HBL RSHTP 2022b

PERATURAN INTERNAL
(STATUTA)
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pelayanan klinis merupakan core business dari Rumah Sakit yang perlu mendapat perhatian
khusus terutama yang menyangkut dengan keselamatan pasien dan profesionalisme dalam
pelayanan. Upaya pengembangan sistem pelayanan klinis dilakukan melalui penerapan good
clinical governance, agar pelayanan kesehatan dapat terselenggara dengan baik berdasarkan
standar pelayanan yang tinggi serta dilakukan pada lingkungan kerja yang memiliki tingkat
keamanan dan profesionalisme tinggi. Agar menjadi acuan atau pedoman dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan jaminan keselamatan pasien, maka upaya peningkatan mutu
klinis tersebut harus dituangkan dalam dokumen peraturan internal (Pola Tata Kelola Rumah
Sakit).
Terkait dengan penyusunan Pola Tata Kelola (peraturan internal), maka Undang-Undang
Rumah Sakit No. 44/2009 Pasal 29 ayat (1) huruf r menyatakan bahwa “Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit”,
disamping untuk menunjang persyaratan perizinan maupun akreditasi bagi semua
Rumah Sakit, juga sebagai sarana untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit yang
memiliki kejelasan arah dan tujuan dalam melaksanakan kegiatannya.
Sehubungan dengan adanya hal-hal baru yang diatur dalam UU Kesehatan No. 36/2009 dan
UU Rumah Sakit No.44/2009 maupun peraturan perundangan lainnya seperti “prinsip
mengutamakan keselamatan pasien (Patient Safety)”, “pengaturan Kewenangan Klinis (clinical
privilege) dalam Peraturan Staf Medis Rumah Sakit (Medical Staff Bylaws)”, dan berbagai
masalah aktual misalnya penyelesaian komplain dari konsumen kesehatan yang dapat
berujung pada konflik dan sengketa, maka pembaharuan terhadap Peraturan Internal Rumah
Sakit yang telah dimiliki oleh sebagian besar Rumah Sakit menjadi sangat perlu.
Peraturan Internal Rumah Sakit | 1

Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang tenaganya multi disiplin dengan padat
dana dan padat teknologi, merupakan sebuah lembaga yang unik, komplek, sarat dengan
tenaga professional dan masalah, sehingga oleh karenanya perlu didukung dengan berbagai
macam peraturan guna mewujudkan tata kelola yang baik agar dapat menghasilkan layanan
kesehatan bermutu.
Perubahan paradigma Rumah Sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio-ekonomik yang
dapat dijadikan subyek hukum. Oleh karena itu perlu diantisipasi dengan adanya kejelasan
tentang hak dan tanggung jawab masing-masing pihak yang berkepentingan dalam
pengelolaan Rumah Sakit, yang akan diatur dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Statuta).
Pengelolaan Rumah Sakit pada dasarnya ditentukan oleh ketiga komponen pihak yang
berperan besar dalam penyelenggaraan Rumah Sakit yaitu Pemilik, Manajemen dan Staf Medis
yang tergabung dalam Komite Medik. Sehingga tidak menutup kemungkinan adanya konflik
antar pihak yang berkepentingan baik antara pelanggan dengan pemberi palayanan, maupun
antara pemilik dengan Manajemen atau Manajemen dengan stafnya.
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit diatur hubungan, hak dan kewajiban, tanggung jawab
peran dari ketiga komponen tersebut. Berbagai macam peraturan tersebut harus dilindungi
oleh atau bersumber dari peraturan internal dasar yang kokoh yang disebut Hospital Bylaws,
terdiri atas Corporate Bylaws dan Medical Staf Bylaws. Oleh karena itu dalam Hospital Bylaws
(Statuta) ini akan diatur hubungan, hak dan kewajiban , tanggung jawab peran dari
Pemilik/Dewan Pengawas, Manajemen dan Komite Medik / Staf Medis di Rumah Sakit.
Dengan dirumuskannya tugas dan tanggung jawab, kewajiban dan kewenangan masing-masing
unsur dalam peraturan internal dasar ini diharapkan dapat menjadi landasan bagi penyusunan
peraturan operasional sehari-hari dan sekaligus sebagai klausul baku yang dapat dijadikan
acuan bagi penyelesaian setiap sengketa yang mungkin timbul dalam proses penyelenggaraan
Rumah Sakit.
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Peraturan Internal Rumah Sakit ini bertujuan untuk mengatur batas kewenangan, hak,
kewajiban dan tanggung jawab Pemilik, Manajemen Rumah Sakit selaku pengelola dan Staf
Medis yang terhimpun dalam Komite Medik sehingga setiap persoalan antar mereka lebih
mudah diselesaikan akibat adanya hubungan yang selaras dan serasi.

b. Tujuan Khusus
1) Adanya kepastian aturan dalam penyelenggaraan Rumah Sakit.
2) Tercapainya kerja sama yang harmonis antara Pemilik, Manajemen Rumah Sakit, dan
seluruh profesi yang ada di Rumah Sakit
3) Tercapainya sinergi antara Rumah Sakit dengan Staf Medis.
4) Tercapainya profesionalisme dan tanggung jawab Staf Medis terhadap mutu pelayanan
medis.
5) Tercapainya penerapan kebijakan pelayanan yang senantiasa berorientasi pada
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Manfaat
a. Sebagai acuan bagi Pemilik Rumah Sakit dalam menjalankan pembinaan dan pengawasan
terhadap Rumah Sakit.
b. Sebagai acuan bagi Manajemen Rumah Sakit dalam mengelola Rumah Sakit dan menyusun
kebijakan yang bersifat teknis manajerial/operasional di bidang administrasi, klinis/medis,
penunjang medis, keperawatan, tenaga kesehatan dan petugas Rumah Sakit dalam
penyelenggaraan kegiatan di Rumah Sakit.
c. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu pelayanan Rumah Sakit.
d. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan Rumah Sakit.
e. Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik di Rumah Sakit.

KEPUTUSAN KETUA YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA
NOMOR 18 TAHUN 2022
TENTANG
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

(HOSPITAL BYLAWS)
BADAN PENGURUS YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit tidak lagi sebagai lembaga social yang kebal hukum
tetapi telah bergeser menjadi lembaga yang dapat sebagai subyek hukum;
b. bahwa perubahaan paradikma tersebut perlu ditindaklanjuti dengan
penyusunan Peraturan Internal yang mengatur peran dan fungsi pemilik,
pengelola dan staf medis bagi Rumah Sakit dalam menyusun Peraturan
Internal tersebut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b, Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital byLaws) perlu ditetapkan
dengan Keputusan Ketua Yayasan Santo Lukas.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1966 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah No. 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah No. 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (SPM);
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit.
------------------------ MEMUTUSKAN ------------------------
Menetapkan :
KEPUTUSAN KETUA YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA TENTANG
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS).

BUKU I
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Istilah dan Pengertian
Di dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Yayasan adalah Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina yang berkedudukan dan berkantor
pusat di Jalan Laksdya Leo Wattimena Passo 97232 Baguala – Kota Ambon.
2. Pembina adalah Pembina Yayasan yang mempunyai kewenangan yang tidak diserahkan kepada
Pengurus atau Pengawas.
3. Pengurus adalah Organ Yayasan yang melaksanakan kepengurusan Yayasan dan sebagai wakil
dari Pemilik (governing body).
4. Dewan Pengawas adalah unit nonstruktural pada rumah sakit yang melakukan pembinaan dan
pengawasan Rumah Sakit secara internal yang bersifat nonteknis perumahsakitan yang
melibatkan unsur masyarakat.
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Hative Passo yang merupakan institusi pelayanan kesehatan
swasta yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat;
6. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit, yaitu Keuskupan Amboina melalui Yayasan Santo Lukas.
7. Direksi adalah pimpinan Rumah Sakit yang terdiri atas Direktur dan Para Kepala Bidang (KABID)
yang berwenang dan bertanggung jawab penuh atas kebutuhan operasional Rumah Sakit,
sesuai dengan maksud dan tujuan Rumah Sakit, baik eksternal maupun internal.
8. Kepala Bidang adalah jajaran struktural/pimpinan langsung dibawah Direktur.
9. Staf Medis adalah adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis, yang
bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional, melakukan kegiatan keprofesian, meliputi:
pelayanan, pendidikan, dan penelitian, baik secara purnawaktu maupun paruhwaktu di

satuan kerja pelayanan di Rumah Sakit, serta telah disetujui dan diterima sesuai dengan
aturan yang berlaku.
10. Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah wadah non-struktural yang bertugas melaksanakan
pemeriksaan internal di Rumah Sakit dan bertanggung jawab kepada Direksi.
11. Komite Medis adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance), agar staf medis di Rumah Sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
12. Komite Keperawatan adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola
keperawatan guna menjaga profesionalisme perawat melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi keperawatan, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
keperawatan.
13. Komite Etik Rumah Sakit adalah perangkat Rumah Sakit yang dibentuk dengan anggota ahli
dari berbagai profesi, yang bertugas untuk menangani berbagai permasalahan etik di Rumah
Sakit.
14. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah perangkat Rumah Sakit yang mengupayakan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
15. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit adalah perangkat Rumah Sakit
yang mengupayakan pencegahan dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat sekitar Rumah Sakit.
16. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya adalah perangkat Rumah Sakit yang mempunyai tugas
utama melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa Tenaga Kesehatan yang
akan melakukanpelayanan di Rumah Sakit kredibel.
17. Komite Prorgam Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah perangkat Rumah Sakit yang
mempunyai tugas utama mengendalikan penggunaan antimikroba dalam pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit.
18. Komite Farmasi dan Terapi adalah perangkat Rumah Sakit yang mempunyai tugas utama
mewujudkan pengobatan rasional melalui penetapan kebijakan penggunaan obat di Rumah
Sakit.
19. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws) adalah peraturan oraganisasi Rumah Sakit
(Corporate by laws) dan peraturan staf medis Rumah Sakit (medical Staf Bylaws) yang

disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik (good clinical
governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance)
20. Peraturan Internal Korporasi (Corporate by Laws) adalah aturan yang mengatur agar tata
kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara Pemilik, Pengelola, dan Komite Medis di Rumah Sakit.
21. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di Rumah Sakit.
22. Peraturan Internal Staf Perawat (Nursing Staff by Laws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di
Rumah Sakit.
23. Pelayan Kesehatan adalah setiap orang yang bekerja dan terlibat dalam kegiatan pelayanan
Rumah Sakit, dan kepadanya telah diikat dengan suatu perjanjian hubungan kerja.
24. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi
dan/atau dokter gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk
melakukan pelayanan di Rumah Sakit Hative Passo
25. Dokter Tetap adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau dokter
gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk melakukan pelayanan
yang sepenuhnya bekerja di Rumah Sakit Hative Passo sebagai karyawan dan memperoleh
gaji tetap.
26. Dokter Mitra adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau dokter
gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk melakukan pelayanan di
Rumah Sakit pada waktu tertentu dan bukan karyawan tetap berdasarkan hubungan
kerjasama dengan Direktur yang disepakati bersama antara Komite Medis dan Direktur.
27. Dokter Konsultan adalah dokter yang diakui keahliannya sebagai konsulen di bidangnya karena
keilmuannya dan telah direkomendasikan oleh Perhimpunan Profesi serta telah
mendapatkan penugasan klinis dari Direktur.
28. Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP) adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
bertanggung jawab atas pelayanan medis seorang pasien yang pengaturannya sesuai dengan
jadwal konsultasi untuk pasien rumah sakit.
29. Kewenangan Klinis (Clinical Privilage) adalah kewenangan yang diberikan kepada Dokter dan
Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis oleh Direktur atas rekomendasi

dari Komite Medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit dalam waktu tertentu,
yang dituangkan dalam penugasan klinis yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit
30. Staf Medis adalah semua dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis yang bekerja
di Rumah Sakit purna waktu maupun paruh waktu yang telah terikat perjanjian kerjasama
dengan Rumah Sakit dan memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit.
31. Staf Medis Tamu adalah dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis yang karena
keahliannya diminta oleh direktur untuk melakukan pelayanan medis sesuai dengan
kompetensinya di Rumah Sakit
32. Unit Pelayanan adalah tempat dimana dilakukan pelayanan medis terhadap pasien dalam
lingkungan Rumah Sakit seperti rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif, kamar
operasi, radiologi, laboratorium, farmasi, dan rehabilitasi medis.
33. Unit Kerja adalah tempat dimana staf medis melakukan profesinya.
34. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rumah Sakit Kepada
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di Rumah Sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
35. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis.
36. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
37. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh
profesi medis.

