PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH
JL. R. Soeprapto Blok D No.1-9 Batu Aji 29438 KARS
Telepon (0778) 364446 Faksimile (0778) 361363

LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE

UPTD RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

Tanggal : Waktu Mulai : Resusitasi Berhasil □ Ya □ Tidak

lokasi : Kondisi :
Sistem Code Blue Aktif □ Ya □ Tidak □ Sirkulasi Kembali
Tipe Arrest □ Cardiac □ Resp □ Pernafasan Kembali
□ Resp / Cardiac □ Tidak Ada Respon / Meninggal
Patient Conscious at onset □ Ya □ Tidak

Airway Circulation / Cardiac

Initial : Type of Ventilation : Nadi Teraba : □ Ya □ Tidak
□ Spontan □ Ambu Bag Waktu mulai RJP :
□ Apnea □ ETT Irama jantung mulai RJP :
Waktu mulai pasang infus :
Waktu Intubasi : no IV cath :
Tube Size : Lokasi :
Type : □ Oral □ Nasal
Intubasi Oleh :

PEMANTAUAN DAN TERAPI

EPHINEPHRINE
DEFIBRILATION
PERNAFASAN

MAGNESIUM

ADENOCARD
PACEMAKER

DOPAMINE
LIDOCAINE
ARROPINE
TEKANAN

(JOULES)

CATATAN PERAWAT
WAKTU

DARAH

SULFAT
NADI

( INFUS, LABOR, TERAPI,

DLL )

Keluarga Pasien : Perawat Pelaksana :

Dokter Code Blue : Perawat Pelaksana Dokumentasi :

Pasien di kirim ke UGD : Ya □ Ya □ Tidak Pasien dikirim ke ruang perawatan : Jam :

LAPORAN KEGIATAN IDENTITAS PASIEN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :