EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

UNTUK PASIEN DEWASA DAN PEDIATRIK

 Pendahuluan
§  Tidak ada pasien yang henti jantung dg
tiba tiba, semua akan diawali dg adanya
gejala dan perubahan fisiologi
§  Melakukan pengawasan dan penilaian
sedini mungkin terhadap adanya tanda
kegawatan dan adanya aktifasi
kegawatan akan memperbaiki outcome
 Pendahuluan…Cont

Akreditasi RS è membawa pola pemikiran

untuk penanganan pasien à meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Dituntut adanya sebuah tim “reaksi cepat“

dan atau “Tim Code Blue” dalam menangani
pasien,
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Deteksi (Mengenal) Perubahan Kondisi Pasien

Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenal) perubahan
kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan

Maksud dan Tujuan PAP 3.1

Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif
mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang
cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien yg
akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien diluar
daerah pelayanan kritis mengala keadaan kritis selama dirawat
inap. Seringkali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini
Maksud dan Tujuan PAP 3.1….Cont

(contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil

status neurologinya) sebelum mengalami penurunan kondisi
klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak
diharapkan.

Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk

mengenali sedini-dininya pasien yang kondisinya memburuk.
Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau
gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis
diluar kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien
memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system
(EWS)
Maksud dan Tujuan PAP 3.1….Cont
Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu
mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu
mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan
akan lebih baik.
Pelaksanaan early warning system (EWS) dapat dilakukan menggunakan
sistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakan early warning system
(EWS)
Elemen Penilaian PAP 3.1
1.  Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2.  Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system
(EWS). (D.W)
3.  Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system
(EWS). (D. W. S)
4.  Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). (D.W)
Hospital’s Warning
§  Pasien yang dirawat di RS
awalnya fungsi vital stabil à
dalam 24 jam pertama
perawatan dapat mengalami
perburukan fungsi vital.
§  Pasien yang mengalami
perburukan fungsi vital tidak
terdeteksi à henti nafas,
henti jantung à kematian
Diadaptasi dari PPt Abdurohman
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TTV tidak secara konsisten dikaji, di
catat dan di interprestasikan oleh perawat, penyebab hal ini adalah
§  Tingginya Beban Kerja
§  Persepsi terhadap pemeriksaan TTV (Rutinitas, basic, tidak penting, dsb)
§  Kewenangan dalam Pengambilan Keputusan tidak jelas
§  Belum adanya standarisasi interpretasi hasil pemeriksaan TTV
Adaptasi dari PPT Abdurahman. (Rose, 2010)
Death due to Medical Error à EWS
di layanan Kesehatan

Tujuan:
§  Meningkatkan kepekaan
dan perhatian
keperawatan
§  Memberi informasi
penting pada pelaksana
perawatan
§  Aktifasi cepat respon tim
 Definisi EWS

§  Sebuah sistem skoring fisiologis yg umumnya

digunakan sebelum pasien mengalami kondisi
kegawatan (Duncan & McMullan, 2012)
§  Sebuah pendekatan sistematis yg menggunakan
skoring untuk mengidentifikasi perubahan
kondisi seseorang sekaligus menentukan
langkah selanjutnya yg harus dikerjakan
Royal College of Physicians, the Royal College of Nursing, the National Outreach Forum and NHS
Training for Innovatio, London tahun 2012.
 Manfaat EWS

§  Sistem EWS untuk deteksi dini penyakit akut dg mengukur

parameter fisiologis spesifik dg format standar
§  Menentukan tingkat keparahan penyakit untuk mendukung
pengambilan keputusan klinis yg konsisten dan respons klinis yg
tepat
§  Manajemen pasien yg mengalami penurunan secara klinis à
pemantauan terus-menerus sesuai dg skoring (semua pasien)
§  Membantu audit dan perencanaan kapasitas kebutuhan SDM
dan untuk penempatan sesuai dg tingkat keparahan penyakit
§  Untuk menilai dampak intervensi, kualitas perawatan dan hasil
klinis.
 Hospital Corporation of America (HCA)

Pengawasan Pengenalan dan CPR Defibrilasi BHL &

dan pengaktifan berkualitas cepat perawatan
pencegahan sistem tanggap tinggi pasca serangan
darurat secepatnya jantung

Tim medis Lab.

Dokter pelayanan primer reaksi cath ICU
cepat
 Mengapa Diperlukan Aplikasi EWS di RS?

