III.

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.1
GAMBARAN UMUM Rumah sa
memiliki keterampilan&
 PERENCANAAN dan kualifikasi untuk mencapai
PENGELOLAAN STAF misinya dan memenuhi kebutuhan pasien. Para pimpinan rumah sakit mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit.
Perekrutan,
Standar KPS evaluasi,
1 dan pengangkatan staf dilakukan melalui proses yang efisien, dan seragam. Diamping itu perlu dilakukan kredensial kepada tenaga medis dan perawat dan tenaga kesehatan lainnya, karena mereka secara lan
proses
Kepalapelayanan
Maksud unit
dan klinis.KPSdan
merencanakan
Tujuan 1 menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
Orientasi terhadap
Kepala unit rumahpersyaratan
menetapkan sakit, danPenilaian
Elemen orientasi terhadap
pendidikan,
KPS 1 tugas pekerjaan
kompetensi staf merupakan
dan pengalaman suatu
setiap staf proses yang
di unitnya untukpenting. Rumah
memberikan
Telusur sakit kepada
asuhan menyelenggarakan program
pasien. Kepala kesehatan dan keselamatan
unit mempertimbangkan staf untuk
faktor berikut memastikan
ini untuk kondisi
menghitung kerja yang
kebutuhan staf:am
mental, produktivitas, kepuasan kerja. Program ini bersifat dinamis, proaktif, dan mencakup hal-hal yang
Misimempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja saat rekruitmen, pengendalian pajana
a Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan R Regulasi tentanga)perencanaan
rumah sakit. SDM
kebutuhan sesuai dengan: Rencana
vaksinasi/
b) staf imunisasi,
Populasi pasien cara dilayani
penanganandan pasien yang aman, staf dan kondisi-kondisi umum terkait kerja.
meliputi poinyang
a - e pada gambaran kompleksitas
umum serta kebutuhan pasien. Strategis & RAB
Fokus pada standar
c) Layanan ini adalah:
diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
1.
d) Perencanaan
Jumlah pasiendan pengelolaan
rawat staf; jalan.
inap dan rawat
2. Pendidikan
e)b Kepala
Peralatanunit dan
telahpelatihan;
medis merencanakan
yang digunakan dan menetapkan
untuk pelayananpersyaratan D Bukti
pasien. Rumah sakit mematuhi tentangdan
peraturan hubungan antara perencanaan
perundang-undangan tentangSDM dengan
syarat rencanaketerampilan
pendidikan, strategis atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan staf.
3. Kesehatan
pendidikan,
Perencanaan dan keselamatan
kompetensi
kebutuhan dan kerja
staf disusun staf; kolaboratif
pengalaman
secara staf di unitnya sesuai peraturan
oleh kepala dan RAB
unit dengan mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang dibutuhkan. Perencanaan tersebut ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutu
4. Stafperencanaan
dan
Proses medis;
perundang-undangan.
menggunakan metode-metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan. Perencanaan kebutuhan mempertimbangkan hal-hal dibawah ini :
5.
a) Tenaga keperawatan;jumlah
Terjadi peningkatan dan pasien atau kekurangan staf di satu unit sehingga dibutuhkan rotasi staf dari satu unit ke unit lain.
6. Tenaga Kesehatan lainnya. W  Kepala Unit
b) Pertimbangan permintaan staf untuk rotasi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan.
c) kepatuhan terhadap peraturan dan perundang-undangan. Perencanaan staf, dipantau  Kepala SDM
secara berkala dan diperbarui sesuai kebutuhan.
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan D Bukti rapat tentang perencanaan kebutuhan SDM unit kerja, dapat disertai
tujuan. dengan usulan penempatan kembali
W Kepala/staf SDM Kepala/staf unit kerja
d Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi R Pedoman Penghitungan Pola Ketenagaan
staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang –
undangan. D Usulan Unit, Rapat Pola Ketenagaan ( Uman ),
W Kepala Unit, Kepala SDM
e Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi R Pedoman Rotasi dan Mutasi
staf. Regulasi tentang pengaturan
penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi:
D 1) Kompetensi
Bukti penempatan/ penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS (
2)
SKKebutuhan
Rotasi danpasien/
Mutasikekurangan
)
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
W Kepala/staf SDM Kepala/staf unit kerja
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan D Bukti rapat tentang perencanaan kebutuhan SDM unit kerja, dapat disertai
diperbarui sesuai kebutuhan. dengan usulan penempatan kembali
W  Kepala SDM
 Para kepala Unit kerja
 Kepala Divisi/ Bidang

KPS.2
 PERENCANAAN
Standar KPS 2
Tanggung
Maksud dan jawab tiap staf
Tujuan KPSdituangkan
2 dalam uraian tugas. Setiap
rumah sakit harus mempunyaiElemen Penilaian
uraian KPS 2
tugas. Pelaksanaan tugas, orientasi, dan evaluasi kinerja staf didasarkan padaTelusur
uraian tugasnya.
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk tenaga kesehatan jika:
a. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial, misalnya kepala bidang, kepala unit.
b. Tenaga Kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di bidang klinis misalnya dokter spesialis bedah melakukan tugas manajerialnya sebagai kepala Instalasi kamar operasi maka harus mempunyai uraian tu
klinisnya sebagai dokter spesialis bedah harus mempunyai Surat penugasan klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).
c. Tenaga Kesehatan yang sedang mengikuti Pendidikan dan bekerja dibawah supervisi maka program pendidikan menentukan batasan kewenangan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai dengan tingkat pe
d. Tenaga Kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah sakit; misalnya, perawat paruh waktu yang membantu dokter di poliklinik.
Uraian tugas untuk standar ini berlaku bagi semua staf baik staf purna waktu, staf paruh waktu, tenaga sukarela, atau sementara yang membutuhkan
 a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang R Regulasi tentang uraian jabatan staf meliputi:
diberikan. 1) persyaratan jabatan;
- pendidikan formal
-
kualifikasi berupa ketrampilan dan pengetahuan yang diperoleh dari
pelatihan
2) Uraian tugas
3) Tanggung jawab
4) Wewenang
D Jodisd & Job Spec ( Job Analisis ) Setiap Karyawan
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud D Evaluasi Jobdes & job Spec
dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya. W Kepala unit / kepala bidang SDM,staf SDM

KPS.3
 PERENCANAAN
Standar KPS 3
Kepala unit
Maksud danmenyusun
Tujuan dan KPSmenerapkan
3 proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.
Rumah sakit menetapkan Elemen Penilaian
proses yang KPS
terpusat, 3 dan terkoordinasi, agar terlaksana proses yang seragam mencakup:
efisien Telusur
a.a Rumah
rekruitmen
sakitstaf sesuai
telah kebutuhan
menetapkan rumahterkait
regulasi sakit. proses rekruitmen, R Pedoman rekruitmen / Pedoman HRD
b. evaluasi kompetensi kandidat calon staf staf.dan mekanisme pengangkatan
c. staf
pengangkatan staf baru.
di rumah sakit.
Kepala unit berpartisipasi merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan nonklinis yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pada pasien, pendidikan, penelitian ataupun tanggung jawab lainnya.
b Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien
tujuan secara seragam. oleh RS ( Usulan Unit, MI, pengumuman rekrutmen,Proses
Rekrutment,proses seleksi, proses orientasi umum dan khusus, proses
magang karyawan baru, evaluasi magang, pengangkatan karyawan baru )

W Kepala unit, kepala bagian, staf SDM

KPS.4
 PERENCANAAN
Standar KPS 4
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan KPS proses
4 untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
Elemen
Staf yang memiliki kualifikasi Penilaian
direkrut rumahKPS
sakit4melalui proses untuk menyesuaikan dengan persyaratan jabatan/posisi
Telusurstaf.
Untuk para PPA
a Rumah sakit yang
telah mempunyai
menetapkan uraian tugas, proses
dan menerapkan tersebut
proses meliputi:
untuk R Pedoman Rekrutmen, panduan, pedoman kredensial,
a. menyesuaikan
Penilaian kompetensi awal PPA
kompetensi harusdengan
dilakukan pada PPA
kebutuhan untuk memastikan apakah PPA dapat melakukan tanggung jawabnya sesuai uraian tugasnya. Penilaian dilakukan sebelum atau saat mulai bertugas. Rumah sakit dapat m
pasien.
sebagai masa percobaan untuk mengawasi dan mengevaluasi PPA tersebut. AdaDproses Laporan proses
untuk Rekrutmen
memastikan tenaga
bahwa yangKlinis, proses kredensial,
memberikan rekredensial,
pelayanan berisiko tinggi atau perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat merek
perawatan, sebelum masa percobaan atau orientasi selesai. Penilaian kompetensi awal dandilakukan
evaluasi kinerja tahunan
oleh unit di mana PPA tersebut ditugaskan
b. Penilaian kompetensi yang diinginkan juga mencakup penilaian kemampuan WPPAPPA,untuk mengoperasikan
komite medis, komitealat medis, alarm
keperawatan, klinis,nakes
komite dan mengawasi
lain pengelolaan obat-obatan yang sesuai dengan area tempat ia akan bekerja (mis
dibunit
Paraperawatan
PPA yang intensif harus kinerjanya
baru dinilai dapat mengoperasikan ventilator
pada saat akan memulai pompa infus, dan lain-lainnya,
D Evaluasi dan sesuai
Kinerja sedangkan PPA
Jobdes & yang bekerja
Job Spec, di unit obstetri harus
sertifikat-sertifikat dapat menggunakan alat pemantauan janin).
disesuaikan
c. pekerjaannya
Rumah sakit menetapkan
oleh kepala proses
unit di evaluasi
mana PPA kemampuan PPA dan frekuensi evaluasi
tersebut ditugaskan. secara berkesinambungan.
dan rekredensial
Penilaian yang berkesinambungan dapat digunakan untuk menentukan rencana W pelatihan sesuai kebutuhan,
PPA, komite kemampuan
medis, komite staf untuk
keperawatan, memikul
komite tanggung jawab baru atau untuk melakukan perubahan tanggung jawab dari PPA terseb
nakes lain
terdapat satu penilaian
c Terdapat setidaknyaterkait uraian
satu atau tugas
lebih tiap PPA
evaluasi yangyang didokumentasikan setiap
didokumentasikan tahunnya.Evaluasi Kinerja Karyawan Baru, OPPE
D Laporan
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit.
 c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan W Kepala bidang/divisi/bagian Komite medik Komite keperawatan
rumah sakit. Kepala SDM PPA Staf klinis

KPS.5
 PERENCANAAN
Standar KPS 5
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan KPS proses
5 untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Elemen
Rumah sakit mengidentifikasi Penilaian
mencari KPSmemenuhi
staf yang 5 persyaratan posisi non klinis. Supervisor memberikan Telusur
orientasi kepada staf non klinis untuk memastikan bahwa staf tersebut melakukan tanggung jawabnya sesuai uraia
melakukan
a Rumah pengawasan dan evaluasi
sakit telah menetapkan dansecara berkala untuk
menerapkan prosesmemastikan
untuk kompetensi secara terus
R Pedoman HRDmenerus pada posisi tersebut.
menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi.

D Usulan unit, Rapat Pola Ketenagaan , Proses Rekruitment tenaga Non

Klinis, proses pengangkatan kabid
W Kepala bagian/ Staf SDM / Kepala Unit
b Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai D Laporan Penilaian / Evaluasi Kinerja sesuai uraian tugas karyawan magang
pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
W Kepala bagian/ Staf SDM / Kepala Unit
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan D Laporan Penilaian / Evaluasi Kinerja sesuai uraian tugas Tahunan/
untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai Semester ( merubah pedoman dari tahunan menjadi 6 bulan )
ketentuan rumah sakit.
W Kepala bidang/unit
 Komite medik Komite
keperawatan Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru

KPS.
 PERENCANAAN
Standar KPS 6
Terdapat
Maksud daninformasi
Tujuankepegawaian
KPS 6 yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.
Elemen
File kepegawaian yang terkini Penilaian
berisikan KPS 6 setiap staf rumah sakit yang mengandung informasi sensitif yang
dokumentasi Telusur
harus dijaga kerahasiaannya. File kepegawaian memuat:
a.a File
Pendidikan, kualifikasi,
kepegawaian keterampilan,dan
staf distandardisasi kompetensi,
dipeliharastaf.
serta dijaga D Daftar Isi File Kepegawaian ( isi di sesuaikan)
b. kerahasiaannya
Bukti orientasi. sesuai dengan kebijakan rumah sakit. W Kepala SDM
c.b File
Uraian tugas staf. mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.
kepegawaian D file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
d. Riwayat pekerjaan staf. W dilampirkan
Kepala SDMdata vaksinasi, MCU/file kesehatan karyawan, penilaian
e. Penilaian kinerja staf. kinerja, sertifikat
f. Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti.
g. Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.
File kepegawaian tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
KPS.7
 ORIENTASI
Standar KPS 7
Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
Maksud dan Tujuan KPS 7
Keputusan pengangkatan Elemen Penilaian
staf melalui KPS
sejumlah 7
tahapan. Pemahaman terhadap rumah sakit secara keseluruhan danTelusur
tanggung jawab klinis maupun nonklinis berperan dalam tercapainya misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai mela
Orientasi
a Rumah umum meliputi informasi tentang rumah sakit, program mutu dan keselamatan
R pasien,
Pedoman serta program
Orientasi pencegahan
Karyawan baru dan pengendalian infeksi.
sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di
Orientasi khusus meliputi tugas dan tanggung jawab dalam melakukan pekerjaannya. Hasil orientasi ini dicatat dalam file kepegawaian. Staf paruh waktu, sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi umum
rumah sakit. D Tor Orientasi. Laporan Proses Orientasi
b PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai. D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumah sakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf baru

c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi R Pedoman Orientasi Karyawan baru
khusus.
D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumah sakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika
ada).
D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan peserta didik
(IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf kontrak, magang dan
peserta didik

KPS.8
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KPS 8
Tiap
Maksudstaf dan
diberikan
Tujuan pendidikan
KPS 8 dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
Rumah sakit mengumpulkan Elemen Penilaian
data dari KPS
berbagai 8
sumber dalam penyusunan Program pendidikan dan pelatihan untuk Telusur
memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan. Sumber informasi untuk
pendidikan
a Rumah stafsakitmencakup:
telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf R Program kerja Diklat
a) berdasarkan
Hasil kegiatan pengukuran
sumber data
berbagai mutu danmencakup
informasi, keselamatan
a) - pasien.
h) dalam maksud D Usulan unit, Kebutuhan unit,TNA
b) dan
Hasiltujuan.
analisa laporan insiden keselamatan pasien. W Kepala SDM
c)b Program
Hasil survei budaya keselamatan
pendidikan dan pelatihanpasien.
telah disusun berdasarkan hasil D Kepala Diklat tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program, MI
Bukti pelaksanaan
d) identifikasi
Hasil pemantauan
sumberprogram manajemen
informasi pada EP 1.fasilitas dan keselamatan. Staf terkait
pengajuan
W Kepala kebutuhan pelatihan, file karyawan magang di OK, usulan
SDM
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan
mutasi
Kepala rotasi karena
Diklat baru yang diperoleh
kebutuhan tenaga dari penilaian kinerja.
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah D Diklat internal dan eksternal , lampirkan pengjuan MI sampai terbit
f) Prosedur klinis baru. Staf terkait
sakit baik internal maupun eksternal. sertifikat
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit. W Kepala SDM
Rumah
d Rumahsakitsakit
memiliki suatu proses untuk
telah menyediakan waktu,mengumpulkan
anggaram dengandan sarana
mengintegrasikan
dan Kepala
Ddata
Bukti Diklat
daritentang
berbagai sumber
jadwal, untuk merencanakan
anggaran, program
materi dan fasilitas pendidikan
untuk danRAB,
diklat RS, pelatihan staf. Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana yang diharusk
pendidikan
prasarana berkelanjutan
yang memadai untuk menjaga
bagi semua kemampuan mereka dan
staf untuk mendapat kesempatan Staf staf
bagaimana pendidikan
dengan
W Kepala terkait
tersebut
program
SDM akan dipantau dan didokumentasikan.
diklat
Pimpinan rumah
mengikuti sakit meningkatkan
pendidikan danyang
dan pelatihan mempertahankan
dibutuhkan. kinerja staf dengan mendukung
Kepalaprogram
Diklat pendidikan dan pelatihan termasuk menyediakan sarana prasarana termasuk peralatan, ruangan, tenaga pengajar, dan waktu. Pro
pelatihan dibuat setiap tahun untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan misalnya tenaga medis diberikan pelatihan PPI, perkembangan praktik medis, atau peralatan medis baru.
pelatihan staf didokumentasikan dalam file kepegawaian.
Ketersediaan teknologi dan informasi ilmiah yang aktual tersedia untuk mendukung pendidikan dan pelatihan disediakan di satu atau beberapa lokasi yang yang tersebar di rumah sakit. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak
pasien.
Standar KPS 8.1
Staf yangdan
Maksud memberikan
Tujuan asuhan
KPS 8.1pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
Semua staf yang merawatElemenpasien,Penilaian KPS 8.1
termasuk dokter dan staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan pelatihan Telusur
teknik resusitasi dasar. Rumah sakit menentukan pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) atau bantuan hidup ti
staf, sesuai dengan
a Rumah tugas
sakit telah dan perannya
menetapkan di rumah
pelatihan sakit.
teknik Misalnya
resusitasi rumahparu
jantung sakit menentukan
R pedoman semua staf yang merawat pasien di unit gawat darurat, di unit perawatan intensif, semua staf yang akan melaksanakan dan memantau pros
diklat
sertatingkat
tim kode biru(BHD)
dasar (code pada
blue)seluruh
harus mendapatkan pelatihan
staf dan bantuan hidupsampai
tingkatbantuan
lanjut hidup tingkat
D bukti lanjut. Rumah
pelatihan sakit juga menentukan
secara daring/luring, bahwa
foto maupun staf lain yang tidak merawat pasien, seperti pekarya atau staf registrasi, harus mendapatkan
Screenshoot
dasar.
bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
Tingkat pelatihan bagi staf tersebut harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
b Terdapat
yang bukti yang
menunjukkan bahwa menunjukkan
tiap anggotabahwa stafmenghadiri
staf yang yang mengikuti pelatihan
pelatihan D Bukti
benar-benar pelaksanaan
memenuhi tingkat pelatihan
kompetensitentang bantuan hidup lanjut, disesuaikan 2
yang diinginkan.
BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut. tahunan
S video resusitasi
W Tim kode biru Kepala Diklat
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh W Kepala/staf unit kerja diklat/Tim Kode Biru
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak S Peragaan resusitasi jantung paru
menggunakan program pelatihan yang diakui.

KPS.9
 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA STAF
Standar KPS 9
Rumah sakit
Maksud danmenyelenggarakan
Tujuan KPS 9 pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Staf rumah sakit mempunyai Elemen
risikoPenilaian KPS 9 karena pekerjaannya yang berhubungan baik secara langsung dan
terpapar infeksi Telusur
maupun tidak langsung dengan pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal penting untu
kesehatan
a Rumahmental, kepuasan,
sakit telah produktivitas,
menetapkan programdan keselamatan
kesehatan staf dalam bekerja.
dan keselamatan staf. RKarena hubungan
Pedoman K3RSstaf dengan
, SPO pasien dan kontak dengan bahan infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi. Identi
terpajan
berdasar
b Programatas kesehatan
epidemiologi dansangat pentingstaf
keselamatan untuk menemukan
mencakup staf yang
setidaknya berisikoDterpapar
a) hingga program infeksi.
KerjaPelaksanaan
K3RS, evaluasiprogram pencegahan
terkait serta skrining
adanya pandemi, seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan insiden infeksi peny
screening
signifikan.
h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. W karyawan
Staf / Kepala danSDM
penanganan selama pandemi
Staf rumah sakit
c Rumah sakit juga
telahdapat mengalami
menetapkan kodekekerasan di tempat
etik staf rumah kerja. Anggapan bahwa
sakit. kekerasan
R Panduan Etiktidak
RS terjadi di rumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu
menyusun
d Rumahprogram pencegahan kekerasan.
sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan D Laporan karyawan yang terinfeksi, laporan vaksinasi covid,Program
Carayang
rumah sakit
dapat melakukan
terjadi pada staforientasi dan pelatihan
serta melakukan staf,pencegahan
upaya penyediaandengan
lingkungan kerja yang aman,
Kesehatan pemeliharaan
Karyawan, peralatan
data isoman dan teknologi
karyawan medis,
atas nama.. pencegahan
isoman berapa atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (Health care-Ass
beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf.
vaksinasi. hari
Dalam pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit, maka staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, dan menangani R pedoman cedera screening karyawan(dievaluasi)
yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja;
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit; W staf unit pelayanan
c)e Berdasar atas epidemologi
masalah kesehatan penyakit infeksi
dan keselamatan lainnya.maka rumah sakit D Laporan Vaksin karyawan terkait covid-19, vaksin hepatitis & Medical cek
mengidentifikasi
Program kesehatan dan risiko staf terpapar
keselamatan staf atau
rumah tertular
sakit serta melaksanakan
tersebut up
mencakup hal-halWsebagai
Staf / berikut:
Kepala SDM
pemeriksaan
a)f Rumah
Skriningsakit kesehatan
telah
kesehatan awaldan vaksinasi.
melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana D Laporan Karyawan yang terpapar penyakit infeksi, bukti foto konseling
b) lebih lanjut untuk staf
Tindakan-tindakan yang
untuk terpapar penyakit
mengendalikan infeksi
pajanan kerjaserta W untuk
yang berbahaya, seperti Staf karyawan
/ Kepala
pajanan SDM
terhadap yang terpapar beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya
obat-obatan
c) dikoordinasikan dengandan
Pendidikan, pelatihan, program pencegahan
intervensi danpemberian
terkait cara pengendalian infeksi.
asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e)g Rumah
Pendidikan,
sakitpelatihan, dan intervensiarea
telah mengidentifikasi terhadap staf yang berpotensi
yang berpotensi melakukan
untuk terjadi kejadian
D Daftar tidak
Area diharapkan
yang berpotensi(KTD)
terjadiatau kejadian
tindak sentinel
kekerasan & Bukti upaya
f) tindakan
Tata laksana kondisiditerkait
kekerasan tempatpekerjaan yang umum
kerja (workplace dijumpai
violence) danseperti cedera punggung
R mengurangi
Pedoman atauHRD
cedera
resikolain
itu, yang
buku lebih
tamu darurat.
g) menerapkan
Vaksinasi/Imunisasi pencegahan,
upaya untuk mengurangidan pemeriksaan
risiko tersebut.kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan penyakit W staf infeksi/
unit pelayanan
pandemi
Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di masyarakat.
h Rumah
Dalam sakit telahtugasnya
melaksanakan melaksanakan evaluasi,
staf rumah sakitkonseling, dan tatakode
harus mematuhi laksana D Laporan
etik staf yang tindak
ditetapkan kekerasan
Direktur. terhadaf atau
Pelanggaran karyawan, evaluasi, pedoman
ketidaksesuaian tindaketik akan dimasukkan dalam penilaian kinerja staf
terhadap kode
lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan kekerasan di tempat kerja
di tempat kerja.
W Kepala / Staf SDM
KPS.10
 STAF MEDIS
Standar KPS 10
Rumah sakit
Standar KPS menyelenggarakan
10.1 proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Rumah
Maksudsakitdanmelaksanakan
Tujuan KPSverifikasi
10 & KPS terkini
10.1 terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
Penjelasan mengenai istilah Elemen Penilaianyang
dan ekspektasi KPSditemukan
10 dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: Telusur
a)a Rumah
Kredensial
sakitadalah proses evaluasi
telah menetapkan (memeriksa
peraturan dokumen
internal dari(medical
staf medis pelamar), wawancara, dan Staf
R Medical ketentuan
Baylaw,lainPanduan
sesuai dengan kebutuhan
Kredensial rumah sakit
Medis,Panduan yangMedis
Audit dilakukan rumah sakit terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah
diberi
staf
b Rumahpenugasan
bylaws) klinismengatur
sakit yang
telah dan kewenangan
melaksanakanproses klinis untukkredensial,
penerimaan,
proses kredensial menjalankan asuhan/tindakan
penilaian
dan pemberian medis
D SPK dantertentu di lingkungan
RKK berdasar rumah sakit
rekomendasi tersebutmedis,
dari komite untuk prosesnya
periode tertentu. Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan res
buktikewenangan
telah dipenuhinya
kinerja, persyaratan
dan rekredensial
klinis untuk staf seperti
medis
pelayanan ijazah dari
diagnostik, fakultas kedokteran,
konsultasi, dan tata W terbitnya
KomiteSPK medisRKK
Staf medis
suratlaksana
tanda registrasi,
yang telah izin praktik,
diberikan fellowship,
oleh dokter praktik atau buktidipendidikan
mandiri rumah dan
sakit pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi ke sumber utama yang mengeluarka
secara
c Rumah
Dokumen sakit melaksanakan proses kredensial dan pemberian R Pedoman Kredensial
kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai sta
seragam
yangkewenangan
lalu,catatan klinis
asuhankepada
klinis dokter praktik
yang lalu, mandiri
riwayat dari luar
kesehatan, rumah
dan foto. sakit
Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifi
seperti
dengan konsultasi
posisi pelamar.kedokteran jarak jauh
Sebagai contoh, (telemedicine),
pelamar radiologi
untuk kedudukan jarakdepartemen/unit layanan di rumah sakit dapat diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi di masa lalu. Juga untuk posisi staf medis di r
kepala
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
verifikasi riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu. diagnostik lain: D SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis, proses dokter luar
W bisa melakukan
Komite medis telemedicine
Staf medis d RS
b) elektrokardiogram
Staf medis adalah semua(EKG),dokter
elektroensefalogram
dan dokter gigi (EEG), elektromiogram
yang memberikan layanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasie
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda registrasi (STR) dan surat izin praktik (SIP).
c) Verifikasi adalah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar negeri melalu
d Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib D SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan.
konvensional/pertanyaan on line/atau melalui telepon. Jika verifikasi dilakukan melalui email maka alamat email harus sesuai dengan alamat email yang ada pada website resmi universitas/rumah sakit/perhimpunan profesi terseb
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. W Staf Medis / Kepala SDM
konvensional harus dengan pos tercatat.
d)e Rumah
Rekredensial
sakit adalah
telahproses kredensial ulang
melaksanakan setiap 3 (tiga)
verifikasi ke tahun. D Verifikasi Ijazah
Dokumen kredensial dan rekredensial
Lembaga/Badan/instansi pendidikan meliputi:
atau organisasi profesional yang
(1). diakui
STR, SIPyangyang masih berlaku;
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam
(2). proses
file pelanggaran
kredensialetik ataudengan
sesuai disiplinperaturan
termasukperundangundangan
infomasi dari sumber luar
atau seperti dari MKEK dan MKDKI;
yang
(3). sudah
rekomendasi mampu
diverifikasi darisecara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan;
sumbernya
(4). bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu, atau proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka kepada yang bersangkutan
dilakukan penugasan klinis ulang;
f Ada
(5). bukti dilaksanakan
jika seorang anggota stafkredensial tambahan kewenangan
medis mengajukan ke sumber yang D Bukti
baru terkait pelatihan pelaksanaan
spesialisasi pengawasan
canggih untuk memastikan
atau subspesialisasi staf medis
maka dokumen memberikan
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut.
mengeluarkan
mungkin tidak dapatapabila staf medis
diberikan yang sakit
jika rumah meminta
tidakkewenangan
mempunyai klinis W pelayanan
Kepala/staf
teknologi, peralatan sesuai SPK
untukdan
unit pelayanan
medis khusus RKK
mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh, seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis d
sakittambahan yang canggih
tidak memiliki pelayanan atau
inisubspesialisasi.
maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tidak dapat diberikan.

Pengecualian untuk KPSElemen 10.1, EP 1, hanya KPS

Penilaian untuk10.1
survei awal. Pada saat survei akreditasi awal rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk staf medis baru yang bergabung dalam 12 (dua belas) bu
Telusur
Selama 12 (dua belas)
a Pengangkatan staf bulan
medissetelah
dibuat survei
berdasarawal,
atasrumah sakitrumah
kebijakan diwajibkan untuk R
sakit dan menyelesaikan verifikasi
Regulasi tentang sumberkewenangan
penetapan primer untuk seluruh
klinis anggota staf medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan setelah
berdasarkan
rencana yang memprioritaskan
konsisten verifikasi
dengan populasi pasien kredensial
rumah bagidan
sakit, misi, tenaga medis aktif
pelayanan yangyang memberikan
rekomendasipelayanan berisiko
dari komite medistinggi.
dalam bentuk SPK dan RKK
Catatan: Pengecualian
diberikan ini hanyakebutuhan
untuk memenuhi untuk verifikasi
pasien.kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis harus dikumpulkan dan ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan.
Pengangkatan/penugasan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung
yang kompeten dantidak
b Pengangkatan dengan kemampuan
dilakukan sampaiteknis rumahizin/surat
setidaknya sakit. Untuk pelamar pertama,
tanda informasi
D Bukti tentangyang ditinjauSPK
penerbitan kebanyakan
dan RKK berasal darirekomendasi
berdasar sumber luar.dari
Individu
komiteatau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunaka
keputusan, dansudah
registrasi bagaimana keputusan
diverifikasi didokumentasikan
dari sumber utama yang diidentifikasi
mengeluarkandalamsurat kebijakan
W medis rumahmedis
Komite sakit.Staf
Kebijakan
medisrumah sakit mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau un
Pengangkatan
tesebut dandan
stafidentifikasi
medis dapat kewenangan
memberikan untuk praktisikepada
pelayanan kesehatan tersebut
pasien di tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan.
e) Pengangkatan/penugasan
bawah supervisi sampai kembali merupakan
semua kredensial yangproses peninjauan
disyaratkan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi:
undang-
(1). undang
perpanjangan izin; sudah diverifikasi dari sumbernya
dan peraturan
(2). bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;
(3). bahwa berkas berisi dokumentasi yang cukup untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; dan
(4). anggotastaf
c Untuk stafmedis
medisyangmampu
belumsecara fisik dan mental
mendapatkan untuk mandiri,
kewenangan memberikan perawatan dan pelaksanaan
D Bukti tata laksana tentang
terhadaprekredensial
pasien tanpauntuk
supervisi.
memberi kewenangan
Informasi untuk
dilakukan peninjauan
supervisi ini berasal
dengan mengaturdarifrekuensi
sumber internal
supervisimaupun eksternal. Jika
dan supervisor suatu departemen/unit
W tambahan
Komite sudah Staf
medis layanan
medisdariklinis
diverifikasi (misalnya,
sumber primer. pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untu
yangyang
melakukan
ditunjukpeninjauan untuk para tenaga
serta didokumentasikan profesional
di file kredensialdistaf
departemen/unit
tersebut. layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh,
mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan luar y
tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastik
lengkap dan akurat terkini, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutk
Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di
diberikan kewenangan (privilege) bila rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan dialisis. Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti edukasi dan p
KPS.11
diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi 90 (sembilan puluh) hari. Pada kondisi di atas, orang-orang
 MONITORING
melakukan DAN mandiri
praktik secara EVALUASI BERKELANJUTAN
dan memerlukan ANGGOTA
supervisi hingga STAF MEDIS
seluruh kredensial telah diverifikasi.
Standar
Supervisi KPS
secara11jelas didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan berlangsung tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari.
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
Maksud dan Tujuan KPS 11
Pemberian kewenangan (privileging)Elemen Penilaian adalah KPS 11 kompetensi klinis terkini staf medis dan pengambilan keputusan
penentuan Telusur tentang pelayanan klinis yang diizinkan kepada staf medis. Pemberian kewenangan (privileging) ini merupa
penting yang menetapkan
a Direktur harus dibuatkewenangan
rumah sakit untukklinis melindungi
setelah mendapat keselamatan pasien dan
rekomendasi R meningkatkan
Medical Staf mutu
Bayla,pelayanan
pedomanklinis.
kredensial
Pertimbangan
dari Komite untuk
Medikpemberian
termasukkewenangan
kewenanganklinis pada pengangkatan
tambahan dengan awal termasuk hal-hal berikut:
a) mempertimbangan
keputusan tentang kewenangan
poin a)-k) dalam klinismaksud
yang akan dan diberikan
tujuan. kepada seorang staf medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari progra
surat rekomendasi dari penempatan sebagai staf medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan setiap data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber informasi ini terpisah dari
institusi
b Ada pendidikan
bukti pemberiansepertikewenangan
program dokter klinisspesialis,
berdasartidak diverifikasi dari sumber
atas rekomendasi D SPKkecuali
RKKditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik profesional berk
staf kewenangan
medis memberikan informasi
klinis dari Komite penting
Medik.untuk proses pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis.
b) program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum Wtentang
Kepala bidang/divisi/bagian
kompetensinya Kepaladan
di area diagnosis SDM Komite
tindakan medis
profesi danStaf medis
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar kompetensi atau kew
c Ada buktiprofesi
Perhimpunan pelaksanaan pemberian
lain membuat kewenangan
daftar secara detail tambahan setelah
jenis/tindak medis yang D Tidak
dapat Adasebagai acuan dalam proses pemberian kewenangan klinis;
dipakai
c) melakukan
di dalam setiap verifikasi dari sumberproses
area spesialisasi utamauntukyang merinci
mengeluarkankewenangan ini seragam;W Direktur Kepala bidang/divisi/bagian Kepala SDM
ijazah/sertifikat.
d)d Surat
verifikasi peran administrasi
penugasan klinis dan rincianini; kewenangan klinis anggota staf medis D Komite medis Staf medis
SPK staf Medis
e) dalam
seorangbentuk
doktercetak
denganatauspesialisasi
elektronik yang sama atau
(softcopy) dimungkinkan
media lainmemiliki kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selam
tersedia di W Komite medis sub komite kredensial
kemampuan
semua unit motoriknya;
pelayanan.
f) keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan rumah sakit di area spesialisasi terkait dengan mempertimbangkan proses lain, di antaranya:
▪ e Setiap
pemilihanstaf proses
medis hanya
apa yang memberikan pelayanan
akan dimonitor klinis sesuai
menggunakan data oleh pimpinan D unit
SPK RKK klinis
pelayanan
▪ kewenangan
penggunaan data klinistersebut
yang diberikan
dalam OPPE kepadanya.
dari staf medis tersebut di unit pelayanan W •Komite
klinis Medis •Staf Medis
▪ penggunaan data yang dimonitor tersebut untuk proses penugasan ulang dan pembaharuan kewenangan klinis
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka Infek
kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinis (PPK) meliputi penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya;
h) hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE);
i) hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium, perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat;
KPS.12
j) untuk kewenangan
 PENEMPATAN tambahan
ULANG STAFpadaMEDIS
pelayanan DAN risiko tinggi maka rumah
PEMBAHARUAN sakit menentukanKLINIS
KEWENANGAN area pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif
lainnya.
StandarProsedur
KPS 12 dengan risiko tinggi tersebut maka staf medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dan dirinci kewenang
Beberapa
Rumah sakit prosedur mungkin digolongkan
praktikberisiko tinggiberkelanjutan
disebabkan oleh peralatan yang secara
digunakan seperti dalam kasusmutu
penggunaan robot atau penggunaan
pelayanantindakan dari jarak jauh oleh
melalui komputer. Juga pemasangan implan ya
Maksud danmenerapkan
Tujuan KPS penilaian
12 profesional (OPPE) staf medis seragam untuk menilai dan keselamatan serta pasien yang diberikan setiap staf medis.
presisi, dan monitor jelas membutuhkan kewenangan klinis secara spesifik.
Penjelasan istilah dan ekspektasi Elemen yang Penilaian
terdapatKPS 12 standar ini adalah sebagai berikut:
dalam Telusur
k) kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan medis khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan
a)a Rumah
Penilaian Praktek
sakit profesional
telahsten
menetapkan berkelanjutan
dandiberi
menerapkan (OPPE) proses adalah proseskinerja
penilaian pengumpulan data danpenilaian
informasikinerja
secara berkesinambungan untuk menilai kompetensi klinis dan perilaku profesional staf medis.
kompeten memasang tidak dapat kewenangan klinis jika rumah sakitRtidak
Pedoman
memiliki peralatannya.
Informasi tersebut
untukjika
penilaian akan dipertimbangkan dalam pengambilanetik, keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau mencabut kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk pembaruan kewenangan klinis.
Catatan: anggotamutu
staf praktik
medis juga profesional
mempunyai berkelanjutan,
tanggung jawabdan disiplin
administrasi seperti ketua kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau j
Pimpinan
(OPPE) medik,
staf kepala unit, sub komite peningkatan mutu komite medis dan Ketua Kelompok Staf Medik (KSM) bertanggung jawab mengintegrasikan data dan informasi staf medis dan pengambilan kesimpulan dalam membe
medis
sakit menetapkan sumber utama untuk memverifikasi peran administrasi ini.
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:
Tindakan jangka pendek dapat dalam bentuk konseling, menempatkan
a-c dalam kewenangan tertentu di bawahStafsupervisi,
Medis pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien, dan untuk meningkatkan mutu
a)b Penilaian
Terstandar, OPPE staf medis
objektif, berdasar memuat 3 (tiga)
atas bukti area umum
(evidence based). D Penilaian Kinerja
Tindakan jangka panjang dalam bentuk membuat rekomendasi terkait kelanjutan Wkeanggotaan
Staf Medis staf medis dan kewenangan klinis.
b) maksud dan tujuan
Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit.
Proses ini dilakukan jugasedikitnya setiap 3 (tiga)dalam
tahun.pencapaian target
c)c Penilaian
Aktif dan OPPEberkelanjutan meliputi perannya
mengikuti perubahan kredensial staf medis. D Penilaian Kinerja Staf Medis, form OPPE sesuai dengan maksud dan
Monitor dan evaluasi berkelanjutan staf medis menghasilkan
bekerja informasi kritikal W dantujuan,
pentingbukti
terhadap proses mempertahankan staf profesional,pedoman
medis dan proses pemberian kewenangan klinis. Walaupun dibutuhkan 3 (tiga) tahun untuk memp
d) indikator
Diikuti semuamutuanggota
yang diukur di unit tempatnya
staf medis. Staf Medis evaluasi perilaku,pengembangan
staf medis dan kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagaipenilain proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika kinerja klinis staf medis tidak dikomunikasik
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif. Surat penugasan klinis (SPK)kinerja medis,kewenangan
dan rincian penilain kinerja
klinisdokter,
(RKK) tersedia dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya sesuai lokasi/tempat sta
lanjut.
d Data dan informasi
pelayanan (misalnya, di hasil
kamar pelayanan
operasi, unitklinis dari staf
gawat medisStaf
darurat). dikaji secara
medis D Audit
juga diberikan Medis
salinan kewenangan klinisnya. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota staf medis berubah.
Proses monitor
objektif danpenilaian
berdasar OPPE staf medis
atas bukti, untuk:
jika memungkinkan dilakukan
(1). benchmarking
meningkatkan praktik
dengan individual terkaitrumah
pihak eksternal mutu sakit.
dan asuhan pasien yang aman;
(2). digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam kelompok staf medis (KSM) dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunan panduan praktik klinis (PPK), dan clinical pathway; dan
e Data
(3). dan informasi
digunakan hasil memperbaiki
sebagai dasar pemantauan kinerja kinerjastaf medis staf medis/unit dengan
kelompok D Penilaian
cara membandingkan
Kinerja Staf Medis,
acuan praktik
form OPPEdi luar rumah sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
Penilaian
sekurangkurangnya
OPPE staf medis setiapmemuat
12 (dua3 (tiga)
belas)areabulanumumdilakukan
yaitu: oleh kepala
(1). unit,
Perilaku;
ketua kelompok staf medis, subkomite peningkatan mutu komite
(2). medik
pengembangan
dan pimpinanprofessional;
pelayanan danmedis. Hasil, simpulan, dan tindakan
(3). didokumentasikan
kinerja klinis. di dalam file kredensial staf medis tersebut
b) Perilaku staf medis adalah sebagai model atau mentor dalam menumbuhkan W Stafkeselamatan
budaya Medis (safety culture) di rumah sakit. Budaya keselamatan ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada ins
tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture). Budaya keselamatan juga sangat menghormati satu sama lain, antar kelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf d
f Jika
sikap danterjadi
perilakukejadian insiden keselamatan
yang diharapkan pasien atau
dapat mendukung stafpelanggaran
medik menjadi modelDuntuk Auditmenumbuhkan
Medis, bukti adanya
budaya pelanggaran
aman. Evaluasi perilaku etik,memuat:
perilaku
(1). perilaku
evaluasi etik maka
apakah dilakukan
seorang tindakan
staf medis terhadap
mengerti danstaf medis tersebut
mendukung kode etik danW Komite
disiplin Medis
profesi Staf Medis
dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu;
(2). secara
tidak adaadillaporan
(just culture) berdasarkan
dari anggota hasiltentang
staf medis analisaperilaku
terkait kejadian
yang dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu; dan
(3). tersebut.
mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit.
Proses
g Bilamonitoring
ada temuan OPPE
yangharus dapat mengenali
berdampak pada pemberian hasil pencapaian,
kewenanganpengembangan
staf D potensial terkait
Rekredensial kewenangantambahan
Kewenangan klinis dari anggota staf medis, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara
disiplin,
medis,manajer
temuan SDM, manajer
tersebut pelayanan,ke
didokumentasi dan kepala
dalam fileunit
stafkerja.
medisPengembangan
dan Profesional anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segal
merefleksikan
diinformasikanperkembangan
serta disimpan dan perbaikan
di unit tempatpelayanan
staf mediskesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
memberikan
(1). pelayanan
Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasie
(2). Pengetahuan medik/klinik termasuk pengetahuan biomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guide
pedoman hasil pertemuan profesional dan publikasi.
(3). Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus me
survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studi dan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
(4). Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, kon
kepemimpinan tim).
(5). Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat pimp
KPS.13
 PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KPS 13
Rumah sakit
Maksud danpaling
Tujuan sedikit
KPSsetiap
13 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis da
dapat dilanjutkan
Penjelasan istilah dengan atau tanpa
Elemen
dan ekspektasi yangmodifikasi.
Penilaian KPS dalam
ditemukan 13 standar-standar ini adalah sebagai berikut: Telusur
a)a Berdasarkan
Rekredensial/penugasan kembali
penilaian praktik merupakan
profesional proses peninjauan,
berkelanjutan sedikitnya R
staf medis, dilakukan setiap 3 (tiga)
SPO / Panduan tahun,Staf
Kredensial terhadap
Medisfile staf medis untuk verifikasi:
(1). rumah
kelanjutan
sakitizin (license); sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah
menentukan
(2). kewenangan
apakah anggota stafstaf
klinis medis
medistidak terkena
dapat tindakan
dilanjutkan etik dan
dengan disiplin
atau tanpa dari MKEK dan MKDKI;
(3). modifikasi
apakah tersedia dokumen
(berkurang atauuntuk mendukung penambahan kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit;
bertambah).
(4). apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi;
Informasi
b Terdapat untuk peninjauan
bukti ini dikumpulkan
terkini dalam berkas setiapdaristafsumber internal,
medis untuk penilaian praktik
semua D SPKprofesional
dan RKK berkelanjutan
Staf Medis staf medis (OPPE), dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
File kredensial
kredensial yang
dari seorang anggota staf
perlu diperbarui medis
secara harus menjadi sumber informasiWyang
periodik. dinamisMedis
Komite dan selalu
 Stafditinjau
Medissecara teratur.
Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistis lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Dem
c Ada
luar bukti pemberian
melakukan investigasikewenangan klinissentinel
tentang kejadian tambahan didasarkan
yang berkaitanatas
dengan anggotaD Verifikasi
staf medisIjazah
dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. U
staf kredensial
medis lengkap yang telah berkas
dan akurat, diverifikasi dari
ditinjau sedikitnya sumber
setiap 3 (tiga) tahun, W dan Komite Medis dalam
terdapat catatan  Stafberkas
Medisyang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa pun dan pengangkatan
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan.
Misalnya, jika seorang staf medis menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instans
sesuai dengan peraturan
(MKEK/MKDKI) menyelidiki perundang-undangan.
kejadian sentinel pada seorang staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk penilaian kewenangan klinis staf medis tersebut. Untuk menjamin bahwa file staf medis len
diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada kesimpulan hasil peninjauan di file berupa tindakan yang akan dilakukan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat dilanjutkan.
Pertimbangan untuk memberikan kewenangan klinis saat rekredensial/penugasan kembali mencakup hal-hal berikut:
(1). Staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan telah diverifikasi dari Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. Pelaksana
dapat ditunda sampai proses verifikasi selesai atau sesuai ketentuan rumah sakit terdapat periode waktu persyaratan untuk praktik di bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru diberikan secara mandiri; misalnya juml
disupervisi dari kardiologi intervensi;
(2). Kewenangan staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi,
KPS.14
atau dihentikan berdasarkan:
 TENAGA
a) hasil proses KEPERAWATAN
penilaian praktik profesional berkelanjutan
Standar
(OPPE); KPS 14
Rumah
Maksud sakit
b) batasan mempunyai
dankewenangan
Tujuan KPS proses
yang yang efektif
14dikenakan untuk
kepada melakukan
staf kredensial
oleh organisasi tenaga
profesi, KKI,perawat
MKEK, dengan
MKDKI, mengumpulkan,
atau badan verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Rumah sakit perlu memastikan
resmi lainnya; Elemen Penilaian
untuk KPS 14
mempunyai tenaga keperawatan yang kompeten sesuai dengan misi, sumberTelusur daya, dan kebutuhan pasien. Tenaga keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatan pasi
Sebagai
c)a Rumah tambahan,
temuan rumah
sakit asuhan
sakit
telah darikeperawatan
analisadan
menetapkan memberikan
terhadap kejadian
menerapkan kontribusi
sentinel
proses terhadap
atau
kredential outcome
kejadian
yang R pasien
lainnya;
Panduansecara keseluruhan.
kredensial sesuai Rumah
a-c sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spes
keperawatan
d) efektif sesuai dengan
status kesehatan
terhadap peraturan
staf medis;
tenaga perundangundangan.
dan/atau
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan D SPK & RKK Tenaga Perawat
Rumah sakit memastikan
e) tujuan.
permintaan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara:
dari staf medis.
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik keperawatan;
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, D File Kepegawaian tenaga perawat
b) melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat, sekurangkurangnya meliputi:
pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
(1) bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
(2) bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat perawat pernah bekerja sebelumnya; dan
c Terdapat
(3) pelaksanaan
surat rekomendasi verifikasilain yang
dan/atau informasi ke sumber
mungkin diperlukan rumahsakit, R SPO Verifikasi
antara Ijazahkesehatan dan sebagainya.
lain riwayat
Badan/Lembaga/institusi
c) rumah sakit perlu melakukan penyelenggara
setiap upaya pendidikan/pelatihan
untuk memverifikasi yang D Verifikasi
informasi penting Ijazahsumber utama dengan jalan mengecek ke website resmi institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat.
dari berbagai
seragam.standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk W
Pemenuhan Kepala
perawat yangSDMakan, Tenaga Keperawatan
dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini did
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga
lain. D SPK & RKK Tenaga Keperawatan
keperawatan.
W Komite Keperawatan Staf Keperawatan
e Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial D Dokumen Proses Kredensial
perawat kontrak lengkap sebelum penugasan. W Komite Keperawatan Staf Keperawatan

KPS.15
 TENAGA KEPERAWATAN
Standar KPS 15
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KPS 15
Hasil kredensial perawat Elemen Penilaian
berupa rincian KPS 15 klinis menjadi landasan untuk membuat surat penugasan klinis
kewenangan Telusur
kepada tenaga perawat.
a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat D SPK & RKK Perawat
berdasar hasil kredensial terhadap perawat. W Tim Mutu Kepala unit kepala bidang divisi komite keperawatan
b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan D StafSPK &Keperawatan
RKK Perawat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. W Komite Keperawatan Tim Mutu Staf Keperawatan

KPS.16
 TENAGA KEPERAWATAN
Standar KPS 16
Rumah sakit
Maksud dantelah
Tujuanmelakukan
KPS 16penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
Elemensangat
Peran klinis tenaga keperawatan Penilaian KPS
penting 16 pelayanan pasien sehingga mengharuskan perawat berperanTelusur
dalam secara proaktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah
Rumah
a Rumahsakitsakit
melakukan penilaian penilaian
telah melakukan kinerja tenaga perawat
kinerja tenagasecara periodik
perawat secaramenggunakan
R Pedomanformat dan HRD
Kerja metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Bilaperiodik
ada temuan dalam kegiatan
menggunakan peningkatan
format dan metodemutu, laporan
sesuai insiden
ketentuan keselamatan pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat lapora
yang
Cause Analysisrumah
ditetapkan (RCA)sakit.
sejauh mana peran perawat yang terkait kejadian tersebut.
D Penilaian
Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan Kinerja Perawat
didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
b Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian D Bukti pelaksanaan penilaian kinerja, di penilaian kinerja di masukkan
tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang indikator mutu
diukur di unit tempatnya bekerja.
W Kepala Unit

c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) D Laporan KPRS termasuk evaluasi dan RTL
ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden W Kepala Unit
keselamatan pasien atau manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang D Dokumen Kredensial Perawat, gizi dari persagi, farmasi dari p.ery TOT
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat
dalam file kredensial perawat.
W Kepala/staf SDM PPA

KPS.17
 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Standar KPS 17
Rumah sakit
Maksud danmempunyai
Tujuan KPS proses
17 yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Rumah sakit perlu memastikan Elemenbahwa
Penilaian
tenagaKKS 17 lainnya kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan
kesehatan Telusur pasien. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara l
nutrisionis,
a Rumah apoteker,
sakit telahfisioterapis,
menetapkanteknisi transfusi darah,
dan menerapkan prosespenata anestesi,
kredential yangdan lainnya.
R SPO sedangkan
Kredensial staf klinisLain
Nakes adalah adalah staf yang menempuh Pendidikan profesi maupun vokasi yang tidak memberikan pelayanan secara langsun
Rumah sakit
efektif memastikan
terhadap tenagabahwa PPA dan
Kesehatan staf meliputi
lainnya klinis lainnya berkompeten
poin a)-c) dalam dalam memberikan asuhan aman dan efektif kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan:
a) maksud
memahami danperaturan
tujuan. dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan lainnya.
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, D Ijazah, Verif Ijazah, SIP, Sertifikat Pelatihan
a) bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya;
pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan W Kepala/staf SDM PPA
b) bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat tenaga kesehatan lainnya pernah bekerja sebelumnya; dan
lainnya.
c)c Terdapat pelaksanaan
surat rekomendasi verifikasilain yang
dan/atau informasi ke sumber
mungkin diperlukan rumahRsakit, SPO Verifikasi
antara Ijazah kesehatan dan sebagainya.
lain riwayat
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
c) melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber D Verifikasi
dengan jalanIjazah
mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan v
d seragam.
dilaksanakan untuk tenaga
Terdapat dokumen kesehatan
kredensial lainnya
yang yang dari
dipelihara akansetiap
dan sedang
tenaga bekerja. Bila
D verifikasi
Dokumen tidak mungkin
Proses dilakukan
Kredensial Nakesseperti
Lain hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber res
setiap tenaga kesehatan
kesehatan lainnya. lainnya harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharuiW secara berkala sesuai
Kepala/staf SDMdengan
PPAperaturan perundangundangan.

KPS.18
 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Standar KPS 18
Rumah sakit
Maksud danmelakukan
Tujuan KPS identifikasi
18 tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mempekerjakanElemen
atauPenilaian
dapat mengizinkan
KPS 18 tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan Telusurkepada pasien atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien.
Bila Tenagasakit
a Rumah kesehatan lainnya tersebut
telah menetapkan yang
rincian diizinkan bekerja
kewenangan atau berpraktik di
klinis profesional R rumah
SPO sakit maka rumah
Kredensial Nakes sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
Lainnya
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil W Komite Nakes Lain
kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga D SPK & RKK Nakes Lainnya
Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
W Komite Nakes Lainnya

KPS.19
 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Standar KPS 19
Rumah
Maksudsakitdantelah
Tujuanmelakukan
KPS 19penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
Elemen
Peran klinis tenaga Kesehatan Penilaian
lainnya sangatKPS 19 dalam pelayanan pasien sehingga mengharuskan mereka berperan
penting Telusur
secara proaktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko r
Rumah
a Rumahsakitsakit
melakukan penilaian penilaian
telah melakukan kinerja tenaga Kesehatan
kinerja lainnya secara
tenaga Kesehatan periodik
lainnya menggunakan
D Evaluasi Kinerjaformat
Nakesdan metode
Lain sesuaisesuai
urgas,ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Bilasecara
ada temuan
periodikdalam kegiatan peningkatan
menggunakan format danmutu,
metodelaporan
sesuaiinsiden keselamatan
ketentuan yang Wpasien atau
Nakes lainmanajemen risiko Lain
, Komite Nakes maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat lapora
cause analysis (RCA)
ditetapkan sejauh mana peran tenaga Kesehatan lainnya yang terkait kejadian tersebut. Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial te
rumah sakit.
tersebut atau file lainnya.
b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian D indikator mutu sesuai di unit masing-masing
tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang W Tim Mutu PPA
diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) D Laporan KPRS, Laporan MUTU
ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko.

d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang D Penilaian Kinerja PPA
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga W Kepala/staf SDM PPA
kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
H SAKIT

AF (KPS)

Rumah sakit membutuhkan staf yang

umlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit.
da tenaga medis dan perawat dan tenaga kesehatan lainnya, karena mereka secara langsung terlibat dalam
tnya sesuai kebutuhan pasien.
kan program
Kepala kesehatan dan keselamatan
unit mempertimbangkan staf untuk
faktor berikut Self memastikan
ini untuk
Assesment kondisi
menghitung kerja yang
kebutuhan staf:aman, kesehatan fisik dan
Skor
hteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja saat rekruitmen, pengendalian pajanan kerja yang berbahaya,
Pedoman Pengorganisasian RSUD, Pedoman Perencanaan SDM, Permenkes 10 10
tentang jabatan fungsional kesehatan, Permenpan tentang jabatan non kesehatan

Pedoman
ikan, keterampilan Pengorganisasian
atau persyaratan lainnya RSUD, Pedoman staf.
yang dibutuhkan Pengorganisasian Unit, 10 5
Pedoman
hkan. Perencanaan tersebutPerencanaan SDM,
ditinjau secara Permenkesdan
berkelanjutan tentang jabatansesuai
diperbarui fungsional
kebutuhan.
kesehatan,
timbangkan hal-hal dibawahPermenpan
ini : tentang jabatan non kesehatan

Dokumen Rapat Evaluasi dan Perencanaan Staff 10 10

Pedoman Perencanaan SDM, Permenpan dan peraturan BKN ttg Anjab 10 5

ABK, ABK, Bukti Rapat Perencanaan Staff

Pedoman Pengorganisasian RSUD, Pedoman Perencanaan SDM, SOP 10 10

Rotasi

SK Mutasi

Update Bazeting 10 10

60 50

Capaian 83.333333

Setiap staf yang bekerja di

Self Assesment Skor

manajerialnya sebagai kepala Instalasi kamar operasi maka harus mempunyai uraian tugas sedangkan tugas

nangan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai dengan tingkat pendidikannya.
dokter di poliklinik.
hkan
 Pedoman Pengorganisasian RSUD, Pedoman Perencanaan SDM, 10 10
Permenkes tentang jabatan fungsional kesehatan, Permenpan tentang
jabatan non kesehatan

ANJAB
ANJAB 10 5

20 15

capaian 75

Self Assesment Skor

Pedoman Rekruitmen 10 10

pada pasien, pendidikan, penelitian ataupun tanggung jawab lainnya.

Dokumen proses rekruitmen 10 5

20 15

Capaian 75

tau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit

Self Assesment Skor
Pedoman Kewenangan Klinis PPA, Pedoman Rekruitmen 10 10
ugasnya. Penilaian dilakukan sebelum atau saat mulai bertugas. Rumah sakit dapat menetapkan kontrak kerja
SK Kewenangan Klinis
berisiko tinggi atau perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan

gawasi pengelolaan obat-obatan yang sesuai dengan area tempat ia akan bekerja (misalnya, PPA yang bekerja
tri harus dapat menggunakan alat
SOP Penilaian pemantauan janin).
Kinerja 10 5

nggung jawab baru atau untuk melakukan perubahan tanggung jawab dari PPA tersebut. Sekurang-kurangnya
Penilaian kinerja PPA 10 5
 10 5

30 20

Capaian 66.666667

nuhi kebutuhan rumah sakit.

Self Assesment
nis untuk memastikan bahwa staf tersebut melakukan tanggung jawabnya sesuai uraian tugasnya. Rumah
Skor Sakit
Permenpan No 41 Tahun Tentang Nomenklatur Jabatan Pelaksana Bagi 10 5
PNS, Pedoman Pengorganisasian RSUD, Pedoman Pengorganisasian Unit,
SOP Rekruitmen, Pedoman Pengadaan Tenaga Non PNS BLUD, SK
Penetapan Kepala Ruangan dab Petugas Ruangan

Dokumen rekruitmen tenaga non klinis, Dokumen Perencanaan Staff

Penilaian Kinerja Staf Non Klinis 10 0

Penilaian Kinerja Staf Non Klinis 10 5

30 10

Capaian 33.333333

nnya. File kepegawaian memuat: Self Assesment Skor

Pedoman pengelolaan file pegawai, daftar ceklis kelengkapan file pegawai 10 10

kelengkapan file pegawai 10 5

20 15

Capaian 75

pada saat pengangkatan staf.

un nonklinis berperan dalam tercapainya misi Self
rumahAssesment
sakit. Hal ini dapat dicapai melalui orientasi kepada
Skor staf.
feksi. Pedoman pengorganisasian RSUD, SOP Orientasi Pegawai Baru 10 10
ruh waktu, sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi umum dan orientasi khusus

Dokumen UANG proses orientasi PPA baru 10 10

Pedoman pengorganisasian RSUD, SOP Orientasi Pegawai Baru 10 5

Dokumen UANG proses orientasi pegawai non klinis

Dokumen UANG proses orientasi pegawai baru tenaga kontrak 10 0

40 25

Capaian 62.5

en dan/atau memenuhi persyaratan pendidikanSelf AssesmentSumber informasi untuk menentukan kebutuhan

berkelanjutan. Skor
Pedoman Pengorganisasian RSUD, Pedoman Pengorganisasian Unit, 10 10
Pedoman
TNA Pendidikan dan Pelatihan

Laporan TNA 10 5
a.
Dokumen diklat 10 5

dikan dan pelatihan

RAB,staf. Selain itu,
Dokumen IHT rumah sakit menentukan staf mana yang diharuskan untuk mendapatkan
10 10

diakan sarana prasarana termasuk peralatan, ruangan, tenaga pengajar, dan waktu. Program pendidikan
40 dan30
dis diberikan pelatihan PPI, perkembangan praktik medis, atau peralatan medis baru. Hasil pendidikan dan

lokasi yang yang tersebar di rumah sakit. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan
 Capaian 75

dengan benar.
umah sakit menentukan pelatihan Bantuan Hidup SelfDasar
Assesment
(BHD) atau bantuan hidup tingkat lanjut untuk setiap
Skor
t, di unit perawatan intensif,
Pedoman semua staf yang akan melaksanakan dan memantau prosedur sedasi10
Diklat prosedural5
n yang tidak merawat pasien,
Dokumen seperti pekarya
pelaksanaan BHD atau staf registrasi, harus mendapatkan pelatihan bantuan hidup
ng diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat bukti
Dokumen pelaksanaan BHD 10 10

Sertifikat BHD 10 10

30 25
70

Capaian 83.333333

Self Assesment
engan pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal penting untuk menjaga kesehatan
Skor fisik,
infeksius maka program
banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber
kerja K3RS 10 infeksi 10
ng seperti imunisasi, vaksinasi,
Laporan dan profilaksis
screening staff dapat menurunkan insiden infeksi penyakit menular10 secara 5
nar mengingat jumlah tindak
Pedoman Etikkekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit
10diminta 10
Laporan pegawai yang terinfeksi covid-19 10 10
, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (Health care-Associated Infections), serta

Pedoman
ik, terpapar penyakit screning
menular, atau pegawai
mendapat kekerasan di tempat kerja;
Laporan pegawai yang di vaksin 10 10

10 5
an yang berbahaya

Daftar Area yang berpotensi terjadi tindak kekerasan 10 5

adap kode etik akan dimasukkan dalam penilaian kinerja staf 10 0

80 55
 Capaian 68.75

sien secara mandiri.

is.
Self Assesment Skor
it yang dilakukanMSB
rumah sakitHBL,
dalam terhadap
SOPseorang staf dan
Kredensial medis untuk menentukan
rekredensial apakah yang bersangkutan
staff medis 10 layak
10
riode tertentu. Dokumen
on proseskredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan
10 0
kteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi ke sumber utama yang mengeluarkan dokumen tersebut.
on proses
mpetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis di 10 0
tempat kerja
nsial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan
it jabatan dan pengalaman administrasi di masa lalu. Juga untuk posisi staf medis di rumah sakit dapat diminta

edis/gigi lain kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasien seperti patologi,

ilakukan ke fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar negeri melalui email/surat

10 0
mail yang ada pada website resmi universitas/rumah sakit/perhimpunan profesi tersebut dan bila melalui surat

verifikasi ijazah 10 5

yang bersangkutan

10 staf medis
edensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut. Keanggotaan 0
ntu. Sebagai contoh, seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit bila rumah
60 15
Capaian 25
ifikasi sumber primer untuk staf medis baru yang bergabung dalam 12 (dua belas) bulan menjelang Skor
survei awal.
staf medis lainnya.
HBL,Proses
SOPini dicapai dalam
Kredensial kurun waktu Staf
dan Rekredensial 12 (dua belas) bulan setelah survei sesuai
Medis 10 dengan10

wenangan mereka diberikan.

ntuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah sakit dengan staf
uar. Individu atau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat
10 0
oses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu.

10 0
subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa
rupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh, ketika anggota30 staf medis
10
era diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan 90 investigasi
gevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis
an atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan. 33.333333
Capaian
si tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak
rifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti edukasi dan pelatihan belum
waktu yang tidak melebihi 90 (sembilan puluh) hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh

untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya

 Self
is yang diizinkan kepada staf medis. Pemberian Assesment(privileging) ini merupakan penentuan Skor
kewenangan paling
MSB dalam HBL, SOP Kredensial staff medis 10 10

yang diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis,
gkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh
edikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk
10 anggota 0
s.
dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar kompetensi atau kewenangan klinis.
an klinis; 10 0

10 0
ikan dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja, serta

imbangkan proses lain, di antaranya:

10 0

50 10
yang ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) dan
Capaian 20

rkan sertifikat;
lab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif, obat anestesi, dan
obat, atau layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya secara jelas.
penggunaan
erta pelayanantindakan dari jarak
pasien yang jauh oleh
diberikan melalui komputer.
setiap Juga pemasangan implan yang memerlukan kaliberasi,
staf medis.
Self Assesment Skor
ksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog
ai kompetensi klinis
SOPdan perilaku
Penilaian profesional staf medis.
Kinerja 10 10
ebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk pembaruan kewenangan klinis.
sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description. Rumah
tegrasikan data dan informasi staf medis dan pengambilan kesimpulan dalam memberikan penilaian.
l (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
tindakan lain untuk membatasi
Penilaian kinerjarisiko
staff terhadap
medis pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan
10 pasien.
10

Penilaian kinerja staff medis 10 5

oses pemberian kewenangan klinis. Walaupun dibutuhkan 3 (tiga) tahun untuk memperpanjang keanggotaan
en keselamatan pasien dapat terjadi jika kinerja klinis staf medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindak
am bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya sesuai lokasi/tempat staf medis memberikan
omunikasikan jika kewenangan klinis anggota staf medis berubah. 10 0

n panduan praktik klinis (PPK), dan clinical pathway; dan

blikasi riset, danPenilaian
indikatorkinerja
kinerjastaff
klinismedis
nasional bila tersedia. 10 5

elamatan ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien
kelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf dalam dapat membentuk
t: 10 0
ilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu;

sakit.
dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara subkomite 10
etik dan 0
pkan teknologi baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan

n asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien serta keluarga
pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines) termasuk revisi

rta perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur

nggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan

ng jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat pimpinan di staf medis terkait
 70 30

Capaian 42.857143

erhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis dan kewenangan klinisnya
Self Assesment Skor
erifikasi: SOP Kredensial dan rekredensial staff medis, MSB dalam HBL 10 10

sumber eksternal seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. 10 0

jutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan
10
era digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan 0
berkas
yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa pun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan.
verifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar
ian kewenangan klinis staf medis tersebut. Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file
ak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat dilanjutkan.
30 10
asi dari Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. Pelaksanaan kewenangan tambahan
ervisi sebelum pemberian
Capaian
kewenangan baru diberikan secara mandiri; misalnya jumlah kasus33.333333
yang harus

asi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Tenaga keperawatan bertanggungjawab untukSelf Assesment
memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung.
Skor
ahwa perawat yang
SOPkompeten
Kredensialuntuk
dan memberikan
Rekredensialasuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap
Keperawatan 10jenis asuhan
10
SK Kewenangan Klinis staff Keperawatan
a mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara:
File kepegawaian tenaga keperawatan 10 10
ya meliputi:

SOP Langkah Verifikasi Ijazah 10 10

Dokumen
bsite resmi institusi bukti pelatihan
pendidikan verifikasimelalui
ijazah email dan surat tercatat.
ngkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapatkan dari sumber resmi
RKK dan SK Kewenangan Klinis staff Keperawatan, SOP pemeliharaan 10 10
dokumen kredensial

Dokumen proses Kredensial 10 5

50 45

Capaian 90

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

 Self Assesment Skor
RKK Staff Keperawatan 10 10

SK Kewenangan Klinis staff Keperawatan 10 10

20 20

Capaian 100

en serta program manajemen risiko rumah sakit.

am peningkatan mutu dan keselamatan pasien Self
sertaAssesment
program manajemen risiko rumah sakit. Skor
mah sakit. Pedoman Penilaian Kinerja 10
kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau hasil Root5

Penilaian Kinerja Perawat

ut atau file lainnya.
Penilaian Kinerja Perawat 10 5

Dokumen Insiden keselamatan pasien 10 10

Dokumen Insiden Keselamatan Pasien 10 5

40 25
Capaian 62.5

asi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Pemberi Asuhan (PPA) yang bertanggungjawab Selfmemberikan
Assesment asuhan pasien secara langsung termasuk bidan,
Skor
Pendidikan profesi
SPOmaupun vokasi
Kredensial yangLain
Nakes tidak memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien.
10 10
ngan peraturan perundang-undangan dengan:

nya meliputi:
Data kepegawaian nakes lainnta 10 10

SOP Verifikasi Ijazah 10 5

idikan pelatihanVerifikasi Ijazah
melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya
n karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi lain. File10kredensial0

40 25

CAPAIAN 62.5
an lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
rpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Self Assesment Skor
kukan proses kredensialing.
SPO Kredensial Nakes Lainnya 10 5

10 0

20 5

Capaian 25

n pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Self Assesment
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit. Skor
etapkan rumah sakit.
Penilaian Kinerja Nakes Lainnya 10 5
kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau hasil root
ap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial tenaga Kesehatan lainnya
Penilaian Kinerja Nakes Lainnya 10 5

Dokumen manajemen risiko 10 10

10 0

40 20
Capaian 50

TOTAL: 59.163832
 III. STAN

TATA
TKRS.1
GAMBARAN UMUM
(Memberikan
 REPRESENTASI pelayanan prima kepada
PEMILIK/ DEWAN pasien menuntut kepemimpinan yang efektif)
PENGAWAS
perorangan
Standar TKRSsecara1 paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat serta pelayanan
Untuk dapat
danmemberikan
Struktur organisasi
Maksud Tujuan pelayanan pemilik/
sertaTKRS1.
wewenang prima kepada pasien,pemilik
representasi rumah sakit dituntut
dijelaskan di memiliki
dalam aturankepemimpinan
internal rumahyangsakit
efektif.
(Ho
rumah sakit, para pimpinan
Pemilik dan representasi pemilik di rumah
Elemen sakit,
Penilaian
memiliki dan kepala
tugasTKRS unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit
pokok1dan fungsi secara khusus dalam pengolaan rumah sakit. Regu secara kolabora
ditetapkan
organisasi
a serta memiliki
pemilik
Representasi termasuk tanggung
pemilik/ Dewan jawab
representasi dalam pengelolaan
pemilik
Pengawas terpisahdan
dipilih pengelolaan
dengan struktur
ditetapkan olehpeningkatan
organisasi Rmutusakit
rumah dan keselamatan
sesuai denganpasien,
bentu
mulai dari pemilik,
posisinyaPemilik. jajaran direksi, pengelolaan secara keseluruhan sampai dengan unit fungsional
berada di atas representasi pemilik, serta mereka mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunik yang ada. Setiap pe
Fokus pada Bab TKRS mencakup:
dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi pers
a. Representasi
kesehatan Pemilik/Dewan
yang bermutu dan aman. Pengawas
b. Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit pemilik perlu menetapkan HospitalDby Laws/peraturan internal ru
Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi
c. Pimpinan Rumah Sakit meliputi:
a) Pengorganisasian pemilik atau representasi Pimpinan medis,
pemilikKeperawatanm Administrasi,
sesuai dengan bentuk lainnyakepemilikan rumah sakit
badan hukum
d. bPeran,
b) Kepala unit klinis/non
tugas
Tanggung danjawab klinis
kewenangan
dan pemilikrepresentasi
wewenang atau representasi
pemilikpemilik
meliputi poin D
e. Budaya
c) Peran, Keselamatan
a) tugas
sampai dan kewenangan
dengan h) yangDirektur
tertera dirumah
dalamsakit
maksud dan tujuan serta
f.
d) Etik Rumah sakit
Pengorganisasian
dijelaskan staf medis
di dalam peraturan internal rumah sakit
c
g. Peran,
e) Representasi
Manajementugas risiko pemilik/Dewan
dan kewenangan staf Pengawas
medis. di evaluasi oleh pemilik setiap D
h. tahun
Penelitian
Tanggung jawabdan hasil
menggunakan evaluasinya
representasi subjek didokumentasikan.
pemilikmanusia
harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat
Catatan: Semua
a) dMenyetujui standar Tata
dan mengkaji
Representasi Kelola
visi misi
pemilik/Dewan rumahrumahsakit
Pengawas mengatur
sakit peran
visidan
secara periodik
menetapkan tanggung
dan
misi jawabbahwa
memastikan
rumah sakit Pemilik atau Representasi
D masyarakat Pemi
mengetahui m
a. Menyetujui
b) Pemilik/ Representasi
berbagai Pemilik:
strategi
yang diarahkan oleh pemilik dan satu atau
rencana sekelompok
operasional orang
rumah sebagai
sakit Pemilik
yang atau
diperlukan sebagai
untuk Representasi
berjalannya Pemilik,
rumah m
saki
b.
c) Direktur/
Menyetujui Direktur Utama/
partisipasi rumah Kepala
sakitrumah
dalamsakit: satu orang
pendidikan yang dipilih
profesional oleh Pemilik
kesehatan dan dalam untuk bertanggung
penelitian jawab me
serta mengawas
c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu
d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjala Direktur. Apabila rum
d. Melakukan
e) Kepala Unitevaluasi
klinis/ Unit non klinis:
tahunan kinerjabeberapa orang yang
Direksi dengan dipilih untuk
menggunakan memberikan
proses dan kriteriapelayanan termasuk
yang telah Kepala I
ditetapkan.
Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program peningkatan mutu dan kesela yang baik yang secara kasat mat
rumah sakit serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan u
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan umpan balik per
TKRS.2
Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal ini sangat bergantung pada kebutuhan dalam pelayanan dan ket
 AKUNTABILITAS DIREKTUR
Standar TKRS 2
Direktur rumah
Maksud sakit bertanggung
dan Tujuan TKRS 2 jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- und
Pimpinan tertinggi organisasi Elemen
RumahPenilaian
Sakit adalah TKRS 2 atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, dir
kepala
dapat
a dibantu
Telaholeh wakil direktur
menetapkan regulasiatau direktur
tentang (bila pimpinan
kualifikasi Direktur,tertinggi
uraiandisebut
tugas, direkturRutama) sesuai kebutuhan, kelo
Persyaratan untuk direktur Rumah
tanggung jawab dan wewenang Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
persyaratan dan peraturan adalah tenaga medis ahli perumahsakit
Pendidikan dan pengalaman Direktur
perundang-undangan tersebut telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan tugas yang termuat d
yang berlaku.
Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit termasuk namun tidak terbatas pada:
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan D
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit
d) bMemberikan
Direktur tanggapan
menjalankan operasional
terhadap setiaprumah
laporan sakit sesuai tanggung
pemeriksaan jawabnyaoleh Regulator;
yang dilakukan D
yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnyadengan i) dalam
maksud dan tujuan
f) Merekomendasikan yang dituangkan
sejumlah dalam uraian
kebijakan, rencana tugasnya.
strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/ Dewan Pe
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di ru
W
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan laporan semu
i) cMelaporkan
Memilikihasilbukti
pelaksanaan
tertulis tanggung
program jawab
manajemen
Direkturrisiko
telah kepada
dilaksanakan
Representasi
dan pemilik/Dewan
D Pengawas setiap 6
dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.

W
TKRS.3
 AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar TKRS 3
Pimpinandan
Maksud rumah sakit menyusun
Tujuan TKRS 3 misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencan
Elemen
Direktur menunjuk wakil direktur Penilaian
rumah TKRS
sakit dan 3
kepala-kepala unit yang dilibatkan dalam proses menyusun misi da
pimpinan
a rumah sakit.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai D
Berdasarkan misi tersebut,
kualifikasi pimpinan bekerja
dalam persyaratan jabatansama
yanguntuk
telah menyusun
ditetapkan rencana kerja dan kebijakan yang dibutuhkan. Ap
beserta uraian
melaksanakan misi dan kebijakan yang telah dibuat.
tugasnya.
Jenis pelayanan yang akan diberikan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menentukan pim
Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan tersebut:
a) bMerencanakan cakupan
Pimpinan rumah danbertanggung
sakit intensitas pelayanan yangmelaksanakan
jawab untuk akan disediakanmisioleh
yangrumahDsakit, baik secara langsung ma
b) Meminta
telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.pelayanan kesehatan dan pihak-pihak
masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas
dan perspektif pasien yang akan dilayani rumah sakit.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan m
ditujukan kepada individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. Jenis informas
a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; W dan
b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan D
menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit

W
d Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan D
kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.

Standar TKRS 3.1

Pimpinandan
Maksud rumah sakit memastikan
Tujuan TKRS 3.1 komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
Komunikasi yang efektif baik Elemen
antaraPenilaian TKRS 3.1
para profesional pemberi asuhan (PPA); antara unit dengan unit baik pelayanan
antara
a PPA denganrumah
Pimpinan organisasi
sakitdimemastikan
luar rumahbahwasakit merupakan tanggung
terdapat proses untukjawab pimpinanRrumah sakit. Pimpinan rumah
misi, rencana strategi daninformasi
menyampaikan informasidalam
terkaitlingkungan
lainnya. Para pimpinan
rumah memperhatikan
sakit secara akurat dankeakuratan
D dan ketepatan waktu d
Untuk mengoordinasikan
tepat waktu. dan mengintegrasikan pelayanan kepada pasien, pimpinan menetapkan Tim / Unit yang me
dan staf dapat berupa buletin, poster, story board, dll.
 b Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara D
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
c Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, D
rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. W

TKRS.4& 4.1
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Pimpinan
Maksud danrumah sakit merencanakan,
Tujuan TKRS4; mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
Peran para pimpinan rumahElemen Penilaian
sakit termasuk TKRS
dalam 4.
mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien sangat pen
Pimpinan
a Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mutuDdan keselamatan pasien. Di sa
rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan
yang cukup agar komite mutu
mengembangkan dan dapat bekerjaprogram
menerapkan secara efektif.
peningkatan mutu dan
Pimpinankeselamatan
rumah sakitpasien
juga menerapkan
di lingkunganmekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara me
rumah sakit.
Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi d
informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Dire
dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, pen
Saluran
b komunikasi ditetapkan
Pimpinan rumah oleh pimpinan
sakit memilih rumah sakitproses
dan menetapkan menggunakan jalur yang efektif
pengukuran, D serta mudah dipahami, me
a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan
b) Informasi hasilkeselamatan
mutu dan pengukuranpasien
data kepada staf misalnya
di lingkungan rumahbuletin,
sakit papan cerita (story board), pertemuan staf, dan pro

c Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP D

termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat
serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.

W
 d Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi D
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

O
W

TKRS.5
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 5
Direktur dan
Maksud danPimpinan
Tujuan TKRS rumah sakit
5 berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang m
perbaikan yang
Tanggung jawabtelah dilakukan.
direktur Elemen
dan pimpinanPenilaian
rumah TKRS 5
sakit adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yai
harus
a dilakukan
Direkturpengukuran
dan pimpinan dalam bentuk
rumah sakitindikator mutu prioritas
menggunakan data yangrumah sakit
tersedia (IMP-RS).
(data R Pengukuran prioritas perb
a) Sasaran Keselamatan
based) Pasien meliputi
dalam menetapkan indikatorenam sasaran
prioritas keselamatan
rumah sakit yangpasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas
perbaikannya untuk dilakukan
akan berdampak perbaikan meliputi
luas/menyeluruh misalnyapoinpadaa)pelayanannya
– f) berisiko tinggi dan terdapat ma
menggunakan
dalamkriteria
maksudpemilihan
dan tujuan prioritas pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker. Maka
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit yang da
e) bManajemen
Dalam memilih prioritas
risiko untuk perbaikan
melakukan di tingkat
perbaikan rumah
secara sakit terhadap
proaktif maka Direktur D tinggi misalnya yang telah
proses berisiko
dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada). Untuk memilih prioritas pengukuran dan perba
maksud
a) Masalah yangdan tujuan
paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience). Direktur dan Pimpinan W rumah sakit berpartisipas
c
Direktur Direktur dan pimpinan
dan pimpinan rumah sakitrumah
akansakit mengkaji
menilai dampakdampak perbaikan
perbaikan dapatprimer
berupa: D
a) Dampakdan dampak perbaikan
primer adalah hasilsekunder pada indikator
capaian setelah prioritas
dilakukan rumah
perbaikan sakit yang
misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, a
ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses k
dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut. Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemaha
dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber daya yang digunaka
yang menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas W perbaikan pada periode b
maka direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan k

TKRS.6
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
Standar TKRS 6
Pimpinandan
Maksud Rumah SakitTKRS
Tujuan bertanggung
6 jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis sert
Rumah sakit dapat memilih Elemen Penilaian
pelayanan yang akanTKRS 6
diberikan kepada pasien apakah akan memberikan pelayanan secara
lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup la
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga k
kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pa
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak ag
a Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk R
memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.

b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai R

ketentuan di rumah sakit.

c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai D

kebutuhan

W
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap D
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien

W
e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada D
rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana
rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.

W
f Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak D
melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit. W
TKRS.7
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Pimpinan
Maksud dan rumah sakit membuat
Tujuan TKRS 7 keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan
Pimpinan rumah sakit akan Elemen Penilaian
mengutamakan mutu TKRS 7
dan keselamatan pasien daripada biaya pada saat akan mengambil k
saatadiputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu tingkat kegagalan dan
serta R insiden keselamatan pasien
diperlukan dan hal
dampak lain terkait
terhadap mutu danuntuk
keselamatan keselamatan
membuat pasien di pakai
keputusan sebagai dasar
pembelian dan untuk membuat keputusan pembel
Pimpinanpenggunaan
rumah sakitperalatan
mengembangkan
baru. proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun ke
Data terkait keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan rekomendasi peralatan medis, perbek
Pimpinan
internasional rumah sakit
serta sumber menggunakan
berwenang lainnya.data dan informasi mutu serta R
Investasidampak terhadapinformasi
untuk teknologi keselamatan dalam pemilihan,
kesehatan penambahan,
(TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. TIK me
TIK jugapengurangan dan melakukan
meliputi metode rotasi staf
untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi keseh
memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan
Kesehatan, maka pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan D pengalaman dan preferens
W
c Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi D
profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.
W
d Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan D
terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
W
e Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan D
terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
S

W
f Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan D
data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber daya.

Standar TKRS 7.1

Pimpinandan
Maksud rumah sakit mencari
Tujuan TKRS 7.1 dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untu
Pengelolaan rantai perbekalan Elemen Penilaian
merupakan TKRS 7.1
hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit
perbekalan
a yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi,
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan oleh karena itu rumah
medis, serta sakit harus
R mengelola begitu banyak
Oleh karena itu, rumah
peralatan medissakit
yangharus menentukan
paling berisiko danobatobatan,
membuat perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling beris
bagan alur rantai
Untuk perbekalan-perbekalan
perbekalannya. yang berisiko tersebut, rumah sakit menentukan langkah-langkah untuk mengelola rant
memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling tinggi, misalnya dengan membuatW bagan alur/flow chart untuk m
b
lainnya. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur D
rantai
Rumah sakit perbekalan
dapat dan membuat
menunjukkan keputusan
titik mana di dalamberdasarkan
bagan alur risiko dalam
tersebut yangrantai
memilikiWrisiko paling signifikan. misa
setiap perbekalan
c langkah
Rumah sakittersebut.
dalam rantai
memiliki
perbekalan
proses untuk
obat insulin.
melakukanRumahpelacakan
sakit kemudian
retrospektif
menentukan D titik-titik mana yang berisiko
seperti kepatuhan
terhadap perbekalan
produsen terhadap
yang diduga
regulasi,
tidakpengendalian
stabil, terkontaminasi,
dan pemantauan
rusak, suhu
atau di gudang, serta pembatasan jarak
mengetahuipalsu
bahwa ternyata vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang la
Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang W signifikan dalam rantai per
pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, p
harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil,
ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus memberitahu produsen dan/atau distributor apabila ditemukan perbekala
 d Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan D
perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

TKRS.8
PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK, KKOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE
Standar TKRS 8
Komite medik,
Maksud komite keperawatan
dan Tujuan TKRS 8 dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai p
Elemenkomite
Struktur organisasi komite medik, Penilaian TKRS 8 dan komite tenaga kesehatan lainnya ditetapkan oleh Direktur
keperawatan,
Kesehatan
a Lainnya mempunyai tanggung jawab
Terdapat struktur organisasi komite medik,kepada pasien
komite dan kepadadan
keperawatan, rumah sakitRyaitu:
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
b) Menyusun kebijakan; Pedoman,
perundang-undangan prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang
yang berlaku.
c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

b Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain D

melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.

c Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite D

keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja
setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.

TKRS.9
 AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS RUMAH SAKIT
Standar TKRS 9
Unit layanan
Maksud dandi rumah sakit
Tujuan TKRS dipimpin
9 oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya un
Elemen
Kinerja yang baik di unit layanan Penilaian TKRS
membutuhkan 9
kepemimpinan yang kompeten dalam melaksanakan tanggung jawab
Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan su
membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan pr
proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi s
Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang diperlu
Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf.
Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami tanggung jawabnya dan mengadakan k
dan prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit tersebut, misalnya semua staf telah memahami prosedur p
 a Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan R
yang ditetapkan.

W
b Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman D
pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

c Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya D

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
W
d Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup D
ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.

W
e Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam D
unitnya maupun antar unit layanan.

TKRS.10
 AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS RUMAH SAKIT
Standar TKRS 10
Kepala unit
Maksud danlayanan
Tujuan berpartisipasi
TKRS 10 dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran
Kepala unit layanan melibatkan Elemen Penilaian
semua stafnyaTKRS 10
dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perba
indikator
a prioritas
Kepala rumah
unit sakit adalah
klinis/non komunikasipengukuran
klinis melakukan saat serah terima yang sesuai
INM yang perbaikannyaRakan berdampak luas/menyelu
terima dengan
denganmenerapkan proyek
pelayanan yang otomatisasi
diberikan olehuntuk memonitor tingkat keakurasian saat pembayaran pasien.
unitnya
Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan D pelayanan di unitnya men
a) bPengukuran indikator
Kepala unit nasional
klinis/non mutu
klinis (INM). pengukuran IMP-RS yang sesuai
melakukan D
b) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya,sakit (IMP-RS)
termasukyang berdampak
semua layanan luas dan menyeluruh di rumah sakit
c) Pengukuran
kontrak indikator mututanggung
yang menjadi prioritas jawabnya.
unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada p
Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan.
telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang ba
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitn
unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit.
 c Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk D
mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
d Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila D
perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
O
W

TKRS.11
 AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS RUMAH SAKIT
Standar TKRS 11
Kepala unit
Maksud danklinis mengevaluasi
Tujuan TKRS 11kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan
Elemen
Kepala unit klinis bertanggung Penilaian
jawab TKRS 11 bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakuka
untuk memastikan
penunjukan,
a delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On berkelanjutan (On going
going Professional R Professional Practice Evalua
Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
D

b Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk D

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.

c Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk D

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.

TKRS.12
 ETIKA RUMAH SAKIT
Standar TKRS 12
Pimpinandan
Maksud rumah sakit menetapkan
Tujuan TKRS 12 kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah
serta
Rumah sakit menghadapi staf
konflik kepentingan yangtantangan
Elemen
banyak mungkin
Penilaianbertentangan
TKRS
untuk 12 dengan
memberikan hak danyang
pelayanan kepentingan pasien.
aman dan bermutu. Dengan kemajuan
terjadi. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung
hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.
Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilem
pelayanan pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit (misalnya kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang h
Dalam melaksanakan tugasnya Komite etik:
i. Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
 a Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. R

b Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada R
Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
W
c Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan D
etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
W
d Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka D
pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.

TKRS.13
 KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT
Standar TKRS 13
Pimpinandan
Maksud rumah sakit menerapkan,
Tujuan TKRS 13 memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di sel
Budaya keselamatan di rumah Elemen
sakit Penilaian
merupakanTKRS 13
suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai s
belajar
a dari insidenrumah
Pimpinan keselamatan pasien, paraProgram
sakit menetapkan pemberiBudaya
layananKeselamatan
menyadari bahwa
yang ada keterbatasan
R manusia yang beke
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap,
mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan sertapersepsi, kompetensi, dan pola perilaku individu ma
Keselamatan dan mutu berkembangsecara
dalamakuntabel
suatu lingkungan D
yang membutuhkan kerja sama dan rasa hormat satu sam
mendukung penerapannya dan transparan.
mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien. W Direktur menetapkan Prog
i. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayana
ii. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau tegura
iii. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
iv. bKomitmen
Pimpinan rumah rumah
pimpinan sakit menyelenggarakan pendidikan
sakit dalam mendukung dan menyediakan
staf seperti D pendidikan, metode yang a
waktu kerja para staf,
informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi
v. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
semua
vi. Evaluasi staf yang
budaya bekerja
secara di rumah
berkala dengansakit.
metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, d
vii. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.
viii. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di O rumah sakit, termasuk manaj
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yang Wtidak layak seperti kata-kata a
bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku yang melecehkan
Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dengan berbagai
menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan rumah sakit harus menerapkan perlakuan yang adil (just culture
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan senga
 c Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan D
mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.

O
W
d Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana R
dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
D
perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya
O
W
e Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan D
memantau budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.

O
W
f Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf D
yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
O
W

TKRS.14
 MANAJEMEN RESIKO
Standar TKRS 14
Program manajemen
Maksud dan Tujuanrisiko TKRS yang14terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sak
Manajemen risiko adalah proses Elemen Penilaian
yang proaktif TKRS 14
dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengen
potensinya.
a Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan cedera danRkerugian di rumah sakit. Rum
Tujuan penerapan manajemen risiko untuk mencegah terjadinya
mungkinprogram
terjadi. manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai
Beberapadengan
kategorid) risiko
dalamyang harus
maksud diidentifikasi
dan tujuan. meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun
b klinis
Risiko Direktur
yaitumemantau penyusunan
risiko operasional yangdaftar risiko
terkait yang
dengan diprioritaskan
pelayanan menjadi
kepada D
pasien (keselamatan pasien) meliputi risik
Profil
Risiko non risiko
klinis yangdijuga
tingkat rumahrisiko
termasuk sakit. operasional adalah risiko PPI (terkait pengendalian dan pencegahan infek
bangunan yang membahayakan, risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. . Unit kli
dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan. O
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);W
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi:
b) Menetapkan konteks.
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a - e
d) Analisa risiko.
TKRS.15
 PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANJUSIA DI RUMAH SAKIT
Standar TKRS 15
Pimpinan
Maksud danrumah sakit bertanggung
Tujuan TKRS 15 jawab terhadap mutu dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia.
Penelitian bersubjek manusia Elemen Penilaian
merupakan TKRS
sebuah 15yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit. Direktur men
proses
Pimpinan
a rumah sakit harus memiliki komitmen
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung yang diperlukan untuk menjalankan
jawab program penelitian penelitian
R dan pada saat yang be
Komitmen di pemimpin
dalam rumah unitsakit
terhadap
yang penelitian
memastikan dengan
semuasubyek
prosesmanusia tidakdengan
telah sesuai terpisah dari komitmen mereka terhadap
layanan yang
kode bertanggung
etik penelitianjawab, kepatuhan terhadap
dan persyaratan peraturan,
lainnya sesuai dan sumber
peraturan daya keuangan dan non-keuangan merup
perundang-
undangan.
b Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan D
non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit. O
W
c Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya D
yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya O
kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian W
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
d Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di R
dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed D
consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk W
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan R
rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab D
dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam W
f penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap D
seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun O
sekali. W
g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah D
sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai O
ketetapan rumah sakit. W
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

ng efektif) Rumah sakit adalah institusi pelayanan kes

n, dan gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya.
memiliki kepemimpinan
alam aturan yangsakit
internal rumah efektif. Kepemimpinan
(Hospital efektif
by laws) yang ini ditentukan
ditetapkan oleh sinergi
oleh pemilik rumahyang
sakitpositif antara Pemilik Rumah Sakit
Direktur rumah sakit secara kolaboratif
s dalam pengolaan rumah sakit. Regulasi Telusur mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan
yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk peraturanpara internal
pimpinan, kepala
rumah unit
sakit kerja,
atau dan
Hospita
gkatan
isasi mutuRegulasi
rumah dan keselamatan
sakit sesuai dengan
tentang pasien,
bentukpengelolaan
pengaturan badan kontrak,
hukum
kewenangan serta
pemilik
antara danpengelolaan
peraturan
pemilik, sumber daya. Operasional
perundang-undangan.
representasi rumah
Pemilik sakit
rumah berhubungan
sakit tidak dipe
an unit fungsional yang
uah proses pemilik/dewan
untuk melakukanada. Setiap pemangku
komunikasi
pengawas yangdan kepentingan
kerja sama
tercantum memiliki
dengan
dalam tugas
Direktur
Hospital dan tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan
Rumah Sakit dalam rangka mencapai misi dan perenca
bylaws/ dan pe
tanggung jawab untuk
peraturan memberi
internal RS/persetujuan,
dokumen lain dan pengawasan agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalank
serupa
Struktur organisasi
Hospital by Laws/peraturan yangrumah
internal di SK sakit
kan pemilik termasuk representasi
yang mengatur:
rasi, lainnya
pemilik/dewan pengawas dan tupoksi
dan hukum kepemilikan rumah sakit serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Struktur organisasi yang di SK kan pemilik termasuk representasi
pemilik/dewan pengawas dan tupoksi
Bukti evaluasi oleh pemilik setiap tahun evaluasi yang ditetapkan oleh
pemilik atau
yai kepemimpinan yangrepresentasi
jelas, dapat pemilik
beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung
awab Pemilik
kan bahwa ataupenetapan
Representasi
masyarakat
Bukti visiPemilik,
mengetahuidanmisi Direktur,
misirumah
RS sakit. Pimpinan rumah sakit dan Kepala Instalasi/ Kepala Unit. Hierarki kepemimpi
atau sebagai
rlukan untuk Representasi Pemilik,
berjalannya rumah misalnya
sakit Dewan Pengawas.
sehari-hari.
Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola
dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari rumah sakit
program-program tersebut.
tuk membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai
a lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi Wakilmisi
direktur, maka kepala
serta rencana bidang/
strategis manajer
rumah sakit. dapat dianggap s
berikan
an pelayanan
kriteria termasuk
yang telah Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.
ditetapkan.
anan yang baik yang secara kasat mata terlihat
rogram peningkatan mutu dan keselamatan dari penampilan dan keramahan staf, penerapan budaya 5 R (rapi, resik, rawat, raj
pasien.
iga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertem
kali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutny
a kebutuhan dalam pelayanan dan ketentuan peraturan perundangan yang ada.

matuhi peraturan dan perundang- undangan.

Sakit dengan nama jabatan kepala, direktur Telusur
utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam
irektur utama) sesuai direksi
Peraturan kebutuhan,
yangkelompok
ditetapkanini disebutdan
pemilik direksi.
representasi pemilik untuk
dalah tenagadigunakan(1)
medis ahli perumahsakitan.
kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
k melaksanakan
(UTW)tugas yang termuat
Direktur dalam uraian
yang diuraikan dalamtugas sertaorganisasi
struktur peraturandan
dantata
perundangan.
kelola
k terbatas pada:
rumah sakit (SOTK RS) 2) Tata naskah regulasi rumah sakit

Buku pedoman Direksi yang berlaku d RS

Ijin operasional, visi misi RS dijalankan,, evaluasi kepuasan, kebijakan RS,
n oleh Regulator;
mutu prioritas, program manajemen risiko (HVA)
daya lainnya
pada Representatif pemilik/ Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan.
an berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit.
•Direktur RS, • Para pemimpin RS
uti pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemi
asi pemilik/Dewan
1)Bukti evaluasi
Pengawas tahunan
setiap 6kinerja
(enam)Direktur,
bulan.
2)Bukti Laporan program PMKP
3)Bukti Laporan Manajemen Resiko

•Direktur RS, • Para pemimpin RS, • Komite Mutu

 Capaian

nuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilaya
atkan dalam proses menyusun misi dan nilaiTelusur
yang dianut rumah sakit. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, ma
SK penetapan Kabag/Kabid beserta tupoksinya. Bukti kualifikasi kepala
a dan kebijakan yang
bidang dibutuhkan.
/divisi Apabila misi
sesuai persyaratan dan file
,dalam rencana kerja dan,meliputi:
kepegawaian kebijakan1)
telah ditetapkan oleh pemilik atau Dewan Penga
Keputusan pengangkatan, 2) Ijazah 3) Sertifikasi
impinan rumah sakit menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan penting lainnya.

rumah sakit, baikpencapaian

Bukti secara langsung maupun tidakMisi),
Misi (pelaksanaan langsung.
Renstra 5 tahun dan proker
pelayanan tahunan
kesehatan dan pihak-pihak lain
dan laporan tahunan. untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasu

ng dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama da
itas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
an pelayanan; dan
• Pimpinan RS •Kepala Unit
mber rujukan.
Program kerja pelayanan dan program kerja pendukung pelayanan secara
keseluruhan, laporan bulanan dan tahunan unit kerja

• Pimpinan RS • Kepala Unit

Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1)Tokoh masyarakat (a.l.
Camat,RT,RW,Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit
diabet,stoke dll. ) 3)Fasilitas pelayanan
Kesehatan (a.l Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )
Atau dokumen bukti pemberian informasi berupa leaflet-leaflet/ brosur
tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan.

• Petugas PIPP, pengunjung, humas

ecara menyeluruh di rumah sakit.

tara unit dengan unit baik pelayanan maupun Telusur
penunjang, antara PPA dengan kelompok nonprofesional; antara PPA dengan mana
mpinan rumah sakit. penyampaian
Regulasi Pimpinan rumah sakit tidak
informasi hanya
dalam mengatur
lingkungan parameter
rumah sakit komunikasi yang efektif, tetapi juga memberikan tel
an keakuratan dan ketepatan waktu dalam pemberian informasi dan pelaksanaan
Bukti penyampaian informasi dalam lingkungan rumah sakit antara lain komunikasi
: dalam lingkungan rumah sakit.
nan menetapkan Tim / Unit yang menerapkan mekanisme pemberian
pelayanan hari libur, antrian, informasi dr yang tidak praktek,informasi dan komunikasi misalnya melalui pembentukan
pemindahan/penundaan jam layanan yang ter update (upload), pembatasan
pengunjung
 Bukti komunikasi efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
ada bukti evaluasi pelaksanaan nya setiap bulan, analisa PDSA
Bukti sosialisasi visi,misi,tujuan,rencana strategis dan kebijakan rumah
sakit kepada
•Pimpinan RSsemua staf unit pelayanan • Staf terkait
• Kepala

TAN PASIEN

m peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

tu dan keselamatan pasien sangat penting.Telusur
Diharapkan pelaksanaan program mutu dan keselamatan dapat membangun budaya m
n mutu dan Proses
keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan (laporan)
perencanaan, monitoring implementasi rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksan

dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui
tas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit yang secara independen mengukur suatu proses atau lua
a berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengu
aian Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini dan program kaji banding.
ang efektif serta mudah
1)Bukti rapatdipahami, meliputi: pengkajian data, rencana perbaikan dan
tentang pengukuran,
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
story board), pertemuan
rumah sakit staf, dan proses lainnya.
2)Bukti pelaksanaan program PMKP
3)Bukti Mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan
koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit.

•Direktur • Pimpinan RS •Komite Mutu dan Keselamatan Pasien •Komite

medik •Komite Keperawatan •Komite Mutu dan Keselamatan Pasien •
Komite PPI•Komite K-3 RS
1) Bukti daftar inventaris hardware dan software/ aplikasi sistem
manajemen data elektronik di RS berupa SISMADAK 2) Bukti formulir
sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu termasuk data
surveilans infeksi dan formulir insiden keselamatan pasien dalam bentuk
paper maupun elektronik

1) Lihat hardware dan software SISMADAK 2) Lihat apakah SISMADAK

tersebut sudah dipergunakan untuk input data indikator mutu, data infeksi
dan insiden keselamatan pasien 3) Lihat pencatatan formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu termasuk data surveilans
infeksi dan insiden keselamatan pasien dalam bentuk paper maupun
elektronik 4) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
• Komite PMKP • PIC pengumpul data
 1)Bukti pemantauan yang dilakukan kepala unit dan komite PMKP
2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS membahas tentang hasil
pemantauan pelaksanaaan program PMKP

Lihat bukti pengumpulan data di SISMADAK

•Direktur • Pimpinan RS • Para Kepala Unit Pelayanan • Komite
Mutu/PMKP

TAN PASIEN

rbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya k
Telusur yang akan berdampak luas/ menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit k
s perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan
IMP-RS). 1) Pengukuran prioritas perbaikan
Program peningkatan tingkat (poin
mutu prioritas rumaha sakit
sd F)mencakup:
P) 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi
annya berisiko tinggi (untuk
kesehatan dan terdapat
rumahmasalah dalam
sakit yang pelayananpeserta
mempunyai tersebut, seperti
didik pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemot
klinis)
Catatan : kedua program diatas dapat
t rujukan untuk pasien
dijadikan kanker.
satu dengan Maka prioritas
program PMKP perbaikannya
yang ada didapat
PMKP dalam bentuk
4, bisa jugaKey Performance indicator (KPI) dapat berupa
rikan oleh pihak lain yang dikontrak.
menjadi sub program sendiri.
s/ menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima
es berisiko Bukti
tinggi rapat- rapat
misalnya yang
yang dipimpin
telah Direktur
dilakukan rumah
analisa sakit
FMEA dandapat
atau dihadiri para dari profil risiko
diambil
kepala bidang/divisi yang membahas tentang:
milih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria prioritas mencakup:
1) penyusunan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan mutu pelayanan klinis prioritas

2) monitoring pelaksanaan pengukuran mutu pelayanan klinis

prioritas/monitoring capaian indikator prioritas
3) rencana perbaikan mutu

n Pimpinan•Direktur•Pimpinan RS •Komite
rumah sakit berpartisipasi dalamPMKP
penentuan pengukuran perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan
a: 1) Bukti hasil capaian setelah dilakukan perbaikan
2) Bukti
arget kepuasan dampak
pasien terhadap
tercapai efisiensi
90%, atau hasil setelah dilakukan
kepatuhan perbaikan
terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil k
ikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengur
perbaikan 3) Bukti
akan hasil pengumpulan
memberikan pemahaman data, analisis
tentang datayang
biaya perbaikan mutu,dan
dikeluarkan evaluasi
untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan
pada daya
dingkan sumber indikator
yangprioritas
digunakan pada proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan membandingkan dampak p
an prioritas •Direktur•Pimpinan
perbaikan pada periode berikutnya,
RS •Komite PMKPbaik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semu
galokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia.

ntau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Telusur
h akan memberikan pelayanan secara langsung atau tidak langsung misalnya rujukan, konsultasi atau perjanjian kontrak lainnya.
anajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pe
is yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic da
am memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makan
ya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya). Dalam kontrak tersebut harus m
menetapkan kriteria dan isi kontrak agar kerjasama dapat berjalan dengan baik dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayana
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a.RS dengan
individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi
peraturan perundangundangan dan regulasi RS
b.RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non
klinis sesuai maksud dan tujuan

1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk

mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua
pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak, evaluasi
kontrak saat kontrak habis sesuai unit penggunanya

kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar
vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
(catatan : bila ada kejadian)

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

a.Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS b.Bukti dokumen kontrak
klinis c.Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: 1.pemilihan vendor
2.penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis 3.hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
nomer 2)

• Kepala bidang/divisi /unit pelayanan •Komite PMKP

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala
bidang/divisi

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan terkait

NAI SUMBER DAYA

enggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselama
da biaya pada saat akan mengambil keputusan Telusurterkait pembelian dan keputusan terhadap sumber daya lainnya seperti penguranga
alan dan insiden keselamatan pasien terkait alat
1)Panduan penampisan Tehnologi 2)Kebijakanyang akan dibeli,
keuanganpreferensi
terkait dari staf, catatan terkait adanya masalah dengan alar
ar untuk membuat
pengadaankeputusan
barang,pembelian.
SPO pengadaan barang, data yang digunakan validitas
formasi untuk
dan pembelian
sensitifitasataupun
Alat keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan
rekomendasi peralatan medis, perbekalan dan obatobatan yang dibutuhkan untuk pelayanan. Rekomendasi dapat diperoleh dari
Pedoman rotasi, proses briefing pembelajaran untuk karyawan terhadap
ng penting alat
bagiyang
rumahbaru diketahui,
sakit. magang/pelatihan,
TIK meliputi dan di nilai
berbagai teknologi yang apakah sudah
mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran inform
layak menggunakan
kasikan informasi antarpraktisi alat tersebut
kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi ya
membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber da
Kesehatan Bukti rapat tentang
pengalaman penyusunan
dan preferensi sumberpoladaya
ketenagaan
tersebut sebagai dasar untuk membuat keputusan.
•Pimpinan RS •Kepala unit kerja•Kasubag SDI
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi kesehatan
•Pimpinan RS •Tim pengadaan barang •Kasubag SDI
Sosialisasi penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

•Pimpinan RS •IT•Staf
Sosialisasi pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan
bencana. arahan (SPO), dukungan (Alat)
Pemadam kebakaran, penggunaan APAR, debriefing dari simulasi
(Laporan ke atasan)
•Pimpinan RS •Tim MDMC
1)Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
2)Bukti laporan insiden keselamatan pasien.
EVALUASI point a sd e
•Kepala bidang/divisi • Kepala unit terkait • Ketua Komite/Tim PMKP

eamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
nan dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai Telusur
perbekalan meliputi serangkaian proses dimulai dari produsen hingga pengantaran
sakit harusRegulasi
mengelola tentang manajemen rantai distribusi Karena
begitu banyak rantai perbekalan. (supplystaf danmanagement)
chain sumber daya yang terbatas, tidak semua rantai perbekala
erta peralatan medis
untuk yang paling berisikoalat
pembelian/pengadaan tidak stabil, mengalami
kesehatan, bahan medis kontaminasi,
habis pakairusak,
dan atau ditukar dengan produk palsu atau imita
ngkah-langkah untuk mengelola rantai
obat yang berisiko termasuk vaksinperbekalannya. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaik
mbuat bagan Direktur/Panitia
alur/flow chartPengadaan/Kepala
untuk memetakan instalasi Farmasiatau titik dalam rantai perbekalan dengan mencantumkan produse
setiap langkah,
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan
penyediaan,
•Pimpinan
emiliki risiko penyimpanan,
RS• Kepala
paling signifikan. pengiriman
Instalasi
misalnya, Farmasi
rumah obat dan perbekalan
• Panitia
sakit obatfarmasi
Pengadaan
menentukan insulinmulai
sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit
dariBukti
pabrik
entukan titik-titik
1) mana keyang
distribusi
pernyataan dan
berisiko,
pakta akhirnya
integritas
seperti sampai
titik
dari ke pengguna
produsen,
pemasok di RS, untuk
vendor, gudang, dan pengiriman, serta dapat menentukan elemen-e
u di gudang,mencegah
2)serta obatevaluasi
Buktipembatasan
hasil palsu, terkontaminasi
jarakterhadap antardan
tempuhintegritas rusak
satusetiap
titik ke
pemasok
titik yang
di rantai
lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko
2) Bukti tata
rusahaan pengiriman
distribusi. kelolayang
logistik untuklayanannya
menghindari risikomemuaskan,
kurang diantaranyatermasuk
didalam pengiriman
kontrak yang terlambat dan pencatatan pemant
pembelian
siko yang signifikan menyebutkan
dalam rantai RS berhak
perbekalan. untuk
Pimpinan melakukan
rumah peninjauan
sakit
•Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia harus sewaktu
mengambil keputusan untuk membuat perubahan terh
waktu
m rantai perbekalan ke seluruh
tersebut.
Farmasi Terapi area rantai distribusi
ap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbeka
3)medis
rta peralatan Bukti yang
vendor tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untu
tributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan retrospektif.
 Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan ,
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari
aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada maksud dan tujuan.

•Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia

Pengadaan

TE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

apkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundangundangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
Telusur
atan lainnya ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komi
h sakit yaitu:
SK tentang Komite yang ada di RS
1)Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan
a, alur klinis, dandengan
kerja dokumen lain
para yang mengatur layanan klinis;
pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
3) Struktur organisasi komite nakes lain dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja

1)Pedoman pengorganisasian
2)Pedoman Pelayanan
3) Panduan komunikasi efektif antar tenaga profesional
4) Program kerja
5) RKK
6)Program Mutu, Monitoring mutu pelayanan

Program kerja komite mutu, komite medik dan komite medik kesehatan
lainnya

AKIT

ktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.

dalam melaksanakan tanggung jawabnyaTelusur
yang dituangkan dalam urain tugas.
ya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutu
mun terkadang terdapat perubahan prioritas di dalam rumah sakit yang mengakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dib
layanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.
tahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan terse

nggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah saki
mua staf telah memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat
 1)Struktur organisasi rumah sakit
2)Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya, ada job disk dan job desk

Staf
1)Pedoman Pengorganisasian
2)Pedoman Pelayanan
3)SPO unit
Kepala unit pelayanan

1)Program kerja
2)Bukti pelaksanaan mutu,keselamatan pasien, manajemen resiko
Kepala unit pelayanan
1)Perencanaan kebutuhan staf dan sumber daya (ruangan, peralatan medis,
teknologi informasi dan sumber daya lainnya yang diperlukan unit
2)Mekanisme untuk menannggapi kondisi jika kekurangan tenaga

Kepala unit pelayanan

1) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing.

2) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang

dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4)bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan
komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
• Kepala unit pelayanan • PPA • staf klinis

AKIT

asien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperb
ator prioritas rumah sakit yang perbaikanTelusur
akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klin
kannya akanPengukuran
berdampak indikator
luas/menyeluruh
mutu rumahdi semua
sakit unit klinis maupun non
(INM,IMP-RS,IMP klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit
- Unit)
sian saat pembayaran pasien.
Bukti pengukuran
uai dengan pelayanan INM
di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
1)Bukti pengukuran IMP-RS
k luas dan menyeluruh di rumah
2)Bukti penilaian sakit.staf
kinerja
asi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber
kan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisa capaian dan dapat dip
apat diganti dengan indikator yang baru.
ian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan
amatan pasien tingkat unit.
 Bukti pengukuran IMP-unit

Prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat

dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.

Lihat pelaksanaan mutu di unit

• Kepala unit klinis/non klinis • staf klinis dan nonklinis

AKIT

an profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

Telusur
yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya. Kepala unit klinis j
On going Professional
Regulasi tentang evaluasi kinerja parapenugasan
Practice Evaluation), serta kembali
dokter, perawat dandokter/perawat/tenaga
tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam u
kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di
unitnya
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit tersebut. Dokter (OPPE), Evaluasi
kinerja perawat
•Kepala unit pelayanan •Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik dan komite medik
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut

•Kepala unit pelayanan •kepala bidang pelayanan keperawatan dan komite

keperawatan
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut

•Kepala unit pelayanan •kepala bidang pelayanan penunjang medik

untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien
ntingan
aman danpasien. Telusur
bermutu. Dengan kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema et
untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan
adan perilaku etik bagi stafnya.
untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis (misalnya perselisihan antar profesional dan perselisiha
da pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan oleh rumah sakit).

t Indonesia (KODERSI)
 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1)pedoman manajemen etik RS
2)penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi medis dan keperawatan

3)Penetapan professional code of ethics, hospital code of ethics dan code

of conduct untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di rumah sakit
Pedoman Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
Sakit Indonesia (KODERSI)
•Komite Etik Rumah Sakit
1)Bukti rapat penyusunan kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik
rumah sakit
2)Pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit

• Komite Etik Rumah Sakit

1)Bukti pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya
2)Bukti monitoring kepatuhan semua staf. pegawai dan tenaga kesehatan
terhadap professional code of ethics, hospital code of ethics dan code of
conduct yang dapat melalui sistem pelaporan
3) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan, tertulis dan sanksi
• Komite Etik Rumah Sakit •Kepala Bidang

AKIT

ndukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.

mana para dokter saling menghargai satu Telusur sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa
ada keterbatasan
Panduanmanusia
Budaya yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya u
Keselamatan
etensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayan
n kerja samaEvaluasi
dan rasabudaya
hormatkeselamatan
satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya m
da pasien. Direktur
•Direktur RS tentang Program
menetapkan Budaya Keselamatan di rumah sakit yang mencakup:
“open disclosure”
h terjadinya•Kepala
kesalahan pada pelayanan
unit pelayanan berisiko tinggi.
pa takut dikenakan
•Kepalasanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
bidang/divisi
asien.
1) Bukti pelaksanaan
para staf, pendidikan, metode yangpelatihan
aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan
2) Bukti
erilaku sembrono). bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya
keselamatan
usi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
daya perilaku yang aman.
njang di rumahPerpustakaan rumahmanajemen,
sakit, termasuk sakit staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemi
ku yang tidak layak seperti kata-kata atau bahasa
• Pimpinan RS • Kepala bidang pelayanan tubuh• yang merendahkan
Kepala atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya me
unit pelayanan
i staf lain, perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual.
budaya keselamatan dengan berbagai cara. Saat ini di rumah sakit masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi s
pkan perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan

jawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:
 RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

Lihat sumber daya yag disediakan

•Pimpinan RS • Staf terkait
Sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit
Bukti laporan dan investigasi
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
•Pimpinan RS • Staf terkait
1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan
2)Bukti evaluasi
3)Bukti perbaikan

Lihat pelaksanaan penerapan budaya keselamatan rumah sakit

•Pimpinan RS • Komite PMKP
Bukti pelaporan budaya keselamatan (tahunan), ada RCA
Lihat penerapan budaya adil terhadap staf
•Pimpinan RS • Staf terkait

nya cedera dan kerugian di rumah sakit.

Telusur
dentifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strateg
era dan kerugian di rumah sakit. Rumah
Program Manajemen Risiko sakit perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitig

pada risiko:
an kepada pasien baik klinis maupun non klinis.
1)Rapat
en (keselamatan penyusunan
pasien) meliputidaftar
risikorisiko
yang prioritas rumah
berhubungan sakit perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan
dengan
2)Daftar
t pengendalian risiko prioritas
dan pencegahan rumah
infeksi sakit sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait d
misalnya
air dan listrik, dan lain lain. . Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko yang lain sesuai dengan proses bisnis / kegiata
Lihat daftar risiko prioritas rumah sakit
laku); •Direktur •Pimpinan RS •Komite PMKP•Tim K3RS

umah sakit);

a) Komunikasi dan konsultasi.

KIT

enelitian bersubjek manusia.

Telusur
ifikan bagi rumah sakit. Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk melakukan pemantauan proses
nkan penelitian dan pada saat yang bersamaan melindungi
Penetapan Komite Etik Penelitian Kesehatan pasienuraian
disertai yang telah
tugas,setuju untuk mengikuti proses pengobatan dan atau
isah dari komitmen
tanggungmereka terhadap
jawab dan perawatan pasienkomitmen terintegrasi di semua tingkatan. Dengan demikian, pertimbanga
wewenangnya.
ya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen ini. Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk meli

Bukti penyelesaian konflik kepentingan (Finansial dan non finansial)

Lihat proses penyelesaian konflik kepentingan
•Pimpinan RS •Komite Etik Penelitian•Diklat
Pedoman kerja Komite Etik Penelitian Kesehatan
Lihat proses penelitian
•Pimpinan RS •Komite Etik Penelitian•Peneliti
Regulasi tentang informed consent penelitian
Bukti (informed consent) penelitian
•Peneliti •Pasien/keluarga

Mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan

perundang-undangan
Bukti jaminan asuransidan syarat
yang profesi
adekuat dalam
bagi penelitian
pasien bila terjadi KTD
•Pimpinan RS• Peneliti
Laporan Komite Etik Penelitian Kesehatan
Lihat kajian dan evaluasi penelitian
Komite Etik Penelitian Kesehatan
Program mutu RS
Lihat program mutu terkait penelitian
•Komite PMKP • Komite Etik Penelitian Kesehatan
 Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
ogi serta layanan lainnya.
leh sinergi
milik rumahyang
sakitpositif antara Pemilik Rumah Sakit / Representasi Pemilik / Dewan Pengawas, direktur
ersama dengan para internal
erbentuk peraturan pimpinan, kepala
rumah unit
sakit kerja,
Self
atau dan unit
Assesment
Hospital by pelayanan
Laws atau untuk mencapai
dokumen lainnyavisi
yangmisi yang
serupa.
SkorStruktur
nperundang-undangan.
sumber daya.
HBL,Operasional rumah
Pemilik sakit
rumah berhubungan
sakit tidak dengan
diperbolehkanseluruh pemangku
menjadi Direktur kepentingan
Rumah yang
Sakit,
10 tetapiada
10
an tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku:
umah Sakit dalam rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit. Representasi pemilik, sesuai
Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan

SOTK
ang berlaku.
SOTK 10 10

LAKIP 10 10
akan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada:
n Kepala Instalasi/
SK VISI Kepala
MISI Unit. Hierarki kepemimpinan dalam Standar ini terdiri dari: 10 10

ktur, maka kepala

erta rencana bidang/
strategis manajer
rumah sakit. dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit. 40 40
orium, Kepala Keuangan, dan lainnya.
an staf, penerapan
Capaian budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh100
bagian
sanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
asilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
a.

Self Assesment
ar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur
Skor
SK TND, 10 10

erundangan.

HBL
Ijin Operasional. Visi Misi, HBL, , Prog Manajemen resiko, mutu prioritas 10 10

n.
uran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit.
erkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/ Dewan Pengawas.
Lakip, 10 5
 30 25

Capaian 83.333333

klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

Self Assesment
la rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai
Skor
SK eselon, ijazah, 10 10
akan telah ditetapkan oleh pemilik atau Dewan Pengawas, maka pimpinan bekerja sama untuk

an penting lainnya.

Renstra 10 10
hatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit

n dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung

Laporan Keuangan , Profil Tahunan 10 10

10 10

40 40
Capaian 100

Self Assement
n kelompok nonprofesional; antara PPA dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan keluarga;
Skor serta
komunikasiSK
yang efektif, tetapi
Penyampaian juga memberikan teladan dalam melakukan komunikasi efektif
Informasi 10 tentang 10
naan komunikasi dalam lingkungan rumah sakit.
Dokumentasi Pelayanan Hari libur, informasi dokter praktek di web
masi dan komunikasi misalnya melalui pembentukan Tim / Unit PKRS. Metode komunikasi antar layanan
 CPPT, Rapat Keperawatan, Lembar KE 10 10

Dokumentasi Sosialisasi 10 10

30 30

Capaian 100

mutu dan keselamatan dapat membangunSelf Assesment

budaya mutu di rumah sakit. Skor
memberikanPerencanaan
arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program
dan laporan prog peningkatan mutu misalnya menyediakan sumber
10 daya10

di rumah sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau struktur lainnya.
ng secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama. Komunikasi dan pemberian
ing. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru akan
ng.
1)Bukti rapat tentang pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan 10 0
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit
2)Bukti pelaksanaan program PMKP
3)Bukti Mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan
koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit.
profil indikator

SIRS Online, RS online, Renbut, SISDMK 10 10

 1)Bukti pemantauan yang dilakukan kepala unit dan komite PMKP 10 5
2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS membahas tentang hasil
pemantauan pelaksanaaan program PMKP

40 25

Capaian 62.5

s/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari
s/ menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagaiSelf Assesment
unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut
Skor
1) Program peningkatan mutu prioritas (poin a sd F) 10 0
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi
i pada pelayanan hemodialisa
kesehatan serta pelayanan
(untuk rumah sakit yang kemoterapi.
mempunyai Pemilihan pelayanan
peserta didik klinis) klinis prioritas dapat
Catatan : kedua program diatas dapat
ntuk Key Performance
dijadikan satuindicator
dengan (KPI) dapat
program PMKPberupa
yangpeningkatkan
ada di PMKP efisiensi,
4, bisa mengurangi
juga angka readmisi,
menjadi sub program sendiri.
ya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
iambil dariDokumentasi
profil risiko bukti Rapat PMKP 10 10
encakup:

kan. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas.

1) Bukti hasil capaian setelah dilakukan perbaikan 10 0
2) Bukti
ang ditetapkan dampak
misalnya, terhadap
kepatuhan efisiensi hasil
pelaporan setelah dilakukan
kritis perbaikan
< 30 menit tercapai 100%.
elayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang
3) Bukti
ntuk investasi mutu, hasil
sumberpengumpulan data,keuangan,
daya manusia, analisis data
danperbaikan
keuntunganmutu,dan
lain darievaluasi
investasi tersebut. Direktur
proses yangpada
baruindikator prioritas
dengan membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya
maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semua informasi ini digabungkan secara menyeluruh,
30 10

Capaian 33.333333

si kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

Selflainnya.
a rujukan, konsultasi atau perjanjian kontrak Assesment
Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan
Skorruang
alam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien.
orium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan manajemen disebut
manan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.
tu, dan lain-lainnya). Dalam kontrak tersebut harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut telah
k dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan yang bermutu.
SK Kontrak Pegawai,Pakta Integritas 10 10

Perjanjian Kontrak Pegawai, Medical Staf By Laws di HBL 10 10

PKS RS 10 10

Tidak Ada 10 0

tidak ada 10 0

tidak ada 10 0

60 30

Capaian 50
 n pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
san terhadap sumber daya lainnya sepertiSelf Assesement
pengurangan atau pemindahan staf keperawatan. Misalnya
Skor pada
dari staf, catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa
peraturan eksternal, terkait Pengadaan barang jasa, SPOinfus, pemeliharaan alat,
10pelatihan yang
10

memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan.

untuk pelayanan. Rekomendasi dapat diperoleh dari pemerintah, organisasi profesional nasional dan
Pedoman rotasi, proses briefing pembelajaran untuk karyawan terhadap 10 10
alat yang baru diketahui,
up metode pendokumentasian magang/pelatihan,
dan penyebaran informasidan di nilai
pasien, apakah
seperti sudah
rekam medis elektronik. Selain itu,
ayanan lebihlayak
baik,menggunakan alat tersebut
serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan
it. Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian
Rapat
ntuk membuat Perencananaan SDM
keputusan.

Rekomendasi pengadaan barang 10 0

Dokumentasi sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan 10 10

10 5

Dokumentasi

1) 2)Dokumentasi 10 5

60 40
Capaian 66.666667

produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Self Assesment
an proses dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan jumlahSkor
mber daya yang terbatas, tidak semua
SK Supply Chain Managementrantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat 10 sama.10
yang
si, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi.
ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah sakit harus
am rantai perbekalan dengan mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor, distributor, dan lain-
Dokumentasi 10 10
ulin sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian membuat bagan alur yang menunjukkan
g, dan pengiriman,
Dokumentasi
serta dapat menentukan elemen-elemen penting lainnya yang harus dipertimbangkan
10 10
n dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan, rumah sakit
k pengiriman yang terlambat dan pencatatan pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman.
mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas

pektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit
melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang
ak atau palsu dalam pelacakan retrospektif.
 Dokumentasi 10 10

40 40
100

Capaian 100

ndukung tanggung jawab serta wewenang mereka.

Self Assesment
yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Skor
SK tentang Komite yang ada di RS 10 10
1)Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
3) Struktur organisasi komite nakes lain dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja

1) Peraturan Direktur Pedoman pengorganisasian 10 10

2) Peraturan Direktur Pedoman Pelayanan
3) Peraturan Direktur Panduan komunikasi efektif antar tenaga profesional
4) Program kerja Komite Keperawatan
5) RKK
6)Program Mutu, Monitoring mutu pelayanan

Program kerja komite mutu, komite medik dan komite medik kesehatan 10 10
lainnya

30 30

Capaian 100

s. Self Assesment Skor

umah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit layanan telah
gakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu, kepala unit harus memiliki

) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan

f baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan, serta kebijakan
mah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi kebijakan atau prosedur baru, staf akan
 SOTK, Pedoman Unit 10 10

Pedoman Pengorganisasian, Standar Pelayanan, SPO Unit 10 10

Program Kerja 10 10

Pedoman Perencanaan SDM 10 10

Bukti Rapat , Pemindahan Pasien, Pelaksanaan KE, Pergantian Shift 10 10

50 50

Capaian 100

t diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
Selfnon
di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun Assesment
klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut.Skor
Misalnya
linis. Hal yang sama juga
Pengukuran dapat dilakukan
indikator padasakit
mutu rumah unit(INM,IMP-RS,IMP
non klinis untuk memperbaiki
- Unit) komunikasi
10 serah 10
Bukti pengukuran INM
1)Bukti pengukuran IMP-RS 10 5
meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya.
rget yang diukur dan dianalisa capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target

us mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-
 Bukti pengukuran IMP-unit 10 10

Prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat 10 0

dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.

40 25

capaian 62.5

evaluasi kinerja terhadap stafnya. KepalaSelf

unit Assesment
klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi
Skortentang
perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya.
Regulasi tentang evaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga 10 5
kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di
unitnya
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit tersebut. Dokter (OPPE), Evaluasi
kinerja perawat

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10 10

melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut

Kredensialing 10 5

30 20

Capaian 66.666667

nerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi
Self
nansial, dan harapan yang terus meningkat, Assesment
dilema etik dan kontroversi telah menjadi suatu hal Skor
yang lazim
emastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan

misalnya perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam
 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 10 10
1)pedoman manajemen etik RS
2)penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi medis dan keperawatan

3)Penetapan professional code of ethics, hospital code of ethics dan code

of conduct untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di rumah sakit
Pedoman Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah 10 10
Sakit Indonesia (KODERSI)

1)Bukti rapat penyusunan kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik 10 0

rumah sakit
2)Pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit

1)Bukti pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi 10 0

kesehatan dan staf lainnya
2)Bukti monitoring kepatuhan semua staf. pegawai dan tenaga kesehatan
terhadap professional code of ethics, hospital code of ethics dan code of
conduct yang dapat melalui sistem pelaporan
3) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan, tertulis dan sanksi

40 20

Capaian 50

Self Assesment
ng kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim Skor
dapat
dan terdapatPanduan
suatu proses pembelajaran
Budaya serta upaya untuk mendorong perbaikan.
Keselamatan 10 5
itmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan.
Evaluasi
Pimpinan rumah sakitbudaya keselamatan
menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak
it yang mencakup:

ure)
1) Bukti
al lainnya untuk pelaksanaanmasalah
menyelesaikan pelatihan
keselamatan. 10 0
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya
keselamatan

Perpustakaan
nonklinis, dokter praktisirumah sakit
mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
tau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yang mengganggu,
a, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual.
dapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture), yang akhirnya
saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:

inkan (perilaku sembrono) misalnya:

 RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 10
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

Sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit 10 0

Bukti laporan dan investigasi

1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 10 0

2)Bukti evaluasi
3)Bukti perbaikan

Bukti pelaporan budaya keselamatan (tahunan), ada RCA 10 0

Lihat penerapan budaya adil terhadap staf

60 15

25
capaian

Self Assesment
uan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan
Skor
risiko dan rencana penanganan risiko
Program Manajemen Risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang
10 atau10
ada

n klinis dan1)Rapat penyusunan

pelayanan daftar
penunjang risiko
seperti prioritasdiagnostik,
kesalahan rumah sakitbedah atau pengobatan. 10 10
mar jenazah2)Daftar risiko prioritas
dan lain-lainnya), rumah
risiko MFKsakit
(terkait dengan fasilitas dan lingkungan, seperti kondisi
risiko yang lain sesuai dengan proses bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas

20 20

Capaian 100
a) Komunikasi dan konsultasi.
 Self Assesment
di rumah sakit untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian).
Skor
setuju untuk mengikuti proses pengobatan dan atau diagnostik dalam penelitian. 10 10
di semua tingkatan. Dengan demikian, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan
mpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari sponsor penelitian.

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

70 70

Capaian 100
HBl SOTK

lakip, mutu, manajemen

Skor SA

buat SK penyampaian informasi

buat edaran libu raya di foto

cari dalam rekam medis
undangan sosialisasi visi misi, liat di notulen rapat

Daftar isi buku pedoman: 1. pendahuluan, 2 tujuan, 3, sasaran, 4.pengorganisasian: a. Komite, b. PIC c, tata hubung
dan komite dg para pimpinan. 5. peran direktur dan para pimpinan. 6 proses pengumpulan datan, analisis data, fee
informasi ke staff. 7. alur laporan mulai dari unit sd pemilik. 8. bantuan tehnologi/ SIRS yg akan diterapkan untuk p
analisis data, mutu keselamatan pasien dan surveilance infeksi.9. monitoring : siapa, kapan, bagaimana,pedoman K
pada Ped Nas keselamatan pasien RS. PEDOMAN--> PANDUAN/ SPO

minta ke mutu

lihat aplikasi mutu untuk INM

bukti pemantauan

bukti rapat

sumbner data awal

proses
bentuk team: penapisan tehnologi baru dan trial

lagi
mite, b. PIC c, tata hubungan antar komite
an datan, analisis data, feedback, pemberian
g akan diterapkan untuk pengumpulan dan
an, bagaimana,pedoman KPRS mengacu
 III. STAN

MANAJEMEN
MFK.1
GAMBARAN UMUM
Fasilitas dan lingkunganDAN
 KEPEMIMPINAN dalam rumah sakit harus aman, berfungsi baik, dan memberikan lingkungan perawatan yang
PERENCANAAN
serta sumber
Standar MFK daya
1 lainnya harus dikelola secara efektif untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, risiko, menceg
program
Maksud untuk
Rumah sakit pengelolaan
danmematuhi
Tujuan MFK fasilitas
persyaratan
1 dan lingkungan
sesuai serta program
dengan peraturan pengelolaan risiko
perundangundangan yanguntuk pemantauan
berkaitan keselamatan
dengan bangunan, pr
Pengelolaan yang efektif
Rumah sakit harus mematuhi mencakup
Elemen perencanaan,
peraturanPenilaian pendidikan,
MFK 1
perundang-undangan dan pemantauan multidisiplin dimana pemimpin
termasuk mengenai bangunan dan proteksi kebakaran. merenR
stafadiedukasi
Rumahmengenai
mengumpulkan sertafasilitas,
data menetapkan
sakit membuat cara mengurangi
strategi
regulasi risiko, caraFasilitas
untukManajemen
terkait mengurangi memantau
risiko dan dan melaporkan
danmeningkatkan situasifasilitas
Dkualitas yang berisiko terma
keselamatan
entitas
Pimpinannon-rumah sakit
rumah sakit(MFK)
Keselamatan atau tenant/penyewa
dan penanggung
yang meliputijawab lahan (seperti
fasilitas
poin restoran,
keselamatan
1-10 pada kantin,
gambaranrumahumum. kafe, dan toko souvenir) maka rumah
sakit bertanggung jawab untuk mengetahui sak
dan keamanan, program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, program
berlaku untuk fasilitas rumah sakit dan mendokumentasikan semua buktinya secara lengkap. penanganan bencana dan kedaruratan, se
Untuk itu rumah
Perencanaan dan sakit perlu membentuk
penganggaran satuan kerja
untuk penggantian yang
atau dapat mengelola,
peningkatan fasilitas,memantau Wdan
sistem, dan memastikan
peralatan yangfasilitas danup
diperlukan
Satuan kerja
b Rumah
berlaku yang dibentuk dapat
sakit telah melengkapi
dapat memberikan berupa Komite K3 RS / Tim
izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku
bukti perbaikan. O
K3 RS yang
sesuaidisesuaikan
persyaratandengan kebutuhan,
peraturan ketersediaan sumber daya dan beban
perundang-undangan.
kerja rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki program pengelolaan fasilitas dan keselamatan D yang menjangkau selu
peraturan perundangan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap W pasien, keluarga, staf, dan
Fokus pada standar Manajemen Fasilitas dan Keamanan ini meliputi:
c Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya D
1. Kepemimpinan dan perencanaan;
serta memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang- W
2. Keselamatan;
undangan.
3. Keamanan;
4. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
5. Proteksi kebakaran;
6. Peralatan medis;
7. Sistim utilitas;
MFK.2
8. Penanganan kedaruratan dan bencana;
 KEPEMIMPINAN
9. DAN PERENCANAAN
Konstruksi dan renovasi; dan
Standar MFK
10. Pelatihan. 2
Rumah Sakit
Maksud dan menetapkan
Tujuan MFK penanggungjawab
2 yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan ke
Untuk dapat mengelola fasilitas Elemen
dan Penilaian
keselamatan MFK 2
di rumah sakit secara efektif, maka perlu di tetapkan penanggung ja
Keselamatan
a Rumah (MFK) dapatmenetapkan
sakit telah berbentuk unit, tim, maupun komite
Penanggungjawab MFK sesuai dengan kondisi dan
yang memiliki R kompleksitas rumah sakit.
Penanggung jawab MFK
kompetensi harus memiliki
dan pengalaman dalam kompetensi
melakukanyang dibutuhkan
pengelolaan serta
pada berpengalaman untuk dapat melakukan p
fasilitas
pengelolaan alat kesehatan,
dan keselamatan pengelolaanrumah
di lingkungan utilitas, dan unsur-unsur terkait lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit.
sakit.
Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab penanggung jawab MFK meliputi:
a) bKeselamatan:
Penanggungjawab
meliputiMFK telah menyusun
bangunan, prasarana, Program Manajemen
fasilitas, area Fasilitas
konstruksi, D
lahan, dan peralatan rumah sakit tidak men
dan Keselamatan
b) Keamanan: (MFK)
perlindungan dariyang meliputikerusakan,
kehilangan, poin a)-j) dalam maksud
gangguan, ataudan
akses atau penggunaan yang tidak sah.
c) Bahantujuan.
dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan radioaktif serta bahan berbahaya lainnya dik
d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk meningkatkan perlindungan seluruh as
e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons terhadap epidemi, W bencana, dan keadaan

c Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi D

f) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara yang aman dan selamat untuk mengura
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi
g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk meminimalkan
W risiko kegagalan
poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian
h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, dan pengunjung diidentifikasi dan dinilai selama konstruks
program apabila diperlukan.
i) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki pengetahuan tentang p
j) dPengawasan
Penerapanpada
program Manajemen Fasilitas
para tenant/penyewa lahandan Keselamatan
yang melakukan (MFK)
kegiatanpada D lingkungan rumah sakit.
di dalam area
tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
Penanggung jawab MFK menyusun Program Manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit meliputi (1- 10) setia
poinpenanganan
kebakaran, a)-e) dalamkedaruratan
maksud dandan tujuan.
bencana, peralatan medis dan sistim utilitas.
Pengkajian dan penanganan risiko dimasukkan dalam daftar risiko manajemen fasilitasW keselamatan (MFK). Berdasar
Pengkajian, penanganan dan pemantauan risiko MFK tersebut akan diintegrasikan ke dalam daftar risiko rumah sakit
Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap manajemen fasilitas dan keselamatan yang meliputi:
a) pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan keselamatan seperti pengembangan rencana dan mem
b) pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan;
c) pelaksanaan edukasi staf;
d) pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan program;
MFK.3
 KESELAMATAN
Standar MFK 3
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan
Tujuan MFK Program
3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
Keselamatan di dalam standar Elemen Penilaian
ini adalah MFK 3jaminan bahwa bangunan, prasarana, lingkungan, properti, tekn
memberikan
Program keselamatan
a Rumah dan Kesehatan
sakit menerapkan kerja
proses staf diintegrasikan
pengelolaan dalam
keselamatan Program
rumah sakitManajemenR fasilitas dan keselamatan te
perawatan pasien termasuk area kerja staf yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan. aman. Perencanaan yang efektif membutuhkan kesadaran rumah sakit
dan menjamin keselamatan bagi pasien, staf, dan lainnya, seperti keluarga, kontraktor, vendor, relawan, pengunjung,
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program keselamatan serta mendokumentasikan hasil inspeksi fisik y
keselamatan. Penting untuk melibatkan tim multidisiplin saat melakukan inspeksi keselamatan di rumah sakit.
b Rumah
Rumah sakit telah proses
sakit menerapkan mengintegrasikan program
untuk mengelola danKesehatan
memantaudan keselamatan
keselamatan R bagian dari program Mana
(merupakan
kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara komprehensif
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit akibat kerja, mengu
c) c Pemeriksaan
Rumah sakit fasilitas
telah dan lingkungan
membuat (ronderisiko
pengkajian fasilitas) secara
secara berkala
proaktif dan dilaporkanDsebagai dasar perencanaan a
terkait
keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
W
daftar risiko/risk register.

d Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan D

dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
W

MFK.4
 KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan
Tujuan MFK Program
4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
Keamanan adalah perlindungan Elemen Penilaian
terhadap MFK
properti 4 rumah sakit, pasien, staf, keluarga, dan pengunjung dari baha
milik
keamanan
a Rumah termasuk
sakit kekerasan
menerapkan di proses
tempat pengelolaan
kerja, penculikan bayi, dilingkungan
keamanan pencurian, dan akses tidak
R terkunci/tidak aman ke are
unit gawat darurat, ruangan neonati/bayi, ruang operasi,
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. farmasi, runag rekam medik, ruangan IT harus diamankan da
bantuan harus dilindungi dari bahaya. Area terpencil atau terisolasi dari fasilitas dan lingkungan misalnya tempat park
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keamanan (merupakan bagian dari program Manaje
Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf,
dengan regulasi rumah sakit;
b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat tindak
c) bMonitoring
Rumah sakit
padatelah membuat
daerah berisikopengkajian
keamanan risiko
sesuaisecara proaktif
penilaian risikoterkait R
di rumah sakit. Monitoring dapat dilakukan de
keamanan di rumah sakit setiap
CCTV yang dapat dipantau oleh sekuriti; tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk
d) melindungi register.yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman; d
semua individu
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit.
c Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait D
keselamatan di rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
W
 d Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan D
setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.

MFK.5
 PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA LIMBAHNYA
Standar MFK 5
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan MFK dan 5menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai den
Rumah sakit mengidentifikasi, Elemen Penilaian
menganalisa danMFK 5
mengendalikan seluruh bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya
semua
a area
Rumahdi mana
sakit bahan berbahaya berada
telah melaksanakan danpengelolaan
proses harus mencakup informasi
B3 meliputi pointentang
a-h jenisR setiap bahan berbahaya yan
yang diperbolehkan untuk
pada maksud dan tujuan. menyimpan bahan berbahaya di area kerja (maximum quantity on hand). Misalnya, jika ba
diperbarui, setiap tahun, untuk memantau perubahan bahan berbahaya yang digunakan dan disimpan.
Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai WHO meliputi: a) infeksius;
b) bpatologis
Rumahdan sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait
anatomi; D
pengelolaan
c) farmasi; B3 di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar
d) bahan risiko/risk register.
kimia; O
e) logam berat;
f) kontainerbertekanan; W
g) benda tajam;
h) c genotoksik/sitotoksik;
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye D
i) radioaktif.
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
Proses pengelolaan Bahan
tumpahan/spill berbahaya
kit sesuai beracun dan limbahnya di rumah sakit (merupakan bagian dari program Manaje
ketentuan.
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya; O
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pa
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;W
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan. Informasi yang
Informasi mengenai prosedur penanganan bahan berbahaya dan limbah dengan cara yang aman harus segera tersedia
Jikad terjadi
Staftumpahan
dapat menjelaskan dan atau rumah
bahan berbahaya, memperagakan penanganan
sakit memiliki tumpahan
prosedur O dan mengelola tumpahan d
untuk menanggapi
B3.
Rumah sakit menerapkan prosedur untuk menanggapi paparan bahan berbahaya, termasuk pertolongan pertama seper

pencuci mata mungkin diperlukan untuk pembilasan segera dan terus menerus untuk mencegah atau meminimalkan c
mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya yang digunakan, bagaimana bahan kimia ini digunakan oleh sta
W pencuci mata harus mem
sesuai tergantung pada jenis risiko dan potensi eksposur. Rumah sakit yang memiliki tempat
 e Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, O
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
W

Standar MFK 5.1

Rumah sakit
Maksud danmempunyai
Tujuan MFK sistem
5.1pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit juga menetapkan Elemen
jenisPenilaian MFK 5.1yang dihasilkan oleh rumah sakit dan mengidentifikasi pembua
limbah berbahaya
b) aBenda tajam.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada R
c) bPatologis
maksuddan
Rumah dananatomis.
sakit tujuan.
mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan D
d) Farmasi.
pihak ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair O
e) Bahan
yangkimia/logam berat/wadah
tidak bisa dibuang bertekanan.
ke IPAL. W
f) c Genotoksik/sitotoksik.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan D
g) Bahan radioaktif.
perundangundangan. O
Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah B3 mengikuti ketentuan peraturan perundangan-undangan.
W
Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan fasilitas pembuangan sementara l
a) lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase yang baik, serta mudah dibersihk
b) tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan sabun cair;
c) mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan;
e) mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah; 
f) terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain yang berpotensi menimbulkan kecela
g) terlindung dari hewan:Rumah kucing,sakit menerapkan
serangga, burung, proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran danM
dan lain-lainnya;
h) dilengkapi
Rumah dengan
sakit harus ventilasi
waspada dan
terhadap pencahayaan
risiko yang
kebakaran,
Elemen Penilaian MFK 6 baik serta
karena memadai;
kebakaran merupakan risiko yang selalu ada dalam lin
i) aberjarak
Rumah jauh daritelah
sakit tempat penyimpanan
melakukan atau penyiapan
pengkajian makanan;
risiko kebakaran secara proaktif R apabila terja
j) peralatan
Proteksi pembersihan,
kebakaran jugaalat pelindung
termasuk diri/APD
keadaan (antara
darurat lain masker,
non-kebakaran
meliputi poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang sarung
misalnya tangan,
kebocoranpenutup
gas kepala,
beracun goggle,
yang sepam
dapat
k) kebakaran
dinding, lantai, dan
sehingga juga
secaralangit-langit
efektif dapatfasilitas penyimpanan
mengidentifikasi,
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. senantiasa
analisa, dalam
pengendaliankeadaan
risiko bersih
sehinggatermasuk
dapat pembersih
dan memin
Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari fasilitas pelayanan kese
b Rumah
Tujuan sakitlimbah
pengolahan telah menerapkan
medis adalah proses proteksi
mengubah kebakaran biologis
karakteristik yang meliputi
dan/atau
Rumah kimia
sakit D limbah sehingga
melakukan pengkajianpotensi
risikobah
ke
poinsakit
Bila rumah a)-f)mengolah
pada maksud danB-3
limbah tujuan.
sendiri maka wajib mempunyai izin mengolah limbahb)B-3. Namun, bila pengo
Laundry/binatu, ruan
Pengangkut/transporter dan pengolah limbah B3 dapat dilakukan oleh institusi yang berbeda. W c)
c Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan R d) Pintu ke
merokok di seluruh area rumah sakit. e) Dapur term
D f) Sistem dan peralatan lis
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan dan gas mudah terb
h) Prosedur dan tindakan unt
O
i) Bahaya kebakaran terkai
Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, rumah sakit menerapkan proses protek
a) d Pencegahan
Rumah sakit telah men
kebakaran hasil pengurangan
melalui pengkajian risiko
risikoproteksi
seperti kebakaran.
penyimpanan dan penangananD bahan-bahan mudah ter
dan lainnya yang
b) Pengendalian potensi bahaya dan O risiko kebakaran yang terka
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar
d) Penyediaan sistem peringatanW dini secara pasif meliputi, dete
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api se
e Df) Sistem pemisahan (pengi
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran
Risiko dapat mencakup peralatan, sistem, atau fitur lain untuk proteksi kebakaran yang rusak, terhalang, tidak berfun
termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
sistem,
W atau pemeliharaan yang di
kebakaran setiap tahun.
Rumah sakit harus memastikan bahwa semua yang di dalam faslitas dan lingkungannya tetap aman jika terjadi keb
memadamkan kebakaran serta
 e
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
S
f Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta D
proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan W
didokumentasikan.
S

MFK.7
 PERALATAN MEDIS
Standar MFK 7
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan MFK dan 7menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Untuk menjamin peralatan medisElemen Penilaian
dapat MFK
digunakan dan7 layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan pengelolaan pe
Proses
a pengelolaan
Rumah sakitperalatan medis (yang
telah menerapkan merupakan
proses bagian
pengelolaan dari progam
peralatan medikManajemen
yang Fasilitas
R dan Keselamatan / MF
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi sesuai
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. ketentuan penerimaan alat medik baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit dan peralatan medis kerja sama operasional
c) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan pabrik secara berkala.
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian tidak adanya bahaya yang ditimbulka
e) bRumah
Rumah sakit melakukan
sakit pemeliharaan
menetapkan penanggungpreventif
jawab dan
yangkalibrasi,
kompeten dan seluruh prosesnya
dalam D didokumentasikan.
Rumah pengelolaan
Sakit menetapkan staf yang kompeten
dan pengawasan peralatanuntuk
medikmelaksanakan
di rumah sakit. kegiatan ini. Hasil pemeriksaan (inspeksi), uji fun
penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan perubahan lain.
Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak atas pemberitahuan bahaya Wperalatan medis, penarikan k
mengidentifikasi dan mematuhi hukum dan peraturan yang berkaitan dengan pelaporan insiden terkait peralatan medi
Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan (recall) dan pengembalian, atau pemusnahan produk dan peral
c ditarik
yang Rumah sakit telah
kembali melakukan
(under recall). pengkajian risiko peralatan medik secara D
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register.

W
d Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan D
kompeten.

e Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan D

(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan
pasien.

W
 f Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait D
peralatan medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitasM
Elemen
Definisi utilitas adalah sistem danPenilaian MFK mendukung
peralatan untuk 8 layanan penting bagi keselamatan pasien. Sistem ut
berfungsi efektif akan menunjang lingkungan asuhan
a Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas pasien yang aman. Selain
yang R sistim utilitas perlu juga dila
Asuhan pasiensakit
meliputi
b Rumah rutin dan darurat
pointelah
a)-e) berjalan
dalam maksud
melakukan selama
dan
pengkajian 24 jamsistim
tujuan.
risiko terusutilitas
menerus, dansetiap hari, dalam
D waktu 7 (tujuh) hari dalam
komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan selama 24 jam terus meneru
Pengelolaan sistim utilitas yang baik
dalam daftar risiko/risk register. dapat mengurangi potensi risiko pada pasien maupun staf. Sebagai contoh, ko
dengan baik, kabel listrik bergelantungan, serta dapat menimbulkan bahaya. Untuk
Rumah sakit perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas dan komponen kritikal (yang me
a) ketersediaan air
W (tujuh) har
b) membuat daftar inventaris komponen-komponen s
c) pemeriksaan,
util
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilita
Dilakukan pemeriks
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untukM
Rumah sakit harus mempunyai Elemen Penilaian
daftar MFK
inventaris 8.1 sistem utilitas dan menentukan komponen yang berdampak
lengkap
a Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim untuk memastikan
utilitas utilitas sakit
dan a) Rumah pokok/penting seperti air,
R telah menerapkan listrik,
proses pen
komponen kritikalnya setiap tahun. b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian D risiko sistim utilitas dan kom
W
b Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala D
berdasarkan ketentuan rumah sakit. W
c Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas D
kriteria yang sudah ditetapkan. W
d Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria D
yang sudah ditetapkan. O
e Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. D
O

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyM
Pelayanan pasien dilakukan Elemen
selamaPenilaian MFK
24 jam terus 8.2
menerus, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit. Rumah sakit m
pasokan sumber air bersih dan listrik terus menerus
a Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan sangat penting
daruratuntuk memenuhi
R kebutuhan pasien. R
Sistem
Airtenaga
yang bersihlistrik
meliputi
harus darurat
poin a)-c)dibutuhkan
tersedia pada
selama 24 oleh
maksud
jamdan semua rumah
tujuan.
setiap hari, sakit yang
7 (tujuh) ingin memberikan
hari dalam O asuhan kepada pasien tan
bdarurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadi kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesu
seminggu. W
c Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. O menambah ka
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, tetapi sebagian besar karena terjadi di luar rumah sakit sep

Untuk mempersiapkan diri terhadap kea

a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (seba
 c Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
W
d Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling D
tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau W
e terganggu
Rumah sakit danmempunyai
melakukansumber
penanganan
listrikuntuk mengurangi
dan air risiko. dalam
bersih cadangan D
keadaan darurat/emergensi.

