SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna (LARS - DHP)
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan
Direktur telah menetapkan
regulasi terkait Kualifikasi
a Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran
umum
Kepala unit telah
merencanakan dan
lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
menetapkan persyaratan
b. pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
KPS 1
Kebutuhan staf telah
c. direncanakan sesuai poin a)-e) PK
dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi
penghitungan jumlah, jenis,
dan kualifikasi staf
d.
menggunakan metode yang
diakui sesuai peraturan
perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk
a. Perencanaan dan Pengelolaan Staf
e. membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf
dipantau secara berkelanjutan
f.
dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki
a. uraian tugas sesuai dengan
tugas yang diberikan.
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam
uraian tugas
KPS 2
Tenaga kesehatan yang
diidentifikasi dalam a) hingga
d) dalam maksud dan tujuan,
b.
memiliki uraian tugas yang
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
Kepala unit menyusun dan menerapkan
Rumah sakit telah menetapkan
pengangkatan staf serta prosedur-
proses rekruitmen, evaluasi, dan
regulasi terkait proses
rekruitmen, evaluasi
prosedur terkait lainnya.
a.
kompetensi kandidat calon staf
dan mekanisme pengangkatan
staf di rumah sakit
KPS 3
Rumah sakit telah menerapkan PL
proses meliputi poin a-c di
b.
maksud dan tujuan secara
seragam.
PP
PB SASARAN BUKTI
Regulasi tentang Manajemen Sumber Daya
Manusia yang meliputi :
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
Bagian
b. Pendidikan dan pelatihan;
PK kepegawaian/
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
SDM
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain
Dokumen perencanaan SDM di unit yang
PL meliputi persyaratan pendidikan, kompetensi
Bagian dan pengalaman staf
Kepegawaian/
SDM
PP Kepala unit Wawancara tentang perencanaan SDM di
unit
Regulasi tentang perencanaan SDM sesuai
dengan :
a) Misi rumah sakit.
Bagian b) Populasi pasien yang dilayani dan
Kepegawaian/ kompleksitas serta kebutuhan pasien.
SDM c) Layanan diagnostik dan klinis yang
Kepala unit disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien ranap dan rajal.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien.
Dokumen perencanaan SDM meliputi
Bagian
penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi
PL Kepegawaian/
staf menggunakan metode yang sesuai
SDM
dengan peraturan perundang – undangan
Kepala unit
PP Wawancara tentang perencanaan SDM
Bagian Dokumen perencanaan SDM termasuk
PL Kepegawaian/ membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi
SDM staf
PP Kepala unit Wawancara tentang perencanaan SDM
Dokumen proses pemantauan perencanaan
PL Bagian
SDM dan pembaruannya
Kepegawaian/
SDM
PP Wawancara tentang perencanaan SDM
Kepala unit
Bagian
Kepegawaian/ Dokumen uraian tugas staf sesuai dengan
PL
SDM tugas yang diberikan.
Kepala unit
Dokumen uraian tugas staf meliputi:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang
manajerial
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas
yaitu di
bidang manajerial dan di bidang klinis,
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti
Tenaga pendidikan dan bekerja dibawah supervisi,
PL
Kesehatan maka program pendidikan menentukan
batasan kewenangan apa yang boleh dan apa
yang tidak boleh dikerjakan sesuaidengan
tingkat pendidikannya.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk
memberikan pelayanan sementara dirumah
sakit; misalnya, perawat paruhwaktu yang
membantu dokter di poliklinik.
Bagian
Regulasi tentang proses rekruitmen, evaluasi
Kepegawaian/
PK kompetensi kandidat calon staf dan
SDM
mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Dokumen proses pelaksanaan :
Bagian a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan RS.
Kepegawaian/ b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) pengangkatan staf baru
SDM
Wawancara tentang proses pada
pelaksanaan EP b) tersebut
 Rumah sakit telah
bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan
jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung
menetapkan dan
menerapkan proses untuk
a. PK
menyesuaikan kompetensi
PPA dengan kebutuhan
pasien.
Para PPA yang baru dinilai
kinerjanya pada saat akan PL
KPS 4
b. memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA
tersebut ditugaskan.
PP
Terdapat setidaknya satu
PL
atau lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap
c.
PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
PP
ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah
jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa
menetapkan dan
kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan
menerapkan proses untuk
a. PK
menyesuaikan kompetensi
staf non klinis dengan
persyaratan jabatan/posisi
Staf non klinis yang baru PL
dinilai kinerjanya pada saat
b. akan memulai pekerjaannya
KPS 5
oleh kepala unit di mana staf
tersebut ditugaskan. PP
Terdapat setidaknya satu
atau lebih evaluasi yang PL
a. Perencanaan dan Pengelolaan Staf
didokumentasikan untuk tiap
c. staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah PP
sakit.
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi
File kepegawaian staf
distandardisasi dan dipelihara PL
a. serta dijaga kerahasiaannya
sesuai dengan kebijakan
dalam file kepegawaian setiap staf.
rumah sakit.
PP
KPS 6
File kepegawaian mencakup
b. poin a)-g) sesuai maksud dan PL
tujuan.
Rumah sakit telah
Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan
menetapkan regulasi tentang
unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab
a. PK
orientasi bagi staf baru di
pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
rumah sakit.
Tenaga kesehatan baru telah PL
b. diberikan orientasi umum
dan orientasi khusus sesuai.
PP
KPS 7
Staf non klinis baru telah PL
c. diberikan orientasi umum
dan orientasi khusus.
PP
Tenaga kontrak, paruh PL
waktu, mahasiswa atau
trainee dan sukarelawan
d.
telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus PP
(jika ada)
Bagian
Regulasi tentang penetapan kompetensi
Kepegawaian/
dan kewenangan PPA sesuai kebutuhan
SDM
pasien
Dokumen pelaksanaan evaluasi PPA yang
baru memulai pekerjaan oleh kepala unit
Kepala unit
tempat PPA tersebut ditugaskan
PPA
Wawancara tentang evaluasi PPA yang
baru memulai pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas
setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah
sakit
Kepala unit
PPA
Wawancara tentang evaluasi PPA setiap
tahun
Bagian
Kepegawaian/ Regulasi tentang penetapan kompetensi
SDM staf non klinis
Dokumen pelaksanaan evaluasi staf non
klinis yang baru memulai pekerjaan oleh
kepala unit tempat staf tersebut ditugaskan
Kepala unit
Staf non klinis
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis
yang baru memulai pekerjaan oleh kepala
unit
Dokumen evaluasi staf non klinis sesuai
uraian tugas setiap tahun atau sesuai
ketentuan rumah sakit
Kepala unit
Staf non klinis
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis
setiap tahun
Dokumen file kepegawaian staf
distandardisasi dan dipelihara serta dijaga
Bagian kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
Kepegawaian/ rumah sakit
SDM
Wawancara tentang penyusunan file
kepegawaian staf
Dokumen file kepegawaian meliputi :
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
Bagian
d) Riwayat pekerjaan staf
Kepegawaian/
e) Penilaian kinerja staf
SDM
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam
maupun di luar rumah sakit yang telah
diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi/imunisasi, hasil MCU
Bagian
Regulasi tentang orientasi umum dan
Kepegawaian/
khusus bagi staf baru
SDM
Dokumen orientasi umum dan khusus
Bagian tenaga kesehatan baru
Kepegawaian/
SDM Wawancara tentang orientasi umum dan
khusus tenaga kesehatan baru
Dokumen orientasi umum dan khusus staf
Bagian non klinis baru
Kepegawaian/
SDM Wawancara tentang orientasi umum dan
khusus staf non klinis baru
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga
kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee
dan sukarelawan
Bagian
Kepegawaian/
Wawancara tentang orientasi umum dan
SDM
khusus tenaga kontrak, paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan
Rumah sakit telah
mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf
a. berdasarkan sumber
berbagai informasi,
mencakup a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
pengetahuannya.
KPS 8
Program pendidikan dan
pelatihan telah disusun
b.
berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan diberikan
c.
kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
b. Pendidikan dan Pelatihan
Rumah sakit telah
menyediakan waktu,
PL
anggaran dengan sarana dan
prasarana yang memadai
d.
bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan. PP
dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit
Rumah sakit telah
menetapkan pelatihan teknik
resusitasi jantung paru
tingkat dasar (BHD) pada
a.
seluruh staf dan bantuan
hidup tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah
sakit.
Terdapat bukti yang
menunjukkan bahwa staf
KPS 8.1
yang mengikuti pelatihan
benar.
b.
BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang
ditentukan untuk tiap staf
harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka
waktu yang ditetapkan oleh
c.
program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua)
tahun jika tidak
menggunakan program
pelatihan yang diakui.
Dokumen hasil identifikasi kebutuhan
pendidikan staf berdasarkan sumber
berbagai informasi, mencakup :
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
Bagian c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
Kepegawaian/S d) Hasil pemantauan program manajemen
PL