PPA ( Dokter Dan Perawat )

Pemantauan Kondisi Pasien (TTV) Pengaturan Alur TRC

Menurunkan Kejadian Henti Jantung Dan Mortalitas

Patient Safety
National Early Warning Score (NEWS)
The National Early Warning Score 2……Cont

Adalah sistem penilaian kumulatif yg menstandarkan

penilaian tingkat keparahan penyakit akut (pengembangan
NEWS pertama tahun 2012)

§  Alat sederhana

§  Track & Triggering Warning Sistem
§  Digunakan di semua RS
§  Menunjukkan tanda-tanda awal pemburukan
§  Skor dihitung dengan menggunakan tanda vital pasien
Penerapan EWS Pada Area Pelayanan

EWS PEWS

Pediatric
EWS
Dewasa EWS
 Parameter EWS

1 Tekanan Darah Sistolik

2 Respiratory Rate
3 Temperature

4 Heart Rate

5 Kesadaran
6 Oksigen
 Penilaian EWS
No. RM : …………
Nama : …………
Lembar Observasi Tgl Lahir : …….L/P

Pencatatan observasi menggunakan EWS untuk pasien ≥ 16 th

Tanggal
Jam

Tingkat Sadar 0
kesadaran
V/P/U 3
 Penilaian EWS…….Cont

Tanggal
Jam

230 3
Tekanan 110-220 0
Darah
100 1
(Sistolik)
90   2
50-­‐80   3
40   3
 Penilaian EWS…….Cont

Tanggal
Jam

≥ 25 3
21-24 2
Pernafasan 12-20 0
9-11 1
≤8 3
 Penilaian EWS…….Cont

Tanggal
Jam
>140 3
130 3
110-120 2
90-­‐100   1
Nadi 50-­‐80   0
40   1
30 3
3
 Penilaian EWS…….Cont

Tanggal
Jam
≥ 390 2
380 1
370 0
Suhu
360 0
350 1
≤ 350 3
 Penilaian EWS…….Cont

Tanggal

Jam

Ya 2
Oksigen
Tidak 0
 Total EWS
Tanggal
Jam

Total EWS
Intake
Out put urine
Frekuensi Observasi
Escalaion Plan Y/N
Paraf dan nama petugas
 Penatalaksanaan EWS

Monitoring Pengenalan Dini Keperawatan

Penurunan Kondisi Pasien?

Tentukan Score EWS

Skor 5 - 6? / Skor ≥ 7 ? / 1
Skor 1 - 4? Skor 3 dlm 1 parameter Henti Nafas /
parameter? kriteria blue? Henti Jantung?
RESIKO RENDAH
RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI
 Penatalaksanaan EWS….Cont

Skor 1 - 4? (Resiko rendah)

Respon:
§  Asesmen segera oleh PPJA/ wakaru/karu, respon segera, maksimal 5 mnt
§  Eskalasi rencana perawatan dan frekuensi monitoring 4 - 6 jam
§  Jika diperlukan à lakukan asesmen oleh dokter jaga (residen senior)

§  Monitoring dan evaluasi

§  Observasi manajemen sesuai resiko pasien

§  Rekomendasi 0 à kondisi pasien sabil à di ruang rawat inap biasa

§  Rekomendasi 1 à potensial penurunan KU tapi masih cukup stabil,
perawatan di ruang rawat inap biasa dg pengawasan khusus
 Penatalaksanaan EWS….Cont

Skor 5 – 6 ? / Skor 3 dlm 1 parameter? (Resiko Sedang)

Respon:
1. PPJA/ wakaru/ karu memanggil dr jaga, asesmen oleh dokter jaga, respon time 5 mnt
2. Konsultasi ke DPJP/spesialis terkait→ tim reaksi cepat, decision time 30 menit
3. Eskalasi rencana perawatan dan monitoring minimum tiap 1 jam (pertimbangkan
perawatan di HCU)

§  Monitoring dan evaluasi

§  Observasi manajemen sesuai resiko pasien

§  Rekomendasi risiko sedangà rawat ruang HCU

§  Rekomendasi 2 à memerlukan observasi ketat dan intervensi (support untk
kegagalan organ) à rawat HCU
§  Jika HCU penuh à informed consent à rujuk RS lain
§  Keluarga menolakà informed consent à DNR ??
 Penatalaksanaan EWS….Cont

Skor ≥ 7? / 1 parameter kriteria blue? (Resiko Tinggi)

Respon:
1. PPJA/ wakaru/ karu memanggil dr jaga, asesmen oleh dokter jaga, respon time 5 mnt
2. Lakukan resusitasi dan monitoring secara kontinyu
3. Konsultasi ke DPJP/spesialis terkait à Tim reaksi cepat, decision time 30 mnt

§  Resusitasi oleh tim medis reaksi cepat

§  Manajemen ssi risiko pasien
§  Tentukan level perawatan post resusitasi
§  Rekomendasi risikotinggi à rawat ruang ICU
§  Rekomendasi 3 à support pernafasan lanjut / support pernafasan dasar dg
kegagalan ≥ 2 à rawat ICU
§  Jika ICU penuh à informed consent à rujuk RS lain
§  Keluarga menolakà informed consent à DNR ??
 Penatalaksanaan EWS….Cont

Henti Nafas / Henti Jantung?