BAB II
IDENTITAS RUMAH SAKIT
Pasal 2
Identitas
Nama, Tipe, Kedudukan, Logo dan Stempel
(1) Nama Rumah Sakit ini adalah : Rumah Sakit Hative Passo selanjutnya disingkat RSHTP.
(2) Tipe RS Hative Passo adalah Rumah Sakit Tipe D
(3) Alamat RS Hative Passo berkedudukan di Jalan Laksdya Leo Wattimena – Passo, Kode Pos
97232 Kota Ambon - Provinsi Maluku
(4) Logo Rumah Sakit adalah :
SALIB : Lambang Penyelamatan
HATI : Lambang Kasih Sayang
CENTANG/Victory : Kemenangan kemenangan
GARIS KUNING : Lambang terang Roh Kudus
Arti Logo :
“ Memberikan pelayanan kepada sesama dengan penuh kasih sayang seturut teladan Yesus
Kristus sebagai penelamat dengan menjiwahi semangat terang Roh Kudus maka kita akan
memperoleh kemenangan/kesembuhan ”.
(5) Stempel RS Hative Passo

Stempel Induk dengan spesifikasi sebagai berikut :
bergambar Salib dengan sinar Roh Kudus di atasnya dan
gambar Hati bercentang berwarna merah di tengahnya,
tulisan “Rumah Sakit Hative Passo – Ambon melingkari logo
berbentuk lingkaran dengan mengunakan tinta Biru. Ukuran
stempel ditetapkan berdiameter 4 cm dan ditempatkan di
ruang Kesekretariatan. Stempel Induk digunakan untuk
legalisasi surat – surat yang ditandatangani Direktur RS
Hative Passo.
Sedangkan stempel unit-unit pelayanan akan diatur lebih
lanjut dalam Surat Keputusan Direktur RS Hative Passo.
Pasal 3
Tujuan dan Filosofi
(1) Tujuan Rumah Sakit adalah :

a. rumah sakit hati kudus langgur berpartisipasi dan bertanggung jawab menyukseskan
program pembangunan kesehatan nasional kepada masyarakat umum.
b. masyarakat mendapatkan pelayanan yang bermutu dan biaya yang terjangkau.
Meningkatkan kualitas pelayanan jasa dengan kinerja tinggi, lebih cepat, lebih akurat dan
dengan biaya terjangkau.
c. membangun hubungan yang baik dengan pemasok/supplier obat dalam pendistribusian
secara efektif dan tepat waktu.
d. menghindari terjadinya pelanggaran keamanan bagi pasien, personel dan lingkungan
sekitar.
e. membangun kapasitas personel dalam perbaikan proses layanan yang bermutu,
kemudahan dalam berbagi pengetahuan dan replikasi praktik terbaik.
f. meningkatkan produktivitas dan pertumbuhan pendapatan rumah sakit.
(2) Filosofi Rumah Sakit adalah :
a. setiap pasien adalah sesama manusia sebagai ciptaan Allah yang harus dikasihi melalui
pelayanan kesehatan yang berkualitas, professional dalam semangat cinta kasi, senyuman
yang hangat dan bersahabat.

b. pelayanan kesehatan diberikan secara holistic, terpadu dan non diskriminatif.
Pasal 4
Visi, Misi dan Motto
1. Visi Rumah Sakit Hative Passo adalah : Menjadi alat Tuhan untuk menghadirkan kebaikan dan
kesembuhan
2. Misi Rumah Sakit Hative Passo adalah :
a. Melayani pasien dengan penuh kasih sayang
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan manusiawi.
3. Motto Rumah Sakit Hative Passo adalah : Kesembuhan Anda Kebahagiaan Kami
Pasal 5
Nilai-nilai Dasar
Demi tercapainya visi dan misi Rumah Sakit Hative Passo, adapun keyakinan dan nilai dasar yang
memberikan panduan bagi seluruh personel dalam pengambilan keputusan disepanjang perjalanan
untuk mewujudkan misi Rumah Sakit. Nilai-nilai yang dimaksud adalah :
a. kasih : dalam melaksanakan tugas, selalu berdasarkan kasih yang mampu menjamin keamanan
dan kenyamanan dalam memberikan pelayanan kepada pasien maupun kepada masyarakat
sekitar.
b. kejujuran : demi membangun kepercayaan diantara personel, pimpinan perlu menyatakan
yang sebenarnya kepada tenaga kerjadan sebaliknya tenaga kerja kepada pimpina,
transparansi dalam pelayanan dan keuangan, pemanfaatan semua sumber daya, waktu secara
tepat dan sesuai keberuntukan.
c. integritas : mewujudkan komitmen yang telah dibuat menjadi suatu realitas dalam tindakan
nyata.
d. kerjasama : membangun tim kerja yang solid, loyal terhadap rumah sakit.
e. kesabaran : kekuatan hati personel untuk menerima perbedaan yang terjadi baik dari dalam
dirinya maupun dari luar.
Pasal 6
Pelayanan yang Diberikan
(1) Rumah Sakit Hative Passo memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk
berbagai penyakit disesuaikan dengan fasilitas dan tenaga staf medik yang ada.
(2) Rumah Sakit Hative Passo mempunyai fasilitas khusus untuk pelayanan laboratorium,
radiologi, poli gigi, kamar bedah, kamar bersalin, apotik dan IGD 24 jam.
(3) Hanya tenaga dokter yang sudah terdaftar di Rumah Sakit Hative Passo yang diizinkan untuk
merawat dan mengobati pasien.
(4) Menyelenggarakan pelayanan rujukan pasien.
(5) Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.
Pasal 7
Kegiatan Rumah Sakit
Kegiatan Rumah Sakit meliputi kegiatan pelayanan medis, pelayanan penunjang medik dan
pelayanan non medis yang terkait dengan pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk :
a. Pelayanan medis terdiri dari :
1) Pelayanan Rawat Jalan dan Pelayanan Rawat Inap
2) Pelayanan Gawat Darurat
3) Pelayanan Persalinan
4) Prosedur Diagnostik
5) Pelayanan Operasi
6) Pelayanan preventif : Edukasi kesehatan , Pelayanan imunisasi dan Skrining kesehatan
7) Promosi kesehatan.
b. Pelayanan Penunjang Medik terdiri dari:
1) Radiologi
2) Laboratorium
3) Farmasi
4) Rekam Medis
5) Gizi dan Nutrisi
6) Sterilisasi Sentral
7) Kesling

c. Dalam rangka untuk memberikan panduan dan informasi kepada pasien, Rumah Sakit
mempunyai prosedur tentang tata cara/alur mendapatkan pelayanan yang mencakup seluruh
jenis pelayanan yang diberikan Rumah Sakit.
d. Prosedur tersebut diterjemahkan dalam media informasi yang diletakkan di masing-masing
instalasi pelayanan atau tempat-tempat yang mudah diakses oleh pasien.
e. Pelayanan non medis yang terkait dengan pelayanan Rumah Sakit yaitu pengelolaan linen,
keamanan (security), parkir, pembuangan limbah medis dan limbah non medis, pengendalian
hama, cleaning service dapat dikelola oleh pihak ketiga dengan pengawasan dan standar mutu
sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit.
f. Pelayanan Rumah Sakit terkait dengan penelitian klinik terhadap manusia (Human Subject
Research) termasuk transplantasi organ tidak diselenggarakan di Rumah Sakit, demikian juga
seluruh penelitian yang melibatkan manusia sebagai subyek.
Pasal 8
Fungsi Sosial Rumah Sakit
Rumah Sakit berperan secara aktif memberikan kontribusi kepada komunitas sehingga masyarakat
memiliki pengetahuan tentang kesehatan dan mampu meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara mandiri melalui :
a. Edukasi kepada awam, komunitas khusus, perusahaan, termasuk masyarakat sekitar.
b. Bakti sosial, meliputi pemeriksaan dan layanan kesehatan dan pengobatan.
c. Mencari input dari masyarakat melalui berbagai pertemuan untuk memperbaiki atau
menambah pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

BAB III
PERATURAN DASAR RUMAH SAKIT
Pasal 9
(1) Keseluruhan peraturan dasar Rumah Sakit Hative Passo terdiri atas :
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga,
b. Peraturan Rumah Sakit, dibagi di dalam dua kelompok bidang yaitu peraturan korporasi dan
peraturan staf medis.
c. Surat Keputusan; memuat kebijakan-kebijakan yang ditentukan direksi, berbagai keputusan
yang diputuskan di rapat direksi, pengangkatan dan pemberhentian tenaga kerja dan hal-
hal lain yang memerlukan dibuat secara tertulis.
d. Pengumuman, memuat pemberitahuan sesuatu agar diketahui oleh seluruh jajaran di
rumah sakit.
(2) Peraturan ini urutannya berjenjang memakai azas hukum “Lex Speciale Derogat Lex Generale”
sehingga peraturan yang lebih rendah mengikuti peraturan yang lebih tinggi.
BAB IV
PEMILIK DAN BADAN PENGAWAS
Pasal 10
Pemilik
(1) Pemilik Rumah Sakit adalah Keuskupan Amboina melalui Yayasan Santo Lukas

(2) Komposisi atau Keanggotaan Pemilik adalah : sekurang-kurangnya terdiri atas:
a. seorang ketua;
b. seorang sekretaris; dan
c. seorang bendahara.
(3) Pemilik bertanggungjawab :
a. menyediakan Rumah Sakit berdasarkan kebutuhan masyaraka
b. menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
c. memberikan perlindungan kepada masyarakat pengguna jasa pelayanan Rumah Sakit sesuai
peraturan yang berlaku.
(4) Untuk melaksanakan tanggung jawab sebagaimana dimaksut dalam poin 3 tersebut diatas,
Pemilik berwenang :
a. menetapkan Peraturan Internal Korporasi (Corporate by Laws)
b. menetapkan Pedoman Standar pelayanan Miniml (SPM) rumah sakit
c. menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi
dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit; (a)
d. menilai dan menyetujui rencana anggaran dan rencana strategi Rumah Sakit; (b)
e. menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta

mengawasi kualitas program-program tersebut; (c)
f. mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;

g. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah
Sakit; (d)
h. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria
yang sudah baku; (e)
i. menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti

laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima; (f)
j. melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali
serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis; (g)

k. melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali &
memberikan umpan balik per-baikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis; (h)
l. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dan hak dan kewajiban rumah sakit di
laksanakan di rumah sakit;
m. mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi dan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 11
Badan Pengawas
(1) Dewan Pengawas dibentuk dengan keputusan Pengurus atas usulan Direktur.
(2) Dewan Pengawas beranggotakan paling banyak 5 (lima) orang dan seorang daripadanya
ditetapkan sebagai Ketua Dewan Pengawas.
Pasal 12
Tugas, Fungsi, Tanggung jawab, Kewajiban, dan Kewenangan
(1) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan
Rumah Sakit yang dilakukan oleh Direksi.
(2) Dewan Pengawas berfungsi sebagai pelaksana yang melaksanakan peran Yayasan dalam
bidang pembinaan dan pengawasan.
(3) Dewan Pengawas bertanggung jawab kepada Yayasan melalui Pengurus mengenai
pelaksanaan pembinaan dan pengawasan jalannya Rumah Sakit.
(4) Dewan Pengawas berkewajiban:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan.
(5) Dewan Pengawas dalam melaksanakan tugasnya berwenang:

a. menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan Rumah Sakit
dari Direksi;
b. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa Internal Rumah
Sakit dengan sepengetahuan Direksi dan memantau pelaksanaan rekomendasi tindak
lanjut;
Pasal 13
Pelaporan
Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas-tugasnya kepada Yayasan melalui Pengurus

secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu tahun dan sewaktu-waktu jika diperlukan.
Pasal 14
Keanggotaan Dewan Pengawas
(1) Anggota Dewan Pengawas dapat terdiri atas unsur :

a. pemilik;
b. organisasi profesi;
c. asosiasi perumahsakitan; dan
d. tokoh masyarakat yang merupakan tenaga ahli bidang perumahsakitan.
(2) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Dewan Pengawas adalah:

a. memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan kegiatan Rumah
Sakit, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
b. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah menjadi anggota Direksi atau
Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu
badan usaha pailit atau tidak pernah melakukan tindak pidana.
Pasal 15
Masa Jabatan Dewan Pengawas
(1) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun, dan dapat diangkat
kembali untuk satu kali masa jabatan berikutnya.
(2) Jabatan sebagai Badan Pengawas tidak boleh dirangkap dengan salah satu jabatan di Rumah
Sakit
(3) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum masa jabatannya habis oleh Pengurus
apabila:
a. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik sesuai ketentuan perundang-undangan;

b. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Pasal 16
Susunan Organisasi Rumah Sakit Hative Passo terdiri dari Pejabat Struktural dan Pejabat Non
Struktural.
a. Pejabat Struktural Rumah Sakit Hative Passo terdiri dari :
1) Direktur
2) Kepala Bidang
3) Kepala Instalasi/Ruang
b. Pejabat Struktural Rumah Sakit Hative Passo, terdiri dari :
1) Kepala Komite Medis
2) Kepala Komite Keperawatan
3) Kepala Komite Nakes Lainnya
4) Kepala Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5) Kepala Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
6) Kepala Komite Etik dan Hukum
7) Kepala Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
8) Kepala Komite Farmasi dan Terapi

9) Kepala Satuan Pengawas Internal
Pasal 17
Bagan Struktur Organisasi
Bagan Struktur Organisasi Rumah Sakit Hative Passo ditetapkan sebagai mana tercantum pada
Peraturan Internal (Hospital by Laws) ini :

Pasal 18
Pejabat Struktural
a. Direktur sebagaimana pengendali organisasi dan manajemen yang ditunjuk oleh Ketua Yayasan
Santo Lukas Keuskupan Amboina atas rekomendasi Komite Medik dan Komite Mutu disetujui
oleh Uskup Keuskupan Amboina
b. Kepala Bidang :
1) Bertanggungjawab kepada Direktur Rumah Sakit Hative Passo.
2) Diangkat, ditetapkan dan diberhentikan oleh Ketua Yayasan atas Rekomendasi Direktur
Rumah Sakit Hative Passo.
3) Bertugas melaksanakan administrasi dan menejemen yang bertujuan untuk meningkatkan
mutu layanan dibidang atau bagian yang dipimpinnya, meliputi: administrasi umum,
kepegawaian, layanan medis, layanan penunjang medis, dan keperawatan, akuntansi dan
mobilitas dana, penyusunan anggaran dan perbendaharaan, penyusunan program dan
rekam medic, hubungan masyarakat dan system informasi rumah sakit.
4) Uraian tugas masing-masing Kepala Bidang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan ini
c. Kepala Instalasi/Ruang :
1) Bertanggungjawab kepada Bidang
2) Diangkat , ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit Hative Passo.
3) Bertugas untuk membantu Kepala Bidang yang bertugas dan wewenangnya sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Hative Passo.
4) Uraian tugas masing-masing Kepala Ruang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan ini.

Pasal 19
Pejabat Non Struktural
(1) Komite-komite adalah wadah nonstruktural yang terdiri atas tenaga ahli atau profesi yang
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada Direksi dalam rangka peningkatan
dan pengembangan pelayanan Rumah Sakit.
(2) Pembentukan komite di Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan serta ketentuan yang
berlaku.
(3) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur setelah
mendapat persetujuan dari Pengurus.
(4) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(5) Organisasi komite terdiri atas ketua, sekretaris, dan anggota.
(6) Ketua Komite diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit setelah mendapat
persetujuan tertulis dari Pengurus.
(7) Masa jabatan Ketua Komite adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2
periode jabatan.
(8) Komite yang ada di Rumah Sakit terdiri atas:
a. Komite Medis;
b. Komite Keperawatan;
c. Komite Nakes Lain
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
f. Komite Etika dan Hukum
g. Komite Mutu dan Keselamata Pasien
h. Komite Farmasi dan Therapi
(9) Masing-masing Komite memiliki peran yang berbeda sesuai dengan fungsi dan kewenangan
yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
(10) Pengaturan mengenai Komite Medis dan Komite Keperawatan akan diatur secara khusus
dalam buku Peraturan Internal Staf Medis dan Peraturan Internal Staf Keperawatan.

Pasal 20
Komite Medis
(1) Ketua Komite Medis ditetapkan Direktur dengan memperhatikan masukan dari staf medis.
(2) Sekretaris Komite Medis dan Ketua Sub komite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Medis dengan memperhatikan masukan dari staf medis.
(3) Komite Medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara :
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan prilaku profesi medis.
Pasal 21
Komite Keperawatan
(1) Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari
staf keperawatan.
(2) Sekretaris Komite Keperawatan dan Ketua Subkomite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan dengan memperhatikan masukan dari staf
keperawatan
(3) Komite Keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme staf keperawatan yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan melakukan pelayanan
keperawatan di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf keperawatan dan
c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi keperawatan.
Pasal 22
Komite Nakes Lain
(1) Ketua Komite Nakes Lainnya ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari
staf Nakes Lainnya.
(2) Sekretaris Komite Nakes Lainnya dan Ketua Sub komite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Nakes Lainnya dengan memperhatikan masukan dari staf
Nakes Lainnya;
(3) Komite Nakes Lainnya mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf Nakes Lainnya
yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf staf Nakes Lainnya yang akan melakukan pelayanan
di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf Nakes Lainnya; dan
c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi Nakes Lainnya.
Pasal 23
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
(1) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
(2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
(3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
Pasal 24
Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
(1) Ketua dan Anggota Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah Sakit diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
(2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah Sakit
adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
(3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
Rumah Sakit bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
Pasal 25
Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
(1) Ketua dan Anggota Komite Etik Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
Rumah Sakit setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
(2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Etik Rumah Sakit adalah 3 (tiga) tahun dan dapat
diangkat kembali maksimal 2 periode.
(3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik Rumah Sakit bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.
Pasal 26
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(1) Ketua dan Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
(2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah 3 (tiga)
tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
(3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
Pasal 27

Komite Farmasi dan Therapi
(1) Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Therapi diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
(2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Therapi adalah 3 (tiga) tahun dan
dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
(3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Farmasi dan Therapi bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.
Pasal 28
Satuan Pemeriksaan Internal (SPI)
(1) Kepala SPI diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit setelah mendapat
persetujuan tertulis dari Pengurus.
(2) Masa jabatan Kepala SPI adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2
periode dalam jabatan yang sama.
(3) Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, SPI bertanggung jawab langsung kepada
Direktur Rumah Sakit.
Pasal 29
Peraturan Rumah Sakit
(1) Peraturan yang diberlakukan di Rumah Sakit mengacu kepada :

a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan
d. Peraturan Perundang-undangan Republik Indonesia lain yang berlaku
e. Hospital by Laws
f. Peraturan Perusahaan yang diterbitkan oleh Yayasan
(2) Setiap karyawan, termasuk namun tidak terbatas kepada Direktur Rumah Sakit dan Staf Medis
harus patuh dan tunduk pada Peraturan Rumah Sakit.
BAB VI
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Pasal 30
Tugas dan Tanggung Jawab Direktur
(1) Pengelolaan, pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di Rumah Sakit dilakukan oleh Direktur.
(2) Direktur dalam menjalankan tugasnya dapat dibantu oleh 5 (lima) orang Kepala Bidang yang
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
(3) Para Kepala Bidang sebagaimana dimaksud yakni Kepala Bidang Pelayanan Medis, Kepala
Bidang Penunjang Medis, Kepala Bidang Keperawatan, Kepala Bidang Keuangan, dan Kepala
Bidang Umum dan Kepegawaian.
(4) Direktur bertanggung jawab kepada Yayasan Santo Lukas dalam hal pegelolaan dan
pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya terkait.
(5) Direktur bertugas sebagai berikut :
a. melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit setelah ditetapkan oleh Yayasan Santo
Lukas Keuskupan Amboina;
b. mematuhi perundang-undangan yang berlaku; (a)
c. menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan; (b)
d. melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara komprehensip sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit, standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan
standar pelayanan profesi lain yang telah mendapat pengesahan dari Departemen
Kesehatan Republik Indonesia atau pihak yang berwenang dalam hal tersebut;
e. menetapkan kebijakan; (c)
f. memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh
Regulator; (d)
g. mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya; (e)
h. memberikan laporan secara tertib dan berkala kepada pihak – pihak yang terkait sesuai
dengan peraturan dan pedoman yang berlaku.
i. memelihara hubungan dengan instansi yang berwenang, organisasi perumahsakitan dan
organisasi lainnya atas dasar kristianitas dan saling menguntungkan.
j. merekomendasikan sejumlah kebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. (f)

k. menetapkan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas/menyeluruh di Rumah Sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai
indikator mutu prioritas RS. (g)
l. melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan
semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kpd Representasi
pemilik/Dewas Pengawas. (h)
m. melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi
pemilik/Dewas setiap 6 (enam) bulan. (i)
n. mewakili segenap kepentingan rumah sakit untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dengan pihak ke tiga sepanjang berkaitan dengan pengelola Rumah Sakit sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan yang berlaku.
o. mengajukan usulan pengangkatan dan atau pemberhentian karyawan tetap (organik)
kepada penyelenggara sesuai dengan peraturan ketenagakerjaan yang berlaku.
p. menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya yang dibutuhkan.
q. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Yayasan Santo Lukas yang berkaitan
dengan Rumah Sakit.
(6) Hubungan kerjasama dengan pihak lain diatur sebagai berikut :
a. Direktur berwenang menjalin hubungan kerjasama dengan pihak lain untuk kepentingan
Rumah Sakit.
b. Hubungan kerjasama dengan pihak lain harus dilaksanakan dengan prinsip saling
menguntungkan.
c. Hubungan kerjasama dengan pihak lain harus dilaksanakan secara tertulis.
d. Kerjasama yang mensyaratkan pengikatan sumber daya yang besar harus dengan
persetujuan Yayasan.
(7) Bantuan Pihak Lain
a. Direktur dapat menerima bantuan dari pihak lain untuk kepentingan Rumah Sakit dan wajib
melaporkannya kepada Pengurus.
b. Bantuan dari pihak lain tidak boleh mengikat Rumah Sakit sehingga melanggar Visi dan Misi
Rumah Sakit.
Pasal 31
Wewenang Direktur

Direktur mempunyai wewenang untuk :
a. Mengelola kekayaan Rumah Sakit.
b. Mewakili Rumah Sakit baik di dalam maupun di luar pengadilan.
c. Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit.
d. Mengusulkan dana untuk membaya biaya-biaya kegiatan rutin dan operasional Rumah Sakit
seperti gaji, dapur, obat-obatan dan lain-lain.
e. Mengusulkan dana untuk membayar biaya-biaya di luar kegiatan rutin Rumah Sakit seperti
reparasi alat-alat kecil medic dan non medih guna memperlancar kegiatan Rumah Sakit yang
jumlahnya maksimum sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) setiap bulannya.
f. Mengusulkan dana diatas Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) untuk membayar biaya-
biaya di luar kegiatan rutindengan persetujuan terlebih dahuludari rapat Direksi dan
Pengurus Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.
g. Mengusulkan dana untuk pembelian alat-alat medic dan non medik Rumah Sakit yang
jumlahnya maksimum sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) per kwartal.
h. Mengusulkan dana di atas Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)sampai dengan Rp.
100.000.000,- (seratus juta rupiah), untuk pembelian alat-alat medik dan non medik Rumah
Sakit dengan mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Direksi dan Pengurus Yayasan.
i. Mengusulkan dana melebihi Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) dengan persetujuan
terlebih dahulu dari Rapat Umum Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.
j. Mengusulkan kenaikan gaji tenaga kerja Rumah Sakit dengan persetujuan Direksi dan
Pengurus Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.
k. Merekomendasikan pengangkatan tenaga kerja Rumah Sakit dengan persetujuan Direksi dan
pengurus Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina
l. Menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan operasional untuk melaksanakan ketentuan
dasar ini yang dapat berupa kebijakan dan peraturan rumah sakit serta keputusan direktur
dalam rangka optimalisasi dan efisiensi pengelolaan rumah sakit dengan tetap mengacu pada
visi, misi, dan tujuan rumah sakit.
Pasal 32
Pengangkatan, Masa Kerja, dan Pemberhentian Direktur

