Anda di halaman 1dari 2

Nomor RM : ………………………………..

Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
CATATAN PASIEN PINDAH/TRANSFER Jenis Kelamin : ………………………………..
RUANG RAWAT / DOKTER
(Label Pasien)
Ruang Asal :  IGD  IRJ IBS  IRNA :....................................:……………………
Pindah ke : …………………………………………………………… …Tgl……….. Pkl :……………
Dokter yang merawat : ………………………………………………………………………………….............
Alasan Dirawat : ....................................................................................................................
Diagnosis Utama :………………………………………………………………………………….............

Diagnosis Sekunder : ..................................................................................................................

Alasan Pindah : …………………………………………………………………………………………..


Pulang Atas Permintaan Sendiri : Ya / Tidak
Sudah mendapat penjelasan dan informed consent : Ya / Tidak

CATATAN PASIEN PINDAH RUANG RAWAT


Hasil Pemeriksaan selama di rawat (Pemeriksaan Fisik & Penunjang yang mendukung Diagnosis )

Prosedur / Tindakan yang sudah dilakukan :

Kondisi Pasien Saat Pindah : Kesadaran :  CM  Apatis  Delirium  Sopor  GCS :…E:…M:..V:...
Tekanan Darah :……………mm Hg, Nadi : ……..x / mnt , Pernafasan ;…….x/mnt, Suhu :……..C
Penggunaan Oksigen : .........L/mnt, Cairan Parenteral :.........cc / 24 Jam, Transfusi :.............cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak , pemakaian ke :....... tgl :......................... Jam :...........................

Page 1 of 2
Diet :

Mobilisasi :
Edukasi :
Obat – obatan :
1. ....................................................... ................2. ..............................................................
3. ........................................................................4. .............................................................
5. ....................................................................... 6. .............................................................
7. .......................................... ...................... .....8. .............................................................
9. .......................................................................10. ............................................................

Riwayat Alergi :

Program Nyeri :

Riwayat hambatan Tingkat Kemampuan Fungsi


Penglihatan Pendengaran Komunikasi M PP TM
 Adekuat  Earing Aid S/D  Bicara Normal  Bed Activity
Kaca mata Tuli Sebagian  Non Verbal  Personal Hygiene
 Buta  Tuli Total  Afasia  Dressing
Tidak bisa baca  Eating
Tulis  Transfer
Barang –barang yang diserahkan :
 Rekam Medis lengkap  Thorax Foto  USG  CT Scan  Echo  EKG  Lab
 Lain-lain ..................

Catatan Khusus : ..............................................................................................................................

Yang Membuat, Diterima, tanggal / pkl : Diantar, tanggal / pkl :


Dokter IGD/DPJP Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Keterangan :
M : Mandiri
PP : Perlu Pendamping
TM : Tidak Mampu

Page 2 of 2

Anda mungkin juga menyukai