O
W

Rumah sakit melakukan uji cob

M
Elemen Penilaian MFK 8.2.1 Rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan meminimali
Rumah
a Rumah sakit sakit
merencanakan tenaga
melaksanakan ujilistrik cadangan
coba sumber airdarurat (dengan
bersih dan listrikmenyiapkan genset)
R dan penyediaan sumber ai
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan mampu
sekali
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih mencapai
atau lebih beban
sering tertinggi
D maka pada waktu pembelian
b
Selain itu, rumah sakit melaksanakan
bila diharuskan olehtersebut. uji coba sumber listrik cadangan/alternatif
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau sekurangnya 6 (enam) bulan seka
cadangan/alternatif W
oleh
Rumah kondisi
sakit sumber sumber
air. bahan hasil
mendokumentasikan bakaruji
maka jumlah tempat penyimpanan bahan
sumber D bakar perlu dipertimbangka
c
listrik/cadangan/alternatif tersebut. W
d Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber O
listrik cadangan/alternatif yang mencukupi. W

Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih M d

Seperti dijelaskan di MFKElemen Penilaian
8.2 dan MFK
MFK 8.2.1, 8.3 air rentan terhadap perobahan yang mendadak, termasuk pero
mutu
a Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin proses R monitor mutu air termasuk
b a)-d)
Rumah pada maksud
sakit dan tujuan.pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
telah melakukan D Tindakan dila
Monitor dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali atau lebih cepat mengikuti peraturan perundang-undangan, kon
staf dari laboratorium klinik, atau oleh dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakit yang komp
W sakit adalah memastikan pe
rumah
c Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP D Karena itu, rum
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit 1 (satu) tahun sekali. UntukWpemeriksaan kimia minimal s
2 dan didokumentasikan.
dengan masalah m

b) pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau lebih sering bergantung pada peratur
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan untuk menilai pertumbuh
d) melakukan monitorin
MFK.9
 PENERANGAN KEDARURATAN DAN BENCANA
Standar MFK 9
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan
Tujuan MFK proses
9 penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah r
Keadaan darurat yang terjadi, Elemen
epidemi,Penilaian MFK alam
atau bencana 9 akan berdampak pada rumah sakit. Proses penanganan ben
yang
a dapat
Rumahberupa
sakitkerusakan fisik,proses
menerapkan peningkatan jumlah
pengelolaan pasien/korban
bencana yang signifikan,
yang meliputi poin morbiditas dan mortalitas tena
R
pengelolaan
a)-h) bencana yang dan
pada maksud merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standa
tujuan diatas.
a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber
alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian;
 b Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal D
dalam Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
W

6 Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit D

berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) setiap tahun. W

D
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster
d W
drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing.

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran D

e
mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external W
f Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada D
instalasi gawat darurat. O
W

MFK.10
 KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Standar MFK 10
Rumah sakit
Maksud danmelakukan
Tujuan MFK penilaian
10 risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merenca
Kegiatan konstruksi, renovasi, Elemen Penilaian MFK
pembongkaran, 10
dan pemeliharaan di rumah sakit dapat berdampak pada semua orang d
dapat
a memengaruhi
Rumah sakit tingkat kenyamanan
menerapkan pasien,
penilaian risikodan debu serta bau
prakonstruksi (PCRA)dapatterkait
mengubah kualitas
R udara, yang dapat meng
tergantung pada
rencana sejauh mana
konstruksi, aktivitas
renovasi konstruksi,
dan demolisi renovasi,
meliputi
b Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada pembongkaran,
poin a)-j) seperti atau
di pemeliharaan
D dan dampaknya terhad
Untuk menilai risiko
maksud kontruksi,
rencana yang terkait
dan tujuan renovasi dengan konstruksi,
diatas. dan demolisi. renovasi, atau proyek pembongkaran,
W atau aktivitas pemeliharaa
daric desain
Rumahproyek,
sakitpengelolaan proyek, teknik
melakukan tindakan fasilitas,
berdasarkan fasilitas
hasil keamanan/keselamatan,
penilaian risiko untuk D pencegahan dan pengendalia
untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif untuk mengembangkan
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. rencana dan menerapkan
O tindakan pencegaha
Proses penilaian risiko konstruksi meliputi: a) kualitas udara;
b) pencegahan dan pengendalian infeksi; W
c) dutilitas;
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, D
dilaksanakan, dan didokumentasikan.
d) kebisingan; O
e) getaran;
W
f) bahan dan limbah berbahaya;
g) keselamatan kebakaran;
h) keamanan;
i) prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif dan akses ke layanan darurat; dan
MFK.11
j) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
 PELATIHAN
Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. Sebaga
Standar
ICRA. MFK 11
Seluruh
Maksud
Setiap adastaf
dan diTujuan
rumahrenovasi
kontruksi, sakit
MFK dan11 yang
dan lainnyaharus
demolisi telah dilakukan
dilatih danpenilaian
memilikirisiko
pengetahuan tentang
prakontruksi pengelolaan
termasuk dengan fasilitas rum
rencana/p
Staf
biayaadalah
maka sumber
rumah sakit danElemen
kontak utama Penilaian
pihakrumah
kontraktor MFK
sakit juga
dengan 11
pasien,
perlu keluarga,anggaran
menyediakan dan pengunjung. Oleh karena
untuk penerapan itu, mereka perl
Pra Contruction Ris
serta menciptakan
Semua staffasilitas yang aman,
telah diberikan selamat
pelatihan dan terjamin.
program manajemen fasilitas dan R
Setiap rumah sakit harus
keselamatan (MFK)memutuskan jenis dan tingkat
terkait keselamatan pelatihan
setiap tahun untuk staf dan kemudian melaksanakan dan mendok
dan dapat
a
komponen orientasi staf baru, menunjukkan
dan/atau beberapa
menjelaskan dan/atau peranmekanisme
dan tanggung lainjawabnya
yang memenuhi
dan kebutuhan rumah sakit. Pelatihan d
instruksididokumentasikan.
tentang proses pelaporan potensi risiko dan pelaporan insiden dan cedera. Program pelatihan melibatkan pen
peran dan tanggung jawab anggota staf, pelatihan dan pengujian membahas bahan berbahaya dan respons terhadap ba
 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat W
a
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
b Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan W
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
D
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun W
c
dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
d Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

e Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D

keselamatan (MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
f Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
g Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
h Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan D
mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta W
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung
jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

berikan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan itu maka fasilitas f
gendalikan bahaya, risiko, mencegah kecelakaan, cidera dan penyakit akibat kerja. Dalam pengelolaan fasilitas dan lingkungan s
iko
anguntuk pemantauan
berkaitan keselamatan
dengan bangunan, di seluruh
prasarana danlingkungan rumahrumah
peralatan medis sakit. sakit.
ltidisiplin dimana pemimpin merencanakan
bangunan dan proteksi kebakaran. Rumah sakit memahami fasilitassumber
ruang,
Telusur peralatan, dan daya
fisik dan yang diperlukan
lingkungan untuk mendukung
yang dimiliki layananinspek
dengan melakukan klinis
aporkan situasi
atkan kualitas yang
Bukti berisiko
fasilitas
kumpulan termasuk
keselamatan,
dan melakukan
kesehatan
daftar dan dan penilaian
peraturankeamanan risiko
perundang yang komprehensif
lingkungan
-undangan pelayanan
yang di perawatan
dan seluruh fasilitas yang dikembangkan
serta seluruh da
area rumah saki
dan toko souvenir)
rtanggung jawab maka
untuk
dimiliki rumah rumah
mengetahui
sakit sakit wajib memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi program
dan menerapkan hukum dan peraturan perundangan, keselamatan gedung dan kebakaran, dan pengelolaan fas
nganan
a lengkap.bencana dan kedaruratan, serta proteksi kebakaran.
ntau
m, dan
dan Direktur
memastikan
peralatan yangrumah sakit/Tim
fasilitas danuntuk
diperlukan K3/Bagian
pengaturan
memenuhi Umum/Kepala
keselamatan
persyaratan IPSRS
yangyang
ada tidak menimbulkan
berlaku atau seperti potensi bahaya
yang telah dan risikoberdasarkan
diidentifikasi yang akan ber
pe
Observasi bangunan dan prasarana RS

keselamatanBukti
yangdaftar dan perizinan
menjangkau seluruhyang berlaku
fasilitas dan lingkungan rumah sakit. Rumah sakit tanpa melihat ukuran dan sumber daya
erhadap pasien, keluarga,
Bagian staf, danIPSRS
Umum/Kepala para pengunjung.
RAB
Bagian Umum/Kepala IPSRS

nerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.

ka perlu di tetapkan penanggung jawab Telusur
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) yang bertanggungjawab langsung kepada D
disi dan kompleksitas rumah sakit.
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku
ngalaman untuk dapat
meliputi melakukan
resiko pengelolaan
yang ada a) sampai dan
f) pengawasan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) seperti kesehatan da
suai kebutuhan rumah sakit.2. panduan tentang tenan dan penyewa lahan

an peralatan1)rumah
Bukti sakit
program
tidakmanajemen risiko
menimbulkan fasilitas
bahaya ataudan lingkungan
risiko masih
bagi pasien, berlaku
staf, atau pengunjung.
au penggunaan yang tidak sah. 2. Bukti pelaksanaan
program/laporan
f serta bahan program
berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya dibuang dengan aman.
ningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
dap epidemi,Penanggung jawab
bencana, dan program
keadaan manajemen
darurat risikodan
direncanakan fasilitas dan
efektif, termasuk evaluasi integritas struktural dan non struktural lin
lingkungan
Bukti review program manajemen risiko
g aman dan selamat untuk mengurangi risiko.
tuk meminimalkan risikojawab
Penanggung kegagalan pengoperasian.
program manajemen risiko fasilitas dan
ifikasi dan dinilai selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan lainnya.
lingkungan
an memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit.
Bukti audit:
m area lingkungan rumah sakit.
n rumah sakit meliputi form
1.Bukti ceklis
(1- 10) setiap tahun. Dalam program tersebut termasuk melakukan pengkajian dan penanganan risiko pada
as. 2.Bukti pelaksanaan audit
litas keselamatan (MFK).jawab
•Penanggung Berdasarkan
programdaftar risiko tersebut,
manajemen dibuatdan
risiko fasilitas profil risiko MFK yang akan menjadi prioritas dalam peman
lingkungan
ke dalam daftar risiko rumah sakit untuk penyusunan program manajemen
•Tenant/penyewa lahan risiko rumah sakit.
n keselamatan yang meliputi:
ti pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber daya;
sinambungan;
terkait keselamatan di rumah sakit.
rasarana, lingkungan, properti, teknologiTelusur medis dan informasi, peralatan, dan sistem tidak menimbulkan risiko fisik bagi pasien,
ajemen fasilitas
Regulasidan tentang
keselamatan terkaitpenanggungjawab
penetapan keselamatan sesuai ruang lingkup
manajemen risikokeselamatan
fasilitas yang telah dijelaskan diatas. Pencegahan
embutuhkandan kesadaran
lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab danTujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan da
rumah sakit terhadap semua risiko yang ada di fasilitas.
ktor, vendor,wewenang
relawan, pengunjung, peserta pelatihan,
tentang perencanaan dan peserta
dan pengawasan didik.manajemen
program
kumentasikan hasil
risiko inspeksi
fasilitas danfisik yang dilakukan. Penilaian risiko mempertimbangkan tinjauan proses dan evaluasi layanan baru
lingkungan
keselamatan di rumah sakit.
Program
rupakan bagian dari pengawasan terhadap Fasilitas
program Manajemen manajemen risiko fasilitas dan
Keselamatan/MFK lingkungan
pada standar MFK 1) yang meliputi:
if
edera, penyakit akibat kerja, mengurangi bahaya dan risiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan
orkan sebagai dasar
Daftar perencanaan
resiko tiap unit,anggaran untuk
perencanaan perbaikan,
untuk penggantian
mengurangi resiko. atau “upgrading”.
Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program setiap 3 bulan,
feedback
Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan

terkait keamanan di rumah sakit.

Telusur kerusakan, atau pengrusakan oleh orang yang tidak berwenang. Contoh kerenta
eluarga, dan pengunjung dari bahaya kehilangan,
ses tidak terkunci/tidak aman kekeselamatan
1) Regulasi tentang area terlarang
dandikeamanan
rumah sakit. Insiden
fasilitas dankeamanan dapat disebabkan oleh individu baik dari luar m
ik, ruanganlingkungan
IT harus diamankan dan dipantau. Anak-anak, orang dewasa, lanjut usia, dan pasien rentan yang tidak dapat melindu
an lingkungan misalnyakeselamatan
2) Program tempat parkir,danmungkin
keamananmemerlukan kamera keamanan (CCTV).
fasilitas dan
pakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1) yang meliputi:
lingkungan
entara atau Catatan
tetap) pada pasien,staf,
: Regulasi pekerja
bentuk kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengu
pedoman/Panduan
ecara berkala dan membuat tindak lanjut perbaikan;
Regulasi
akit. Monitoring penetapan
dapat dilakukanunit kerjapenempatan
dengan yang mengelola keselamatan
petugas keamanandan keamanan
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem
yang dilengkapi dengan pedoman pengorganisasian.
ekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
pribadi maupun rumah sakit.
1)Bukti daftar area yang berisiko keselamatan dan keamanan
2)Risk register
•Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS •Bagian umum
 1) Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit
2) bukti pemeriksaan CCTV dan denah lokasi
pemasangan CTTV
1)Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
2) lokasi pemsangan CCTV

•Staf RS •Satpam •Penunggu pasien •Pengunjung RS, dll

BAHNYA

un (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

bahaya dan beracun dan limbahnya di rumahTelusur
sakit sesuai dengan standar keamanan dan peraturan perundang-undangan. Rumah
g jenis setiap bahan tentang
Regulasi berbahaya yang disimpan,
pengelolaan bahan jumlah
B3 dan(misalnya,
limbahnyaperkiraan
termasuk atau
MFKrata-rata)
5.1 dan lokasinya di rumah sakit. Dokume
uantity on hand). Misalnya, jika bahan sangat
EP 1 uu, permnekes, panduan b3 mudah terbakar atau beracun, ada batasan jumlah bahan yang dapat disimpan di ar
akan dan disimpan.
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan
jumlahnya , bukti pengadaan pembelian B3 disertai MSDS
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
• Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS yang
tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai
pakan bagian dari 3program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1) meliputi:
PKPO
si;
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu
a terjadi tumpahan,
menangani atau(handling)
paparan/pajanan;
B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan
B3 cair
nya; •Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS •Penanggung
jawab unit kerja terkait •Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologiInformasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada staf rumah sakit, terutama kepada sta
Data Keselamatan.
ra yang aman harus segera tersedia setiap saat termasuk prosedur penanganan tumpahan.
anggapi dan1)mengelola
Lihat ketersediaan
tumpahandan danpenggunaan APD
paparan yang yang benar
termasuk pada waktu
menyediakan kit tumpahan untuk jenis dan ukuran potensi tumpah
menangani (handling) B3 dan limbahnya
ermasuk pertolongan pertama seperti akses ke tempat
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
uk mencegah atau meminimalkan cedera. Rumah sakit harus melakukan penilaian risiko untuk mengidentifikasi di mana saja lok
3) Simulasi
bahan kimia ini digunakan handling
oleh stafB3untuk melakukan aktivitas kerja mereka, dan penggunaan peralatan pelindung diri oleh staf.
•Penanggung jawab program manajemen
iki tempat pencuci mata harus memastikan risiko/K3
pemeliharaan RS •Penanggung
yang tepat, termasuk pembersihan mingguan dan pemeliharaan prevent
jawab unit kerja terkait
 Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya, daftar lokasi
penyimpanan b3
•Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS •Penanggung
jawab unit kerja terkait
Lakukan simulasi handling B3

an peraturan perundang-undangan.
sakit dan mengidentifikasi pembuangannyaTelusur
(misalnya, kantong/tempat sampah yang diberi kode warna dan diberi label). Beriku
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya (Lihat
MFK 5izin
Bukti EPTPS
1) B3 masih berlaku, mou dengan pihak ketiga, ijin
operasional
Lihat TPS B3 pihak
dan ketiga,
IPAL bukti manifest pihak ketiga
Staf terkait
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
Lihat IPAL RS
erundangan-undangan.
• Penanggung
n fasilitas pembuangan jawab sanitasi
sementara limbahRS
B-3 sebagai berikut:
e yang baik,• Petugas pelaksana
serta mudah IPAL/staf
dibersihkan dan terkait
dilakukan desinfeksi;
abun cair;

MFK.6
mbah;  PROTEKSI KEBAKARAN
ang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau Standar
bencanaMFK 6
kerja;
anggulangan bahaya kebakaran danMaksud penyediaandansarana
Tujuanjalan keluar
MFK 6 yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran d
kan risiko yang selalu ada dalam lingkungan Telusurperawatan dan pelayanan kesehatan sehingga setiap rumah sakit perlu memastikan a
apabila terjadi
1)Regulasi termasuk Programkebakaran
tentangtermasuk bahaya dari asap.2) adanya
proteksi kebakaran
ngan,
ebocoranpenutup
gas kepala,
beracun
FSRA goggle,
yang sepatu
dapat boot,
mengancam serta pakaian
sehingga pelindung)
perlu dan wadah
dievakuasi. Rumahatau kantong
sakit limbah harus
perlu melakukan diletakkan
penilaian terussedekat-de
menerus
keadaan bersih termasuk
n risiko sehingga dapat danpembersihan
meminimalkanlantairisiko.
setiapPengkajian
hari. risiko kebakaran Fire Safety Risk Assessment (FSRA) merupakan
IPAL) dari fasilitas pelayanan kesehatan. kebakaran.
kimia
kit FSRA.
limbah
melakukan program
sehingga
pengkajian tentang
potensi
risiko proteksiterhadap
bahayanya
kebakaran kebakaran
meliputi: manusia berkurang atau tidakuntuk
a) Pemisah/kompartemen ada. mengisolasi asap/api.
lah limbahb)B-3. Namun, bila pengolahan
Laundry/binatu, ruang linen,B-3areadilaksanakan oleh pihak
berbahaya termasuk ketiga
ruang di maka pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin s
atas plafon.
g berbeda. IPSRS/Bagian umum/K3RS
c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu
Regulasi tentang penetapan keluarRSdarurat kebakaran
sebagai kawasan(emergency
bebas rokokexit).
e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.
f) Kebijakan
Sistem dantentang larangan
peralatan merokok, panduan
listrik darurat/alternatif tentang
serta jalurlarangan
kabel danmerokok,
instalasi listrik.
ceklist
misalnya, cairan danpemeriksaan kawasan gas
gas mudah terbakar, larangan
medismerokok, bukti evaluasi
yang mengoksidasi kepatuhan
seperti oksigen dan dinitrogen oksida), ruang penyimpana
larangan
h) Prosedur merokok
dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat pembedahan.
tidak terlihat puntung rokok dilokasi rumah sakit, ada nya tanda larangan
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran.
merokok, tidak ditemukan perokok dilokasi rumah sakit
mah sakit menerapkan proses proteksi kebakaran (yang merupakan bagian dari Manajemen Fasilitas dan Keamanan (MFK) pada s
penangananBukti tindak lanjut
bahan-bahan mudah asesmen
terbakarrisiko kebakaran/
secara fire safety
aman, termasuk risk assessment
gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen, penggunaa
(FSRA)dan lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya kebakaran;
aya dan risiko kebakaran
Lihat proteksi yang terkaitaktif
kebakaran dengan
dan konstruksi
pasif apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang apabila terjadi kebakaran;
atan dini secara pasif meliputi,
Penanggung jawab/Timdetektor asap (smoke
kebakaran RS/Timdetector), detektor bencana
penanggulangan panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya
yediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain-lainnya; dan
Bukti pemisahan
f) Sistem pelaksanaan(pengisolasian)
pelatihan penanggulangan kebakaran pengendalian api dan asap.
dan kompartemenisasi
yang rusak, terhalang, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga dapat diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi p
sistem, atau pemeliharaan
• Staf RS • Diklatyang diperlukan yang berdampak pada sistem keselamatan kebakaran.
ngannya tetap aman jika terjadi kebakaran, asap, dan keadaan darurat non-kebakaran. Struktur dan desain fasilitas perawatan kese
memadamkan kebakaran serta menyediakan jalan keluar yang aman dari fasilitas tersebut.
 Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Bukti pengadaan pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
IPSRS/Bagian umum/K3RS
video perawatan,

kit perlu melakukan pengelolaan peralatan Telusur

medis dengan baik dan sesuai standar serta peraturan perundangan yang berlaku.
men Fasilitas
 dan Keselamatan
Regulasi / MFK pada peralatan
tentang pengelolaan standar MFK 1) meliputi:
medis
n penerimaan alat medik baru.
 program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
atan medis kerja sama operasional
Regulasi (KSO) miliksetiap
mengatur penggunaaan pihakproduk
ketiga;atau
sertaperalatan
peralatanyang
medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika ada I
secara berkala.
ditarik kembali (under recall)
dak adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat.
sesnya didokumentasikan.
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan
asil pemeriksaan
dengan(inspeksi), uji fungsi,
ijazah dan/atau dan pemeliharaan
sertifikat pelatihan) serta kalibrasi didokumentasikan. Hal ini menjadi dasar untuk menyusu
ahaya peralatan medis, penarikan
• Penanggung kembali,medis/IPSRS
jawab peralatan insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produse
oran insiden terkait peralatan
• Teknisi alat medismedis. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah dalam menanggapi setiap kejadian sentinel.
atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada kebijakan atau prosedur yang
1) Bukti daftar inventaris semua peralatan medis yang digunakan di RS
termasuk alat yang kerja sama operasional. Daftar inventaris dilengkapi
dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut.
2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat

Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS

Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis,
bukti perbaikan oleh pihak yang berwenang

Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi di setiap alat, lihat bukti
perbaikan oleh pihak berwenang
•Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
•Teknisi alat medis/operator peralatan medis
•Kepala unit pelayanan
Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang
berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan
• Kepala bidang penunjang medis
• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis
• Operator peralatan medis
 Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke
internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan
KARS

• Penanggung jawab peralatan medis

• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis

MFK.8
 SISTEM UTILITAS
Standar MFK 8
k memastikan semua sistem utilitasMaksud (sistem pendukung)
dan Tujuanberfungsi
MFK 8 efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, d
bagi keselamatan pasien. Sistem utilitasTelusur disebut juga sistem penunjang yang mencakup jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran ud
Selain sistim utilitastentang
Regulasi perlu juga dilakukansistem
pengelolaan pengelolaan
utilitaskomponen kritikal terhadap listrik, air dan gas medis misalnya perpipaan,
i, dalam waktu 7 (tujuh)
1)Bukti daftarhari dalam seminggu.
inventaris Jadi,dan
sistem utilitas kesinambungan fungsi utilitas merupakan hal esensial untuk memenuhi kebu
peta pendistribusiannya,
selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh)
2)bukti inspeksi sistem utilitas hari dalam
pentingseminggu.
:
n maupun staf. Sebagai contoh, kontaminasi berasal
bukti form ceklist, bukti pelaksanaan inspeksi dari sampah di area persiapan
3)bukti makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium
dapat menimbulkan
pelaksanaan bahaya. Untuk menghindari
pemeliharaan /bukti hasil kejadian
pemeliharaanini maka rumah
sistem sakit
utilitas harus melakukan pemeriksaan berkala dan peme
utama
as dan komponen kritikal (yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7
(tujuh) harijawab
Ka IPSRS/ Penanggung dalamutilitas
seminggu secara terus menerus;
inventaris komponen-komponen sistem utilitas, memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala;
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen
utilitas yang ada di daftar inventaris;
Standar MFK 8.1
n pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, Tujuandan perbaikan sistem utilitas.
s-tuas kontrol sistem utilitas untukMaksud membantu danpemadaman MFK 8.1secara
darurat keseluruhan atau sebagian saat terjadi kebakaran.
entukan komponen yang berdampak3)pada Telusur
bantuan hidup,
Elemen Penilaian MFK 8pengendalian infeksi, pendukung lingkungan, dan komunikasi. Proses m
hs sakit
pokok/penting seperti
telahRegulasi
menerapkan air,
tentang listrik, sampah,
pengelolaan
proses pengelolaan ventilasi,
sistem gas medik,
utilitas
sistem utilitas lift agar dijaga,
yang meliputi diperiksa
poin a)-e) dalam berkala,
maksud dipelihara,
dan tujuan.dan diperbaiki.
kajian risiko1) sistim
Bukti utilitas
daftar inventaris
dan komponen sistemkritikalnya
utilitas secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ris
2)
KaBukti daftarutilitas
IPSRS/PJ inventaris sistem utilitas utama
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
1) Bukti
Lihat form ceklis
ke sistem utilitas penting di RS
2) Bukti pelaksanaan
Bukti hasil uji coba sistem inspeksi
utilitas dan sistem utilitas utama
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
dan
Lihatsistem utilitas
ke sistem utama
utilitas dan sistem utilitas utama di RS
Bukti perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas utama
Lihat ke sistem utilitas dan sistem utilitas utama di RS

Standar MFK 8.2

listrik sepanjang waktu serta menyediakan
Maksud dan sumber cadangan/alternatif
Tujuan MFK 8.2 persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya si
nggu di rumah sakit. Rumah sakit mempunyai Telusurkebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda bergantung pada misi rumah sakit, ke
uk memenuhi kebutuhan
Regulasi pasien.
tentang sistemRumah
utilitassakit harus melindungi
termasuk pasien penyedia
kerjasama dengan dan staf dalam
air keadaan darurat seperti jika terjadi kegaga
mberikan asuhan
bersih kepada pasien
bila terjadi
Lihat penampungan tanpa putusair
gangguan
persediaan dalam
bersihkeadaan darurat. Sistem darurat ini memberikan cukup tenaga listrik untuk me
dangan dan•darurat harus dites sesuai dengan
Penanggung jawab air bersih RS rencana yang dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang dibutu
•1)Staf menambah kapasitas listrik di
RSsumber listrik utama dan sumber listrik
Lihat area dengan peralatan
alternatif di RSbaru.
termasuk
arena terjadi di luar
padarumah
• Pasien
UPS sakit
alat-alat sepertimisalnya
tertentu ada kebocoran di jalur
ventilator suplai sentral
dan server ke rumah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah sakit terputu
2) Sistem pengaman teknologi informasi segera.
k mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai proses meliputi:
nggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (l
 • Penanggung jawab listrik RS
• Staf
1) RSidentifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
Bukti
Pasien
•2)KaBukti
IPSRSidentifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
•3)
1) Bukti
Ka identifikasi
pelaksanaanarea
Sanitasi berisiko
kajian bila terjadi
kebutuhan sumber gangguan teknologi
listrik dan air
informasi
bersih alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan teknologi informasi

Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif dan sistem teknologi
informasi
• Ka IPSRS  Ka SIM-RS
• Ka Sanitasi

Standar MFK 8.2.1

Rumah sakit melakukan uji coba/ujiMaksudbeban sumber listrik
dan Tujuan MFKdan sumber air cadangan/alternatif.
8.2.1
pengkajian risiko dan meminimalisasi risiko Telusurkegagalan sistem utilitas di area-area berisiko terutama area pelayanan pasien.
n genset) dan penyediaan
Regulasi sumber
tentang air bersih
uji coba sumberdarurat untuk
air bersih danarea-area yang membutuhkan. Untuk memastikan kapasitas beban yang
listrik alternatif
rtinggi maka pada waktu pembelian unit genset, dilakukan test loading
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif dengan menggunakan alat yang bernama dummy load.
f sekurangnya 6 (enam)
• Ka unit Sanitasibulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undangan atau oleh kondisi sum
n bahan bakar perlu
•Bukti
Petugas dipertimbangkan. Rumah
air bersih pelaksanaan
dokumentasi ujisakit
cobadapat menentukan
sumber jumlah bahan bakar yang disimpan, kecuali ada ketentuan
listrik alternatif
• Ka IPSRS
•Lihat
Petugas genset
tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset
Petugas genset

Standar MFK 8.3

melakukan pemeriksaan air bersih Maksuddan air limbah secara berkala
dan Tujuan MFK 8.3sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
han yang mendadak, termasuk perobahan Telusur
di luar kontrol rumah sakit. Mutu air juga kritikal di dalam proses asuhan klinik sepert
proses monitor mutu air termasuk tes (pemeriksaan)
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas biologik air yang dipakai untuk dialisis ginjal.
Tindakanpelaksanaan
Bukti dokumentasi dilakukan jika mutu air sistem
pemantaun ditemukan tidak
utilitas danaman.
hasil
eraturan perundang-undangan,
evaluasinya kondisi sumber air, dan pengalaman yang lalu dengan masalah mutu air. Monitor dapat dilakukan
ntah di luar rumah sakit yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa oleh staf rumah sakit atau o
rumah sakit• Ka unit memastikan
adalah Sanitasi pemeriksaan (tes) dilakukan lengkap dan tercatat dalam dokumen.
•laporan
Petugashasil
air bersih
Karena itu,lanjut
tindak rumahdari
sakit perlu mempunyai
pemantauan proses meliputi:
sistem utilitas
Untuk pemeriksaan kimia minimal
• Ka unit Sanitasi setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering bergantung pada ketentuan peraturan perundangundang
dengan
• Petugas masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
air bersih

bih sering bergantung pada peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir bermasalah. H
tiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil
d) melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan.

yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.

umah sakit. Proses penanganan bencanaTelusur
dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah rumah s
kan, morbiditas dan mortalitas
1) Regulasi tentang tenaga Kesehatan,
manajemen disasterdan
RSgangguan operasionalisasi rumah sakit. Untuk menanggapi secara efektif m
n Keselamatan (MFK) tentang
2) Regulasi pada standar MFK
adanya 1 meliputi:
ruang dekontaminasi dalam pedoman
n, dan kejadian;
pelayanan IGD
asien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;

tif pada waktu kejadian;

 Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil
hazard and vulnerability assessment (HVA) atau bukti pengisian self
assessment modul I hospital safety index
• Tim penanggulangan bencana RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim K3RS
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index
• Tim penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
• Kepala unit terkait • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS • Peserta simulasi
Bukti daftar peserta simulasi
• Diklat
•Bukti
Peserta simulasi
denah ruang dekontaminasi
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
• Ka IGD
• Staf IGD

ment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
pat berdampak pada semua orang dalamTelusurarea rumah sakit. Namun, pasien mungkin menderita dampak terbesar. Misalnya, kebisi
ah kualitas Regulasi
udara, yang dapatasesmen
tentang mengancam status pernapasan pasien. Risiko terhadap pasien, staf, pengunjung, badan usaha indep
pra konstruksi
emeliharaanBukti
dan dampaknya
pelaksanaan asesmen risiko pra pasien,
terhadap perawatan infrastruktur,
konstruksi (PCRA) dan utilitas.
ngkaran, atau aktivitas pemeliharaan yang
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja memengaruhi perawatan pasien maka rumah sakit melakukan koordinasi antar satuan
matan, pencegahan
•Bukti
Komite dan pengendalian
PPI/IPCN
pelaksanaan tentanginfeksi, keselamatan
hasil tindak kebakaran, rumah tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan ker
lanjut PCRA
an menerapkanLihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasidampak
tindakan pencegahan yang akan meminimalkan proyek konstruksi terhadap kualitas, keselamatan dan ke
(bila ada)
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• Komite
Hasil PPI/IPCN
audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi :
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi1)Bukti form ceklis
dan renovasi (bila ada)
2)Bukti pelaksanaan audit
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• Komite PPI/IPCN

; dan

kan, dan didokumentasikan. Sebagai bagian dari penilaian risiko, risiko infeksi pasien dari konstruksi dievaluasi melalui penilaia

an tentang
ntruksi pengelolaan
termasuk dengan fasilitas rumah sakit, program
rencana/pelaksanaan keselamatan
pengurangan dan peran
risiko dampak mereka dalam
keselamatan sertamemastikan keamanan
keamanan bagi pasien,dan keselama
keluarga, pe
njung. Oleh karena
tuk penerapan itu, mereka perlu
Pra Contruction Telusur
dididik dan dilatih
Risk Assessment (PCRA) untuk
dan menjalankan perannya
Infection Control Risk dalam mengidentifikasi
Assessment (ICRA). dan mengurangi ris
Program pelatihan MFK
mudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan. Program pelatihan dapat mencakup instruksi kelompok, mod
kebutuhan rumah sakit. Pelatihan diberikan kepada semua staf di semua shift setiap tahun dan membahas semua program pengelo
. Program pelatihan melibatkan pengujian pengetahuan staf. Staf dilatih dan diuji tentang prosedur darurat, termasuk prosedur ke
berbahaya dan respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang dapat
•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

•Bidang diklat

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

•Bidang diklat

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

•Bidang diklat
•Bukti pelaksanaan
Ka Tim edukasi terhadap
K3/PJ manajemen risiko pengunjung, suplier, pekerja kontrak
•dan lain-lain
Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
 FK)

ngunjung. Untuk mencapai tujuan itu maka fasilitas fisik, bangunan, prasarana dan peralatan kesehatan
t kerja. Dalam pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta pemantauan keselamatan, rumah sakit menyusun
.
naya yang diperlukan
lingkungan untuk mendukung
yang dimiliki layanan klinis yang
Self Assesment
dengan melakukan inspeksi disediakan
fasilitas secara secara
berkalaaman dan efektif
dan secara serta semua
proaktif
Skor
mprehensif
elayanan dan di perawatan
seluruh fasilitas yang dikembangkan
serta seluruh dan dipantau berkala. Bila di rumah sakit
area rumah sakit. 10memiliki10
wa lahan tersebut mematuhi program pengelolaan fasilitas dan keselamatan, yaitu program
perundangan, keselamatan gedung dan kebakaran, dan persyaratan lainnya, seperti izin dan lisensi keselamatan
yang
menimbulkan
u atau seperti potensi bahaya
yang telah dan risikoberdasarkan
diidentifikasi yang akan berdampak
pemantauanburuk
atau bagi
untukpasien, staf dan
memenuhi pengunjung.
persyaratan yang
10 5

Rumah sakit tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi ketentuan dan

10 10

30 25

Capaian 83.3

n (MFK) yang bertanggungjawab langsung Selfkepada

Assesment
Direktur. Penanggung jawab Manajemen Fasilitas
Skor dan
- SK Tim Manajemen Risiko K3 10 5
fasilitas dan keselamatan (MFK) seperti kesehatan dan keselamatan kerja, kesehatan lingkungan, farmasi,

Program K3RS terintegrasi MFK

, staf, atau pengunjung. 10 10

engan aman.
dan asap.
uk evaluasi integritas struktural dan non struktural lingkungan pelayanan dan perawatan pasien.

Program baru berjalan mulai bulan Juni 2022 10 5

pemeliharaan lainnya.
10 10
uk melakukan pengkajian dan penanganan risiko pada keselamatan, keamanan, pengeloaan B3, proteksi

isiko MFK yang akan menjadi prioritas dalam pemantauan risiko di fasilitas dan lingkungan rumah sakit.
risiko rumah sakit. 40 30

alatan medis, teknologi, dan sumber daya;

 Capaian 75

Self pasien,
n sistem tidak menimbulkan risiko fisik bagi Assesment
keluarga, staf, dan pengunjung. Skor
keselamatanSKyang
TIMtelah
MFKdijelaskan diatas. Pencegahan dan perencanaan penting untuk menciptakan
10 fasilitas
5
tas. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera serta untuk menjaga kondisi yang aman,

mbangkan tinjauan proses dan evaluasi layanan baru dan terencana yang dapat menimbulkan risiko

standar MFK 1) yang meliputi: 10 5

hankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan
au “upgrading”. 10 5

10 0

40 15

Capaian 37.5

Self Assesment
kan oleh orang yang tidak berwenang. Contoh kerentanan dan ancaman yang terkait dengan risiko
Skor
anan dapat disebabkan oleh individu baik dari luar maupun dalam rumah sakit. Area yang10 berisiko seperti
5
njut usia, dan pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka sendiri atau memberi isyarat untuk
nan (CCTV).
ada standar MFK 1) yang meliputi:
keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai

kuriti) dan atau memasang kamera sistem 10 0

10 5
 10 10

40 20

Capaian 50

amanan dan peraturan perundang-undangan. Self Assesment

Rumah sakit melakukan identifikasi menyeluruh Skor
untuk
atau rata-rata) dan lokasinya di rumah sakit. Dokumentasi ini juga harus membahas jumlah10maksimum5
ada batasan jumlah bahan yang dapat disimpan di area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya dibuat dan

10 10

10 10
ada standar MFK 1) meliputi:

iedukasi kepada staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
n tumpahan.
10 paparan.5
kit tumpahan untuk jenis dan ukuran potensi tumpahan serta proses pelaporan tumpahan dan

nilaian risiko untuk mengidentifikasi di mana saja lokasi pencuci mata diperlukan, dengan
a, dan penggunaan peralatan pelindung diri oleh staf. Alternatif untuk stasiun pencuci mata mungkin
uk pembersihan mingguan dan pemeliharaan preventif tahunan.
 10 10

50 40
Capaian 80

Self Assesment
pah yang diberi kode warna dan diberi label). Berikut ini adalah kategori limbah B3: a) Menular.
Skor
10 5
10 10

10 5

30 20
80
Capaian 66.7

an dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Self Assesment
hatan sehingga setiap rumah sakit perlu memastikan agar semua yang ada di rumah sakit aman Skor
dan selamat
Kebijakan Pengelolaan Keselamatan Kebakaran dan Kewaspadaan 10 5
dah atau
umah kantong
sakit perlu
Bencana limbah harus
melakukan diletakkan
penilaian sedekat-dekatnya
terus menerus untuk dengan
memenuhilokasi fasilitas
regulasi penyimpanan;
keamanan dan dan
proteksi
ran Fire Safety Risk Assessment (FSRA) merupakan salah satu upaya untuk menilai risiko keselamatan

uemen
tidakuntuk
ada. mengisolasi asap/api. 10 0
dia maka pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin sebagai transporter B-3 dan izin pengolah B-3.
atas plafon.

. 10 10
yak.
n instalasi listrik.
rti oksigen dan dinitrogen oksida), ruang penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum medis.
akibat pembedahan.
au pembongkaran.
ri Manajemen Fasilitas dan Keamanan (MFK) pada standar MFK 1) untuk:
dis yang mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yang non combustible, bahan10 0
yang waterbase
karan;
g berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
ng apabila terjadi kebakaran;
as (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
sprinkler, dan lain-lainnya; dan
alian api danProposal
asap. pelatihan code red, bukti sosialisasi penggunaan APAR, Surat 10 5
permohonan narasumber IHT Code Red
dapat diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi penyimpanan yang berbahaya, kerusakan peralatan dan
eselamatan kebakaran.
ebakaran. Struktur dan desain fasilitas perawatan kesehatan dapat membantu mencegah, mendeteksi, dan
ari fasilitas tersebut.
 10 5

SPJ Pengadaan APAR, Kartu Inspeksi pemeliharaan APAR, denah jalur 10 10

evakuasi dan APAR

60 30
Capaian 50.0

Self Assesment
andar serta peraturan perundangan yang berlaku. Skor
Pedoman MFK, Sertifikat kalibrasi, BA recall tensimeter raksa 10 10

n medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika ada Inspeksi peralatan medis sebelum digunakan.

Ijazah Teknisi Elektromedis 10 10

okumentasikan. Hal ini menjadi dasar untuk menyusun perencanaan dan pengajuan anggaran untuk

masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau badan pengatur. Rumah sakit harus
masalah dalam menanggapi setiap kejadian sentinel.
brik atau pemasok. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan
Inventaris peralatan medik 10 10

Dokumentasi pemeliharaan kalibrasi alat 10 10

Berita Acara recall tensimeter raksa 10 10

 10 0

60 50
Capaian 83.333333

n efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

mencakup jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik dan uap panas. Sistem utilitas
Skoryang
rhadap listrik, air dan gas medis misalnya perpipaan, saklar, relay/penyambung, dan lainlainnya.
10 10
utilitas merupakan hal esensial untuk memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air10harus tersedia
Peta pendistribusian 10
dalam seminggu.
rsiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik, tabung oksigen yang disimpan tidak terjaga
sakit harus melakukan pemeriksaan berkala dan pemeliharan preventif.
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1) sekurang- kurangnya meliputi:
waktu 7

nnya, dan melakukan update secara berkala; 20

mponen

asi dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit; dan
m utilitas.
seluruhan atau sebagian saat terjadi kebakaran.
ksi, pendukung lingkungan, dan komunikasi. Proses menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan
Skorutilitas
aga,
oin diperiksa
a)-e) dalam berkala,
maksud dipelihara,
dan tujuan.dan diperbaiki. 10 5
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

10 10

10 10

10 10

10 10

50

ediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
g berbeda-beda bergantung pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan sumber daya. Walaupun Skorbegitu,
staf dalam Pedoman
keadaan darurat seperti
sistem utilitas jika terjadi kegagalan sistem, pemutusan, dan kontaminasi.
10 0
darurat ini memberikan cukup tenaga listrik
Dokumentasi cadangan air bersih untuk mempertahankan fungsi yang esensial dalam
10 keadaan
10
kan beban tenaga listrik memang seperti yang dibutuhkan. Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti
aru. Dokumentasi audit ke ruang genset 10 10
mah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah sakit terputus maka persediaan air bersih darurat harus tersedia

mempunyai proses meliputi:

area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih
 10 10

10 0

10 0

50

r cadangan/alternatif.
ea-area berisiko terutama area pelayanan pasien. Skor
mbutuhkan.Pedoman
Untuk memastikan kapasitas beban yang dapat dicapai oleh unit genset apakah10benar-benar
Sistem Utilitas 5
gan menggunakan alat yang bernama
Bukti uji coba air bersih dummy load. 10 10
peraturan perundang-undangan atau oleh kondisi sumber listrik. Jika sistem listrik darurat membutuhkan
h bahan bakar yang disimpan,
Dokumentasi kecuali
uji coba ada ketentuan lain dari pihak berwenang.
genset 10 10

10 10

40

an peraturan dan perundang-undangan.

Self Assesment
air juga kritikal di dalam proses asuhan klinik seperti pada dialisis ginjal. Jadi, rumah sakit menetapkan
Skor
kai untuk dialisis ginjal. 10 5
an. 10 10
lu dengan masalah mutu air. Monitor dapat dilakukan oleh perorangan yang ditetapkan rumah sakit seperti
erti itu. Apakah diperiksa oleh staf rumah sakit atau oleh otoritas di luar rumah sakit maka tanggung jawab
ercatat dalam dokumen.
uti: 10 10
rgantung pada ketentuan peraturan perundangundangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya
asikan; 30 25
190
air, dan hasil pemeriksaan air terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
Capaian 83.3
tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan; dan
ila diperlukan.

Self rumah
nis bencana yang mungkin terjadi di wilayah Assesment
sakit berada dan dampaknya terhadap rumah sakit
Skor
isasi rumahPanduan
sakit. Untuk menanggapi
Pelayanan IGD secara efektif maka rumah sakit perlu menetapkan proses
10 10
 Dokumen HVA 10 10

10 0

10 0

10 0

10 10

60 30

Capaian 50.00

ruksi), renovasi dan pembongkaran.

Self Assesment
mungkin menderita dampak terbesar. Misalnya, kebisingan dan getaran yang terkait dengan aktivitas
Skor ini
erhadap pasien, staf, pengunjung, badan usaha independen, dan lainnya di rumah sakit akan 10bervariasi5
utilitas. 10 5
maka rumah sakit melakukan koordinasi antar satuan kerja terkait, termasuk, sesuai kebutuhan, perwakilan
h tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan kerja serta layanan klinis. Penilaian risiko10digunakan0
yek konstruksi terhadap kualitas, keselamatan dan keamanan perawatan pasien.

10 5

40 15

Capaian 37.5

ksi pasien dari konstruksi dievaluasi melalui penilaian risiko pengendalian infeksi, juga dikenal sebagai

n mereka dalam
keselamatan sertamemastikan keamanan
keamanan bagi pasien,dan keselamatan
keluarga, fasilitasdan
pengunjung, secara
staf.efektif.
Hal ini berdampak memerlukan
perannya
ntrol Risk dalam mengidentifikasi
Assessment (ICRA). dan mengurangi risiko,
Self Assesment melindungi orang lain dan diri mereka sendiri,
Skor
Pedoman MFK, Sertifikat AK3U 10 10
m pelatihan dapat mencakup instruksi kelompok, modul pendidikan online, materi pendidikan tertulis,
t setiap tahun dan membahas semua program pengelolaan fasilitas dan keselamatan. Pelatihan mencakup
diuji tentang prosedur darurat, termasuk prosedur keselamatan kebakaran. Sebagaimana berlaku untuk
bahaya, dan penggunaan peralatan medis yang dapat menimbulkan risiko bagi pasien dan staf.
 10 10

Sertifikat / Ijazah petugas security 10 10

Sertifikat pelatihan pengolah limbah cair 10 10

Bukti pelaksanaan pelatihan proteksi kebakaran 10 0

Ijazah Teknisi Elektromedik 10 10

Sertifikat Pengolahan Air 10 10

Bukti Pelaksanaan pelatihan penanganan bencana / simulasi bencana 10 0

Sertifikat Workshop PCRA 10 10

80 60

Capaian 75
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PMKP.1
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit harus memiliki
 PENGELOLAAN KEGIATAN programPENINGKATAN
peningkatan mutu MUTU, dan keselamatan pasien (PMKP)
KESELAMATAN yang DAN
PASIEN menjangkau seluruh unit
MANAJEMEN kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamata
RESIKO
peningkatan
Standar PMKPmutu1dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik.
Standar ini
Rumah sakit
Maksud danmenjelaskan
mempunyai
Tujuan PMKP.1 pendekatan
Komite/Tim yang komprehensif
penyelenggara Mutuuntukyangpeningkatan
kompeten mutu
untukdan keselamatan
mengelola pasien
kegiatan yang berdampak
Peningkatan Mutu dan pada semua aspek
Keselamatan pelayanan.
Pasien (PMKP) Pendekatan ini mencakup:
sesuai dengan peraturan perundang-undang
a. Peran serta
Peningkatan mutu dandan
keterlibatan setiap
Elemen
keselamatan unitmerupakan
Penilaian
pasien dalamPMKP program 1 peningkatan
proses kegiatan yangmutuberkesinambungan
dan keselamatan pasien.
(continuous improvement) yang Telusur
dilaksanaan dengan koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan da
b. Pengukuran
dan fasilitas,
a Direktur data
Komite obyektif
etik,
telah KomiteyangPPRA,
menetapkan tervalidasi.
dan terkait
regulasi lain-lainnya). Oleh karena
Peningkatan mutu danitu Direktur perlu menetapkan
R Komite/Tim
Regulasi Mutu yang
tentang penetapan bertugas membantu
penanggung jawab dataDirektur
di masingatau Kepala
masing Rumah Sakit dalam mengel
unit
c. Penggunaan
rumah sakit. data yang obyektif
keselamatan pasien serta manajemen dan kaji bandingrisikountuk membuat program peningkatan mutu kerja dan keselamatan
oleh Direkturpasien.
RS. (SK Permenkes no. 80 Tahun 2020, Pedoman
Standar sasaran membantu
Dalam melaksanakan professional
tugasnya, Komite pemberi
Mutu memilikiasuhanfungsi
(PPA)sesuai
untuk dengan
memahami bagaimana
peraturan melakukan
perundang perbaikan
undangan
PMKP, dalam
yang berlaku.
Kebijakan PMKP memberikan
dan SPO) asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf non klin
efisien proses
Dalam dalam penggunaan
pengukuran sumber daya dan
data, Direktur risiko dapat dikurangi.
menetapkan:
Standar
b PMKP
a) kepala unit ditujukan
Direktur sebagai
rumah pada
sakitsemua
penanggung kegiatan
telah jawab
membentuk di komite/tim
rumah mutu
peningkatan sakitmutu
secara
dan menyeluruh
keselamatan
untuk dalam
pasien
mengelola spektrum
(PMKP) yang luas
R di Regulasi
tingkat berupakomite/
unit;
tentang kerangka timkerja
PMKP untuk
atauperbaikan kinerja dan
bentuk organisasi menurunkan
lainnya yang risiko akibat variasi dalam
terintegrasi
b) dengan
staf pengumpul kejadian
data; dan yang tidak dapat dicegah (program
kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang- manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).
dilengkapi dengan pedoman kerja dan program kerja. (SK Komite Mutu
Diharapkan
c) staf yang Rumah sakit yang validasi
akan melakukan
undangan. menerapkan data kerangka
(validator). kerja ini akan: beserta Urgasnya)
a. Mengembangkan
Bagi rumah sakit yangdukungan memiliki pimpinan
tenaga cukup, yangproses
lebih besar untuk program
pengukuran peningkatan
data dilakukan mutu tenaga
oleh ketiga dan keselamatan pasiendalam
tersebut, namun secarahal
menyeluruh
keterbatasandi rumah
tenaga,sakit;
proses validasi data dapat dilakukan oleh penangg
b. Melatih
c
Komite/Tim semua
Komite
Mutu,Mutustaf tentang
menyusun
penanggung peningkatan
program
jawab mutu PMKPmutu dan
dan keselamatankeselamatan
rumah sakit pasien
meliputi
pasien rumah
poin
di unit, staf pengumpulDdata,Program
validatorkerja
perluPMKP
mendapatRS yang ditetapkan
pelatihan dewasmutu
peningkatan atau pemilik
dan keselamatan pasien termasuk pengukuran
sakit;
mutu. a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
c. Menetapkan
Komite prioritas
representative
mutu akan pengukuran
pemilik/dewan
melaporkan data dan prioritas
pengawas.
hasil pelaksanaan program PMKP kepada Direktur setiap 3W
perbaikan; •Komite
(tiga) bulan. PMKP •Direktur
Kemudian Direkturakan
dan penjabat
meneruskanstruktural
laporan tersebut kepada Dewan Pengawas. Laporan ters
d. Hasil
a) Membuat keputusan
pengukuran databerdasarkan pengukuransemua
meliputi: Pencapaian data; dan
indikator mutu, analisa, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
e.
b) Melakukan
d
LaporanProgram perbaikan
semua Insidenberdasarkan
PMKP dievaluasi
keselamatan perbandingan
dalam Rapat
pasien dengan
koordinasi
meliputi rumah
jumlah, sakit setara
melibatkan
jenis komite- atau data berbasis
D buktilaporan
Bukti lainnya,tentang
baik nasional
kegiatan dan internasional.
komite mutu dan evaluasi bersama Direktur,
Fokus standar
(Kejadian komite,peningkatan
Sentinel, pimpinan
KTD, KNC, mutu
rumah dansakit
KTC, keselamatan
dan Kepala
KPCS), Tipe pasien
unit adalah:
Insidensetiap
dantriwulan
Tipe untuk Komite-komite, kepala unit (note: capaian dan analisis indikator mutu IAK
1.
Harm,Pengelolaan
menjamin
Tindak kegiatan
lanjut yang peningkatan
perbaikan mutu serta
dilakukan mutu,
yang keselamatan
berkesinambungan.
tindakan perbaikan pasien dan manajemen
tersebut risiko.
dapat dipertahankan. & IAM) dan indikator keselamatan pasien (IKP). Frekuensi laporan setiap 3
2. samping
Di Pemilihan dan pengumpulan
laporan hasil pelaksanaan data indikator
program PMKP, mutu. Komite mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan bulan). program
UMAN rapat koordinasi
manajemen dan
risiko evaluasi
berupa mutu. penanganan risiko yang telah dilaksanakan se
pemantauan
3. AnalisisRumah
Pengawas. dan validasi data indikator
sakit membuat programmutu. peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan pada semua unit pelayanan setiap tahun. Program peningkatan mutu dan keselamatan pas
4. Pengukuran
a) Pencapaian dan mutu mempertahankan
indikator termasuk perbaikan.
Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
5.
b) Sistem pelaporan
Meningkatkan dan pembelajaran
perbaikan insiden keselamatan
mutu dan mempertahankan pasien berkelanjutan.
perbaikan rumah sakit (SP2KP-RS) W •Komite Mutu
6. Mengurangi
c) Penerapan manajemen
varian dalam risiko.
praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya mis. SDM.
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien.
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP.2
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.
 PEMILIHAN
Hal-hal penting yang DAN PENGUMPULAN
perlu dilakukan agar program DATA peningkatan
INDIKATOR mutu dan keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:
Standar
a) dukungan PMKP 2
Direktur dan pimpinan di rumah sakit:
Komite/Tim
Maksud
b) upayadan mutu
Tujuan
perubahan mendukung
PMKP.2
budaya proses budaya
menuju pemilihan indikator dan
keselamatan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
pasien;
Pemilihan
c) secara indikator mutu prioritas
proaktif melakukan Elemen rumah
Penilaian
identifikasi sakit adalah
PMKPtanggung
dan menurunkan 2 variasi jawab pimpinan
dalam pelayanandengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran
klinis; Telusur yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit. Sedangka
klinis Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
yang samamutu yangprioritas
diukur dipengukuran mutuunit. Misalnya, Unit farma
a dan non
d) menggunakan
Komite klinis memilih
hasil
mutu indikator
pengukuran
terlibat dalam dataterkait
untukdengan
pemilihan fokus prioritasnya.
pada
indikator Di rumah
isu pelayanan
mutu prioritas baiksakit yang
prioritas yang akan
besar harus diantisipasi
R diperbaiki jika ada indikator
atau ditingkatkan; dan lebih dari satu
penggunaan antibiotik didan
rumah sakit. Program mutu danyang
keselamatan pasien berperan penting pelayanan (PEDOMAN PMKP)
e) berupaya mencapai
ditingkat rumah mempertahankan
sakit maupun tingkat perbaikan
unit layanan. berkelanjutan. D dalam Buktimembantu
komite mutuunit terlibat
melakukan
dalampengukuran
pemilihan indikator yang ditetapkan.
mutu prioritas (UMAN rapat Komite/Tim mutu juga bertug
termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. Integrasi semuaindikator
penetapan pengukuranmutuiniprioritas
akan menghasilkan
rumah sakit dansolusi danProfil
unit, perbaikan yang terintegrasi.
Indikator
yang telah ditetapkan)
b Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran D 1) Bukti form supervisi 2)
serta melakukan supervisi ke unit layanan. Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh Komite Mutu

W  Komite Mutu  Penanggung jawab data unit kerja

 c Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, D Bukti rapat tentang koordinasi komite Mutu dengan para kepala unit
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi pelayanan dalam pengukuran mutu, insiden keselamatan pasien, pengukuran
dan perbaikan terintegrasi. budaya keselamatan di unit pelayanan, pelaporannya dan ada rencana
tindak lanjut (UMAN)

W •Komite Mutu •Kepala bidang/divisi •Kepala unit pelayanan •Tim KPRS

PMKP.3
 PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Standar PMKP 3
Pengumpulan
Maksud data indikator
dan Tujuan PMKP.3 mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.
Pengumpulan data indikator mutu Elemen Penilaianperaturan
berdasarkan PMKP 3yang berlaku yaitu pengukuran Indikator nasional mutu (INM) dan prioritas Telusurperbaikan tingkat rumah sakit meliputi:
a) Indikator
a Rumahnasional
sakitmutu (INM)pengumpulan
melakukan yaitu indikatordata
mutu nasional(poin
mencakup yang a-c)
wajib dilakukan pengukuran
dalam R dan digunakan
Regulasi sebagai informasi
tentang manajemen mutu secara
data termasuk nasional. data, keamanan,
pengumpulan
b) Indikator mutudan
maksud prioritas
tujuan.rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup: kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data.
(1). Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
b Indikator
(2). Indikator pelayananmutuklinis
prioritas rumah
prioritas sakit (IMP-RS)
minimal dan indikator mutu prioritas
1 indikator. D Bukti profil setiap indikator INM, IMP-RS dan IMP-Unit
unitsesuai
(3). Indikator (IMP-tujuan
Unit) strategis
telah dibuat profil
rumah indikator
sakit mencakup
(KPI) minimal (poin a-t) dalam
1 indikator.
maksud
(4). Indikator terkaitdan tujuan. sistem minimal 1 indikator.
perbaikan
(5). Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6). Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator. Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat diperta
baru. Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMPRS) maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut: a) Judul Ind
b) Dasar pemikiran.
PMKP.4
c) Dimensi Mutu.
d) Tujuan. DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU (PMKP 4-8)
 ANALISIS,
e) Definisi
Standar PMKPOperasional.
4
f) Jenis dan
Agregasi
Maksud Indikator.
analisis
Tujuandata dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.
PMKP.4
g) Satuan
Data pengukuran. akanElemen
yang dikumpulkan diagregasi
Penilaian
dan dianalisa
PMKPmenjadi
4 informasi untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu Telusur rumah sakit melihat pola dan tren capaian kinerjanya. Sekump
h) Numerator
keselamatan
a Telah (Pembilang).
pasien, data manajemen
dilakukan agregasi dan risiko dan data
Analisa datapencegahan
menggunakan danmetode
pengendalian
dan infeksi, D Informasi
Buktiinianalisis
pentingdata
untuk membantu
dengan rumah sakit
menggunakan memahami
metode kinerjanya
dan teknik statistiksaat
Runini dan mengidentifikasi pe
i) Denominator
Rumah sakit harus
teknik (Penyebut).
melaporkan
statistik terhadapdatasemua
mutu indikator
dan keselamatan pasien
mutu yang telahkediukur
eksternal
olehsesuai
staf dengan ketentuan yang ditetapkan
chart/control meliputi:diagram (Laporan Komite Mutu)
chart/ pareto/Bar
j)
a) Target
PelaporanPencapaian.
yang indikator
kompeten nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan Kesehatan.
k) Pelaporan
b) Kriteria inklusi
insiden dankeselamatan
eksklusi. pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report. W •Komite Mutu• Penanggungjawab data unit
l) Formula.
Dengan
b berpartisipasi
Hasil analisadalam pelaporan
digunakan untukdata mutu dan
membuat keselamatan
rekomendasi pasienperbaikan
tindakan ke eksternal rumah
D sakitBukti
dapattentang
membandingkan kinerjanya
hasil efisiensi sumber dengan kinerja rumah
daya pengukuran mutusakit setara baik
pelayanan klinisdi skala lokal maupun na
m) Metode
mencari pengumpulan
peluang-peluang
dan data. efisiensi penggunaan sumber daya.
perbaikan.
serta menghasilkan prioritas (Laporan Komite Mutu)
n) Sumber
Proses data.
analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap tahun.
o) Instrumen
Program mutu danpengambilan
keselamatandata.pasien mencakup analisis dampak prioritas perbaikan yangW •Direktur
didukung RS • Kepala
oleh pimpinan. bidang/divisi
misalnya terdapat• Kepala unitmendukung
bukti yang pelayanan •pernyataan
Komite Mutu bahwa penggunaan pandua
p) Populasi / Sampel (Besar sampel dan cara pengambilan sampel). • Penanggungjawab data unit
bermakna pada efisiensi perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi
q) Periode pengumpulan
mengevaluasi kembali data.
penggunaan sumber daya untuk proses yangdan
telah diperbaiki. Sumber
c Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur reprentasi D daya1)dapat
Buktiberupa sumber
laporan daya manusia
hasil analisis data (misalnya, waktu yang digunakan untuk setiap langkah dalam s
r) Periode
Analisis analisis
inipemilik/dewan
akan dan pelaporan
memberikan data. yang berguna terkait perbaikan yang memberikan dampak efisiensi dan biaya.
informasi
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu 2)Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur,
s) Penyajian data.
dan keselamatan pasien. kepala bidang dan kepala unit
t) Penanggung jawab.
3)Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
 c Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

W •Direktur/kepala bidang/divisi •Kepala unit • Komite

Mutu

d Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP
diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
D Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara online atau tertulis kepada:
1) Komite Nasional Keselamatan
Pasien yang dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi dari Tim
Keselamatan pasien RS 2)
KARS paling lambat 5x24 jam dengan hasil RCA paling lambat 45 hari
setelah tanggal kejadian (laporan PMKP, Laporan IKP, Laporan
Kementrian Kesehatan (IKP)

D Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara online atau tertulis kepada:
1) Komite Nasional Keselamatan
Pasien yang dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi dari Tim
Keselamatan pasien RS 2)
KARS paling lambat 5x24 jam dengan hasil RCA paling lambat 46 hari
setelah tanggal kejadian (laporan PMKP, Laporan IKP, Laporan
Kementrian Kesehatan IKP)

e Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah 1)Analysis trend
sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan 2)Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
sumber ilmiah profesional yang objektif. 3)Perbandingan dengan standar
4)Perbandingan dengan praktik terbaik

W •Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Komite Mutu

• Penanggungjawab data unit
f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data dan Kebijakan
eksternal. kerahasiaan data base Eksternal
W •DirekturRS •Komite Mutu
g Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya pengukuran mutu pelayanan klinis
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas prioritas (Laporan Komite Mutu)
perbaikan yang dipilih setiap tahun. W •Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Komite Mutu
• Penanggungjawab data unit

Standar PMKP 4.1

Staf dengan
Maksud danpengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
Tujuan PMKP.4.1
Analisis data melibatkan stafElemen
yang memahami
Penilaianmanajemen
PMKP 4.1 informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan Telusur
data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data harus dila
jawaba untuk menindaklanjuti
Data dikumpulkan, hasil tersebut.
dianalisis, danPenanggung jawab
diubah menjadi tersebutuntuk
informasi bisa memiliki latar D
belakang klinis,
Bukti non klinis,analisis
pengumpulan, atau kombinasi keduanya.
dan rencana Hasil analisis
perbaikannya dataPMKP)
(Laporan akan memberikan masukan untuk
berkelanjutan. Run charts, diagram
mengidentifikasi kontrol (control
peluang-peluang charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-alat statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pela
untuk perbaikan.
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun W ke •Komite
tahun. Mutu • Penanggungjawab data unit • Staf SIM-RS
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedo
 b Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan
teknik statistik.
c Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu
yang akan melakukan perbaikan.
D 1) Bukti daftar staf pelatihan PMKP menggunakan alat dan teknik statistik
dari semua unit kerja termasuk staf klinis (UMAN)
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis
W  Komite Mutu  Staf unit kerja  Staf klinis
D 1) Bukti laporan hasil analisis data
2)Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala unit
3)Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
W •Direktur/kepala bidang/divisi •Kepala unit • Komite
Mutu

PMKP.5
 ANALISIS, DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU (PMKP 4-8)
Standar PMKP 5
Rumah sakit
Maksud danmelakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Tujuan PMKP.5
Elemen
Validasi data adalah alat penting untukPenilaian
memahami PMKP
mutu5dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) Telusur
para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah sak
lain, atau dengan cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. Pimpinan rum
Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal rumah sa
Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu: a) Pengukuran Indikator mutu baru;
b) Bila
a data akansakit
Rumah dipublikasi ke masyarakat
telah melakukan baikyang
validasi melalui website
berbasis buktirumah sakitpoin
meliputi ataua)media lain
R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data
c) Ada perubahan padapada
- g) yang ada pengukuran
maksud yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahanDprofilBukti
dan tujuan. indikator, instrumen
pelaksanaan pengumpulan
validasi data IAKdata, prosesvalidasi)
(Laporan agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data a
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
W •Komite Mutu
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f) Bila
b terdapat
Pimpinanperubahan subyek
Rumah sakit data sepertijawab
bertanggung perubahan umur rata
atas validitas danrata pasien,
kualitas perubahanDprotokol
data Buktiriset, panduan praktik
pelaksanaan validasiklinik baru dipublikasikan
data yang diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengoba
g) Bila data akan
serta dilaporkan
hasil ke Direktur dan Dewan pengawas secara regular setiap 3 (tiga) bulan.
yang dipublikasikan.
W •Komite Mutu
R Regulasi tentang validasi data yang di publikasikan

PMKP.6
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 6
Rumah sakit
Maksud danmencapai perbaikan
Tujuan PMKP 6 mutu dan dipertahankan.
Hasil analisa data digunakan Elemen
untuk mengidentifkasi
Penilaian PMKP potensi
6 perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.Telusur Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perb
Rencana
a perbaikan perlutelah
Rumah sakit dilakukan
membuatuji rencana
coba danperbaikan
selama masa
dan uji dan dilakukan
melakukan evaluasi hasilnya
uji coba D untuk tentang
Bukti membuktikan
rencanabahwa perbaikan
perbaikan mutu sudah sesuai
dari hasil dengan
capaian yang diharapkan. Proses uji perbaikan in
mutu.
PDCA Plan-Do-Chek-Action
menggunakan metode (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action
yang telah teruji dan menerapkannya (PDSA)
untukatau metode lain. Hal ini untuk memastikan
Bukti tentang ujibahwa terdapat perbaikan
coba rencana perbaikan (Laporan
berkelanjutan
PMKP)untuk meningkatkan mutu dan kesela
regulasi dimeningkatkan
rumah sakit misalnya
mutu dankebijakan, SPO,pasien.
keselamatan dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan kepada semua staf.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai W •Komite Mutu
bagian dari • Kepala bidang/divisi
pengelolaan • Kepala
peningkatan mutu dan unit
keselamatan pasien di rumah sakit.
 b Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai D Bukti pelaksanaan hasil uji coba
perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan. Bukti tentang perbaikan telah tercapai
W •Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
c Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan D Bukti tentang perubahan regulasi
untuk mempertahankan perbaikan. W •Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
d Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. D Bukti tentang laporan perbaikan mutu
W •Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit

PMKP.7
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 7
Dilakukan
Maksud dan evaluasi
Tujuan proses
PMKP pelaksanaan
7 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
Penerapan standar pelayananElemen kedokteranPenilaian
di rumah PMKP
sakit berdasarkan
7 panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur Telusur
klinik/clinical pathway (CP).
Terkait
a dengan
Rumah pengukuran prioritasevaluasi
sakit melakukan perbaikan pelayanan
clinical pathway klinis yang
sesuai ditetapkan
yang tercantumDirektur, maka
R Direktur
Regulasibersama-sama
tentang clinical dengan pimpinan
pathway medis,
di Rumah ketua Komite medik dan Kelompok staf medis terka
Sakit
pelayanan dalam
kedokteran.
maksud Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.
dan tujuan.
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan D kedokteran sebagai
Bukti evaluasi berikut:
clinical pathway di rumah sakit
a) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik.
b Hasil evaluasi
b) Mengurangi dapatproses
risiko dalam menunjukkan adanya perbaikan
asuhan, terutama terhadap
yang berkaitan kepatuhan
asuhan kritis. D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam
dan mengurangi
c) Memanfaatkan sumbervariasi dalam
daya yang penerapan
tersedia dengan prioritas
efisienstandar
dalam pelayanan
memberikan asuhan klinik tepat penerapan prioritas
waktu dan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
efektif.
kedokteran di rumah sakit.
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan W alurKomite
klinis di Mutu
area yang akan diperbaiki
 Komite medis di tingkat rumah sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunaka
c Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis (UMAN)
klinis prioritas rumah sakit.
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui W audit medis
Komite Mutudanatau
Komiteauditmedis
klinis serta dapat menggunakan indikator mutu.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi a variasi dari proses
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteri
pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke nonhemoragik.
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.
PMKP.8
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur
 SISTEM
d) PELAPORAN
Dalam tata laksana kejang DAN PEMBELAJARAN
demam diperlukan pemberian INSIDEN KESELAMATAN
diazepam PASIEN
rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.
Standar PMKP 8
Rumah sakit
Maksud danmengembangkan
Tujuan PMKP Sistem 8 pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
Sistem pelaporan dan pembelajaran Elemenkeselamatan
Penilaian PMKP pasien di8 rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, Telusur
kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC),
signifikan
a (KPCS), menetapkan
Direktur mekanisme pelaporan insiden keselamatan
Sistem pelaporan dan pembelajaranpasienkeselamatan
baik internal maupunReksternal, grading
Regulasi matriks
tentang sistemrisiko serta investigasi
pelaporan insiden dan analisa insiden
keselamatan berdasarkan
pasien internal hasil grading tersebut.
Rumah sakit berpartisipasi
pasien rumah sakit untuk melaporkan
(SP2KP insidendidalamnya
RS) termasuk keselamatandefinisi,
pasien yang telah dilakukan investigasi
jenis insiden dan Analisa
dan eksternal (Komite serta dilakukan
Nasional pembelajaran
Keselamatan keKemenkes
Pasien KNKP sesuai
RI) peraturan perundang-undangan
Insiden keselamatan
kselamatanpasien
pasienmerupakan suatu kejadian
meliputi kejadian sentinelyang
(pointidak disengaja
a – o) ketika memberikan asuhan
dalam bagian kepada
(Pedoman pasien
KPRS, (care management
Kebijakan KPRS danproblem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingk
SPO KPRS)
problem (SDP),
maksud yang
dandapat berpotensi
tujuan), KTD, KNC, atau telah
KTCmenyebabkan
dan KPCS, bahaya bagi pasien.
mekanisme
Kejadian keselamatan
pelaporan pasien dapat namun
dan analisanya tidak
serta selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.
pembelajarannya,
Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang didefinisikan sebagai berikut:
a) Kejadian
b tidakmutu
Komite diharapkan (KTD)
membentuk adalah
tim insidensesegera
investigator keselamatan pasien
mungkin yang menyebabkan
untuk R cedera pada pasien.
Regulasi tentang Tim Investigator dan Investigasi RCA
b) Kejadian tidak cedera
melakukan (KTC)komprehensif/analisa
investigasi adalah insiden keselamatan pasien yang
akar masalah (root sudah
cause terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyarispada
analysis) cedera (near-miss
semua kejadianatau hampirdalam
sentinel cedera) atauwaktu
kurun KNC tidak
adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
melebihi
d) Suatu 45kondisi
(empat potensial cedera
puluh lima) signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian tidak diharap
hari.
(KTD)c Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan D Bukti rencana tindak lanjut RCA/AAM yang telah dilaksanakan
e) Kejadian Sentinel adalah
memantaunya suatu kejadian
efektivitasnya untukyang tidak berhubungan
mencegah atau mengurangi dengan perjalanan penyakit
berulangnya O pasienpelaksanaan
Lihat atau penyakit dariyang mendasarinya
rencana yang terjadi pada pasien.
tindak lanjut
Kejadian sentinel
kejadianmerupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini: a) Kematian.
sentinel tersebut.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun ko
lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
 c Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
d Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC,
KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu
yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
e Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
W •Komite Mutu /Tim KPRS • Kepala unit
R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) (Kebijakan
KPRS, Pedoman KPRS dan SPO KPRS)
D Bukti pelaksanaan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS
W •Tim KPRS
D Bukti pelaksanaan korektif dan memantau efektivitasnya (Tindak Lanjut
Perbaikan untuk mencegah insiden)
W •Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit

PMKP.9
 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Data laporan
Maksud daninsiden
Tujuankeselamatan
PMKP 9 pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
Komite mutu melakukan analisa Elemen
dan memantau
Penilaian insiden
PMKP keselamatan
9 pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi Telusur
pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/a
Laporan
a insiden
Prosesdan hasil Investigasi
pengumpulan baik investigasi
data sesuai a) sampai h)komprehensif
dari maksud(RCA) maupun investigasi
dan tujuan, R sederhana
Regulasi (simple
tentang RCA)
sistemharus dilakukan
pelaporan untuk
insiden setidaknya hal-hal
keselamatan pasien berikut
internalini:
a) Semuaanalisis,
reaksi transfusi yang sudah
dan pelaporan dikonfirmasi,
diterapkan untuk memastikan akurasi data. dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan olehKPRS,
(Pedoman rumah SPO
sakitKPRS)
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
d) Semua
b perbedaan
Analisis databesar antara dilakukan
mendalam diagnosis pra- dan
ketika diagnosis
terjadi pascaoperasi;
tingkat, misalnya
pola atau tren yang diagnosis
D praoperasi
Bukti adalah
tentang obstruksi
evaluasi saluran pencernaan
dan perbaikan dan diagnosis
mutu dan keselamatan pascaoperasi adalah ruptur aneurisme
pasien
e) Kejadian
tak tidsk diharapkan
diharapkan yang atau pola kejadian
digunakan tidak diharapkan
untuk meningkatkan mutu selama sedasi prosedural tanpa(UMAN,
dan keselamatan memandang cara
Rapat pemberian
analisis dan evaluasi perbaikan mutu dan keselamatan
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang
pasien. cara pemberian
pasien)
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien W •Ka unit kerja
h) Kejadian-kejadian
c lain, misalnya
Data luaran (outcome) infeksi kepada
dilaporkan yang berkaitan
direktur dengan perawatan kesehatan atau
dan representatif D wabah penyakit
Bukti menular
pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan insiden
pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dengan PMKP dan perbaikannya dilaporkan kepada Direktur, Pemilik atau
dan keselamatan pasien. Dewas (Laporan PMKP kepada Pemilik atau Dewas)
W •Komite Mutu/Tim dan Direktur

PMKP.10
 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 10
Rumah sakit
Maksud danmelakukan
Tujuan PMKP pengukuran
10 dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Pengukuran budaya keselamatanElemen
pasien
Penilaian
perlu dilakukan
PMKP 10 oleh rumah sakit dengan melakukan survei budaya keselamatan pasienTelusur
setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya
anggota
a staf (klinissakit
Rumah atautelah
administratif) melaporkan
melaksanakan hal-hal
pengukuran yang keselamatan
budaya menghawatirkan tentang keselamatan
pasien R atau tentang
Regulasi mutu pelayanan tanpa imbal RS
budaya keselamatan jasadan
daricara
rumah sakit.
pengukurannya
Direktur rumah
dengansakit melakukan
survei evaluasi rutinpasien
budaya keselamatan terhadap hasil
setiap survei
tahun budaya keselamatan pasien dengan
menggunakan melakukan
(Pedoman Budayaanalisa dan tindak
keselamatan, lanjutnya.
Panduan Budaya Keselamatan)
metode yang telah terbukti.
D Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei
menggunakan metode yang telah terbukti (Laporan Budaya Keselamatan)
 b Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS yang dapat berbentuk
peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. survei dan atau indikator mutu sebagai acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di Rumah Sakit (Laporan Budaya
W •Direktur • Komite Mutu
Keselamatan)

PMKP.11
 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 11
Komite mutu
Maksud dan memandu
Tujuan PMKPpenerapan
11 program manajemen risiko di rumah sakit
Komite mutu membuat Daftar Elemen
risiko Penilaian
tingkat rumah
PMKP sakit11berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan Telusur
daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan da
penyusunan
a Program
Komite mutumanajemen
memandurisiko rumahprogram
penerapan sakit dan menjadi prioritas
manajemen untuk
risiko yang di dilakukan Rpenanganan dandan
Regulasi pemantauannya.
Program tentang manajemen risiko RS (Kebijakan Manrisk,
Direktur rumah sakit
tetapkan juga
oleh berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia Pedoman
Direktur diambil rumah
Manrisksakit
dandalam upayanya
Program Kerjamewujudkan
Manrisk) tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan terhadap bah
(pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisaDmetode-metode •Bukti program menejemen
tersebut resiko yang
dalam program ditetapkan
manajemen oleh
risiko direktur
rumah sakit.
Pimpinan
b rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar di analisa secara
D proaktif
Bukti daftar risiko di tingkat RS (Laporan daftar resiko RS)dalam proses tersebut. Proses analisa ris
dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko
didokumentasikan pelaksanaannya.
risiko unit-unit di rumah sakit W Komite Mutu/ Tim KPRS / Tim manajemen risiko/Kepala unit
c Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan D Bukti pelaksanaan hasil uji coba (Profil Resiko dan Rencana Penanganan)

W •Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit • Tim Manrisk

d Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan D Bukti tentang pemantauan penanganan dan pelaporan direktur dan pemilik
melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas atau Dewas (Laporan Manrisk RS)
setiap 6 (enam) bulan W •Komite Mutu • Direktur

e Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah
sakit untuk ditetapkan Direktur
f Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun.
D Bukti tentang program manejemen resiko yang di tetapkan Rumah Sakit
W (Program Kerja• Manrisk)
•Komite Mutu Kepala bidang/divisi • Kepala unit dan Tim Manrisk
D Bukti pemilihan FMEA dan analisa FMEA (UMAN FMEA, Laporan
FMEA)
W •Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit dan Tim Manrisk
MKP)

nan dan menjamin keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Mutu untuk mengelola program
bih baik.
nmencakup:
peraturan perundang-undangan.
Self Assesment
grasi antara unit pelayanan dan komite-komite (komite medis, komite keperawatan, Komite PPI, Komite K3
Skor
la Rumah Sakit dalam
Peraturan mengelola
Direktur tentangkegiatan
pedomanpeningkatan
PMKP mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
10 risiko10
di
nurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan

nkan risiko akibat variasi

SK tentang tim PMKPdalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar PMKP ini10
juga dapat 10

dapat dilakukan oleh penanggung jawab PMKP di unit kerja.

n pasienSK tentang pengukuran
termasuk program PMKP 10dan perbaikan
data mencakup pengumpulan data, Analisa data, validasi data 10

Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup:

Bukti pengukuran INM dan evaluasi 10 10

iko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan kepada Dewan
tan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak terbatas pada:

40 40

Capaian 100

n di rumah sakit
uruh di rumah sakit. Sedangkan kepalaSelf
unitAssesment
memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya. Semua
Skor unit
atu unit. Misalnya,
UMAN RapatUnit farmasi indikator
penentuan dan Komite PPI memilih prioritas pengukurannya adalah penurunan
mutu 10 angka
10
Komite/Tim mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, Daftar isi buku pedoman: 1. pendahuluan, 2 tujuan, 3, sasaran, 4.pengorganisasian: a. Komite, b. PIC c, tata hubungan a
ang terintegrasi. dan komite dg para pimpinan. 5. peran direktur dan para pimpinan. 6 proses pengumpulan datan, analisis data, feedba
informasi ke staff. 7. alur laporan mulai dari unit sd pemilik. 8. bantuan tehnologi/ SIRS yg akan diterapkan untuk pengu
analisis data, mutu keselamatan pasien dan surveilance infeksi.9. monitoring : siapa, kapan, bagaimana,pedoman KPRS
pada Ped Nas keselamatan pasien RS
UMAN Rapat evaluasi sub peningkatan mutu (kurang notulen dan absensi) 10 5
 UMAN Rapat 6 Januari tentang Tindak Lanjut Kejadian Kesalahan 10 10
Transfusi (Belum ada UMAN dan hasil survay budaya keselamatan pasien)

30 25

Capaian 83.33333333

iputi: Self Assesment Skor

Pembuatan buku laporan IMP, INM, IMP UNIT 10 5

Penambahan profil INM dalam SK profil indikator mutu rumah sakit 10 10

20 15
udah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang
Capaian
sebagai berikut: a) Judul Indikator. 75

ksternal.
n capaian kinerjanya. Sekumpulan dataSelf
tersebut
Assesment
misalnya data indikator mutu, data laporan insiden
Skor
at ini dan
adamengidentifikasi peluang-peluang
di laporan Indikator mutu untuk perbaikan kinerja rumah sakit. 10 5

baik dibukti
skalaperhitungan
lokal maupun nasional.
area Perbandingan
pelayanan prioritas kinerja merupakan pendekatan yang efektif
10 untuk 5

an bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk mestandarkan perawatan memberikan dampak yang
nstrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian untuk
untuk laporan
setiap langkah dalam
mutu dan areasuatu proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber
prioritas 10 daya lainnya.
5
 10 5

laporan IKP di mutufasyankes.go.id 10 10

laporan IKP di mutufasyankes.go.id

analisis di laporan mutu dan PDSA nya 10 5

10 0

laporan PMKP 10 10

70 40
Capaian 57.14285714

k. Hasil analisis data harus dilaporkanSelf

kepada
Assesment
Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung
Skor
n memberikan masukan untuk pengambilan keputusan dan memperbaiki proses klinis dan 10
laporan PMKP non klinis secara
10
ami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
enyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

g-undangan yang berlaku.

atau practice guidelines (pedoman praktik).
 sosialisasi pengisian indikator Mutu 10 5

laporan PMKP 10 10

20 15
90
Capaian 75

Self Assesment
a itu sendiri. Ketika rumah sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area
Skor
t kepada publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke
validasi data internal rumah sakit.

SOP Manajemen Data 10 10

rubahanbukti
staf validasi
pengumpuldatadata
dariatau
sub validator
mutu ke ketua mutu

ologi dan metodologi

bukti pengobatan
INM di web baru.
mutufasyankes.go.id/simar 10 10

20 20
Capaian 100

encanakan untuk prioritas perbaikan tingkat

Self Assesment
rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumahSkor
sakit.
apkan. PDCA
Proses Kesalahan
uji perbaikan ini dapat
transfusi menggunakan
akan dibuat (PR) metode-metode
dan INM perbaikan yang sudah teruji
10 misalnya5
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan yang efektif teesebut di standarisasi dengan membuat

rumah sakit.
 Laporan FMEA ke 2 menunjukkan penurunan RPN 10 10

SOP pemberian darah revisi, SOP penyerahan obat revisi 10 10

Laporan PMKP 10 10

40 35
Capaian 87.5

Self Assesment Skor

an Kelompok
CP (TB,staf medis
HIV, DM,terkait menetapkanGEA,
HT, Keganasan, palingISK,
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas
Pneumonia) 10 standar 5
n ketentuan rumah sakit.

bukti evaluasi 10 5

dokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan
10 0
mutu.
engurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:
30 10
ngan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical
Capaian 33.33333333
pada dokumen terpisah.
PK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
alam “standing order”.

kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian

Self Assesment
nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial
Skor cedera
arkan hasil grading
Pedoman tersebut. SOP analisis IKP, SOP 9 solusi life saving, SOP 7
keselamatan, 10 10
eraturanlangkah
perundang-undangan yang berlaku.
keselamatan, formulir laporan insiden
ang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery

han manusia.
finisikan sebagai berikut:
Pedoman RCA, SOP RCA 10 10

rjadinya kejadian tidak diharapkan

Tidak ada kejadian centinel 10 10

n-lainnya.
rmanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
wa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
 10 10

10 10

Pedoman keselamatan, SOP analisis IKP, SOP 9 solusi life saving, SOP 7 lan

Laporan kesalahan transfusi 10 10

50 50
Capaian 100

kan frekuensi pelayanan dan/atau risiko

Self
terhadap
Assesment
pasien. Skor
ut ini: Dokumen laporan manajemen risiko 10 10

erasi adalah
Tidak ruptur aneurisme
ada kejadian aorta tidak
sehingga abdominalis (AAA) analisis
bisa dilakukan 10 10

Tidak ada kejadian tidak ada laporan 10 10

30 30

Capaian 100

n juga dikenal sebagai budaya yang aman,

Self Assesment
yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap
Skorindividu
Sudah melakukan survay 10 10
 Hasil survay belum bisa diolah karena belum keseluruhan 10 5

20 15
Capaian 75

tas risiko yang dimasukkan dalam profil

Selfrisiko
Assesment
rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadiSkor
bahan dalam
SK program PMKP, Panduan manajemen risiko 10 10
yang dikehendakinya.
nalisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk assessment

ses tersebut.
DaftarProses
risiko analisa
RSUD risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
10 10

Profil manajemen risiko 10 10

tindak lanjut FMEA (form 2) 10 10

SK program PMKP, Panduan manajemen risiko 10 10

FMEA SOP pelayanan obat 10 10

60 60
Capaian 100

410 355
86.59%
ar isi buku pedoman: 1. pendahuluan, 2 tujuan, 3, sasaran, 4.pengorganisasian: a. Komite, b. PIC c, tata hubungan antar komite
komite dg para pimpinan. 5. peran direktur dan para pimpinan. 6 proses pengumpulan datan, analisis data, feedback, pemberian
rmasi ke staff. 7. alur laporan mulai dari unit sd pemilik. 8. bantuan tehnologi/ SIRS yg akan diterapkan untuk pengumpulan dan
isis data, mutu keselamatan pasien dan surveilance infeksi.9. monitoring : siapa, kapan, bagaimana,pedoman KPRS mengacu
a Ped Nas keselamatan pasien RS
 III. STANDAR M

MANAJEMEN REKAM MEDI

MRMIK.1 (EDITED)
GAMBARAN UMUM
Setiap
 MANAJEMEN rumah sakit memiliki,
INFORMASI mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan luaran ( outcome ) bagi pa
Dalam melakukan
Standar MRMIKproses 1 manajemen informasi, rumah sakit digunakan metode pengembangan yang sesuai dengan su
•Maksud Layanan
Rumah sakit yang
danmenetapkandiberikan,
Tujuan MRMIK proses manajemen
1 informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun ekstern
•Informasi
Sumber yangdaya, Elemen
diperoleh Penilaian
selama masa MRMIK
perawatan1pasien harus dapat dikelola dengan aman dan efektif oleh Telusur rumah sa
• a Rumah
Akses ke
melibatkan teknologi
masukan dariinformasi
berbagai kesehatan,
sumber dan
yang membutuhkan
sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk data dan informasi,
R termasuk:
•• memenuhi
Dukungan untuk
Profesionalkebutuhan
Pemberimenciptakan
Asuhan komunikasi
(PPA)
informasi yang
sesuai efektif
memberikan
poin antarpelayanan
1)-2) yang Professional
terdapat Pemberi
kepada pasienAsuhan (PPA).
Untuk
• dalam memberikan
Pimpinan asuhan
rumah umum.
gambaran pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi,
sakit dan para kepala departemen/unit layanan rumah sakit bergantung pada informasi tentang
•Pelaksanaan
Staf, unitasuhan pasien
pelayanan, di badan/individu
dan rumah sakit adalah suatu
di luar usaha
rumah proses
sakit yangyang Dkompleks yang
membutuhkan sangat bergantung
atau memerlukan pada
data atau kom
infor
(PPA),
b serta
Terdapat komunitas
bukti rumah di wilayah
sakit rumah
telah sakit.
menerapkan Kegagalan
proses dalam
pengelolaan komunikasi
D adalah salah
Perencanaan tersebut juga mencakup misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses terhadap teknologsatu akar masalah pada ins
penggunaan
informasi singkatan,
untuk simbol
memenuhi dan kode
kebutuhan yang
PPA,tidak seragam
pimpinan di
rumah dalam rumah sakit.
perencanaan, ditentukan prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber strategi manajemen informasi rumah saki
Seiring dengan
sakit,
lainnya. kepalaperjalanan
Perencanaan yangwaktu
departemen/unit dan perkembangannya,
layanan
komprehensif seluruhrumah
dan badan/individu
meliputi unitdarisakitdan
kerja diharapkan
pelayananmampu mengelola
yang ada di rumahinformasi
sakit. secara
•Rumahmengembangkan
luar rumah sakit. sistem informasi manajemen; W
sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit terhadap perencanaan
•dilakukan
menetapkan
c Proses jenis informasi
. yang diterapkan dan
sesuai cara memperoleh
dengan ukuran rumah data yang diperlukan;
sakit, D
• kompleksitas
menganalisis
Apabila rumah sakit data dan mengubahnya
layanan, ketersediaan staf
menyelenggarakan menjadi informasi;
terlatih,
program sumberdan
penelitian dayaatau pendidikan kesehatan maka pengelolaan terdapa
• teknis,
menyebarkan dan melaporkan
dan sumber daya lainnya. data serta informasi;
• melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi;
• mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja. W
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dikembangkan untuk meningkatkan efisiensi, prinsip teknologi inform
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala D
berbasis kertas serta elektronik.
sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting dalam komunikasi antar PPA, yang didokumentasikan dal
pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung
seperti hasil pengkajian, rencana dan pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, sert
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.
kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit dan melaksanakan rencana asuhan dari PPA. Kegiatan dilan
lainnya.
e Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan D
Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi informasi kesehatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan ef
Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan
Standar Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini berfokus pada:
informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
1. telah
Manajemen
tersediainformasi
tepat waktu dari sumber data terkini.
2. Pengelolaan dokumen
3. Rekam medis pasien
O
4. Teknologi informasi kesehatan (TIK)
W

MRMIK.2
 MANAJEMEN INFORMASI
Standar MRMIK 2
Seluruh
Maksudkomponen
dan Tujuan dalam rumah sakit
MRMIK 2 termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf di
Seluruh komponen dalamElemen Penilaian
rumah MRMIKpimpinan
sakit termasuk 2 Telusur
rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf a
prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi agar dapat
a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, berpartisipasi secara
D efektif.
Pelatihan tersebutdan
unit layanan berfokus pada:
staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
• penggunaan
penggunakaninformasi
sistem informasi, seperti
sistem sesuai sistemperan
dengan rekam
danmedis elektronik, untuk melaksanakan tanggung jawab peke
tanggung
• jawab
Pemahaman
mereka.terhadap kebijakan dan prosedur untuk memastikan keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;
• Pemahaman dan penerapan strategi untuk pengelolaan data, informasi, W dan dokumentasi selama waktu henti (dow
• Penggunaan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
• Komunikasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; dan
• Pemantauan dan evaluasi untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja serta perawatan.
Semua staf dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan informasi. Rumah sakit yang mengg
mendokumentasikan dalam rekam medis pasien telah mendapatkan edukasi untuk menggunakan sistem secara efektif
 b Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis D
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan keputusan.
W

Standar MRMIK 2.1

Rumah sakit
Standar menjaga
MRMIK 2.2kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola d
Rumah
Maksud dan Tujuan kerahasiaan,
sakit menjaga MRMIK 2.1keamanan,
& 2.2 privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi d
Rumah sakit menjaga Elemen Penilaian
kerahasiaan, MRMIKintegritas
keamanan, 2.1 Telusur
data dan informasi pasien yang bersifat sensitif. Keseimbang
informasi menggunakan kertas dan/atau elektronik,
a Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan,rumah sakit harus menerapkan
D langkah-langkah untuk mengaman
Datakeamanan,
dan informasi meliputi rekam
dan integritas medis
data dan pasien, sesuai
informasi data dari peralatan dan W
dengan perangkat medis, data penelitian, data mutu,
sakit. Langkah-langkah
peraturan perundangan.keamanan mencakup proses
b Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf untuk mengelola dan
Dmengontrol akses. Sebagai contoh, untuk m
medis dan tingkat
yang berwenang
c Rumah akses individu
untuk mengakses
sakit memantau yang berwenang
kepatuhan data terhadap
dan informasi,
terhadap rekam
termasuk
proses ini dan medis Dtersebut. Jika menggunakan sistem informas
dengan
entrytingkat akses
ke dalam
mengambil mereka.
rekam
tindakan medis
ketikaBergantung pada
pasien.terjadi
terjadi tingkat aksesnya,
pelanggaran terhadappengguna
W yang berwenang dapat memasukkan data
sistem/modul. Tingkat akses untuk sistem
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data. rekam medis elektronik dapat mengidentifikasi siapa yang dapat mengakse
tingkat akses untuk data lainnya seperti data peningkatan mutu, data laporan keuangan, dan data kinerja rumah sakit.
Elemen Penilaian MRMIK 2.2 Telusur
tanggung jawab staf tersebut.
a Data
Proses dan informasi
pemberian yang
otorisasi disimpan
yang efektifterlindung dari kehilangan,
harus mendefinisikan: D
pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
• siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi, termasuk rekam medis pasien;
• informasi mana yang dapat diakses oleh staf tertentu ( dan tingkat aksesnya );
W
• proses untuk memberikan hak akses kepada staf yang berwenang;
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap D
• kewajiban staf untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi;
c keamananbukti
Terdapat data rumah
dan informasi.
sakit telah melakukan tindakan perbaikan D
• proses untuk menjaga integritas data (keakuratan, konsistensi, dan kelengkapannya ); dan
• untuk
prosesmeningkatkan
yang dilakukan keamanan data dan
apabila terjadi informasi.terhadap kerahasiaan,
pelanggaran W keamanan, atau pun integritas data.
Untuk rumah sakit dengan sistem informasi elektronik, pemantauan terhadap data dan informasi pasien melalui audit
untuk secara proaktif memantau catatan penggunaan akses. Pemantauan keamanan dilakukan secara rutin sesuai keten
Misalnya, sebagai bagian dari proses ini rumah sakit dapat mengidentifikasi pengguna sistem yang telah mengubah, m
tersebut
MRMIK.3 dapat digunakan untuk melakukan validasi apakah penggunaan akses dan otorisasi telah diterapkan dengan te
perlu diperbarui
 PENGELOLAAN atau dihapus
DOKUMEN karena perubahan atau pergantian staf.
Saat menggunakan
Standar MRMIK rekam 3 medis elektronik, langkah-langkah keamanan tambahan untuk masuk/login ke dalam sistem
menggunakan
Rumah Sakit kredensial unik yang diberikan hanya untuk mereka dan kredensial tersebut tidak dipakai bersama oran
Maksud dan menerapkan
Tujuan MRMIK proses 3pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja s
medis berbentuk cetak atau elektronik dilindungi dari kehilangan, pencurian, gangguan, kerusakan, dan penghancura
Kebijakan dan prosedur Elemen Penilaian
bertujuan untuk MRMIK
memberikan3 acuan yang seragam mengenai fungsi klinis dan non-klinis Telusur
di ru
dalam bentuk cetak maupun elektronik terhadap kehilangan, pencurian dan akses orang yang tidak berwenang. Ruma
kebijakan,
a Rumah prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen
sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan pedoman tata naskah
R mencakup beberapa komponen kunci
aman dan terjamin.
a) butir
Peninjauan
a) - h) dan persetujuan
dalam maksud semua
dan dokumen oleh pihak yang berwenang
tujuan. D sebelum diterbitkan
Contoh langkah-langkah dan strategi keamanan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, berikut ini:
b)b Rumah
Proses dan frekuensi
sakit perangkat peninjauan
memiliki dan dokumen
menerapkan serta persetujuan berkelanjutan
• Memastikan lunak keamananformat yang seragam
dan pembaruan sistem sudahRmenggunakan versi terkini dan terbaru
c) untuk
Pengendalian
semua untuk memastikan
dokumen sejenis bahwa
sesuai hanyaketentuan
dengan dokumenrumah
versi terbaru/terkini
D dan relevan yang tersedia
• Melakukan enkripsi data, terutama untuk data yang disimpan dalam bentuk digital
d)c sakit.
Bagaimanasakitmengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
• Rumah
Melindungi telahdan
data memiliki dokumen
informasi melaluiinternal
strategimencakup
cadangan butir
(backa)up) seperti
W penyimpanan di luar lokasi dan/atau la
e) -Pemeliharaan
d) dalam identitas
maksud dan dan keterbacaan
tujuan. dokumen
• Menyimpan dokumen fisik rekam medis di lokasi yang tidak terkenaDpanas serta aman dari air dan api
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
• Menyimpan dokumen rekam medis aktif di area yang hanya dapat diakses W oleh staf yang berwenang.
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh
• Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan dokumen fisik rekam medis lainnya aman dan ha
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
• Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan
(misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan n
rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat.
Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara dokumen termamsuk kebijakan, prosedur, dan p
internal, yaitu : a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
MRMIK.4
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
 PENGELOLAAN
c. dokumen tingkat unit DOKUMEN
(klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan
Standar MRMIK di tingkat
4 unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman
Kebutuhan
Maksud dan pengorganisasian
data dan informasi
Tujuan MRMIK dari
4 pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang
(3) Pedoman
Penyebaran pelayanan/penyelenggaraan
data danElemen Penilaian
informasi MRMIK kebutuhan
untuk memenuhi 4 pihak di dalam dan di luar rumah sakit merupakan Telusur
aspek
(4) Standar
eksternal. Operasional
Mekanisme Prosedur
tersebut (SOP) agar
mengatur (5) Program
data yangkerja unit (tahunan)
diberikan tepat waktu dan menggunakan format yang ditetapk
Secara Internal, penyebaran data dan informasi dapat dilakukan antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang meraw
informasi terbaru dan semua bagian dari rekam medis pasien.
Secara eksternal, rumah sakit dapat memberikan data dan informasi kepada Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan,
laboratorium luar atau rumah sakit rujukan), dan individu (seperti pasien yang meminta rekam medis mereka setelah k
 a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi D
kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
W
b Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi D
yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat
waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan.

MRMIK.5
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 5
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan MRMIK penyelenggaraan
5 dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peratura
Penyelenggaraan rekam Elemen Penilaian
medis MRMIK
merupakan proses5kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit Telusur
dan m
sampai
a Rumah dengan
sakitpasien
telah pulang, dirujuk,
menetapkan atau meninggal.
regulasi tentang penyelenggaraan R
Kegiatan
rekampengelolaan
b Rumah medis rekam
di rumah
sakit menetapkan medis
sakit. yang meliputi:rekam
unit penyelenggara penerimaan
medis pasien,
dan 1 asembling,
R analisis koding, indeksing, penyim
Rumah sakit
(satu) menetapkan
orang unit yang
yang kompeten mengelola
mengelola sistem
rekam rekam medis secaraWtepat, bernilai, dan dapat dipertanggungjaw
medis.
unit pelayanan lain. Informasi kesehatan (rekam
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis medis) baik kertas
yang maupunR elektronik harus dijaga keamanan dan ke
menjamin
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau D dalam rumah sakit, salinan (backup) data
keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di
Penyimpanan
meninggal.dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari air dan api, hany
kelembaban yang tepat.

W
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan D
dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik. W

MRMIK.6
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 6
Setiap pasien
Maksud dan memiliki rekam medis
Tujuan MRMIK 6 yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini)
Elemen
Setiap pasien memiliki rekamPenilaian MRMIK
medis, baik dalam 6bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber Telusur
informasi
harus selalu dievaluasi
a Terdapat dansetiap
bukti bahwa diperbaharui sesuai dengan
pasien memiliki rekamkebutuhan
medik dalam R pelayanan pasien. Standarisasi dan identifika
pasien serta kerapihan dalam penyimpanan rekam
dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yangmedis. Rekam medis pasien
D dipastikan selalu tersedia selama pem
dalam rekam medis
ditetapkan. pasien sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA.W Rumah sakit harus memiliki standarisasi fo
Pengelolaan rekamrawat
b Rekam medis medisjalan,
pasien harus
rawat mendukung
inap, terciptanya
gawat darurat dan sistem yangD baik sejak formulir dibuat, termasuk peng
pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah W
c sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan D
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara W
periodik.
MRMIK.7
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 7
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan MRMIKinformasi
7 yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
Rumah sakit menetapkanElemen Penilaian
data MRMIK
dan informasi 7 yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien untuk melakukan
spesifik Telusur
jalan, rawat inap
a Terdapat dan
bukti gawatmedis
rekam darurat. Ketetapan
pasien ini sesuai
telah berisi dengan
informasi peraturan
yang D perundangan yang berlaku.
Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk:
sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan W
b)b Terdapat
Mendukung
yang berlaku.diagnosis;
bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang D
c) memadai
Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan. O
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; W
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

MRMIK.8
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 8
Setiap catatan
Maksud (entry) pada
dan Tujuan rekam8medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang me
MRMIK
Elemen
Rumah sakit memastikan Penilaian
bahwa setiap MRMIK 8 rekam medis dapat diidentifikasi dengan tepat, dimanaTelusur
catatan dalam setiap pe
tangan/paraf. Rumah sakitidentitas
a PPA mencantumkan menetapkan
secaraproses pembenaran/koreksi
jelas pada saat mengisi RMterhadap
D kesalahan penulisan catatan dalam rekam
rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.

b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis D

pasien dapat diidentifikasi
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM R
elektronik dan non elektronik.
D
W
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan D
identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis O
pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan W
hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.

MRMIK.9
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 9
Rumah
Maksudsakit
danmenggunakan
Tujuan MRMIK kode diagnosis,
9 kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan
Elemendan
Penggunaan kode, simbol, Penilaian MRMIK
singkatan 9
yang terstandarisasi berguna untuk mencegah terjadinya kesalahanTelusur
komunik
kode, simbol yang digunakan mempunyai satu arti/makna yang digunakan
a Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol R dan berlaku di semua lingkungan rumah sa
Rumah sakit menyusun dan menetapkan
sesuai dengan ketetapan rumah sakit. daftar atau penggunaan kode, simbol dan singkatan yang digunakan & tidak
praktik profesional. Prinsip penggunaan kode di rekam medis utamanya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit d
b Dilakukan
dilakukan evaluasi
evaluasi secara
terkait berkala penggunaan
penggunaan kode diagnosis,
kode tersebut. D
kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit O
dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
MRMIK.10
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 10
Rumah
Maksudsakit
danmenjamin keamanan,10kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
Tujuan MRMIK
Rekam medis adalah Elemen Penilaianyang
pusat informasi MRMIK 10 untuk tujuan klinis, penelitian, bukti hukum, administrasi,
digunakan Telusur
dan k
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak
a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis berhak terhadap rekam
R medis.
Rekam medis,isi
termasuk baik
dankertas
formatatau elektronik,
rekam medis. adalah alat komunikasi yang mendukung pengambilan keputusan klinis, ko
proses manajemen. Dengan demikian, setiap pengisian rekam medis harus dapat dijamin otentifikasinya.
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi D
Menjaga kerahasiaan yang dimaksud termasuk adalah memastikan bahwa hanya individu yang berwenang yang mem
rekam medis W
atau hak otonomi“, hak untuk “menyimpan informasi tentang diri mereka sendiri dari yang diungkapkan kepada oran
c Rumah
perintah sakit menjamin
peraturan otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan
perundang-undangan. D
data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian W
dari hak pasien.

MRMIK.11
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 11
Rumah sakit
Maksud danmengatur
Tujuan lama
MRMIKpenyimpanan
11 rekam medis, data, dan informasi pasien.
Elemenjangka
Rumah sakit menentukan Penilaian
waktuMRMIK 11 rekam medis (kertas/elektronik), data, dan informasi lainnya
penyimpanan Telusurter
secara hukum,
a Rumah serta
sakit pendidikan
memiliki danjangka
regulasi penelitian.
waktuRumah sakit bertanggungjawab
penyimpanan R terhadap keamanan dan kerahasiaan d
Untuk rekam
berkas medis
rekam dalam
medis bentuk kertas dilakukan
(kertas/elektronik), pemilahan
serta data rekam medis aktif dan rekam medis yang tidak aktif se
dan informasi
medis yang konsisten
lainnya dengan
terkait dengan kerahasiaan
pasien dan keabsahan
dan prosedur informasi.
pemusnahannya
Bilasesuai
jangkadengan
waktu peraturan
penyimpanan sudah habis maka rekam medis, serta data dan informasi yang terkait pasien dimusna
perundangan.
sakit menetapkan dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang memiliki nilaiguna untuk disimpan a
b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah D
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan W
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan
c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang D
keamanan
bernilai dan disimpan
guna, kerahasiaan.
abadi (permanen) sesuai dengan W
ketetapan rumah sakit. S

MRMIK.12
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 12
Dalam upaya
Maksud dan perbaikan kinerja, rumah
Tujuan MRMIK 12 sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Setiap rumah sakit Elemen Penilaian MRMIK
sudah menetapkan 12 rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan
isi dan format Telusurpe
rumah sakit sakit
a Rumah yang menetapkan
dilaksanakankomite/tim
secara berkaia.
rekamPengkajian
medis. rekam medis berdasarkan
R sampel yang mewakili PPA yang
tenaga medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pas
b Komite/tim
yang ditetapkan secara
rumah berkala
sakit. Isimelakukan
rekam medispengkajian rekam medisoleh peraturan
yang dipersyaratkan D perundangan dimasukkan dalam pro
pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel
dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil pengkajian dilaporkan secara berkala kepada pimpinan rumah
yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang).
 c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, D
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
sesuai dengan peraturan perundangan.
d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis D
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.

MRMIK.13
 TEKNOLOGI INFORMASI di PELAYANAN KESEHATAN
Standar MRMIK 13
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan
Tujuan MRMIK sistem teknologi
13 informasi pelayanan Kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis
Elemen di
Sistem teknologi informasi Penilaian
pelayananMRMIK
kesehatan 13 merupakan seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,
Telusur
ind
mengarahkan
a Rumah sakit tindakan atau keputusan
menetapkan yang berguna
regulasi tentang dalam mendukung peningkatan
penyelenggaraan R mutu pelayanan dan pembangun
menjadi mediainformasi
teknologi berupa sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur pro
kesehatan
memperoleh informasi secara tepat dan akurat.
b Rumah
Dalam sakit menerapkan
pengembangan SIMRS sesuai
sistem informasi denganrumah
kesehatan, ketetapan
sakitdan D meningkatkan dan mendukung proses p
harus mampu
peraturan perundangan yang berlaku.
a) Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan, peningkatan efisiensi, O kemudahan pelaporan dalam pelaksa
c Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai R
b) Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan identifikasi masalah dan kemudahan dalam penyusunan
c) penyelenggara SIMRS dan dipimpim
Budaya kerja, transparansi, koordinasioleh
antarstaf kompeten.
unit, pemahaman sistemW dan pengurangan biaya adminstrasi dalam p
Apabila
d Datasistem informasiklinis
serta informasi kesehatan yangklinis
dan non dimiliki oleh rumahsesuai
diintegrasikan sakit sudahDtidak sesuai dengan kebutuhan operasional
agardengan
lebih optimal dengan
kebutuhan memperhatikan
untuk peraturan yang
mendukung pengambilan ada. Sistem teknologi
keputusan. O informasi rumah sakit harus dikelola
jawab atas setidaknya
e Rumah sakit telah hal-hal berikut:
menerapkan proses untuk menilai efektifitas D
a) sistem
Merekomendasikan
rekam medis ruang, peralatan,
elektronik teknologi,upaya
dan melakukan dan sumber daya lainnya
perbaikan O kepada pimpinan rumah sakit untuk me
b) terkait
Mengkoordinasikan dan melakukan
hasil penilaian yang ada. kegiatan pengkajian risiko untuk menilai risiko keamanan informasi, mempri
c) Memastikan bahwa staf di rumah sakit telah dilatih tentang keamanan informasi dan kebijakan serta prosedur yan
d) Mengidentifikasi pengukuran untuk menilai sistem contohnya penilaian terhadap efektifitas sistem rekam medis e
Standar MRMIK 13.1
Rumah sakit
Maksud danmengembangkan,
Tujuan MRMIKmemelihara,13.1 dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari siste
Sistem data adalahElemen Penilaian
bagian yang MRMIK
penting 13.1
dalam memberikan Telusur
perawatan/ pelayanan pasien yang aman dan bermutu ting
(down time), baik
a Terdapat yangyang
prosedur terencana
harus maupun
dilakukantidak
jikaterencana. Waktu
terjadi waktu henti, baik
henti D yang direncanakan atau tidak direncana
kesinambungan
sistem data pelayanan
(down time)selama
untuk waktu henti.
mengatasi masalah
b Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur pelayanan. D
Pemberitahuan
penanganantentang waktusistem
waktu henti henti yang direncanakan
data (down memungkinkan
time), baik yang dilakukannya persiapan yang diperlukan untuk
mengatasi waktu
terencana henti yang
maupun (downtidak
time), baik yang terencana maupun tidak terencana dengan melatih staf tentang prosedu
terencana.
teratur, dan menguji prosedur pemulihan data O

c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti D

sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data O
tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

asi untuk meningkatkan luaran ( outcome ) bagi pasien, kinerja staf dan kinerja rumah sakit secara umum.
akan metode pengembangan yang sesuai dengan sumber daya rumah sakit. Proses manajemen informasi tersebut juga mencakup
enuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
at dikelola dengan aman dan efektif oleh Telusur
rumah sakit. Kemampuan memperoleh dan menyediakan informasi tersebut memerluka
a dan informasi, termasuk:
Regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
sional Pemberi
an kepada pasienAsuhan
sesuai (PPA).
poin 1)-2) yang terdapat dalam gambaran umum.
asi,
n rumah sakit bergantung pada informasi tentang perawatan pasien. Informasi merupakan salah satu sumber daya yang harus d
esngyang Struktur
kompleks
membutuhkan Instalasi
yang
atau sangatRekam
memerlukan Medis
bergantung
data atau, Tugas
pada Pokok
komunikasi
informasi dan
danFungsi
tentang , Pedoman
informasi.
operasional Komunikasi dilakukan rumah
dan proses perawatan antara rumah
sakit sakit dengan pas
komunikasi peyelenggaraan
Tersedia / Pelayanan
buku/fisik atau rekam
aplikasi / medis dan
screensot informasi
PPA bisa kesehatan
ng diberikan, sumber daya, akses terhadap teknologi, dan dukungan untuk menciptakan komunikasi yang efektif kali,
adalah salah satu akar masalah pada insiden keselamatan pasien
mengakses yang paling
informasi sering dijumpai. Sering antarkegagalan
Professionk
am rumah sakit.
, screenshot buku pedoman siapa saja yang dapat mengakses informasi
-sumber strategi manajemen informasi rumah sakit sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf
kit diharapkan
a dan pelayanan mampu mengelola
yang ada di rumah informasi
sakit. secara lebih efektif dalam hal: • mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknolog
Petugas IT dan Rekam medis
esuai ketentuan rumah sakit terhadap perencanaan tersebut. Selanjutnya, rumah sakit melakukan upaya perbaikan berdasarkan ha
perlukan; Bukti tentang perencanaan esuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas
u pendidikanlayanan, ketersediaan
kesehatan staf terlatih,
maka pengelolaan sumberdata
terdapat daya
danteknis, dan sumber
informasi daya
yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset te
lainnya.
ormasi;
atan kinerja.Kepala Bidang / divisi Bagian ; Kepala Unit Pelayanan ; Kepala / staf Unit
uk meningkatkan
SIM efisiensi, prinsip teknologi informasi yang baik harus diterapkan untuk seluruh metode dokumentasi. Standar in
RS
Laporan bulanan dan triwulan dari TIM IT
komunikasi antar PPA, yang didokumentasikan dalam Rekam Medis. Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/elektronik)
tan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan pasien pulang yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA
aksanakan rencana asuhan dari PPA. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan pen
Bukti tentang adanya regulasi untuk penelitian dan atau pendidikan
esehatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan efektifitas, efisiensi dan keamanan dalam proses komunikasi dan informasi.
Kesehatan di rumah sakit; Bukti berupa laporan tentang pelaksanaan
rfokus pada:
pemberian data sesuai kebuthan secara Offline atau Online Bukti tentang
aanya bahan referansi terkini (akses website atau kepustakaan) untuk
mendukung penelitian klinis tepat waktu
Lihat Fasilitas internet / perpustakaan
Kepala / staff unit SIM RS ; Komite / Tim PMKP

akit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
Telusur
akit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf akan mengumpulkan dan menganalisis, serta menggunakan data dan informasi.
ipasi secarabukti
efektif.
proses staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka. (bukti
ktronik, untuk melaksanakan
pelatihan akses SI)tanggung jawab pekerjaan mereka secara efektif dan menyelenggarakan perawatan secara efisien d
an keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;
formasi, danPPA/kepala
dokumentasidivisi/ bidang
selama pelayanan
waktu dan pihak) eksternal
henti (downtime terkait dan tidak terencana;
yang direncanakan
keputusan;
dalam proses perawatan; dan
roses kerja serta perawatan.
tuhan data dan informasi. Rumah sakit yang menggunakan sistem rekam medis elektronik harus memastikan bahwa staf yang da
n edukasi untuk menggunakan sistem secara efektif dan efisien.
 Bukti Screenshot bahwa data dan informasi klinis serta non klinis
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
PPA/kelola divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait

ta dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

ta dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
Telusur
nformasi pasien yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan dan kerahasiaan data harus diperhatikan. Tanpa meman
rus menerapkan
SPO prosedur penyimpanan rekam medis dan melindungi data dan informasi yang dimiliki.
langkah-langkah untuk mengamankan
n dan perangkat medis, divisi/
PPA/kepala data penelitian, data mutu,
bidang pelayanan dandata tagihan,
pihak dataterkait
eksternal sumber daya manusia, data operasional dan keuangan serta
ola dan mengontrol akses. Sebagai contoh, untuk menjaga kerahasiaan
SPO hak akses berkas dan informasi rekam medis, sumpah karyawan dan keamanan rekam medis pasien, rumah sakit menentuk
medis tersebut.
SPO pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritasmengimplementasikan
Jika menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit data, proses untuk memberikan oto
pengguna yang
SPO berwenang
melindungi
PPA/kelola dapat
data
divisi/ memasukkan
rekam
bidang medis data,
pelayanan dan memodifikasi,
pihak eksternaldan menghapus informasi, atau hanya memiliki akses untuk h
terkait
dapat mengidentifikasi siapa yang dapat mengakses dan membuat entry dalam rekam medis, memasukkan instruksi untuk pasien
a laporan keuangan, dan data kinerja rumah sakit. Setiap staf memiliki tingkat akses dan kewenangan yang berbeda atas data dan
Telusur
bukti proses yg melibatkan para pihak a sd c, SPO penyimpanan data
rekampasien;
uk rekam medis medis
kat aksesnya );
PPA/kepala divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait
ng;
Bukti pelaksanaan pemantauan pemantauan dan evaluasi terhadap
masi;
keamanan
bukti prosesdata dan informasi.,
perencanaan mengaculaporan CCTV
kepada dan evaluasi
peraturan perundang undangan
dan kelengkapannya ); dan
rahasiaan, keamanan,
PPA/kelolaatau punbidang
divisi/ integritas data. dan pihak eksternal terkait
pelayanan
n terhadap data dan informasi pasien melalui audit keamanan terhadap penggunaan akses dapat membantu melindungi kerahasia
tauan keamanan dilakukan secara rutin sesuai ketentuan rumah sakit untuk mengidentifikasi kerentanan sistem dan pelanggaran
entifikasi pengguna sistem yang telah mengubah, mengedit, atau menghapus informasi dan melacak perubahan yang dibuat pada
naan akses dan otorisasi telah diterapkan dengan tepat. Pemantauan keamanan juga efektif dalam mengidentifikasi kerentanan da
f.
anan tambahan untuk masuk/login ke dalam sistem harus diterapkan. Sebagai contoh, rumah sakit memiliki proses untuk memas
dan kredensial
kebijakan, tersebut
pedoman, tidak dipakai
prosedur, bersama
dan program orang
kerja lain.konsisten
secara Selain proses untuk mengelola dan mengendalikan akses, rumah sakit m
dan seragam.
pencurian, gangguan, kerusakan, dan penghancuran yang tidak diinginkan. Penting bagi rumah sakit untuk menjaga dan meman
eragam mengenai fungsi klinis dan non-klinis Telusurdi rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah untuk memandu cara me
rian dan akses orang yang tidak berwenang. Rumah sakit menerapkan praktik terbaik untuk keamanan data dan memastikan pen
tata naskahPenetapan
mencakupdokumen
beberapayang komponen kunci sebagai
telah dilakukan berikut: sampai dokumen
pembaharuan
erwenang sebelum diterbitkan
dak terbatasyang
pada,baru,
Pedoman point
ini:a sampai hRekam medis
Penyelenggaraan
berikut
rkelanjutanPenetapan dokumen yang telah dilakukan pembaharuan sampai dokumen
sudah menggunakan versi terkini dan terbaru
terbaru/terkini dan
yang
Proses relevan
baru, pointyang
dokumen adari tersedia
sampai h
a samapi h
dalam bentuk digital
n
k up) sepertiRM , IT, dan staf
penyimpanan di luar lokasi dan/atau layanan pencadangan cloud
erkena panas Dokumen
serta amaninternal mencakup
dari air dan api butir a sampai d dalam maksud dan tujuan
it
apat diaksesKabag/
oleh staf yangTeam
berwenang.
ete) setidaknya selama waktu yang RS
Kabid IT ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak
n dokumen fisik rekam medis lainnya aman dan hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang
n
n/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninja
at.
ra dokumen termamsuk kebijakan, prosedur, dan program kerja. Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokume

kit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
Telusur
di dalam dan di luar rumah sakit merupakan aspek penting dari manajemen informasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untu
ahunan)
epat waktu dan menggunakan format yang ditetapkan.
tar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang merawat pasien, termasuk dokter, perawat, dietisien, apoteker, dan tenaga kesehatan

i kepada Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan, tenaga kesehatan (seperti dokter perawatan primer pasien di komunitas), laya
pasien yang meminta rekam medis mereka setelah keluar dari rumah sakit).
 Tersaji data/ informasi, data dan informasi yang sudah di olah/analisa bisa
berupa laporan dan valid (IT) untuk memenuhi kebutuhan Internal RS dan
eksternal
Ka SIMRS/ KPMKP/PPI
Bukti bahwa akses data dan informasi pasien mudah di cari, dan jumlah
ketersediaan TT pasien, jumlah operasi dan lain-lain bisa di akses dengan
cepat dan tepat, hasil data olahan dari rekam medik yang dibutuhkan
internal manajemen, semua bisa di akses dalam sistem IT

Direktur, Team/ Komite Mutu, PPI, Team IT RS

medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.

mulai sejak saat pasien diterima rumah sakit Telusur
dan mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya.
Pedoman penyelenggaraan RM yang telah ditetapkan
ien, asembling, analisis koding,
SK Penetapan indeksing, penyimpanan,
Unit penyelenggara rekam medis pelaporan
dan orang dan pemusnahan.
yang kompeten
secara tepat, bernilai,
mengelola dan dapat
(Ijazah
Pengelola rekam medis dan dipertanggungjawabkan.
pelatihan) Unit kerja rekam medis memiliki struktur organisasi, uraian tugas, fun
s maupun elektronik
Pedoman yang memuat penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan dengan peraturan perundangan. Informasi
harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya dan disimpan sesuai
server di dalam
sejakrumah
pasien
Dokumen sakit,
masuk
rekam salinan
sampai
medis (backup)
yang berisidata
pasien rutin,
pulang,
Rekam dan data
dirujuk,
Medis atauvirtual
yang (cloud).
meninggal.
dilakukan sejak
dak terkenapasien
panasmasuk
serta aman
sampaidaripasien
air dan api, hanya
pulang, dapat
dirujuk, diakses
atau oleh staf
meninggal. yang berwenang dan memastikan ruang penyimpana
(Anak,
Bedah, Interna )
Petugas rekam medis, IRNA
Bukti rekaman CCTV di ruangan rekam medis, akses yang terbatas dan
terlindungi,
Petugas RM,Kunci
IT ruangan , yang berhak masuk

mat yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam
upun elektronik yang merupakan sumber Telusurinformasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien serta media komun
dalam pelayanan
Pedomanpasien. Standarisasi dan
penyelenggaraan identifikasi
rekam formulir
medis yang rekam medis diperlukan untuk memberikan kemudahan PPA dalam
ditetapkan
medis pasienBukti
dipastikan
rekam medis bahwa pasien mempunyai 1 nomorbaik
selalu tersedia selama pemberian asuhan RMdi rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rumah s
g PPA. Rumah sakit harus memiliki
Kepala bidang rekam medis standarisasi formulir rekam medis sebagai acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi
em yang baik sejak
Bukti formulir
rekam medisdibuat,
bahwatermasuk pengendalian
pasien disusun rekam
dan diisi medis
sesuai yang digunakan
ketetapan rumah dan retensi formulir yang sudah tidak d
sakit.
Kepala bidang rekam medis
bukti evaluasi dan pembaharuan rekam medis
Kepala bidang rekam medis
medis pasien.
Telusur penilaian/pengkajian dan mendapatkan pengobatan maupun tindakan oleh Pro
dalam rekam medis setiap pasien untuk melakukan
eraturan perundangan yangmedis
Semua rekam berlaku.
mengandung konten yang ada di pedoman
penyelenggaraan rekam
PPA/ peserta didik/ medis
pasien keluarga pasien a) Mengid
bukti contoh kelengkapan rekam medis pasien mengandung informasi
yang memadai
Telusur sesuai untuk
rekam medis butir a)kelengkapan
– f) pada maksud dan tujuan.
dokumen
PPA/ peserta didik/ pasien keluarga pasien
Pemberi Asuhan (PPA).

ntitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
dapat diidentifikasi dengan tepat, dimanaTelusur
setiap pengisian rekam medis ditulis tanggal, jam, serta indentitas Profesional Pember
terhadap kesalahan penulisan
Bukti pengisian catatansecara
identitas dalamjelas
rekam medis.
pada Selanjutnya
saat mengisi RM ;dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan id
di foto atau
medis. scan contoh rekam medis pasien terisi identitas di tutup
Bukti Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis
pasien dapat diidentifikasi
SPO tentang koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non
elektronik.
di foto atau scan contoh rekam medis pasien terisi identitas di tutup yang
ada koreksi
Ka Unit RMnya
Laporan pemantauan dan evaluasi yang dilakukan berkala
lihat tempat penyimpanan RM
staf RM.

naan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.

una untuk mencegah terjadinya kesalahanTelusur
komunikasi dan kesalahan pemberian asuhan kepada pasien. Penggunaan singkatan ya
unakan danPenetapan
berlaku disimbol
semuadan
lingkungan
singkatanrumah sakit.
kode, simbol dan singkatan yang digunakan & tidak boleh digunakan di rumah sakit. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan b
anya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit dan dan ICD9 CM untuk kode Tindakan. Penggunaan kode di rekam medis ses
Laporan dan evaluasi yang dilakukan berkala
lihat ketersediaan dan kelengkapan RM
kam medis serta privasi pasien.
Telusur
klinis, penelitian, bukti hukum, administrasi, dan keuangan, sehingga harus dibatasi aksesibilitasnya. Pimpinan rumah sakit bert
adap rekamPenetapan
medis. otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam
yang mendukung
medis.pengambilan keputusan klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu dan ketepatan perawatan, penelitian, perlin
is harus dapat dijamin otentifikasinya.
Rekam medis pasien yg berisi hak akses dalam pelepasan informasi rekam
bahwa hanya individu yang berwenang yang memiliki akses ke informasi tersebut. Selain keamanan dan kerahasian maka dibutu
medis
Stafdari
RMyang
RS, Staf IT, Pasienkepada orang lain; hak untuk diketahui diri sendiri, maupun gangguan dari pihak yang tida
mereka sendiri diungkapkan
CCTV di rawat inap
ka ins RM

informasi pasien.
Telusurterkait pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan untuk mendukung a
(kertas/elektronik), data, dan informasi lainnya
ggungjawabPedoman
terhadappenyelenggaraan
keamanan dan kerahasiaan data rekam
RM, yang memuat medisjangka
regulasi selamawaktu
proses penyimpanan sampai dengan pemusnahan.
m medis aktif dan rekam berkas
penyimpanan medis yang
rekamtidak aktif
medis serta disimpan secara
(kertas/elektronik), serta terpisah.
data dan Penentuan jangka waktu penyimpanan rekam me
i. informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya
erta data dansesuai
informasi yang
dengan terkait pasien
peraturan dimusnahkan
perundangan dengan
; ditandai prosedur
dan di scan yangyang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
t pasien yang memiliki nilaiguna untuk disimpan abadi (permanen).
dimaksud
Dokumen rekam medis, laporan pemusnahan dokumen RM (SOP dan
Prosedur Retensi)
staf RM, staf keamanan, team IT
Dokumen kematian, kelahiran, terpasang implan (no seri)
staf RM, staf keamanan, team IT
bagaimana proses pengamanan ruang penyimpanan, berkas, pasword

kan evaluasi atau pengkajian rekam medis.

Telusurpengkajian terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut m
pasien dan mempunyai proses untuk melakukan
medis berdasarkan sampel yang
SK penetapan mewakiliRekam
Komite/Tim PPA yang memberikan
Medis, tupoksi pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses pengkaji
empunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Pengkajian berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, ke
Setiap
oleh peraturan tahun Komite/tim
perundangan secaradalam
dimasukkan berkala melakukan
proses evaluasipengkajian rekam
rekam medis. Pengkajian rekam medis di rumah sakit tersebut di
dilaporkan secara berkala kepada pimpinan rumah sakit dan selanjutnya dibuat yang
medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel upaya perbaikan.
mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang). ; Laporan dan Evaluasi
 Laporan dan Evaluasi yang memuat ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Laporan evaluasi dilaporkan kepada pimpinan ; Tanda Tangan dan
rekomendasi Direktur RS

sehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
Telusur
erangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat dan sumber daya manusia yang saling b
kung peningkatan mutupenyelenggaraan
Penetapan pelayanan dan pembangunan kesehatan.
teknologi informasi Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam pencapaian sistem
kesehatan
g memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pengumpulan

us mampu bukti penerapandan

meningkatkan SIMRS sesuai proses
mendukung denganpelayanan
ketetapan kesehatan
dan peraturan
yang meliputi:
perundangan
Proses
atan efisiensi, kemudahan yang
pengaksesan berlaku.
SIMRS
pelaporan dalam pelaksanaan operasional
Penetapan
fikasi masalah unit yangdalam
dan kemudahan bertanggung jawabstrategi
penyusunan sebagaidalam
penyelenggara SIMRS
pelaksanaan manajerial; dan
dan dipimpim
sistem dan Petugas oleh
pendaftaran,
pengurangan staf kompeten.
staf RM dalam pelaksanaan organisasi
biaya adminstrasi
sudah tidakBukti
sesuai dengan
Rekam kebutuhan
Medis operasional
Rajal, Ranap, Gawatdalam menunjang
darurat, mutu
penunjang pelayanan,
yang di input maka dibutuhkan pengembangan sistem in
em teknologi informasi
dalam
lihat SIMRS
berkas rumah
RM dansakit harus
Sistem dikelola secara
pendaftaran onlineefektif dan komprehensif serta terintegrasi. Individu yang mengawasi
Laporan dan Evaluasi mutu rekam medis yang telah dianalisa dan upaya
aya lainnya perbaikan
kepada
lihat pimpinan
nya yang
penyimpanan rumah
RM sakit untuk
dilakukan mendukung sistem teknologi informasi di rumah sakit.
berkala
untuk menilai risiko keamanan informasi, memprioritaskan risiko, dan mengidentifikasi perbaikan.
amanan informasi dan kebijakan serta prosedur yang berlaku.
penilaian terhadap efektifitas sistem rekam medis elektronik bagi staf dan pasien.
untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Telusur
atan/ pelayanan pasien yang aman dan bermutu tinggi. Interupsi dan kegagalan sistem data adalah kejadian yang tidak bisa dihind
henti, baik yang direncanakan
Prosedur atau tidak
bila ada down direncanakan,
time dengan dapat memengaruhi
menggunakan seluruh sistem atau hanya memengaruhi satu aplikasi
data yang manual
Bukti RM yang memadai dan sesuai dengan peraturan perundang-
nkan dilakukannya
undangan persiapan yang diperlukan untuk memastikan bahwa operasional dapat berlanjut dengan cara yang aman dan e
idak terencana dengan melatih staf tentang prosedur alternatif, menguji program pengelolaan gawat darurat yang dimiliki rumah
lihat format RM kelengkapan, susunan, menjamin terdokumentasikannya
pelayanan berkesinambungan

Pelaksaaan evaluasi pasca down time, upaya perbaikan nya

lihat berkas RM
SAKIT

SEHARAN (MRMIK)

rja rumah sakit secara umum.

Proses manajemen informasi tersebut juga mencakup: • Misi rumah sakit,

oleh dan menyediakan informasi tersebutSelf Assesment

memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini
Skor
belum tersedia 10 0
masi merupakan salah satu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit.
dan proses belum
Komunikasi tersedia
dilakukan
perawatan antara rumah
rumah sakit sakit dengan pasien dan keluarga, antar Professional Pemberi Asuhan
yang
enciptakan komunikasi yang efektif kali,
paling sering
belum dijumpai.
tersedia Sering antarkegagalan komunikasi
Professional terjadi akibat
Pemberi Asuhan (PPA).tulisan
Dalamyang tidak
10 terbaca,
menyusun 0
mah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta tekhnikal
mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
mah sakit melakukan upaya perbaikan berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi berkala yang telah
belum tersedia 10 0
g mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.

apkan untuk seluruh metode dokumentasi. Standar ini dirancang untuk digunakan pada sistem informasi
belum tersedia 10 0
m medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/elektronik) yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien
g yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses
an rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan
belum tersedia 10 0
manan dalam proses komunikasi dan informasi.

50 0

Capaian 0

anajemen dan penggunaan informasi.

menganalisis, serta menggunakan data danSelf Assesment
informasi. Dengan demikian, mereka harus dilatih tentang
Skor
sudah tersedia 10 10

if dan menyelenggarakan perawatan secara efisien dan aman;

an dan tidak terencana;

dis elektronik harus memastikan bahwa staf yang dapat mengakses, meninjau, dan/atau
 sudah tersedia 10 10

20 20

hilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

Self memandang
n kerahasiaan data harus diperhatikan. Tanpa Assesment apakah rumah sakit menggunakan sistem
Skor
dan informasi yang dimiliki.
sudah tersedia 10 10
r daya manusia, data operasional dan keuangan serta sumber lainnya, sebagaimana berlaku untuk rumah
eamanan rekam
sudahmedis pasien, rumah sakit menentukan siapa yang berwenang untuk mengakses
tersedia 10 rekam 10
mengimplementasikan proses
sudah terseda untuk memberikan otorisasi kepada pengguna yang berwenang
10 sesuai 0
ghapus informasi, atau hanya memiliki akses untuk hanya membaca atau akses terbatas ke beberapa
am rekam medis, memasukkan instruksi untuk pasien, dan sebagainya. Rumah sakit juga menentukan
30 20
at akses dan kewenangan yang berbeda atas data dan informasi sesuai dengan kebutuhan, peran dan
Self Assesment Skor
belum tersedia 10 0

sudah terdapat CCTV 10 10

sudah tersedia 10 10

gunaan akses dapat membantu melindungi kerahasiaan dan keamanan. Rumah sakit menerapkan 30 20
proses
mengidentifikasi kerentanan sistem dan pelanggaran terhadap kebijakan kerahasiaan dan keamanan. 60
80
informasi dan melacak perubahan yang dibuat pada rekam medis elektronik. Hasil proses pemantauan
an juga efektif dalam mengidentifikasi kerentanan dalam keamanan, seperti adanya akses pengguna yang

ai contoh, rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa staf mengakses sistem (login)
k mengelola dan mengendalikan akses, rumah sakit memastikan bahwa seluruh data dan informasi rekam
gam.
Penting bagi rumah sakit untuk menjaga dan memantau keamanan data dan informasi, baik yang disimpan
dapat membuat Tata naskah untuk memandu Selfcara
Assesment Skor
menyusun dan mengendalikan dokumen misalnya
k terbaik untuk keamanan data dan memastikan penyimpanan catatan, data, dan informasi medis yang
belum tersedia 10 0

TND Rumah sakit, sudah tersedia 10 10

d 10 10
sudah tersedia
ekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
af yang berwenang 30 20
kan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut)
Capaian
internal rumah 66.666667
sakit terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan. Terdapat beberapa tingkat dokumen

una dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Self Assesment
nformasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme Skor
untuk melakukan penyebaran data secara internal dan

er, perawat, dietisien, apoteker, dan tenaga kesehatan staf klinis lainnya yang memerlukan akses ke

i dokter perawatan primer pasien di komunitas), layanan dan organisasi kesehatan luar (seperti
 sudah tersedia 10 10

belum tersedia 10 0

20 10

Capaian 50

Selflainnya.
perawatan, dan profesional pemberi asuhan Assesment Skor
Proses penyelenggaraan rekam medis ini dilanjutkan
pedoman pelayanan rekam medis 10 10
musnahan. sudah tersedia, menggunakan SK ruangan 10 10
medis memiliki struktur organisasi, uraian tugas, fungsi, tanggungjawab dan tata hubungan kerja dengan
an sesuai dengan peraturan
pedoman perundangan.
pelayanan rekam medis Informasi kesehatan yang dikelola secara elektronik
10 harus 10
oud). dokumen rekam medis
yang berwenang dan memastikan ruang penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat

sudah terdapat bukti 10 10

40 40

Capaian 100

ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.

asuhan dan perkembangan pasien serta media Self komunikasi
Assesment yang penting. Oleh karena itu, rekamSkor
medis
diperlukan pedoman
untuk memberikan
pelyananan kemudahan
rekam medisPPA dalam melakukan pendokumentasian pada 10 rekam medis
10
at jalan, rawat inap maupun
terdapat bukti gawat darurat. Rumah sakit memastikan isi, format dan tatacara pengisian
gai acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) dalam pelayanan pasien.
ng digunakan dan retensi
(terdapat buktiformulir yangdisusun)
, tapi belum sudah tidak digunakan lagi. 10 10

belum evaluasi 10 0

30 20
capaian 66.666667
 Selfoleh
mendapatkan pengobatan maupun tindakan Assesment Skor rawat
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sebagai pasien
sudah terdapat 10 10
a) Mengidentifikasi pasien;
sudah terdapat 10 10

20 20
Capaian 100

rsebut ditulis di dalam rekam medis.

SelfPemberi
lis tanggal, jam, serta indentitas Profesional Assesment
Asuhan ( PPA ) berupa nama jelas dan tandaSkor
kukan pemantauan dan evaluasi
sudah terdapat bukti terhadap penulisan
pada lembar identitas,
identifikasi tanggal dan waktu penulisan catatan
pasien 10 pada10

sudah terdapat bukti pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi 10 10

sudah terdapat SOP koreksi penulisan RM non elektronik 10 10

sudah terdapat

10 0

40 30
Capaian 75

Self Assesment
ian asuhan kepada pasien. Penggunaan singkatan yang baku dan seragam menunjukkan bahwaSkor
singkatan,
sudah terdapat dalam pedoman pelayanan 10 10
ah sakit. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam harus konsisten dengan standar
kode Tindakan. Penggunaan kode di rekam medis sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit serta
belum pernah dilakukan evaluasi 10 0

20 10
 Capaian 0.5

Self
dibatasi aksesibilitasnya. Pimpinan rumah Assesment
sakit bertanggungjawab atas kehilangan, kerusakan Skor
pemalsuan
sudah terdapat di dalam pedoman pelayanan rekam medis 10 10
asi mutu dan ketepatan perawatan, penelitian, perlindungan hukum, pendidikan, dan akreditasi serta
sudah terdapat 10 10
rsebut. Selain keamanan dan kerahasian maka dibutuhkan privasi sebagai hak “untuk menjadi diri sendiri
i diri sendiri, maupun gangguan dari pihak yang tidak berkepentingan kecuali yang dimungkinkan atas
sudah terdapat cctv 10 10

30 30

Capaian 100

Self Assesment
peraturan perundang- undangan untuk mendukung Skorsah
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang
proses penyimpanan sampai
sudah terdapat denganpedoman
didalam pemusnahan.
pelayanan 10 10
ah. Penentuan jangka waktu penyimpanan rekam medis ditentukan atas dasar nilai manfaat setiap rekam

ng tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rumah

sudah terdapat SOP 10 10

dokumen sudah tersedia 10 10

30 30

Capaian 100

kelengkapan berkas rekam medis. ProsesSelf Assesment

tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatanSkor
kinerja
dan jenis pelayanan
SK sudahyang diberikan.
tersedia Proses
, dibentuk pengkajian
tahun 2022 dilakukan oleh komite/tim rekam medis
10 melibatkan
10
pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, keabsahan dan ketentuan lainnya seperti informasi klinis
belum
s. Pengkajian dilakukan
rekam medis dipengkajian 10 sedang0
rumah sakit tersebut dilakukan terhadap rekam medis pasien yang
uat upaya perbaikan.
 belum ada laporan 10 0

10 0

40 10

Capaian 25

raturan perundang-undangan.
Selfsaling
gi, perangkat dan sumber daya manusia yang Assesment
berkaitan dan dikelola secara terpadu untukSkor
dapatkan hasil yang optimal dalam pencapaian sistem informasi kesehatan diperlukan SIMRS 10 yang TL
kit dalam bentuk jaringan koordinasi, pengumpulan data, pelaporan dan prosedur administrasi untuk

meliputi: 10 TL

an manajerial; dan 10 TL

elayanan, maka dibutuhkan pengembangan sistem informasi kesehatan yang mendukung mutu 10 pelayanan
TL
ehensif serta terintegrasi. Individu yang mengawasi sistem teknologi informasi kesehatan bertanggung
10 TL
i informasi di rumah sakit.
gidentifikasi perbaikan. 50 0
Capaian 0
asien.
na maupun yang tidak terencana.
an sistem data adalah kejadian yang tidakSelf
bisaAssesment
dihindari. Interupsi ini sering disebut sebagai waktu
Skorhenti
seluruh sistem atautersedia
belum hanya memengaruhi satu aplikasi saja. Komunikasi adalah elemen penting 10 dari strategi
0
belum tersedia 10 0
rasional dapat berlanjut dengan cara yang aman dan efektif. Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk
ram pengelolaan gawat darurat yang dimiliki rumah sakit, melakukan pencadangan data terjadwal secara
belum tersedia

belum terlaksana 10 0

30 0
80

Capaian 0
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

SKOR
NO ELEMEN PENILAIAN BUKTI DOKUMEN SELF ASSESEMENT
Maks
a. Direktur RS telah menetapkan regulasi PPI meliputi a-m
PPI.1 pada gambaran umum a. Kebijakan/pedoman tentang PPI Perdir tentang Pedoman PPI 10
b. Direktur RS telah menetapkan Komite/TIm PPi untuk
Penyelenggaraan PPI dc. RS telah menerapkan mekanisme b. SK komite/tim SK Tim PPI 10
mengelola dan mengawasi kegiatan koordinasi
PPI di RS yg c. Rapat bulanan tim PPI (undangan, daftar
melibatkan pimpinan RS dan komite/tim PPI
d. Direktur RS memberikan dukungan sumber dayautk Dokumen Rapat tim PPI 10
melaksanakan PROGRAm hadir, notulen, RTL)
penyelenggaraan kegiatanPPI
PPI meliputi namun tdk d. Anggaran biaya pelatihan KAK 10
terbatas pada maksud dan tujuan Total 40
a. RS menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu a. Regulasi tentang penetapan perawat Capaian 100
berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN, jumlah dan
SK TIM, sertifikat IPCN
PPI.1.1 RS,kompleksitas kegiatan,tingkat resiko,cakupan program kualifikasi sesuai dengan peraturan 10
dan sesuai peraturan perundang2an perundang-undangan
b. logbook dan lap. Kegiatan monev, supervisi,
b.Ada bukti perawat IPCN melaksanakan suprvisi pd audit, surveilen, diklat, ICRA program dan Audit Cuci Tangan, APD, Lingkungan,Limba
semua kegiatan PPI di RS
tahunan
10
Total 20
a. RS menetapkan kebijakan program PPI yg terdiri dari Capaian 75
a.Regulasi tentang kewaspadaan standard dan ruangan isolasi dan panduan
PPI.2 kewaspadaan stndar dan kewaspadaan transmisi sesuai transmisi kewaspadaan KLB. SOP. 10
Program PPI maksud dan tujuan
b. RS melakukan evaluasi program PPI b. Hasil pelaksanaan program dan RTL Laporan Triwulan 10
Total 20
Capaian 75
a. RS secara proaktif telah melaksanakan pengkajian
pengendalian risiko pengendalian infeksi(ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecendrungan infeksi a. ICRA program tahunan

PPI.3 layanan kesehatan sesaui poin a-k

belum faham 10
b. Data surveilans, Insident
b. RS telah melaksanakan surveilans data secara periodik
dan dianalisis secara periodik dan dianalisis setiap Rate,VAP,ISK,CLABSI,PLABSI, IDO,
Pengkajian Resiko Plebitis,Dekubitus,MDRO,MRSA dan bundles
triwulan meliputi a-f dalam maksud dan tujuan HAIs.
Infeksi Mulai dilaksanakan agustus 10
Total 20
Capaian 0

a. RS telah menetapkan pengolahan sterilisasi mengikuti

peraturan perundang undangan a. Regulasi/pedoman tntg CSSD Perdir tentang panduan CSSD
PPI.4 10
b. Staf yang memproses medis dan/atau BMHP telah di
berikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan b. Sertifikat petugas CSSD, program CSSD, Surat Tugas
hasil monitoring IPCN
sterilisasi serta pengawasan.
Peralatan medis dan B 10
 c. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi c. Kebijakan metode pembersihan, desinfeksi
SPO CSSD
dilakukan secara seragam di semua area di RS dan sterilisasi, SPO pemprosesan alat
10

d.Penyimpanan peralatan medis dan /atau BMHP bersih

dan steril disimpan dgn baik di area penyimpanan yang d. SPO penyimpanan alat bersih/steril SPO
ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari
debu,kelembaban,serta perubahan suhu yang extrim.
10
oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan
kerjasama yg menjamin kepatuhan prosoes sterilisasi e. MOU dgn pihak ke-3, sertifikat kalibrasi alat Tidak ada 10
Total 50
a. Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau Capaian 50
PPI.4.1 BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) a. Regulasi/kebijakan PPI tntg re-use 10
untuk
dalam menentukan kapan peralatan medis dan/atau
maksud dan tujuan. b. SPO re-use
BHP BMHP yang digunakan ulang sudah(reuse)
tidak aman atau 10
pelaksanaan penggunaan kembali peralatan
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud c. Form monitoring re-use 10
Total 30
disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar Capaian
lingkungan, SPO dekontaminasi 0
a. Panduan dekontaminasi lingkungan, SPO
EP PPI 5 PPI
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi dekontaminasi lingkungan lingkungan 10
Kebersihan
berdasarkan hasil pengkajian risiko b. SPO dekontaminasi ICRA lingkungan SPO Pembersihan Lingkungan 10
Lingkungan c. Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses c. Audit lingkungan, ICRA lingkungan, monev,
pembersihan dan disinfeksi lingkungan. dan tindak lanjut Laporan Audit lingkungan 10
Total 30
Capaian 83.333333
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan linen/loundry,Kebijakan pelayanan, pedoman Loundry RS, SPO, Surat tugas pengelola
EP PPI 6 peraturan perundang-undangan.
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pelayanan,spo, dan alat,programdan loundry 10
Manajemen b. Ada dokumensarpras
pencatatan,monitoring
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi Perdir ttd panduan Loundry RS, SPO, SK 10
Linen/Laundry evaluasi

c. Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan c. Ada bukti spervisi IPCN terhadap
linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila Belum ada
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. pengelolaan linen/laundry

a. Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah
EP PPI 7 rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan.
b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
Limbah Infeksius darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi,
serta di tindakpajanan
c. Pelaporan lanjutnya.
limbah infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta
tindak lanjutnya
10
Total 20
Capaian 50
Pedoman tentang pengelolaan limbah
a. Bukti tentang pengelolaan limbah Rumah Rumah Sakit,MOU pihak ke 3 pengelolaan
sakit,observasi, monitoring dan laporan limbah B3, Laporan Limbah B3,
b. Bukti tentang pelaksanaan;monitoring Dokumentasi pengelolaan limbah B3 10
supervisi, tindak lanjut hasil supervisi dan Laporan pemeliharaan dan monitoring
Laporan yg berkaitan dengan penanganan ipal,Foto kegiatan pemeliharaan IPAL, izin
dan pembuangan
c. Bukti darah serta komponen
tentang pelaksanaan;monitoring IPAL on proses
ada sedang di sosialisasikan ke CS dan 10
darah
supervisi, tindak lanjut hasil supervisi, Laporan petugas ruangan. 10
yg berkaitan dengan pajanan limbah infeksius
 d. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

d. MOU MOU ada 10

Total 40
a. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan a. Bukti tentang kegiatan pemulasaran Capaian 75
EP PPI 7.1 regulasi.
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan jenazah,bedah mayataudit kepatuhan, dan Belum ada unit kamar Jenazah 10
Kamar Jenazah perundang-undangan. laporan
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Total 10
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan a. Kebijakan, pedoman, SPO, bukti tntg Capaianhasil audit limbah benda
tajam, 0
EP PPI 7.2 peraturan
oleh pihakperundangundangan.
luar rumah sakit harus berdasar atas monitoring
b. Bukti MOU pengelolaan limbah
dgn pihak luar benda
rumah tajam,
sakit, izin tajam dengan
MOU ,laporanPihak ke 3 yang 10
Limbah Benda Tajam kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan audit kepatuhan
transporter, dan laporan limbah B3 dan
izin pengelolaan bersertifikasi 10
c. Ada bukti
sertifikasi datasesuai
mutu dokumen limbah
dengan benda tajam dan
peraturan sertifikasi mutu
jarum. c.Bukti
d. Buktidata dokumensupervisi
pelaksanaan benda tajam
dan dan jarum Jumlah limbah benda tajam dan jarum 10
IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
e. Ada bukti pelaksanaan pemantauan pemantauan terhadap pengelolaan benda Foto pemantauan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasukkepatuhan
bila dilaksanakan tajam dan jarum
prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. 10
Total 40
makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada Capaian 87.5
a. Kebijakan, pedoman, SPO tntg pelayanan
EP PPI 8 maksud
distribusidan tujuan.sudah sesuai dengan peraturan
makanan b. Bukti pencatatan,
makanan pelaporan,monitoring
di rumah sakit Pedoman Pelayanan
Laporan makanan makanan,
pasien, foto sop 10
Pelayanan Makanan perundang-undangan.
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan dan evaluasi pelaksanaan dan penyimpanan dokumentasi makanan 10
makanan dgn memperhatikan kesling,sanitasi, Mulai bulan agustus,daftar ceklis sudah
bahan makanan.
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk suhu, pencahayaan,kelembaban, ventilasi dan ada 10
Total 30
untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada Capaian 0.5
- laminary airflow hood.
EP PPI 9 maksud dan tujuan. Belum Faham 10
Resiko Infeksi pada assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang -Resiko
thermostat
px danditipe
lemari pendingin.
konstruksi kegiatan Belum faham
konstruksi & renovasi ada pada maksud dan
assessment/ICRA) padatujuan.
semua renovasi, kontruksi - Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat 10
dan demolisi sesuai dengan regulasi. 10
Total 30
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan Capaian
Perdir tentang Panduan penempatan 0
imunocompromiset, kebijakan PPI tntg
EP PPI 10 perundang
rumah sakitundangan.
sesuai dengan peraturan perundang_x0002_undangan termasuk
penempatan di
pxruang gawat darurat
ssuaipx.ruangan
transmisi dan ruang
injeksi pasien 10
Penularan Infeksi b. SPO penempatan isolasi SPO ada
lainnya protektif 10
 c. Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai c. Panduan transportasi px infeksi dr IGD
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya.