DM fasilitas dankeselamatan.
Bagian Diklat e) Pengenalan teknologi termasuk
penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru yang
diperoleh dari penilaian kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
di masa yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Bagian
Kepegawaian/S Regulasi tentang program pendidikan dan
PK
DM pelatihan
Bagian Diklat
Dokumen pelaksanaan pendidikan dan
PL Bagian pelatihan bagi staf rumah sakit baik internal
Kepegawaian/S maupun eksternal
DM
Wawancara tentang pelaksanaan pendidikan
Bagian Diklat
PP dan pelatihan bagi staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal
Dokumen bukti rumah sakit telah
menyediakan waktu, anggaran dengan sarana
dan prasarana yang memadai bagi semua staf
Bagian
untuk mendapat kesempatan mengikuti
Kepegawaian/S
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
DM
Bagian Diklat
Wawancara tentang penyediaan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana dari
rumah sakit
Bagian Regulasi tentang pelatihan teknik resusitasi
Kepegawaian/S jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
PK
DM seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
Bagian Diklat bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD atau
PL
Bagian bantuan hidup tingkat lanjut
Kepegawaian/S
DM Wawancara tentang pelatihan BHD
PP
Bagian Diklat bantuan hidup tingkat lanjut
Dokumen pelaksanaan pelatihan untuk tiap
staf yang harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang
PL
ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui
 Rumah sakit telah
menetapkan program
a.
kesehatan dan keselamatan
staf.
Program kesehatan dan
keselamatan staf mencakup
b. setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
c. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf
Rumah sakit mengidentifikasi
penularan penyakit infeksi
atau paparan yang dapat
c. terjadi pada staf serta
KPS 9
melakukan upaya
pencegahan dengan
vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi
penyakit infeksi maka rumah
sakit mengidentifikasi risiko
d. staf terpapar atau tertular
serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
Rumah sakit telah
melaksanakan evaluasi,
PL
konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang
e.
terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi. PP
Rumah sakit telah
mengidentifikasi area yang PL
berpotensi untuk terjadi
f. tindakan kekerasan di tempat
kerja (workplace violence)
dan menerapkan upaya
untuk mengurangi risiko tsb PP
Rumah sakit telah
melaksanakan evaluasi, PL
konseling, dan tata laksana
g. lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat
kerja. PP
Bagian
Kepegawaian/S Regulasi tentang program kesehatan dan
PK
DM keselamatan staf
K3 RS
Dokumen pelaksanaan program kesehatan
dan keselamatan staf mencakup :
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang berbahaya, seperti
pajanan terhadap obat obatan beracun dan
tingkat kebisingan yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait cara pemberian asuhan pasien yang
aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait pengelolaan kekerasan di tempat
Bagian kerja
PL
Kepegawaian/S e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
DM terhadap staf yang berpotensi melakukan
K3 RS kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan
yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf,
seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi.
Wawancara tentang pelaksanaan program
PP
tersebut
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar
PL Bagian
penyakit infeksi
Kepegawaian/S b) upaya pencegahan dengan vaksinasi
DM
K3 RS
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
PP
identifikasi dan upaya pencegahan
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau
PL Bagian tertular
Kepegawaian/S b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
DM vaksinasi
K3 RS
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
PP
identifikasi dan pemeriksaan
Dokumen berupa :
a) pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar
Bagian
penyakit infeksi
Kepegawaian/S b) hasil koordinasi dengan program
DM pencegahan dan pengendalian infeksi
Komite K3 RS
Komite PPI
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi,
konseling, dan tata laksana staf yang
terpapar penyakit infeksi dan hasil koordinasi
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau
Bagian tertular
Kepegawaian/S b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
DM vaksinasi
Komite K3 RS
Wawancara tentang hasil identifikasi dan
upaya pengurangan risiko
Dokumen pelaksanaan evaluasi, konseling,
dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
Bagian mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
Kepegawaian/S di tempat kerja
DM
Komite K3 RS
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi,
konseling, dan tata laksana cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja
 Rumah sakit telah

Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara
menetapkan peraturan
internal tenaga medis Regulasi tentang peraturan internal tenaga
(medical staf bylaws) yang medis (medical staf bylaws) yang mengatur
a. PK Komite medis
mengatur proses proses penerimaan, kredensial, penilaian
penerimaan, kredensial, kinerja, dan rekredensial tenaga medis
penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga medis

Dokumen pelaksanaan proses kredensial dan

Rumah sakit telah
pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
melaksanakan proses
PL diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
kredensial dan pemberian
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah
kewenangan klinis untuk
Komite medis sakit secara seragam
b. pelayanan diagnostik,
Tenaga medis
konsultasi, dan tata laksana
yang diberikan oleh dokter Wawancara tentang pelaksanaan proses
praktik mandiri di rumah PP kredensial dan pemberian kewenangan klinis
sakit secara seragam secara seragam

Dokumen pelaksanaan kredensial dan

Rumah sakit telah
PL pemberian kewenangan klinis kepada dokter
melaksanakan proses
praktek mandiri dari luar rumah sakit
kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada
dokter praktik mandiri dari
luar rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak Komite medis
c.
jauh (telemedicine), radiologi Tenaga medis Wawancara tentang pelaksanaan proses
mandiri.
KPS 10

jarak jauh (teleradiology), kredensial dan pemberian kewenangan klinis

dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
EKG, EEG, EMG, serta
pemeriksaan lain yang
serupa.
Setiap tenaga medis yang
memberikan pelayanan di
rumah sakit wajib
d.
menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi rumah
sakit.
d. Tenaga Medis
PP
kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah
sakit
Dokumen perjanjian antara rumah sakit
PL
Komite medis dengan tenaga medis
Tenaga medis Wawancara tentang pelaksanaan perjanjian
PP
tersebut
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke

Rumah sakit telah Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan atau

melaksanakan verifikasi ke PL organisasi profesional yang diakui yang
Lembaga/ Badan/ instansi mengeluarkan izin/sertifikat dan kredensial
Bagian
pendidikan atau organisasi
Kepegawaian/ lain
profesional yang diakui yang
e. SDM
mengeluarkan izin/sertifikat,
Komite medis
dan kredensial lain dalam
proses kredensial sesuai Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi
PP
dengan peraturan perundang- tersebut
undangan atau yang

Ada bukti dilaksanakan Dokumen pelaksanaan kredensial untuk

PL
kredensial tambahan ke Bagian kewenangan klinis tambahan
sumber yang mengeluar kan Kepegawaian/
f. apabila tenaga medis yang SDM
meminta kewena ngan klinis PP Komite medis Wawancara pelaksanaan kredensial tersbut
tambahan yang canggih /
subspesialisasi.
registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing tenaga

Pengangkatan tenaga medis

dibuat berdasar atas Direktur
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan,

kebijakan rumah sakit dan Bagian

konsisten dengan populasi Kepegawaian/ Regulasi tentang rekrutmen tenaga medis
a. PK
pasien rumah sakit, misi, dan SDM sesuai kebutuhan rumah sakit
pelayanan yang diberikan Komite medis
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

Pengangkatan tidak
KPS 10.1

dilakukan sampai setidaknya

medis.

izin/surat tanda registrasi

sudah diverifikasi dari
sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut
dan tenaga medis dapat
b.
memberikan pelayanan
kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi
dari sumbernya
Regulasi pengangkatan dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
Direktur
diverifikasi dari sumber utama yang
Bagian
mengeluarkan surat tesebut dan tenaga
Kepegawaian/
PK medis dapat memberikan pelayanan kepada
SDM
pasien di bawah supervisi sampai semua
Komite medis
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya

belum mendapatkan
kewenangan mandiri,
dilakukan supervisi dengan
c.
mengatur frekuensi supervisi
dan supervisor yang ditunjuk
serta didokumentasikan di file
Direktur menetapkan
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
kewenangan klinis setelah
wewenang kepada tenaga medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
mendapat rekomendasi dari
Komite Medik termasuk
a.
kewenangan tambahan
dengan mempertimbangan
poin a)-j) dalam maksud dan
tujuan.
Ada bukti pemberian
PL
kewenangan klinis berdasar
b.
atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
PP
Ada bukti pelaksanaan
pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan
c.
verifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan
KPS 11
ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis
anggota tenaga medis dalam
d. bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap tenaga medis hanya
memberikan pelayanan
e. klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan
kepadanya.
Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis
Rumah sakit telah menetapkan
PL
secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang
dan menerapkan proses
penilaian kinerja untuk
a. penilaian mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik,
dan disiplin (OPPE) tenaga
PP
medis
diberikan oleh setiap tenaga medis.
Penilaian OPPE tenaga medis
b. memuat 3 (tiga) area umum a-
c dalam maksud dan tujuan
KPS 12
Penilaian OPPE juga meliputi
perannya dalam pencapaian
c. target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
Data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari tenaga
medis dikaji secara objektif
d. dan berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Direktur
Bagian Dokumen pelaksanaan supervisi kepada
PL Kepegawaian/ tenaga medis yang belum mendapatkan
SDM kewenangan mandiri
Komite medis
PP Wawancara tentang pelaksanaan supervisi
†enaga Medis
Bagian Regulasi tentang penetapan klinis
Kepegawaian/S berdasarkan rekomendasi dari komite medis
PK
DM dalam bentuk SPK dan RKK serta pemberian
Komite Medis kewenangan tambahan
Dokumen berupa rekomendasi kewenangan
Bagian
klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
Kepegawaian/S
klinis dari Komite Medis
DM
Komite Medis Wawancara tentang proses pemberian
rekomendasi dari Komite Medis
Observasi tentang pelaksanaan pemberian
PL kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi
dari sumber utama
Tenaga Medis di
unit pelayanan Wawancara tentang pelaksanaan pemberian
PP kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi
dari sumber utama
Dokumen berupa SPK dan RKK tersedia di
PL
semua unit pelayanan
Bidang
Pelayanan
Wawancara tentang SPK dan RKK tersedia di
PP Kepala unit
semua unit pelayanan
Observasi untuk memastikan setiap tenaga
medis hanya memberikan pelayanan
PL
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
kepadanya
Bidang
Pelayanan
Kepala unit
Wawancara untuk memastikan setiap tenaga
medis hanya memberikan pelayanan
PP
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
kepadanya
Regulasi tentang penetapan dan proses
penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin
Bidang (OPPE) tenaga medis
pelayanan
dan Kepala Unit
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
medis
Dokumen OPPE memuat :
a) Perilaku;
PL
Bidang b) Pengembangan professional; dan
pelayanan c) Kinerja klinis.
dan Kepala Unit Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
PP medis memuat a) - c) dalam maksud dan
tujuan
Dokumen OPPE juga meliputi perannya
PL
Bidang dalam pencapaian target indikator mutu yang
pelayanan diukur di unit tempatnya bekerja
dan Kepala Unit
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
PP
medis dalam pencapaian target indikator mutu
Dokumen pelaksanaan pengkajian secara
objektif dan berdasar atas bukti terhadap data
PL dan informasi hasil pelayanan klinis dari
Bidang tenaga medis , dan jika memungkinkan
pelayanan dilakukan benchmarking
dan Kepala Unit
Wawancara tentang pengkajian obyektif
PP tentang data dan informasi hasil pelayanan
klinis dari tenaga medis

