Form.RM.3.13 Rev.

01
Nomor RM : ……………….…….
Nama : ………………..…….
Tanggal Lahir : .................................
FORM TRANSFER INTERNAL
Jenis Kelamin : L / P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Ruang Asal:  IGD  OK  ICU/ HCU/NICU/ PICU IRNA :....................Tgl.............Jam:………..
Pindah ke : …………………………………………………………… …………………………..
Diagnosis Medis :………………………………………………………………………………….
Dokter yang merawat : …………………………………………………………………………………
Alasan Pindah : ………… ……………………………………………
PINDAH KE :
 Ruang rawat ………………..

CATATAN PASIEN PINDAH RUANG RAWAT

 ICU / NICU/ PICU/ HCU/ ICCU :
o KRITERIA MASUK …… ….
o KRITERIA KELUAR: ………….
Kondisi Pasien Saat Pindah : Kesadaran :  CM  Apatis  Delirium  Sopor  GCS :…E:…M:..V:...
Tekanan Darah :……………mm Hg, Nadi : ……..x / mnt , Pernafasan ;…….x/mnt, Suhu :……..C
Penggunaan Oksigen : .........L/mnt, Cairan Parenteral :.........cc / 24 Jam, Transfusi :.............cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak , pemakaian ke :....... tgl :......................... Jam :...........................
Diet : ............................................................... Mobilisasi : ..............................................
Obat – obatan : 1. ................................................ 2. ..............................................................
3. .................................................4. .............................................................
5. ................................................ 6. .............................................................
Riwayat Alergi :
Program Nyeri :
Riwayat hambatan Tingkat Kemampuan Fungsi
Penglihatan Pendengaran Komunikasi I NA D
 Adekuat  Earing Aid S/D  Bicara Normal  Bed Activity
Kaca mata Tuli Sebagian Non Verbal  Personal Hygiene
 Buta  Tuli Total  Afasia  Dressing
Tidak bisa baca  Eating
Tulis  Transfer
Barang –barang yang diserahkan :
 Rekam Medis lengkap  Thorax Foto  USG  CT Scan  Echo  EKG  Lab
 Lain-lain ..................
Catatan Khusus : ..............................................................................................................................
Diterima, tanggal / pkl : ............................... Diantar, tanggal / pkl :...............................
Yang Menerima, Perawat yang menyerahkan,
…………………………… …………………………………
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas