KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan yang maha Esa atas segala limpahan rahmat dan
karunianya sehingga Panduan Early Warning System (EWS) di rumah Sakit Jiwa
Prof.HB.Saanin Padang dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

Panduan ini akan menjadi acuan bagi tenaga kesehatan dalam hal ini dokter, perawat dan
mahasiswa kedokteran/ Perawat dalam mendeteksi dini adanya kegawat daruratan pada pasien
yang di rawat di RS. Jiwa HB.Saanin Padang.

Early Warning System (EWS) adalah Sistim peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistim komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang diikuti
dengan pengambilan keputusan selanjutnya. Adanya deteksi dini merupakan gambaran dan
isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilan fisik pasien sehingga
menjadi kode , yang dapat membantu dalam mempersiapkan kejadian buruk yang mungkin
akan terjadi. Penilaian ini dapat mencegah terlambatnya penanganan pasien yang kondisinya
mengalami perburukan.

Panduan ini akan dievaluasi kembaliuntuk dilakukan perbaikan dan penyempurnaan apabila
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi rumah sakit, peraturan perundang-
undangan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

Akhir kata kami ucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
terwujudnya Panduan Early Warning System (EWS) ini.

Padang, 2019

Direktur
DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM

BAB 1 DEFINISI

BAB 2 RUANG LINGKUP

BAB 3 TATALAKSANA

A. Nursing Early Warning Scoring System (NEWSS)

B. Pediatric Early Warning Scoring System (PEWSS)
C. Respon Klinis Terhadap Early Warning System

BAB 4 Dokumentasi
BAB I

DEFINISI

1. Early Warning System (EWS) adalah sistim peringatan dini yang dapat diartikan
sebagai rangkaian sistim komunikasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang
diikutu dengan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran
dan isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilan fisik
pasien sehingga dapat menjadi kode atau mempersiapkan kejadian buruk dan
meminimalkan dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan dini ini
menggunakan instrument Early Warning System Score
2. Nursing Early Warning Scoring System (NEWSS) adalah sebuah sistim skoring
tanda-tanda vital yang umum digunakan sebelum pasien mengalami kondisi
kegawatan.Skoring ini disertai dengan algoritma tindakan berdasarkan hasil skorng
pengkajian pasien.
3. Sistim skoring NEWS adalah sebuah sistim penilaian dalam pengkajian yang
menggunakan lima parameter tanda vital yaitu nadi, tekanan darah sistolik, frekuensi
nafas, status kesadaran dan suhu tubuh untuk mendeteksi terjadinya perburukan /
kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang
dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
4. Pediatric Early Warning system (PEWSS) adalah penggunaan skoring peringatan dini
dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap
pasien anak yang dirawat di rumah sakit
5. Sistim Skoring PEWSS adalah suatu sistim skoring dalam pengkajian yang
menggunakan parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaan alat
bantu 02, denyut jantung, waktu pengisian kapiler, tekanan darah sistolik,, tingkat
kesadaran dan suhu untuk mendeteksi terjadinya perburukan kondisi pasien yang
tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang
lebih parah dari sebelumnya.
6. Blue Team / Team Code Blue adalah tim yang merupakan kelompok satuan kerja di
rumah sakit yang terdiri dari dokter dan perawat terlatih , secara cepat dan tepat untuk
melakukan identifikasi, menilai potensi kegawatan pasien dan dapat mencegah
terjadinya kegawatan serta mampu mengatasi kegawatan dan tindakan resusitasi
7. Code Blue adalah terminology yang digunakan untuk kesiap siagaan Blue Team Rumah
sakit bila diunit kerja terdapat pasien dalam kondisi gawat darurat (misalnya kasus henti
jantung dan henti napas)
8. Pasien gawat darurat adalah pasien yang secara mendadak berada dalam keadaan sakit
yang mengancam nyawanya dan memerlukan bantuan resusitasi segera.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Early Warning System (EWS) adalah sistim peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistim komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang diikuti
dengan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran isyarat
terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidak stabilan fisik pasien sehingga dapat
menjadi kode dana tau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya.
Penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning System Scoring.