Data dan informasi hasil
pemantauan kinerja tenaga
medis sekurangkurangnya
setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok tenaga medis,
e.
subkomite peningkatan mutu
komite medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden
keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik
maka dilakukan tindakan
f. terhadap tenaga medis
tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil
analisa terkait kejadian
tersebut.
Bila ada temuan yang
berdampak pada pemberian
kewenangan tenaga medis,
temuan tersebut
g. didokumentasi ke dalam file
tenaga medis dan
diinformasikan serta disimpan
di unit tempat tenaga medis
memberikan pelayanan
setiap semua tenaga medis rumah sakit untuk menentukan apabila tenaga medis
berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap
dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
Berdasarkan penilaian praktik
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial
profesional berkelanjutan
tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap
a. 3 (tiga) tahun, apakah
kewenangan klinis tenaga
medis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam
KPS 13
berkas setiap tenaga medis
b. untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara
periodik.
Ada bukti pemberian
kewenangan klinis tambahan
didasarkan atas kredensial
yang telah diverifikasi dari
c. sumber Badan/ Lembaga/
Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
ngan mengumpulkan, verifikasi pendidikan,
umah sakit mempunyai proses yang efektif
ntuk melakukan kredensial tenaga perawat
egistrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
Rumah sakit telah menetapkan
dan menerapkan proses
kredential yang efektif
e. Tenaga Keperawatan
a. PK
terhadap tenaga keperawatan
pengalamannya.
meliputi poin a-c dalam
KPS 14
maksud dan tujuan.
Dokumen hasil pemantauan kinerja tenaga
medis dilakukan oleh :
a) kepala unit
PL Kepala unit b) ketua kelompok tenaga medis
Ketua KSM c) subkomite peningkatan mutu komite medik
Subkomite dan
peningkatan d) pimpinan pelayanan medis.
mutu komite
medik
Pimpinan
pelayanan Wawancara tentang pemantauan kinerja
PP medis. tenaga medis
Dokumen pelaksanaan tindakan terhadap
tenaga medis jika terjadi kejadian insiden
PL
Bagian keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku
kepegawaian etik
/SDM
Komite medis
Wawancara tentang pelaksanaan tindakan
PP Sub komite etik
terhadap tenaga medis tersebut
Dokumen perubahan pemberian kewenangan
tenaga medis, didokumentasi ke dalam file
PL tenaga medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga medis
Komite medis memberikan pelayanan
Sub komite
kredensial
Wawancara tentang perubahan pemberian
PP
kewenangan tenaga medis
Dokumen pelaksanaan rekredensial tenaga
medis setiap 3 (tiga) tahun berdasarkan
PL
penilaian praktik profesional berkelanjutan
tenaga medis
Komite medis
Sub komite
kredensial
Wawancara tentang pelaksanaan
PP
rekredensial tenaga medis
Dokumen file kepegawaian terdapat berkas
PL Bagian setiap tenaga medis untuk semua kredensial
Kepegawain yang perlu diperbarui secara periodik
Komite medis
Wawancara tentang pembaruan file
PP
kepegawaian tenaga medis
Dokumen pemberian kewenangan klinis
PL
tambahan
Bagian
Kepegawain
Wawancara tentang pemberian kewenangan
PP Komite medis
klinis tambahan
Regulasi penetapan proses kredential yang
efektif terhadap tenaga keperawatan yang
memuat :
Komite a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
Keperawatan terkait perawat dan praktik keperawatan
Sub komite b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
kredensial pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber utama
 Rumah sakit mem

registrasi, izin, ke
e. Tena

dengan mengump

pen
untuk melakukan
Tersedia bukti dokumentasi
pendidikan, registrasi, PL kepegawaian /
b. sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di
file tenaga keperawatan.
PP
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan,
Bagian
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
SDM
keperawatan
Komite
Keperawatan Wawancara tentang dokumentasi dalam file
kepegawaian tenaga keperawatan

