RS.

SIDO WARAS
Jl. Raya Pasar Sawahan Km.10
Kec Bangsal, Kab. Mojokerto
Telp. 0321-598623 Fax : 0321-598624 / 0321-590620 STIKER IDENTITAS
Emergency Call : 0321-598999
e_mail : rs.sidowaras@yahoo.com

PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL

Tanggal pengkajian :
Jam :
Informasi didapat dari :  pasien
 keluarga . nama :……… hubungan dengan pasien :………..
 penerjamah bahasa
 lain-lain………………

PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

a. Kegawatan pernafasan :
 Dypsneu  Nafas cepat dan dangkal  Nafas lembut
 Nafas tak teratur  Nafas melalui mulut  Mukosa oral kering
 Ada sekret  SpO2 < normal  Tidak ada
b. Kehilangan tonus otot :
 Mual  Penurunan pergerakan tubuh  Sulit berbicara
 Sulit menelan  Distensia abdomen  Tidak ada
 Inkontinensia alvi  Inkontinensia urine
c. Nyeri :  Ya,....................................  Tidak
d. Perlambatan Sirkulasi :
 Bercak dan sianosis pada ekstremitas  Kulit dingin dan berkeringat
 Gelisah  Tekanan darah menurun
 Lemas  Nadi lambat dan lema
 Tidak ada  Lain-lain .....................................

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

 Melakukan aktifitas  Pindah posisi  Lain-lain ..........................

3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :

 Mual  Pola nafas tidak efektif  Bersihan jalan nafas tidak
 Perubahan persepsi sensori  Konstipasi efektif
 Nyeri akut  Nyeri kronis  Defisit perawatan diri

4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ?
 Ya, oleh........................................  Tidak

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan :  Ya  Tidak
Perlu bimbingan rohani :  Ya  Tidak
Perlu pendampingan rohani :  Ya  Tidak

6. Status psikososial dan keluarga :

RM 002 / RSSW / 2015
Revisi 02 / 15 – RM 04 / RSSW / 2014
 a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?
 Tidak
 Ya, siapa..............................................................Dimana : .............................................
Hubungan dengan pasien : ..............................No Tlp/HP : .........................................
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
 Tetap dirawat di rumah sakit
 Di rawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?  Ya  Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ?
 Ya, oleh ..........................................................  Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi rumah sakit ( Home Care ) ?
 Ya  Tidak
c. Reaksi pasien atas penyakitnya :
 Menyangkal  Sedih/ menangis
 Marah  Rasa bersalah
 Takut  Ketidakberdayaan
d. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi  Letih / lelah
 Gangguan tidur  Rasa bersalah
 Penurunan konsentrasi  Marah
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang  Keluarga kurang berpartisipasi
Diharapkan membuat keputusan dalam pera
 Keluarga kurang berkomunikasi dengan watan pasien
pasien

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien , keluarga dan pemberi pelayanan
lain :
 Pasien perlu didampingi keluarga
 Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
 Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
 Lain -lain....................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :

 Tidak  Autopsi
 Donasi organ  Lain-lain ..................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

 Marah  Letih / lelah
 Depresi  Gangguan tidur
 Rasa bersalah  Sedih / menangis
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi  Penurunan konsentrasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

PENGKAJI

..................................
(PERAWAT / BIDAN )

RM 002 / RSSW / 2015

Revisi 02 / 15 – RM 04 / RSSW / 2014
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
DIAGNOSA MEDIS

RM 002 / RSSW / 2015

Revisi 02 / 15 – RM 04 / RSSW / 2014
 a. Riwayat penyakit yang pernah di derita :
DM  ya, kapan...........  tidak

b. Riwayat alergi :
Makanan :  ya, sebutkan.......... reaksi.........  tidak
Obat :  ya, sebutkan.......... reaksi.........  tidak
Lain-lain

c. Riwayat Operasi
N Tahun Jenis Operasi Tempat/ Penyulit
o operator

RIWAYAT d. Riwayat tranfusi

KESEHATAN  ya, kapan…… indikasi :
 tidak
Golongan darah ……..