Sistim Peringatan dini atau Early Warning System (EWS) bertujuan :

1. Tatalaksana system peringatan dini di RS. Jiwa HB.Saanin untuk deteksi dini
kegawatdaruratna pada pasien sesuai ketentuan yang berlaku
2. Terselenggaranya pemantauan , pencatatan dan penilaian deteksi dini kegawatdaruratan
di rumah sakit
3. Terhindarnya kejadian yang tidak dihrapkan dan menimbulkan dampak yang dialami
pasien gawat darurat dalam rangka keselamatan pasien

Dalam pelaksanaan EWS dirumah sakit , diterapkan pada pasien yang dirawat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat Inap dan Unit Pelayanan Intensive.

Panduan Early Warning System (EWS) atau system peringatan dini disusun sebagai acuan bagi
dokter jaga dan perawat yang bertugas untuk melakukan deteksi dini atau upaya mendeteksi
adanya kegawat daruratan pada pasien yang dirawat di rumah sakit jiwa, dengan meliputi ruang
lingkup :

1. Nursing Early Warning Scoring System (NEWSS)

2. Pediatric Early warning System
3. Respon Klinis terhadap Early Warning System
BAB III

TATALAKSANA

Early Warning System (EWS) adalah sistim peringatan dini yang diartikan sebagai rangkaian
system komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang diikuti dengan
pengambilan keputusan selanjutnya

Sistem peringatan dini merupakan acuan bagi dokter jaga dan perawat yang bertugas dalam
mendeteksi adanya kegawatdaruratan pada pasien yang dirawat dirumah sakit dengan petunjuk
umum sebagai berikut:

1. Early Warning System (EWS) dilakukan oleh perwat atau dokter jaga , tetapi tidak
menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika Perawat/ Dokter jaga khawatir, maka perawatan pasien harus tetap ditingkatkan
terlepas dari nilai skor yang ada
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak akan
memicu skor tinggi
4. Observasi dan pencatatan EWS dilakukan pada saat :
a) Pasien akan dipindahkan antar ruang perawatan
b) Pasien yang baru tiba diruang perawatan
c) Setiap shift perwawat pada awal shift
d) Pada saat terjadi perubahan kondisi secara klinis
A. NURSING EARLY WARNING SCORING SYSTEM (NEWSS)
1. NEWSS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
2. NEWSS dapat digunakan untuk assessment penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis dan menginisiasi respon klini yang tepat waktu dan sesuai seperti pada pasien
gagal jantung dan gagal paru sebelumnya akan memperlihatkan tanda- tanda
fisiologis diluar kisaran normal
3. NEWSS melengkapi penanganan kondisi kegawatan pada pasien (Code Blue).
NEWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal itu terjadi
4. NEWSS Tidak digunakan Pada :
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien Hamil
c. Pasien dengan PPOK
5. NEWSS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulan, pelayanan kesehatan primer/
Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima
rumah sakit tujuan .Dapat Juga digunakan untuk menentukan penempatan pasien
bila dalam kondisi yang meragukan , apakah bias dirawat di ruang perawatan biasa
ataukah perlu perawatan diruang HCU atau intensif.
6. Penilaian Nursing Early Warning Scoring System (NEWSS)

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi <8 8 9-17 18-20 21-29 ≥ 30
Napas/
menit
Frekuensi ≤ 40 41-50 51-100 101- 111-129 ≥ 130
Nadi/menit 110
Tekanan ≤ 70 71-80 81-100 101-159 160- 200-220 >220
Darah 199
Sistolik
Tingkat Coma Stupor Somnolen Compos Apatis Acute
Kesadaran Mentis Confusional
State
Suhu ≤ 35 C 35,05- 36,05- 38,05- >38,5
36,0 C 38,0 C 38,5C

Keterangan:

0-1 Pasien Kondisi stabil

2-3 Pengkajian ulang harus dilakukan oleh perawat primer / PJ Shift.
Dilakukan penilaian ulang setiap 2 jam dan didokumentasikan pada
catatan perkembangan pasien. Lapor kepada Kepala ruangan/ dokter
jaga bila ada peningkatan skor untuk observasi lebih lanjut atau pindah
keruang intensif
4-5 Pengkajian harus dilakukan oleh perawat primer / PJ Shift.
Dilakukan penilaian ulang setiap 1 jam dan didokumentasikan pada
catatan perkembangan pasien dengan diketahui oleh Ka.ruangan /
 dokter jaga untuk dilaporkan kepada DPJP untuk pindah segera
keruangan intensif
>6 Aktifkan Code Blue

B. PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS)

1. PEWS digunakan pada pasien anak / pediatrik ( saat lahir- 18 tahun )
2. PEWS dapat digunakan untuk asesmen penyakit akut , deteksi penurunan klinis,
meninisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai
3. PEWS tidak digunakan pada
a. Pasien anak lebih dari 18 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (tetralogy of fallot), syndrome VACTERL
4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulan, pelayanan kesehatan
primer/ Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum
diterima rumah sakit tujuan .Dapat Juga digunakan untuk menentukan
penempatan pasien bila dalam kondisi yang meragukan , apakah bias dirawat di
ruang perawatan biasa ataukah perlu perawatan diruang HCU atau intensif.
5. Pediatric Early Warning System (PEWS)

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan ≤ 10 11- 15 16-29 30-39 40-49 ≥ 50
(x/ menit)
Retraksi dinding Normal Ringan Sedang Parah
dada
Alat bantu O2 Tidak ≤2L ≤2L
Saturasi O2 ≤ 85% 86-89% 90-93% ≥ 94%
Denyut Jantung ≤ 50 51 - 69 70 - 109 110 - 129 130 - 149 ≥ 150
(x/ menit)
Kapilari refil ≤ 2 mnt ≥ 2 mnt
Tekanan Darah ≤ 80 81-89 90-119 120-129 130-139
Sistolik( mmhg)
Tingkat A V P/U
Kesadaran
 Suhu ≤ 35 C 36-37 >38,5C
Warna kulit

Keterangan :

0–2 Penilaian setiap 4 jam  oservasi 4 jam kemudian , jika skor tetap atau
bertambah , maka pasien dirncanakan masuk ke ruang intensif
3 Penilaian setiap 1-2 jam  kolaborasi dengan dokter jaga untuk asesmen
ulang serta melaporkan pasien ke DPJP dan rencana masuk ke ruang
intensif
4 Penilaian setiap 1 jam  kolaborasi dengan dokter jaga untuk asesmen
ulang dan segera memasukkan pasien ke ruang intensif
≥5 Penilaian setiap 30 menit  koordinasi dengan Blue Team dan dokter
jaga untuk assesmen ulang dan persiapan masuk ruang intensif

Nilai Normal Tanda- tanda Vital pada Anak

Usia Heart Rate (x / menit) Respiratory Rate (x/menit)

Bayi baru lahir (lahir- 100-180 40 - 60
1bulan)
Infant (1-12 bulan) 100 - 180 35 - 40
Toodle (13bulan-3 tahun) 70 - 110 25 - 30
Preschool (4-6 tahun) 70 -110 21 - 25
School Age (7-12 tahun) 70 -110 19 -21
Dolescent (13-19 tahun) 55 - 90 16 -18

C. RESPON KLINIS TERHADAP EARLY WARNING SYSTEM ( EWS)

Skor Monitoring Petugas Tindakan

Frekuensi
0 Pershift Perawat Lanjutkan pemantauan dengan skor
NEWSS
1–4 4 – 6 jam Perawat jaga  Beritahu kepala ruangan
untuk melakukan penilaian
pasien ulang
 Kepala ruangan
memutuskan apakah perlu
peningkatan frekuensi
pemantauan
 Informasikan hail penilaian
kepada dokter ruangan/
dokter jaga
5 – 6 atau 1 Minimal 1 jam Perawat jaga  Hubungi Blue team
parameter dan Dokter  Dokter ruangan
dengan nilai 3 Jaga menghubungi DPJP untuk
pemberian terapi / Instruksi
segera
 Pertimbangkan ruangan
perawatan dengan fasilitas
pengawasan yang memadai
≥7 Pemantauan Blue Team  Menghubungi Tim
berkelanjutan Emergency Jaga
 DPJP di informasikan
kondisi pasien dan
diharapkan kedatangan
dalam 30 menit
 Pertimbangan untuk
pemindahan pasien
keruangan perawatan
intensif
BAB IV

DOKUMENTASI

Dalam sistim penilaian dini atau Early warning system (NEWS), Setiap pasien dipantau dan
dilakukan pencatatan untuk kegawat daruratan, serta dilakukan skoring / penilaian yang
dituliskan dalam formulir khusus yang disimpan dalam rekam medis pasien.

Formulir Khusus Terdiri dari :

1. Lembaran Observasi Nursing Early Warning Score (NEWS)

2. Lembaran Observasi Pediatric Early Warning Score (PEWS)

Bila dari hasil penilaian / Skoring terjadi perburukan , maka penanganan oleh blue team dan
pencatatan selanjutnya dilakukan oleh blue team

Ditetapkan di : Padang

Pada Tanggal : 2019

Direktur

Drg. Ernoviana, M.Kes