Gabung panduan penempatan px 10

d. Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan d. SPO APD petugas pada saat transportasi px
penempatan pasien secara rutin. airbone transmisi SPO ada 10
Total 40
a. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien Capaian 100
EP PPI 10.1Pasien
Pengelolaan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) a. Pedoman PPI Ada 10
Ledakan Outbreak air borne.
sesuai dengan peraturan perundangan. b. Panduan kewaspadaan KLB Ada 10
c. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang c. SPO penempatan px bila terjadi lonjakan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan kasus (surgery capacity), PMK 3 th 2020 tntg Ada 10
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. klasifikasi perizinan rumah sakit
Total 30
Capaian 100
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan a. Dokumen, Kebijakan, pedoman, SPO, bukti Perdir tentang panduan kebersihan
EP PPI 11 fasilitas hand
tersedia hygiene.
di tempat cuci tangan dan tempat melakukan tntg kebersihan tangan tangan, SPO 10
Kebersihan Tangan disinfeksi tangan. b. Tersedia fasilitas cuci tangan Ada (foto dan telusur) 10
c. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada c. Sertifikat pelatihan PPI tentang cuci tangan
kepada semua pegawai termasuk tenaga Ada ( baru 50%) 10
semua pegawai termasuk tenaga kontrak. kontrak Total 30
a. Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung Capaian 83.333333
a. Kebijakan, pedoman, SPO, bukti tntg
EP PPI 11.1 diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung
b. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan Fasilitas APD Perdir tentang panduan APD, SPO ada 10
APD diri,
benardan pelatihan cara memakainya. b. Telusur 10
c. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai
dengan regulasi. c. Lemari APD di ruang ISO Ada (foto) 10
d. Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri d. Sertifikat tntg APD untuk seluruh petugas
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. rumah sakit Ada (baru 50%) 10
40
antara data surveilans dan data indikator mutu di a. Ada Regulasi tentang sistem manajemen Capaian 62.5
EP PPI 12 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu. data terintegrasi antara data surveilans dan Belum Faham 10
Peningkatan mutu & Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk b. Bukti
data tentang
indikator pertemuan
mutu/Tim berkala antara
penyelenggara mutu Undangan,absensi,Notulen dan foto
program edukasi berkoordinasi dan didokumentasikan. tim mutu dan tim PPI (UANG) 10

c. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan c. Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim rekomendasi tim PPI kpd tim penyelenggara
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. mutu setiap 3 bln laporan Triwulan Kepatuhan Cuci Tangan
dan kepatuhan APD 10
Total 30
Capaian 50

EP PPI 13
a. Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan
edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada
pada maksud dan tujuan.
a. Program PPI tentang edukasi, pendidikan
dan pelatihan tntg PPI (hal brp) meliputi :
orientasi staff baru, staff klinis PPA scr Program halaman 5, Foto,absensi
berkala, staff nonklinis, px, pengunjung dan
warga
10

Edukasi, pendidikan b. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf b. Ada bukti tntg pelaksanaan pelatihan,
klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi meliputi : TOR, UMANG, prepostes, lap
& pelatihan pelaksanaan evaluasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program
PPI.
c. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, KAK, Undangan,Absen,Foto,pre post tes 10
keluarga, dan pengunjung c. Bukti Foto 10
Total 30
Capaian 100
SKOR
KETERKAITAN KET
SA
10
10
10
10 0
40 0

10

5
15

10 tim IPCN, staff ruangan

5
15

IPCN, IPCLN

IPCN, Seluruh Perawat

dan bidan Ruangan
0
0 0

Kepala CSSD, staff CSSD,

kepala unit, kabid
pelayanan IPCN
0

blm ada
5
10

10
0 tidak ada pihak ke 3
25 0
tidak menggunakan Re
0 Use
0
0
0
Koordinasi kesling,
10 perawat ruangan, CS
10
5
25
Koordinasi petugas
5 ruangan laundry
5

0
10

Koordinasi kesling, IPCN

10

IPCN, kesling
10
0 IPCN, kesling, K3
10
30
IPCN, kepala/staff
0 kamar jenazah

0 0
Koordinasi kesling,
10 IPCN, IPCLN, kepala unit
5 pelayanan, petugas CS
10

10 IPCN, kesling, K3
35
Koordinasi petugas gizi,
10 IPCN
5
0
15
Koordinasi PPI, IPRS,
0 staff ruangan
0
0
0
Tim PPI, IPCN, IPCD, pj
10 kesling
10
10
10
40

10
Tim PPI, IPCN, IPCD, pj
10 kesling, CS
10

30

10 IPCN, staff
10
5
25

10
0
10
5
25 0

0 Komite mutu dan PPI

10

10
20
 IPCN, IPCLN, IPCD,
anggota komite, staff
klinis dan non-klinis
10

10
10
30
 V. 6.PENDIDIKAN DALA
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit pendidikan
A. KEBIJAKAN harus mempunyai mutu
PENYELENGGARAAN dan keselamatan pasien yang lebih tinggi daripada rumah sakit non p
PENDIDIKAN
untuk rumah sakit pendidikan.
Maksud dan Tujuan PPK.1 Rumah sakit pendidikan memiliki keunikan dengan adanya peserta didik yang terlibat
mempengaruhi
penetapan rumah sakit pendidikan merupakanIni
KeputusanPPK.1
Standar mutu pelayanan dan keselamatan pasien. disebabkankementerian
kewenangan peserta didikyang
masih dalam tahap
membidangi belajarkeseha
masalah dan t
mengadakan
dengan sakit
Rumah pendidikan
pimpinan institusikesehatan.
menetapkan pendidikan. Halpersetujuan
Elemententang
regulasi tersebut
Penilaian PPK.penting karena mengintegrasikan
1 dan pemantauan penyelenggaraan
pemilik pimpinan pendidikan
dalam kerja sama kli
penyeleng
Peserta
a pendidikan
Rumah sakitklinis termasuk
memilki trainee,
kerjasama fellow,
resmi rumahpeserta
sakit pendidikan dokter spesialis,
dengan institusi D dokter, dokter gigi, dan pesert
klinis
b paling baik dibuat
pendidikan
Kerjasama yang oleh
antara masih jenjang
rumah sakitpimpinan
berlaku. tertinggi
dengan institusi yang berperan
pendidikan yang sebagai
sudah pengambil
D keputusan di suatu rumah
yang mengoordinasi
terakreditasi. pendidikan klinis.
Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit maka semua pihak harus mendapat informasi lengkap tentan
keputusan tentang
c Kriteria visi-misi, peserta
penerimaan rencanadidik
strategis, alokasi
sesuai dengansumber daya,
kapasitas RSdan program mutu
harus R rumah sakit sehingga dapat ik
regulasi yang berlaku,
dicantumkan
d Pemilik, visi-misi
dalamrumah
pimpinan rumah
perjanjian sakit, komitmen
sakitKerjasama. pada mutu, keselamatan
dan pimpinan institusi pendidikan pasien,
D serta kebutuhan pasien. Ruma
klinis yang dilaksanakan di rumah sakit untuk mengetahui mutu pelayanan
membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil dalam penyelenggaraan pendidikan klinis
Rumah sakit menyetujui
evaluasi programoutput serta kriteria
pendidikan kesehatanpenilaian pendidikan
yang dijalankan di dan harus
rumah dimasukkan dalam perjanjian kerja sama
sakit.
penyelenggaraan program pendidikan klinis di rumah sakit. Organisasi yang mengoordinasi W pendidikan klinis melaku
melaporkan hasil evaluasi penerimaan, pelaksanaan, dan penilaian output dari program pendidikan kepada pimpinan r

Maksud dan Tujuan PPK 2

Organisasi
Standar PPK yang2mengoordinasi pendidikan di rumah sakit menetapkan kewenangan, perencanaan, pemantauan imple
Kesepakatan antara rumah
Pelaksanaan pelayanan sakit
Elemen
dalam dan Penilaian
institusi
pendidikan pendidikan
klinisPPK kedokteran, kedokteran
yang2 diselenggarakan gigi,mempunyai
di rumah sakit dan pendidikan tenaga kesehata
akuntabilitas manaj
Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur:
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan R
a) Kapasitas penerimaan
pelaksanaan peserta
pendidikan didikyang
klinis sesuai dengan
telah kapasitas
disepakati rumah
bersama sakit yang dicantumkan dalam perjanjian kerj
meliputi
b) Persyaratan kualifikasi
poin a) sampai pendidik/dosen
dengan c) pada maksud klinis;
dandan
tujuan.
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang dipertimbangkan berdasarkan masa pendidikan dan level kompeten
Rumah
b sakit
Rumah mendokumentasikan
sakit memiliki daftar daftar akurat
lengkap yang memuat
memuat semuapeserta
nama semua peserta pendidikan
D klinis di rumah sakit. Untuk s
diberikan secara mandiri
pendidikan klinisatau
yangdisaat
bawah supervisi.
ini ada di rumah Rumah
sakit.sakit harus mempunyai dokumentasi yang paling sedikit me
a) Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) cIjazah,
Untuk setiap
surat tandapeserta pendidikan
registrasi, dan suratklinis
izinterdapat dokumentasi
praktik yang menjadi yang D dengan peraturan perundang-
persyaratan sesuai
meliputi poin
c) Klasifikasi akademik;a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Maksud dan Tujuan PPK 3
Pendidikan
Standar klinis
PPK 3 di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien serta memperhatikan kebutuhan pelayanan
ini. Pendidikan
Tujuan harusprogram
dan sasaran dilaksanakan
Elemen secara terintegrasi
Penilaian
pendidikan klinis PPK 3 dengan
di rumah pelayanan dalam
sakit disesuaikan rangka
dengan jumlahmemperkaya pengalamanpend
staf yang memberikan dan
pasien.
a Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf R
a) Variasi dan jumlah
pendidik pasienseluruh
klinis untuk harus selaras
pesertadengan kebutuhan
dari setiap program untuk berjalannya program, demikian juga fasilitas pe
pendidikan
b) Jumlah peserta
profesi yangpendidikan
disepakati klinis di rumah
oleh rumah sakitsakit
danharus memperhatikan
institusi jumlah staf pendidik klinis serta ketersedia
pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

b Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit D

per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien R
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.

c Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain R
di rumah sakit tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik.
D
W

B. Kompetensi dan Supervisi

Maksud dan Tujuan PPK 4
Seluruh staf
Standar PPKyang
4 memberikan pendidikan klinis telah mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis untuk dapat me
undangan.
Seluruh stafDaftar
yang staf yang Elemen
memberikan
memberikan pendidikan
Penilaian
pendidikan PPK
klinis 4klinis dengan
mempunyai seluruhsebagai
kompetensi gelar akademis
pendidikdan profesinya
klinis tersedia dike
dan mendapatkan r
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus memenuhi persyaratan
a Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis kredensial
R dan memiliki kewenangan k
dan penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari D
rumah sakit.
b Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan D
klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
W
c Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan D
klinis telah mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
W
berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan PPK 5

Supervisi PPK
Standar dalam5pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan pendidikan klinis untuk menjadi ac
Supervisi
Rumah diperlukan
sakit untukpelaksanaan
memastikan memastikan
Elemen asuhanPPK
Penilaian
pendidikanpasien
5 yang
yang aman dan
dijalankan merupakan
untuk bagian
setiap jenis proses belajar
dan jenjang bagi staf
pendidikan peserta
klinp
Setiap
a peserta
Rumahpendidikan
sakit telah klinis di rumah
memiliki tingkatsakit mengerti
supervisi proses
yang supervisi
diperlukan olehklinis,
setiapmeliputi
R siapa saja yang melakukan s
dalam log book atau sistem dokumentasi lain untuk peserta didik dan staf klinis
peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. yang memberikan pendidikan klinis s

b Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan D

dokumentasi untuk supervisinya. O
W
c Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan D
proses supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
W
d Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk D
memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta W
pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis.

C. Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan

Maksud dan Tujuan PPK 6
Dalam pelaksanaannya
Standar PPK 6 program pendidikan klinis tersebut senantiasa menjamin mutu dan keselamatan pasien. Ruma
diikuti oleh seluruh peserta
Pelaksanaan pendidikan klinis pendidikan
di rumah
Elemen klinis
sakit serta
Penilaian PPKmengikutsertakan
harus mematuhi
6 regulasipeserta
rumahdidik
sakit dalam semua pemantauan
dan pelayanan mutubera
yang diberikan da
a) aProgram rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien;
Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis. R
b) Program pengendalian infeksi;
c) bProgram
Rumah keselamatan
sakit telah penggunaan obat;
memiliki bukti dan
pelaksanaan dan sertifikat program D
d) Sasaran keselamatan pasien.
orientasi peserta pendidikan klinis.
Peserta pendidikan klinis seyogyanya diikutsertakan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
program mutu dan keselamatan pasien diatur bersama antara organisasi pengelola pendidikan,
R pengelola mutu dan ke
Rumah sakit harus dapat membuktikan bahwa adanya peserta didik di rumah sakit tidak menurunkan mutu pelayanan
W
memasukkan unsur kepuasan atas keterlibatan peserta didik dalam pelayanan kepada pasien.
c Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta D
didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan W
keselamatan pasien di rumah sakit.
d Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program D
pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien.

e Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan D

rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya
sekali setahun. W
 V. 6.PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)

ebih tinggi daripada rumah sakit non pendidikan. Agar mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit pendidikan tetap terjaga mak
gan adanya peserta didik yang terlibat dalam upaya pelayanan pasien. Keberadaan peserta didik ini dapat membantu proses pelay
didikyang
rian masih dalam tahap
membidangi belajarkesehatan
masalah dan tidak berdasarkan
memahami secara penuh
keputusan protokol
bersama yang
yang ditetapkandengan
dilanjutkan oleh rumah sakit. perjanjian
pembuatan Untuk itu perlu
kerja ps
sikan penyelenggaraan
pimpinan pendidikan
dalam kerja sama klinisTelusur
ke dalam
penyelenggaraan operasional
pendidikan rumah
kesehatan di sakit
rumahmemerlukan
sakit. komitmen dalam pengaturanwaktu, tena
pesialis, dokter, dokter gigi, dan peserta
Mou dengan intitusi pendidikan pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya. Keputusan untuk mengintegrasikan op
pengambilSertifikat
keputusanakreditasi
di suatu rumah sakit
institusi bersama institusi pendidikan kedokteran, kedokteran gigi, dan profesi kesehatan lainn
pendidikan
rus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawab masing-masing. Pemilik dan/atau representasi pemilik m
m mutu rumah sakit pengelolaan
Panduan sehingga dapat
danikut bertanggung
pengawasan jawab
proses terhadap seluruh proses penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
pendidikan
n pasien, serta kebutuhan pasien. Rumah sakit mendapatkan informasi
Bukti pelaksanaan evaluasi program dilaporkan dan dikaji oleh tentang
tim output dengan kriteria-kriteria yang diharapkan da
m penyelenggaraan
KORDIK, pendidikan klinis di rumah sakit.
masukkan dalam perjanjian kerja sama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis bertanggung jawab untuk merencanaka
engoordinasiTim Kordik klinis melakukan penilaian berdasar atas kriteria yang sudah disetujui bersama. Organisasi yang mengo
pendidikan
program pendidikan kepada pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan. (lihat PPK 6)

ngan, perencanaan, pemantauan implementasi program pendidikan klinis, serta evaluasi dan analisisnya.
n gigi,mempunyai
h sakit dan pendidikan tenaga kesehatan
akuntabilitas professional
Telusur
manajemen, lainnya
koordinasi, harus tercermin
dan prosedur dalam organisasi dan kegiatan organisasi yang men
yang jelas.
panduan pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan
ng dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;

n masa pendidikan dan level kompetensi.

ndidikan klinis
Ada di rumah
daftar namasakit. Untukmemuat
lengkap setiap peserta pendidikan
nama semua klinis
peserta dilakukan
pendidikan pemberian kewenangan klinis untuk menentukan
klinis
ai dokumentasi
yangyang paling
saat ini ada sedikit
di rumahmeliputi:
sakit.
Untukperaturan
an sesuai dengan setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi
perundang-undangan;
data meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.

memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakit tidak terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik den
rangka
an memperkaya
jumlah pengalamanpendidikan
staf yang memberikan dan kompetensi
klinis,peserta
Telusur variasididik, termasuk
dan jumlah jugateknologi,
pasien, pengalaman pendidik
serta fasilitasklinis
rumahuntuk selalu memper
sakit.
panduan pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan
ya program, demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran harus disesuaikan dengan teknologi berbasis bukti yang harus terse
ah staf pendidik klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana.

Mou pendidikan
panduan pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan

SK penetapann pelayanan
Layanan RS apa saja, sarpras yang tersedia, SK pembimbing klinis,
kompetensi
Komkordik/Tim kordik Kep Departemen Peserta didik
 dan kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan memberikan pembelajaran klinis kepada peserta pendidikan klinis di rumah sa
aiakademis
pendidikdan profesinya
klinis tersedia dikewenangan
dan mendapatkan rumah sakit.dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
Telusur
kredensial dan memiliki kewenangan
SK pembimbing klinis, klinis untuk melaksanakan pendidikan klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung jawabn
SPK RKK
SK pembimbing klinis,

Komkordik/Tim kordik Kepala SDM staf klinis

sertifikat CI
Komkordik/Tim kordik Staf KLINIS yang mendidik

kan pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf, dan peserta didik terlindungi secara hukum.
an bagian
jenis proses belajar
dan jenjang bagi staf
pendidikan peserta pendidikan
klinis rumah klinis
Telusur
di sesuaibagi
sakit aman dengan jenjang
pasien pembelajaran
dan peserta didik. dan level kompetensinya.
, meliputi siapa saja pengelolaan
panduan yang melakukan supervisi danproses
dan pengawasan frekuensi supervisi oleh staf klinis yang memberikan pendidikan klinis. Pelak
pendidikan
yang memberikan pendidikan klinis sesuai dengan ketetapan yang berlaku.

UMAN orientasi peserta didik, logbook

Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap peserta pendidikan klinis
Peserta pendidikan klinis
Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik dengan
format yang disesuaikan dengan kebutuhan supervisi setiap jenis
pendidikan
Komkordik/Tim kordik Staf klinis Peserta didik klinis
Kebijakan program diklitbang
•Peserta didik •Staf klinis RS

n mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan melaksanakan program orientasi terkait penerapan konsep m
dik dalam
akit semua pemantauan
dan pelayanan mutuberada
yang diberikan dan keselamatan pasien.
dalam upaya
Telusur Orientasi peserta
mempertahankan pendidikan klinis
atau meningkatkan mutuminimal mencakup:pasien.
dan keselamatan
Regulasi tentang Program orientasi umum dan khusus

Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi,

narasumber, daftar hadir peserta) UMAN
m peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, yang disesuaikan dengan jenis dan jenjang pendidikannya. Penugas
ola pendidikan, pengelola
Panduan mutu
orientasi dan keselamatan
peserta didik pasien, serta kepala unit pelayanan.
akit tidak menurunkan mutu pelayanan dan tidak membahayakan keselamatan pasien di rumah sakit. Hasil survei kepuasan pasie
Peserta didik
epada pasien.
Diklat mutu, UMAN rapat mutu dan KPRS
Peserta didik
Data perbandingan ketika ada peserta didik dan tidak ada peserta didik
mempengaruhi terhadap mutu pelayanan, data mutu dan keselamatan
pasien

Hasil kuesioner pasien ketika ada peserta didik

Pasien Keluarga
K)

n pasien di rumah sakit pendidikan tetap terjaga maka perlu ditetapkan standar akreditasi
adaan peserta didik ini dapat membantu proses pelayanan namun juga berpotensi untuk
lang
yang ditetapkandengan
dilanjutkan oleh rumah sakit. perjanjian
pembuatan Untuk itu perlu
kerja pengaturan khusus
sama pemilik bagi rumah
dan pimpinan sakitsakit
rumah yang
memerlukan
h sakit. komitmen dalam pengaturanwaktu,
Self Assesment tenaga, dan sumber daya. Skor
onal lainnya. Keputusan untuk mengintegrasikan operasional rumah sakit dan 10pendidikan0
okteran, kedokteran gigi, dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada
10 organisasi
0
ng-masing. Pemilik dan/atau representasi pemilik memberikan persetujuan terhadap
h proses penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit yang harus konsisten 10dengan 0
g output dengan kriteria-kriteria yang diharapkan dari institusi pendidikan dari10pendidikan
0
didikan klinis bertanggung jawab untuk merencanakan, memonitor, dan mengevaluasi
ng sudah disetujui bersama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis harus
didikan. (lihat PPK 6) 40 0
Capaian 0

rta evaluasi dan analisisnya.

nelas.
dalam organisasi dan kegiatan organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit.
Skor
10 0

kan pemberian kewenangan klinis untuk menentukan sejauh mana kewenangan

10yang 0

10 0

30
Capaian 0

terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik dengan terdapat program pendidikan klinis
gateknologi,
n, pengalaman pendidik
serta fasilitasklinis
rumahuntuk
Selfselalu
sakit. memperhatikan prinsip pelayanan berfokus
Assesment Skor pada
10 0
an dengan teknologi berbasis bukti yang harus tersedia.

10 0

10 0

30
Capaian 0
 klinis kepada peserta pendidikan klinis di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
n rumah sakit. Self Assesment Skor
klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung jawabnya. 10 0

10 0

10 0

30
Capaian 0

n, staf, dan peserta didik terlindungi secara hukum.

gpeserta
pembelajaran
didik. dan level kompetensinya.
Self Assesment Skor
staf klinis yang memberikan pendidikan klinis. Pelaksanaan supervisi didokumentasikan
10 0

10 0

10 0

10 0

40
capaiam 0

nakan program orientasi terkait penerapan konsep mutu dan keselamatan pasien yang harus
ua meningkatkan
pendidikan klinis
mutuminimal mencakup:pasien.
dan keselamatan Skor
10 0

10 0
n dengan jenis dan jenjang pendidikannya. Penugasan peserta didik dalam pelaksanaan
ayanan.
n pasien di rumah sakit. Hasil survei kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit harus
10 0
 10 0

10 0

50 0
220
110 %
capaian
0
0
0 #REF!
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi 1)Bukti tentang Indikator mutu untuk riset
secara berkala, publikasi/ sosialisasi misi RS klinik 2)Bukti
tentang Indikator mutu program pendidikan
profesi kesehatan
3)Bukti hasil pengumpulan
dan analisis data
 II. KELOMPOK STANDAR PEL
BAB
AKSES DAN KESINAMBUN
AKP.1 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT
GAMBARAN UMUM
sakit Rumah sakit
 SKRINING mempertimbangkan
PASIEN DI RUMAH bahwa SAKITasuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan y
suatu kesinambungan pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak lain adalah memeriksa pasien secara cepat, unt
Standar AKP.1
asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulan
Rumah
Maksud sakit
danmenetapkan
Tujuan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayana
AKP.1
asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.
Menyesuaikan kebutuhan
Fokus pada standarElemen pasien
mencakup: dengan
Penilaian misi1 dan sumber daya rumah sakit bergantung pada informasi Telusur
AKP yang diperoleh
cepat (fast track)
1. a Skrining
Rumah kriteria
pasien
sakit triase,sakit;
di rumah
telah evaluasi
menetapkan visualakses
regulasi atau pengamatan,
dan atauRhasil pemeriksaan fisis, psikologis, laboratorium
berada, di ambulans,
2. Registrasi dan atau
admisi saat
di pasien
rumah tiba
sakit; di rumah
kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) sakit.
Keputusan
pada untuk
3. Pelayanan mengobati,
umum. mentrasfer atau merujuk dilakukan setelah hasil hasil skrining selesai dievaluasi. Bila ru
berkesinambungan;
gambaran
kemampuan
Rumahpelayanannya
4. b Transfer sakit telah
pasien maka
menerapkan
internal dalamdipertimbangkan
proses
rumah untuk
skrining
sakit; baikmenerima
di Dpasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
dalam maupun di luar rumah sakit
5. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan dan terdokumentasi.
6. Transportasi.

W
O
c Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan D
diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung jawab
untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer,
atau dirujuk.
W

d Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi D

dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan
yang sesuai kebutuhannya. W

Standar AKP.1.1
Pasien dengan
Maksud kebutuhan
dan Tujuan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas u
AKP.1.1
Elemen
Pasien dengan kebutuhan gawatPenilaian AKP
dan/atau 1.1 atau pasien yang membutuhkan pertolongan segera diidentifikasi
darurat, Telusur m
pasien yang lain.
a Proses Pada
triase dankondisi bencana,
pelayanan dapat menggunakan
kegawatdaruratan telah triase bencana.
D Sesudah dinyatakan pasien darurat, mend
Kriteria psikologisoleh
diterapkan berbasis buktikompeten
staf yang dibutuhkandandalam
bukti proses
dokumentriase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris. Pelatihan b
membutuhkan pertolongan segera serta pelayanan
kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia. yang dibutuhkan.
W
b Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti D
untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
W
kegawatannya.
c Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas D
rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
W

Standar AKP.1.2
Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, pal
Maksud dan Tujuan AKP.1.2
Elemenditerima
Ketika pasien diputuskan Penilaian AKP
untuk 1.2 rawat inap, maka proses skrining akan membantu staf mengidentifika
masuk Telusur
paling sesuai dan
a Rumah sakitmendesak atau yang paling
telah melaksanakan diprioritaskan.
skrining pasien masuk D
Setiap rawat
rumahinap
sakituntuk
harusmenetapkan
menetapkankebutuhan
kriteria prioritas untuk menentukan pasien yang membutuhkan pelayanan di un
pelayanan
ICU, ICCU, NICU,
preventif, PICU,
paliatif, pascaoperasi).
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
Kriteria prioritas meliputi atau
khusus/spesialistik kriteria masuk dan
pelayanan kriteria keluar menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter o
intensif.
Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit khusus/spesialistik W dan di unit intensif menghabiskan banyak su
diterima dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir kehidupan yang sesuai dengan peraturan perundangund
b Rumah
kriteria keluar sakit telahtersebut.
dari unit menetapkan kriteria
Kriteria masuk danuntuk
dipergunakan kriteria D
menentukan apakah pasien dapat diterima di unit terseb
keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan
Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan apakah kondisi pasien beru
parameter
monitoring diagnostik
intensif dan atau
baik sehingga parameter
tindakan lain objektif
tidak diperlukan lagi maka pasien dapat dipindah ke unit layanan yan
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
Apabila rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan pelayanan spesialistik atau melaksanakan program, pene
dalam terdokumentasikan
riset atau program laindi rekam
harus medik.
terlibat dalam menentukan kriteria atau protokol. Penerimaan ke dalam program t
W
masuk.
c Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria D
keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter O
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
W
d Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan D
khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
W

Standar AKP.1.3
Rumah Sakit
Maksud dan mempertimbangkan
Tujuan AKP.1.3 kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penun
Pasien diberitahu jikaElemen Penilaian AKP
ada penundaan 1.3
dan kelambatan Telusur
pelayanan antara lain akibat kondisi pasien atau jika pasien haru
dana alternatif yangatau
Pasien dan tersedia. Ketentuan
keluarga ini berlaku
diberi informasi bagi
jika adapasien rawat R
inap dan rawat jalan serta pemeriksaan penunjan
penundaan/kelambatan
penundaan
b Pasien dan atau pelayanan
dan atau
keluarga atauinformasi
keterlambatan
diberi pemeriksaan.
pelayanan beserta
tentang D
Hal inialternatif
tidak berlaku
alasannyayang untuk
dan dicatatketerlambatan
tersediadisesuai staf medis
rekamkebutuhan
medis. klinisdipasien
rawatdan
jalan atau bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruan
mungkin sesuai
dicatat di dengan norma nasional yang berlaku untuk pelayanan tersebut.
rekam medis.

W
O

AKP.2 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT

 REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
Standar AKP.2
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan AKP.2 proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darura
Rumah sakit melaksanakan
Elemen proses penerimaan
Penilaian AKP 2 pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan danTelusur
gawat darura
Proses tersebut antara lain meliputi: a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
Rumah Sakit sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual), berbagai
admisi secara online. Sistim tersbut diharapkan dapat mengurangi hambatan pada saat penerimaan pasien.
Saat pasien diputuskan untuk rawat inap, maka staf medis yang memutuskan tersebut memberi informasi tentang renc
admisi/pendaftaran rawat inap tentang perkiraan biaya selama perawatan. Pemberian informasi tersebut didokumentas
 a Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien R
meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.

D
O
b Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien D
rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun
secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
W

c Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana D

asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.

W
d Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan D
keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang
rawat inap. W

Standar AKP 2.1

Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan AKP.2.1 proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
Elemenpengelolaan
Rumah sakit menetapkan Penilaian AKP 2.1 saat terjadi penumpukan pasien di UGD sementara tempat
alur pasien Telusur
tidur di r
pengkaijan,
a Rumah tindakan, transfer
sakit telah pasien sampai
melaksanakan pemulangan
pengelolaan untuk mengurangi
alur pasien D penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen
untukpengelolaan
menghindarialur pasien tersebut
penumpukan. meliputi:
mencakup poin a) - g)
a) ketersediaan
pada maksud tempat tidur di tempat sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat in
dan tujuan.
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sem
c) b perencanaan tenaga untuk
Manajer pelayanan pasienmemberikan
(MPP)/caseasuhan pasien di tempatDsementara/transit termasuk pasien yang diobserva
manager
d) alur pelayanan pasien
bertanggung di tempatpelaksanaan
jawab terhadap sementara/transit meliputi
pengaturan alurpemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium
dirawatpasien
inap; untuk menghindari penumpukan.
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transp
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat sementara/transit/intermediate seper
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagain
Monitoring dan perbaikan proses ini bermanfaat untuk mengatasi masalah penumpukan pasien. Semua staf rumah sak
manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah alur pasien ini. Koordinasi dapat dilakukan oleh M
Rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien dapat W diobservasi di unit gawat darurat dan kapan h
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat tersebut O bagi pasien.
c Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap D
pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan W
upaya perbaikannya.
d Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur O
secara online kepada masyarakat.
AKP.3 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT
 KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar AKP.3
Rumah
Maksudsakit
danmemiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara prof
Tujuan AKP.3
Pelayanan berfokusElemen pada pasien diterapkan
Penilaian AKPdalam3 bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizont
Telusur
pentingnya
a Para PPA atau sederajat. Pada integrasi
telah memberikan asuhanvertikal
pasien pelayanan
secara berjenjang
D oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingk
komunikasi yang memadai terhadap profesional
terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan danpasien secara terintegrasi fokus pada pasien mencakup: W
pada maksud tujuan.
a) b keterlibatan dan pemberdayaan
Ada penunjukkan MPP dengan pasien
uraian dan keluarga;
tugas meliputi poin D
b) c dokter
a) - penanggung
h) pada maksud jawabdan pelayanan
tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer(DPJP) sebagai Ketua tim asuhan
D pasien oleh profesional pemberi asuhan (P
c) profesional pemberi asuhan (PPA)
pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu an
Klinis/clinical pathwaydan
kesinambungan terintegrasi,
koordinasi Algoritme,
pelayananProtokol,
meliputi Prosedur,
poin a) Standing Order dan
CPPT -(Catatan Perkembangan
e) pada maksud dan tujuan. Pasien Terintegrasi);
d) d perencanaan
Pencatatan perkembangan
pemulanganpasien didokumentasikan
pasien (P3)/discharge para planning
D terintegrasi;
PPA di
e) asuhan formulir
gizi catatan
terintegrasi; danpasien terintegrasi (CPPT).
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
e Pencatatan
Manajer Pelayanan diPasien
unit intensif
(MPP)atau bukanunitmerupakan
khusus menggunakan D asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
profesional pemberi
lembar pemantauan pasien khusus,
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; pencatatan
perkembangan terlaksananya
b) mengoptimalkan pasien dilakukan pada lembar
pelayanan berfokus tersebut
padaoleh
pasien;
DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai O berikut;
pencatatan perkembangan
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; pasien di formulir catatan
pasien terintegrasi
e) perencanaan (CPPT). pelayanan pasien;
untuk manajemen
f) komunikasi dan koordinasi; pasien secara terintegrasi
f Perencanaan dan pelayanan D
diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara
g) edukasi dan advokasi; dan
berkala
h) kendali sesuai
mutu danketentuan
biaya pelayananRumah pasien.
Sakit.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
a) pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
b) terpelihara kesinambungan pelayanan; W
c) pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
d) kemampuan pasien mengambil keputusan;
O
e) keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
f) optimalisasi sistem pendukung pasien;
Standar AKP.3.1yang aman; dan
g) pemulangan
Rumah sakit
h) kualitas
Maksud menetapkan
danhidup
Tujuan danAKP.3.1bahwa setiap
kepuasan pasien.pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk mem
Oleh karenanya,
Asuhan dalam
Elemen Penilaianmanajemen
pasien diberikan pelaksanaan
oleh profesional 3.1 pelayanan
AKPpemberi pasien,yang
asuhan (PPA) manajer pelayanan
bekerja sebagai pasien (MPP) mencatat
tim interdisiplin denganpada
Telusur le
kolabo
implementasi
oleh Rumah manajemen
a profesional pemberi
sakit pelayanan
asuhan
telah menetapkan (PPA) pasien. Kedua
(clinical
bahwa form tersebut
leader).
setiap pasien merupakan
Untuk mengatur
R bagian rekamasuhan
kesinambungan medis. selama pasien bera
Pada form
mengelola A dicatat
pasien antara
sesuai lain
dengan identifikasi/skrining
kewenangan
memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan klinisnya,pasien untuk
serta kebutuhan
melakukan pengelolaan
koordinasi dan manajer pelayanan
kesinambungan pasien
asuhan. Dok(M
serta perencanaan
penanggung jawab manajemen
pelayanan pelayanan
(DPJP)/para pasien,
DPJP
telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan termasuk
memberikan memfasiltasi
keseluruhanproses perencanaan
asuhan selama pemulangan
pasien berada pasien
di RS (disch
dapat m
fasilitasi, koordinasi,
asuhan.terdokumentasi komunikasi
Individu ini membutuhkan dan kolaborasi, advokasi, hasil D
pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pas
dalam rekamkolaborasi
medis pasien. dan komunikasi dengan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya.
Agarseorang
Bila kesinambungan asuhanoleh
pasien dikelola pasien tidak
lebih satuterputus, rumah sakit harus
dokter penanggung jawabWmenciptakan prosesmaka
pelayanan (DPJP) untukharus
melaksanakan
ditetapkankesina
DPJP
pimpinan
dokter unit,
penanggungdan staf
jawablain sesuai
pelayanan dengan
b Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan (DPJP) regulasi
ke DPJPrumahlain.sakit di beberapa
D tempat.
a) c Pelayanan
tanggung
Bila darurat
jawab dan
dilaksanakan penerimaan
koordinasi
rawat asuhan
bersama rawat
pasieninap;
ditetapkan dari satuutama
DPJP dokter D
b) Pelayanan
penanggung diagnostik
jawab dan tindakan;
pelayanan
sebagai koordinator asuhan pasien. (DPJP) ke DPJP lain, O
c) Pelayanan
termasukbedah dan nonbedah;
bila terjadi perubahan DPJP utama.
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klin
regulasi untuk proses koordinasi tersebut.
AKP.4
 TRANSFER INTERNAL DI DALAM RUMAH SAKIT
Standar AKP.4
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan AKP.4 informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah
Selama dirawat inapElemen
di rumah sakit, pasien
Penilaian AKPmungkin
4 dipindah dari satu pelayanan atau dari satu unit rawat inap ke be
Telusur
perpindahan ini maka informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien. Pemberian obat dan tindakan lain dap
a Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien D
informasi yang diperlukan maka rekam medis pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yang ada di rekam medis d
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
pasien internal meliputi: a) alasan admisi;
dengan formulir transfer pasien.
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan; W
e) obat-obatan;
f) b perawatan
Formulirlain yanginternal
transfer diterimameliputi
pasien; poin
dan a) - g) pada D
g) kondisi pasien saat
maksud dan tujuan. transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) maka kesinambungan proses tersebut di atas dipanta

AKP.5
 PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
Standar AKP.5
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan AKP.5 dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehat
Merujuk atau mengirimElemenpasien ke fasilitas
Penilaian AKPpelayanan
5 Kesehatan, maupun perorangan di luar rumah sakitTelusur
didasarkan a
jawab pelayanan (DPJP) dan profesional pemberi asuhan
a Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien D (PPA) lainnya yang bertanggung jawab atas asuhan pasien b
yang
b ditetapkan
Rumah rumah
sesuai dengan
sakit sakit.
kondisi
telah kesehatankemungkinan
menetapkan dan kebutuhan pelayanan D
pasien
Rujukan ke dokter
pasien beserta
diizinkan spesialis,
keluar rumahrehabilitasi
sakit dalamfisik
edukasinya. atauwaktu
jangka kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan dengan kelua
tertentu
tenagauntuk
kesehatan atau oleh sebuah
keperluan penting. fasilitas pelayanan kesehatan di luar
W rumah sakit. Pasien yang memerlukan perenca
mencatatnya di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatk
Keluarga dilibatkanrencana
c Penyusunan sesuai dengan kebutuhan
dan instruksi .
pemulangan D
Rumahdidokumentasikan
sakit dapat menetapkan kemungkinan
dalam rekam medis pasienpasiendan
diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk
diberikan kepada pasien secara tertulis.

d Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat D

ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik
perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.

Standar AKP.5.1
Ringkasandan
Maksud pasien pulang
Tujuan (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
AKP.5.1
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang dirawat di rumah sakit. Ringkasan dapat diguna
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
 Elemen Penilaian AKP 5.1 Telusur
a Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang D
meliputi; a) f) pada maksud dan tujuan. W
b Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang D
kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di
dalam rekam medik.

W
O
c Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada D
pasien dan atau keluarga.
S
W

Standar AKP.5.2
Rumah sakit
Standar menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sa
AKP.5.3
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan AKP.5.2 proses& untuk
5.3 mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
Jika seorang pasienElemen Penilaian
rawat inap AKPjalan
atau rawat 5.2 telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada Telusur
rekomend
dianggap
a Rumah sebagai
sakitpasien
telah keluar dan menolak
menetapkan rencana
proses untuk asuhan medis. D
mengelola Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasi
karena
b Ada menerima
pasien rawat
bukti pelayanan atau
jalan danedukasi
pemberian rawattindakan
inap tidak
yang
kepada lengkap
menolak
pasien yang
rencana
tentang berakibat
risiko D terjadi kerusakan permanen atau kematian. Ji
pasien medis
harus diberitahu
asuhan medisasuhan
akibat tentang
termasuk risiko
keluar
medis yang medis
rumah
belum oleh
sakit dokter
atas yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses kelu
lengkap.
tersebut harus diberitahu
permintaan sendiri tentang keputusan
dan pasien pasien. Bila tidak ada dokter keluarga maka pasien dimotivasi untuk men
yang menghendaki
menolak rencana asuhan medis. Rumah sakit perlu mengetahui alasan O ini agar dapat melakukan komunikasi lebih bai
penghentian pengobatan.
Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa memberi tahu siapapun W di dalam rumah sakit atau ada pasien rawat
radiasi, tidak kembali
c Pasien ke rumah
keluar rumah sakitsakit maka rumahsendiri,
atas permintaan sakit harus
tetapiberupaya
D menghubungi pasien untuk memberi tahu tent
perundangan yang
tetap mengikuti
d Dokter berlaku,
keluargaproses termasuk
pemulangan
(bila ada) rumah sakit
pasien.
atau dokter membuat
yang memberi laporan ke
D dinas kesehatan atau kementerian kesehatan te
asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.

e Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian D

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program pengobatan.
W

Elemen Penilaian AKP 5.3 Telusur

a Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat R
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
 b Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita D
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.

c Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang D

bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan W
dirinya sendiri atau lingkungan.
 RUJUKAN PASIEN
Standar AKP.5.4
Pasien dirujuk
Maksud ke fasilitas
dan Tujuan pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan b
AKP.5.4
Elemenkesehatan
Pasien dirujuk ke fasilitas Penilaianlain
AKP 5.4
didasarkan Telusur
atas kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh asuhan ber
tindakan, serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk
a Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan ke rumah sakit
R lain, yang merujuk harus memastikan fasilita
menerima pasien. Diperoleh kepastian terlebih dahulu dan kesediaan menerima pasien serta persyaratan rujukan diura
perundang-undangan.
kesinambungan asuhan tercapai dan kebutuhan pasien terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain deng

b Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan D

kesinambungan asuhan pasien.

W
c Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas D
kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
W

d Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah D

sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk.
 RUJUKAN PASIEN
Standar AKP.5.5
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Tujuan AKP.5.5
Elemen
Rujukan pasien sesuai Penilaian
dengan kondisiAKP 5.5menentukan kualifikasi staf pendamping yang memonitorTelusur
pasien dan menentuk
pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan
a Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam Dmempunyai kapasitas pasien dan jenis teknologi medis. Diper
a) ada staf yang bertanggung
pengelolaan jawabuntuk
rujukan termasuk dalammemastikan
pengelolaanpasien
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di ruma
b) selama dalam
diterima prosessakit
di rumah rujukan ada staf
rujukan yang
yang kompeten
dapat memenuhisesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan m
c) dilakukan identifikasi
kebutuhan pasien. kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis yang dibutuh
d) dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien W antara staf pengantar dan yang menerima. Rum
b Selama
dengan proses
staf yang rujukandan
kompeten adadengan
staf yang kompeten
peralatan sesuai
medis yang tepat. D
dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.

W
c Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis D
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
 c Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan O
kebutuhan kondisi pasien. W
d Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara D
staf pengantar dan yang menerima. O
W
e Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang D
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Standar AKP.5.6
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan AKP.5.6regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Elemenyang
Informasi tentang pasien Penilaian
dirujukAKP 5.6 bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan
disertakan Telusur
asuhan.
Formulir rujukan berisi: a) identitas pasien;
a Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan D
b) hasil pemeriksaan
kesehatan (anamesis,dan
yang menerima pemeriksaan
nama orang fisis,
yangdan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis
menyetujuikerja;
menerima pasien.
d) b terapi
Dokumen rujukan
dan/atau tindakanberisi alasan
yang telahpasien dirujuk, memuat
diberikan; D
kondisi pasien,
e) tujuan rujukan; dan dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
f) c nama dan tanda
Dokumen tangan
rujukan tenaga
juga memuatkesehatan
proseduryang
danmemberikan
intervensi pelayanan
D rujukan.
Dokumentasi juga memuat
yang sudah dilakukan. nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang
atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, p
d Proses
Dokumen lainrujukan dievaluasi
yang diminta dalam
sesuai aspek
dengan mutu dan
kebijakan D
rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang m
keselamatan pasien.
rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya O memuat juga dokumentasi selama proses
W

Standar AKP.5.7
Untuk pasien
Maksud dan rawat
Tujuan jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan ter
AKP.5.7
Elemen Penilaian
Jika rumah sakit memberikan AKPtindakan
asuhan dan 5.7 berlanjut kepada pasien dengan diagnosis kompleks Telusur
dan atau yang
tindakan
a Rumahbeberapa
sakitkali,
telahdatang di beberapa
menetapkan unit
kriteria klinis,
pasien dan jalan
rawat sebagainya)
D maka kemungkinan dapat bertambahnya diagn
sepertidengan
ini harus dibuatyang
asuhan ringkasannya. Sangat
kompleks atau yangpenting bagi setiap PPA yang berada di berbagai unit yang memberikan
diagnosisnya
Profil Ringkas
kompleksMedis RawatProfil
diperlukan Jalan Ringkas
(PRMRJ)Medismemuat informasi,
Rawat Jalan termasuk:
a) Identifikasi
(PRMRJ) pasien
meliputiyang menerima
poin asuhan
a-d dalam maksud kompleks
tujuan. atau dengan diagnosis kompleks (seperti pasien di klinis jan
sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pa
c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggu
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter pen

W
b Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan D
bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review. W
c Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan D
para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien.

W
AKP.6 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT
 TRANSPORTASI
Standar AKP.6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan r
Maksud dan Tujuan AKP.6
Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan
Elemen Penilaian AKP 6 pasien membutuhkan pemahaman tentang kebutuhanTelusur
transpor pasi
atau berasal dari sumber yang diatur oleh keluarga atau teman. Jenis kendaraan yang diperlukan bergantung pada kon
a Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai R
mengatur tentang kegiatan operasionalnya, kondisi, dan perawatan kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi kegiatan
dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian
perbekalan medis yang harus tersedia dalam kendaraan bergantung pada pasien yang dibawa. Jika rumah sakit memb
kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis
untuk mutu dan keselamatan pasien dan kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan atau
pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI
masukan dari rumah sakit tentang keselamatan dan mutu transpor dapat memperbaiki kinerja penyedia pelayanan tran
yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan tindak lanjut keluhan terkait pelayanan transportasi.

b Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, D

ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. O
W

c Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport D

pasien mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi
berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan
transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
d Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, D
memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi. W
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
AKIT

h sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para professional pemberi asuhan (PPA) dan tingk
ng tidak lain adalah memeriksa pasien secara cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang teri
mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuhan
ap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rum
sedia di rumah sakit.
a rumah sakit bergantung pada informasi Telusur
yang diperoleh tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pe
an, atau hasil pemeriksaan
Regulasi tentangfisis, psikologis,
Paduan laboratorium
Akses dan klinis, atau
Kesinambungan diagnostik
Pelayanan imajing sebelumnya. Skrining dapat dilakukan di
(memuat
poin a-f pada gambaran umum) dan sudah di SK kan
an setelah hasil hasil skrining selesai dievaluasi. Bila rumah sakit mempunyai kemampuan memberikan pelayanan yang dibutuhk
rima pasienBukti
rawattentang
inap atau pasien rawat
pelaksanaan jalan.yang digunakan skrining di dalam
asesmen
termasuk bila menggunakan jalur cepat / fast track (skrining cepat),
maupun di luar rumah sakit. spo penerimaan pasien dari dalam baik IRJ
maupun IGD dan luar RS

1. Staf medis 2. Staf keperawatan

lihat assesement awal/form penerimaan pasien dari luar dan dalam RS, dan
yang
Buktisudah terisi
SPO permintaan pemeriksaan penunjang diagnostik, SPO
Pelaksanaan, Pemeriksaan Penunjang, SPO Penyerahan hasil pemeriksaan,
bukti penyerahan hasil kepada pemohon pemeriksaan

1. Staf medis 2. Staf

keperawatan 3. Staf klinis
laboratorium dan
1. Bukti tindak radiologi
lanjut hasil skrining tercatat di rekam medis (asesmen IGD)
2. Daftar jenis pelayanan di RS
1. Staf medis 2. Staf
keperawatan

membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.

Telusur
yang membutuhkan pertolongan segera diidentifikasi menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan kebutuha
riase bencana. Sesudah
Bukti dinyatakan
pelatihan pasien
staf tentang darurat,
kriteria mendesak
triage, dan membutuhkan
SPO triage, PK dan RKK pertolongan
staf segera, dilakukan pengkajian dan m
ase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris.
medis dan sertifikat kompetensi Pelatihan bagi staf diadakan agar staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis bu
hkan.
1. Dokter IGD 2. Perawat IGD
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.
1. Dokter IGD 2. Perawat IGD
Bukti tentang pelaksanaan triase, observasi dan assesment yang
disokumentasikan dalam rekam medik
1. Dokter IGD 2. Perawat IGD

i rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan in
 Telusur
aka proses skrining akan membantu staf mengidentifikasi pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif yang dibutuhkan pasi
bukti skrining penerimaan pasien masuk rawat inap dan menetapkan
menentukankebutuhan
pasien yang membutuhkan
untuk pelayananpreventif/
prioritas pelayanan di unit khusus/spesialistik (misalnya unit luka bakar atau transplantasi organ) a
paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.
pada pengantar rawat inap
enggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis.
spesialistik 1.
danstaf
di medis
unit intensif menghabiskan banyak sumber daya, maka rumah sakit dapat membatasi hanya pasien dengan kon
2. admisi
kehidupan yang sesuai dengan peraturan perundangundangan. Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif berpartisipasi da
menentukanBuktiapakah tentang
pasienpelaksanaan pelayanan
dapat diterima di unit atau tindakan
tersebut, baik yang diberikan
dari dalam atausesuai
dari luar rumah sakit.
prioritas kebutuhan pasien yang digunakan untuk skrining pasien
an ulang untuk menentukan apakah kondisi pasien berubah sehingga tidak memerlukan rawat lagi pelayanan khusus/intensif misalnya,
an lagi maka inap. PPKdapat
pasien pelayanan khusus
dipindah HD,
ke unit thalasemia
layanan yang lebih rendah (seperti unit rawat inap atau unit pelayanan paliatif).
pelayanan spesialistik atau melaksanakan program, penerimaan pasien di program tersebut harus melalui kriteria tertentu atau ket
n kriteria atau protokol. Penerimaan ke dalam program tercatat di rekam medis pasien termasuk kriteria atau protokol yang diberl
1. Staf Medis 2. Staf Keperawatan
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan sesuai
prioritas
Lihat kebutuhan
waktu skriningpasien/kriteria
apakah temuan IPIdigunakan untuk menentukan
pelayanan atau tindakan kepada pasien
1. Staf Medis 2. Staf Keperawatan
PPK (daftar nama penyusunan, penetapan PPK), PK staf, RKK staf,
sertifikat kompetensi, bukti pelatihan internal tentang kriteria IPI(UMAND)

1. Dokter IGD 2. Perawat IGD 3. perawat intensif

memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemerik
an antara lain akibat kondisi pasien atau jikaTelusur
pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi informasi alasan mengapa te
rawat inap SPO
dan rawat jalan serta
penundaan pemeriksaan
dan/atau kelambatanpenunjang
pelayanandiagnostik. Untukmaupun
di rawat jalan beberapa pelayanan, seperti onkologi atau transplan t
rawat penjelasan
Bukti inap tentang alternatif (diagnostik atau treatmen) yang tersedia
jalan atau bila unitkebutuhan
sesuai gawat darurat terlalu
klinis pasienramai dan ruang
dan dicatat tunggunya
di rekam medispenuh.
(ditulis(Lihat juga ACC.2). Untuk layanan tertentu, seperti o
di form
layanan tersebut.
penundaan pelayanan), form penundaan di IRNA/IRJ

1. Staf Medis 2. Staf Keperawatan 3. Pasien

lihat di form edukasi

AKIT

pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.

ap dan pendaftaran pasien rawat jalan danTelusur
gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan. Staf memahami dan mampu mel
wat darurat;

lansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual), berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau hambatan yang lainnya, seh
angi hambatan pada saat penerimaan pasien.
g memutuskan tersebut memberi informasi tentang rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan. Informasi
perawatan. Pemberian informasi tersebut didokumentasikan.
 1) Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit,
termasuk termasuk sistem pendaftaran rajal dan ranap secara online/SPO
pendaftaran

Bukti pelaksanaan menerapkan proses penerimaan di rekam medis

Proses penerimaan pasien
1. Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan
rawat jalan, bukti evaluasi pelaksanaan pendaftaran Online dan Offline
1. Staf medis 2. Staf keperawatan 3. Petugas pendaftaran rajal dan ranap,
Pasien 3. Pasien
Bukti tentang proses menjelaskan general consent (admisi). alur
pendaftaraan pasien. Di pendaftaran dijelaskan perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga. Di IGD dijelaskan tentang rencana asuhan
yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan

1. Staf medis 2. Staf keperawatan 3. admisi 4. Pasien

Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan menahan pasien untuk observasi
termasuk edukasinya, dan dicatat di rekam medis.
1. Staf medis 2. Staf keperawatan 3. Pasien

di seluruh area rumah sakit.

penumpukan pasien di UGD sementara tempat Telusur
tidur di rawat inap sedang terisi penuh. Pengelolaan alur tersebut harus dilakukan
k mengurangiSPOpenundaan
penanganan asuhan kepada
pasien pasien.tidur penuh, ada akses / aplikasi yang
bila tempat
bisa dilihat oleh pasien tentang persediaan tempat tidur
mediate sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
empat sementara/transit
SPO alur pasientermasuk pasien
mencegah yang diobservasi
terjadinya di unit
penumpukan, gawat
SPO darurat; Jam
pengaturan
pemberianlayanan
asuhan,(memecah,
tindakan, pemeriksaan
SPO transit)laboratorium,
MPP mengawal pemeriksaan radiologi,
supaya tidak terjadi tindakan di kamar operasi, dan unit pascaaneste
penumpuka pasien, tercatat di Form B MPP. Data jam layanan, kapsitas
kan kepada IGDpasien (seperti
berapa, kerumahtanggaan
Kapasitas RJ berapa.dan transportasi);
Pelaksanaan pengaturan alur pasien
g dirawat diuntuk
tempat sementara/transit/intermediate
menghindari penumpukan diatur seperti perawatan
oleh MPP kepada pasien
didokumentasikan di yang dirawat di ruang rawat inap; dan
a sosial, keagamaan
form A danatauBbantuan spiritual, dan sebagainya).
tasi masalah penumpukan pasien. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit gawat darurat, unit rawat inap, staf medis, keperawatan
salah alur pasien ini. Koordinasi dapat dilakukan oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
1.Staf medis
sien dapat diobservasi di 2. MPP
unit gawat darurat dan kapan harus di transfer ke di lokasi sementara/transit/intermediate sebelum ditran
ceklist kriteria
mpat tersebut bagi pasien. MPP
Bukti rapat evaluasi terhadap SPO penangangan pasien bila ada
penumpukan/tempat
1. tidur penuh/transit/titip
Staf medis 2. Staf keperawatan 3. admisi
billing online
 AKIT

ngan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (M
han Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profe
Telusur
erjenjang oleh/melalui berbagai
bukti cppt yang terisiunit
olehpelayanan
PPA ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP
an (PPA).
en mencakup:1. PPA 2. MPP
sk dan urgas MPP
a tim asuhanrapat
pasien
timoleh
padaprofesional pemberi
pasien komplek asuhan
yang (PPA)MPP
difasilitasi (clinical leader);
dengan bukti
erdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain
UMAND (bisa di salah satu tempat saja, tidak semua tempat)oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesiona
edur, Standing Order dan

planning bukti cppt yang terisi oleh PPA

terintegrasi;

al pemberi bukti
asuhanpencatatan DPJP
(PPA) aktif danuntuk
dalampasien intensif manajemen
menjalankan di lembar observasi
pelayananintensif,
pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai b
sedangkan PPA lain di CPPT
pasien;
panduan pengisian rekam medik/MRMIK
i sebagai berikut;

Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam

medis, SPO penyampaian informasi kepada pasien dan atau keluarga secara
berkala terhadap perkembangan kondisinya (3x24 jam)
n pasien antara lain adalah:

DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien Pasien/ keluarga

mandirian pasien;
lihat di form edukasi pasien

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
sien, manajer
A) yang bekerjapelayanan
sebagai pasien (MPP) mencatat
tim interdisiplin denganpada
Telusur lembarinterprofesional
kolaborasi form A yang merupakan
dan dokterevaluasi awal manajemen
penanggung pelayanan
jawab pelayanan (DPJP) pasie
be
butmengatur
uk merupakan bagian rekamasuhan
kesinambungan medis. selama pasien berada di rumah sakit, harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
tuk kebutuhanSK pengelolaan
penetapan DPJP, tupoksi
manajer dan bagaimana
pelayanan pasien mendokumentasikan
(MPP) dan asesmen asuhan
untuk manajemen pelayanan pasien termasuk
melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatatrencana
naman
mfasiltasi nya diperencanaan
proses rekam medikpemulangan
(CPPT) pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana man
keseluruhan asuhan selama pasien berada di RS dapat meningkatkan antara lain kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, m
sil
dengan Bukti
pelayanan,
profesional CPPT
serta yang terisi
terminasi
pemberi oleh
manajemen
asuhan DPJP
(PPA) pelayanan
lainnya. pasien.
gt harus
jawabmenciptakan
pelayanan
DPJP (DPJP) prosesmaka
untukharus
melaksanakan
ditetapkankesinambungan dan koordinasi
DPJP utama. Sebagai tambahan,pelayanan di antara
rumah sakit profesional
menetapkan pemberi
kebijakan danasuhan
proses
t di beberapa tempat.
sesuai Panduan AKP Bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari
1Panduan
(satu) DPJP,
DPJP,ditetapkan DPJP di
terdokumentasi Utama
rekamyang berperan
medis sebagai
(Resume medis)koordinator
mutu dan
form DPJP keselamatan pasien antar DPJP ,dan memuat kriteria DPJP Utama
(panduan DPJP)

penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check lis
pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
dari satu pelayanan atau dari satu unit rawat inap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit rawat inap lain. Jika profesional pemb
Telusur
mengikuti pasien. Pemberian obat dan tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan dan kondisi pasien dapat dimonitor. Untuk
SPO alur perpindahan pasien /tranfer pasien (masuk kriteria MPP) , Bukti
ah atau ringkasan informasi yang ada di rekam medis disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yang
form tranfer pasien yang sudah terisi, supervisi oleh MPP dibuktikan di
form transfer (TTD MPP) dan catatan

1.perawat 2. mpp
form tranfer pasien yang terisi meliputi: a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
P) maka kesinambungan
c) diagnosis; proses tersebut di atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh manajer pelayanan pasien (MP
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.

1.perawat 2. mpp

NDAK LANJUT

an pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
an, maupun perorangan di luar rumah sakitTelusur
didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhannya untuk memperoleh kesina
A) lainnya yang bertanggung jawab atas asuhan pasien
bukti kriteria pemulangan yang tertera berkordinasi
di discharge menentukan
planing, kesiapan pasien untuk pulang dari rumah sakit b
ada kriteria
pemulangan
Bukti pasien pasien
cuti perawatan
upaya preventif di rumah dikoordinasikan dengan keluarga pasien. Diperlukan proses yang terorganisir untuk memastikan bahwa
an di luar rumah sakit.
1. dpjp Pasien 3.pasien
2.perawat yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) maka rumah sakit mulai m
ambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua profesional pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh man
Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks
keluar rumah sakit dalam
(discharge jangkaresume
planning), waktu medis
tertentudiuntuk keperluan
bawakan pasienpenting.
(harus terbaca oleh
pasien, ditulis atau di salin)

DPJP Staf keperawatan PPA lain

Ada kerjasama dengan faskes kesehatan yang lain

emua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.

n yang dirawat di rumah sakit. Ringkasan dapat digunakan oleh tenaga Kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak l

as lain;
 Telusur
form resume medis
DPJP Staf keperawatan  MPP Staf klinis terkait
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada:
1)pasien
2)tenaga kesehatan yang
bertanggungjawab memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai jawaban
rujukan 3)rekam medis
4)pihak
penjamin pasien
Staf keperawatan Pasien
observasi langsung ke pasien
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjutdan dijelaskan
kepada pasien dan/ atau keluarga serta ditandatangani oleh pasien dan/ atau
keluarga
Observasi pasien dan keluarga
DPJP PPA lain Pasien

kan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuha
menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
enjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada Telusur
rekomendasi tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien memutuskan meningg
medis. Pasien rawat
Form inap danMRS
penolakan rawat jalan (termasuk pasien dari unit gawat darurat) berhak menolak tindakan medis dan keluar rum
berakibat terjadi
Bukti kerusakan permanen
tentang pemberian atau kematian.
edukasi Jika seorang
tentang risiko pasienasuhan
medis akibat rawat inap
medisatau rawat jalan minta untuk keluar dari rum
membuat rencana asuhan
yang belum atau tindakan
lengkap dan proses keluarnya pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Jika pasien mempunyai
saat itu juga
ada dokter keluarga maka pasien dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan kesehatan lebih lanjut. Harus diupayakan agar m
i alasan ini Lihat bukti melakukan
agar dapat pemberian edukasi.
komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau keluarga pasien dalam rangka memperbaiki pro
u siapapun 1. di DPJP
dalam rumah sakit2.atau ada pasien
perawat rawat jalan yang menerima pelayanan kompleks atau pelayanan untuk menyelam
3. pasien/keluarga
berupaya menghubungi pasienpasien
Bukti pelaksanaan untuk keluar
memberi tahusakit
rumah tentang
ataspotensi risikosendiri
permintaan bahayasesuai
yang ada. Rumah sakit menetapkan regulasi un
poran ke dinas kesehatan
regulasi. atau kementerian kesehatan tentang kasus
Bukti komunikasi ke dokter yang memberi asuhan berikutnya kepadainfeksi dan memberi informasi tentang pasien yang mungkin
pasien diberitahu tentang kondisi tersebut, segera dilakukan. bisa tulisan
atau rekaman telepon. SPO pemberian informasi asuhan berikutnya kepada
dokter keluarga
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, form menolak melanjutkan asuhan

1. DPJP 2. perawat 3. pasien/keluarga

Telusur
spo pasien melarikan diri
 Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri ( terhadap
psikologis) atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif.

Bukti pemberian informasi/ laporan kepada pihak yang berwenang

termasuk keluarga.
DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis Pasien/
keluarga

tas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan pene
isi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh Telusur
asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara lain untuk memenuhi kebutuhan p
mah sakit lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi keb
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
ediaan menerima pasien serta persyaratan
1) kewajiban RS mencarirujukan diuraikan
fasilitas dalam
pelayanan kerja sama
kesehatan yangformal
sesuai atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan se
hi. Rujukankebutuhan
terjadi juga ke fasilitas
pasien kesehatan lain dengan atau tanpa ada perjanjian
2) staf yang formal.
bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/ penyiapan rujukan sesuai
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman, yang dimuat dalam panduan AKP

SOP Rujukan, Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan

kesinambungan asuhan pasien.
proses rujukan(konfirmasi ke RS rujukan)yang terdokumentasi

1. dokter 2. Perawat 3.petugas ambulance

Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
DPJP Staf keperawatan Petugas AmbulansStaf keperawatan Staf
Farmasi Petugas Ambulance
Bukti MOU Rujukan dengan RS lain

asien pindah dengan aman.

lifikasi staf pendamping yang memonitorTelusurdan menentukan jenis peralatan medis khusus. Selain itu, harus dipastikan fasilitas pela
unyai kapasitas pasien dan jenis teknologi
Bukti tentang penunjukan staf yangmedis. Diperlukan proses
bertanggungjawab konsisten
dalam melakukan rujukan pasien untuk memastikan kese
pengelolaan
an termasuk untuk termasuk
rujukan memastikan pasien
untuk diterima di
memastikan rumah
pasien sakit rujukan
diterima yang
di rumah dapat
sakit memenuhi kebutuhan pasien;
rujukan
ai dengan kondisi pasien
yang dapat yang selalu
memenuhi memonitor
kebutuhan danSPK
pasien. mencatatnya
RKK SKtim dalam rekam medis;
ambulance
pakai, alat kesehatan dan peralatan medis yang dibutuhkan selama proses rujukan;
DPJP
a pasien antara staf Staf keperawatan
pengantar dan yang MPP Staf
menerima. klinissakit
Rumah terkait
melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan proses rujukan
tepat. Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.(lembar observasi
rujukan)

tim ambulance Petugas pendamping

Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses
rujukan.
 Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai
Staf keperawatan dengan
Staf kebutuhan
Farmasi kondisi
Petugas pasien.
Ambulance
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang
Lihat menerima.
form serah terima pasien.
Staf terkait Petugas Ambulans
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan.

kan dan dicatat di rekam medis pasien.

gan pasien untuk menjamin kesinambungan Telusur
asuhan.
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
riksaan penunjang)
menerimayang
dan telah
namadilakukan;
orang yang menyetujui menerima pasien.
Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
n pelayananBukti
rujukan.
form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah
n dan nama dilakukan.
orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau
u kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Bukti
akit (misalnya, pelaksanaan
tanda evaluasi
tangan perawat atauproses
dokter rujukan dalam aspek
yang menerima sertamutu
namadan
orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujuk
keselamatan
ma bersama dengan pasien. pasien.
hatan lainnya memuatproses
Evaluasi juga dokumentasi
rujukan dalamselama
aspekproses
mutu rujukan.
dan keselamatan pasien.
DPJP Komite/ timPMKP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap Staf keperawatan Petugas Ambulans

mpleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PP
epada pasien dengan diagnosis kompleks Telusurdan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pasien yang datang beberapa
againya) maka kemungkinan
spo yang menetapkandapat bertambahnya
tentang diagnosis
pasien rawat dan obat,
jalan yang perkembangan
asuhannya kompleksriwayat penyakit, serta temuan pada pemer
ap PPA yang berada memerlukan
sehingga di berbagai unit yang memberikan
PRMRJ meliputi: asuhan kepada pasien ini mendapat akses ke informasi Profil Ringkas M
si, termasuk: 1) kriteria diagnosis yang kompleks
dengan diagnosis kompleks (seperti pasien asuhan
2) kriteria di klinisyang
jantung dengan berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, total knee repla
kompleks
komorbiditas). 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
enanggung Medis
jawab Rawat
pelayanan (DPJP)
Jalan (PRMRJ)yang menangani pasien tersebut
hwa informasi medis yangpenyimpanan
4) cara dibutuhkan dokter
PRMRJ penanggung
agar mudah jawab pelayanan
ditelusur ( easy(DPJP)
to tersedia dalam format mudah ditelusur (easy
a informasi retrieve)
dan prosesdanmemenuhi kebutuhan
direview (EP 2) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan meningkatkan mutu serta keselam
5) Informasi penting dalam PRMRJ disepakati
oleh Kelompok Staf Medis (EP 3).
DPJP Staf keperawatan  MPP Staf klinis terkait
spo sesuai EP 1
DPJP Staf keperawatan Staf klinis terkait
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh para DPJP untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

DPJP Staf klinis Staf Rekam Medis Komite/tim PMKP

AKIT

memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
mbutuhkan pemahaman tentang kebutuhanTelusur transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai macam, mungkin ambula
. Jenis kendaraan yang diperlukan bergantung pada kondisi dan status pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus tun
Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
atan kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi dan menentukan strategi meng
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai
ntung pada pasien yang dibawa. Jika rumah sakit membuat kontrak layanan transportasi maka rumah sakit harus dapat menjamin
dengan kondisipasien, diketahui dan ditandatangani pasein / keluarga
an transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak be
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis
por dapat memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor. Dalam semua hal, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu d
pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuaidengankondisi pasien
han terkait pelayanan transportasi.
dalam kendaraan transportasi 3)
Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/ keluhan dalam proses rujukan.

Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen.

Penyediaan alat transportasi pasien
Kepala unit kerja Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf terkait Sopir ambulans
Dokumen kerjasama yang di evaluasi

SPK, RKK, SK tim ambulance,bukti pelaksanaan dekontaminasi alat

transportasi sesuai PPI, Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan
dalam proses rujukan
1. tim ambulance 2. sopir ambulace 3. ppi 4.PMKP
US PASIEN

(AKP)

Rumah
an para professional pemberi asuhan (PPA) dan tingkat pelayanan yang akan membangun
kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan
anjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di rumah sakit adalah meningkatkan mutu
ibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
pasien dan kondisinya lewat skrining HASIL
pada kontak
SA pertama. Skrining dilaksanakan melalui
Skor jalur
tik imajing Perdir
sebelumnya. Skrining
Panduan dapat dilakukan di luar rumah sakit seperti ditempat
pelayanan, 10 pasien
10
i kemampuan memberikan pelayanan yang dibutuhkan serta konsisten dengan misi dan
Bukti skrining dan triage IGD, skrinig covid, SOP Pendaftaran 10 10

SOP Lab dan Radiologi 10 10

Form Asesmen IGD yang terisi dengan TL Rawat inap dan TL 10 10

Rujuk

40 40

tindakan.
HASIL
iase berbasis bukti untuk memprioritaskan SA
kebutuhan pasien, dengan mendahulukan dari
Skor
kan pertolongan
Buktisegera, dilakukan
pelatihan Triage,pengkajian
SOP Triage,dan memberikan
RKK pelayanan sesegera
Perawat, Sertifikat 10 mungkin. 10
r staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan memutuskan
BHD Perawat IGD dan Sertifikat Triage Dokter dan Perawat pasien yang
IGD

Form triage yang terisi 10 10

Form tindakan observasi yg terisi 10 10

30 30

atif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

 HASIL SApasien kemudian menentukan pelayanan
f, kuratif, rehabilitatif, paliatif yang dibutuhkan Skor yang
Tindak Lanjut Asesmen IGD, Skrining Ranap 10 10
(misalnya unit luka bakar atau transplantasi organ) atau pelayanan di unit intensif (misalnya

ria berbasis fisiologis.

mah sakit dapat membatasi hanya pasien dengan kondisi medis yang reversibel yang dapat
husus/spesialistik atau unit intensif berpartisipasi dalam menentukan kriteria masuk dan
au dari luarTDD
rumah sakit. 10 10
emerlukan lagi pelayanan khusus/intensif misalnya, jika status fisiologis sudah stabil dan
i unit rawat inap atau unit pelayanan paliatif).
gram tersebut harus melalui kriteria tertentu atau ketentuan protokol. Mereka yang terlibat
s pasien termasuk kriteria atau protokol yang diberlakukan terhadap pasien yang diterima
Perdir Panduan Pelayanan ICU, Form Asesmen yang terisi 10 5
ICU/PICU NICU

bukti rapat ICU untuk penentuan kriteria masuk dan keluar 10 10

ICU, RKK Perawat ICU, sertifikat pelatihan ICU, sertifikat
EWS, BHD, BTCLS

40 35

n pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

HASIL
r tunggu. Pasien diberi informasi alasan SA terjadi penundaan/kelambatan pelayanan
mengapa Skor
eberapa pelayanan, seperti Penundaan
Perdir Panduan onkologi atau transplanSOP
Pelayanan, tidakPenundaan
berlaku ketentuan tentang
10 10
Pelayanan
Form Penundaan Pelayanan, CPPT 10 5
Lihat juga ACC.2). Untuk layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan

20 15

130 120

rundang-undangan. Staf memahami dan mampu melaksanakan proses penerimaan Skor

pasien.

daya yang berbeda atau hambatan yang lainnya, sehingga dibutuhkan sistem pendaftaran dan

erikan dan hasil asuhan yang diharapkan. Informasi juga harus diberikan oleh petugas
 Perdir ttg Panduan Pendaftaraan, SOP Pendaftaran 10 10

Formulir Identifikasi pasien yg terisi

Formulir Identifikasi pasien yg terisi, Bukti Rapat Evaluasi 10 5

Yanmed

Form GC, alur pendaftaran, brosur tarif RS 10 10

Form Observasi, Form edukasi terintegrasi 10 5

40 30

si penuh. Pengelolaan alur tersebut harus dilakukan secara efektif mulai dari penerimaan,
Skor
SOP rujukan, Aplikasi SiRanap 10 10

rat; SOP rujukan, 10 5

ogi, tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang diberikan

pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan

wat darurat, unit rawat inap, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan
sien (MPP)/Case Manager.
lokasi sementara/transit/intermediate sebelum ditransfer ke unit rawat inap di rumah sakit.
Bukti Rapat evaluasi Pelayanan 10 10

Apliasi SiRanap 10 10
40 35
 80 65

an (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.

ntegrasi horizontal kontribusiDokumen
profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah
Yang Disiapkan Skor sama
beda makaCPPT
peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut
10 dengan
10

SK MPP 10 10
10 0
n Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur

CPPT 10 10

lembar HCU
n pasien mempunyai danminimal
peran CPPT PICU
adalahNICU
sebagai berikut: 10 10

Discharge Planning, Form edukasi harian terisi 10 10

60 50

da pasien.
erupakan
dan dokterevaluasi awal manajemen
penanggung pelayanan
jawab pelayanan
HASIL(DPJP) pasien
SA dan form
berperan B yang
sebagai ketuamerupakan
tim asuhan catatan
pasien
Skor
us ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai individu yang bertanggung 10 jawab
10
ntuk
b pelayanan SK
manajemen DPJP
pelayanan
(DPJP) pasien termasuk
yang ditunjuk ini tercatatrencana,
namanya identifikasi masalah
di rekam medis - risiko
pasien. -kesempatan,
Dokter
form
ain B dicatat antarakoordinasi,
kesinambungan, lain pelaksanaan rencana
kepuasan pasien,manajemen pelayanandan
mutu, keselamatan, pasien, monitoring,
termasuk hasil
Bukti CPPT yang terisi DPJP
nasi pelayanan
bahan, di antara
rumah sakit profesional
menetapkan pemberi
kebijakan danasuhan
proses (PPA), manajer
perpindahan pelayanan
tanggung pasien
jawab dari(MPP),
satu
Perdir tentang DPJP 10 5
Panduan DPJP, CPPT Rubber 10 5

30 20

90 70
rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan
 lain atau unit rawat inap lain. Jika profesional
HASIL SA pemberi asuhan (PPA) berubah akibat
Skor
halangan dan kondisi pasien dapat dimonitor. Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima
Perdir Panduan Transfer Pasien, SOP transfer pasien, Form 10 10
en pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yang menerima pasien. Formulir transfer
Transfer pasien

Form Transfer pasien 10 10

rnya disupervisi oleh manajer pelayanan pasien (MPP).

20 20

han kesinambungan asuhan atau tindakan.

pasien dan kebutuhannya untuk memperoleh
HASIL SA kesinambungan asuhan. Dokter penanggung
Skor
kan kesiapan pasien untuk pulang dari rumah
Form dischard planning yg terisi sakit berdasarkan kriteria atau indikasi
10 rujukan
10
TDD 10 10
n proses yang terorganisir untuk memastikan bahwa kesinambungan asuhan dikelola oleh
sien (discharge planning) maka rumah sakit mulai merencanakan hal tersebut sejak awal dan
l pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien (MPP).
Dischard planning dan Resume medis 10 10

10 0

40 30

hatan yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan.

 HASIL SA Skor
Form resume medis 10 10

Resume medis 10 10

Resume medis 10 10

30 30

rniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.

n dilakukan, kemudian pasien memutuskanHASILmeninggalkan

SA rumah sakit maka pasien ini
Skor
urat) berhak menolak
Form tindakan
tindakan medismedis
penolakan dan keluar rumah
dan form APSsakit. Pasien ini menghadapi
10 risiko
10
wat inap atauForm
rawattindakan
jalan minta untuk keluar dari rumah
penolakan medis dan form APSsakit tanpa persetujuan dokter
10 maka
10
engan regulasi rumah sakit. Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka dokter keluarga
nan kesehatan lebih lanjut. Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa pasien keluar
atau keluarga pasien dalam rangka memperbaiki proses.
pelayanan kompleks atau pelayanan untuk menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi
haya yang ada.
FormRumah
APS sakit menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan 10peraturan10
an memberiTDD informasi tentang pasien yang mungkin mencelakakan dirinya atau10 orang lain.
10

Bukti rapat evaluasi pelayanan 10 0

50 40

Skor
SOP bila pasien melarikan diri 10 5
 Form asesmen rajal dan gigi 10 10

Laporan ke Dinkes ttg Pasien covid yg kabur 10 5

30 20

n sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
ukan pasien antara lain untuk memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik
Skordan
menyediakan pelayanan yang dapat
Perdir ttg transfer pasien memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai
10 kapasitas
10
a formal atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan
janjian formal.

SOP rujukan, bukti pelaksanaan rujuan 10 10

bukti form rujukan yg terisi, WA konfirmasi rujukan 10 10

MoU 10 0
40 30

edis khusus. Selain itu, harus dipastikan fasilitas pelayanan kesehatan penerima menyediakan
Skor
n melakukan rujukan pasien untuk memastikan
SK tim ambulan, SK Petugas rujukan keselamatan pasien. Proses ini menangani:
10 5
dapat memenuhi kebutuhan pasien;
am medis;
ukan;
valuasi terhadap mutu dan keamanan proses rujukan untuk memastikan pasien telah ditransfer
Form monitoring rujuka 10 5

Daftar obat ambulan 10 10

 10 10

Form rujukan yg terisi 10 10

Lembar asesmen IGD/CPPT IGD yg terisi ttg informasi 10 0

rujukan 50 30

Skor
Form rujukan yg terisi 10 10

Form rujukan yg terisi 10 10

Form rujukan yg terisi 10 10

a pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan
membutuhkan resusitasi).
orang yang Notulen PMKP
memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. 10 Dokumen 5

40 35

s Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

HASIL
n kompleks (misalnya, pasien yang datang SA
beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani
Skor
mbangan riwayat
Perdirpenyakit,
ttg PRMRJserta
dantemuan pada pemeriksaan fisis. Oleh karena itu,
SOP nya 10untuk kasus
10
n ini mendapat akses ke informasi Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) tersebut.

komorbiditas antara lain DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan

(DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-toretrieve) dan mudah di-review.
anan (DPJP) dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

SOP PRMRJ 10 10

bukti rapat ev PRMRJ 10 10

30 30
 310 245

nuhi kebutuhan pasien.

ntuk transportasi berbagai macam, mungkin
HASIL ambulans
SA atau kendaraan lain milik rumah
Skor sakit
. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus tunduk pada peraturan perundangan yang
Perdir Transfer pasien 10 10
risiko terkena infeksi dan menentukan strategi mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat dan
ansportasi maka rumah sakit harus dapat menjamin bahwa kontraktor harus memenuhi standar
rusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam pengawasan rumah sakit maka
al, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan transportasi.

