Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
CATATAN PASIEN PINDAH/TRANSFER Jenis Kelamin : ………………………………..
RUANG RAWAT / DOKTER
(Label Pasien)
Ruang Asal : IGD IRJ IBS IRNA :....................................:……………………
Pindah ke : …………………………………………………………… …Tgl……….. Pkl :……………
Dokter yang merawat : ………………………………………………………………………………….............
Alasan Dirawat : ....................................................................................................................
Diagnosis Utama :………………………………………………………………………………….............
Kondisi Pasien Saat Pindah : Kesadaran : CM Apatis Delirium Sopor GCS :…E:…M:..V:...
Tekanan Darah :……………mm Hg, Nadi : ……..x / mnt , Pernafasan ;…….x/mnt, Suhu :……..C
Penggunaan Oksigen : .........L/mnt, Cairan Parenteral :.........cc / 24 Jam, Transfusi :.............cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak , pemakaian ke :....... tgl :......................... Jam :...........................
Page 1 of 2
Diet :
Mobilisasi :
Edukasi :
Obat – obatan :
1. ....................................................... ................2. ..............................................................
3. ........................................................................4. .............................................................
5. ....................................................................... 6. .............................................................
7. .......................................... ...................... .....8. .............................................................
9. .......................................................................10. ............................................................
Riwayat Alergi :
Program Nyeri :
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
Keterangan :
M : Mandiri
PP : Perlu Pendamping
TM : Tidak Mampu
Page 2 of 2