NAMA :

TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :
NO. RM :
*Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika
ada.

ASSESMEN AWAL DAN ULANG

PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGA

Assesmen Awal / Ulang Tanggal.........…../.........…./………Pukul :

…………….

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

a. Kegawatan system pernafasan
Dispnea Cepat dan Dangkal Nafas Lambat
Nafas Tidak Teratur Nafas Melalui Mulut Mukosa Mulut Kering
Ada Secret SPO2 < Normal Tidak Ada kelainan

b. Kehilangan Tonus Otot

Mual Penurunan Pergerakan tubuh Inkontinensia Urin
Sulit Menelan Distensia Abdomen Tidak Ada kelainan
Inkontinensia Feses Sulit Bicara

c. Nyeri
Tidak Ya ……………………………………………

d. Perlambatan Sirkulasi
Gelisah Nadi Lambat dan Lemah
Lemas Kulit Dingin dan Berkeringat
Tekanan Darah Menurun Sianosis Pada Ekstremitas

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan Aktifitas Fisik Berpindah Posisi
………………………..

3. Manajemen Gejala saat ini dan respon Pasien

Masalah Keperawatan
Mual Pola nafas tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Konstipasi Defisit Perawatan Diri
Nyeri Akut Nyeri Kronis

4. Orientasi Spiritual Pasien Dan Keluarga

Apakah Perlu Pelayanan Spiritual
Tidak Ya, Oleh…………………………
5. Urusan Dan Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga Seperti Putus Asa,
Penderitaan, Rasa Bersalah atau Pengampunan
Perlu Di Do’akan Tidak Ya, Oleh :
……………………..
Perlu bimbingan rohani Tidak Ya, Oleh :
……………………..
Perlu pendamping rohani Tidak Ya, Oleh :
……………………..

6. Status psikososial pasien dan keluarga :

a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini
Ya, siapa : ………………………………………….Hubungan dengan pasien sebgai :
……………
No Tlp/Hp : …………....................
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di Rumah Sakit
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Ya. Tidak .
Jika ya, apaakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
Ya. Oleh ………………… Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit ?
Ya, Oleh…………………. Tidak
c. Reaksi pasien atas penyakitya
Assesmen Informasi
Marah Rasa Bersalah
Gangguan Tidur Letih/Lelah
Penurunan Konsentrasi Sedih/Menangis
Ketidak Mampuan Memenuhi Peran Yang Diharapkan Perubahan Kebiasaan
pola komunikasi
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Keluarga kurang
berpartisipasi membuat
keputusan dalam
perawatan pasien

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan

pemberi pelayanan lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu kunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
……………………………………………………………………..

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

Tidak Autopsi
Donasi Organ

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan

Assesmen Informasi
Marah Letih/Lelah
Depresi Gangguan tidur
Rasa Bersalah Sedih/Menangis
Perubahan Kebiasaan pola Komunikasi Penurunan
Konsentrasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah Keperawatan
Koping individu tidak efektif Distress Spiritual