SURAT PERNYAAN PERMOHONAN PERUBAHAAN DATA. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Seno Ngutra Jabatan : Ketua Yayasan Santo Lukas NIK 8171020711700001 Alamat Email + ysl_ka@yahoo.coo Nomor NIB 2910210032287 1. Bahwa saya : (_.) Melakukan sendiri pengisian data OSS (1) Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat kuasa) ** 2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi pendobelan dan perlu DIHAPUS. Kesalahan berupan : a, Dalam OSS RBA Yayasan Santo Lukas terdapat 3 KBLI_yakni : 1. KBLI RS Hative Passo 2. KBLIRS Hati Kudus Langgur 3. KBLIRS Hati Kudus Langgur b. Mohon DIHAPUS KBLI RS Hati Kudus Langgur (No.2) yang total investasinya Rp. 2.000,000,000,- dan Status PKKPR menunggu verifikasi persyaratan, 3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan aslinya. Lampiran berupa : NPWP, KTP dan NIB lama 4, Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah, Demikian surat pernyaan ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.ee Ea reuronany J rasuras v Sil Tagat No Kou pe ran Dumih Tenaga Kaa Indonesia embandan Domatangan Tanah Aaat: Rah 00 Sakae Paso Bangnancedung: + pemataan Mand 3. 3 aka Leo Ro caak na wiattimena Wesin[Peraltan + surat Permataan + npr a Ketan: Paso Dalam Neg Kesanggupan © en puMae Nome Kecamaan 700000000, Pengllan Dan SAAT SWASTA 1 Kean Bala wesn/Peatn US tpg pemantaian ostomy 2201105 aby: Kaa —— LUngkungan Hidup © SPPL Terbit mms. bon Insta Lan Lan, (sePU.ceak canal Prov atau 29300000000, + enyataan Mardis LolaslUsaha dal Keya3 dan Kesedan Mere unas Mat 5500000000 Persjaratan a Cetak Tak Toa al vest 11500000000 vast 150 = rn foguan sha oO ama 2umish Tenaga er Indonesia 38 Pembelendan peratangan Tanah same eee sender sudiman 0 Mes | aralzan _ Se sno Nomor 0 al s7o0 000000 si > Kevan Mein (Peclaan Usha ferunggl via 7020- tnpe-t-o vei 9 DHAPUS tics corso. Kab: K2 esa tan Lan Pergjrctan emans — NANMEROR gp gop 000000 rou MoM Nodal ee Bon as Mat RD Terai estas re 152000000000 luas akan 244507 We Jen Kegutan Usaha Aetivate Wind ama isla conty Sum Tenaga ea Indonesia 9 embean dan Pematangan Tanah sender mo Sudiman Mesin | Peratan Kaluahan as Dalam Neg Nomar a joa o00.000 Keciatan Kaman: es Mesn Pelatan Ussha * PaneR en impor-Rpo ac! . Deer Das. voce Imes an-La SESS provi: Mabhy non TO0ODONN Prous Nab yoda Kea in tas Mat ped wes Total ines fp-000000000 tua akan 2448077 i Jen Kegitan Usaha a ama - :