e. Ketergantungan
 obat obatan  rokok  alkohol
Sebutkan :………

f. Apakah akhir-akhir ini bepergian ke daerah endemic Malaria ( Lombok, NTT, Irian
Jaya )
 ya, kapan……  tidak

g. Riwayat Kemoterapi
 ya, kapan…… ….. kali  tidak

h. Riwayat Radioterapi
 ya, kapan…… ….. kali  tidak

DM  ada, hubungan dengan pasien...........  tidak

RIWAYAT PENYAKIT
Hipertensi
TBC
KELUARGA
Lain-lain ;………

TANDA VITAL dan Keadaan Umum :

PEMERIKSAAN Suhu : .......... C Nadi : .......... x / mnt
UMUM RR : .......... x / mnt Tekanan Darah : .......... mmHg
BB sebelum sakit
BB saat ini.....................

PERNAFASAN ( BI) Irama nafas :  Irama reguler  Irama Ireguler

Jenis :  Dispnea € Kusmaul € Ceyne Stokes € lain-lain…
Suara nafas tambahan :  Stridor  Whezing  Ronchi :  lain - lain
Batuk :  ya  tidak
Sputum :  ya  tidak

KARDIOVASKULER Irama dada :  reguler  Ireguler

(B 2) Nyeri dad :  ya  tidak
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  hangat  dingin

RM 002 / RSSW / 2015

Revisi 02 / 15 – RM 04 / RSSW / 2014
PERSYARAFAN GCS :  Eye  Motorik  Verbal Total : ……………
(B 3) Mata
Pupil :  Isokor  Anisokor
Sclera anemis :  ya  tidak………...
Konjuntiva icterus :  ya  tidak………...
Gangguan penglihatan :  ya  tidak………...
Lain-lain : …………………….
Hidung
Gangguan penciuman :  ya  tidak………...
Lain-lain :
PERKEMIHAN (B4) Kebersihan genetalia :  Bersih  Kotor
Terpasang DC :  ya, hari ke…..  tidak………...
Produksi Urine : cc / 24 jam
Kandung Kencing :
Pembesaran :  ya  tidak
Nyeri tekan :
Gangguan :
 Anuria  retensi
 Disuria  Inkontinensia
 Nokturia  lain – lain ………….

PENCERNAAN B5 Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi : x / hari

(BOWEL) Porsi makan :  Habis  Tidak Ket :
Minum : cc / hari Jenis :
Mulut
Jamur di mulut  ya  tidak
Mukosa :  Lembab  Kering
Stomatitis
Lain-lain
Tenggorokan
Nyeri telan :  ya  tidak
Kesulitan menelan  ya  tidak
Pembesaran tonsil  ya  tidak
Lain – lain :
Abdomen
Perut :  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi :
Peristaltik : ....... x / mnt
Pembesaran hepar :  ya  tidak
Pembesaran lien  ya  tidak

Buang air besar terakhir :

Lain – lain :
MULKULOSKELETAL Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas
/ INTEGUMEN B6  Terbatas
(BONE) Kekuatan otot :

Kulit
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat
 Hiperpigmentasi
Dekubitus ;  Ya lokasi……  Tidak
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Edema :  Ada, lokasi……….
 Tidak  Lain – lain

ENDOKRIN Tyroid Membesar :  Ya  Tidak

Hiperglikemia :
 Ya
 Tidak
Hipoglikemia :  Ya  Tidak
Luka gangrene :  Ya lokasi……  Tidak
Lain – lain :
PSIKO – SOSIAL – Orang yang paling dekat :
SPIRITUAL Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
Kegiatan ibadah saat sakit :
Konsep diri :

RM 002 / RSSW / 2015

Revisi 02 / 15 – RM 04 / RSSW / 2014
RM 002 / RSSW / 2015
Revisi 02 / 15 – RM 04 / RSSW / 2014