RM 05/RI/Rev0/2018

Nama :

Nomor RM :

CATATAN PASIEN Tgl Lahir :

PINDAH RUANG RAWAT

Ruang Asal : Tgl .................. Jam ..................

Pindah ke :
Diagnosa Medis :
Dokter yang merawat :
Alasan Pindah :
Kondisi pasien saat pindah : Kesadaran : CM Apatis Delirium Sopor
GCS : ................... E : .............. M : .......... V : ……..

Ruang Asal : Tgl .................. Jam ..................

Pindah ke :
Diagnosa Medis :
Dokter yang merawat :
Alasan Pindah :

Ruang Asal : Tgl .................. Jam ..................

Pindah ke :
Diagnosa Medis :
Dokter yang merawat :
Alasan Pindah :

Barang-barang yang diserahkan :

Rekam Medis Lengkap Thorax Foto USG CT Scan EKG Lab

Lain-lain : …………………………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..

Catatan Khusus :
 RM 05/RI/Rev0/2018

Diterima pada tanggal / jam : ........................... di antar, tanggal / jam : ......................

Yang Menerima, Perawat yang Menyerahkan

............................................. .......................................
Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas