TRANSFER PASIEN Nama :

Tgl Lahir :
ANTAR RUANGAN
No RM :
Jenis Kelamin :*L/P

Asal pasien :  IGD  IBS  Ruangan : …………………

Pindah Ke :  ICU  Ruangan : …………………

DPJP : ………………………………………………………………………………………..........................

Alasan dirawat : ………………………………………………………………………………………..........................

Diagnosa Medis: …………………………………………………………………………………………………………..

Anamnesa : …………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………

Riwayat alergi :  Tidak  Ya, sebutkan..……………………………………………………………

Kondisi pasien Saat transfer Saat diterima

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah / mmHg / mmHg
Nadi kali/menit kali/menit
Pernapasan kali/menit kali/menit
Suhu o
C o
C
Saturasi oksigen % %
Kesadaran
GCS E……… M…….. V………. E……… M…….. V……….
Skor EWS/NEWS
Risiko Jatuh
Penilaian nyeri

Tindakan / Terapi yang diberikan :

1. …………………………………………….. 8. ……………………………………………..
2. …………………………………………….. 9. ……………………………………………..
3. …………………………………………….. 10. ……………………………………………..
4. …………………………………………….. 11. ……………………………………………..
5. …………………………………………….. 12. ……………………………………………..
6. …………………………………………….. 13. ……………………………………………..
7. …………………………………………….. 14. ……………………………………………..

Alat Medis yang terpasang

1. IV Line no…… tanggal pasang ………………
2. NGT no ……… tanggal pasang ………………
3. Folley Cateter no ……. tanggal pasang ………………
4. Guedle/OPA no……… tanggal pasang ………………
5. Lain-lain …………... tanggal pasang ………………
Dokumen yang diserahkan :  Status rawat inap  Hasil laboratorium  EKG  FJP & SEP
 Hasil Radiologi  lain-lainnya ………………………….

Diantar tanggal : …………... Jam ……….. WIB Diterima tanggal : …………... Jam …….. WIB
Perawat/bidan yang menyerahkan Perawat/bidan yang menerima

( ……………………….) ( ……………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
* Lingkari atau coret yang tidak perlu RM 22/VII/B/2019

Melayani dengan sepenuh hati