Terdapat pelaksanaan bpelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/

PL Bagian Lembaga/ institusi penyelenggara
verifikasi ke sumber Badan/
kepegawaian / pendidikan/pelatihan yang seragam.
Lembaga/ institusi
c. SDM
penyelenggara
Komite Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi
pendidikan/pelatihan yang PP Keperawatan ke sumber pendidikan/pelatihan
seragam.

Terdapat bukti dokumen Dokumen pelaksanaan kredensial setiap

PL
kredensial yang dipelihara Komite tenaga keperawatan
d.
pada setiap tenaga Keperawatan
PP Wawancara tentang proses kredensial
keperawatan.
Rumah sakit menerapkan Dokumen pelaksanaan kredensial tenaga
PL
proses untuk memastikan keperawatan lengkap sebelum penugasan
Komite
e. bahwa kredensial perawat
Keperawatan
kontrak lengkap sebelum PP Wawancara tentang pelaksanaan kredensial
penugasan.
Rumah sakit melakukan identifikasi

peraturan perundang-undangan.
tanggung jawab pekerjaan dan

tenaga perawat sesuai dengan

berdasar atas hasil kredensial

Rumah sakit telah menetapkan

memberikan penugasan klinis

Regulasi tentang rincian kewenangan klinis

rincian kewenangan klinis Komite
a. PK perawat berdasar hasil kredensial terhadap
perawat berdasar hasil Keperawatan
perawat
kredensial terhadap perawat.
KPS 15

Rumah sakit telah menetapkan

surat penugasan klinis tenaga
Komite Regulasi tentang surat penugasan klinis
b. perawatan sesuai dengan PK
Keperawatan tenaga perawat
peraturan perundang-
undangan.

Dokumen penilaian kinerja tenaga perawat

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya
dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen

Rumah sakit telah melakukan PL Bidang secara periodik

penilaian kinerja tenaga Keperawatan
perawat secara periodik Kepala Unit
a.
menggunakan format dan Komite Wawancara tentang pelaksanaan penilaian
PP
metode sesuai ketentuan yang Keperawatan kinerja tenaga keperawatan
ditetapkan rumah sakit.

Penilaian kinerja tenaga Dokumen penilaian kinerja tenaga

Bidang
keperawatan meliputi keperawatan berupa :
Keperawatan
pemenuhan uraian tugasnya PL a) pemenuhan uraian tugasnya
Kepala Unit
b. dan perannya dalam b) perannya dalam pencapaian target indicator
Komite
pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
risiko rumah sakit.

Keperawatan
mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja. Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga
KPS 16

PP
Pimpinan rumah sakit dan
kepala unit telah berlaku PL
adil (just culture) ketika ada
c. temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien PP
atau manajemen risiko.
keperawatan
Dokumen proses pelaksanaan ketika ada
Bidang temuan dalam kegiatan peningkatan mutu,
Keperawatan laporan insiden keselamatan pasien atau
Kepala Unit manajemen risiko
Komite
Keperawatan Wawancara tentang pelaksanaan tindak
lanjut

Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil,

Rumah sakit telah
Bidang dan setiap dampak atas tanggung jawab
mendokumentasikan hasil PL Keperawatan pekerjaan perawat dalam file kredensial
kajian, tindakan yang diambil,
Kepala Unit perawat.
d. dan setiap dampak atas
Komite
tanggung jawab pekerjaan Wawancara tentang pelaksanaan kajian,
Keperawatan
perawat dalam file kredensial PP tindakan yang diambil, dan setiap dampak
perawat. atas tanggung jawab pekerjaan perawat