Bukti Buku pemeliharaan ambulan 10 10

TDD 10 10

SK Petugas rujukan 10 10

40 40
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai
dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). ®
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN
BAB 2
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN K
HPK.1 HAK PASIEN DAN KELUARGA
GAMBARAN UMUM
Hak pasien
Standar HPK dalam
1 pelayanan kesehatan dilindungi oleh undang-undang. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit m
mengupayakan
Rumah sakit agar pasienproses
mendapatkan haknya dihak-hak
rumah sakit.
Maksud danmenerapkan
Dalam memberikan Tujuan HPK
hak
yang mendukung
1 rumah
pasien,
pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelay
sakit harus memahami bahwa pasien dan keluarganya memiliki sikap, perilaku
Pimpinan rumahElemen
Hasil pelayanan sakitpasien
pada harus mengetahui
HPKdan
akan meningkat
Penilaian 1 memahami
bila pasien hak-hak pasien
dan keluarga danmereka
atau keluarganya serta tanggung
yang berhak Telusurjawab
mengambil organ
keputusan
untuk
harapan,memastikan
nilai,sakit bahwa seluruh
sertamenerapkan staf
budaya yangregulasi ikut
dimiliki. berperan
Pendidikan aktif dalam melindungi hak pasien tersebut.
a Rumah hak pasien danpasien dan
R keluarga membantu pasien lebih memahami dan be
Hak pasien
Standar ini dan keluarga
akan membahas merupakan unsuruntuk:
proses-proses dasar dari seluruh hubungan antara organisasi, staf, pasien dan keluarga. R
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – c)
dan
1. apabila diperlukan,melindungi,
Mengidentifikasi, melibatkan dan paramempromosikan
pasien dan keluarganya selama proses tersebut.
pada gambaran umum dan peraturan dan undang- hak-hak pasien;
Sering kali, pasien
2. Menginformasikan ingin agar keluarga dapat berpartisipasi
pasien tentang hak-hak mereka; dalam pengambilan keputusan terkait perawatan mereka. P
undang.
diizinkan untuk
3. b Melibatkan
Rumah sakit melibatkan
keluarga
memiliki orang-orang
pasien, bilauntuk
proses tersebut
perlu, dalam perawatan.
R Agar
dalam keputusan tentang
mengidentifikasi keluarga
perawatan dapat berpartisipasi, mereka harus
pasien;
ikut terlibat
4. Mendapatkan dan sejauh
siapa yang manapasien
persetujuan
diinginkan keluarga
(informed
untukakan terlibatdan
consent); dalam perawatan pasien, informasi apa mengenai perawatan yang
berpartisipasi
5. Mendidik staf tentangkeputusan
dalam pengambilan hak pasien.terkait perawatannya. D
Proses-proses ini terkait dengan bagaimana sebuah organisasi menyediakan perawatan kesehatan dengan cara yang ad
Lebih lanjut, standar Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga akan O berfokus pada:
1. Hak pasien dan keluarga;
2. Proses permintaan persetujuan; dan
3. Edukasi pasien dan keluarga. W
c Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan R
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
D
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam
situasi apa. W
d Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka D
dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien
dan keluarga dalam perawatan. W

Standar HPK 1.1

Rumah sakit
Maksud danberupaya mengurangi
Tujuan HPK 1.1 hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan mem
menerapkan proses untuk
Elemen menghilangkan
Penilaian HPK 1.1atau mengurangi hambatan, dan mengambil tindakan untuk mengurangi dam
Telusur
a Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan R
proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien
dalam mendapatkan askes, proses penerimaan dan
pelayanan perawatan.

W
 b Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana D
medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang W
dipahami pasien.
c Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien D
terpampang di area rumah sakit atau diberikan W
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.

Standar HPK 1.2

Rumah
Maksudsakit
danmemberikan
Tujuan HPK pelayanan
1.2 yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan prib
Salah satu kebutuhan
Elemen manusia yangHPK
Penilaian paling
1.2penting adalah keinginan untuk dihargai dan memiliki Telusur
martabat. Pasien me
a Staf memberikan perawatan yang penuh R
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan D
martabat pasien.
b Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan R
budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
D

W
c Rumah Sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap
bimbingan rohani
Standar HPK 1.3
Rumah
Maksudsakit
danmenjaga
Tujuan privasi
HPK 1.3pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasie
Hak privasi pasien, terutama
Elemen ketikaHPK
Penilaian diwawancara,
1.3 diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang sangat penting.
Telusur
a Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien R
selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit. D
W
b Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan D
peraturan perundangan. W
c Rumah sakit memiliki proses untuk meminta D
persetujuan pasien terkait pemberian informasi. R
d Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan R
pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka. D
W

Standar HPK 1.4

Rumah sakit
Maksud danmelindungi
Tujuan HPKharta
1.4benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
Rumah sakit bertanggung
Elemen Penilaianmelindungi
jawab HPK 1.4 terhadap harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
TelusurTerdapat pro
a Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan R
melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien.

D
W
b Pasien mendapat informasi mengenai tanggung R
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
 b Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda D
pribadi mereka. W

Standar HPK 1.5

Rumah
Maksudsakit
danmelindungi pasien
Tujuan HPK 1.5 dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindun
Rumah sakit bertanggung jawab untuk
Elemen Penilaian HPKmelindungi
1.5 pasien dari penganiayaan fisik dan verbal yangTelusur
dilakukan pengunj
a Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan R
proses untuk melindungi semua pasien dari serangan
fisik dan verbal.

D
b Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang R
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.

D
c Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi D
dan terpencil. R
W

HPK.2
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Standar HPK 2
Pasien
Maksud dan keluarga
dan Tujuan pasien
HPKdilibatkan
2 dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan dibe
perawatan serta tata
Pasien dan keluarganyalaksananya.
Elemenikut berperan
Penilaian HPKserta2 dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai
Telusur perawatan
laksana. Agar pasien dan keluarga dapat berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi da
a Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung R
dan rencana tindakan serta perawatan. Rumah sakit memastikan mereka dapat berpartisipasi dalam pengambilan kepu
pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam
proses perawatan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipa
proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan. D
terduga terjadi selama perawatan dilakukan.
Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus W diambil terkait perawatan dan bagaimana mereka b
rumah sakit tidak boleh menghambat, mencegah ataupun menghalangi upaya pasien yang mencari pendapat kedua, na
b membantu
dan Rumah sakit menerapkan
menyediakan proses untuk
informasi memberikan
mengenai R seperti informasi hasil pemeriksaan, diagnosis, reko
kondisi pasien,
Rumah edukasi kepada pasien
sakit mendukung dandan keluarganyaketerlibatan
menganjurkan mengenai pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan. Seluruh
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.
dan terapi yang diberikan.
D
W
c Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan D
dan tata laksana yang diharapkan.
W
d Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan R
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan.
 d Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan D
perawatan.
e Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk R
mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau
D
luar rumah sakit.
W

Standar HPK 2.1

Rumah
Maksudsakit
danmemberikan
Tujuan HPK informasi
2.1 kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau
Pasien atau keluarga
Elemenyang mengambil
Penilaian HPK keputusan
2.1 atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidakTelusur
melanjutkan renca
a Rumah sakit menerapkan proses mengenai R
pemberian
b Rumah pelayanan
sakit memberiresusitasi
informasidan penghentian
kepada pasien dan D
keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau W
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan
yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat

Standar HPK 2.2

Rumah
Maksudsakit
danmendukung
Tujuan HPK hak2.2
pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh k
Nyeri adalah halElemen
yang sering dialami
Penilaian HPKpasien
2.2 di dalam proses perawatan. Pasien merespons rasa nyeri sesuai dengan ni
Telusur
a Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai R
dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian D
b dan pengelolaan
Rumah nyeri. proses untuk menghargai
sakit menerapkan R
dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat. D

HPK.3
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Standar HPK 3
Rumah
Maksudsakit
danmemberitahu
Tujuan HPKpasien
3 dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindak
Pasien memiliki Elemen
hak untuk menyampaikan
Penilaian HPK 3 keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi
Telusur
a Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk R
menyampaikan keluhan dan proses yang harus
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
b Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut R
dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui D
sebuah alur dan proses spesifik.
W
c Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses D
penyelesaiannya.
W
HPK.4
PERMINTAAN PERSETUJUAN PASIEN
Standar HPK 4
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan HPK batasan
4 yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani
Rumah sakit meminta
Elemenpersetujuan
Penilaianumum
HPK untuk
4 pengobatan ketika pasien di terima rawat inap di rumah sakit atau ket
Telusur
a Rumah sakit menerapkan proses bagaimana R
persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
b Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai R
pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.
D

W
c Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan R
keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine D
dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan.

Standar HPK 4.1

Persetujuan
Maksud dantindakan
Tujuan(informed
HPK 4.1 consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksan
Salah satu proses pentingPenilaian
Elemen di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan keputusan tentang perawatan
HPK 4.1 Telusurmereka adal
a Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk R
mendapatkan informed consent. D
b Pemberian informed consent dilakukan oleh staf D
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan W
c bahasa
Rumah yang
sakit mudah dipahami
memiliki pasien. invasif,
daftar tindakan R
pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan D
lembar persetujuan terpisah.
Standar HPK 4.2
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan
Tujuan HPK proses
4.2 untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan
Ada kalanya terdapat kondisi dimana
Elemen Penilaian HPK orang
4.2 lain selain pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) ikut terlibat dalam
Telusur
a Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian R
informed
b Rekam consent
medis olehmencantumkan
pasien orang lain selain pasien
(satu atau sesuai
lebih) D
nama individu yang menyatakan persetujuan. W
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 2
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)

undang-undang. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit menjamin hak pasien yang dilindungi oleh peraturan perundangan te
ah sakit.
hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
ahami bahwa pasien dan keluarganya memiliki sikap, perilaku, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, budaya dan nilai-nilai yang
n hak-hak pasien
dan keluarga danmereka
atau keluarganya serta tanggung
yang berhak Telusurjawab
mengambil organisasi
keputusan sebagaimana
diikutsertakan tercantum
dalam dalam peraturan
pengambilan keputusanperundangan. Pimpin
pelayanan dan prose
fasien
dalam melindungi
dan keluarga hak pasien
membantu tersebut.
pasien lebih memahami dan berpartisipasi dalam perawatan mereka untuk membuat keputusan per
Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga , regulasi
luruh hubungan antara organisasi, staf, pasien dan keluarga. Rumah sakit menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangka
pengambilan keputusan terkait perawatan px (kebijakan hpk, panduan hpk,
arganya
hak-hakselama
pasien;proses tersebut.
spo hpk, spo informasi hpk)
asi dalam pengambilan keputusan terkait perawatan mereka. Pasien memiliki hak untuk mengidentifikasi siapa yang mereka ang
perawatan.
usan tentangAgar
SPO keluarga
perawatan
GC, dapat
GCberpartisipasi, mereka harus diizinkan hadir. Pasien diberi kesempatan untuk memutuskan apaka
pasien;
Panduan
m perawatan pasien, informasi apa mengenai perawatan yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, serta dalam keadaan a
bukti pelaksanaan identifikasi yang berpartisipasi dalam pengambilan
keputusanperawatan
nisasi menyediakan terkait perawatan
kesehatan pasien.SPO GC,FORM
dengan cara yang adil GC
dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
arga akan berfokus pada:identifikasi yang berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
pelaksanaan
terkait perawatan px (foto petugas TPPI edukasi ke pasien.
Staf RS, Pasien dan Keluarga
SPO GC, Panduan GC
siapa saja yang berhak dan boleh mendapatkan informasi tentang pasien di
dokumen rekam medis, pelepasan informasi SPO GC (general concent,
form pelepasan informasi)
Staf RS, Pasien dan Keluarga
pelaksanaan pelatihan hpk, tor hpk, akrilik
Kepala diklat Staf RS

asa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada p
ngi hambatan, dan mengambil tindakan untuk mengurangi dampak hambatan bagi pasien yang memerlukan pelayanan dan peraw
Telusur
SPO HPK,pedoman HPK,Pedoman Disabilitas untuk disediakan
penerjemah, Pedoman Komunikasi Efektif, Pedoman Alur Evakuasi
(kebijakan hpk, sk kebijakan, panduan hpk, informasi hpk, panduan
mengatasi hambatan, spo mengatasi hambatan)

Ada bukti penunjuk arah(2 bahasa : inggris dan indonesia serta simbol,
form SA dan internasional) dan alur evakuasi,foto jalur evakuasi dan
MOU institusi SLB, Tim Penerjemah Bahasa dengan mencari lembaga
bahasa meliputi arab,inggris,cina koordinasi dengan diklat. tempat umum
dibuat jalan landai untuk memudahkan pasien misal: pintu masuk cafe
dibuat 2 model: tangga dan landai utuk kursi roda

Staf RS Staf klinis Pasien/keluarga

 Edukasi Terintegrasi, bukti pemberian informasi, penerjemah bahasa
Staf RS Staf klinis Pasien/keluarga
Ada banner di setiap kamar, di tempat umum di area RS,
Staf klinis Pasien/keluarga staf rumah sakit

martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyak
ah keinginan untuk dihargai dan memiliki Telusur
martabat. Pasien memiliki hak untuk dirawat dengan penuh rasa hormat dan tenggang
SPO Kebutuhan Privasi, Panduan Menghormati Kebutuhan Pasien
General Concent, Sumpah Rekam Medis, Bukti Sumpah Rekam Medis,
Bukti Transfer PX,
SPO Identifikasi Korden
Nilai di Seluruah
Agama, Ruangan,
SPO Informasi Tempat
HPK, SPO Status PX,form
Santunan Rohani,
Panduan Pelayanan Kerohaniaan, Kebijakan HPK,
Edukasi Terintegrasi, Form Santunan Rohani, Form Kebutuhan
Informasi,Edukasi px terintegrasi
Staf Klinis, Pasien dan Keluarga, staff RS

ormasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesu
ksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para kar
Telusur
SPO HPK, SPO Kebutuhan Privasi, Panduan Menghormati Kebutuhan,
Panduan Persetujuan
Bukti General Concent Umum,
Terisi,SPO
formGeneral
memilihConcent
rawat inap, foto ruang edukasi
dokter
Staff Klinis, Pasien dan Keluarga, staff RS
Bukti General Concent Terisi, Pelepasan Informasi
Staff Klinis, Pasien dan Keluarga, staff RS
Bukti General Concent, Inform Concent,SPO penitipan uang muka di kasir
SPO General Concent, SPO Informasi Hak dan Kewajiban
SPO Pemberian Informasi HPK, Panduan Persetujuan Khusus
General dan Inform Consent Terisi, edukasi terintegrasi
Staf klinis Staf terkait Pasien / keluarga

ian atau kehilangan.

arta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
TelusurTerdapat proses untuk mencatat dan membuat daftar harta benda yang dibawa p
SPO Perlindungan Harta Benda Pasien, SPO Barang Yang Dititipkan, SPO
Pengamanan barang px yang tidak sadar dan tidak keluarga yang
mendampingi, SPO pengamanan barang yang tertinggal, SPO pengamanan
napza

Barang yang dititipkan, loker, form penitipan barang, Form GC yang di ttd
pasien
PPA, Security, Pasien dan Keluarga
SPO , panduan Barang Yang Dititipkan
 Barang yang dititipkan, loker, form penitipan barang, post security 3), form
GC yang
Pasien dandiKeluarga,
ttd pasienstaff RS

verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
en dari penganiayaan fisik dan verbal yangTelusur
dilakukan pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini sangat penting te
Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik, SPO Perlindungan Kekerasan
Pada Pasien Koma Sedasi, SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Pada Anak, SPO Perlindungan Kekerasan Fisik Cacat Perempuan, SPO
Pemberian Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Pasien Resiko Tinggi
Lainnya)
(Buku Tamu, Daftar Kontrol Security, Foto CCTV, Kartu HPK Baru,
Monitor CCTV, Perlidungan
SPO Pemberian Post Security, SK Zona)Fisik Pada Pasien Resiko Tinggi
Kekerasan
Lainnya (HD, Transfusi, Menular, Penurunan Daya Tahan tubuh, Px Resiko
Bunuh Diri)SPO Pelepasan Informasi,SPO penculikan bayiSPO
Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Pada Anak,SPO Perlindungan
Kekerasan Pada Pasien Koma Sedasi

Buku Tamu, Daftar Kontrol Security, Foto CCTV, Kartu HPK Baru,
Monitor CCTV,
Daftar denah areaPost Security,
terpencil, SKkontrol
buku Zona) satpam,Monitor CCTV,
SK Denah termasuk area terpencil
Staf terkait

ek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan k
s perawatan dengan membuat keputusan mengenai
Telusur perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak p
alam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi dasar mengenai kondisi medis yang dijumpai dalam pemeriksaan, dia
kebijakan hpk, panduan second opinion, spo hpk, spo second opinion, tor,
mastikan mereka dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatan termasuk untuk melakukan perawatan send
form second opinion
itahu mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan. Selain itu, ketika suatu peristiwa atau
Form second opinion, sertifikat intern second opinion
yang harus PPA,
diambil terkait
Pasien danperawatan
Keluargadan bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tersebut. Ketika pasien
n menghalangi upaya pasien yang mencari pendapat kedua, namun sebaliknya, rumah sakit harus memfasilitasi permintaan akan
(Panduan
si pasien, seperti DPJP,hasil
informasi Panduan Persetujuan
pemeriksaan, Umum,rekomendasi
diagnosis, SPO Generalterapi,
Consent,
dan SPO
sebagainya.
n pasien danInformasi
keluarga HPK,
dalamPanduan dan SPO
semua aspek Persetujuan
perawatan. Tindakan
Seluruh Kedokteran,
staf diajarkan SPOkebijakan dan prosedur serta peranan mere
mengenai
erawatan. Penetapan DPJP)
Asesment Awal Terisi, Edukasi Terintegrasi Terisi
PPA, Pasien dan Keluarga
Edukasi terintegrasi, persetujuan tindakan kedokteran(IC) yang terisi

PPA, Pasien dan Keluarga

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (IC)
 Pengisian IC yang terisi lengkap di dokumen rekam medis
spo second opinion, panduan second opinion, sertifikat second opinion, spo
general consent, spo informasi hpk
Edukasi Terintegrasi terisi, form second opinion terisi
PPA, Pasien dan Keluarga

keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, sert
ma pasien, dapat memutuskan untuk tidakTelusur
melanjutkan rencana perawatan atau terapi ataupun menghentikan perawatan atau tera
(Panduan Persetujuan Umum, SPO IC, Panduan Persetujuan atau
Penolakan
Form APS Tindakan Kedokteran.
Terisi, Form Penolakan Tindakan Kedokteran Terisi
PPA, Pasien dan Keluarga

ngkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
oses perawatan. Pasien merespons rasa nyeri sesuai dengan nilai, tradisi, budaya serta agama yang dianut. Nyeri yang tidak dapa
Telusur
Regulasi tentang asesmen nyeri, form nyeri, spo nyeri, panduan nyeri, cppt
nyeri,
CPPT edukasi terintegrasi
Nyeri terisi, lengkap
asesment nyeri terisi
Panduan Pasien Terminal, , SPO Permintaan Pelayanan Spiritual Khusus

Asesment awal dan ulang px terminal, asesment dokter terisi, form bimbingan
rohani khusus,surat pernyataan kritis

Staf Klinis, Pasien dan Keluarga

genai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam p
ang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi dan diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kada
Telusur
Regulasi tentang proses penanganan pengaduan psien/ keluarga (panduan
penanganan keluhan, spo penanganan keluhan)

SPO alur komplin

Bukti Penyelesaian komplain
Humas, MPP, Staf Terkait, Pasien dan Keluarga
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan Bukti
Komplain
Humas, MPP, Staf Terkait, Pasien dan Keluarga
etujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat
atan ketika pasien di terima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftarkan untuk pertama kalinya sebagai pasien rawat
Telusur
(Panduan GC, SPO GC, Form GC)

(SPO Pelepasan Informasi, SPO GC, SPO dan Form IC), Daftar tindakan
yang memerlukan IC

Form Persetujuan Anastesi, Form Produk Darah, Form Persetujuan

Tindakan Kedokteran, Persetujuan/penolakan tes HIV

Staf rekam medis Customer service Pasien / keluarga

panduan peserta didik
Form edukasi terintegrasi(poin informasi peserta didik kepada pasien)

eh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dip
dalam pengambilan keputusan tentang perawatan
Telusurmereka adalah dengan memberikan informed consent. Untuk memberikan pers
SPO HPK,SPO Inform Consent, Panduan Inform Consent, Panduan HPK
Form IC
Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien Form GC Terisi,
Form IC Terisi,STR,SIP
PPA, Pasien dan KeluargaTTK
Daftar tindakan invasif kedokteran ya
UMAN evaluasi tindakan invasif

tujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
asien (baik sendiri maupun bersama pasien) ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien dalam proses pemberian i
Telusur
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien dan keluarga
kepadamateri
Bukti setiaptentang
pasien informasi
SPO InformhakConsent, SPO GC,
dan kewajiban Panduan
pasien FormIC,
GCPanduan
Terisi,
Form IC Terisi
PPA, Pasien dan Keluarga
 PASIEN

HPK)

asien yang dilindungi oleh peraturan perundangan tersebut dengan

watan di rumah sakit.
ibadi, agama, keyakinan, budaya dan nilai-nilai yang dianut.
na tercantum
dalam dalam peraturan
pengambilan keputusanperundangan.
pelayanan
HASIL SA danPimpinan memberikan
proses yang arahan
sesuai dengan
Skor
am perawatanSKmereka
Hak danuntuk membuat
Kewajiban keputusan
Pasien, perawatan yang10lebih baik.
Peraturan 10
nggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur,
Direktur ttg Hak dan Kewajiban Pasien, SOP
HPK
hak untuk mengidentifikasi siapa yang mereka anggap sebagai keluarga dan
Pasien diberi kesempatan
Perdir Panduan untuk memutuskan
GC, SOP GC apakah mereka ingin
10 keluarga10
n kepada keluarga/pihak lain, serta dalam keadaan apa.
Form GC, SOP GC
engan peraturan perundangan yang berlaku.

Panduan GC, SOP GC 10 10

Form GC

Bukti Pelatihan HPK (UANG) akrilik 10 10

40 40

n serta memberikan informasi dan edukasi

Rumah kepada pasien dan
sakit mengidentifikasi keluarga dalam
hambatan,
bagi pasien yang memerlukan pelayanan
HASIL SA dan perawatan. Sebagai contoh:
Skor
SOP HPK, Pedoman HPK, Pedoman KE, 10 10

foto penunjuk arah

 Form Edukasi, Lembar Edukasi Terintegrasi 10 10

Akrilik Hak Kewajiban Pasien 10 10

30 30

menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.

uk dirawat dengan penuh rasa hormat dan tenggang rasa, dalam berbagai
Skor
Perdir tentang privasi dan kerahasian privasi 10 10
pasien, SOP Perlindungan Privasi
Form kebutuhan privasi, GC, Form bukti
transfer pasien, fotonilai2
Perdir Identifikasi ruangan
dan scerem
kepercayaan 10 10
pasien dalam pelayanan, SOP Identifikasi nilai
dna kepercayaan pasien,
Form Pengkajian, Edukasi terintegrasi

MOU dengan Rohaniawan 10 0

30 20

roleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan

n menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain,
Skordan
SOP HPK, Panduan HPK, Panduan Privasi, 10 10
Panduan GC, SOP GC,
Bukti form GC yg terisi, foto ruangan
konsultasi
Bukti Form GC terisi, Form Pemberian 10 10
Informasi
Bukti GC, IC 10 10
SOP GC, SOP HPK
SOP Pemberian Informasi, Panduan GC 10 10
GC IC yang terisi, edukasi terintegrasi

40 40

catat dan membuat daftar harta benda yang dibawa pasien dan memastikan
Skor agar
SOP perlindungan Harta benda pasien. 10 5

Form penitipan barang, loker,

Panduan dan SOP barang yang dititipkan 10 5

 10 5

20 10

nan.
n, dan petugas. Tanggung jawab ini sangat penting terutama bagi bayi dan anak-
Skor
Perdir Panduan dan SOP Perlindungan 10 5
kekerasan fisik,

(Buku Tamu, Daftar Kontrol Security, Foto

CCTV, Kartu HPK
Perdir Panduan dan Baru, Monitor CCTV, Post
SOP Perlindungan 10 5
kekerasan fisik,

(Buku Tamu, Daftar Kontrol Security, Foto

CCTV,RS,
denah Kartu HPK
denah Baru,bukti
CCTV, Monitor
fotoCCTV,
ruanganPost 10 5
CCTV

30 15

190 155

tan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai

ertanyaan tentang perawatan, HASIL
dan bahkan
SA menolak prosedur diagnostikSkordan tata
ondisi medis yang dijumpai dalam pemeriksaan, diagnosis, rencana pengobatan
SOP HPK, Panduan dan SOP second Opinion 10 5
erawatan termasuk untuk melakukan perawatan sendiri di rumah. Selama
an perawatan. Selain itu, ketika suatu peristiwa atau kejadian yang tidak
Form Second Opinion
alam pengambilan keputusan tersebut. Ketika pasien meminta pendapat kedua,
a, rumah sakit harus memfasilitasi permintaan akan pendapat kedua tersebut
SOP GC, SOP IC, Panduan DPJP, Panduan IC,
dan sebagainya. 10 10
mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung hak

Form edukasi, form asesmen awal

Form edukasi, form Persetujuan tindakan yang 10 10

terisi

Panduan IC 10 10
 10 10
IC yang terisi
Panduan dan SOP Second Opinion 10 5

Form Second Opinion yang terisi

50 40

terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau

au terapi ataupun menghentikan perawatan
HASIL SA atau terapi setelah proses tersebut
Skor
Panduan IC, SOP IC, Panduan Penolakan 10 10
Tindakan
Form APS terisi, Form penolakan tindakan 10 10
yang terisi

20 20

akhir hayatnya.
aya serta agama yang dianut. HASIL
Nyeri yang
SA tidak dapat diatasi dapat memiliki
Skor
Panduan Managemen Nyeri, SOP nyeri, SOP 10 10
Monitoring
Form AsesmenNyeri,
nyeri
Panduan pasien terminal 10 10

Asesmnet pasien terminal

20 20

90 80

bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak

n. Di samping itu, keputusan terkait
HASILperawatan
SA kadang kala menimbulkan
Skor
SK Pengelola Pengaduan, SOP penanganan 10 10
pengaduan

SK Pengelola Pengaduan 10 10

bukti 10 5
 30 25

u didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.

ftarkan untuk pertama kalinyaHASIL
sebagaiSA
pasien rawat jalan. Pada saat Skor
persetujuan
(Panduan GC, SPO GC, Form GC) 10 10

(SPO Pelepasan Informasi, SPO GC, SPO dan 10 10

Form IC), SK tentang Daftar tindakan yang
memerlukan IC
Form Persetujuan Anastesi, Form Produk
Darah, Form Persetujuan Tindakan Kedokteran

TDD 10 10

30 30

gas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
mberikan informed consent. Untuk memberikan
HASIL SA persetujuan ini, pasien harus di
Skor
SPO HPK,SPO Inform Consent, Panduan 10 10
Inform
Form ICConsent, Panduan HPK
Form RM hak dan kewajiban pasien, IC, GC 10 10

SK Daftar tindakan invasif 10 10

30 30

engenai perawatan pasien dalam prosesSA

HASIL pemberian informed consentSkor
untuk
Panduan dan SOP GC, IC, 10 10
Form GC dan IC 10 10

20 20

80 80
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN
BAB 3
PENGKAJIAN PASIEN
PP.1; PP.1.1; PP,1.2; PP.1.3
PENGKAJIAN PASIEN
GAMBARAN UMUM
Tujuan dari
Standar PPpengkajian
1 adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutu
Semua pasien
Maksud yang dirawat
dan Tujuan PP.1;diPP
rumah sakit
1.1; PP 1.2diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pen
Proses pengkajian pasienElemen
yang efektif menghasilkan
Penilaian PP 1 keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan Telusur
tata lak
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan R
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.

b Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi R

poin
a) – l) pada maksud dan tujuan.

W
c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan D
pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
W
d Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan D
khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.

Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi
Elemen Penilaian PP 1.1 berdasarkan pengkajian awal. Telusur
a Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya D
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian W
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan
b Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang dan D
mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang W
membutuhkan
c Pengkajian tata
awal laksana danmenghasilkan
keperawatan pemantauan. diagnosis D
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
 c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
W
d Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat D
catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan W
e di dalam rekam
Pengkajian medismedik.
yang dilakukan sebelum masuk rawat inap R
f atau sebelum pasien menjalaniyang
Hasil dari seluruh pengkajian prosedur di layanan
dikerjakan rawat
di luar jalan
rumah sakit D
ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan.
Standar PP 1.2
skrining nyeri, kebutuhan fungsional
Elemen termasuk
Penilaian risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
AP 1.2 Telusur
a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang R
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.

D
b Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari W
pengkajian awal.
D
c Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian W
gizi. R
d Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko D
jatuh.
W

Standar PP
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan PPpengkajian
1.3 awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
Pengkajian tambahan untuk pasien
Elemen tertentuPP
Penilaian atau
1.3untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tamb
Telusur
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan R
dilakukan
b Rumah pengkajian
sakit meliputi poin
telah melaksanakan a) - m) pada
pengkajian maksud
tambahan dan
terhadap D
populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. W

PP.2
PENGKAJIAN PASIEN
Standar PP 2
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan PPpengkajian
2 ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian
Pengkajian ulang dilakukan oleh Penilaian
Elemen semua PPAPPuntuk
2 menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan dengan efekt
Telusur
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat R
dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
 b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan D
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut.

W
c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat D
minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
W
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan D
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
W

PP.3
Standar Pelayanan Laboratorium
Standar PP 3
Pelayanandan
Maksud laboratorium
Tujuan PP tersedia
3 untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
Rumah Sakit mempunyaiElemen
sistem untuk menyediakan
Penilaian PP 3 pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dap
Telusur
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan R
laboratorium di rumah sakit.

b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, O

sesuai dengan kebutuhan pasien. W

Standar PP 3.1
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PP bahwa
3.1 seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan la
Pelayanan laboratoriumElemen
berada dibawah pimpinan
Penilaian PP 3.1 seorang yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan peru
Telusur
a Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab R
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.

b Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan D

laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan. W
Standar PP 3.2
Staf laboratorium
Maksud dan Tujuanmempunyai
PP 3.2 pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerja
Syarat pendidikan, pelatihan,
Elemen kualifikasi
PenilaiandanPPpengalaman
3.2 ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompete
Telusur
mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT). Interpretasi
a Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi hasil pemeriksaan
D dilakukan oleh dokter yang k
regulasi RS. Staf
b persyaratan pengawas dan
kredensial.
Staf laboratorium staf pelaksana diberi orientasi tugas
dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan mereka. Staf
D pelaksana diberi tugas sesuai latar b
pelatihan staf yang
termasuk memungkinkan
yang mengerjakanstaf mampu melakukan
Point-of-care tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
testing (POCT), W
memenuhi persyaratan kredensial.

Standar PP 3.3
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan PP kerangka
3.3 waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
Rumah sakit menetapkan kerangka
Elemen waktu penyelesaian
Penilaian PP 3.3 pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaanTelusur
laborat
a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu R
penyelesaian
b Terdapat buktipemeriksaan laboratorium
pencatatan dan regularpenyelesaian
evaluasi waktu dan cito. D
pemeriksaan laboratorium. W

c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian D

pemeriksaan cito. W

d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium D

rujukan. W

Standar PP 3.4
Rumah sakit
Maksud danmemiliki
Tujuan PP prosedur
3.4 pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaann
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan
Elemen Penilaian PP 3.4 lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratoriumTelusur
bagi pa
a Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan D
dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. D

Standar PP 3.5
Rumah sakit
Maksud danmemiliki
Tujuan PPprosedur
3.5 untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyim
Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal
Elemen Penilaian PP 3.5 tapi tidak terbatas pada: Telusur
a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada R
maksud dan
b Terdapat tujuan.
bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan D
spesimen.
 b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen. W

Standar PP 3.6
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PP nilai3.6 normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Rumah sakit menetapkan rentangPenilaian
Elemen nilai normal/rujukan
PP 3.6 setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di Telusur
dalam l
a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal R
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang D
nilai normal. W

Standar PP 3.7
Rumah sakit
Maksud danmelaksanakan
Tujuan PP 3.7 prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baikElemen
sangat esensial
Penilaianbagi
PPpelayanan
3.7 laboratorium agar laboratorium daat memberikan layanan prim
Telusur
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan D
Pemantapan
b Terdapat Mutu
bukti Internal
bahwa (PMI) secara telah
unit laboratorium rutin melakukan
yang meliputi poin D
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.

Standar PP 3.8
Rumah sakit
Maksud danbekerjasama
Tujuan PP dengan
3.8 laboratorium rujukan yang terakreditasi.
Untuk memastikan pelayanan
Elemenyang aman dan
Penilaian PP bermutu
3.8 rumah sakit memiliki perjanjian kerjasama dengan laboratoriu
Telusur
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi D
laboratorium rujukan yang masih berlaku.
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan D
kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. W

Standar PP 3.9
Rumah Sakit
Maksud dan menetapkan
Tujuan PP regulasi
3.9 tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan se
Jika terdapat pelayananElemen
yang direncanakan untuk
Penilaian PP 3.9 penggunaan darah dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan
Telusur
a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan R
pelayanan darah di rumah sakit.
b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab R
seorang
c Telah staf yangpemantauan
dilakukan kompeten. dan evaluasi mutu terhadap R
penyelenggaran
d Rumah pelayananproses
sakit menerapkan darah persetujuan
di rumah sakit.
tindakan pasien D
untuk pemberian darah dan produk darah.
W

PP.4
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PP 4
Pelayanan radiodiagnostik, imajing
Elemen dan radiologi
Penilaian PP 4 intervensional (RIR) meliputi: Telusur
a Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan R
radiologi klinik.

b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari O

seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.

PP.4.1
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.1
Rumah Sakit
Maksud dan menetapkan
Tujuan PP seorang
4.1 yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
Elemen dan Radiologi
Penilaian PP 4.1 Intervensional berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten
Telusur
a Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik R
yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.

b Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh D

penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
W

PP.4.2
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.2
Semua
Maksud staf
danradiologi
Tujuanklinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
PP 4.2
Rumah sakit menetapkan merekaPenilaian
Elemen yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yang kompeten dan
PP 4.2 berw
Telusur
a Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi R
persyaratan kredensial W
b Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan D
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang W
Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
PP.4.3
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.3
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan PP kerangka
4.3 waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
Rumah sakit menetapkan kerangka
Elemen waktu penyelesaian
Penilaian PP 4.3 pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing. Penyelesaian
Telusurp
 a Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian R
b pemeriksaan radiologidan
Dilakukan pencatatan klinik.
evaluasi waktu penyelesaian D
pemeriksaan radiologi klinik. W
c Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian D
pemeriksaan cito. W
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi D
rujukan. W

PP.4.4
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.4
Film X-ray
Maksud dan
dan bahan PP
Tujuan lainnya
4.4 tersedia secara teratur.
Untuk menjamin pelayanan radiologi
Elemen dapatPP
Penilaian berjalan
4.4 dengan baik maka pimpinan rumah sakit harus memastikan keter
Telusur
a Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, R
reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.

b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi D

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya. O
W

PP.4.5
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.5
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan PP program
4.5 kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu dalam pelayanan
Elemen radiodiagnostik
Penilaian PP 4.5terdiri dari Pemantapan Mutu Internal dan Pemantaoan Mutu Ekstern
Telusur
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan R
Pemantapan Mutu Internal (PMI). D
W
b Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan D
Pemantapan Mutu Eksternal (PME). W
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 3
PENGKAJIAN PASIEN (PP)

dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yang efekti
watan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
ebutuhan pasien untuk mendapatkan Telusur
tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau teren
Regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan, sesuai
MIRM 13.1, termasuk: 1)
Integrasi asesmen awal adalah review dan verifikasi oleh DPJP,
dengan paraf / tandatangan DPJP pada asesmen awal keperawatan
2) harus selesai dalam
waktu 24 jam 3)
pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen

awal disiplin medis dengan metode IAR
DPJP Kepala/staf unit rekam medis
Regulasi penetapan PPA diperbolehkan untuk melakukan pengkajian
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PPA
Bukti dalam RM tentang Perencanaan pulang yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.

gkajian awal. Telusur

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
DPJP PPJA
Bukti dalam RM asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat
inap
PPJAmenghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien,
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal medis dan
keperawatan rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat
dengan bukti pencatatan tanggal dan jam
 DPJP PPJA
bukti dalam RM tetang asesement preop pad pasien dengan kondisi
mendesak
DPJP PPJA Kepala/stafunit rekam medis
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
rawat inap assesmen pasien di luar RS
Buat form

Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi

n khusus lainnya Telusur
1. Regulasi tentang kriteria resiko gizi
2. bukti rapat penetapan kriteria resiko gizi,bukti review kriteria
Bukti dalam RM tentang pelaksaan resiko nutrisi gizi di IGD
DPJP PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko gizi
dilanjukan
PPJA dengan asessment gizi
Regulasi tentang kriteria asessment kebutuhan fungsional dan resiko
jatuh
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional resiko jatuh

DPJP PPJA

populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.

husus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentu
Telusur
Regulasi tenteng asessment tambahan sesuai populasi termasuk jenis-
jenis
bukti asessment
dalam RMawal(PANDUAN
tentang asessmentASSESMENT)
tambahan sesuai populasi tertentu
DPJP Kepala/staf unit rekam medis

rval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
an yang diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas kebutuha
Telusur
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut, form CPPT, form pendelegasian

DPJP Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat
minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien, form CPPT
PPJA Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA
lainnya,SOAP
PPA lainnya Pasien/keluarga

ai peraturan perundangan.
ium, meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhk
Telusur
1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium, 2. pedoman
pelayanan laboratorium secara terintegrasi, 3. pelayanan laboratorium
tersedia 24jam

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan

Staf klinis, Staf unit laboratorium

, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

en dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan
Telusur
Regulasi tentang penetapan tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimppin pelayanan laboratorium terntegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, SK kasie lab
dan tupoksi

1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusunan regulasi (UMAN), 2.

bukti
Kepalapelaksanaan evaluasistaf
unit laboratorium, regulasi berkala
unit laboratorium
galaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
ah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi
Telusur dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk y
sil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yanglaboratorium
Bukti kredensial dari staf medis kompeten danyang
berwenang.
membuatPengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan
eka. Staf pelaksana diberi
interpretasi tugas sesuai latar belakang pendidikan
Butki kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk stafdan pengalaman.
klinik untuk Unit kerja laboratorium menyusun dan melaks
dengan uraian tugasnya.
melakukan
Kepala/staf point of care testing (POCT)
unit laboratorium
Staf

ular dan pemeriksaan segera (cito).

oratorium. Penyelesaian pemeriksaanTelusur
laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito), antara la
Regulasi penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium
Dokumentasi reguler dan waktu
pencatatan cito pemeriksaan Laboratorium reguler
kepala/ staf unit Laboratorium
Penanggung jawab data
Dokumentasi pencatatan waktu pemeriksaan Laboratorium cito
Kepala/ staf unit Laboratorium
Penanggung jawab data
Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan
Kepala/staf laboratorium

n di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.

us ada untuk pelayanan laboratoriumTelusur
bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reage
1. Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label
2. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dan pembuatnya atau
instruksi
Bukti pada kemasannya
pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen dilakukan oleh lab
dan farmasi,
1. Bukti formform checklist dan evaluasi setiap bulan
ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit minimal aspek penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik
Staf laboratorium
Staf farmasi

dentifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

da: Telusur
Regulasi tentang spesimen meliputi : a. pengambilan, b.
pengumpulan, c. identifikasi,
Bukti ceklis pengelolaan d.pengerjaan,
spesimen e.pengiriman,
dan evaluasi pengelolaan spesimen
 Staf laborat

i dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

iksaan. Rentang nilai dilampirkan di Telusur
dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal,
DPJP UMAN
Staf labotatorium

m, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

r laboratorium daat memberikan layanan prima. Program kendali mutu pemantapan mutu internal (PMI) mencakup tahapan praa
Telusur
Bukti pelaksanaan program mutu lab
Bukti pelaksaan PME, evaluasi tugas PMI PME

ditasi.
liki perjanjian kerjasama dengan laboratorium
Telusur rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa l
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
Bukti adanya review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan dari
laboratorium rujukan, evaluasi dari kasie lab yang dilaporkan ke
Kepala/staf laboratorium

h dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
produk darah, maka dalam hal ini diperlukan
Telusur persetujuan tindakan khusus. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tingg
Regulasi tentang penyediaan darah meliputi a) sampai h) pada
maksud
Regulasidan tujuan
tentang sesuai dengan
penetapan peraturan
penanggung perundang-undagan
jawab pelayanan darah dan
transfusi
Bukti yang kompeten
pelaksanaan programdankendali
berwenang
mutu BDRS, evaluasi dan laporan
mutu
1. tiaptentang
Bukti bulan penjelasan tentang tujuan, manfaat risiko dan
komplikasi pemberian
2. Bukti persetujuan transfusi darah produk
pemberian dan produk
darah
PPA, staf klinis, pasien dan keluarga

is di rumah sakit.
eliputi: Telusur
1. Pedoman pengorganisasian RIR 2. pedoman pelayanan
radiodiagnostik dan radiologi intervensional secara terintegrasi(revisi
ada xray mobile)
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil permintaan

PPA MPP

nggung jawab mengelola pelayanan RIR.

a dibawah pimpinan seorang yang kompeten
Telusurdan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan. Pimpinan radiologi k
Regulasi tentang penetapan seseorang (atau lebih)tenaga profesional
yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

Bukti pelayanan UTW tentang pengawasan pelaksanaan administrasi

PPA MPP

i dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

diagnostik imajing yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensio
Telusur
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat
interpretasi
Kepala/staf unit RIR, stat medis
Bukti kredensial
Komite kredensial,dari
staf staf radiologiyang
klinis melaksanakan
antara lain perawat, staf lain : tes termasuk
radiografer,
staf klinismedis
fisikawan yang melakukan POCT juga penyuntikan IV kontras oleh

ologi klinik regular dan cito.

ologi dan diagnostik imajing. Penyelesaian
Telusurpemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan
 Regulasi dengan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,
termasuk waktu penyelesaian
Bukti pencatatan dan evaluasi pemeriksaan cito danpemeriksaan
waktu penyelesaian evaluasinya RIR
reguler
Kepala/ staf unit RIR, Penanggung jawab data
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR
cito
Kepala/ staf unit RIR, Penanggung jawab data
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
Kepala/staf RIR

impinan rumah sakit harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan radiologi. Perencanaan kebutuhan dan peng
Telusur
Regulasi tentang pengelolaan logistik antara lain film X ray dan
bahan lain yang diperlukan termasuk bila terjadi kekosongan

1. Buktipelaksaan
2. Bukti pelaksaandistribusi
semua film X pedoman
sesuai ray didimpan dan diberi label
dari pembuatnya atau
instruksi kemasannya
Lihat tempat penyimpanan film X ray
Staf unit RIR, Staf farmasi

i dan didokumentasikan.
Mutu Internal dan Pemantaoan Mutu Eksternal.
Telusur Kedua hal tersebut dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangan.
Program mutu RIR
Bukti pelaksaan mutu internal dan evaluasinya
Kepala/staf RIR
Bukti pelaksaan mutu eksternal dan evaluasinya
Kepala/staf RIR
erkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yang efektif akan
kan oleh rumah sakit.
mbungan untuk pelayananHASIL
gawat darurat,
SA elektif atau terencana,
Skor
Perdir ttg Pedoman Asesmen 10 10

Perdir ttg Pedoman Asesmen 10 10

Bukti Aesment Rajal, IGD, Ranap

SK ruangan, Sertifikat, RKK 10 5

Dischard planning pasien anak 10 10

40 35

HASIL SA Skor
asesmen rawat inap 10 10

asesmen rawat inap 10 10

asesmen rawat inap 10 10

 10 10

bukti asesmen IGD pre Op Cito 10 10

Perdir ttg Pedoman Asesmen 10 10

TDD 10 10

60 60
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi,
HASIL SA Skor
Pedoman gizi 10 10
bukti rapat tim gizi (UANG)

10 10
Skrining gizi
10 10
Pengkajian Gizi
Skrining resiko jatuh 10 10

40 40

uhan populasi pasien tertentu.

HASILSetiap
SArumah sakit menentukan
Skor
Panduan asesmen 10 10
pengkajian populasi khusus (anak) 10 10

20 20

160 155

jutan.
ukan dalam interval waktu yang didasarkan
HASIL SA atas kebutuhanSkor
dan
CPPT 10 10
 CPPT 10 10

CPPT 10 10

CPPT 10 10

40 40

natomi dan pelayanan laboratorium

HASIL SAlainnya, yang dibutuhkan populasi
Skor
Perdir Pedoman Pelayanan 10 10
Laboratorium

Jadwal Jaga, Form Permintaan dan 10 10

Form Hasil Lab
20 20

n laboratorium bertanggung jawab

HASIL SAmengelola fasilitas dan Skor
pelayanan
SK PJ Lab 10 10

Bukti Rapat Lab 10 5

20 15
 i ijin mengerjakan pemeriksaan
HASILlaboratorium,
SA termasuk yang
Skor
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan
10 diatur 0oleh
engalaman.SK Unit kerja laboratorium menyusun
Pelimpahan Wewenang Verifikasi dan melaksanakan
10 5
Hasil Laoratorium

20 5

ebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan

HASIL SAsegera (cito), antara lain dari unit
Skor
Peraturaran Direktur tentang Pedoman 10 10
Pelayanan
Buku BantuLaboratorium
Lab 10 10

Buku Bantu Lab 10 10

Buku Expedisi Pengiriman Sample 10 10

Rujukan
40 40

ektif untuk pemesanan atau menjamin

HASIL SA ketersediaan reagensia
Skoresensial
Bukti foto penyimpanana reagen dan 10 10
labeling
Bukti kartu Stok
Bukti Check List 10 5

20 15

pesimen.
HASIL SA Skor
Perdir tentang Pelayanan 10 10
Laboratorium,
Form checklistSOP pengambilan dan 10 5
 10 5

20 15

i bagian dari pemeriksaanHASIL

atau melampirkan
SA daftar terkini,Skor
nilai ini
Perdir tentang Pelayanan 10 10
Laboaratorium,
Form Hasil SK Direktur tentang 10 10

20 20

pemantapan mutu internal (PMI)SA

HASIL mencakup tahapan praanalitik,
Skor
Sertifkat Kalibrasi 10 10
Bukti pendaftaran PME 10 10
20 20

asama ini bertujuan agar rumah

HASILsakit
SA memastikan bahwa laboratorium
Skor
Sertifkat Akreditasi Lab Rujukan 10 5
10 0

20 5

dang-undangan dan standar pelayanan.

sus. Rumah sakit mengidentifikasi
HASIL SA prosedur berisiko tinggiSkor
di dalam
Perdir tentang transfusi darah 10 5
SK Ruangan 10 5
Laporan Mutu, Notulen Mutu 10 0
Bukti IC tranfusi darah 10 5

40 15

240 170
 HASIL SA Skor
Pedoman Pelayanan Radiologi , SOP 10 10
Pelayanan Pemeriksaan Radiologi

Jadwal Jaga, Form Permintaan dan 10 10

Form Hasil

20 20

persyaratan peraturan perundangan.

HASIL SA Pimpinan radiologi klinik
Skor
SK ruangan 10 10

Bukti Rapat Radiologi, Program 10 10

Kontrol Mutu

20 20

n.
ksaan Radiodiagnostik, Imajing
HASILDan
SA Radiologi Intervensional,
Skor
10 0

10 0

20 0

ik, imajing dan radiologi HASIL

intervensional
SA (RIR) dilaporkan sesuai
Skor
 Perdir tentang Pedoman Pelayanan 10 10
Radiologi, SOPRadiologi
Buku Register Pengaturan waktu 10 10

Buku Register Radiologi 10 10

Buku Register Radiologi 10 10

40 40

ana pelayanan radiologi. Perencanaan

HASIL SA kebutuhan dan pengelolaan
Skor
SOP antisipasi kekosongan film 10 10

10 10
Kartu stok, buku permintaan

20 20

kukan sesuai ketentuan peraturan

HASIL SA perundangan. Skor
Sertifikat Kalibrasi 10 10

Hasil TLD 10 10

20 20

440 365

PERSENTASE PP 82.95455
0
 ujniok./
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN P
PAP.1
GAMBARAN UMUM
Tanggung
 PEMBERIAN jawab rumah sakit dan staf
PELAYANAN YANGyangSERAGAM
terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yang efek
proses untuk
Standar PAP memastikan
1 bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap
kuratif, atau
Pelayanandan
Maksud rehabilitatif
yang seragam
Tujuan termasuk anestesia,
dan terintegrasi
PAP.1 tindakan
diberikan bedah,
untuk pengobatan,
semua terapi
pasien sesuai suportif,perundang-undangan.
peraturan atau kombinasinya, yang
(termasuk resusitasi,
Pasien dengan masalah transfusi,
Elemen transplantasi
Penilaian
kesehatan organ/jaringan) dan asuhan untuk
PAP 1 pelayanan yang sama berhak mendapat mutu
dan kebutuhan risiko tinggi atauasuhan
kebutuhan
yangpopula
Telusur seraga
Asuhan pasien
merencanakan dilakukan
dan oleh
mengkoordinasiprofesional
pelayananpemberi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan asuhan
pasien. (PPA)
Secara dengan
khusus, banyak
pelayanan disiplin
yang dan
diberikanstaf klinis
kepada lain. Semp
populasi
kompetensi
Sebagai dan
tambahan,
Asuhan kewenangan,
Pasienpimpinan
(PAP) yang kredensial,
harus menjamin
meliputi sertifikasi,
poin bahwa hukum
rumah sakit menyediakan tingkat mutu asuhan yang samapen
a - e dalam dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, se
dapat dilakukan
perundangan oleh
yang
gambaran umum. pasien/keluarganya
berlaku sehingga atau
membentuk pemberi
proses asuhan terlatih
pelayanan (caregiver).
pasien dan Pelaksanaan
dikembangkan asuhan
secara dan pelaya
kolaboratif.
dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:
a)a Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua R tim PPA (clinical leader).
b) PPA bekerja sebagai tim intra- dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
c) Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan:
a. Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas pengkajian;
Asuhan yang
b. Rencana asuhanseragam dankepada
diberikan terintegrasi diberikan kepada
tiap pasien; D
b setiap pasien meliputi poin a)-e)
c. Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dalam maksud
dan dan tujuan
d. Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien. W
Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
1. Pemberian pelayanan yang seragam;
2. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayaann risiko tinggi;
3. Pemberian
Standar makanan dan terapi nutrisi;
PAP 1.1
4. Pengelolaan
Rencana dan nyeri; PAP.1.1
pemberian
Maksud dan Tujuan dan
asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan.
5. Pelayanan
Rencana asuhanmenjelang
Elemenakhir
menjelaskan hayat.dan
Penilaian
asuhan PAP 1.1
pengobatan/tindakan yang akan diberikan kepada seorang Telusur
pasien. Renca
mendukung diagnosis yang disusun dari hasil
Rumah Sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yangpengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil
a
pengkajian awal dan pengkajian ulang yang dilakukan oleh dokter DPPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker, d
dan
terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien
PPA lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana asuhan yang W baik menjelaskan asuhan pasien yang obje
rencana asuhan. Pasien dan keluarga dilibatkan
b Rumah Sakit telah menetapkan kewenangan pemberian dalam proses perencanaan.
D Rencana asuhan dibuat setelah melaku
inap.Instruksi
Berdasarolehatas PPA
hasilyang
pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui untuk dapat menggambarkan kondisi pasi
Permintaan pemeriksaan kompeten,
laboratorium tatadan
cara pemberian
diagnostik
mungkin berubah
instruksi dan sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau terdapat informasi baru hasil pengkajian ulan
pendokumentasiannya.
c imaging
revisinya
harus disertai indikasi klinis apabila meminta
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebagai rencana D asuhan baru.
hasilnya berupa interpretasi.
Pada saat melakukan pengkajian ulang, digunakan metode Subjek Observasi Asesmen Planning Instruksi (SOAPI
terukur, misalnya hasil klinis yang diharapkan pada rencana asuhan. Misalnya W rencana yang terukur adalah sebaga
a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah
Prosedur diagnostik dan tindakan telah dilakukan sesuai menjadi normal atau sesuai dengan rencana yang ditetapkan;
b) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan sebelum pulang dari rumah sakit;
c)d Pasien
dilakukanmampu berjalan
prosedur ataudengan
tindakan“walker” (alat bantu
serta hasilnya telahuntuk berjalan).
D
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
e Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat D
jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan
dalam rekam medis
Standar PAP 1.2
Prosedur dan
Maksud diagnostik
TujuandanPAP.1.2
tindakan klinis yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berka
Prosedur diagnostikElemen Penilaian
dan tindakan PAP
klinis, 1.2
dilaksanakan Telusur
dan didokumentasikan sesuai instruksi, serta hasilnya didok
kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT Scan, tindakan
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien invasif pada pemeriksaan lab (PK, PA), radiologi intervensi
yangsetelah
meminta prosedur/tindakan
diterima sebagai pasienini rawat
dan alasannya
inap dalamdicatat
waktudan
24dimasukkan di dalam berkas rekam medis pasien. D
a D
dari luar, juga harus dilakukan pengkajian
jam berdasarkan hasil pengkajian awal. serta pencatatannya dalam rekam medis.
 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis
b D
oleh setiap PPA.

c Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat oleh PPA D

yang kompeten
d Rencana dan
asuhan berwenang,
pasien dengan cara
dibuat dengan yang seragam,
membuat sasaran yang D
e dan didokumentasikan di CPPT.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikas D

PAP.2
 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Standar PAP 2
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber day
Maksud dan Tujuan PAP.2
Rumah sakit memberikan Elemen Penilaian
pelayanan PAPpasien
untuk 2 dengan berbagai keperluan. Telusur
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
a Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung regulasi untuk pasien risiko
R tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk
b) pasien dengan penyakit menular;
jawabnya untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko
c) pasien koma;
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)- c) dalam
Rumah
d) pasien sakit
dengan
maksud dan tujuan.telah memberikan
alat bantuan hiduppelayanan
dasar; pada pasien D
risiko tinggi
e) pasien dan pelayanan risiko tinggi yang telah
“immuno-suppressed”;
diidentifikasi
f) pasien dialisis;berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien
dewasa
g) pasien dengan dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
restrain;
b tujuan.
Pimpinan rumah sakit
h) pasien dengan risiko bunuh mengidentifikasi risiko tambahan D
telahdiri;
i) c pasien yang menerima kemoterapi; dan pelayanan risiko
yang dapat mempengaruhi pasien
tinggi.
j) populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan; dan
k) pasien risiko tinggi lainnya.
Standar PAP 2.1risiko tinggi meliputi:
Untuk pelayanan
Rumah sakit memberikan
a) pelayanan pasien denganpelayanan
penyakitgeriatri
menular;rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tin
yang memburuk
b) pelayanan pasien yang menerima dialisis;
c) pelayanan
Rumah sakit pasien yang
telah menerimaregulasi
menetapkan kemoterapi;
tentang
Maksud dan
d) pelayanan Tujuan
pasien PAP.2.1
yang menerima
penyelenggaraan pelayanan geriatri radioterapi;
di rumahdansakit sesuai
Pimpinan
e) pelayanan
dengan rumah Elemen
sakit
pasien
kemampuan,risiko Penilaian
wajibsumber
menyediakan
tinggi PAP
lainnya
daya dan 2.1
pelayanan
(misalnya khusushiperbarik
terapi
sarana prasarana bagi pasien
danrisiko termasuk
pelayanan radiologi Telusur
namunintervensi).
tidak terbatas pad
Selain
Rumah
a nya.itu, pimpinan rumah sakit juga harus menyediakan pelayanan khusus bagi pelayanan
sakit juga menetapkan risiko tambahan sebagai hasil tindakanRatau rencana asuhan (contoh, kebutuhanrisiko tinggi bila ada,
me
Asuhan
pasien,
b Rumah bagi sakit
cedera pasien risiko
neurologis
telah tinggi
dan dan tim
pembuluh
menetapkan pelayanan
darah
terpadu risiko
pada tinggi
pasien
geriatri dibuat
tel berdasarkan
restrain,
dan infeksi
R PPK/CP
melalui terintegrasi/
pembuluh darah padapanduan
pasienasu
d
dikembangkan
diatasi dan untuk
dicegah membantu
oleh edukasi PPA
staf memberikan
serta regulasi asuhan
yang
c Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan eval D yang
memadai. optimal
Rumah dan meminimalkan
sakit menggunakan terjadinya
informasi risiko.
penguku
dalam
d Ada program
pelaporanpeningkatan mutu rumah
penyelenggaraan sakit. geriatri di rumah s D
pelayanan
Asuhan bagi pasien risiko tinggi dan pasien yang akan mendapatkan pelayanan risiko tinggi dimulai dari proses id
digolongkan sebagai risiko tinggi, menetapkan regulasi asuhan, dan melatih PPA untuk melaksanakan regulasi. Se
pasien akibat rencana atau pemberian asuhan misalnya kebutuhan untuk mencegah trombosis vena dalam, luka de
Standar PAP 2.2
dengan restraint, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi saluran vena sentral, dan jatuh).
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Mas

Maksud
Rumahdansakit
Tujuan
telah PAP.2.2
memberikan edukasi sebagai bagian dari
Pimpinan rumah Elemen
sakit
Pelayanan Kesehatan Penilaian
wajibWarga
menyediakanPAP
Lanjut 2.2di Masyarakat
pelayanan
usia khusus bagi pasien risiko termasuk namun tidakTelusur
terbatas pad
Selain itu,
a Berbasis pimpinan
Ada programRumah rumah
PKRS sakit
terkait
Sakit juga harus
Pelayanan
(Hospital menyediakan
BasedKesehatan
Community pelayanan
Warga khusus
D bagi pelayanan risiko tinggi bila ada,
Asuhan bagiusia
Lanjut
b Geriatric pasien risiko tinggiBerbasis
di Masyarakat
Service) dan pelayanan
Rumahrisiko
Sakit tinggi dibuat berdasarkan
(Hospital D PPK/CP terintegrasi/ panduan asu
dikembangkan
Based untuk
Community membantu
Geriatric
c Rumah sakit telah melakukan PPA
melaksanakan memberikan
Service)
kegiatan
evaluasi asuhan
dan sesuai
membuat yang
program optimal
D dan meminimalkan terjadinya risiko.
dan tersedia
d laporan leaflet
kegiatan atau alatsecara
pelayanan bantu kegiatan
berkala. (brosur, leaflet, D
dan lain-lainnya)
Standar PAP 2.3EWS
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
Tujuan PAP.2.3
Elemen
Staf yang tidak bekerja Penilaian
di daerah PAP 2.3
pelayanan kritis/intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuanTelusurdan pelatihan y
kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar daerah pelayanan
a Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan D kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat ina
memburuk dan perubahan kecil status neurologis)
kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan sebelum mengalami O penurunan kondisi klinis yang meluas sehi
Ada kriteria fisiologis yang dapat
mendokumentasikannya membantu
di dalam rekamstaf untuk
medik mengenali sedinidininya
pasien. W pasien yang kondisinya memburu
memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran
b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS normal yang merupakan
D indikasi keadaan pasien memburuk
mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang komp
menggunakan sistem skor oleh PPA yang terlatih.

Standar PAP 2.4

Pelayanandan
Maksud resusitasi
Tujuantersedia
PAP.2.4di seluruh area rumah sakit.
Pelayanan resusitasiElemen Penilaian
diartikan PAP 2.4 klinis pada pasien yang mengalami kejadian mengancam
sebagai intervensi Telusur hidupny
pada dada atau bantuan pernapasan akan berdampak
a Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24pada hidup atau matinya
D pasien, setidak-tidaknya menghinda
bergantung pada intervensi yang kritikal/penting
jam setiap hari di seluruh area rumah sakit. seperti kecepatan pemberian
R bantuan hidup dasar, bantuan hidup
tersedia untuk semua pasien selama 24 jam setiap hari. Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan interve
b Peralatan
terlatih medis
yang baik untuk
untuk resusitasi
resusitasi. dan obat
Bantuan untuk
hidup bantuan
dasar D secepatnya saat diketahui ada tanda henti
harus dilakukan
c Dihidup
termasuk dasararea
seluruh
evaluasidan lanjut terstandar
rumah
terhadap sakit,
pelaksanaan sesuai
bantuan dengan
hidup dasar
sebenarnya kebutuhan
diberikan
resusitasi D
atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah
populasi
staf terlatih, pasien.
segera saat dikenali
berbasis buktihenti jantung-paru
klinis, dan populasidanpasien
bantuan hidup
yang dilayani S
lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
d Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut D
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Standar PAP 2.5

Pelayanandan
Maksud darah dan produk
Tujuan PAP.2.5darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rum
Pelayanan darah dan Elemen
produkPenilaian PAP
darah harus 2.5
diberikan Telusur
sesuai peraturan perundangan meliputi antara lain:
a)a pemberian
Rumah sakit persetujuan
menerapkan (informed consent); pelayanan darah.
penyelenggaraan R
b)b permintaan darah;
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk D
c)c tes kecocokan;
pelayanan
Staf darah sertabertanggungjawab
yang kompeten produk darah. terhadap pelayanan D
d) pengadaan darah;
darah di rumah sakit.
e) penyimpanan darah;
f) identifikasi pasien;
g) distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi. Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelaya
PAP.3
 Makanan dan Terapi Gizi
Standar PAP 3
Rumah
Maksudsakit
danmenyediakan
Tujuan PAP.3 makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan ris
Makanan dan terapi Elemen Penilaian
nutrisi yang sesuai PAP
sangat3 penting bagi kesehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan makan
Telusur
antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet
a Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai diabetes melitus.
D Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan
lainnya untuk
untuk pasien.
kondisi, Pasien berhak
perawatan, menentukan
dan kebutuhan makanan
pasien sesuai
tersedia dan dengan nilai yang dianut. Bila memungkinkan p
ada orang lain mau
disediakan membawa
tepat waktu. makanan untuk pasien, maka mereka diberikan edukasi tentang makanan yang meru
termasuk informasi terkait interaksi antara obat dan makanan. Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang lain
b Sebelum
pengkajian pasien
awal. Jikarawat
pada inap diberi makanan,
saat skrining ditemukanterdapat
pasieninstruksi D gizi maka terapi gizi terintegrasi diberika
dengan risiko
pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang
didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.

c Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan D

mengenai batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.
 d Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, D
pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi.

e Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis D

pasien.

PAP.4
 MANAGEMEN NYERI
Standar PAP 4
Pasien mendapatkan
Maksud dan Tujuanpengelolaan
PAP.4 nyeri yang efektif.
Pasien berhak mendapatkan pengkajianPAP
Elemen Penilaian 4
dan pengelolaan Telusur
nyeri yang tepat. Rumah sakit harus memiliki proses untu
dari:
a Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, R
a) Identifikasi
pengkajian,pasien dengan
dan tata rasa
laksana nyeri
nyeri pada pengkajian
meliputi poin a) - e)awal
padadan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi
maksud dan tujuan. kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau pemeri
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dariDmana nyeri berasal, sesuai dengan regulasi
d)b Melakukan
Informasi mengenai
komunikasikemungkinan
dan edukasiadanya
kepadanyeri dandan
pasien pilihan D
keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan la
tata laksananya
e) Memberikan diberikan
edukasi kepada
kepada pasien
seluruh PPAyang menerima
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

c Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai D

pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
d Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara D
melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.

PAP.5
ASUHAN PASIEN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN
Standar PAP 5
Rumah sakit
Maksud danmemberikan
Tujuan PAP.5 asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan
rekam medis.
Skrining Elemen
dilakukan untuk Penilaianbahwa
menetapkan PAP 5kondisi pasien masuk dalam fase menjelang ajal. Selanjutnya,
Telusur PPA m
mengidentifikasi
a Rumah sakitkebutuhan
menerapkan pasien dan keluarganya.
pengkajian pasien menjelang akhir D
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus
kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai menilai kondisi pasien seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk
pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya. mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3)b Orientasi
Asuhan menjelang akhir kehidupan
spiritual pasien ditujukan
dan keluarganya, terhadap
termasuk keterlibatan D
dalam kelompok agama tertentu.
kebutuhan psikososial,
4) Keprihatinan emosional,
spiritual pasien kultural danseperti
dan keluarganya, spiritual
putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
pasienpsikososial
5) Status dan keluarganya.
pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkung
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
 ujniok./
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

memberikan asuhan dan pelayanan pasien yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, d
ementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target. Asuhan tersebut dapat berupa upaya p
engobatan, terapi
a pasien sesuai suportif,perundang-undangan.
peraturan atau kombinasinya, yang berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien. Area asuhan
n asuhan untuk risiko tinggi
ng sama berhak mendapat mutu atauasuhan
kebutuhan
Telusuryangpopulasi
seragamkhusus yang
di rumah membutuhkan
sakit. perhatian tambahan.
Untuk melaksanakan prinsip mutu asuhan yang setingk
A) dengan
husus, banyakyang
pelayanan disiplin dan staf
diberikan klinis populasi
kepada lain. Semua stafyang
pasien yangsama
terlibat dalam
pada asuhan
berbagai pasien
unit kerja harus
sesuaimemiliki peran yang
dengan regulasi yangjelas,
dite
n regulasi, keterampilan
Regulasi individu,
tentang pengetahuan,
pelayanan yang pengalaman,
seragam dengan dan kebijakan
memuat rumah sakit, atau uraian tugas wewenang
kit menyediakan tingkat mutu asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Regulasi tersebut harus se (UTW)
terlatih (caregiver).
nan pasien dan 1 sdPelaksanaan
butirdikembangkan
5 di maksud asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional pem
dankolaboratif.
secara tujuan
1. Pemberian
en: pelayanan yang seragam;
inan klinis/ketua tim PPA
2. Pelayanan (clinical
pasien leader).
risiko tinggi dan penyediaan pelayaann
laborasi interprofesional,
risiko tinggi; dibantu antara lain dengan panduan praktik klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/c
catatan perkembangan
3. Pemberianpasien terintegrasi
makanan (CPPT).
dan terapi nutrisi;
kesinambungan
4. Pengelolaan
pelayanan.nyeri; dan
5. Pelayanan
m asuhan bersama menjelang
PPA harus akhir hayat.
memastikan:
yang unik berdasar atas pengkajian;
Rekam medik Pasien

ns pasien. Wawancara pasien dan PPA

isiko tinggi;

dan didokumentasikan.
yang akan diberikan kepada seorang Telusur
pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang dilakukan oleh PPA untu
an utama rencana asuhan adalah memperoleh
Bukti di rekam medis tentang asuhan hasil klinis yang
seragam sesuaioptimal.
butir a) Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunaka
kter dan PPA lainnya
s/d e) (perawat, ahli gizi, apoteker, dan lain-lainnya) Untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, pr
DPJP
an yang baik PPJA MPP
SKmenjelaskan
PPA klinikalasuhan
Kepala/staf
pasien
previlage yang
unit pelayanan
yang
adaobjektif dan memiliki
di komputer
Pasien/keluarga unit sasaran dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ula
erencanaan.layanan,
Rencana dan ada di data base SDI dan bisa dibuka di seluruh dalam waktu 24 jam terhitung sejak pasien diterima s
asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal
erbaharui untuk
unit dapat menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien.
s atau terdapat informasi baru hasil pengkajian ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal). Renca
Dokumen
i rencana asuhan baru.rekam medik
jek Observasi Asesmen Planning Instruksi (SOAPI) yang didokumentasikan di dalam CPPT. Rencana (Planning) didalam SO
DPJP
uhan. Misalnya rencana yang PPJA MPP
terukur adalah sebagai berikut:
Kepala/staf unit pelayanan
normal atau sesuai dengan rencana yang ditetapkan; Pasien/keluarga
dari rumah sakit;
berjalan). Pendokumentasian hasil di Rekam medis

Pengkajian risiko yang di dokumentasikan di rekam medis

pasien yang menjalani tindakan invasif RJ

akan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien.
Telusur
kumentasikan sesuai instruksi, serta hasilnya didokumentasikan dalam rekam medis pasien.Tindakan yang dimaksud misalny
ada pemeriksaan lab (PK, PA), radiologi intervensional, serta prosedur diagnotik/terapi invasif dan noninvasif lainnya. Inform
dimasukkan di dalam berkas rekam medis pasien. Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasu
CPPT
dalam rekam medis.
 CPPT

CPPT
CPPT
CPPT

an Risiko Tinggi

siko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.

agai keperluan. Telusur

ien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
Regulasi pasien risiko tinggi Untuk pasien
dan pelayanan risiko
risiko tinggi meliputi: a) pasien emergensi;
tinggi
(revisi), pedoman, kebijakan, SPO terkait
a. Dokumen rekam medis : Mengidentifikasi pasien dan
pelayanan yang dianggap
Bukti penerapan pelayananberisiko tinggi tinggi
pasien risiko di rumah
dansakit
pelayanan
b. Dokumen
risiko tinggi : penetapan prosedur, panduan praktik klinis
(PPK),clinical pathway dan rencana perawatan secara
kolaboratif
c. Dokumen
Bukti, SK, PPKbuktidari
Melatih
PPA staf
padauntuk menerapkan
pelayanan prosedur,
pasien risiko tinggi
panduan
dan praktik
pelayanan
Dokumen : klinis
Buktirisiko (PPK),risiko
tinggi
Identifikasi clinical pathwaypada
tambahan dan rencana
pasien
perawatan rencana
risikoperawatan
pelayanan pasien tersebut.
tinggi risiko
dan pelayanan
iko tindak kekerasan atau diterlantarkan; dan tinggi
sesuai maksuddandanpelayanan risiko2
tujuan PAP
seperti : risiko DVT, Dekubitus, VAP dll
tinggi

inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan. Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubah

agi pasien
erbarik danrisiko termasuk
pelayanan Telusur
namunintervensi).
radiologi tidak terbatas pada pasien anak, geriatri, penyakit menular, imunokompromais, restraint, da
yanan khusus bagi
ndakan atauDokumen pelayanan
rencana asuhan risiko
(contoh,
Regulasi tinggi bila ada,
kebutuhan
: penyelenggaraan misalnya
mencegah
pelayanan dialisis,
geriatri kemoterapi,
trombosis vena dalam, radiasi, radiointervensi,
luka dekubitus, terapi hiperbarik,
infeksi terkait penggunaand
buat
rain, berdasarkan
infeksiDokumenPPK/CP
melalui terintegrasi/
pembuluh
SK : Tim panduan
darah pada
Terpadu pasienasuhan
Geriatri PPA
dialisis, lainnya/protokol/prosedur/dan
infeksi lain-lain.
saluran/slang sentral, dan pasien Alat
jatuh bantu
(lihat atauVI).
SKP instrum
Risik
gdai.
optimal
Rumah dan meminimalkan
sakit menggunakan terjadinya
informasirisiko.
pengukuran untuk
Dokumen Bukti : monitoring evaluasi pelayanan geriatri evaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi d
Dokumen Bukti : Laporan pelayanan geriatri
atkan pelayanan risiko tinggi dimulai dari proses identifikasi pasien yang digolongkan sebagai risiko tinggi, identifikasi pelay
, dan melatih PPA untuk melaksanakan regulasi. Selanjutnya, rumah sakit perlu mengidentifikasi dan memantau risiko yang
han untuk mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi akibat penggunaan ventilator, cedera neurologis dan sirku
dialisis, infeksi saluran vena sentral, dan jatuh).
ari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Serv

agi pasien risiko termasuk namun tidakTelusurterbatas pada pasien anak, geriatri, penyakit menular, imunokompromais, restraint, da
yanan khusus bagi pelayanan risiko
Dokumen : Program PKRS yangtinggi bila ada, misalnya
memuat layanandialisis,
geriatrikemoterapi, radiasi, radiointervensi, terapi hiperbarik, d
buat berdasarkan PPK/CP
1. Dokumen terintegrasi/
bukti edukasi panduan asuhan PPA lainnya/protokol/prosedur/dan lain-lain. Alat bantu atau instrum
g optimal dan
2. meminimalkan
Interview dengan terjadinya
petugas
1. Observasi di lapangan risiko.
terkaitalat bantu edukasi
: tersedia
Dokumen Bukti : Monitoring dan evaluasi kegiatan PKRS
2. Interview dengan petugas terkait
i pasien yang memburuk.
gkin tidak mempunyai pengetahuanTelusurdan pelatihan yang cukup untuk melakukan pengkajian, serta mengetahui pasien yang ak
kritis mengalami keadaan kritis selama
Bukti dokumentasi EWS di rekam dirawat inap. Seringkali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda-tan
medis
ngalami penurunan kondisi klinis
dokumen rekam medis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
nali sedinidininya
Perawatpasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru s
ruangan
ang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.
Bukti pelatihan EWS kepada HalUMAN
PPA, meliputi ini dapat
dandiketahui dengan early warning system (EWS). Penerapan
inya dan bila perlu mencari bantuan
sebagainya (2020-2021) staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Pelaksanaan EWS d

Telusur hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti jantung atau paru maka p
sien yang mengalami kejadian mengancam
p atau matinya
Bukti dokumentasi pelayananmenghindari
pasien, setidak-tidaknya kerusakan
resusitasi tersedia jaringan
24 jam di otak. Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan he
atan pemberian bantuan
seluruh hidup dasar, bantuan hidup lanjut
area rumah sakit, ada di laporan IGD
SPO, kebijakan yang akurat (code blue) dan kecepatan melakukan defibrilasi. Pelay
penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, o
Bukti dokumentasi
dilakukan secepatnya peralatan
saat diketahui medishenti
ada tanda dan obat-obatan
jantung-paruuntuk
dan proses pemberian bantuan hidup lanjut kurang dari 5 (li
resusitasi
SPO
atau terhadap Codedan
simulasi bantuanresusitasi
Blue
pelatihan hidup dasar yang tersandar
di rumah di ruangan,
sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk p
ayani ambulance, IGD, laporan
Code Blue, video baru bulanan peralatan, obat

IHT internail setiap tahun (2020-2021) secara daring

panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.