Respon:
1. Panggil bantuan, asesmen oleh dokter jaga, respon time 5 menit
2. Lakukan resusitasi jantung paru
3. Konsultasi ke DPJP/spesialis terkait à Tim reaksi cepat
4. Aktivasi code blue, respon time 5 mnt

§  Resusitasi oleh tim medis reaksi cepat

§  Manajemen ssi risiko pasien
§  Tentukan level perawatan post resusitasi

§  Rekomendasi : sama dg risikot inggi

§  Level terminal à DNR à dilakukan perawatan lanjutan ssi SPO pasien
paliatif (end of live)
 Latihan 1

Kasus : Pasien Tn A umur 50 tahun, dengan diagnosa

medis PPOK. Pada saat dilakukan penemeriksaan fisik
didapatkan : kesadaran kompos mentis, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 92 x/menit, respirasi 28 x/menit,
suhu 37 0C, dan pasien mendapatkan oksigen 2 liter/
menit dengan nasal kanul.
Berapa total skor EWS pada pasien tersebut dan
intervensi apa yang harus dilakukan
 Jawaban latihan 1
Total nilai EWS :  

Kesadaran CM :0
TD sistolik 120 :0
Nadi 92 :1
Respirasi 28 :3
Suhu 37 :0 Total : 6  
O2 2 lt/mnt : 2  

Tindakan yang harus dilakukan :

•  PPJA/ wakaru/ karu memanggil dr jaga, asesmen oleh dokter jaga, respon time
5 mnt
•  Konsultasi ke DPJP/spesialis terkait à tim reaksi cepat, decision time 30 menit
•  Monitoring minimum tiap 1 jam
•  Pertimbangkan perawatan di HCU
 Latihan 2

Kasus : Pasien Tn B umur 60 tahun, dengan diagnosa

medis stroke. Pada saat dilakukan penemeriksaan fisik
didapatkan : kesadaran soporous, tekanan darah
230/120 mmHg, nadi 96 x/menit, respirasi 32 x/menit,
suhu 38 0C, dan pasien mendapatkan oksigen 10 liter/
menit dengan non rebreathing mask
Berapa total skor EWS pada pasien tersebut dan
intervensi apa yang harus dilakukan
 Jawaban latihan 2
Total nilai EWS :  

Kesadaran soporous: 3
TD sistolik 230 :3
Nadi 112 :2
Respirasi 32 :3 Total : 14  
Suhu 38 :1
O2 10 lt/mnt : 2  

Tindakan yang harus dilakukan :

•  PPJA/ wakaru/ karu memanggil dr jaga, asesmen oleh dokter jaga, respon time
5 mnt
•  Lakukan resusitasi dan monitoring secara kontinyu
•  Resusitasi oleh tim medis reaksi cepat
•  3. Konsultasi ke DPJP/spesialis terkait à Tim reaksi cepat, decision time 30 mnt
•  Rekomendasi risiko tinggi à rawat ruang ICU
 Pediatrik EWS (PEWS)

•  PEWS digunakan untuk mengidentifikasi

ketidakstabilan pasien anak secara dini
•  Skor ini dihasilkan dari penilaian pernafasan
pasien, kondisi jantung, neurologis, dan
menggabungkan dg TTV
•  Sistem skoring berbasis klinis harus mudah
digunakan, tidak menimbulkan interpretasi yg
berbeda sehingga dapat digunakan oleh semua
level klinisi yg berhubungan langsung dg pasien.
 Model Skor PEWS

Sistem skoring memfokuskan pada tiga

komponen penilaian:
•  Perilaku
•  Kardiovaskular
•  Respirasi
Miranda, J.dO.F., Camargo, C.Ld., Sobrinho, C.L.N., Portela, D.S., Monaghan, A. 2017. Accuracy of pediatric early warning score in
the recognition of clinical deterioration. Ref. Latino-Am. Emfernagem; 25: 1-7.
 Model Skor PEWS….Cont

