All respiratory arrest
RR < 5
RR > 36
Circulation All cardiac arrest
PR < 40
PR > 140
Systolic BP < 90
Neurology Sudden fall in level of conciousness (fall in GCS 2 points)
Repeated or prolonged seizures

Other Any patient you are seriously worried about that does not fit
the above criteria
 Ancaman Airway...?
Management Airway
Treathened Couses Intervension
Gurgling Cairan Suction , miringkan
Snoring Lidah Headtilt-chinlift, jaw trust, ofa, npa

Stridor / crowing Oedema Intubasi

wheezing Sputum, Bronchodilator

vasokontriksi
, oedema
Sillent Benda asing Hemlic manuver, chest trust,
abdominal trust
NEWS NEWS
( National Early
( National EarlyWarning System
Warning System ) )

Sumber : Royal College of Physicians. (2012).

Royal College of Physicians. (2012). National Early Warning Score ( NEWS ) - Standardising the assessment
of acute-illness severity in the NHS. Report of a working party (Issue July).
MEWS ( Modified Early
MEWS Warning System )
 TATALAKSANA
Interpretasi Score EWS

SKOR SKOR SKOR

SKOR
2-3 4-5 >6
0-1

Pemantauan Perlu pemantauan

Stabil, Ketat di Kloter tiap 1 jam Aktifkan code
Blue
Observasi
Lapor DPJP
setiap 12 Jam Perlu Laporkan dokter
pemantauan tiap jaga atau ke DPJP
4- 6 jam
untuk observasi
Budi, E. Y. A. (2020). Early Warning Score System (EWSS) dalam Deteksi Kegawatan COVID-19. 9–10.
 Early Warning Sistem pada pasien
EWS pada pasien Covid 19 Covod 19

Sumber: Liao, X., Wang, B., & Kang, Y. (2020). Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units—the
experience in Sichuan Province, China. Intensive care medicine, 46(2), 357-360.
 Respon EWS pada Covid 19
Respon Early Warning Score (EWS) pada Pasien COVID-19

Tingkat Tingkat Frekuensi Respons Klinis

Skor Risiko kewaspadaan Monitoring Solusi
Setiap12 jam
(atau sekali ISOMAN dan Observasi
0 / tiap shift) Monitoring rutin
ISOMAN
Observasi dan monitoring
1-4 Rendah Kuning Setiap 6 jam hemodinamik Ketat, bila
Evaluasi oleh perawat
perburukan segera RUJUK

Total: 5-6 atau Setiap 1 – 2 jam Perawat menginformasikan RUJUK KE RS

3 dalam satu Medium Orange Kordinasi untuk
dokter untuk melakukan evaluasi
parameter mempersipakan Ambulance
Perawat menginforma- sikan dan Tim
dokter untuk evaluasi kegawatan
>7 Tinggi Merah Kontinu
/ Konsultasi jarak jauh dengan
Rapid Response Team
Pasien yang mengalami penyakitparah yang
ireversibel dan sudahterminal serta
menghadapi kematian seperti trauma otak
RUJUK
>7
Tinggi
Hitam Kontinu ireversibel, gagal organ multipel irreversibel,
penyakit ginjal atau paru kronis terminal,
RS
metastase tumor, dan sebagainya.

Sumber: Liao, X., Wang, B., & Kang, Y. (2020). Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units—the
experience in Sichuan Province, China. Intensive care medicine, 46(2), 357-360.
ALGORITMA PENEGAKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

SESAK NAPAS
Validasi data tambahan

A Sekrett? Ya Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif
Batuk tidak efektif

Validasi data tambahan

B Ronkhi? Ya
Gangguan
Pertukaran Gas
pCO2 ↑, PO2 ↓,
pH abnormal
Validasi data tambahan

C Hipotensi Hipoxemia Ya Risiko Syok

Hipoksemia,hipoksia
, sepsis, SIRS
Validasi data tambahan
Gangguan Ventilasi
D KKeelleem
maahhaan/kelettiihhaann
otot napas?
Ya
Spontan
Volume tidal menurun

Diadaptasi dari:
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWATDARURAT

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

• b/d hipersekresi jalan napas, proses infeksi

Gangguan Pertukaran Gas

• b/d perubahan membran alveolus-kapiler

Ansietas
• b/d krisis situasional, ancaman terhadap kematian

Sumber:
SDKI (2016), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWATDARURAT

Gangguan Ventilasi Spontan

• b/d gangguan metabolisme, kelemahan/keletihan otot pernapasan

Risiko Syok
• b/d hipoksia, sepsis, sindrom respons inflamasi sistemik

Gangguan Sirkulasi Spontan

• b/d penurunan fungsi ventrikel

Sumber:
SDKI (2016), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014)
 Luaran
LUARAN Keperawatan
KEPERAWATAN Covid-19
PASIEN GAWATDARURAT
Dalam 24 jam, Bersihan Jalan Napas Meningkat
Bersihan
Jalan Napas dengan kriteria:
Tidak Efektif Batuk efektif meningkat, sputum menurun, wheezing
menurun.

Dalam 2 – 4 jam, Pertukaran Gas Meningkat

Gangguan dengan kriteria:
Pertukaran RR 12-20 kali/menit, SpO2 ≥90%, PaO2 >80 mmHg,
Gas PaCO2 35-45 mmHg, pH 7.35-7.45, ronkhi menurun.

Dalam 24 jam, Tingkat Ansietas Menurun

Ansietas dengan kriteria:
Perasaan bingung menurun, perasaan kuatir
Menurun, gelisah menurun, tegang menurun
Sumber: SLKI (2018), Baird .(2016), Gulanick & Myers (2014), Kemenkes RI (2020)
 Luaran Keperawatan Covid-19 (Lanjutan)
LUARAN KEPERAWATAN PASIEN GAWATDARURAT
Gangguan Dalam 24 – 48 jam, Ventilasi Spontan Meningkat
Ventilasi dengan kriteria:
Spontan Volum tidal meningkat, dispnea menurun, PaO2 >80
mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, gelisah menurun

Dalam 8 jam, Tingkat Syok Menurun dengan kriteria:

Risiko Syok Output urine >0,5 mL/kg/jam, akral hangat, pucat
menurun, TDS >90 mmHg, MAP ≥65 mmHg, CVP 2-12
mmHg (+3 jika terpasang ventilasi tekanan positif)

Dalam 30 menit, Sirkulasi Spontan Meningkat

Gangguan
dengan kriteria:
Sirkulasi
Spontan Tingkat kesadaran meningkat, HR 60-100 x/menit,
TDS >90 mmHg, ETCO2 35-45 mmHg, EKG normal
Sumber: SLKI (2018), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014), Kemenkes RI (2020)
 Latihan EWS
• Pasien Laki – laki 45 tahun dengan STEMI
Inferior mengeluh nyeri dada, kesadaran respon
dengan rangsang nyeri, RR: 30x/mt,
menggunakan Oksigen NRM 8 lt/mt, Saturasi
93%, suhu : 37, Tekanan darah 90/60 mmHg, HR
125 x/mt
berapa Score NEWS ..?
 Latihan EWS
• Pasien Laki – laki 50 tahun dengan dx CHF,
kesadaran respon dengan rangsang Verbal, RR:
28x/mt, menggunakan Oksigen Nasal 3 lt/mt,
Saturasi 94%, suhu : 39 C, Tekanan darah
180/100 mmHg, HR 120 x/mt
berapa Score MEWS ..?
 Referensi
• Abbott, T. E. F., Cron, N., Vaid, N., Ip, D., Torrance, H. D. T., & Emmanuel, J. (2018). Pre-hospital National Early Warning Score
(NEWS) is associated with in-hospital mortality and critical care unit admission: A cohort study. Annals of Medicine and Surgery,
27(January), 17–21. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2018.01.006
• Badr, M. N., Khalil, N. S., & Mukhtar, A. M. (2021). Effect of national early warning scoring system implementation on
cardiopulmonary arrest, unplanned ICU admission, emergency surgery, and acute kidney injury in an emergency hospital, Egypt.
Journal of Multidisciplinary Healthcare, 14, 1431–1442. https://doi.org/10.2147/JMDH.S312395
• Budi, E. Y. A. (2020). Early Warning Score System (EWSS) dalam Deteksi Kegawatan COVID-19. 9–10.
• Cheng, Y., Zhang, X., Zhang, J., & Lu, G. (2022). The application of pediatric early warning score (PEWS) in emergency observation
room. Journal of Pediatric Nursing, 66, 1–5. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2022.05.011
• Edwards, S. E., Grobman, W. A., Lappen, J. R., Winter, C., Fox, R., Lenguerrand, E., & Draycott, T. (2015). Modified obstetric early
warning scoring systems (MOEWS): Validating the diagnostic performance for severe sepsis in women with chorioamnionitis.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(4), 536.e1-536.e8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.007
• Hidayat, D. I., Agushybana, F., & Nugraheni, S. A. (2020). Early Warning System pada Perubahan Klinis Pasien terhadap Mutu
Pelayanan Rawat Inap. Higeia Journal of Public Health Research and Development, 4(3), 506–519.
https://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/higeia/article/view/37842
• Royal College of Physicians. (2012). National Early Warning Score ( NEWS ) - Standardising the assessment of acute-illness severity
in the NHS. Report of a working party (Issue July).
• The Resucitation Council. (2021). Epidemiology of cardiac arrest Guidelines Authors Out of hospital cardiac arrest ( OHCA ) in the
UK In-hospital cardiac arrest ( IHCA ) in the UK. https://www.resus.org.uk/library/2021-resuscitation-guidelines/epidemiology-
cardiac-arrest-guidelines
TERIMA KASIH