Telusur
uran perundangan meliputi antara lain:
SPO poin a-h
Panduan klinis dan SOP pelayanan darah serta produk darah
Bukti kewengan klinis PPA yang terlibat terhadap pelayanan
darah di rumah sakit, SPK RKK

Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi.

an terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.

ehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis p
Telusur
es melitus. Bukti
Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan rencana
dokumentasi pemilihan jenis makanan atauasuhan,
terapi maka DPJP atau PPA lain yang kompeten memesan mak
uai dengan nilai yang
nutrisi dianut.
yang sesuaiBila memungkinkan
untuk pasiendan
kondisi, perawatan ditawarkan
kebutuhanpilihan makanan yang konsisten dengan status gizi. Jika
ereka diberikan edukasi
pasien; tentang
Assesmen makanan
Gizi; yang
evaluasi merupakan
mutu pemberian kontraindikasi
diit, form terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuh
Makanan yang dibawa
CPPT, oleh keluarga
checklist pemberian atau
diitorang
petugaslaingizi
disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi. Skrining risiko giz
Bukti
gan risiko gizi dokumentasi
maka terapi giziassesmen gizidiberikan,
terintegrasi yang di isi oleh DPJP
dipantau, dan(form
dievaluasi.
CPPT)

Bukti edukasi mengenai batasan diet pasien dan cara

penyimpanan
 Bukti dokumentasi assesmen gizi (terapi gizi terintegrasi)
pada pasien dengan risiko gizi

Bukti pemantauan dan evaluasi terapi gizi di rekam medis,

Telusur
yang tepat. Rumah sakit harus memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi rasa
Regulasi manajemen nyeri di rumah sakit (revisi panduan
dan pengkajian ulang. nyeri dengan poin a-e)
manajemen
merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
Bukti
pas dari mana dokumentasi
nyeri skrining,
berasal, sesuai pengkajian
dengan dan tatasakit.
regulasi rumah laksana nyeri
Buktipengelolaan
uarga mengenai pemberian informasi risiko
nyeri sesuai nyerilatar
dengan dan belakang
pilihan tata
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
laksananya nyeri.
kajian dan pengelolaan

Bukti edukasi pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang

agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Bukti pelatihan manajemen nyeri kepada staf rumah sakit,
meliputi UMAN dan sebagainya(IHT 2020-2021 secara
daring)

dupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mend
Telusur PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yang bersifat individua
asuk dalam fase menjelang ajal. Selanjutnya,
Bukti pengkajian pasien menjelang akhir hayat, form
lai kondisi pengkajian
pasien seperti:
pasien akhir hayat(IHT ulang)
ulitan bernapas, dan nyeri.

Bukti
ibatan dalam pengkajian
kelompok agamapasien menjelang akhir hayat
tertentu.
s asa, penderitaan, rasa bersalah.
atan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
dan keluarganya.

tasi dan potensi reaksi patologis.

 P)

n. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi

unik pasien dan target. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif,
as pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi
hang membutuhkan
sakit. perhatian tambahan.
Untuk melaksanakan HASIL
prinsip mutuSAasuhan yang setingkat, pimpinanSkorharus
terlibat
sama dalam
pada asuhan
berbagai pasien
unit kerja harus
sesuaimemiliki peran yang
dengan regulasi yangjelas, ditentukan
ditetapkan oleh
rumah sakit.
an kebijakan rumah sakit, atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan
am seminggu dan pada setiap shift. Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan
koordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA)
Perdir Panduan Pelayanan Seragam, SOP pelayanan
Seragam, Perdir Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
dan SOP nya, Perdir Pemnrian Makanan dna nutrisi
10
dan SOP nya, Perdir Pengelolaan Nyeri dan SOP
raktik klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway
nya, Perdir Pelayanan akhir hayat, SOP pelayanna
akhir hayat

Perdir tentang pelayanan yang seragam, CPPT

10 10

#VALUE! 20

memuat satu rangkaian tindakan yang dilakukan oleh PPA untuk menegakkan Skor atau
optimal. Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari
nya) UntukCPPT
mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, 10dan asuhan
10
miliki sasaran dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta revisi
Perdirwaktu
jian awal dalam tentang
24 tata
jam cara pemberian
terhitung instruksi
sejak pasien medis sebagai pasien rawat
diterima 10 10
dan SOP
Rencana asuhan tataharus
pasien cara terkait
pemberian instruksi
dengan medispasien. Kebutuhan ini
kebutuhan
ilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal). Rencana asuhan dan
Form permintaan Lab dan Radiologi yang terisi
10 10
kumentasikan di dalam CPPT. Rencana (Planning) didalam SOAPI harus dapat

Bukti RM 10 10

Bukti RM 10 10
50 50

dis pasien.
n dalam rekam medis pasien.Tindakan yang dimaksud misalnya endoskopi, Skor
rosedur diagnotik/terapi invasif dan noninvasif lainnya. Informasi tentang siapa10
an bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk
CPPT 10
 10
CPPT 10

CPPT 10 10
CPPT 10 10
CPPT 10 10
50 50

#VALUE! 120

a prasarana yang dimiliki.

HASIL SA Skor
ko tinggi meliputi: a) pasien emergensi;
perdir Pelayanan Pasien Resiko Tinggi dan SOP nya 10 5

Asesmen Awal, CPPT PICU NICU dan Ranap

(Lansia)
CPPT PICU NICU dan Ranap (Lansia) 10 5
10 0
30 10

elayanan. Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien

ak, geriatri, penyakit menular, imunokompromais, restraint, dan risiko bunuh Skor diri.
alisis, kemoterapi,
mbosis venaPerdir radiasi,
dalam,tentang radiointervensi,
luka dekubitus,
panduaninfeksi terapi
terkait
pelayanan hiperbarik,
penggunaan
geriatri, dan lainnya.
SOP ventilator10 pada 10
innya/protokol/prosedur/dan
ksi saluran/slang sentral,
pelayanan
SK Tim lain-lain.
dan Geriatri
pasien
geriatri
Terpadu Alat
jatuh bantu
(lihat atauVI).
SKP instrumen tertulis
10 harus
Risiko tersebut jika ada,
10
valuasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi dan diintegrasikan
10 0ke
10 0
asien yang digolongkan sebagai risiko tinggi, identifikasi pelayanan 40 yang 20
umah sakit perlu mengidentifikasi dan memantau risiko yang dapat dialami oleh
eksi akibat penggunaan ventilator, cedera neurologis dan sirkulasi pada pasien
basis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

HASIL SA
ak, geriatri, penyakit menular, imunokompromais, restraint, dan risiko bunuh
Skor diri.
alisis, kemoterapi, radiasi,
Program PKRS radiointervensi, terapi hiperbarik, dan lainnya.
10 10
innya/protokol/prosedur/dan
Bukti Kegiatan PKRSlain-lain. Alat bantu atau instrumen tertulis
10 harus 10
Leaflet, Sosmed, Akrilik 10 10
Laporan PKRS 10 10
40 40
untuk melakukan pengkajian, sertaHASIL SA
mengetahui pasien yang akan masuk Skor
dalam
li pasien memperlihatkan tanda
Form EWS yang terisi bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital
10 yang 5
lami kejadian yang tidak diharapkan.
n besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya
pat diketahui dengan
Bukti early warning
pelatihan system (EWS). Penerapan EWS 10
EWS (UANG) membuat staf
10
an demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan

20 15

nti jantung atau paru. Pada saat HASIL SA atau paru maka pemberianSkor
henti jantung kompresi
n jaringan otak.Perdir
Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan
ttg Pedoman Resusitasi. SOP Resusitasi. henti jantung-paru
10 5
akurat (code blue) danPedoman
Perdir kecepatanPenanganan
melakukan Pasien
defibrilasi. Pelayanan seperti ini harus
Kritis
tikal, yaitu tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf
u dan prosesDaftar Alat Defibrilator,
pemberian Daftar
bantuan hidup Obat
lanjut emergency
kurang di
dari 5 (lima) 10 Hal ini5
menit.
ruangan
Perdir
yanan resusitasi dan Ambulan
Panduan
tersedia EWS dan
di seluruh CodeBlue,
area SOPtermasuk
rumah sakit CodeBlue 10 medis dan
peralatan 5

IHT BHD seluruh Staf (UANG) 10 10

40 25

HASIL SA Skor
Panduan Transfusi darah, SOP point a-h 10 10
Panduan Transfusi darah, SOP pelayanan darah 10 10
10 0
30 20

160 90
dan produk darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi.

nal.
HASIL
kan dengan usia, budaya, pilihan, SAasuhan, diagnosis pasien termasuk
rencana Skor juga
han, maka Siklus
DPJP atau PPA
menu, lain yang kompeten memesan makanan dan
10 nutrisi 10
arkan pilihan makanan yang konsisten dengan status gizi. Jika keluarga pasien atau
raindikasi terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan asuhan pasien,
dengan benar untuk mencegah kontaminasi. Skrining risiko gizi dilakukan pada
CPPT instruksi gizi dari Medis
, dan dievaluasi. 10 10

CPPT asuhan gizi 10 10

 Form Asesmen gizi yang terisi 10 10

CPPT gizi 10 10
50 50

an skrining, pengkajian, dan tataHASIL

laksanaSA
untuk mengatasi rasa nyeri, yang terdiri
Skor
Perdir Panduan Managemen Nyeri, SOP 10 10

.
Form Edukasi
g agama, budaya, yang
nilai-nilai terisi
yang dianut. 10 10

Form Edukasi yang terisi 10 10

10 0
40 30

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam

HASILyang
pengkajian menjelang akhir kehidupan SA bersifat individual untuk Skor
bukti pengkajian pasien menjelang akhir hayat, 10 10
bukti RM

bukti pengkajian pasien menjelang akhir hayat, 10 5

bukti RM
ngatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit. 20 15

#VALUE! 345

#VALUE!
 II. KELOMPOK

PELAY
PAB.1
GAMBARAN UMUM
Tindakan anestesi, sedasi, danDAN
PENGORGANISASIAN intervensi bedah merupakan
PENGELOLAAN proses yangANESTESI
PELAYANAN kompleks danDANsering dilaksanakan di rumah s
SEDASI
1. Pengkajian
Standar PAB 1pasien yang lengkap dan menyeluruh;
2. Perencanaan
Rumah sakit
Maksud asuhanPAB.1
danmenerapkan
Tujuan yang terintegrasi;
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai den
3. Pemantauan
Anestesi yang
dan sedasi terus menerus;
diartikan Elemen Penilaian
sebagai satu PAB 1berkesinambungan mulai dari sedasi minimal sampai anestesi
alur layanan
4. aaspirasi
dan Transfer ke ruang
cairan perawatan
lambung. berdasar
Anestesi dan atas kriteria
sedasi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayananadalahtertentu;
proses kompleks
anestesi sehingga
dan sedasi dan harusRdiintegrasikan ke dalam ren
5. Rehabilitasi;
Rumah sakit
pembedahandan
mempunyai suatupoin
meliputi sistem untuk pelayanan
1 sampai anestesi,umum.
6 pada gambaran sedasi ringan, moderat dan dalam untuk melayani ke
6. Transfer
selama ke ruangan
tindakan perawatananestesi,
sedasi. Pelayanan dan pemulangan.
sedasi ringan, moderat dan dalam (termasuk layanan yang diperlukan unt
Pelayanan
dan sedasianestesi
Anestesihari.
(tujuh) umumnya danmerupakan
sedasi yang telahrangkaian
suatu diberikanproses
dapat yang
memenuhi Wminimal hingga anastesi p
dimulai dari sedasi
b
terhadap kebutuhan pasien.
tindakan sedasi dan anestesi berbeda-beda secara individu dan memberikan efek yang panjang, maka prosed
D
dan alat invasive lainnya.
Karena
c tindakan
Pelayananbedah juga dan
anestesi merupakan tindakan
sedasi tersedia 24yang
jam 7berisiko
(tujuh) tinggi maka dengan
hari. sesuai harus direncanakan
O dan dilaksanakan sec
memberikan pelayanan
kebutuhan pasien. pembedahan dengan pemasangan implant, maka harus dibuat laporan jika terjadi ketidak berf
W
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam rumah sakit yang menggunakan anestesi, sedas
persetujuan tertulis (informed consent). Area ini meliputi ruang operasi rumah sakit, rawat sehari (ODC), poliklinik g
Fokus pada standard ini mencakup:
1. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan anastesi.
2.
PAB.2Pelayanan sedasi.
3. Pelayanan anastesi.
PENGORGANISASIAN DAN PENGELOLAAN PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI
4. Pelayanan
Standar PAB.2 pembedahan.
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan PAB.2 penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter ana
Elemen
Pelayanan anestesi, sedasi moderat danPenilaian PABdibawah
dalam berada 2 tanggung jawab seorang dokter anastesi yang kompete
a) aMengembangkan, menerapkan,
Rumah sakit telah dan pelayanan
menerapkan menjaga regulasi;
anestesi dan sedasi secara R
b) Melakukan
seragampengawasan administratif;
di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
c) Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan; dan
d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan anestesi.

b Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan R

sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan D
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.

W
c Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah D
sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.

PAB.3
 PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3
Pemberian
Maksud sedasi
dan moderat
Tujuan dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
PAB.3
Elemen
Prosedur pemberian sedasi moderat danPenilaian PABdiberikan
dalam yang 3 secara intravena tidak bergantung pada berapa dosisny
dilakukan
a seragam dan sama di semua tempat di rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dantermasuk unit di luar
dalam kamarDoperasi.
yang
Keseragaman dalam pelayanan sedasi sesuai kebijakan dan prosedur yang
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada ditetapkan dan dilaksanakan oleh tenaga m
a) area-area
maksuddi dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
dan tujuan.
b) kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) bpersetujuan
Peralatanmedis (informed consent)
dan perbekalan untuk tersedia
gawat darurat prosedurdimaupun sedasinya;sedasi
tempat dilakukan O
d) perbedaan
moderatpopulasi anak,serta
dan dalam dewasa, dan geriatri
dipergunakan ataupun
sesuai jenispertimbangan khusus
sedasi, usia, dan lainnya;
kondisi
e) peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi moderat atau dalam; da
pasien.
f) cara memantau.
c PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup D
lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
S
dikerjakan.

Standar PAB.3.1
Tenaga medis
Maksud yang kompeten
dan Tujuan PAB.3.1 dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan m
Kualifikasi tenaga medis yang Elemen Penilaian
diberikan PAB 3.1
kewenangan klinis untuk melakukan sedasi moderat dan dalam terhadap pas
meningkatkan
a Tenagatoleransi
medis yangpasien terhadapkewenangan
diberikan rasa tidak nyaman, nyeri, dan atau
klinis memberikan risiko komplikasi.
sedasi D
Komplikasi
b terkait pemberian
moderat danpemberi
Profesional dalam harus sedasi
asuhan terutama
kompeten
(PPA) yang gangguan
dalam jantung dan
poin a) – d)jawab
bertanggung paru. Oleh
pada melakukan
maksud dan sebab itu,
Ddiperlukan Sertifikasi bant
yang
c tidak diharapkan.
tujuan.
pemantauan
Kompetensi OlehPPA
selama
semua karena
pelayananitu,terlibat
yang tenagamoderat
sedasi medis sedasi
dalam yang
dan diberikan
dalam
moderat kewenangan
harus
dan dalam klinis memberikan
kompeten D sedasi moderat
b) farmakologi
meliputidipoin
tercatat obat
file a) sedasi dan penggunaaan
– d) pada maksud dan tujuan.
kepegawaian. zat reversal (antidot);
c) persyaratan pemantauan pasien; dan
d) bertindak jika ada komplikasi.
Tenaga medis yang melakukan prosedur sedasi harus mampu bertanggung jawab melakukan pemantauan terhadap pa
Standar
melakukanPAB.3.2
pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisiologis pasien dan membantu tindakan resusitasi. P
Rumah
Maksud
b) sakit
danmenetapkan
Tujuan
bertindak jika ada panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
PAB.3.2
komplikasi;
Tingkat
c) kedalaman zat
penggunaan sedasi Elemen
berlangsung
reversal Penilaian
(antidot);dalam PABkesinambungan
dan suatu 3.2 mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dap
Faktor-faktor
d) a Rumah tersebut
sakit
kriteria pemulihan. termasuk
telah obat-obatan
menerapkan yang
pengkajian diberikan,
prasedasi rute
dan pemberian
dicatat obat dan dosis,
dalam D usia pasien (anak, dewasa
digunakan
b pasien
rekam medis
Rumah dapat berinteraksi
meliputi
sakit telah dengan obat
poin a) – pemantauan
menerapakn sedasi,
e) pada maksud alergi obat,
danselama
pasien efek samping
tujuan.dilakukan obat sedasi
D atau anastesi sebelumny
sesuai.
c pelayanan sedasi moderat
Kriteria pemulihan dan dalamdan
telah digunakan oleh PPA yang kompeten
didokumentasikan dan di catat
untuk D
Pengkajian prasedasi membantu mengidentifikasi faktor yang
di rekam medik. pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
mengidentifikasi dapat yang berpengaruh padaO respons pasien terhadap t
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan bertanggung jawab melakukan pengkajian prasedasi meliputi:
ditransfer/dipulangkan.
a) mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan;
b) mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur/tindakan y
d) pemberian sedasi secara aman; dan
PAB.4
e) menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan.
Cakupan
 PELAYANANdan isi pengkajian
ANESTESI dibuat berdasar atas Panduan Praktik Klinis dan kebijakan pelayanan anastesi dan sedasi
Pasien yang
Standar PAB.4 sedang menjalani tindakan sedasi dipantau tingkat kesadarannya, ventilasi dan status oksigenasi, variabel
pada kemampuan
Profesional
Maksud danpemberipasien
Tujuan asuhanmempertahankan
PAB.4 (PPA) yang kompeten refleks protektif,
dan telahjalan napaskewenangan
diberikan yang teraturklinis
dan lancar, sertaanestesi
pelayanan respons melakuk
terhada
menerus dan membantu memberikan
Oleh karena anestesi memilikiElemen bantuan
Penilaian
risiko tinggi resusitasi
makaPAB 4 sampai
pemberiannya pasien pulih dengan selamat. Setelah tindakan
harus direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian selesai
pra-
kekurangan
untuk
a stimulasi
menentukan obatakibat tindakan.
analgesi apa Ditetapkan
untuk kriteria
pascaoperasi. pemulihan
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan untuk mengidentifikasi
D pasien yang sudah pulih
Pengkajian pra-anestesi
dilakukan juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
anastesi.
1) mengetahui masalah saluran pernapasan;
2) b memilih
Pengkajian prainduksi
anestesi telah dilakukan
dan rencana secara terpisah untuk mengevaluasi
asuhan anestesi; D
3) ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
memberikan anestesi yang aman berdasar atas pengkajian pasien, risiko yang ditemukan, dan jenis tindakan;
4) menafsirkan temuan pada waktu pemantauan selama anestesi dan pemulihan; dan
5) memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pascaoperasi.
Dokter spesialis anestesi akan melakukan pengkajian pra-anestesi yang dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap at
Asesmen prainduksi terpisah dari asesmen pra-anestesi, karena difokuskan pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasi
dan prainduksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah.
 c Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan D
telah diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.

PAB.5
 PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.5
Risiko, manfaat,
Maksud dan alternatif
dan Tujuan PAB.5 tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
Rencana tindakan sedasi atau Elemen
anastesi Penilaian PAB 5
harus diinformasikan kepada pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membu
proses
a mendapat persetujuan
Rumah sakit tindakan kedokteran
telah menerapkan pemberianuntuk tindakan
informasi sedasi
kepada ataudan
pasien anestesi
atau sesuai
D dengan peraturan perund
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.

b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan D

didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.

PAB.6
 PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.6
Status fisiologis
Maksud setiap pasien
dan Tujuan PAB.6selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PP
Elemen Penilaian
Pemantauan fisiologis akan memberikan PAB
informasi 6
mengenai status pasien selama tindakan anestesi (umum, spinal, re
menjadi
a dasar pengambilan keputusan pascaoperasi seperti pembedahan ulang, pemindahan
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan R ke tingkat perawatan lain
Informasididasarkan
hasil pemantauan akan
pada status memandupasien,
praanestesi perawatan medis
anestesi dandigunakan,
yang keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan diag
serta
pasien, pemilihan jenis tindakan anestesi,
prosedur pembedahan yang dilakukan. dan kerumitan pembedahan atau prosedur lainnya yang dilakukan selama ti
panduan praktik klinis (PPK) dan kebijakan rumah sakit. Hasilpemantauan didokumentasikan dalam rekam medis.
b Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis D
(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar PAB.6.1
Status
Maksud pasca
dananestesi
Tujuanpasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
PAB.6.1
Pemantauan selama anestesi Elemen
menjadi Penilaian PAB 6.1saat pemulihan pascaanestesi. Pemantauan pasca anestesi dap
dasar pemantauan
tindakan
a operasi atau sebelumnya tidak direncanakan
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien berubah dilakukan pemantauan
pascaanestesi baik di di ruang
D intensif atas hasil kepu
dilakukan
b di ruang
ruang
Pasien intensif
intensif maupun
dipindahkan maka pasien
daridiunit
ruang langsung
pemulihandidan
pascaanestesi transfer
(atau ke ruang pemulihan
rawatdalam
didokumentasikan
pemantauan intensif dan tatalaksana
D pemantauan sela
dilakukan
c di
rekam
Wakturuang pulih
medis
dihentikan) maka
pasien.
sesuai
dimulai pasien
dandengan dipantau
kriteria baku
dihentikannya secara
prosesyang berkesinambungan
ditetapkan
pemulihan dengan
dicatat dan sistematis
alternatif
di dalam rekama) serta
D didokumentasikan.
Pemindahan
– c) pasien
medispada dari area
maksud
pasien. danpemulihan
tujuan. pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan W dilakukan dengan sal
a) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang kompeten.
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau penata anastesi yang k
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya di unit perawatan int
Waktu masuk dan keluar dari ruang pemulihan (atau waktu mulai dan dihentikannya pemantauan pemulihan) didokum
PAB.7
 PELAYANAN BEDAH
Standar PAB.7
Asuhan setiap
Maksud pasien bedah
dan Tujuan PAB.7direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Elemenrisiko
Karena prosedur bedah mengandung Penilaian
tinggiPAB
maka7 pelaksanaannya harus direncanakan dengan saksama. Pengka
memberikan
a informasi tentang:
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan R
a) Tindakan
dioperasibedah yang sesuai
oleh dokter dan waktu
penanggung pelaksanaannya;
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
b) Melakukan
dimulai. tindakan dengan aman; dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemantauan.
b Diagnosis
Pemilihan praoperasi
teknik operasi dan rencana
bergantung prosedur/tindakan
pada riwayat operasi
pasien, status fisik,berdasarkan D manfaat dan risiko tindak
data diagnostik, serta
hasil
pengkajian pengkajian
awal prabedah
rawat inap. dan didokumentasikan
Sedangkan di rekam medik.
pasien yang dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter penanggung jaw
termasuk diagnosis praoperasi dan pascaoperasi serta nama tindakan operasi.

Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat
Maksud dan alternatif
dan Tujuan PAB.7.1 tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yan
Pasien, keluarga, dan merekaElemen Penilaian PAB
yang memutuskan 7.1
mendapatkan penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuha
Untuk
a memenuhi kebutuhan
Rumah sakit pasien maka
telah menerapkan penjelasan
pemberian tersebut kepada
informasi diberikan olehdan
pasien dokter
ataupenanggung
R jawab pelayanan (DP
a) Risiko dariatau
keluarga rencana
pihaktindakan
yang akanoperasi;
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
b) Manfaat
manfaat,dari rencana tindakan
komplikasi operasi;
dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
c) Memungkinan
dengan rencana komplikasi dan dampak;
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
d) Pilihan
kepadaoperasi
pasienatau
dan nonoperasi
atau keluarga(alternatif) yangyang
atau mereka tersedia untuk menangani
berwenang memberi pasien;
e) Sebagai tambahan
keputusan. jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko dan alternatifnya didiskusikan.
b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan D
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.

Standar PAB.7.2
Informasidan
Maksud yangTujuan
terkait dengan
PAB.7.2 operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan l
Asuhan pasien pascaoperasi Elemen
bergantungPenilaian PAB 7.2
pada temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan
dengan
a regulasi
Laporanrumah sakit.
operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat D
Laporan pada
yang formular/template
tercatat tentang operasi memuat paling
yang ditetapkan rumahsedikit:
sakit. a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) bProsedur
Laporan operasi
operasi yangtelah tersediadan
dilakukan segera setelah
rincian operasi selesai dan sebelum
temuan; D
d) Ada pasien dipindah
dan tidak ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)
Standar
h) Tanggal,PAB.7.3
waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
Rencana
Maksud asuhan pascaoperasi
dan Tujuan PAB.7.3 disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Elemen Penilaian
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan, PAB 7.3pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai dengan kebutuhan setia
dan profesional
dariaprofesional pemberi asuhan (PPA) lain atau
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam unit lain seperti
medis rehabilitasi
pasien medik24
dalam waktu atau terapi
D fisik. Penting membua
ataubtindakan sertaasuhan
jam oleh
Rencana layanan
dokter lain. Rencana
penanggung
pascaoperasi jawabasuhan pascaoperasi
pelayanan
termasuk rencana asuhandapat
(DPJP). dimulai
medis, sebelum tindakan
keperawatan, D operasi berdasarkan as
Rencanaoleh
asuhan dicacat di rekam medik pasien dalam
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. waktu 24 jam dan diverifikasi oleh dokter penanggung jawab p
 c Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien. D

Standar PAB.7.4
Perawatandan
Maksud bedah yang mencakup
Tujuan PAB.7.4 implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaiman
Elemen Penilaian
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yangPABmenetap/permanen
7.4 maupun temporer antara lain panggul/lutut pro
faktor
a khusus seperti:
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam R
a) b Pemilihan
cakupan
Kebijakanimplan berdasarkan
layanannya.
dan praktik peraturan
mencakup perundangan.
poin a) – h) pada maksud dan tujuan. R
b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan k
c) c Kualifikasi
Rumah sakit
danmempunyai proses
pelatihan setiap untuk
staf dari melacak
luar yangimplan medisuntuk
dibutuhkan yang pemasangan
telah D
implan (staf dari pabrik/peru
d) d digunakan
Rumah pasien.
sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau
Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant. pasien D
e) dalampelaporan
Proses jangka waktu yang ditentukan
malfungsi setelah
implan sesuai dgn menerima pemberitahuan
standar/aturan pabrik.
f) adanya penarikan/recall
Pertimbangan pengendaliansuatu implan
infeksi yangmedis.
khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat medis misalnya dengan m
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

dan sering
I DAN dilaksanakan di rumah sakit. Hal tersebut memerlukan:
SEDASI

menuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.
ri sedasi minimal sampai anestesi dalam.Telusur
Anestesi dan sedasi menyebabkan refleks proteksi jalan nafas dapat menghilang sehing
harus diintegrasikan
Pedoman pelayanan anestesi, sedasi Anestesi
ke dalam rencana asuhan. moderat dan dalam
sedasi yangsudah
membutuhkan
di pengkajian lengkap dan komprehensif serta pe
erat dan dalam untuk(SK)
tetapkan melayani kebutuhan pasien oleh PPA berdasarkan kewenangan klinis yang diberikan kepadanya, termasuk
masuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) tersedia 24 jam 7
dr Anastesi
i sedasi minimal hinggadan nakespenuh.
anastesi di ruangan
Tindakan sedasi ditandai dengan hilangnya refleks pertahanan jalan nafas secara perlaha
n efek yang panjang, maka prosedur tersebut harus dilakukan pengelolaan yang baik dan terintegrasi. Bab ini tidak mencakup pe
Pedoman pelayanan anastesi, SPO Anastesi
irencanakan dan dilaksanakan
Perlihatkan secara
daftar jaga hati-hati.
selama 24 jam,Rencana prosedur
dokumen operanoperasi
setiap dan
shiftasuhan pascaoperasi dibuat berdasar atas pengkajia
at laporan jika terjadi ketidak berfungsinya alat tersebut dan proses tindak lanjutnya.
•Kepala unit pelayanan •Staf anestesi
yang menggunakan anestesi, sedasi ringan, sedang dan dalam, dan juga pada tempat dilaksanakannya prosedur pembedahan dan
t, rawat sehari (ODC), poliklinik gigi, poliklinik rawat jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif, dan tempat

I DAN SEDASI

n dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.

rang dokter anastesi yang kompeten sesuai dengan peraturan perundang undangan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi m
Telusur
Kebijakan Pelayanan Anastesi (Anastesi yang seragam)
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam
dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
2)Penetapan penanggung jawab
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan

SK penanggung jawab pelayanan Anastesi, SPK dan RKK

Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi
sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a s/d
d pada maksud dan tujuan

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

SK penunjukan sebagai dr pengganti Anastesi, laporan pelaksanaan poin b
sd d saat menggantikan, evaluasi penilaian kinerja dr pengganti anastesi
kan rumah sakit.
k bergantung pada berapa dosisnya. olehTelusur
karena prosedur pemberian sedasi seperti layaknya anestesi mengandung risiko potensi
kamar operasi.
Bukti pelaksanaan poin a sd f pada maksud dan tujuan (dokumen)
an dan dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis untuk melakukan sedasi moderat d
an;

Bukti peralatan emergency kid, daftar nama obat dan expired date, kunci
innya; ada nomor seri nya
kan sedasi moderat atau dalam; dan
Bukti pelatihan Code blue, dan kompetensinya
Peragaan Code blue

at dan dalam serta melaksanakan monitoring.

si moderat dan dalam terhadap pasien sangatTelusur
penting. Pemahaman metode pemberikan sedasi moderat dan dalam terkait kondisi
omplikasi. Bukti pelatihan Anastesi, SPK dan RKK
bab itu, diperlukan Sertifikasi
Bukti pelatihan bantuanSPK
Anastesi, hidup
danlanjut.
RKKSebagai tambahan, pengetahuan farmakologi zat sedasi yang digunakan term
klinis memberikan sedasi moderat
Status kepegawaian dan dalam
(mitra) harusSPK
SIP, STR, kompeten dalam hal: a) teknik dan berbagai cara sedasi;
dan RKK

melakukan pemantauan terhadap pasien. PPA yang kompeten melakukan prosedur sedasi, seperti dokter spesialis anestesi atau pe
n membantu tindakan resusitasi. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan harus kompeten dalam: a) pemantauan ya
an dalam
ampai sedasi dalam dan pasien dapat berubah Telusur
dari satu tingkat ke tingkat lainnya. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons p
an dosis, usia pasien
Bukti (anak, dewasa,
monitoring anastesiserta lanjut usia),
di Rekam Medisdan riwayat
yang terisi kesehatan pasien. Misalnya, pasien memiliki riwayat gangguan
obat sedasi atau anastesi sebelumnya. Jika
Bukti monitoring di rekam medis status fisik pasien berisiko tinggi maka dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuh
Status anatesi di Rekam medis
ruh pada respons pasien terhadap
Lihat ketersediaan tindakan
sumber dayasedasi
sesuaidan juga dapat diidentifikasi temuan-temuan penting dari hasil pemantaun selam
daftar
kan pengkajian prasedasi meliputi:
dasi yang digunakan;

n berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan;

mulihan.
kan pelayanan anastesi dan sedasi yang ditetapkan oleh rumah sakit.
lasi dan status oksigenasi, variabel hemodinamik berdasar atas jenis obat sedasi yang diberikan, jangka waktu sedasi, jenis kelam
rklinis
dan lancar, sertaanestesi
pelayanan respons melakukan
terhadap stimulasi
asesmenfisik dan perintah
pra-anestesi dan verbal. Seorang yang kompeten bertanggung jawab melakukan p
prainduksi.
nn selamat. Setelah tindakan selesai dikerjakan,
dengan hati-hati. Pengkajian pra-anestesiTelusurpasien masih tetap berisiko
adalah dasar perencanaan ini untukterhadap komplikasi
mengetahui karena
temuan keterlambatan
pemantauan selamaabsorsi oba
anestesi d
entifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan
Pengisian CPPT dan Visite pra anastesiatau siap untuk ditransfer/dipulangkan.

Pengisian Pra Induksi di Rekam Medis

g ditemukan, dan jenis tindakan;
n; dan

ukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien dar
bilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, dan berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi dib
sah.
 Bukti sertifikasi, SPK, RKK

asien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Telusurmewakili pasien tentang jenis sedasi, risiko, manfaat, dan alternatif terkait tindak
a pasien, atau mereka yang membuat keputusan
esi sesuai dengan peraturan
Informed Consentperundang-undangan
sebelum dilakukan yang berlaku.
tindakan sedasi saat masih sadar
yang ada di rekam medis

Informed Consent sebelum dilakukan tindakan sedasi saat masih sadar

yang ada di rekam medis

dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
indakan anestesi (umum, spinal, regionalTelusur
dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil pemantauan akan menjadi dasar untuk mengamb
mindahan keRegulasi
tingkat perawatan lain, atau pemulangan
tentang monitoring selama anestesipasien.
dan operasi
a mengidentifikasi kebutuhan diagnostik dan layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. M
r lainnya yang dilakukan selama tindakan anestesi. Meskipun demikian, pemantauan menyeluruh selama tindakan anestesi dan p
mentasikan dalam rekam medis.
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status fisiologis pasien yang
menjalani anestesi temasuk anestesi lokal, yang sesuai dengan PPK

DPJP Staf anestesi

an/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rum
Telusur
esi. Pemantauan pasca anestesi dapat dilakukan di ruang rawat intensif atau di ruang pulih. Pemantauan pasca anestesi di ruang ra
an di ruang Laporan
intensif atas hasil keputusan PPA anestesi
anastesi di RM pasien terisi dan atau PPA bedah berdasarkan penilaian selama prosedur anestesi dan at
f dan tatalaksana
Laporanpemantauan
anastesi diselanjutnya
RM pasiensecara
terisi berkesinambungan dan sistematis berdasarkan instruksi DPJP di ruang rawat in
matis serta didokumentasikan.
Monitoring di RR
n pemulihanDPJP
dilakukan dengan
Staf salah satu berdasarkan beberapa alternatif sebagai berikut:
anestesi
hli anestesi yang kompeten.
erawat atau penata anastesi yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam r
esi misalnya di unit perawatan intensif.
a pemantauan pemulihan) didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
t dalam rekam medis pasien.
Telusurmenjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat
ncanakan dengan saksama. Pengkajian prabedah
Pengkajian Pra Bedah di rekam medis terisi

Bukti dalam
tik, serta manfaat rekam
dan risiko medis memuat:
tindakan yang dipilih. Untuk pasien yang saat masuk1)rumah sakit langsung dilayani oleh dokter beda
watan oleh Diagnosis praoperasijawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan 2)
dokter penanggung operasi maka pengkajian prabedah dapat dicatat di r
rencana operasi 3) dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis
dapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai regulasi rumah sakit

n atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.
partisipasi dalam keputusan asuhan pasien Telusur
dengan memberikan persetujuan (consent).
penanggung jawab pelayanan
Informed (DPJP)
Consent yang yang
terisi dalam medis
di rekam keadaan darurat dapat dibantu oleh dokter di unit gawat darurat. Informasi ya
pasien

asien;
o dan alternatifnya didiskusikan.
Informed Consent yang terisi di rekam medis pasien

untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

Telusur
enting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat
erasi; pada formular/template yang terisi

Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat
pada formular/template yang terisi

an)

nya sesuai dengan kebutuhan setiap pasien Telusur

pascaoperasi berbeda bergantung pada tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien
atau terapi CPPT
fisik. Penting
yang terisi di rekam medisasuhan tersebut termasuk tingkat asuhan, metode asuhan, tindak lanjut monitor atau t
membuat rencana
um tindakanCPPT
operasi berdasarkan
yang asesmen
terisi di rekam kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana asuhan pasc
medis
si oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama wa
 CPPT yang terisi di rekam medis

mbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

mporer antara lain panggul/lutut prostetik,Telusur
pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi seperti ini mengharuskan tindakan oper
Daftar Implan yang ditetapkan di RS
Kebijakan pembedahan
kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
Bukti
ngan implan (stafpelacakan implan yang telah
dari pabrik/perusahaan digunakan
implan pasien (NIK, No Implan)
untukmengkalibrasi).
Daftar pengguna implan ada No HP, NIK, Jenis implan dan No Implan

ecall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam medis.
TOTAL
HASIL SA TOTAL
ASIEN

dan perundang undangan yang berlaku.

HASIL
refleks proteksi jalan nafas dapat menghilang SA pasien berisiko untuk terjadi sumbatan Skor
sehingga jalan nafas
uhkan pengkajian lengkap dan komprehensif
Panduan pelayanan anestesi serta pemantaun pasien secara terus menerus. 10 10
wenangan klinis yang diberikan kepadanya, termasuk juga sistim penanganan bila terjadi kegawat daruratan

10 pasien
angnya refleks pertahanan jalan nafas secara perlahan seperti batuk dan tersedak. Karena respon 10
ang baik dan terintegrasi. Bab ini tidak mencakup pelayanan sedasi di ICU untuk penggunaan ventilator
Panduan Praktek Klinis Anestesi
n asuhan pascaoperasi
Daftar jaga dibuat berdasar atas pengkajian pasien dan didokumentasikan. Bila rumah
10 sakit10
njutnya.
tempat dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yang membutuhkan
ologi, gawat darurat, perawatan intensif, dan tempat lainnya. 30 30

angan. Tanggung jawab pelayanan anestesi,HASIL SA

sedasi moderat dan dalam tersebut meliputi: Skor
SK Dir ttg pelayanan Anestesi yang seragam 10 10

SK PJ Anastesi yaitu Dokter Anestesi 10 5

SK ttg Anastesi dari luar dan SOP anastesi dari luar 10 10

30 25
 HASIL
seperti layaknya anestesi mengandung risiko SA pada pasien. Pemberian sedasi pada pasien
potensial Skorharus
Form Catatan Anastesi dan Sedasi 10 10
ewenangan klinis untuk melakukan sedasi moderat dan dalam meliputi:

Troly emergency dam daftar obat emergency 10 5

Sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar 10 10

30 25

emberikan sedasi moderat dan dalam terkait kondisi pasien dan jenis tindakan yang diberikan dapat
Skor
Sertifikat pelatihan, RKK 10 5
etahuan farmakologi zat sedasi yang
Sertifikat pelatihan, RKK digunakan termasuk zat reversal mengurangi risiko terjadi
10 kejadian
5
eknik dan berbagai
SIP STR,cara
ST sedasi;
Ruangan 10 10
30 20

sedur sedasi, seperti dokter spesialis anestesi atau perawat yang terlatih yang bertanggung jawab
emantauan harus kompeten dalam: a) pemantauan yang diperlukan;
nnya. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan hal ini memengaruhi tingkat sedasi pasien.
Skor
pasien. Misalnya, pasien memiliki
Form Assesment, riwayat gangguan
Sop Prasedasi, organ utama
Sop Kunjungan maka kemungkinan obat10
Prasedasi yang 10
maka dipertimbangkan pemberian tambahan
Form Catatan Anastesi dan Sedasikebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan
10 sedasi yang
10
Form Recovery Room, SOP pemulihan 10 10
si temuan-temuan penting dari hasil pemantaun selama dan sesudah sedasi.
30 30

90 75

dasi yang diberikan, jangka waktu sedasi, jenis kelamin, dan kondisi pasien. Perhatian khusus ditujukan
ang yang kompeten bertanggung jawab melakukan pemantauan status fisiologis pasien secara terus
erhadap komplikasi
uk mengetahui karena
temuan keterlambatan
pemantauan selamaabsorsi
HASIL obat
anestesi dansedasi,
SA dapatyang
pemulihan terjadi depresi bermakna,
mungkin pernapasan,dan
danjuga
Skor
pulangkan. Form Pengkajian Pra Anestesi/Pra Sedasi,CPPT Pengkajiangn Pra 10 10
Anastesi, Sop Kunjungan Pra Anastesi
Form Pengkajian Pra Induksi, SOP Assesment Prainduksi 10 10

u sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat.

ng sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat maka pengkajian pra-anestesi
 SIP,STR 10 5

30 25

en sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

HASIL
is sedasi, risiko, manfaat, dan alternatif terkait SA tersebut. Informasi tersebut sebagai bagian
tindakan Skordari
Form Persetujuan Pembiusan 10 10

Form Persetujuan Pembiusan 10 10

20 20

edis pasien.
HASIL SAkeputusan intraoperasi yang penting danSkor
asil pemantauan akan menjadi dasar untuk mengambil juga
SOP Monitoring 10 10
ntauan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi
mantauan menyeluruh selama tindakan anestesi dan pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan

Form Catatan Anastesi dan Sedasi+Durante Operasi 10 10

20 20

gan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.

di ruang pulih. Pemantauan pasca anestesi di ruang rawat intensif bisa direncanakan sejak awal Skor
sebelum
erdasarkan Form
penilaian selama prosedur anestesi dan atau pembedahan.
Catatan Anastesi dan Sedasi+Durante Operasi Bila pemantauan pasca
10 anestesi 10
ematis berdasarkan instruksi
Form Catatan DPJPdan
Anastesi di ruang rawat intensif
Sedasi+Durante serta didokumentasikan. Bila pemantauan
Operasi 10 10
Form Catatan Anastesi dan Sedasi+Durante Operasi 10 10
bagai berikut:
30 30
si yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam rekam medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
50 50
 HASIL SA
ntukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil pengkajian prabedahSkor
Form Pengkajian Prabedah, SOP Pengkajian Prabedah 10 10

masuk rumahForm
sakitPengkajian Prabedah
langsung dilayani oleh dokter bedah, pengkajian prabedah menggunakan10formulir 10
operasi maka pengkajian prabedah dapat dicatat di rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit. Hal ini

20 20

n.
(consent). Skor
bantu oleh dokter
Lembardi Persetujuan
unit gawat darurat. Informasi
Pembedahan, SOPyang disampaikan
Kunjungan meliputi:
Prabedah 10 10

Lembar Persetujuan Pembedahan 10 10

20 20

aporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulisSkor
sesuai
Form laporan Operaasi 10 10

Form laporan Operaasi, SOP Laporan Operasi 10 10

20 20

g pada tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien. Beberapa pasien mungkin membutuhkanSkor pelayanan
t asuhan, metode
CPPT asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan obat, 10 asuhan
dan 10lain
a jenis operasi
CPPTyang dilakukan.
dan RencanaKeperawatan
Lembar Asuhan asuhan pascaPerioperatif
operasi juga memuat kebutuhan pasien 10 yang segera.
10
inis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.
 CPPT yang terisi di rekam medis 10 10
30 30

ar.
Skor
akan operasi seperti ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dgn mempertimbangkan
TDD 10 10
TDD 10 10
TDD 10 10
TDD 10 10
40 40

130 130
s.
130
#DIV/0!
kurang laporan pelaksanaan rencana kegiatan PJ
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYAN
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PE
PKPO.1
GAMBARAN UMUM
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian penting dalam pelayanan pasien. Pelayanan kefarmas
 PENGORGANISASIAN
yang bermutu,
Standar PKPO bermanfaat,
1 aman, dan terjangkau untuk memenuhi kebutuhan pasien. Standar Pelayanan Kefarmasian
pelayanan
Sistem
n farmasi klinik. Pengaturan Standar Pelayanan
pelayanan kefarmasian dan penggunaan Kefarmasian
obat dikelola di rumahkebutuhan
untuk memenuhi sakit bertujuan
pasienuntuk:
sesuai dengan peratu
1. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur
2. a menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian; dan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan R
3. melindungi pasien
kefarmasian dandan masyarakat
penggunaan daritermasuk
obat, penggunaan obat yang tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien (p
pengorganisasiannya
Pada bab ini penilaian terhadap pelayananan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.kefarmasian difokuskan pada sediaan farmasi dan BMHP.
Obat merupakan komponen penting dalam pengobatan simptomatik, preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif terhad
(dispensing), pemberian dan pemantauan dilakukan secara multidisipliner dan terkoordinasi sehingga dapat menjamin
Sistem pelayananbukti
b Memiliki kefarmasian
apotekerdan penggunaan
memiliki izin danobat di rumah
kompeten sakit
serta dirancang,
telah D diimplementasikan, dan dilakukan pen
pengadaan, penyimpanan,
melakukan supervisipendistribusian, peresepan/permintaan
pelayanan kefarmasian dan memastikan obat/instruksi pengobatan, penyalinan (transcribing)
Kejadian kesalahan obat (medication error) merupakan
kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan. penyebab utama cedera pada pasien yang seharusnya dapat di
kesalahan obat dengan membuat sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan W obat yang lebih aman (medication sa
Masalah resistansi
c Memiliki antimikroba
bukti merupakan
kajian sistem pelayananmasalah global yang
kefarmasian dan disebabkanDpenggunaan antimikroba yang berlebihan
maka rumah sakit harus
penggunaan obat melaksanakan
yang dilakukanprogram pengendalian resistansi antimikroba sesuai peraturan perundang-unda
setiap tahun.
secara bijak melalui penerapan penatagunaan antimikroba (PGA).
W
d Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat D
dalam penggunaan obat. O
W

PKPO.2
 PEMILIHAN, PERENCANAAN DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan PKPO.2dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pe
Rumah sakit menetapkan Elemen Penilaian
formularium PKPO
obat 2 pada peraturan perundang-undangan. FormulariumTelusur
mengacu ini didasarka
formularium
a Rumahmerupakan
sakit telah suatu proses
memiliki kolaboratif
proses mempertimbangkan
penyusunan formularium kebutuhan,
R keselamatan pasien dan aspek biaya
Farmasirumah
dan Terapi melakukan
sakit secara evaluasi terhadap formularium rumah sakit sekurang-kurangnya setahun sekali dengan
kolaboratif.
BMHP dengan baik agar tidak terjadi kekosongan yang dapat menghambat pelayanan. Apabila terjadi kekosongan, m
substitusinya. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengadaan sediaan farmasidan BMHP yang melibat
b Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap D
formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.

W
c Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium D
sekurangkurangnya setahun sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.

W
 d Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap D
perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.

e Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP D

melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundang-undangan.
W

PKPO.3
 PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit
Standar PKPOmenetapkan
3.1 dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar
Rumah sakit
Standar PKPOmenetapkan
3.2 dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khus
obat/BMHP
Rumah sakit
Standar dari
PKPO program/donasi
menetapkan
3.3 sesuai peraturan
dan menerapkan regulasiperundang-undangan.
pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disim
Rumah sakit menetapkan dan
Maksud dan Tujuan PKPO.3;3.1;3.2;3.3 menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMH
Rumah sakit mempunyai Elemen
ruangPenilaian
penyimpanan PKPO 3 farmasi dan BMHP yang disesuaikan dengan kebutuhan,
sediaan Telusurserta m
ventilasi, yang bertujuan untuk menjamin mutu
a Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan amandan keamanan produk serta Rkeselamatan staf.
Beberapa
dalamsediaan farmasi
kondisi yangharus
sesuaidisimpan dengan produk,
untuk stabilitas cara khusus, yaitu:yang
termasuk
a) Bahan berbahaya
disimpan di luardan beracun
Instalasi (B3) disimpan sesuai sifat dan risiko bahan agar dapat mencegah staf dan lingkung
Farmasi.
kebakaran. (lihat MFK 5)
b) b Narkotika
Narkotika dandan psikotropika
psikotropika disimpan
harus disimpandandengan
dilaporkan D
cara yang dapat mencegah risiko kehilangan obat yang berpot
penggunaannya
dilakukan sesuai
sesuai peraturan peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan.
c) Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu diatur penyimpanannya W agar tidak salah dalam pen
SKP 3.1)
d) c Obat
Rumahemergensi diatur penyimpanannya
sakit melaksanakan agar selalu
supervisi secara rutin siap
olehpakai bila sewaktu-waktu
apoteker D diperlukan. Ketersediaan dan k
jiwa pasien. Oleh karena itu rumah sakit harus menetapkan
untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP lokasi penempatan troli/tas/lemari/kotak berisi khusus oba
sama/seragam di seluruh rumah
dilakukan dengan benar dan aman.sakit dalam hal penyimpanan (termasuk tata letaknya), pemantauan dan pemeliharaan
kecepatan pemberian obat, misalnya: R
(1) Penyimpanan obat emergensi harus sudah dikeluarkan dari kotak kemasannya W agar tidak menghambat kecepatan
(2) Pemisahan penempatan BMHP untuk pasien dewasa dan pasien anak.
(3)d Tata
Obat danobat
letak zat yang
kimiaseragam.
yang digunakan untuk peracikan obat diberi D
label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya,
(4) Tersedia panduan cepat untuk dosis dan penyiapan obat. Beberapa sediaan R farmasi memiliki risiko khusus yang m
tanggal
a) Produk kedaluwarsa,
nutrisi parenteraldan peringatan
dikelola sesuaikhusus.
stabilitas produk; W
b) Obat/bahan radioaktif dikelola sesuai sifat dan bahan radioaktif;
c) Obat yang dibawa pasien (lihat PKPO 6.1 EP 1);
d) Obat/BMHP dari program atau bantuan pemerintah/pihak lain dikelola sesuai peraturan perundang-undangan dan
e) Obat yang digunakan untuk penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Standar
Obat dan zatPKPOkimia3.1yang digunakan untuk peracikan obat harus diberi label yang memuat informasi nama, kadar/keku
Rumah sakit
penggunaannya. menetapkanElemen Penilaian PKPO
dan menerapkan 3.1pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan
regulasi Telusur khus
obat/BMHP
a Obat
Apoteker dari program/donasi
yang
melakukanmemerlukan sesuai
supervisi penanganan
secara peraturan
rutin khusus
ke perundang-undangan.
lokasidan bahan berbahaya
penyimpanan R
sediaan farmasi dan BMHP, untuk memastikan pe
dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Rumah sakit harus memiliki sistem yang menjamin bahwa sediaan farmasi dan BMHP yang tidak layak pakai karena
Obat yang sudah dibuka dari kemasan primer (wadah yang bersentuhan langsung dengan obat) atau sudah dilakukan
b Radioaktif(ED=Expired
kedaluwarsanya dikelola sesuai sifattidak
Date) dan risiko bahan radioaktif.
lagi mengikuti tanggal kedaluwarsa dari pabrik yang tertera di kemasan ob
BUDc harus
Obat dicantumkan
penelitian dikelola sesuaiobat.
pada label protokol penelitian.
d Produk
Rumah nutrisi parenteral
sakit memiliki dikelolaobat
sistem pelaporan sesuaidanstabilitas
BMHP produk. O
yang substandar (rusak) untuk perbaikan dan peningkatan m
R
Obat yang ditarik dari peredaran (recall) dapat disebabkan mutu produk substandar atau obat berpotensi menimbulkan
oleh Badan POM. Rumah sakit harus memiliki sistem penarikan kembali (recall) yang meliputi identifikasi keberadaa
penyimpanan, dan pengembaliannya ke distributor. Rumah sakit memastikan bahwa proses recall dikomunikasikan d
 e Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan D
perundang-undangan dan pedoman terkait.
W

Standar PKPO 3.2

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
Elemen regulasi
Penilaian PKPO 3.2pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disim
Telusur
a Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar R
Instalasisakit
b Rumah Farmasi termasuktata
menerapkan di ambulans dikelola
laksana obat secarauntuk
emergensi seragam D
dalam hal penyimpanan,
meningkatkan pemantauan,
ketepatan dan kecepatanpenggantian karena
pemberian obat. W
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.

Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
Elemen regulasi
Penilaian PKPO 3.3penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi,
Telusur BMH
a Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum R
pada label
b Rumah obat.
sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan D
BMHP substandar (rusak). W
c Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan D
yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk W
yang di-recall.

d Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan R

BMHP. D

PKPO.4
 PERESEPAN
Standar PKPO 4
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan PKPO.4dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
Pasien yang dirawat diElemen Penilaian
rumah sakit PKPO
mungkin 4 masuk rumah sakit sedang menggunakan obat baikTelusur
sebelum obat resep m
dana saat dirawat
Rumah dapat
sakit membahayakan
menerapkan kesehatan
rekonsiliasi obat pasien. Kajian
saat pasien sistematik yang
masuk R dilakukan oleh Cochrane pada tahun
perawatan
rumah(transition of care).
sakit, pindah Untuk
antar mencegah di
unit pelayanan terjadinya kesalahan
dalam rumah sakit obat
dan (medication error) akibat adanya diskrepan
obat disebelum
rumah sakit adalah
pasien proses membandingkan daftar obat yang digunakan oleh pasien sebelum masuk rumah sak
pulang.
(transfer) di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Rekonsiliasi obat merupakan
b Hasil rekonsiliasi obat proses kolaboratif yang
didokumentasikan dilakukan
di rekam medis.oleh dokter,Dapoteker dan perawat, serta melibatkan p
masuk rumah sakit, kemudian membandingkan daftar obat tersebut dengan obat yang baru diresepkan saat perawatan
O
pasien sebelum masuk rumah sakit akan dilanjutkan atau tidak. Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan dan dikomu
Kajian sistematik membuktikan bahwa rekonsiliasi obat dapat menurunkanW diskrepansi dan kejadian yang tidak dihar

Standar PKPO 4.1

Rumah
dokumensakit menetapkan dan menerapkan
yang disediakan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobat
Elemen Penilaian PKPO 4.1 Telusur
 a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. R

b Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi D

pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca. O
W
c Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti D
emergensi, automatic stop order, tapering, W
d Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien D
e dan menyertai
Daftar pasien
obat pulang ketika dipindahkan/transfer.
diserahkan kepada pasien disertai edukasi D
penggunaannya. O

PKPO.5
 PENYIAPAN (DISPENSING)
Standar PKPO 5
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan PKPO.5dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai sta
Penyiapan (dispensing)Elemen Penilaian proses
adalah rangkaian PKPOmulai5 dari diterimanya resep/permintaan obat/instruksi Telusur
pengobatan s
Penyiapan obat dilakukan oleh staf yang terlatih dalam
a Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang lingkungan yang aman
R bagi pasien, staf dan lingkungan sesua
manfaatsama/seragam
dan khasiatnya. Untuk menghindari kesalahan pemberian
diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan obat pada pasien rawat inap, maka obat yang disera
dan obat. (lihat PKPO 3.3 EP 1)
perundang-undangan.

b Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten. D

W
c Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika D
terlatih dan kompeten.

d Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan

e kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian. O
R
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap D
g diberikan
Obat yanguntuk
sudahpasien rawat
disiapkan inap.etiket yang meliputi identitas
diberi D
pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond W
use date (BUD).

Standar PKPO 5.1

Rumah sakit
Maksud danmenetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-unda
Tujuan PKPO.5.1
Pengkajian resep adalah kegiatan menelaah resep sebelum obat disiapkan, yang meliputi pengkajian aspek administra
diberi kewenangan dengan tujuan untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah terkait obat sebelum obat disiap
Pengkajian resep aspek administratif meliputi: kesesuaian identitas pasien (lihat SKP 1), ruang rawat, status pembiaya
Pengkajian resep aspek farmasetik meliputi: nama obat, bentuk dan kekuatan sediaan, jumlah obat, instruksi cara pem
Pengkajian resep aspek klinis meliputi:
 Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur
a Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf R
yang kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya
informasi klinis pasien yang memadai.
D
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan. D
W

PKPO.6
 PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
Tujuan PKPO.6
Tahap pemberian obat Elemen
merupakanPenilaian PKPO
tahap akhir 6 proses penggunaan obat sebelum obat masuk ke dalam
dalam Telusur
tubuh pa
pasien akan langsung terpapar dan dapat menimbulkan cedera.
a Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang Rumah sakit
R harus menetapkan dan menerapkan regul
berwenang memberikan
dengan pembatasan obat sesuai
yang peraturan perundangundangan. Rumah sakit dapat membatasi kewenangan staf k
ditetapkan.
penelitian.
b Telah
Sebelum dilaksanaan
pemberian verifikasi
obat kepada sebelum
pasien, obat diberikan
dilakukan verifikasikepada D dengan instruksi pengobatan yang melip
kesesuaian obat
pasien
b) Nama obat. minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, W
dan waktu pemberian.
c) c Dosis.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert. D
d) Rute pemberian.
e) Waktu pemberian.
Obat yang termasuk golongan obat high alert, harus dilakukan doublechecking W untuk menjamin ketepatan pemberian
d Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan. D

Standar PKPO 6.1

Rumah sakit
Maksud danmenetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan pe
Tujuan PKPO.6.1
Elemen Penilaian
Obat yang dibawa pasien/keluarga PKPO
dari luar 6.1sakit berisiko dalam hal identifikasi/keaslian dan mutu
rumah Telusur
obat. Oleh
penggunaannya di rumahpenilaian
a Telah melakukan sakit. Penggunaan
obat yang obat olehpasien
dibawa pasiendari
secara
luar mandiri,
R baik yang dibawa dari luar rumah sakit
medis pasien. Penggunaan
rumah sakit obat secara
untuk kelayakan mandiri harusdiada
penggunaannya proses
rumah edukasi danDpemantauan penggunaannya untuk meng
sakit.
b Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat D
akan digunakan secara mandiri. W
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri D
sesuai edukasi.

PKPO.7
 PEMANTAUAN (MONITOR)

Maksud dan Tujuan PKPO.7

Untuk mengoptimalkanElemen Penilaian
terapi obat pasien,PKPO 7
maka dilakukan Telusur
pemantauan terapi obat secara kolaboratif yang melibatka
samping obat. Pemantauan terapi obat didokumentasikan di dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
meningkatkan keamanan penggunaan obat sesuai peraturan perundang-undangan. Efek samping obat dilaporkan ke K
dan Makanan (BPOM).
 a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif. R

b Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping D

obat serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat. W

Standar PKPO 7.1

Rumah sakit
Maksud danmenetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication e
Tujuan PKPO.7.1
Insiden kesalahan obatElemen Penilaian
(medication error)PKPO 7.1 penyebab utama cedera pada pasien yang seharusnya
merupakan Telusur
dapat dice
kesalahan
a Rumah obatsakit
dengan membuat
telah memiliki sistem pelayanan
regulasi tentangkefarmasian dan penggunaan
medication safety R obat yang lebih aman
(medication
b Rumah safety).
yang bertujuan mengarahkan
sakit menerapkan penggunaan
sistem pelaporanobat yang aman
kesalahan obat dan
yang D
Insidenmenjamin
kesalahanlaporan
meminimalkan obatrisiko
harus dijadikan
kesalahan
akurat sebagai
waktupembelajaran
penggunaan
dan tepat obat
yang bagi
sesuai
merupakan rumah sakit agar kesalahan tersebut tidak terulang
dengan
bagian
Rumahprogram
sakit menerapkan
peraturan pelaporan
perundang-undangan.
peningkatan mutu dan insiden keselamatan
keselamatan pasien serta tindak lanjut terhadap kejadian kesalahan obat s
pasien.
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC) maupun kejadian W nyaris cedera (KNC), menjadi bagian da
c Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan
rumah sakit tentang kesalahan obat dalam rangka upaya perbaikan dan untuk D mencegah kesalahan obat, serta mening
menurunkan
d Seluruh kesalahan
staf rumah sakitobat dalam
dilatih meningkatkan
terkait mutu(medication
kesalahan obat proses D
penggunaan obat.
error). W

PKPO.8
 PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar PKPO 8
Rumah sakit
Maksud danmenyelenggarakan
Tujuan PKPO.8 program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-un
Resistansi antimikrobaElemen Penilaian
(antimicrobial PKPO=8AMR) telah menjadi masalah kesehatan nasional dan Telusur
resistance global. Pemb
rasional dan tidak
a Rumah sakitbijak dapat memicu
menetapkan terjadinya
kebijakan resistansi
pengendalian yaitu ketidakmampuan
resistansi R membunuh atau menghambat pertu
kejadian resistansi
b Rumah sakitantimikroba
antimikroba sesuai dengan
menetapkan akibat dari penggunaan
ketentuan
komite/tim peraturan
PPRA antimikroba
dengan melibatkan yang tidak
R bijak dan pencegahan pengendalian in
pelayanan, meningkatkan
terkait sesuaimorbiditas
perundangundangan.
unsur danakan
regulasi yang mortalitas, sertadan
mengelola meningkatnya
menyusun beban biaya perawatan dan pengobatan pasie
undangan. Implementasi PPRA di rumah sakit dapat berjalan
program kerja program pengendalian resistansi antimikroba dengan
danbaik, apabila mendapat dukungan penuh dari pim
bentukbertanggungjawab
komite/tim yang bertanggungjawab langsung kepada
langsung kepada Direktur rumah sakit pimpinan rumah sakit, penyediaan fasilitas, sarana, SDM
Rumah sakit menyusun
c Rumah program kerja
sakit melaksanakan PPRAkerja
program meliputi:
sesuai maksud dan D
a) d Peningkatan
tujuan.
Rumah sakit pemahaman
melaksanakandan kesadaran
pemantauan penggunaan
dan evaluasiantimikroba
kegiatan bijak D bagi seluruh tenaga kesehatan dan staf di
b) e Optimalisasi
PPRA sesuai
Memiliki penggunaan
maksudkepada
pelaporan antimikroba
dan tujuan. secara bijak melalui penerapan
pimpinan rumah sakit secara berkala penatagunaan
D antimikroba (PGA).
c) Surveilans
dan kepadapenggunaan
Kementerian antimikroba
Kesehatansecara kuantitatif
sesuai peraturandan kualitatif. W
d) Surveilans resistansi antimikroba dengan indikator mikroba MDRO.
perundangundangan.
e) Peningkatan mutu penanganan tatalaksana infeksi, melalui pelaksanaan forum kajian kasus infeksi terintegrasi (F
perundang-undangan dilaksanakan, dipantau, dievaluasi dan dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan.
Standar PKPO 8.1
Rumah sakit
Maksud danmengembangkan
Tujuan PKPO.8.1 dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penataguna
Penggunaan antimikroba Elemen Penilaian
secara PKPO
bijak adalah 8.1
penggunaan Telusur dam
antimikroba secara rasional dengan mempertimbangkan
berdasarkan
a Rumah prinsip penatagunaan antimikroba
sakit melaksanakan (PGA), atau
dan mengembangkan antimicrobial stewardship
penatagunaan D (AMS) adalah kegiatan strateg
antimikroba secara bijak, baik kuantitas maupun kualitasnya, diharapkan
antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, dapat menurunkan tekanan selektif terhadap
penegakan diagnosis penyakit infeksi,
perawat, dan peserta didik. penggunaan antimikroba berdasarkan indikasi, pemilihan jenis antimikroba yan
pemantauan keberhasilan dan/atau kegagalan terapi, potensial dan aktual jika terjadi reaksi yang tidak dikehendaki, in
alergi.
Yang dimaksud obat antimikroba meliputi: antibiotik (antibakteri), antijamur, antivirus, dan antiprotozoa. Pada penata
antibiotik dalam kategori Access, Watch, Reserve (AWaRe). Kebijakan kategorisasi ini mendukung rencana aksi nasi
antibiotik dalam jangka panjang. Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan penggunaan antimikroba untu
panduan praktik klinis penyakit infeksi yang berbasis bukti ilmiah dan peraturan perundangan. Rumah sakit menetapk
program sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik D
klinis (PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan
profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan
rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional.
Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan W
antimikroba.
c Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan D
untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program. W
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

ting dalam pelayanan pasien. Pelayanan kefarmasian yang diselenggarakan di rumah sakit harus mampu menjamin ketersediaan
ebutuhan pasien. Standar Pelayanan Kefarmasian meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pa
an di rumahkebutuhan
memenuhi sakit bertujuan
pasienuntuk:
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Telusur
Regulasi tentang:
idak rasional1) dalam
Pedomanrangka keselamatan pasien
pengorganisasian (patient safety).
unit farmasi
n pada sediaan farmasi dan BMHP.
2) Penetapan komite/tim farmasi dan terapi disertai dengan
, preventif, pedoman
kuratif, paliatif dan
kerja 3. rehabilitatif
kebijakan terhadap
farmasi penyakit pelayanan
dan pedoman dan berbagai kondisi. Proses penggunaan obat yang mencakup per
pliner dan terkoordinasi
farmasi sehingga dapat menjamin penggunaan obat yang aman dan efektif.
dirancang, diimplementasikan, dan dilakukan peningkatan
Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan hasil mutu secara berkesinambungan terhadap proses-proses: pemilihan, pe
at/instruksisupervisi
pengobatan,
yangpenyalinan
dilakukan (transcribing), penyiapan, pemberian dan pemantauan terapi obat.
ama cedera pada pasien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit harus berupaya m
penggunaan•Kepala Instalasi
obat yang lebih Farmasi • Apotekersafety).
aman (medication
ebabkan penggunaan antimikroba
Bukti pelaksanaan yangkajian
tentang berlebihan dan tidak
pelayanan tepat. Untuk mengurangi laju resistansi antimikroba dan meningkatk
kefarmasian
ansi antimikroba
sesuaisesuai peraturanbulan
EP, selama12 perundang-undangan.
terakhir Salah satu program kerja yang harus dilakukan adalah optimalisasi peng
•Kepala Instalasi Farmasi •Apoteker
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada disemua layanan
yang
Lihat terlibat
Instalasidalam penggunaan
Farmasi, unit-unitobat
kerja terkait
•Kepala Instalasi Farmasi • Kepala/ staf unit kerja RJ dan RI

akan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.
n perundang-undangan. FormulariumTelusurini didasarkan atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang diberikan
n kebutuhan, keselamatan
Dokumen pasien
tentang dan aspekorganisasi
pembentukan biaya. Formularium
penyusun harus dijadikan acuan dan dipatuhi dalam peresepan dan pengad
h sakit sekurang-kurangnya setahun
Formularium (komite/ sekaliFarmasi
panitia dengandanmempertimbangkan
Terapi) dan efektivitas, keamanan dan biaya. Rumah sakit merencana
hambat pelayanan. Apabila
ketetapannya. terjadi kekosongan, maka tenaga kefarmasian harus menginformasikan kepada profesional pemberi a
ngadaan sediaan farmasidan BMHP yang melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai dengan peraturan perund
Monitoring penggunaan obat baru
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek
samping dan medication error
2) Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat
baru
Kepala farmasi terapi Kepala Instalasi Farmasi
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium,
persediaan dan penggunaan ; obat masuk dan keluar selama
setahun; kajian formularium, evaluasi panduan obat di
formularium

Komite Farmasi Terapi Kepala Instalasi Farmasi Staf

Instalasi Farmasi
 Bukti pernyataan integritas dari pemasok, bukti hasil evaluasi
dan monitoring terhadap integritas setiap pemasok di rantai
distribusi, perencanaan dan Pengadaan sediaan farmasi

Bukti pelaksanaan tentang kajian tahunan formularium 2.

bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak, bukti
PO

Komite Farmasi terapi Kepala Instalasi Farmasi

diaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
t atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutr
gan.
t, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan a
ali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan.
Telusurserta memperhatikan persyaratan penyimpanan dari produsen, kondisi sanitasi, suhu,
MHP yang disesuaikan dengan kebutuhan,
uk serta keselamatan staf.
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,
: alat kesehatan dan BMHP (pedoman pelayanan farmasi)
iko bahan agar dapat mencegah staf dan lingkungan dari risiko terpapar bahan berbahaya dan beracun, atau mencegah terjadinya

Panduan
apat mencegah risikopengelolaan narkotika
kehilangan obat yang dan psikotropika
berpotensi , SPO(drug abuse). Penyimpanan dan pelaporan penggunaan na
disalahgunakan
Lihat penyimpanan
diatur penyimpanannya obat
agar tidak narkotika
salah dan psikotropika
dalam pengambilan. Kepala
(lihat
instalasi farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi
ila sewaktu-waktu
Dokumen diperlukan.
monitoringKetersediaan dan lemari
suhu dan suhu kemudahan akses bukti
pendingin, terhadap obat, dan BMHP pada kondisi emergensi sangat men
enempatan troli/tas/lemari/kotak
supervisi apoteker, berisi khusus obat, dan BMHP emergensi, termasuk di ambulans. Pengelolaan obat dan BMHP
asuk tata letaknya), pemantauan dan pemeliharaannya. Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan
Panduan supervisi
k kemasannya agar Instalasi
•Kepala tidak menghambat
Farmasi kecepatan penyiapan dan pemberian obat, misalnya: obat dalam bentuk ampul atau vial.
anak. •Staf instalasi/ depo apoteker
farmasi
Dokumen supervisi
•Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
pa sediaan Pedoman
farmasi
•Staf gudang
B3
memiliki risiko khusus yang memerlukan ketentuan tersendiri dalam penyimpanan, pelabelan dan pengawasa
farmasi
Kepala Instalasi Farmasi Apoteker

ikelola sesuai peraturan perundang-undangan dan pedoman; dan

penelitian.
ri label yang memuat informasi nama, kadar/kekuatan, tanggal kedaluwarsa dan peringatan khusus untuk menghindari kesalahan
Telusur khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutr
t atau produk yang memerlukan penanganan
gan. 1. Pedoman
ediaan farmasi tentang
dan BMHP, pengaturan
untuk penyimpanan
memastikan sediaandilakukan
penyimpanannya farmasi, dengan benar dan aman.
alat kesehatan dan BMHP 2.Pedoman pelayananan farmasi,
armasi dan BMHP yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar atau kedaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
han langsungpedoman
denganB3 obat) atau sudah dilakukan perubahan, misalnya: dipindahkan dari wadah aslinya, sudah dilakukan peracik
TDD
daluwarsa dari pabrik yang tertera di kemasan obat. Rumah sakit harus menetapkan tanggal kedaluwarsa sediaan obat tersebut (B
TDD
Lihat penyimpanan
andar (rusak) untuk obatpeningkatan
perbaikan dan 2.pedoman mutu.
pelayananan
farmasi
duk substandar atau,dokumen
Panduan nutrisi supervisi
parenteral
obat berpotensi apoteker, efek yang membahayakan pasien. Inisiatif recall dapat dilakukan oleh produse
menimbulkan
mbali (recall) yang meliputi identifikasi keberadaan obat yang di-recall di semua lokasi penyimpanan di rumah sakit, penarikan d
mastikan bahwa proses recall dikomunikasikan dan dilaksanakan secepatnya untuk mencegah digunakannya produk yang di-reca
 Dokumen supervisi apoteker, observasi lihat penyimpanan
obat
Kepala Instalasi Farmasi Apoteker

t, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan a
Telusur
Pedoman pelayanan farmasi
1. SPO 2. bukti monitoring penggunaan obat emergensi
Kepala instalasi farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi

ali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi,

Telusur BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan.
pedoman pelayanan farmasi ; lihat etiket obat di kamar obat
dan ruangan
SPO rawat
obat rusak inap
atau recall, laporan obat Expired date , laporan
pemusnahan obat
Kepala instalasi farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi
Dokumen penarikan obat/ recall obat
•Kepala Instalasi Farmasi
•Staf instalasi/ depo farmasi
•Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
•Staf gudang farmasi

SPO obat rusak atau recall,,pedoman pelayanan,SPO

pemusnahan
Laporan obat Expired date , laporan pemusnahan obat

.
sakit sedang menggunakan obat baikTelusur
obat resep maupun non resep. Adanya diskrepansi (perbedaan) terapi obat yang diterima pa
ematik yangSPO
dilakukan oleh Cochrane
rekonsiliasi obat; formpada tahun 2018 menunjukkan 55,9% pasien berisiko mengalami diskrepansi terapi obat s
rekonsiliasi
n obat (medication error) akibat adanya diskrepansi tersebut, maka rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan proses rekons
digunakan oleh pasien sebelum masuk rumah sakit dengan obat yang diresepkan pertama kali sejak pasien masuk, saat pindah an

h dokter, apoteker dan perawat,

Bukti pengisian serta melibatkan
rekonsiliasi obat pasien/keluarga. Rekonsiliasi obat dimulai dengan menelusuri riwayat pengguna
dengan obat yang baru diresepkan saat perawatan. Jika ada diskrepansi, maka dokter yang merawat memutuskan apakah terapi o
Ruang rawat inap, rawat jalan
l rekonsiliasi obat didokumentasikan dan dikomunikasikan kepada profesional pemberi asuhan (PPA) terkait dan pasien/keluarg
runkan diskrepansi dan Perawat
Staf Medis kejadian yang tidak diharapkan terkait penggunaan obat (adverse drug event).
Apoteker

an/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.

Telusur
 Pedoman tentang permintaan obat/peresepan dan instruksi
pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan 2. Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf
medis sesuai kompetensi dan kewenangan yang diberikan oleh
rumah sakit
1. Laporan hasil telaah resep, 2. evaluasi hasil telaah resep,
sosialisasi
Ruang rawat penulisan resepjalan
inap, rawat dan hasil telaah resep
Staf Medis Perawat Apoteker
Bukti pelaksanaan resep obat khusus automatic stop
order,tappering
Apoteker dan Instalasi
Kepala obat emergency
Farmasi Apoteker Staf
Bukti
farmasipengisian lembar transfer,catatan pemberian obat dan
form
Buktirekonsiliasi
pengisian terapi padasurat kontrol dan lembar edukasi
Lihat RM di ruang rawat Inap, RM rawat jalan

an farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
nya resep/permintaan obat/instruksi Telusur
pengobatan sampai dengan penyerahan obat dan BMHP kepada dokter/perawat atau kepada
yang aman bagi pasien, staf dan lingkungan sesuai peraturan perundangundangan dan standar praktik kefarmasian untuk menjam
bat pada pasien
SPO rawat inap, obat
penyiapan makasecara
obat yang
UDD,diserahkan
Pedoman harus dalam
pelayanan bentuk yang siap digunakan, dan disertai dengan informasi l
farmasi

RKK apoteker dan TTK, STR TTK

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi

bukti pelatihan teknik aseptik,bukti pendelegasian dari

apoteker ke perawat, RKK perawat (tertulis bahwa bisa
melakukan dispensing obat steril)

•Apoteker pelaksana teknik aseptik

•Perawat pelaksana teknik aseptik
TDD
Lihat ruang pencampuran obat di ruang RI,
SPO dispensing obat di ruangan
Bukti penyiapan proses UDD dan hasil UDD
bukti pelabelan obat yang telah disiapkan
•Apoteker
•Perawat

dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
apkan, yang meliputi pengkajian aspek administratif, farmasetik dan klinis. Pengkajian resep dilakukan oleh tenaga kefarmasian y
elesaikan masalah terkait obat sebelum obat disiapkan.
pasien (lihat SKP 1), ruang rawat, status pembiayaan, tanggal resep, identitas dokter penulis resep.
kekuatan sediaan, jumlah obat, instruksi cara pembuatan (jika diperlukan peracikan), stabilitas dan inkompatibilitas sediaan.
 Telusur
SPO telaah resep, ,pedoman pelayanan
bukti pengisian telaah resep, bukti konfirmasi bila resep
bermasalah, STR TTK dan RKK
Bukti pengisian telaah obat dan verifikasi apoteker
Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi

sesuai peraturan perundang-undangan.

naan obat sebelum obat masuk ke dalamTelusur
tubuh pasien. Tahap ini merupakan tahap yang kritikal ketika terjadi kesalahan obat (me
ah sakit harus menetapkan dan menerapkan regulasi
Regulasi staf klinis yang kompeten pemberianuntuk
dan berwenang obat. Rumah sakit menetapkan professional pemberi asuhan (PP
Rumah sakit dapat membatasi
memberikan kewenangan
obat; SPKK dokter,staf klinisdan
perawat dalam melakukan pemberian obat, misalnya pemberian obat anestesi, kem
apoteker/TTK
Bukti pengisian
aian obat dengan telaah obat yang
instruksi pengobatan dan verifikasi
meliputi:apoteker
a) Identitas pasien.
Staf medis Kepala Instalasi Farmasi Apoteker
Staf Farmasi double check pada catatan pemberian obat dan
Bukti pengisian
resep,bukti supervisi apoteker
lechecking Staf
untukfarmasi, perawat
menjamin ketepatan pemberian obat.
Bukti pelaksanaan pemberian informasi obat (TTD pada
resep,pengisian di RM pada pasien rawat inap)

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker StafFarmasi, pasien dan

keluarga

t yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
am hal identifikasi/keaslian dan mutu Telusur
obat. Oleh sebab itu rumah sakit harus melakukan penilaian terhadap obat tersebut terkait
mandiri, baik yang dibawa
Pedoman dari farmasi,
pelayanan luar rumah
SPO sakit atau yangobat
rekonsiliasi diresepkan dari rumah sakit harus diketahui oleh dokter yang merawa
kasi dan pemantauan penggunaannya untuk menghindari
Bukti pelaksanaan pengisian form rekonsiliasi penggunaan obat yang tidak tepat.
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi obat (TTD pada
resep,pengisian
Staf di RM
medis Kepala pada pasien
Instalasi rawat
Farmasi inap) Staf
Apoteker
Farmasi
Bukti pengisian monitoring dan evaluasi penggunaan obat dan
CPPT,rekonsiliasi dan CPO

Telusur
uan terapi obat secara kolaboratif yang melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA) dan pasien. Pemantauan meliputi efek yan
atatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) di rekam medis. Rumah sakit menerapkan sistem pemantauan dan pelaporan efe
ng-undangan. Efek samping obat dilaporkan ke Komite/Tim Farmasi dan Terapi. Rumah sakit melaporkan efek samping obat ke
 Regulasi pengisian pemantauan terapi obat dan penulisan
ringkasan CPPT, diverifikasi oleh DPJP, foto CPPT, ada
tulisan dari DPJP
Bukti pelaksanaan PTO sesuai regulasi, laporan ESO,
sosialisasi ulang terkait ESO (feedback ke farmasi)
•Apoteker

ndak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
ma cedera pada pasien yang seharusnya Telusur
dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit harus berupaya me
penggunaanRegulasi
obat yang lebih aman
tentang pemantauan dan pencatatan efek obat dan
ESO
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka
umah sakit agar kesalahan
kesalahan tersebut obat.
penggunaan tidak 2.bukti
terulanglaporan
lagi. IFRS ke timKPRS
a tindak lanjut terhadap kejadian kesalahan obat serta upaya perbaikannya. Proses pelaporan kesalahan obat yang mencakup keja
Staf farmasi,
kejadian nyaris pmkp, perawat
cedera (KNC), menjadi,bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memberika
Bukti pelaksanaan upaya
an untuk mencegah kesalahan obat, sertamencegah dan menurunkan
meningkatkan keselamatan pasien.
kesalahan
Bukti penggunaan
pelatihan tentangobat (RCA atau
medication errorFMEA)
pada staf dengan tim
KPRS
•Apoteker

BA

timikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.

jadi masalah kesehatan nasional dan Telusur
global. Pemberian obat antimikroba (antibiotik atau antibakteri, antijamur, antivirus, antipro
idakmampuan membunuh
Regulasi atau
tentang menghambat
kebijakan pertumbuhan
pengendalian mikroba sehingga penggunaan pada penanganan penyakit infeksi tidak
resistansi
yang tidak antimikroba
bijak dan pencegahan pengendalian infeksi yang
1.pedoman pengorganisasian PPRA 2. program kerja belum
timoptimal. Resistansi antimikroba di rumah sakit menyebabkan
tnya beban2020-2022
biaya perawatan dan pengobatan pasien. Rumah sakit menjalankan program pengendalian resistansi antimikroba ses
n baik, apabila mendapat dukungan penuh dari pimpinan rumah sakit dengan penetapan kebijakan, pembentukan organisasi peng
an rumah sakit, penyediaan fasilitas, sarana, SDM dan dukungan finansial dalam mendukung pelaksanaan kegiatan PPRA.
bukti pelaksanaan program kerja tim, proker 2020-2022
ba bijak bagibukti
seluruh tenaga kesehatan
pemantauandan danprogram
evaluasi staf di rumah
kerja sakit,
tim serta pasien dan keluarga, melalui pelatihan dan edukasi.
rapan penatagunaan antimikroba (PGA).
Bukti pelaporan pimpinan rumah sakit ke KPPRA
tatif. •Apoteker
DRO.
ksanaan forum kajian kasus infeksi terintegrasi (FORKKIT). Program dan kegiatan pengendalian resistansi antimikroba di rumah
kan kepada Kementerian Kesehatan.

roba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).

Telusur dampak muncul dan menyebarnya mikroba resistan. Penerapan penggunaan antim
ba secara rasional dengan mempertimbangkan
obial stewardship (AMS) adalah kegiatan
bukti penatalaksanaan pedomanstrategis dan sistematis,
penatagunaan yangditerpadu dan terorganisasi di rumah sakit, bertujuan meng
antimikroba
pkan dapat unit
menurunkan tekanan selektif terhadap mikroba, sehingga
pelayanan di rekam medis,kebijakan pasien mendapatkan dapat mengendalikan resistansi antimikroba. Kegiatan ini d
dasarkan indikasi, pemilihan jenis
antibiotik yang sesuai antimikroba yang tepat, termasuk dosis, rute, saat, dan lama pemberiannya. Dilanjutkan dengan
ktual jika terjadi reaksi yang tidak dikehendaki, interaksi antimikroba dengan obat lain, dengan makanan, dengan pemeriksaan la

antijamur, antivirus, dan antiprotozoa. Pada penatagunaan antibiotik, dalam melaksanakan pengendaliannya dilakukan dengan ca
kan kategorisasi ini mendukung rencana aksi nasional dan global WHO dalam menekan munculnya bakteri resistan dan memper
mbangkan panduan penggunaan antimikroba untuk pengobatan infeksi (terapi) dan pencegahan infeksi pada tindakan pembedah
an peraturan perundangan. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan PGA dan memantau berdasarkan
dokumen PPK, PPAB dan bukti evaluasi pelaksanaan
antimikroba, PEDOMAN , PENGAWASAN pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.

Ketua KPRA, farmasi,dpjp

bukti pelaksanaan pemantauan dan hasil pencapaian indikator

keberhasilan
Ketua KPRA, program kerja
farmasi,dpjp
US PASIEN

OBAT (PKPO)

enggarakan di rumah sakit harus mampu menjamin ketersediaan obat dan alat kesehatan
elolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP), serta
gundangan.
HASIL SA Skor
Perdir ttg Pedoman Pengorganisasian Farmasi, Perdir ttg 10 10
Pedoman Pelayanan farmasi, SK KFT
an berbagai kondisi. Proses penggunaan obat yang mencakup peresepan, penyiapan
obat yang aman dan efektif.
secara berkesinambungan
STRA dan SIPAterhadap proses-proses:
apoteker. pemilihan,
Hasil Supervisi perencanaan10dan
Apoteker 10
emberian dan pemantauan terapi obat.
meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit harus berupaya mengurangi terjadinya

at. Untuk mengurangi laju resistansi

Laporan Pelayanan antimikroba dan meningkatkan patient10outcome,10
Kefarmasian
atu program kerja yang harus dilakukan adalah optimalisasi penggunaan antimikroba

MIMS, Formularium 10 10

40 40

at dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.

HASIL
mah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis SA yang diberikan. PenyusunanSkor
pelayanan
harus dijadikan acuan
SK KFT, danRapat
Bukti dipatuhi dalam peresepan
Penyusunan dan pengadaan
Formularium (UANG) obat.10
Komite/Tim
10
angkan efektivitas, keamanan dan biaya. Rumah sakit merencanakan kebutuhan obat, dan
armasian harus menginformasikan kepada profesional pemberi asuhan (PPA) serta saran
untuk memastikan proses berjalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Form Mnonitoring medication, Bukti rapat evaluasi KFT 10 5

Bukti monitoring kepatuhan formularium, Pelaporan SO, 10 5

Rapat Evaluasi KFT
 RKO 10 5

Rapat KFT Tahunan , SP2 obat, RAB 10 10

50 35

uai peraturan perundang-undangan dan standar profesi.

bat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral,
stalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman.
sesuai peraturan perundang-undangan.
HASILkondisi
n persyaratan penyimpanan dari produsen, SA sanitasi, suhu, cahaya, kelembaban,
Skor dan
keputusan direktur ada 10 10

terpapar bahan berbahaya dan beracun, atau mencegah terjadinya bahaya seperti

nakan (drugSOP ada, Penyimpanan

abuse). panduan ada di
dankep. Direktur
pelaporan poin a
penggunaan 10 psikotropika
narkotika dan 10

at

ses terhadapbukti
obat,monitoring
dan BMHPsuhu
padasupervisi
kondisi emergensi
ada sangat menentukan 10
penyelamatan
10
emergensi, termasuk di ambulans. Pengelolaan obat dan BMHP emergensi harus
akit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan

pemberian obat, misalnya: obat dalam bentuk ampul atau vial.

pedoman B3 10 5
peracikan
tentuan tersendiri obatpenyimpanan,
dalam di RS langsung sediaan dan
pelabelan jadipengawasan penggunaannya, yaitu:

40 35

kedaluwarsa dan peringatan khusus untuk menghindari kesalahan dalam penyimpanan dan
bat dan bahan berbahaya, radioaktif, HASIL SA
obat penelitian, produk nutrisi parenteral,Skor
dilakukan pedoman ada dan aman.
dengan benar 10 10
ubstandar atau kedaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
salnya: dipindahkan dari wadah aslinya, sudah dilakukan peracikan, maka tanggal
tidak ada tanggal
it harus menetapkan sediaan kedaluwarsa
radioaktif sediaan obat tersebut (BUD=Beyond 10 Use Date).
10
tidak ada obat penelitian 10 10
SOP penyimpanan obat nutrisi parenteral, SOP pelayanan 10 10
embahayakan farmasi
panduan
pasien.ada
Inisiatif recall dapat dilakukan oleh produsen secara sukarela atau
-recall di semua lokasi penyimpanan di rumah sakit, penarikan dari semua lokasi
n secepatnya untuk mencegah digunakannya produk yang di-recall.
 ada 10 10

50 50

stalasi Farmasi untuk memastikan selalu

HASIL tersedia,
SA dimonitor dan aman. Skor
ada pedoman pelayanan farmasi mencakup kondisi 10 10
emergensi
SOP ada, monitoring ada 10 10

20 20

sesuai peraturan perundang-undangan.

HASIL SA Skor
pedoman ada, etiket obat di ruangan rawat inap 10 10
SOP ada, laporan obat Exp ada, belum ada pelaksanaan 10 10
pemusnahan obat
foto kegiatan penarikan obat 10 10

SOP nya ada semua 10 10

Laporan obat exp ada, selama ini belum ada pemusnahan obat
40 40

150 145

sep. Adanya diskrepansi (perbedaan)HASIL

terapiSA
obat yang diterima pasien sebelumSkor
dirawat
ukkan 55,9% pasien
SOP berisiko mengalami
Rekonsiliasi Obat, Formdiskrepansi terapi
Rekonsiliasi ada obat saat perpindahan
10 10
ka rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan proses rekonsiliasi obat. Rekonsiliasi
yang diresepkan pertama kali sejak pasien masuk, saat pindah antar unit pelayanan

. Rekonsiliasi obat
rekon dimulai
obat sudahdengan
diisi menelusuri riwayat penggunaan obat pasien
10 sebelum
10
repansi, maka dokter yang merawat memutuskan apakah terapi obat yang digunakan oleh
ada profesional pemberi asuhan (PPA) terkait dan pasien/keluarga.
penggunaan obat (adverse drug event).
20 20

turan perundang-undangan.
HASIL SA Skor
 keputusan direktur tentang tata kelola peresepan 10 10

bukti telaah resep ada 10 10

bukti pelaksanaan tidak ada 10 0

bukti CPPT (pemberian obat) 10 10

terapi obat diisi di lembar resume 10 10

50 40
70 60

an peraturan perundang-undangan.
penyerahan obat dan BMHP kepada HASIL SA
dokter/perawat atau kepada pasien/keluarga.
Skor
undangundangan dan standar praktik kefarmasian untuk menjamin keamanan, 10 mutu,10
lam bentukSOP
yangpenyiapan
siap digunakan, dan disertai dengan informasi
obat secara UDD belum ada, Pedoman lengkap tentang pasien
pelayanan farmasi ada

STR TTK ada, RKK belum (belum dilakukan kredensial) 10 5

10 0
pelatihan teknik aseptik belum, bukti pendelegasian blm
ada, RKK perawat blm dilampirkan

tidak ada obat sitostatika 10 10

tidak ada ruangan dispensing 10 10
SOP dispensing ada
bukti lembar penyerahan obat pasien rawat inap dan foto
10 10
kegiatan UDD
10 10
bukti etiket ada

70 55

dar praktik profesi.

dan klinis. Pengkajian resep dilakukan oleh tenaga kefarmasian yang kompeten dan

sep, identitas dokter penulis resep.

iperlukan peracikan), stabilitas dan inkompatibilitas sediaan.
 HASIL SA Skor
10 10
SOP ada (pengkajian resep), pedoman ada
telaah resep, bukti konfirmasi bila resep bermasalah
telaah ada, verif ada 10 10

20 20
90 75

HASIL
merupakan tahap yang kritikal ketika SAkesalahan obat (medication error)
terjadi karena
Skor
obat. Rumah sakit menetapkan professional
SK Pendelegasian Kewenangan Klinispemberi asuhan (PPA) yang kompeten
10 dan
10
lakukan pemberian obat, misalnya pemberian obat anestesi, kemoterapi, radioaktif, obat

as pasien. bukti pengisian telaah obat dan verif Apt 10 10

bukti double check obat high alert 10 10

bukti resep, lembar edukasi 10 10

40 40

oleh pasien secara mandiri.

h sakit harus melakukan penilaian HASIL
terhadapSA
obat tersebut terkait kelayakan Skor
sepkan dari Pedoman
rumah sakit harus diketahui
pelayanan farmasi,oleh
SOPdokter yang merawat
rekonsiliasi obat dan dicatat
10 di rekam
10
unaan obat form
yang rekonsiliasi
tidak tepat. yang terisi
bukti resep, lembar edukasi 10 10

CPPT, form rekon obat 10 10

30 30
70 70

pemberi asuhan (PPA) dan dokumen yang disediakan

pasien. Pemantauan meliputi efek yang diharapkanSkor
dan efek
s. Rumah sakit menerapkan sistem pemantauan dan pelaporan efek samping obat untuk
rmasi dan Terapi. Rumah sakit melaporkan efek samping obat ke Badan Pengawas Obat
 Bukti CPPT yang diisi apoteker yang diverifikasi oleh 10 10
dpjp (SOAP Apoteker)

laporan ESO ada 10 10

20 20

paya menurunkan kejadiannya.

dokumen
eningkatkan keselamatan pasien, yang
rumah disediakan
sakit harus berupaya mengurangi terjadinya
Skor
ada di perdir ttg pelayanan farmasi 10 10
bukti SPM 10 10
baikannya. Proses pelaporan kesalahan obat yang mencakup kejadian sentinel, kejadian
ningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memberikan pelatihan kepada staf
ada FMEA
matan pasien. 10 10
belum ada pelatihan medication error 10 0

40 30

60 50

HASIL
mikroba (antibiotik atau antibakteri, SA antivirus, antiprotozoa) yang tidak
antijamur, Skor
oba sehinggaSKpenggunaan pada penanganan
Direktur pedoman organisasipenyakit infeksi
dan program tidak
kerja efektif. 10
2022 Meningkatnya
10
um optimal.SKResistansi antimikroba di rumah sakit menyebabkan
Direktur pedoman organisasi dan program kerja 2022 menurunnya10 mutu 10
kit menjalankan program pengendalian resistansi antimikroba sesuai peraturan perundang-
sakit dengan penetapan kebijakan, pembentukan organisasi pengelola program dalam
n finansial dalam mendukung pelaksanaan kegiatan PPRA.
belum ada 10 0
erta pasien dan keluarga,
belum ada melalui pelatihan dan edukasi. 10 0
belum ada 10 0

50 20
ogram dan kegiatan pengendalian resistansi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan

a (PGA).
dan menyebarnya mikroba resistan.HASIL SA penggunaan antimikroba secaraSkor
Penerapan bijak
is, yang terpadu
Form dan terorganisasi
Surveilens Infeksidi rumah sakit, bertujuan mengoptimalkan
10 penggunaan
5
ngga dapat mengendalikan resistansi antimikroba. Kegiatan ini dimulai dari tahap
suk dosis, rute, saat, dan lama pemberiannya. Dilanjutkan dengan pencatatan dan
kroba dengan obat lain, dengan makanan, dengan pemeriksaan laboratorium, dan reaksi

otik, dalam melaksanakan pengendaliannya dilakukan dengan cara mengelompokkan

al WHO dalam menekan munculnya bakteri resistan dan mempertahankan kemanfaatan
infeksi (terapi) dan pencegahan infeksi pada tindakan pembedahan (profilaksis), serta
e untuk mengawasi pelaksanaan PGA dan memantau berdasarkan indikator keberhasilan
dokumen PPK ada 10 5

10 0

30 10
80 30

610 505

82.786885
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANA
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDU
KE.1
GAMBARAN UMUM
Perawatan
 KOMUNIKASIpasien di DENGAN
rumah sakitPASIEN
merupakan DAN pelayanan
KELUARGAyang kompleks dan melibatkan berbagai tenaga kesehatan sert
Profesional
Standar KEPemberi
1 Asuhan (PPA) maupun antara Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dengan pasien dan keluarga. S
membangun
Rumah sakit
Maksud kepercayaan
danmenetapkan
Tujuan KE.1 dan atau
tim komunikasi terbuka
unit Promosi dengan pasien.
Kesehatan RumahKomunikasi
Sakit (PKRS) dan edukasi
dengan yang
tugas efektif
dan akan jawab
tanggung memban se
pengobatan yang dijalaninya. Keberhasilan
Elemen Penilaian
Setiap rumah sakit mengintegrasikan pengobatan dapat ditingkatkan jika pasien dan keluarga diberi informasi
KE 1 dan keluarga sebagai bagian dari proses perawatan, disesuaikan
edukasi pasien Telusuryd
harapan
rupa
a Rumah mereka.
sehingga setiap
sakit pasien mendapatkan
menetapkan edukasi
regulasi tentang yang dibutuhkan
pelaksanaan PKRS dioleh
rumahpasien tersebut.
R Rumah sakit menetapkan pen
Rumah sakit
menetapkan menyediakan
tim poin
sakit sesuai atau 1-2 program
unitpada
Promosi edukasi
Kesehatan
gambaran yang
umum. didasarkan pada misi rumah
Rumah Sakit (PKRS), menyelenggarakansakit, layanan yang diberikan
pelayanan rumah
edukasi, dan mengsa
edukasi tersebut.
kontribusinya masing-masing dalam pemberian edukasi pasien, sehingga mereka dapat berkolaborasi secara efektif. K
Edukasi akan
b Terdapat
konsisten, efektif
efektif.apabila
danpenetapan dilakukan
tim atau
Kolaborasi unit sesuai dengan
Promosi
ini didasarkan pada pilihan
Kesehatan pembelajaran
Rumah
kebutuhan Sakit (PKRS)
pasien, olehyang tepat,
karenaR itumempertimbangkan
mungkin tidak selalukeyakinan
diperlu
Edukasi yang
yangseperti
penting efektif diawali
mengkoordinasikan dengan
pengetahuan tentang pengkajian
pemberian edukasi
materi kebutuhan
kepada
yang akan edukasi pasien
pasien sesuai
diedukasikan, dengan
waktu dan keluarganya. Pengkajian ini akan
yang cukup untuk memberi edukasi, dan menk
berdampak positif bila diberikan
peraturan perundang-undangan. sepanjang proses asuhan. Edukasi yang diberikan meliputi pengetahuan dan informa
edukasi juga mencakup informasi sumber-sumber di komunitas untuk tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, sert
berbagai format
c Tim atau unityang
PKRS sesuai sehingga
menyusun dapat dipahami
program kegiatan dengan
promosibaik oleh pasien
kesehatan rumahdan keluarga,
D misalnya informasi dibe
Standar ini akan membahas lebih lanjut mengenai:
sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi
1. rumah
Pengelolaan
sakit, kegiatan Promosi
layanan, dan Kesehatan
populasi Rumah Sakit (PKRS) 2. Proses komunikasi antara rumah sakit dengan
pasiennya.

d Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan D

keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang telah
ditetapkan.

KE.2
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA (Standar MKE 2–3)
Standar KE 2
Rumah sakit
Maksud danmemberikan
Tujuan KE.2 informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
Elemeninformasi
Pasien dan keluarga membutuhkan Penilaianlengkap
KE 2 mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah Telusursa
harapan pasien
a Tersedia dengan kemampuan
informasi untuk pasienrumah sakit. Rumah
dan keluarga sakitasuhan
mengenai memberikan
dan informasi D tentang sumber alternatif asuhan
yangpelayanan
dibutuhkan pasien.
yang Akses oleh
disediakan mendapatkan informasi
rumah sakit kesehatan
serta akses untuk diberikan secara tepat waktu, dan status sosial ekon
mendapatkan
dibutuhkan.
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau
O
tidak langsung.

W
b Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait D
alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak W
dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

c Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan D

status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan W
keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

KE.3
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA (Standar KE 2–3)
Standar KE 3
Rumah sakit
Maksud danmelakukan
Tujuan KE.3 pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasi
Elemen yang
Edukasi berfokus pada pemahaman Penilaian KE 3 pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipa
dibutuhkan Telusur
pasien beserta keluarganya, perlu dilakukan pengkajian. Pengkajian
a Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian ini memungkinkan
D staf rumah sakit untuk merenc
keluarga yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi
terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang untuk digunakan dalam membuat rencana edukasi.
Pengkajian
meliputikemampuan
poin a) – f) dan
padakemauan
maksud belajar pasien/keluarga
dan tujuan, meliputi:
dan dicatat di a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidik
rekam medis.
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi; W
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e)b Hambatan
Kesediaan dari pasien
pasien untukdan keluargainformasi;
menerima dalam menerima
dan edukasi dinilai D
sebelum pemberian edukasi
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.dan dicatat di rekam medis.
Hasil pengkajian tersebut dijadikan dasar oleh staf klinis dalam merencanakan dan O melaksanakan pemberian informas
pasien agar PPA yang terlibat merawat pasien dapat berpartisipasi dalam proses edukasi.W
c Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan D
kebutuhan edukasi.

KE.4
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 4
Edukasi
Maksudtentang proses KE.4
dan Tujuan asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan
Informasi dan edukasi yangElemen
diberikanPenilaian KE 4 dan keluarga sesuai dengan bahasa yang dipahaminya sesuai
kepada pasien Telusur
has
serta dapat melanjutkan asuhan di rumah. Pasien/keluarga diberitahu
a Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluargatentang hasil pengkajian,
R diagnosis, rencana asu
Pasien dandiberikan
telah keluargadengan
diedukasi
caraterkait cara cuci
dan bahasa yangtangan
mudahyang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralata
dipahami.
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah. D
W
b Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil D
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk W
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
c Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci D
tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obatobat dan obat-makanan, pedoman S
nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.

KE.5
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 5
Metode edukasi
Maksud dipilih KE.5
dan Tujuan dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta mem
Elemen
Proses edukasi akan berlangsung Penilaian
dengan KE mengunakan
baik bila 5 Telusur
metode yang tepat. Pemahaman tentang kebutuhan ed
edukasi
a Rumahyangsakit
sesuai denganproses
memiliki nilai dan preferensi
untuk dari pasien
memastikan bahwa dan keluarganya,
pasien dan serta mengidentifikasi
R peran pasien/kelu
Dalam proses edukasi
keluarganya pasienedukasi
memahami dan keluarga didorong untuk bertanya/berdiskusi agar dapat berpartisipasi dalam proses
yang diberikan.
dan keluarga. Pasien dan keluarga diberi kesempatan untuk berinteraksi aktif sehingga mereka dapat memberikan um
lisan dapat diperkuat dengan materi tertulis agar pemahaman pasien meningkat danW sebagai referensi untuk bahan edu
Rumah sakit harus menyediakan penerjemah sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga. Bila di rumah sakit tidak
 b Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai D
dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
O
c Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui D
secara berkala.
d Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan D
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami
pasien dan keluarga. W
e Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai D
dengan kebutuhan pasien dan keluarga.

KE.6
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 6
Dalam menunjang
Maksud dan Tujuankeberhasilan
KE.6 asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanj
Setelah mendapatkan pelayananElemen Penilaian
di rumah sakit,KE 6 terkadang membutuhkan pelayanan kesehatan berkelanjutan.
pasien TelusurU
pelatihan
a Rumah yang tersedia
sakit di komunitas,
mengidentifikasi khususnya organisasi
sumber-sumber yang adadan fasilitas pelayanan
di komunitas untuk D kesehatan yang memberikan duku
Fasilitas pelayanan
mendukung Kesehatan
promosi tersebut
kesehatan mencakup dan
berkelanjutan Fasilitas Kesehatan
edukasi Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan ag
untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan.
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan D
pasien berkelanjutan.
c Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang W
edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh
jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini
dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan D
rumah sakit.

d Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan D

kebutuhan. O
W

KE.7
 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 7
Profesional
Maksud danPemberi
TujuanAsuhan
KE.7 (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
Profesional Pemberi AsuhanElemen Penilaian
(PPA) yang KE asuhan
memberi 7 Telusur
memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian
efektif. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diberikan pelatihan sehingga terampil
a Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan
D komunikasi efektif.
melaksanakan komunikasi efektif. W
b PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga W
secara kolaboratif.
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien dan keluarga. Keadaan tersebut memerlukan komunikasi yang efektif, baik anta
han (PPA) dengan pasien dan keluarga. Setiap pasien memiliki keunikan dalam hal kebutuhan, nilai dan keyakinan. Rumah sakit
si dan
RS) edukasi
dengan yang
tugas efektif
dan akan jawab
tanggung membantu
sesuaipasien untukperundangan.
peraturan memahami dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berka
ka pasien dan keluarga diberi informasi yang dibutuhkan dan
Telusurdengan misi, pelayanan
gian dari proses perawatan, disesuaikan dilibatkan dalam pengambilan
yang disediakan, keputusan
serta populasi sertaEdukasi
pasiennya. proses yang sesuai d
direncanakan
en tersebut.Regulasi
Rumah sakit
PKRS( menetapkan pengaturan sumber
Kebijakan,pedoman,SPO daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh karena itu, rumah sakit da
PKRS)
hnggarakan
sakit, layanan yang diberikan rumah sakit, serta populasi
pelayanan edukasi, dan mengatur penugasan seluruh pasien. Profesional
staf Pemberi edukasi
yang memberikan Asuhan secara
(PPA) terkoordinasi.
berkolaborasi Staf
untuk memm
klinis
reka dapat berkolaborasi secara efektif. Kolaborasi menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah kompre
hang tepat,
karena itumempertimbangkan
SK Tim PKRS
mungkin tidak dan keyakinan,
urgasnya
selalu nilai
diperlukan. budaya,
Agar kemampuan
edukasi membaca,
yang diberikan dapatserta bahasa.
berhasil guna, dibutuhkan pertimbangan-pertimb
an
ang cukup untuk memberi edukasi, dan kemampuan untuk berkomunikasi secara efektif. agar edukasi dapat menjadi efektif. E
keluarganya. Pengkajian ini akan menentukan jenis dan proses edukasi yang dibutuhkan
erikan meliputi pengetahuan dan informasi yang diperlukan selama proses asuhan maupun setelah pasien dipulangkan. Dengan d
lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan gawat darurat bila dibutuhkan. Edukasi yang efektif me
n dan keluarga, misalnya
Program Kerjainformasi diberikan secara
PKRS (2019-2021) tertulisproker,
dan evaluasi atau audiovisual, serta memanfaatkan teknologi informasi dan komu
proker 2022
es komunikasi antara rumah sakit dengan pasien dan keluarga.

Bukti pelaksanaan PKRS,Laporan dan Evaluasi

( 2019-2021)

E 2–3)

s asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan.

Telusur
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Hal ini akan membantu meng
nformasi tentang
Bukti sumber
tentang alternatif asuhanyang
Website/brosur dan pelayanan di asuhan
berisi daftar tempat lain, jika rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan serta p
secara tepatdan
waktu, dan status
pelayanan yangsosial ekonomi
disediakan RSperawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan inform
Lihat ketersediaan informasi dalam website/brosur/slide
show tv di area yang mudah diperoleh pasien dan
keluarga
• Staf Admisi/unit PKRS/bagian informasi •
Pasien/keluarga
Form rujukan,second opinion
• Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi •
Pasien/keluarga

bukti layanan yang ada d RS berupa aplikasi / website /

broadcast/leaflet
admisi, perawat,pasien/keluarga

2–3)
n, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
Telusur dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di rumah. Untuk memahami kebutuhan eduka
am pengambilan keputusan, berpartisipasi
ungkinkan staf rumah sakit untuk merencanakan dan dalam
Bukti tentang media edukasi/komunikasi memberikan
bentukedukasi sesuai kebutuhan pasien. Pengetahuan dan keterampila
kan dalam membuat rencana edukasi.
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang
Kemampuan membaca,
praktis tingkatdipahami
dan mudah Pendidikan;
sesuai data demografi
n bahasa isyarat);
populasi
Kepala/staf unit PKRS, pasien/keluarga
Form catatan hambatan dari pasien/keluarga (mis:pasien
tidak dapat berbicara), form SA
Penterjemah
n dan melaksanakan bahasa informasi
pemberian isyarat dan edukasi kepada pasien dan keluarga. Hasil pengkajian didokumentasikan di rekam
ses edukasi.Pasien,keluarga,admisi
Form edukasi di rekam medis

suaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
Telusur
gan bahasa yang dipahaminya sesuai hasil pengkajian. Mereka ikut terlibat dalam pembuatan keputusan dan berpartisipasi dalam
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan
Pedoman komunikasi efektif (SKP) dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
an obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manaje
Form edukasi terisi di rekam medis
Pasien dan keluarga,PPA,staf RS non klinis
Rekam medis pasien, edukasi terintegrasi
Pasien dan keluarga,PPA,staf RS non klinis

Leaflet/brosur/slide show tv; Form edukasi pasien yang

terisi di rekam medis
Apakah pasien dan keluarga bisa cuci tangan dengan
benar, obat yang diminum yang harus diperhatikan,
makanan apa yang harus dimakasin di rumah

Pasien dan keluarga,PPA,staf RS non klinis,dietisien

ferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
Telusur
tepat. Pemahaman tentang kebutuhan edukasi pasien serta keluarganya akan membantu rumah sakit untuk memilih edukator dan
serta mengidentifikasi peran pasien/keluarga.
Penetapan pedoman/panduan tentang tatacara
si agar dapat berpartisipasi dalam proses
berkomunikasi antara PPA denganasuhan. Materi
pasien danedukasi yang diberikan harus selalu diperbaharui dan dapat dipahami ol
keluarga
sehingga mereka dapat memberikan umpan balik untuk memastikan bahwa informasi dimengerti dan bermanfaat untuk diterapk
Pasien
at dan sebagai dan keluarga
referensi untuk bahan edukasi selanjutnya.
n dan keluarga. Bila di rumah sakit tidak ada petugas penerjemah maka dapat dilakukan kerja sama dengan pihak ketiga diluar ru
 Bukti dokumentasi pemberian informasi dan edukasi di
rekam medis
Lihat catatan kondisi pasien dalam form pada rekam
medis
Website/brosur/leaflet/slide show tv, proses evaluasi
produk baru dan produk lama, (alasan produk diperbarui)
harus tampak prosesnya
Leaflet,brosur,pamflet, pengumuman,dll

Tim PKRS, pasien dan keluarga,PPA

Bukti tentang tersedia penterjemah RS dan Mou
penterjemah dari luar RS (Inggris,China,Mandarin),
Bukti tentang MoU dengan pihak terkait (guru SLB)
Staf admisi, pasien, perawat,PPA

mosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.

TelusurUntuk itu rumah sakit perlu mengidentifikasi sumber-sumber yang dapat memberikan ed
kan pelayanan kesehatan berkelanjutan.
yanan kesehatan
Daftaryang memberikan
organisasi, FKTP,dukungan promosi
komunitas, kesehatan
(diabetes, HIV, serta pencegahan penyakit.
at Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Thalasemi,HD,TB-RO,TB-SO),Mou

Bukti tentang laporan pelaksanaan kegiatan

PKRS ,Mou,proker,dokumen evaluasi kegiatan
pasien/keluarga

dokumen di rekam medis. discharge planning, form

rujuk balik, struktur organisai

Bukti tentang laporan pelaksanaan edukasi

Lihat pelaksanaan pemberian edukasi
pasien/keluarga

tif.
Telusur edukasi pasien. Informasi yang diterima pasien dan keluarga harus komprehensif, kons
businya masing-masing dalam pemberian
mpil melaksanakan komunikasi efektif.efektif (sertifikat)
Bukti pelatihan komunikasi
PPA
• PPA • Pasien/keluarga
 ASIEN

arga. Keadaan tersebut memerlukan komunikasi yang efektif, baik antar

miliki keunikan dalam hal kebutuhan, nilai dan keyakinan. Rumah sakit harus
memahami
rundangan.dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan
an dilibatkan
yanan dalam pengambilan
yang disediakan, keputusan
HASIL
serta populasi SA sertaEdukasi
pasiennya. proses yang sesuai dengan
direncanakan sedemikian
Skor
daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh
SK, Pedoman,SOP karena itu, rumah sakit dapat
10 10
i pasien.
eluruh Profesional
staf Pemberi edukasi
yang memberikan Asuhan secara
(PPA) terkoordinasi.
berkolaborasi Staf
untuk memberikan
klinis memahami
min bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah komprehensif,
mampuan membaca,
yang diberikan dapatserta bahasa.
berhasilSK timdibutuhkan
guna, PKRS 10
pertimbangan-pertimbangan 10
proses edukasi yang dibutuhkan
k berkomunikasi secara efektif. agar edukasi dapat menjadi efektif. Edukasi akan
n selama proses asuhan maupun setelah pasien dipulangkan. Dengan demikian,
es ke pelayanan gawat darurat bila dibutuhkan. Edukasi yang efektif menggunakan
is atau audiovisual, serta memanfaatkan
Program Kerjateknologi
PKRS informasi dan komunikasi.
10 10

arga.

Laporan PKRS 10 10

40 40

layanan.
ana untuk mengakses pelayananHASIL SA
tersebut. Hal ini akan membantu menghubungkan
Skor
i tempat lain, jika rumah sakit tidak dapat menyediakan
leafleat pelayanan rumah sakit asuhan serta
10pelayanan
10
asien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang

Form rujukan, second opinion 10 10

leaflet foto dari website Pelayanan rumah sakit 10 10

30 30
ma edukasi.
an asuhan berkelanjutan di rumah. HASIL
UntukSAmemahami kebutuhan edukasi Skor
dari setiap
berikan edukasi sesuai
leafleat kebutuhan
, website, pasien. Pengetahuan dan keterampilan
fb, edukasi 10 pasien
10dan

Form lembar edukasi dan keluarga terintegrasi 10 10

pada pasien dan keluarga. Hasil pengkajian didokumentasikan di rekam medis

Form lembar edukasi dan keluarga terintegrasi yang 10 10

sudah terisi

30 30

ngerti oleh pasien dan keluarga.

ereka ikut terlibat dalam pembuatan keputusan dan berpartisipasi dalamSkor asuhannya,
gobatan, termasuk
Pedoman hasil pengobatan
komunikasi yang
efektif, soptidak diharapkan.
Komunikasi efektif 10 10
an, potensi interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
Form lembar edukasi terintegrasi yang sudah diisi
manajemen nyeri,

Form lembar edukasi terintegrasi yang sudah diisi 10 10

Form lembar edukasi terintegrasi yang sudah diisi 10 10

(leaflet cuci tangan, obat, nutrisi, nyeri)

30 30

dinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
HASIL
a keluarganya akan membantu rumah SA untuk memilih edukator danSkor
sakit metode
Pedoman Komunikasi Efektif 10 10
dukasi yang diberikan harus selalu diperbaharui dan dapat dipahami oleh pasien
memastikan bahwa informasi dimengerti dan bermanfaat untuk diterapkan. Edukasi

rjemah maka dapat dilakukan kerja sama dengan pihak ketiga diluar rumah sakit.
 Form Lembar edukasi dan Lembar Terintegrasi 10 10

10 10
Leaflet (penyakit, cuci tangan, obat, nutrisi)

Leaflet pegumuman 10 10

SK Tim penerjemah RSUD KKR 10 10

50 50

HASIL SA yang dapat memberikan edukasi

akit perlu mengidentifikasi sumber-sumber Skor dan
ehatan serta pencegahan penyakit.
Puskesmas Rasau Jaya 10 5
suhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.

Proker PKRS 10 5
10 5

discharge planning terisi. Form Rujukan Balik BPJS

10 0

40 15

Informasi yang diterima pasien HASIL SA harus komprehensif, konsisten,

dan keluarga Skor dan
sertifikat,absen,materi pelatihan 10 10

10 10
Form Edukasi Terintegrasi

20 20
240 215

89.583333
#REF!

#REF!

Err:509
a) Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
dan dasar diagnosis;
b) Kondisi pasien;
c) Tindakan yang diusulkan;
d) Tata cara dan tujuan tindakan;
e) Manfaat dan risiko tindakan
f) Nama orang mengerjakan tindakan;
g) Kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) Prognosis dari tindakan;
i) Kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
GAMBARAN UMUM
Sasaran
StandarKeselamatan
SKP.1 Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh
pemerintah.
Rumah sakit Tujuan SKP
menerapkan adalah
prosesuntuk mendorong
untuk menjamin rumah sakit melakukan
ketepatan perbaikan-perbaikan
identifikasi pasien yang menunjang tercapainya keselamatan pasien. Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam pelayanan
Maksud
kesehatan,dan Tujuan bukti
memberikan SKP.1 dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar serta penelitian berbasis bukti.
Kesalahan
Di Indonesiamengidentifikasi pasien
Elemen
secara nasional untuk dapat terjadiSKP
Penilaian
seluruh Fasilitas di semua
1 aspek
pelayanan pelayanan
Kesehatan, baik diagnosis,
diberlakukan proses pengobatan
Sasaran Keselamatan sertaTelusur
Pasien Nasionaltindakan. Misalnya
yang terdiri dari: saat keadaan pasien masih dibius, mengalami
HASIL SAdisorientasi atau belum sepenuhnya
Skor
sadar; adanya
Rumah
1. a Sasaran kemungkinan pindah
pasien tempat
sakit telah menetapkan
1 mengidentifikasi tidur,
regulasi
dengan pindah
terkait
benar; kamar,
Sasaran atau pindahpasien
keselamatan lokasi diRdalam rumahtentang
Regulasi sakit; atau apabila pasien
pelaksanaan memiliki cacat indra atau rentan
skp 1-6 terhadap tentang
SK Direktur situasi berbeda.
Sasaran Keselamatan 10 TL
Adapun tujuan
2. b Sasaran
Rumah dari
poinidentifikasi
2 meningkatkan
meliputi sakit telah pada pasien
komunikasi
1 – 6menerapkan
gambaransecara
yang benar ini adalah:
efektif;
umum.
proses identifikasi pasien menggunakan D SPO Identifikasi pasien Pasien
SPO Proses Identifikasi Pasien 10 TL
a)
3. mengidentifikasi
Sasaran 2 (dua)pasien
3 meningkatkan
minimal sebagai
keamanan
identitas, individu
obat-obatan
dapat memenuhiyang
yangakan diberi
harus
tujuan layanan,
diwaspadai;
identifikasi tindakan
pasien dan atau pengobatan tertentu secara tepat.
b)
4. mencocokkan
Sasaran
sesuai4 denganlayanan
memastikan atau
sisi
ketentuanyangperawatan
benar,
rumah yang akan
prosedur
sakit. yang diberikan dengan
benar, pasien yang pasien
benar pada O lihat
yangpembedahan
akan proses
menerima identifikasi
invasif; pasien
layanan.
/ Tindakan
5. Sasaran pasien
Identifikasi dilakukan
5 mengurangi risikosetidaknya menggunakan
infeksi akibat minimal 2dan
perawatan Kesehatan; (dua) identitas yaituS nama
Peragaan
lengkap proses identifikasi
dan tanggal pasien
lahir/bar sesuai
code, danSPO
tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat pelayanan
6. c Sasaran
sesuai dengan
Pasien6 mengurangi
regulasi
telah risikosakit.
rumah
diidentifikasicedera pasien akibat
menggunakan jatuh. dua jenis identitas
minimal D Bukti pelaksanaan identifikasi pasien di berkasRM pada label Foto RM label Obat,Permintaan dan Hasil 10 TL
Pasien meliputi
diidentifikasi menggunakan
poin 1) minimaldan
- 4) dalam maksud duatujuan.
jenis identitas pada saat: obat, pemberiah darah/ produk darah,spesimen darah atau Labolatorium,Makanan
a) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah atau produk darah,
spesimen melakukan
lain untuk terapilab,
pemeriksaan radiasi);
Resep, Makanan,
b) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau spesimen permintaan dan hasil laboratorium/ radiologi
hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain O untuk pemeriksaanidentitas
Lihat pelaksanaan laboratorium
pasienpenunjang,
pada labelatau
obat,sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan
pemberiah
d) menyajikan makanan pasien. darah/ produk2.darah,spesimen
W 1. staf klinis pasien/keluargadarah atau spesimen lain untuk
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien koma
pemeriksaan atau pada
lab, Resep, bayi baru
Makanan, lahir yang
spesimen tidak segera
permintaan dan diberi nama serta identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan. misalnya, sampel darah dan sampel patologi, nampan makanan pasien, label ASI yang disimpan untuk bayi yang dirawat di rumah sakit.
d Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi D hasil
Buktilaboratorium/
pelaksanaan radiologi
identifikasi pada pasien koma, bayi baru Foto RM identifikasi bayi Baru Lahir yang 10 TL
khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan. lahir yang belum di beri nama,pasien yg tidak mempunyai belum diberi nama
identitas dan penggunaan label pada pd sampel spesimen,
tempat makanan/diit px, label asi pd asi yg di simpan di RS,
video
W Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
40

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP.2
Maksud Rumah dansakit menerapkan
Tujuan SKP.2 proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic
termasuk
Komunikasi POCT dan proses
Komunikasi komunikasi
efektif adalah saat serah terima
komunikasi (handwaktu,
over) .akurat, lengkap, jelas, dan dipahami oleh resipien/penerima pesan akan mengurangi potensi terjadinya kesalahan serta meningkatkan keselamatan
Elemen Penilaian SKP yang
2 tepat Telusur HASIL SA Skor
pasien.
a RumahKomunikasi dapatmenerapkan
sakit telah dilakukan secara lisan, tertulis
komunikasi dan elektronik.
saat menerima instruksi melalui D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan lewat Foto Dokumentasi Tulis Baca Ulang Konfirmasi 10 TL
Komunikasi
telepon: yang paling banyak memiliki
menulis/menginput potensi
ke komputer terjadinya kesalahan
– membacakan adalah pemberiantelpon.dokumen
– konfirmasi instruksi secara cppt
lisan atau melalui telpon, pelaporan hasil kritis dan saat serah terima.. Latar belakang suara, gangguan, nama obat
yang mirip dan istilah
kembali” yang tidak
(writedown, readumum sering kali menjadi
back, confirmation masalah.
dan SBAR saat melaporkan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat
Metode, formulir dan alat bantu ditetapkan sesuai dengan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam jenis komunikasi agar dapat dilakukan
rekam medik. secara
telepon dari sisikonsisten
pemberi dan
dan lengkap.
dari sisi penerima
a) Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon adalah: O Lihat proses penyampaian pesan lewat telepon di RM
“menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga melalui telpon untuk
S Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal
menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah sesuai dengan instruksi yang diberikan. Sedangkan metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP dapat menggunakan metode misalnya Situation -
lewat telpon
background - assessment - recommendation (SBAR).
b) Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan diagnostik melalui telpon R SPOjuga dapat dengan: “menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi
SPO Komunikasi kembali” (writedown, read back). Hasil kritis
Efektif
didefinisikan sebagai varian dari rentang normal yang menunjukkan adanya kondisi patofisiologis yang berisiko tinggi atau mengancam nyawa, yang dianggap gawat atau darurat, dan mungkin memerlukan tindakan medis
b Rumah
segera sakit telah menerapkan
untuk menyelamatkan komunikasi
nyawa atau mencegahsaat serah terima
kejadian sesuai
yang tidak dengan DHasilbukti
diinginkan. kritispelaksanaan
dapat dijumpaitentang
padakomunikasi
pemeriksaan saat pelaporan
pasien rawathasil
jalan maupun rawat inap. Rumah sakit menentukan mekanisme10 pelaporanTL
hasil
kritis dijenis
rawatserah terima
jalan meliputi
dan rawat poin
inap. 1) - 3) dalam
Pemeriksaan maksudmencakup
diagnostik dan tujuan.semua pemeriksaan kritis pemeriksaan
seperti penunjang
laboratorium, diagnostik melalui
pencitraan/radiologi, telephone
diagnostik jantung juga pada hasil pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien
(point-of-care testing (POCT). Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat dilaporkan melalui perawat yang akan meneruskan laporan kepada DPJP yang meminta pemeriksaan. Rentang waktu pelaporan hasil kritis
ditentukan kurang dari 30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA yang berwenang diOunitLihat proses pelaksanaan
pemeriksaan penunjang komunikasi
diagnostik. saat pelaporan hasil kritis
c) Metode komunikasi saat serah terima distandarisasi pada jenis serah terima yang sama di misalnya
lembar RM serah terima antar ruangan di rawat inap. Untuk jenis serah terima yang berbeda maka dapat menggunakan metode,
formulir dan alat yang berbeda. Misalnya serah terima dari IGD ke ruang rawat inap dapat berbeda dengan serah terima dari kamar operasi ke unit intensif;
Jenis serah terima (handover) di dalam rumah sakit dapat mencakup:
a) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat, dan seterusnya);
b) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan atau dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
 b Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan 10 TL
jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.

W 1. DPJP 2. PPA lainnya

c Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan D Bukti pelaksanaan komunikasi saat serah terima antar PPA , Foto Dokumentasi Serah terima Antar Ruangan 10 TL
jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit, dan
dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti
O radiologi atau fisioterapi
Lihat pelaksanaan proses serah terima antar PPA,antara unit
perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit, dan dari ruang
perawatan pasien ke unit layanan diagnostik
W 1. DPJP 2. PPJA/ Staf Perawat 3. staf klinis lainnya.
30

SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS

DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP.3
Rumah sakit
Standar menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
SKP.3.1
Rumah
Maksud danmenerapkan
sakit Tujuan SKP.3 proses
danuntuk
3.1 meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obatobatan yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat. Skor
Elemen Penilaian SKP 3 Telusur HASIL SA
Obat high alert mencakup:
Rumah
a) 1 Obat risikosakit menetapkan
tinggi, yaitu obatdaftar obat
dengan zatkewaspadaan tinggi
aktif yang dapat (High Alert)kematianRatauRegulasi
menimbulkan kecacatantentang obat yang
bila terjadi perlu diwaspadai
kesalahan Kebijakan,
(error) dalam penggunaannya (contoh: Panduan,dan
insulin, SPOsitostatika).
heparin atau High Alert 10 TL
b) Obattermasuk obat Look
yang terlihat mirip-Alike Sound Alike (LASA).
dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Medication
Ucapan Mirip/NORUM,
2 Rumah atau Look
sakit menerapkan Alike Sound
pengelolaan obatAlike/LASA)
kewaspadaan tinggi (High D Bukti pelaksanaan tentang penataan penyimpanan, pelabelan , 10 TL
c) Elektrolit konsentrat
Alert) termasuk contoh:
obat Lookkalium
-Alike klorida dengan
Sound Alike konsentrasi
(LASA) secarasama atau di
seragam lebih dari penerapan
1 mEq/ml, double
natriumchecking,
klorida dengan konsentrasi
pembatasan akses, lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari
penerapan
50% seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera panduan penggunaan obat high alert penyiapan dan
penggunaan, obat yang perlu diwaspadai
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko dan cedera akibat kesalahan penggunaan obat high alert, antara lain: penataan penyimpanan, pelabelan yang jelas, penerapan double
checking, pembatasan akses, penerapan panduan penggunaan obat high alert. Rumah sakit perlu membuat daftar obat-obatan berisiko tinggi berdasarkan pola penggunaan obat-obatan yang berisiko dari data internalnya
O lihat
sendiri tentang laporan inisiden keselamatan pasien. Daftar ini sebaiknya diperbarui setiap proses
tahun. pelaksanaan
Daftar pengelolaansecara
ini dapat diperbarui obat HAM di intalasi
sementara jika ada penambahan atau perubahan pada layanan rumah sakit.
farmasi dan di RI
W 1. apoteker/TTK 2.PPJA dan
Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-alike, LASA) adalah obat yangstaf memiliki
perawat tampilan dan nama yang3.serupa dengan obat lain, baik saat ditulis maupun diucapkan secara lisan. Obat dengan kemasan
Staf Klinis
serupa (lookalike packaging) adalah obat dengan wadah atau kemasan yang mirip dengan obat lainnya. Obat-obatan yang berisiko terjadinya kesalahan terkait LASA, atau obat dengan kemasan produk yang serupa, dapat
menyebabkan terjadinya kesalahan pengobatan yang berpotensi cedera. Terdapat banyak nama obat yang terdengar serupa dengan nama obat lainnya, sebagai contoh, dopamin dan dobutamin
3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai Daftar Obat High Alert 10 TL
Hal lain yang sering dimasukkan dalam isu keamanan obat adalah kesalahan dalam pemberian elektrolit konsentrat yang tidak disengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 1 mEq/ml atau yang lebih pekat),
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) O lihat pelaksanaan penggunaan daftar di unit terkait
kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini dapat terjadi apabila staf
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional.
tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak W tidak1.PPA
diorientasikan
2. staf unitsebagaimana mestinya terhadap
pelayanan apoteker/TTK, unitKlinis
3. Staf asuhan pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling
efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan menerapkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk penyimpanan elektrolit konsentrat di unit farmasi di rumah sakit.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam situasi klinis yang berisiko dan harus memenuhi persyaratan yaitu staf yang dapat mengakes dan memberikan elektrolit konsentrat
30
adalah staf yang kompeten dan terlatih, disimpan terpisah dari obat lain, diberikan pelabelan secara jelas, lengkap dengan peringatan kewaspadaan.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
a Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu D Bukti pelaksanaan tentang penyimpanan elektrolit konsentrat di Foto Penyimpanan Elektrolit Konsentrat 10 TL
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan instalasi farmasi ,
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
 b Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan D Merubah SPO Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar 0 TL
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan Instalasi Farmasi dalam kondisi khusus,merubah panduan
tujuan.
c Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, D Regulasi tentang protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, 0 TL
hiponatremia, hipofosfatemia. hipofosfatemia
O Lihat dan bukti pelaksanaan
proses pelaksanaan di RM
protokol koreksi . ( minta yanmed)
hipokalemia,
dalam bentuk algoritma,
hiponatremia, scan di
hipofosfatemia lembar
RM observasi protokol
koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. 10
40

SASARAN 4: Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada
Pembedahan / Tindakan invasif
Standar SKP.4
Rumah
Maksudsakit danmenetapkan
Tujuan SKP.4 proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang
dilakukan setelah tindakan selesai.
Salah-sisi, salah-prosedur, salah-pasien operasi,SKP
adalah
Elemen Penilaian 4 kejadian yang mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumahTelusur sakit. Kesalahan ini terjadi akibat adanya komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota
Skor
tima bedah, kurangnya keterlibatan
Rumah sakit telah melaksanakan pasienproses
di dalam penandaan
verifikasi lokasi (site
pra operasi marking),
dengan daftar serta tidak adanya pelaksanaan
D dokumentasi prosedur untuk memverifikasi
proses verifikasi prasisioperasi
operasi. Rumah Dokumentasi
sakit memerlukan upayaPra
Verifikasi kolaboratif
Operasi untuk mengembangkan
10 proses
TL
dalam mengeliminasi masalah ini.
tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
Tindakan operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan, injeksi obat tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau
b Rumah
diagnostik sakit telah
vaskuler menetapkan
dan kardiak dan menerapkan
perkutan, laparoskopi, tanda yang seragam,
dan endoskopi. Rumah sakitDperluBukti pelaksanaan semua
mengidentifikasi tentangarea
penandaan
di rumah satu tanda
sakit manayang seragam
operasi Dokumentasi
dan tindakan invasifPenandaan
dilakukanOperasi 10 TL
Protokolmudah
umum dikenali dan protocol)
(universal tidak bermakna ganda untuksalah
untuk pencegahan mengidentifikasi sisi
sisi, salah prosedur dan salahdan mudah
pasien dikenali meliputi: a) Proses verifikasi sebelum operasi.
pembedahan
operasi atau
b) Penandaan sisi tindakan
operasi. invasif. O Lihat form dan bukti penandaan
c) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.
R penetapan penandaan operasi
3) Proses Verifikasi Praoperasi
c Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau
Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi secara tindakan invasif D terus-menerus.
Bukti pelaksanaan Tujuanpenandaan
dari prosesdilakukan oleh
verifikasi staf medis
praoperasi yang Dokumentasi Site Marking
adalah: 10 TL
(site marking)
a) melakukan dilakukan
verifikasi terhadapolehsisi
dokter
yangoperator/dokter
benar, prosedurasisten yang dan pasien yang melakukan
yang benar benar; operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan
melakukanbahwa
b) memastikan operasi atau tindakan
semua dokumen,invasif dengan
foto hasil melibatkan
radiologi pasien biladan pemeriksaan
atau pencitraan, pasienyangbila mungkin , monev
terkait operasi analisis
telah datasudah
tersedia, di mutu(bukti
diberi label dan di siapkan;
memungkinkan. laporan
c) melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau implan yang diperlukan sudah tersedia. mutu)
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi. seperti memastikan bahwa dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia,
O Lihat pelaksanaan penandaan site marking
di beri label dan sesuai dengan penanda identitas pasien.
Menunggu sampai pada saat proses time-out untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi W 1. stafdapat menyebabkan
klinis penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak
3. pasien/keluarga
hanya di satu tempat saja. Misalnya persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di area tunggu praoperasi.
d 4) Rumah sakit Lokasi
Penandaan telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical D Bukti pelaksanaan SSC Dokumentasi Safe Surgery Cheklist 10 TL
check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan
Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan pasien serta dengan tanda yang tidak memiliki arti ganda serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut harus digunakan secara konsisten di dalam rumah sakit; dan harus
dibuat operasi
oleh PPA termasuk
yang akan tindakan medistindakan;
melakukan invasif. harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan. Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus yang
memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda. Tanda “X” tidak digunakan sebagai penanda karena dapat diartikan sebagai 40 “bukan di
sini” atau
“salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan dalam penandaan lokasi operasi. Tanda yang dibuat harus seragam dan konsisten digunakan di rumah sakit. Dalam semua kasus yang melibatkan lateralitas,
struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang), SASARAN 5: Mengurangi
lokasi operasi harusRisiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
ditandai.
Standar
Penandaan SKP.5
lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh PPA yang akan melakukan tindakan tersebut. PPA tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif dan tetap berada dengan pasien selama tindakan
Rumah
Maksudsakit
berlangsung.danmenerapkan
Pada
Tujuan tindakan kebersihan
SKP.5 tangan
operasi, DPJP (handpada
bedah hygiene)
umumnyauntukyang
menurunkan risiko infeksi
akan melakukan operasiterkait layanan kesehatan.
dan kemudian melakukan penandaan lokasi.. Untuk tindakan invasif non-operasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang
akan melakukan
Pencegahan tindakan, dan infeksi
dan pengendalian dapat dilakukan
merupakan di tantangan
area di luarpraktisi
area kamar
dalamoperasi.
tatanan Terdapat
pelayanan situasi di mana
kesehatan, dan peserta didik (trainee) dapat melakukan penandaan lokasi, misalnya ketika
peningkatan peserta kesehatan
didik akanmerupakan
melakukanhal yang
Elemen Penilaian SKP 5 Telusurbiaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan HASILpelayanan
SA Skor
keseluruhan
sangat tindakan,
membebani tidak
pasien memerlukan
serta profesionalsupervisi
pemberi atau memerlukan
asuhan (PPA) supervisi
pada minimal
pelayanan dari operator/dokter
kesehatan. Infeksi umumnyapenanggung
dijumpai jawab.
dalam Pada
semua situasi
bentuktersebut, peserta
pelayanan didik dapat
kesehatan menandai
termasuk infeksilokasi operasi.
saluran Ketika seorang
kemih-terkait kateter,peserta didik
infeksiTL
1
menjadi Rumah
asistensakit
dari telah menerapkan
operator/dokter kebersihan
penanggung tangan
jawab, (hand
hanya hygiene) yang
operator/dokter D
penanggung bukti
jawabtentang
yang pelaksanaan
dapat hand
melakukan hygiene
penandaan lokasi. Penandaan Dokumentasi
lokasi dapat Sosialisasi
terjadi kapan Hand
saja Hygiene
sebelum tindakan 10
operasi/invasif selama
aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Kegiatan utama dari upaya eliminasi infeksi ini maupun infeksi lainnya adalah dengan melakukan tindakan cuci
pasien mengacu
tangan terlibat pada
secara
(hand hygiene)
standar
aktif WHO terkini.
yangdalam
tepat.proses penandaan
Pedoman lokasi jika
hand hygiene yangmemungkinkan
berlaku secara dan tanda tersebut
internasional dapatharus tetapdi
diperoleh dapat
situsterlihat
web WHO. walaupun
Rumah setelah
sakitpasien dipersiapkan
harus memiliki dankolaboratif
proses telah ditutup kain.
untuk Contoh keadaankebijakan
mengembangkan di mana partisipasi
dan/atau
pasien
prosedurtidak memungkinkan
yang menyesuaikanmeliputi : kasus di pedoman
atau mengadopsi mana pasienhandtidak kompeten
hygiene untuk membuat
yang diterima keputusan
secara luas perawatan, pasiendianak,
untuk implementasinya rumah dan pasien yang memerlukan operasi darurat.
sakit.
5) Time-Out
Time-out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua anggota tim yang akan melaksanakan tindakan operasi. Selama time-out, tim menyetujui komponen sebagai berikut: a) Benar identitas pasien.
b) Benar prosedur yang akan dilakukan.
c) Benar sisi operasi/tindakan invasif.
 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang 10 TL
mengacu pada standar WHO terkini.
O lihat proses cuci tangan sesuai standar WHO
W 1.PPA 2.staf klinis lainnya
2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan D bukti monitoring hand hygiene Laporan Monitoring Hand Hygiene 10 TL
di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program. 20

SASARAN 6: f.Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh

Standar SKP.6
Rumah sakit
Standar menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
SKP.6.1
Rumah sakit
Maksud dan menerapkan
Tujuan SKP.6 proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
Risiko jatuh pada pasien rawat jalan berhubungan
Elemen Penilaian SKP dengan
6 kondisi pasien, situasi, dan/atau lokasi di rumah sakit. Di unit rawat jalan, dilakukan skrining risiko jatuh pada pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi, Skor
Telusur dan/atau
lokasi yang menyebabkan risiko jatuh. Jika hasil skrining pasien berisiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi untuk mengurangi
a Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, D Bukti tentang pelaksanaan skrining resiko jatuh pasien di RJ risiko jatuh pasien tersebut. Skrining risiko jatuh di rawat
Dokumentasi Skrining Resiko Jatuh, SPO jalan meliputi: 10 TL
a) kondisi pasiensituasi
diagnosis, misalnya
atau pasien geriatri,
lokasi yang dizziness,
dapat menyebabkanvertigo,pasien
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaranAsesmen
berisiko dan atau Pasien
kejiwaan, konsumsi
resiko alkohol.
Jatuh, Spo Langkah-
b) diagnosis, misalnya
jatuh, dengan pasien dengan
menggunakan alat diagnosis penyakit
bantu/metode Parkinson.
skrining yang ditetapkan langkah Pencegahan pengamanan Pasien Resiko
c) situasi misalnya
rumah sakit pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan Jatuh penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan
risiko
b jatuh.
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada D Bukti pelaksanaan intervensi pasien resiko jatuh pasien di RJ Spo Intervensi Pasien Setelah Jatuh 10 TL
d) lokasi misalnya
pasien area-area
jika hasil skriningyang berisiko pasien
menunjukkan adanya jatuh, yaitu
risiko tangga,
jatuh area yang penerangannya kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan peralatan parallel bars, freestanding staircases seperti unit rehabilitasi medis.
dan hasil
Ketika skrining
suatu lokasi
sertatertentu
intervensidiidentifikasi sebagai area risiko tinggi yang lebih rumahO
didokumentasikan. sakitlihat
dapat menentukan
proses bahwa
pelaksanaan semua pasien
intervensi resiko yang
jatuhmengunjungi
di RJ lokasi tersebut akan dianggap berisiko jatuh dan menerapkan langkah-
langkah untuk mengurangi risiko jatuh yang berlaku untuk semua pasien.
Skrining umumnya berupa evaluasi sederhana meliputi pertanyaan dengan jawaban sederhana: W 1. PPJA 2.Staf klinis
ya/tidak, atau metode lain meliputi pemberian nilai/skor untuk setiap respons pasien. Rumah sakit dapat menentukan
bagaimana proses skrining dilakukan. Misalnya skrining dapat dilakukan oleh petugas registrasi, atau pasien dapat melakukan skrining secara mandiri, seperti di anjungan mandiri untuk skrining di unit rawat20 jalan. Contoh
pertanyaan skrining sederhana dapatPenilaian
Elemen meliputi: SKP 6.1 Telusur Skor
a) Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan?;
a Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien D Bukti dalam RM tentangpelaksanaan skrining resiko jatuh awal Dokumentasi Skrining Resiko Jatuh Awal 10 TL
b) Apakah Anda khawatir akan jatuh?;
rawat inap
b Rumah baik
sakit dewasa
telah maupun anak
melaksanakan menggunakan
pengkajian metode
ulang risiko pengkajian
jatuh pada pasien D Bukti pasiendalam
dewasaRM atau anak di
tentang RI
pelaksanaan asesmen ulang risko Pasien DewasaAsesmen
Dokumentasi dan Anak ulang resiko Jatuh 10 TL
c) Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir?
yang baku
rawat inap sesuai
karenadengan
adanya ketentuan
perubahanrumah sakit.
kondisi, atau memang sudah O jatuh pasien
Lihat hasil di RI awal dan ulang risiko jatuh untuk pasien
asesmen
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan mana yang akan dilakukan skrining risiko jatuh. Misalnya, semua pasien di unit rehabilitasi medis, semua pasien dalam perawatan lama/tirah baring lama datang dengan
mempunyai
ambulans risiko jatuhrawat
untuk pemeriksaan dari hasil
jalan,pengkajian.
pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat RI
W jalan
1. PPJA 2.Staf
dengan klinis anestesi atau sedasi, pasien dengan gangguan keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan, pasien anak
tindakan
c Tindakan
di bawah dan/atau
usia 2 (dua) intervensi
tahun, untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
dan seterusnya. D bukti tentang pelaksanaan intervensi resiko jatuh pasien di RI SPO Evaluasi dan Monitoring Resiko Pasien 10 TL
Untuk rawat
semuainap telah
pasien dilakukan
rawat dandewasa
inap baik didokumentasikan.
maupun anak harus dilakukan pengkajian risiko jatuh menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai ketentuan Jatuh,lembar
rumahmonitoring Resiko
sakit. Kriteria risiko jatuh dan intervensi yang
dilakukan harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Pasien yang sebelumnya risiko rendah jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak menjadi Jatuh,Dokumentasi
risiko tinggi Pelaksanaan Intervensi
jatuh. Perubahan risiko ini dapat diakibatkan,
namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan mendadak pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan resiko Jatuhpasien
sehingga Pasienmemerlukan pengkajian ulang jatuh selama
dirawat inap dan paska pembedahan. O lihat proses pelaksanaan resiko jatuh di RI
W 1. PPJA 2.Staf klinis
30
50
 PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

NO NAMA INDIKATOR TELUSUR SKOR

Elemen Penilaian Prognas 1
1 Rumah
Terdapatsakit
Timmenetapkan
PONEK yangregulasi tentang
ditetapkan oleh pelaksanaan
rumah sakit Regulasi/pedoman tentang pelayanan PONEK 10
2 PONEK 24 jam.
dengan rincian
Terdapat tugas
program danyang
kerja tanggungjawabnya.
menjadi acuan dalam
24 Jam PONEK
SK Tim + SOP dan rincian tugasnya 10
3 pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud Program kerja tim PONEK 10
dan tujuan. Bukti laporan tentang pelaksanaan program
PONEK
4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit. 0
W: Ketua/ anggota tim PONEK, Direktur RS

Bukti tentang program PONEK Rumah sakit di

pantau dan di evaluasi secara rutin

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi W: Ketua/anggota tim PONEK, Kepala
5 bidang/divisi/bagian, Kepala unit pelayanan, 0
secara rutin
direktur RS

Elemen Penilaian Standar Prognas 1.1

Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring Program pembinaan jejaring rujukan rumah
1 sakit dengan kegiatan antara lain: 0
rujukan rumah sakit.
a. Pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
b. Berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu
dan anak
c. Peningkatan kompetensi jejaring rujukan
Bukti tentang pelaksanaan pembinaan
terhadap jejaring secara berkala

2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring W: Ketua/anggota tim PONEK, Kepala unit 0
secara berkala pelayanan

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring pembinaan jejaring rujukan
3 0
rujukan.
W: Ketua/anggota tim PONEK, Kepala unit
pelayanan, direktur RS
TOTAL 30 80
PERSENTASE 37.5
 PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKOLOSIS/TBC

NO NAMA INDIKATOR DOKUMEN NILAI

Bukti pelaksanaan program promkes meliputi:
Elemen Penilaian Prognas 2 1. terkait penanggulangan TBC (sudah ada)
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan 2. Materi edukasi upaya penanggulangan TBC nama
1 Regulasi tentang pelayanan penanganan TBC
(sudah ada) 10 tim,progr
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
3. Laporan pelaksanaan edukasi upaya am
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta 1) penetapan timTBC
penanggulangan TB Paru ? ada)
(belum kerja,ped
2 2) pedoman kerja timsurvelans
TB Paru TBC serta 0 oman
program kerjanya. 4. Bukti pelaksanaan
3) Program
laporan datakerja tim TBTBC
survelans Parudan analisisnya kerja
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan
3 (belum ada)
Laporan pelaksanaan edukasi upaya 5
upaya pencegahan tuberkulosis
4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan. penanggulangan TBC 0
Elemen Penilaian
Tersedia Prognas
ruang 2.1 rawat jalan yang memenuhi
pelayanan
1 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi Ruang rawat jalan/poli TBC yang memenuhi 0
tuberkulosis. standar PPI inap sesuai standar PPI
Ruang rawat
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
2 pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus 10
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang Ruang pengambilan spesimen sputum
3 memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi 0
tuberkulosis.
Elemen Penilaian Prognas 2.2

1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis 0

terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
2 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan 10
Obat Anti
Rumah Tuberkulosis.
sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi
3 10
rumah sakit rujukan TB MDR)
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan
4 10
kasus TB Paru sesuai ketentuan.
TOTAL 55 110
PERSENTASE 50

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

NO NAMA INDIKATOR DOKUMEN SKOR

Elemen Penilaian Prognas 3

 - Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas
Bukti Pelaksanaan
pelayanan tentang program
kesehatan
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program -penanggulangan HIV/AIDS
Bukti daftar pasien 1. SK
HIV/AIDS (Ada)
yang di rujuk
1 2. Pedoman
(Form (Ada) 3. SOP (Ada)
rujukan) 10
penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan.

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS

2 10
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Bukti laporan ttg pelaksanaan pelayanan yang
meliputi PICT dan PMTC
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC. W/- Kepala bidang 5
- Kepala unit pelayanan

bukti pelaksanaan tentang program

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor penanggulangan HIV/AIDS
4 5
risiko IO. W/- Pemimpin RS
- Kepala bidang
-kepala unit pelayanan

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan 1. Bukti pedoman perencanaan obat anti retro
5 viral 0
ART.
2. Daftar obat anti retro viral
3. daftar pasien yang di berikan obat ARV
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan
6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program 5
hasil evaluasi pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS.
penanggulangan HIV/AIDS
TOTAL 35 60
PERSENTASE 58.333333

PENURUNAN PREVALENSI WASTING DAN STUNTING

1. Bukti Pelaksanaan pendampingan intervensi

NO NAMA INDIKATOR dan pengelolaan gizi DOKUMEN
serta penguatan jejaring SKOR
rujukan,
Regulasi yang meliputi2.: Bukti : 1.
Elemen Penilaian Prognas 4 a. pelaksaaan rujukan
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Penetapan
bukti: tim wasting
Regulasi tentang program dangizi
stunting,
terkait
1 masalah giziprevalensi
ke fasilitas kesehatan,
2. Program
1. hasil Kerja Tim
pemantauan 10
pelaksanaan
Terdapat timprogram gizi. penurunan prevalensi
untuk program penurunan stunting dan wasting
2 Wasting
dan b. daftar
dan
evaluasi pasien kegiatan
Stunting
pelaksanaan gangguanpelayanan
gizi di 10
stuntingsakit
Rumah dan telah
wasting di rumah sakit.
menetapkan sistem rujukan untuk rujuk ke fasilitas kesehatan
3 MOU 2. pencatatan dan pelaporan kasus 0
kasus gangguan
Rumah gizi yang perlu
sakit membuktikan telahpenanganan
melakukan lanjut. masalahW:gizi
Ketua/anggota
melalui EPPGBM tim stunting dan W:
Elemenpendampingan
Penilaian Prognas 4.1 dan pengelolaan gizi serta
intervensi wasting
Ketua/anggota Tim penurunan stuntingkepala dan
1 penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di unit pelayanan
wasting Kepala unit 0
2 Rumah
bawahnyasakit telah
dan menerapkan
FKTP sistem
di wilayahnya sertapemantauan dan
rujukan masalah pelayanan Direktur RS 0
evaluasi,
gizi. bukti pelaporan, dan analisis.
20 100
 20

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT

NO NAMA INDIKATOR DOKUMEN SKOR

Elemen Penilaian Prognas 5

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Pedoman
1 10
pelaksanaan PKBRS.
Regulasi yang meliputi:
1. Penetapan tim PKBRS
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai 2. Pedoman kerja Tim PKBRS
2 10
program kerjanya. 3. Program kerja tim PKBRS

Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Bukti tentang pelaksanaan program KB Pasca
3 10
Persalinan dan Pasca Keguguran. salin dan pasca persalinan
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi 0
pelaksanaan PKBRS. Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan PKBRS
Elemen Penilaian Prognas 5.1
1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi Daftar alat dan obat kontrasepsi 0
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta
2 dan sarana penunjang pelayanan KB. Daftar saranalayanan
Pelaksanaan penunjang pelayaan
konseling bagiKB
peserta 0
dan calon
Rumah peserta
sakit telah program KB.dan menyediakan ruang
merancang dan calonpelayanan
peserta program KB dan sarananya
3 Ruangan KB, Fasilitas 0
pelayanan KB yang memadai.
JUMLAH 30 140
PERSEN 21.43