§  Perubahan perilaku à tanda awal gangguan

kardiovaskular yg dapat dikenali juga oleh orang tua.
§  Warna dan waktu pengisian kapiler merepresentasikan
komponen kardiovaskuler
§  Tekanan darah dieksklusi karena merupakan tanda
akhir dari proses dekompensasi pada anak
§  Pernapasan dinilai dengan kebutuhan fisiologi akan
oksigen pd penderita dg sakit kritis
Miranda, J.dO.F., Camargo, C.Ld., Sobrinho, C.L.N., Portela, D.S., Monaghan, A. 2017. Accuracy of pediatric early warning score in
the recognition of clinical deterioration. Ref. Latino-Am. Emfernagem; 25: 1-7.
 PEWS
Komponen 0 1 2 3 Skor
etargi/bingung, atau
Bermain/
Prilaku Tidur Iritabel berkurangnya respon
sesuai
terhadap nyeri
Merah
Abu-abu /waktu bu-abu atau mottled atau
muda / Puca / waktu
pengisian waktu pengisian kapiler
Kardio waktu pengisian kapiler
kapiler 4 detik / ≥5 detik atau takikardia
vaskular pengisian 3 detik
takikardia >20 >30 laju norma atau
kapiler
laju normal bradikardi
1-2 detik

10 di atas normal, >20 diatas

Normal, ≥ 5 dibawah normal dg
penggunaan otot normal,
Respirasi tidak ada retraksi, merintih / FiO2
bantu napas atau retraksi / FiO2
retraksi 50% / 8 L/mnt
FiO 30% / 3 L/mnt 30% / 6 L/mnt

Skor 2 tambahan untuk ¼ jam nebulisasi (terus menerus) atau muntah persisten setelah operasi

Dewi, R. 2016. Pediatric early warning score: bagaimana langkah kita selanjutnya? Sari Pediatri; 18(1): 68-73.
 Skor PEWS
Total skor : 0 – 13,
•  Skor ≥ 4 atau pd salah satu komponen PEWS
memiliki skor 3 à nilai kritis à membutuhkan
tindakan konsultatif tim medis reaksi cepat.
•  Setiap skor di beri kode warna
•  Hijau = skor 0 - 2
•  Kuning = skor 3
•  Oranye = skor 4
•  Merah = skor 5 atau lebih
Dewi, R. 2016. Pediatric early warning score: bagaimana langkah kita selanjutnya? Sari Pediatri; 18(1): 68-73.
 Modifikasi Brighton PEWS
Komponen 0 1 2 3
Laju resprasi Laju resprasi ≥
Laju Laju resprasi ≥20
≥10 diatas diatas parameter
Respirasi respirasi diatas parameter
parameter normal/ ≤5 dibawah
normal normal
normal parameter normal
Tidak ada Retraksi
Airway Retraksi jugular Retraksi / merintih
retraksi
Abu-abu / Abu-abu / sianotik
Warna kulit
sianotik / takikardi dan mottled /
normal / Pucat / CRT
Sirkulasi 20-30 x/mnt di takikardi >30 x/mnt
CRT 1-2 3 detik
atas laju normal / diatas laju normal /
detik
CRT 4 dtk CRT ≥ 5 dtk
Diasabilitas Alert Suara Nyeri Tidak sadar
Solevag, A.L., Eggen, E.H., Schroder, J., Nakstad, B. 2013. Use of modified pediatric early warning score in a
department of pediatric and adolescent medicine. PLOS ONE; 8(8): 1-6.
 Integrasi 4 komponen EWS

Komponen I : Deteksi dini perburukan klinis, aktifasi

sistim, menggerakkan respon yang sesuai

Komponen II: Kesiapan petugas – SDM, dan Fasilitas

untuk menunjang respons tersebut E
W
Komponen III : mutu - auditing – monitoring – evaluasi
untuk meningkatkan pelayanan dan keselamatan pasien S
Komponen IV : manajemen – administratif ,
kepemimpinan, budaya safety, edukasi, proses untuk
implementasi dan mempertahankan sistem
 SDM Yang Terlatih

Asesmen Kompetensi
CPD Monev Berkala
Pendidikan dan pelatihan Data : Evaluasi
Pengumpulan bukti berkelanjutan yg dilakukan
tentang pelaksanaan pelaksanaan EWS
untuk mempertahankan secara periodik,
EWS pd setiap level PK dan meningkatkan
melalui asesmen mandiri membuat kajian
kemampuan staf dalam dan rencana tindak
dan asesmen kompetensi melakukan tata laksana lanjutnya.
EWS
 Latihan 6

Tn F, umur 48 tahun. Dari hasil 3

pengkajian didapatkan : 2
Kesadaran : Comatus
TD : 90/60 mmHg
3
Nadi : 148 x/menit 3
Nafas : 32 x/menit 2
Suhu : 40 0C 2
Oksigen : 8 liter/menit dengan
SKOR : 15
simple mask
 Kesimpulan

•  Deteksi dini perubahan kondisi pasien dg

EWS adalah tindakan yang sangat
penting à karena penundaan dalam
memulai tindakan yang tepat à
berdampak buruk terhadap outcome
perawatan pasien (Chalfin et al, 2007)