(1) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Ketua Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina
atas persetujuan Rapat Umum Yayasan dan Direksi Rumah Sakit.
(2) Direktur diangkat untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali masa
jabatan berikutnya.
(3) Direktur dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya apabila berdasarkan kenyataan
Direktur :
a. meninggal dunia;
b. berhalangan secara tetap selama 3 (tiga) bulan berturut-turut;
c. tidak melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan baik;
d. melanggar visi, misi, kebijakan atau ketentuan-ketentuan lain yang telah digariskan;
e. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
f. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
g. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau
kesalahan yang bersangkutan, baik dalam kepengurusan Rumah Sakit maupun perkara
pidana lain;
h. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila
i. mengundurkan diri karena alasan yang patut/dapat diterima.
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diberitahukan secara
tertulis oleh Yayasan kepada Direktur yang bersangkutan.
(5) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf a,
huruf b, huruf c, huruf d, dan e ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi kesempatan
membela diri.
(6) Pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (5), dilakukan secara tertulis kepada
pengurus dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak Direktur yang bersangkutan
diberitahu secara tertulis, sebagaimana dimaksud dalam ayat (4).
(7) Selama rencana pemberhentian sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) masih dalam proses,
maka Direktur yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya dengan tidak diperbolehkan
mengambil keputusan-keputusan yang bersifat strategis.

(8) Jika dalam waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian pembelaan diri
sebagaimana dimaksud dalam ayat (6), pengurus tidak memberikan keputusan
pemberhentian DIrektur tersebut, maka rencana pemberhentian tersebut batal.
(9) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d, huruf e, huruf f
merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
(10) Kedudukan sebagai Direktur berakhir dengan dikeluarkannya keputusan pemberhentian oleh
Yayasan.
Pasal 33
Persyaratan Menjadi Direktur
(1) Persyratan Umum

a. Warga Negara Indonesia
b. Berakhlaq baik
c. Sehat Jasmani dan Rohani
d. Mempunyai Komitmen pada misi Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina
(2) Persyratan Khusus
a. Pengangkatan Direktur Rumah Sakit dilakukan setelah memenuhi persyaratan kualifikasi
serta standar kompetensi jabatan yang akan dipangkunya melalui proses rekruitmen dan
seleksi sesuai peraturan perundang-undangan meliputi :
1) Direktur Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan
dan keahlian di bidang perumahsakitan.
2) Direktur Rumah Sakit telah mengikuti pelatihan perumahsakitan meliputi
Kepemimpinan, Kewirausahaan, Rencana Strategis Bisnis, Rencana Aksi Strategis,
Rencana Implementasi dan Rencana Tahunan, Tatakelola Rumah Sakit, Standar
Pelayanan Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi Rumah Sakit,
Pengelolaan Sumber Daya Manusia.
3) Pelatihan sebagaimana dimaksud pada huruf (b) harus dipenuhi sebelum atau
paling lama satu tahun pertama setelah menduduki jabatan struktural.
b. Persyaratan Kualifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan

c. Standar kompetensi Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
1) Kompetensi Dasar harus dimiliki oleh Direktur sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan :
 Integritas
 Kepemimpinan
 Perencanaan
 Penganggaran
 Pengorganisasian
 Kerjasama dan
 Fleksibel
2) Kompetensi Bidang didapat melalui pendidikan dan pelatihan teknis dan fungsional
kesehatan sesuai dengan bidang pekerjaannya meliputi :
 Orientasi pada pelayanan dan Orientasi pada kualitas
 Berfikir analisa dan Berfikir konseptual
 Keahlian tehnikal, manajerial, dan profesional dan Inovasi
3) Kompetensi Khusus harus dimiliki oleh Direktur dalam mengemban tugas pokok
dan fungsinya sesuai dengan jabatan dan kedudukannya meliputi :
 Pendidikan dan Pelatihan
 Pengalaman jabatan
Pasal 34
Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direksi
Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direksi

a. Semua calon dan kelayakan ( Fit and proper Test ) Calon Direktur :
Kepatutan dan Kelayakan tahap pertama di Ambon oleh Komite Medik Rumah Sakit Hative
Passo.
b. Calon direktur yang lulus test kepatutan dan kelayakan tahap pertama namanya akan diajukan
ke Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina
c. Proses persetujuan di Pimpinan Yayasan Santo Lukas mekanismenya diserahkan oleh Pimpinan
Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.

Pasal 35
Hak Direktur
(1) Mendapatkan imbalan jasa dan fasilitas sebagai pengelola

(2) Mengangkat dan memberhentikan karyawan dengan persetujuan Yayasan
(3) Mendayagunakan sumber daya manusia dan sumber daya rumah sakit secara professional.
(4) Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum
(5) Mengusulkan struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit
(6) Mengelola dan mengadakan tenaga professional
(7) Mengusulkan peraturan kepegawaian dan
(8) Menjalin kemitraan dengan pihak lain dengan persetujuan dengan Yayasan
Pasal 36
Kewajiban Direktur
(1) Bertanggungjawab terhadap pengelolaan rumah sakit

(2) Memelihara dan meningkatkan asset rumah sakit
(3) Menjabarkan pelaksanaan kebijakan manajemen untuk pengelolaan rumah sakit
(4) Menjabarkan pelaksanaan visi dan misi rumah sakit
(5) Menyusun program kerja dan rencana anggaran pendapatan dan belanja
(6) Meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan rumah sakit
(7) Meningkatkan kesejahteraan pelaksana rumah sakit
(8) Membuat prosedur tetap dan aturan operasional atau teknis untuk pelaksanaan kegiatan
dan layanan rumah sakit, dan
(9) Memberikan laporan pertanggungjawaban secara periodik dan diakhir masa jabatan.

BUKU II
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB VII
KETENTUAN UMUM
Pasal 37
Definisi
Peraturan Internal Staf Medis /Medical Staff ByLaws adalah himpunan peraturan internal Rumah
Sakit yang mengatur Staf Medis agar terlaksana praktik kedokteran yang baik dan benar.
BAB VIII
TUJUAN DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 38
Tujuan Peraturan Internal Staf Medis
Tujuan disusunnya Peraturan Internal Staf Medis adalah :

a. Agar terjadi kerjasama yang baik antara, Pemilik/Perseroan, Direktur Rumah Sakit, dan Komite
Medik/ Staf Medis .
b. Agar terjadi keseimbangan dan keserasian antara kepentingan Staf Medis dan kepentingan
Rumah Sakit.
c. Agar Staf Medis bertanggungjawab atas mutu pelayanan Medis Rumah Sakit.
d. Agar mutu Staf Medis dapat terjaga.

Pasal 39
Kategori Staf Medis
Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit dikategorikan dalam 4 jenis yaitu sebagai berikut :
a. Dokter Purna Waktu adalah dokter spesialis atau dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis
yang memberikan pelayanan medis dengan waktu yang cukup panjang di Rumah Sakit.
b. Dokter Paruh Waktu adalah dokter spesialis atau dokter gigi yang boleh berpraktek dan boleh
merawat pasien di Rumah Sakit, berdasarkan kontrak tertulis antara Rumah Sakit dan dokter
bersangkutan.
c. Dokter Tamu adalah Dokter spesialis yang tidak berpraktek tetapi boleh memberikan
pelayanan medis kepada pasiennya di Rumah Sakit berdasarkan kontrak tertulis antara Rumah
Sakit dan dokter yang bersangkutan.
d. Dokter Konsultan adalah Dokter dengan keahlian khusus yang diberikan kewenangan untuk
memberikan pelayanan medis di Rumah Sakit berdasarkan kontrak tertulis antara Rumah Sakit
dan dokter yang bersangkutan.
e. Dokter Pengganti adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggantikan dokter
spesialis tertentu untuk merawat pasien atas nama dokter spesialis yang digantikan.
f. Dokter Umum adalah dokter yang boleh memberikan pelayanan medis kepada pasien sebagai
karyawan dan mengikuti ketentuan kepegawaian Rumah Sakit.
Pasal 40
Mekanisme dan Prosedur Penerimaan Staf Medis
(1) Mekanisme penerimaan Staf Medis Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
a. Staf Medis terdiri dari:
1) Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
2) Dokter Umum/Dokter Gigi Umum
b. Semua Dokter Umum/Dokter Gigi Umum, dan Spesialis/Gigi Spesialis yang melamar ke
Rumah Sakit harus melalui:
1) Proses seleksi rekruitmen sesuai prosedur
2) Verifikasi sumber primer

3) Proses kredensial oleh Komite Medik sub komite kredensial
4) Penetapan Clinical Previlege dan penerbitan surat penugasan
5) Mengikuti program orientasi pelatihan sesuai program yang berlaku
c. Staf Medis secara berkala dilakukan:
1) Rekredensial setiap 3 (tiga ) tahun
2) Evaluasi Praktek Profesional Berkelanjutan dan Evaluasi Praktek Profesional Terfokus
setiap 1 (satu) tahun
d. Semua Staf Medis mempunyai SIP (Surat Izin praktek) di Rumah Sakit Hative Passo,
sedangkan untuk Dokter Konsultan (untuk keperluan second opinion) yang diundang
sewaktu-waktu harus ada rekomendasi dari DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
yang terkait disertai Surat Tugas dari Direktur Rumah Sakit.
e. Semua Staf Medis masuk ke dalam kelompok Staf Medis (KSM)
f. Staf Medis membantu pimpinan Rumah Sakit dalam proses perencanaan, pengadaan serta
pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis.
(2) Prosedur penerimaan Staf Medis Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
a. Lamaran diajukan kepada Rumah Sakit dan dilengkapi dokumen sebagai berikut:
1) Daftar Riwayat Hidup.
2) Salinan Ijazah dokter umum dan/atau dokter spesialis yang dilegalisir.
3) Sertifikat Kompetensi dari Kolegium Spesialis yang bersangkutan.
4) Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia.
5) Surat Keterangan Selesai Masa Bakti (bila ada).
6) Salinan Surat Ijin Praktek yang masih berlaku.
7) Transkrip akademik di Fakultas Kedokteran.
8) 1 lembar pas foto 4 x 6.
b. Berdasarkan hasil wawancara, Komite Medik membuat rekomendasi kepada Direktur
Rumah Sakit mengenai penerimaan dan kewenangan klinis.
c. Direktur Rumah Sakit melaporkan penerimaan Staf Medis baru kepada Yayasan.
d. Sebelum mulai melaksanakan tugasnya di Rumah Sakit, yang bersangkutan harus mengikuti
orientasi.
e. Orientasi Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis diselenggarakan oleh Staf Medis terkait
atau Departemen Medis.

f. Orientasi Dokter Umum mengikuti ketentuan dan peraturan kepegawaian yang berlaku di
Rumah Sakit.
g. Evaluasi terhadap kinerja Dokter Umum/Dokter Gigi Umum baru dilakukan pada masa kerja
3 bulan pertama oleh Komite Medik bersama Kepala Departemen Medik.
h. Evaluasi terhadap kinerja Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis baru dilakukan pada masa
kerja 1 tahun pertama oleh Komite Medik bersama Kepala Departemen Medik
Pasal 41
Mekanisme Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medis
(1) Keanggotaan Staf Medis dapat diberikan kepada dokter oleh Direktur Rumah Sakit setelah
memenuhi persyaratan administratif penilaian kompetensi yang merupakan hasil kredensial.
(2) Keanggotaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan tanpa membedakan ras, agama,
warna kulit, jenis kelamin, keturunan, status ekonomi dan pandangan politisnya.
(3) Tatalaksana pengangkatan dan pengangkatan kembali Staf Medis Rumah Sakit adalah dengan
mengajukan permohonan kepada Direktur Rumah Sakit dan selanjutnya Direktur Rumah Sakit
berdasarkan pertimbangan hasil kredensial dan rekomendasi dari Komite Medik dapat
mengabulkan atau menolak permohonan tersebut.
(4) Keanggotaan Staf Medis diterima sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ditindak lanjuti dengan
surat perjanjian (contractual performance agreement) antara Direktur Rumah Sakit dengan Staf
Medis yang bersangkutan.
Pasal 42
Mekanisme Pemberhentian Staf Medis
Pemberhentian Staf Medis di Rumah Sakit dapat dilakukan dengan mengacu kepada kriteria
sebagai berikut :
a. Atas permintaan Staf Medis untuk berhenti bekerja di Rumah Sakit sebelum berakhirnya masa
perjanjian kerja.
b. Staf Medis tidak ingin memperpanjang perjanjian kerja setelah berakhirnya masa perjanjian
kerja.
c. Staf Medis telah terbukti telah melakukan kelalaian berat dalam menjalankan praktek
kedokteran yang mengakibatkan terjadinya cedera, penyakit atau kematian pasien.
d. Surat ijin praktek telah dicabut oleh pihak yang berwenang.
e. Staf Medis yang tidak memperpanjang Surat Ijin Praktek setelah masa berlaku habis untuk
sementara waktu tidak dapat diijinkan melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit.
f. Pembekuan sementara hak dan kewenangan klinis akan berakhir setelah Staf Medis
memperbaharui Surat Ijin Praktek.
g. Staf Medis yang telah terbukti secara sah melakukan tindak pidana dan akan menjalani
hukuman pidana, tidak diperkenankan melakukan praktik kedokteran sampai berakhirnya
hukuman tersebut.
h. Melakukan pelanggaran atau tidak memenuhi ketentuan yang ada di dalam perjanjian meski
telah diberikan surat peringatan sebanyak dua kali.
Pasal 43
Hak, Kewajiban dan Tugas Staf Medis
(1) Hak Staf Medis adalah sebagai berikut :

a. Berhak mendapatkan pendampingan hukum bila terjadi sengketa medis sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan Standar Profesi, Standar Pelayanan Profesi, Standar
Prosedur Operasional, dan etika profesi.
b. Berhak mendapatkan imbalan atas jasa profesi yang diberikan berdasarkan perjanjian dan
atau ketentuan/peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
c. Berhak menolak keinginan penerima pelayanan kesehatan atau pihak lain yang
bertentangan dengan Standar Profesi, kode etik, standar pelayanan, Standar Prosedur
Operasional, atau ketentuan Peraturan Perundang-undangan
d. Berhak memperoleh pelindungan atas keselamatan dan kesehatan kerja, perlakuan yang
sesuai dengan harkat dan martabat manusia, moral, kesusilaan, serta nilai-nilai agama.
e. Berhak mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan profesinya.
(2) Kewajiban Staf Medis adalah sebagai berikut:

a. Wajib memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi, standar pelayanan Rumah
Sakit, Standar Prosedur Operasional yang berlaku, etika profesi.
b. Wajib menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.
c. Wajib merujuk pasien ke dokter lain/Rumah Sakit lain yang mempunyai keahlian/
kemampuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien, apabila ia tidak mampu melakukan
suatu pemeriksaan atau pengobatan.
d. Wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat berhubungan dengan
keluarga dan dapat menjalankan ibadah sesuai keyakinannya.
e. Wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga
setelah penderita itu meninggal dunia.
f. Wajib melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan , kecuali bila ia yakin ada
orang lain bersedia dan mampu memberikannya.
g. Wajib memberikan informasi tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta
risiko yang dapat ditimbulkannya.
h. Wajib membuat rekam Medis yang baik dan utuh berkaitan dengan keadaan pasien.
i. Wajib terus menerus menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran/kedokteran gigi.
j. Wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
k. Wajib bekerja sama dengan profesi lain dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
l. Wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak Rumah Sakit.
m. Wajib memiliki Surat Ijin Praktek.
n. Wajib memiliki Surat Tanda Registrasi.
o. Wajib menyusun Panduan Praktek Klinik (PPK) sesuai dengan Standar Pelayanan Medis
(SPM) untuk masing-masing spesialisasi.
(3) Tugas Staf Medis Rumah Sakit adalah :
a. Melaksanakan kegiatan profesi secara komprehensif meliputi pelayanan
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
b. Membuat rekam medis sesuai fakta, akurat dan tepat waktu.
c. Meningkatkan kemampuan profesi melalui program pendidikan atau pelatihan

berkelanjutan.

d. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan medis dan etika
kedokteran.
e. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan indikator
mutu klinik.
f. Melaksanakan program keselamatan pasien Rumah Sakit.
g. Mendukung dan berperan serta aktif dalam kegiatan yang dilakukan di lingkungan Rumah
Sakit.
BAB IX
PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
Pasal 44
Proses Kredensial
Secara garis besar proses kredensial di Rumah Sakit Hati Kudus Langgur, yaitu sebagai berikut:
(1) Staf medis yang telah dinyatakan baik hasil psikotest, MCU dan interview oleh kepala divisi
medis diajukan kepada direktur untuk dilakukan kredensial.
(2) Direktur membuat surat kepada Komite Medik dan diteruskan ke Sub Komite Kredensial
perihal permohonan untuk mengkredensial staf medis.
(3) Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur rumah sakit
kepada komite medik melalui sekretariat komite medik.
(4) Sekretariat komite medik melakukan pengecekan berkas verifikasi berkas staf medis yakni :
a. Ijasah pendidikan dokter umum dan atau dokter spesialis.
b. Surat Tanda Registrasi (STR) staf medis.
c. Sertifikat ACLS dan atau ATLS (untuk dokter umum)
d. Surat rekomendasi dari teman sejawat minimal 2 (dua) orang.
e. Sertifikat kompetensi kolegium atau sertifikat pendukung lainnya.
(5) Sebelum kredensial dimulai, staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
direktur dengan mengisi form daftar kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah Sakit.

(6) Pada saat kredensial, sub komite kredensial membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan
melibatkan mitra bestari dari berbagai disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta.
(7) Permohonan kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis tersebut dikaji oleh sub
komite kredensial dan mitra bestari tersebut yang meliputi cakupan derajat kompetensi dan
praktik.
(8) Sub komite kredensial mengajukan rekomendasi kewenangan klinis staf medis kepada
komite medis.
(9) Komite medis merekomendasikan kewenangan klinis staf medis kepada direktur.
(10) Direktur menerbitkan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis
tersebut jika staf medis tersebut sudah bergabung dengan Rumah Sakit Hative Passo.
(11) Berkas Kredensial dan Rekredensial dokter umum dan spesialis akan diserahkan kepada
Kapala Bidang Umum/Kepegawaian untuk dimasukan ke dalam file kepegawaian.
Pasal 45
Proses Rekredensial
Berdasarkan hasil kesepakatan dari Komite Medis dan Sub Komite Kredensial, secara garis besar
proses rekredensial di Rumah Sakit Hative Passo yaitu sebagai berikut :
(1) Direktur rumah sakit mengajukan permohonan kepada Komite Medik dan dilanjutkan kepada
Sub Komite Kredensial untuk melakukan rekredensial kepada staf medis.
(2) Sub Komite Kredensial dan sekretariat komite medik mengumpulkan berkas para kandidat
rekredensial yaitu :
a. STR yang masih berlaku
b. Surat sehat atau hasil Medical Check Up
c. Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik
d. Sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir
e. Salinan asuransi profesi yang dimiliki
f. Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis kembali kepada
direktur dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah
Sakit Hative Passo.

(3) Berkas di evaluasi oleh Sub Komite Kredensial dan panitia mitra bestari (tim rekredensial).
(4) Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau pengurangan kewenangan klinis
staf medis tersebut kepada Ketua Komite Medik.
(5) Ketua Komite Medik meneruskan dan merekomendasikan kewenangan klinis tersebut kepada
Direktur Rumah Sakit Hative Passo untuk dijadikan penugasan klinis.
(6) Direktur Rumah Sakit Hative Passo menetapkan dan menerbitkan kembali surat penugasan
klinis (clinical appointment) kepada para staf medis tersebut.
Pasal 46
Kelompok Staf Medis (KSM)
(1) Semua dokter yang melaksanakan praktik kedokteran di instalasi pelayanan Rumah Sakit,
termasuk instalasi pelayanan yang melakukan kerjasama operasional dengan Rumah Sakit,
wajib menjadi anggota kelompok Staf Medis dan berada dibawah koordinasi Komite Medik.
(2) Dalam melaksanakan tugas maka Staf Medis dikelompokkan sesuai bidang spesialisasi /
keahliannya atau menurut cara lain berdasarkan pertimbangan khusus.
(3) Setiap kelompok Staf Medis minimal terdiri atas 2 orang dokter dengan bidang keahlian
sama.
(4) Dalam hal persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak dapat dipenuhi maka
dapat dibentuk kelompok Staf Medis yang terdiri atas dokter dengan keahlian berbeda
dengan memperhatikan kemiripan disiplin ilmu atau tugas dan kewenangannya.
(5) Kelompok Staf Medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggotanya.
(6) Pemilihan ketua kelompok Staf Medis diatur dengan mekanisme yang disusun oleh Komite
Medik
(7) Proses pemilihan ini wajib melibatkan Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit.
(8) Setelah proses pemilihan ketua kelompok Staf Medis selesai, maka penetapan sebagai Ketua
Kelompok Staf Medis di sahkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
(9) Tanggungjawab kelompok Staf Medis Rumah Sakit adalah :
a. Melakukan evaluasi atas tampilan kinerja praktik dokter berdasarkan data yang
komprehensif.
b. Memberikan kesempatan kepada para dokter untuk mengikuti pendidikan kedokteran
berkelanjutan.

c. Memberikan masukan melalui ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit
mengenai hal – hal yang berkaitan dengan praktik kedokteran.
d. Memberikan laporan secara teratur minimal sekali setiap tahun melalui ketua Komite
Medik kepada Direktur Rumah Sakit atau Kepala Divisi Medik tentang hasil pemantauan
Clinical Pathway, indikator mutu klinik, evaluasi kinerja klinik, pelaksanaan program
pengembangan staf, dan lain – lain yang dianggap perlu.
e. Melakukan perbaikan standar prosedur operasional serta dokumen yang terkait.
(10) Kewajiban kelompok Staf Medis Rumah Sakit adalah :

a. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis, meliputi bidang administrasi,
manajerial dan bidang pelayanan medis.
b. Menyusun indikator mutu klinik.
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing – masing anggotanya.
BAB X
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGES)
Pasal 47
Kewenangan Klinis
(1) Kewenangan Klinis adalah kewenangan dari anggota Staf Medis untuk melaksanakan
pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya.
(2) Tanpa kewenangan klinis, maka seorang tenaga medis tidak dapat menjadi anggota Staf
Medis dan bekerja di Rumah Sakit
(3) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di Rumah Sakit, meliputi :
a. kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege);
b. kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege); dan
c. kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).
(4) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) untuk pelayanan medis tertentu diberikan
dengan berpedoman pada buku putih (white paper) yang disusun oleh mitra bestari (peer
group) profesi bersangkutan.
(5) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi Komite Medik,
setelah melalui Proses Kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial.
(6) Dalam kondisi tertentu kewenangan klinis dapat di delegasikan kepada dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, dokter/dokter gigi, sesuai dengan kompetensinya.
(7) Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilakukan melalui usulan Komite Medik.
(8) Kewenangan klinis di Rumah Sakit pada seorang Staf Medis hanya dapat diberikan apabila
Staf Medis memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
a. memenuhi syarat sebagai Staf Medis berdasarkan peraturan perundang-undangan
kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain yang ditetapkan.
b. menangani pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh Komite Medik
setelah mempertimbangkan daya dukung fasilitas Rumah Sakit.
c. mengambil segala tindakan yang diperlukan untuk menjamin agar rekam medis tiap
pasien yang ditanganinya di Rumah Sakit terpelihara dengan baik, dan rekam medis
dilengkapi dalam waktu yang ditetapkan.
d. memperhatikan segala permintaan Rumah Sakit yang dianggap wajar sehubungan
dengan tindakannya dengan mengacu pada ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit.
e. mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan dengan
kewajiban terhadap masyarakat, pasien, teman sejawat dan diri sendiri.
f. memperhatikan syarat-syarat umum praktek klinis yang berlaku di Rumah Sakit.
(9) Setiap dokter yang diterima sebagai Staf Medis diberikan kewenangan klinik oleh Direktur
Rumah Sakit setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite Medik.
a. penentuan kewenangan klinik didasarkan atas jenis ijazah / sertifikat yang diakui oleh
masing masing organisasi profesi
b. berdasarkan hasil kredensial sub komite kredensial di Rumah Sakit.
c. dalam hal kesulitan menentukan kewenangan klinik maka Komite Medik dapat meminta
informasi atau pendapat dari kolegium terkait.
(10) Kewenangan klinik sebagaimana dimaksud dalam ayat (9) akan dievaluasi terus menerus
untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat dipertahankan, diperluas, dipersempit
atau bahkan dicabut.
(11) Dalam hal seorang Staf Medis menghendaki agar kewenangan kliniknya diperluas maka Staf
Medis yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Direktur Rumah Sakit
dengan menyebutkan alasannya serta melampirkan bukti berupa sertifikat pendidikan atau
pelatihan yang diakui oleh organisasi profesi dan atau pendidikan yang dapat mendukung
permohonannya.

(12) Direktur berwenang mengabulkan atau menolak permohonan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (11) setelah mempertimbangkan rekomendasi Komite Medik dan Mitra Bestari.
(13) Setiap permohonan perluasan kewenangan klinik yang dikabulkan atau ditolak harus
dituangkan dalam surat keputusan Direktur Rumah Sakit dan disampaikan kepada pemohon
dan ditembuskan kepada Komite Medik.
(14) Kewenangan klinik sementara dapat diberikan kepada Dokter Tamu atau Dokter Pengganti
dengan memperhatikan pendapat Komite Medik.
(15) Dalam keadaan bencana alam, kegawat daruratan akibat bencana massal, kerusuhan yang
menimbulkan banyak korban maka semua Staf Medis Rumah Sakit dapat diberikan
kewenangan klinik untuk dapat melakukan tindakan penyelamatan di luar kewenangan klinik
yang dilakukan, sepanjang yang bersangkutan memiliki kemampuan untuk melakukannya.
BAB XI
PEMBINAAN
Pasal 48
Pembinaan
1. Staf Medis akan dikenakan pembinaan apabila dalam praktik kedokteran melakukan tindakan
yang melanggar ketentuan sebagaimana tercantum dalam peraturan Medical Staf ByLaws
setelah dilakukan penelitian dan penelaahan melalui tim audit medis oleh Komite Medik.
2. Pembinaan akan diberikan apabila Staf Medis telah terbukti melakukan praktik kedokteran
yang tidak memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. melakukan tindakan Medis yang tidak sesuai dengan kaidah praktik kedokteran.
b. melanggar standar profesi dan standar pelayanan.
c. tidak menjalankan prinsip-prinsip etika kedokteran.
d. melakukan tindakan yang tidak hati-hati sehingga membahayakan nyawa pasien.
3. Pembinaan dilakukan oleh Komite Medik dalam bentuk pembinaan lisan maupun tertulis.
4. Permintaan pembinaan Staf Medis harus diajukan secara tertulis oleh Kepala Departemen
Medis kepada Komite Medik.
5. Kepala Departemen Medis dapat melakukan investigasi terhadap masalah yang terjadi dan
dalam waktu 2 (dua) minggu dan memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik.

6. Komite Medik setelah menerima masukan dari Kepala Departemen Medis, dalam waktu 1
bulan harus dapat menyimpulkan hasil peninjauan kasus dan memberikan rekomendasi apabila
diperlukan pembinaan terhadap Staf Medis .
7. Rekomendasi yang dapat diberikan oleh Komite Medik meliputi :
a. tidak diperlukan tindakan korektif.
b. perlu diberikan surat peringatan atau surat teguran terhadap Staf Medis .
c. status staf medis dinyatakan dalam pengawasan.
d. staf medis tidak diijinkan melakukan tindakan operasi namun boleh melakukan praktik /
konsultasi.
e. staf medis tidak boleh praktik, tidak boleh merawat dan tidak boleh melakukan operasi
untuk sementara waktu (kewenangan klinis dicabut sementara).
f. staf medis dicabut kewenangan klinisnya untuk seterusnya.
BAB XII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIK
Pasal 49
Komite Medik
1. Komite Medik adalah organisasi non struktural di Rumah Sakit yang dibentuk oleh Direktur
Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola klinis agar Staf Medis di Rumah Sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
2. Komite Medik pembentukannya ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit
dengan masa kerja selama 3 ( tiga ) tahun, berkedudukan di bawah serta bertanggungjawab
kepada Direktur Rumah Sakit.
3. Komite Medik sebagaimana dimaksud dalam nomor 1 (satu) bukan merupakan wadah
perwakilan dari Staf Medis.
Pasal 50
Nama, Tujuan Organisasi Komite Medik Rumah Sakit
(1) Nama organisasi : Komite Medik Rumah Sakit Hative Passo.

(2) Tujuan Organisasi : Menyelenggarakan tata kelola klinik yang baik (good clinical governance)
agar mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien terjamin dan terlindungi.
(3) Pembentukan Komite Medik di Rumah Sakit Hative Passo dan susunan keanggotaannya
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hative Passo.
(4) Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(5) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan masukan
dari Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit.
(6) Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Medik dibantu oleh subkomite atau panitia ad-hoc.
(7) Subkomite sebagaimana dimaksud pada nomor 6 (enam) terdiri dari:
a. Subkomite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme Staf Medis .
b. Subkomite Mutu Profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme Staf Medis .
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi Staf Medis .
(8) Subkomite-subkomite tersebut di atas terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang Staf
Medis yang memiliki surat penugasan klinis di Rumah Sakit tersebut dan berasal dari disiplin
ilmu yang berbeda.
(9) Pengorganisasian subkomite sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota,
yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua Komite Medik.
(10) Dalam melaksanakan tugasnya setiap pimpinan satuan organisasi di lingkungan Rumah Sakit
wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi, simplifikasi dan cross functional
approach secara vertikal dan horizontal dan diagonal baik di lingkungannya serta dengan
instalasi lain sesuai tugas masing-masing.
Pasal 51
Tugas dan Fungsi Komite Medik

(1) Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme Staf Medis yang bekerja di
Rumah Sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh Staf Medis yang akan melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit.
b. Memelihara mutu profesi Staf Medis .
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi Staf Medis .
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Penyusunan daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok Staf Medis
berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian :
1) Kompetensi
2) Kesehatan fisik dan mental
3) Perilaku
4) Etika profesi
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan.
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada Komite Medik.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
dan adanya permintaan dari Komite Medik.
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi Staf Medis Komite Medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis.
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi Staf
Medis .
Pasal 52
Wewenang Komite Medik

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik berwenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (deliniation of clinical priviledge)
b. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu.
c. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis.
d. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
e. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.
f. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring).
g. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan indisipliner.
Pasal 53
Subkomite Kredensial
(1) Tujuan pembentukan subkomite Kredensial adalah :

a. untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa Staf Medis yang akan
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit kredibel.
b. mendapatkan dan memastikan Staf Medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di Rumah Sakit.
c. tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap Staf Medis yang
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi
Indonesia.
d. dasar bagi Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical
appointment) bagi setiap Staf Medis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit.
e. terjaganya reputasi dan kredibilitas para Staf Medis dan institusi Rumah Sakit di
hadapan pasien, komisaris, dan pemangku kepentingan Rumah Sakit lainnya.
(2) Mekanisme kredensial :

a. staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit
dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan Rumah
Sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
b. berkas permohonan Staf Medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur Rumah
Sakit kepada Komite Medik untuk kemudian dilakukan pengkajian.
c. dalam melakukan kajian subkomite Kredensial dapat membentuk panel atau panitia ad-
hoc dengan melibatkan sejawat dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku panduan.
d. subkomite Kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad-hoc
dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan
kompetensi yang bersangkutan.
e. pengkajian oleh subkomite Kredensial meliputi elemen:
1) kompetensi:
 berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga
pemerintah yang berwenang untuk itu
 kognitif
 afektif
 psikomotor
2) kompetensi fisik
3) kompetensi mental/perilaku
4) perilaku etis
f. kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dari cakupan praktik.
Daftar rincian kewenangan klinis diperoleh dengan cara:
1) menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap
Kelompok Staf Medis .
2) mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar rincian
kewenangan klinis.
3) mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi Staf Medis dilakukan secara
periodik.
g. rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Medik berdasarkan
masukan dari subkomite Kredensial.

h. subkomite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap Staf Medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (3 tahun sekali),
dengan rekomendasi berupa:
1) kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
2) kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah.
3) kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi.
4) kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu.
5) kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi.
6) kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
Proses rekredensial ini sifatnya lebih sederhana karena sudah terdapat informasi
mengenai Staf Medis yang bersangkutan.
i. bagi Staf Medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis dapat mengajukan
permohonan kepada komite medik melalui Direktur Rumah Sakit. Selanjutnya, Komite
Medik dapat menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan (proctoring). Mekanisme serupa juga berlaku bagi Staf Medis yang ingin
menambah kewenangan klinis yang dimilikinya.
j. kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan
klinis:
1) pendidikan:
 lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran
luar negeri dan sudah diregistrasi.
 menyelesaikan program pendidikan konsultan.
2) perizinan :
 memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi
 memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
3) kegiatan penjagaan mutu profesi:
 menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya.
 berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4) kualifikasi personal:
 riwayat disiplin dan etik profesi.

 keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui.
 keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien.
 kiwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan.
 memiliki asuransi proteksi profesi
5) pengalaman di bidang keprofesian:
 riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi.
 riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
k. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur Rumah Sakit
didasarkan pada :
1) Kinerja profesi dilapangan, misalnya Staf Medis yang bersangkutan terganggu
kesehatannya, baik fisik maupun mental.
2) Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi
3) Karena tindakan disiplin dari Komite Medik.
l. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang Staf Medis diakhiri, Komite Medik akan
meminta subkomite Mutu Profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar
kompetensi yang bersangkutan pulih kembali.
m. Komite Medik dapat merekomendasikan kepada Direktur Rumah Sakit pemberian
kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan dan Staf Medis
tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.
Pasal 54
Sub Komite Mutu Profesi

1. Tujuan pembentukan subkomite Mutu Profesi adalah :
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh Staf Medis yang
bermutu, kompeten, etis, dan professional.
b. Memberikan asas keadilan bagi Staf Medis untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi dan kewenangan klinis.
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (KTD)
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh Staf Medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun evaluasi kinerja
profesi yang terfokus.
2. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi
melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian,
audit medis, journal reading.
b. Tindak lanjut terhadap temuan klinis, misalnya pelatihan singkat (short course), aktivitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
3. Tugas & tanggung jawab sub komite Mutu Profesi adalah :
a. Melakukan audit medis
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting:
Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing Staf Medis
pemberi pelayanan di Rumah Sakit.
1) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki.
2) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis.
3) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan / modifikasi
rincian kewenangan klinis seorang Staf Medis .
b. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi Staf Medis

1) Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok Staf Medis dengan pengaturan-pengaturan
waktu yang disesuaikan.
2) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi
kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
3) Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir
peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.
4) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite Mutu Profesi.
5) Subkomite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok Staf Medis menentukan
kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite Mutu Profesi yang
melibatkan Staf Medis Rumah Sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
6) Setiap kelompok Staf Medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan
dilaksanakan dengan subkomite Mutu Profesi per tahun.
7) Subkomite Mutu Profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian Rumah Sakit
memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari
ikatan profesi.
8) Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masing-masing Staf Medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
9) Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan Staf Medis
sebagai asupan kepada direksi.
c. Memfasilitasi proses pendampingan bagi Staf Medis yang membutuhkan.
1) Subkomite Mutu Profesi menentukan nama Staf Medis yang akan mendampingi Staf
Medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan kewenangan
klinis.
2) Komite Medik berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit untuk memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan tersebut.
Pasal 55

Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
1. Tujuan pembentukan subkomite Etik dan Disiplin Profesi adalah :

a. Melindungi pasien dari pelayanan Staf Medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan
tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis.
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme Staf Medis di Rumah Sakit.
2. Upaya peningkatan profesionalisme Staf Medis dilakukan dengan melaksanakan program
pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan berperilaku profesional Staf
Medis di lingkungan Rumah Sakit.
3. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional Staf Medis , antara lain:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di Rumah Sakit.
b. Prosedur kerja pelayanan di Rumah Sakit.
c. Daftar kewenangan klinis di Rumah Sakit.
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit.
e. Kode etik kedokteran Indonesia (KODEKI)
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran yang
baik).
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
h. Pedoman pelayanan medik/klinik.
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.
4. Mekanisme penegakan disiplin profesi :
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua subkomite
Etika dan Disiplin Profesi.
Panel terdiri 3 (tiga) orang Staf Medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai
berikut :
a. 1 (satu) orang dari subkomite Etik dan Disiplin Profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dari yang diperiksa.
b. 2 (dua) orang atau lebih Staf Medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa
dapat berasal dari dalam Rumah Sakit atau luar Rumah Sakit, baik atas permintaan Komite
Medik dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit terlapor.

5. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar Rumah Sakit.
Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar Rumah Sakit mengikuti ketentuan yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Komite Medik.
6. Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi
oleh seorang Staf Medis adalah hal-hal yang menyangkut, antara lain:
a. Kompetensi klinis
b. Penatalaksanaan kasus medis
c. Pelanggaran disiplin profesi
d. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di Rumah Sakit
e. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf Rumah Sakit yang dapat membahayakan
pasien
7. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh sekretaris Komite Medik
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari Rumah Sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia
8. Keputusan
Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite Etika dan Disiplin Profesi diambil berdasarkan
suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi kedokteran di
Rumah Sakit. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada
subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan
ini bersifat final dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Komite Medik dalam
bentuk rekomendasi. Direktur Rumah Sakit menjadi eksekutor dari rekomendasi tersebut.
9. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional

Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada Staf Medis oleh subkomite Etika
dan Disiplin Profesi di Rumah Sakit berupa:
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi kewenangan klinis
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai kewenangan
untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya
10. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi menyusun materi kegiatan pembinaan profesionalisme
kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam
bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh seksi Rumah Sakit
terkait seperti seksi pendidikan dan latihan, Komite Medik, dan sebagainya.
11. Pertimbangan Keputusan Etis
Staf Medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di Rumah Sakit melalui kelompok profesinya kepada Komite Medik.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan
pengambilan keputusan etis tersebut.
Pasal 56
Hubungan Direktur dan Komite Medik
1. Ketua Komite Medik diikutsertakan pada rapat-rapat tertentu yang menyangkut masalah
pelayanan pasien di Rumah Sakit. Peran Komite Medik di sini adalah sebagai penasihat atau
pemberi masukan, juga mengenai hal-hal yang tidak langsung berkaitan dengan asuhan klinik.
2. Komite Medik secara intensif dilibatkan dalam persiapan menghadapi akreditasi nasional /
internasional atau sertifikasi lembaga lainnya untuk kepentingan mutu Rumah Sakit.
3. Komite Medik secara langsung dan intensif dilibatkan jika ada Kejadian Luar Biasa (KLB) yang
menyangkut pelayanan Rumah Sakit, terlebih jika menyangkut kasus pengaduan pasien atau
keluarga tentang persangkaan kesalahan tindakan Medis atau tindakan keperawatan dengan
akibat cacat atau kematian.

4. Komite Medik membantu Manajemen Rumah Sakit dalam pengungkapan suatu kasus dugaan
malpraktek.
5. Komite Medik mengusulkan kepada Direktur Rumah Sakit rencana pendidikan lanjutan bagi
Staf Medis.
6. Komite Medik menjadi fasilitator dalam penyelenggaraan konferensi-konferensi klinik, seminar,
lokakarya atau presentasi ilmiah di Rumah Sakit.
7. Komite Medik menjadi koordinator pada pertemuan antar kelompok Staf Medis untuk
membicarakan masalah-masalah bersama yang menyangkut kelompok-kelompok itu.
8. Kegiatan Komite Medik yang relatif rutin adalah rapat untuk mengevaluasi kasus-kasus
kematian.
BAB XIII
RAPAT
Pasal 57
Rapat Kerja Komite Medik
Rapat kerja Komite Medik terdiri dari :

1. Rapat rutin, dilakukan sekali setiap bulan.
2. Rapat bersama semua kelompok Staf Medis , dilakukan sekali setiap bulan.
3. Rapat bersama Direktur Rumah Sakit atau Kepala Divisi Medik dan Keperawatan, dilakukan
sekali setiap bulan, dan;
4. Rapat darurat, dilakukan sewaktu – waktu guna membahas masalah yang sangat penting dan
darurat.

Pasal 58
Rapat Rutin, Rapat Khusus, Rapat Tahunan Komite Medik
1. Rapat Rutin
a. Rapat rutin Komite Medik dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan.
b. Rapat Komite Medik dengan semua kelompok Staf Medis dan atau dengan semua tenaga
dokter dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan.
c. Rapat Komite Medik dengan Direktur Rumah Sakit /Kepala Divisi Medik dan Keperawatan
dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan.
d. Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan ketua harus dilampiri dengan salah satu
salinan risalah rapat yang lalu.
2. Rapat khusus diadakan dalam hal
a. Adanya permintaan yang ditanda tangani oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota Staf Medis
dalam waktu 48 jam (empat puluh delapan) sebelumnya.
b. Adanya keadaan / situasi tertentu yang mendesak untuk segera dilaksanakan rapat Komite
Medik.
c. Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketua kepada peserta rapat paling lambat
24 (dua puluh empat) jam sebelum dilaksanakan.
d. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan spesifik.
e. Rapat khusus yang diminta untuk anggota Staf Medis sebagaimana diatur dalam ayat (1)
harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan tersebut.
3. Rapat tahunan
a. Rapat Tahunan kelompok Staf Medis dan atau Komite Medik diselenggarakan sekali dalam
setahun.
b. Ketua menyampaikan undangan tertulis kepada anggota dan laporan lain paling lambat 14
(empat belas) hari sebelum rapat diselenggarakan.

Pasal 59
Tata Tertib Rapat
1. Setiap Rapat Komite Medik berhak dihadiri oleh seluruh anggota Komite Medik atau yang
diundang rapat.
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite Medik.
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah Ketua.
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin Pimpinan Rapat.
6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7. Hasil keputusan rapat dituangkan dalam Notulen rapat dan dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit.
8. Direktur Rumah Sakit dapat mengusulkan perubahan atau pembatalan setiap keputusan yang
diambil pada rapat rutin atau rapat khusus.
9. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua sebelum rapat
dimulai
Pasal 60
Undangan Rapat dan Peserta Rapat
1. Setiap rapat dinyatakan sah apabila undangan telah disampaikan secara pantas kecuali seluruh
anggota yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut.
2. Setiap rapat khusus, rapat tahunan wajib dihadiri oleh Direktur, Kepala Divisi Medik dan
Keperawatan, dan pihak lain yang ditentukan oleh Komite Medik.

Pasal 61
Kuorum
1. Rapat kelompok Staf Medis dan atau Komite Medik dapat dilaksanakan apabila kuorum
tercapai
2. Kuorum dianggap tercapai apabila dihadiri oleh dua per tiga dari jumlah anggota kelompok Staf
Medis
3. Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat, waktu dan hari
yang sama minggu berikutnya
4. Dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu yang telah
ditentukan pada minggu berikutnya maka rapat segera dilanjutkan dan segala keputusan yang
terdapat pada risalah rapat disahkan dalam rapat anggota kelompok Staf Medis dan atau
Komite Medik berikutnya
Pasal 62
Pemungutan Suara
1. Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat kelompok Staf Medis
dan atau Komite Medik yang ditentukan dengan mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh
para anggota kelompok Staf Medis dan atau Komite Medik, pemungutan suara dapat dilakukan
dengan amplop tertutup.
2. Keputusan rapat kelompok Staf Medis dan atau Komite Medik didasarkan pada suara
terbanyak setelah dilakukan pemungutan suara.
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua atau wakil ketua berwenang
untuk menyelenggarakan pemungutan suara kedua kalinya.
4. Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota kelompok Staf Medis dan atau Komite Medik
yang hadir pada rapat tersebut.

BAB XIV
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Pasal 63
Rahasia dan Informasi Medis
1. Rumah Sakit:
a. Rumah Sakit berhak membuat peraturan yang berlaku di Rumah Sakit sesuai dengan
kondisi keadaan yang ada di Rumah Sakit.
b. Rumah Sakit wajib menyimpan rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
c. Isi dokumen rekam medis dapat diberikan kepada pasien ataupun pihak lain atas ijin pasien
secara tertulis.
d. Isi dokumen rekam medis dapat diberikan untuk kepentingan peradilan dan asuransi sesuai
dengan peraturan perundang – undangan.
2. Dokter:
a. Mendapatkan informasi yang lengkap dan jujur dari pasien yang dirawat atau keluarganya.
b. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien
itu meninggal dunia.
c. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan perundang – undangan,
profesi dan etika hukum dan kedokteran.
3. Pasien:
a. Berhak mengetahui peraturan dan ketentuan Rumah Sakit yang mengatur sikap tindakan
sebagai pasien.
b. Wajib memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
c. Mendapat penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis antara lain:
1) Diagnosis dan tatacara tindakan medis.
2) Tujuan tindakan medis yang dilakukan.
3) Alternatif tindakan lain dan resikonya.
4) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan.
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

6) Meminta konsultasi kepada dokter lain (second opinion) terhadap penyakit yang
dideritanya dengan sepengetahuan dokter yang merawatnya.
7) Mendapatkan isi rekam medis.
8) Membuka isi rekam medis untuk kepentingan peradilan, sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
BAB XV
PENGAWASAN
Pasal 64
Mutu Pelayanan Medis
1. Kepala Divisi Medik bersama-sama dengan Komite Medik melakukan pengawasan terhadap
mutu pelayanan dan etika profesi yang dilakukan oleh anggota Staf Medis .
2. Pengawasan terhadap mutu pelayanan adalah dengan melakukan audit medis.
3. Pelaksanaan audit medis dilakukan oleh Subkomite Mutu
4. Audit medis dapat dilakukan secara internal dan diselenggarakan oleh Tim Audit Mutu Internal
untuk memastikan dipenuhinya asas kesesuaian, efektifitas dan efisiensi dalam pengelolaan
fungsi-fungsi pelayanan di Rumah Sakit untuk mendukung tercapainya sasaran - sasaran
fungsional dan tujuan setiap seksi pelayanan
5. Pengawasan etika profesi tenaga medis, dilakukan dengan mengevaluasi penyelenggaraan
pelayanan pasien (patient care review) dan menerima masukan dari berbagai pihak di Rumah
Sakit tentang penyelenggaraan pelayanan terhadap pasien yang diberikan oleh Staf Medis di
Rumah Sakit.

Pasal 65
Pelaksanaan Audit Mutu Internal (AMI) di Rumah Sakit
1. Pelaksanaan audit mutu internal di Rumah Sakit dilakukan oleh Tim Audit Internal dibawah
koordinasi SPI (Satuan Pengawas Internal).
2. Tim Audit Mutu Internal terdiri dari maksimal 3 orang yaitu seorang ketua dan 2 (dua) orang
anggota.
3. Anggota Tim Audit Internal ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit dan dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit.
Pasal 66
Tugas dan Wewenang Tim Audit Mutu Internal (AMI)
1. Tugas Tim Audit Internal (AMI) adalah :

a. Melakukan pemeriksaan dan penilaian secara sistematis, obyektif dan terdokumentasi
terhadap fungsi - fungsi pelayanan.
b. Mengetahui tingkat ketaatan terhadap persyaratan-persyaratan, prosedur tetap dan
ketentuan lain yang wajib dipenuhi dalam suatu pelayanan.
c. Menilai tingkat efektifitas dan efisiensi dalam suatu pelayanan dengan parameter yang
ditentukan.
d. Memberikan kesimpulan pemeriksaan dan penilaian berupa informasi.
2. Wewenang Tim Audit Internal adalah memberikan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit
berdasarkan hasil audit mutu internal untuk meningkatkan mutu pelayanan dan memastikan
keselamatan pasien.

BAB XVI
PERATURAN DAN TATA TERTIB
Pasal 67
Peraturan Umum Pelayanan Medis
1. Pelayanan Medis diberikan berdasarkan standar profesi dan standar pelayanan medis yang
disusun oleh Komite Medik dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Pelayanan Medis seyogianya dilakukan secara holistik dan komprehensif sesuai dengan ilmu
pengetahuan kedokteran mutahir tanpa membeda-bedakan suku, agama, ras dan status sosial.
3. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan dari
pasien; dalam keadaan darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah
kecacatan tidak diperlukan persetujuan terlebih dahulu.
4. Dalam mengupayakan kesembuhan pasien, Dokter harus berupaya mencari metode
pengobatan yang paling efektif, ekonomis dan tidak mengandung resiko/komplikasi atau
memilih resiko/komplikasi yang paling kecil.
5. Setiap kegiatan pelayanan medis meliputi diagnostik, pengobatan atau tindakan hendaknya
dilaksanakan secara cepat, tepat namun berhati-hati dengan memperhatikan aspek
keselamatan pasien (patient safety).
6. Setiap Staf Medis diberikan kewenangan penuh menentukan diagnosis dan terapi serta
pemeriksaan penunjang yang diperlukan dengan mengacu kepada standar profesi dan standar
pelayanan sesuai asas DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
7. Staf Medis tidak diperbolehkan menangani penyakit/kasus yang bukan bidang keahliannya.
Pasien wajib dikonsulkan pada Staf Medis lain yang sesuai dengan kasusnya. Sifat konsultasi
dapat berupa rawat bersama (Raber/RB), alih rawat atau konsultasi (satu kali saja).
8. Penanganan medis untuk kasus-kasus sulit dilakukan secara multi-disiplin dengan mengikut-
sertakan dokter dengan bidang keahlian lain.
9. Kasus-kasus akut yang membutuhkan tindakan segera tidak boleh ditunda sampai keesokan
harinya.
10. Komite Medik akan memantau setiap pelayanan medis yang diberikan oleh Staf Medis dan
akan melakukan pembinaan apabila tidak memenuhi standar.

11. Dalam rangka penegakan diagnosis, Staf Medis tidak diperkenankan mempergunakan
pendekatan diagnostik secara berlebihan dengan menggunakan metode pemeriksaan yang
tidak diperlukan yang akan menyebabkan peningkatan biaya perawatan.
12. Pelayanan medis secara konsisten dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien berdasarkan
“evidence -based practices” yang berorientasi kepada 6 (enam) sasaran keselamatan pasien
dan pencegahan infeksi.
13. Setiap Staf Medis wajib melaporkan terjadinya cedera (AE (Adverse Event)/KTD) atau kejadian
yang hampir mencederai pasien (KNC/KTC) karena kesalahan prosedur, kesalahan tindakan,
kecelakaan, atau masalah lain kepada Direktur Rumah Sakit atau Komite Medik.
14. Setiap Staf Medis wajib memberikan akses kepada pasien atau keluarganya untuk bisa
bertemu, mendapatkan informasi mengenai diagnosis dan perkembangan penyakit pasien.
Apabila memungkinkan, pasien/keluarganya dapat diijinkan berbicara dengan Dokter melalui
pesawat telepon/seluler.
Pasal 68
Etik Kedokteran/Profesi
1. Setiap Staf Medis dalam penyelenggaraan praktik kedokteran di Rumah Sakit haruslah bekerja
berdasarkan etik kedokteran/ profesi dan sumpah dokter yang secara tegas menyatakan bahwa
semua pedoman etik kedokteran didasarkan atas azas ideologi bangsa dan negara yaitu
UUD 1945 dan diharuskan menjadi penentun perilaku sehari-hari setiap dokter Indonesia.
2. Berdasarkan KODEKI pasal 3 yang menyebutkan bahwa dalam melakukan pekerjaan
kedokterannya seorang Dokter tidak boleh dipengaruhi oleh pandangan politik, agama,
perbedaan suku, sikap atas sesuatu yang sebagian atau keseluruhannya dapat mengakibatkan
hilangnya kebebasan, kemandirian profesi atau keluhuran budi dokter Indonesia.
3. Seorang Dokter wajib untuk mengingatkan sejawatnya bila ada sejawat yang berfikir atau
bertingkah laku yang merusak keluhuran profesi kedokteran, sebagaimana disebutkan dalam
Pasal 9 Kodeki
4. Pelanggaran terhadap nilai-nilai etika ini diputuskan dalam Rapat Subkomite Etik dan Disiplin
Profesi.

Pasal 69
Mekanisme Pengaduan dan Penanganan Kasus Etik
1. Setiap orang yang mengetahui atau kepentingannya dirugikan atas tindakan Dokter atau
Dokter Gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dapat mengadukan secara tertulis kepada
Komite Etik Rumah Sakit , yang kemudian akan merujuk kasus tersebut ke Komite Medik &
Subkomite Etik dan Disiplin Profesi.
2. Pengaduan sekurang-kurangnya harus memuat :
a. Identitas pengadu
b. Nama Dokter atau Dokter Gigi yang menanganinya dan waktu pemeriksaan/ tindakan
dilakukan.
c. Alasan pengaduan.
Pasal 70
Prosedur Penyampaian & Penanganan Keluhan
1. Keluhan yang terkait masalah etika disampaikan kepada Komite Etik Rumah Sakit dan atau
Direktur Rumah Sakit. Komite Etik kemudian akan memilah kasus tersebut apakah keluhan ini
terkait profesi medik atau masalah etik lainnya.
a. Apabila terkait dengan etik profesi medis, Komite Etik Rumah Sakit akan merujuk keluhan
tersebut kepada Subkomite Etik dan Disiplin Profesi untuk ditindaklanjuti.
b. Apabila masalah etik membutuhkan kerjasama dengan pemuka masyarakat dan pemuka
agama, maka komite mengundang untuk meminta pendapat sesuai dengan aturan dan
ajaran yang berlaku dan telah di tetapkan oleh pemerintah.
2. Hasil penyelesaian penanganan masalah etik yang telah disepakati bersama, bisa berupa saran
atau usulan dan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit, ditindak lanjuti kepada pelapor
sesuai dengan kasusnya.

Pasal 71
Sengketa Medis
1. Dalam melakukan tugas dan kewajibannya, Staf Medis mungkin dapat digugat oleh pasien atau
keluarga pasien.
2. Gugatan atau tuntutan yang disebabkan oleh pelayanan atau tindakan medis yang dilakukan
oleh Staf Medis harus terlebih dahulu diselesaikan secara kekeluargaan.
3. Apabila tidak dapat diselesaikan secara kekeluargaan dan salah satu pihak membawanya ke
muka pengadilan/arbitrase, maka Staf Medis harus bekerjasama dengan Rumah Sakit dalam
menghadapi gugatan atau tuntutan tersebut.
4. Staf Medis dapat menunjuk penasehat hukum sendiri dan/atau yang ditunjuk oleh asuransi
profesi, namun dalam pelaksanaan tugasnya, penasehat hukum yang ditunjuk oleh Staf Medis
harus berkoordinasi dengan penasehat hukum yang ditunjuk oleh Rumah Sakit.
5. Dalam hal Staf Medis menunjuk penasehat hukum sendiri, maka biaya yang timbul atas
penunjukan tersebut menjadi beban/tanggungan Staf Medis.
Pasal 72
Pelanggaran dan Sanksi
1. Setiap anggota Staf Medis harus memiliki integritas dan tanggung-jawab terhadap profesinya.
2. Apabila terjadi laporan mengenai pelanggaran terhadap Kode Etik Profesi, Perjanjian Kerja atau
Peraturan Perundang-undangan, maka Direktur Rumah Sakit melalui jalur Komite Medik,
Subkomite Etik dan/atau jalur informasi lainnya berhak mengumpulkan bukti-bukti yang
lengkap.
3. Setiap bukti yang diperoleh harus dikonfirmasikan oleh Direktur Rumah Sakit kepada Staf
Medis yang bersangkutan dengan melakukan "Pertemuan Bipartit".
4. Apabila Staf Medis tidak melaksanakan kesepakatan yang dilakukan dalam "Pertemuan
Bipartit" sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka Direktur Rumah Sakit dapat mengambil
tindakan lebih lanjut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan atau
Perjanjian Kerja, setelah terlebih dahulu meminta saran dari Komite Medik.

BAB XVII
KETENTUAN PERUBAHAN
Pasal 73
Amandemen / Perubahan
1. Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan
kebutuhan.
2. Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dan salah satu Pihak yang
terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Pemilik Rumah Sakit, Direksi Perseroan,
Direktur Rumah Sakit.
3. Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat dilaksanakan
apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak lainnya, yang
disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
4. Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum pada Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
5. Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

BAB XVIII
PENUTUP
Pasal 74
Ketentuan Penutup
1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan Peraturan Internal Staf Medis (Medical
Staff ByLaws) ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini disusun untuk digunakan sebagai acuan
dalam bekerja agar semua pihak memahami fungsi, tugas, wewenang, tanggungjawab, dan hak
masing-masing, agar tercapai hubungan fungsional organisatoris yang terpadu, seimbang, dan
harmonis.
3. Semua peraturan Rumah Sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Internal
Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Hospital ByLaws dan Medical Staff ByLaws
Ambon, 2 Mei 2022
Disusun Oleh : Ditetapkan Oleh :
RS Hative Passo Yayasan Santo Lukas
dr. Hans Liesay, M.Kes RP. Amandus J. Balubun, MSC

Direktur Ketua

HBL RSHTP 2022b

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HBL RSHTP 2022b

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN INTERNAL

Peraturan Internal Rumah Sakit | 1

Peraturan Internal Rumah Sakit | 2

Peraturan Internal Rumah Sakit | 3

NOMOR 18 TAHUN 2022

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

BADAN PENGURUS YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

Peraturan Internal Rumah Sakit | 4

Di dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Internal Rumah Sakit | 5

Peraturan Internal Rumah Sakit | 6

Peraturan Internal Rumah Sakit | 7

Peraturan Internal Rumah Sakit | 8

Peraturan Internal Rumah Sakit | 9

(1) Tujuan Rumah Sakit adalah :

Peraturan Internal Rumah Sakit | 10

Peraturan Internal Rumah Sakit | 12

Peraturan Internal Rumah Sakit | 13

Peraturan Internal Rumah Sakit | 14

e. menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta

f. mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;

i. menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti

Peraturan Internal Rumah Sakit | 15

Peraturan Internal Rumah Sakit | 16

Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas-tugasnya kepada Yayasan melalui Pengurus

(1) Anggota Dewan Pengawas dapat terdiri atas unsur :

(2) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Dewan Pengawas adalah:

Peraturan Internal Rumah Sakit | 17

Peraturan Internal Rumah Sakit | 18

Peraturan Internal Rumah Sakit | 19

Peraturan Internal Rumah Sakit | 20

Peraturan Internal Rumah Sakit | 21

Peraturan Internal Rumah Sakit | 23

(1) Peraturan yang diberlakukan di Rumah Sakit mengacu kepada :

Peraturan Internal Rumah Sakit | 25

Peraturan Internal Rumah Sakit | 26

Peraturan Internal Rumah Sakit | 27

Peraturan Internal Rumah Sakit | 28

(1) Persyratan Umum

Peraturan Internal Rumah Sakit | 29

Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direksi

Peraturan Internal Rumah Sakit | 30

(1) Mendapatkan imbalan jasa dan fasilitas sebagai pengelola

(1) Bertanggungjawab terhadap pengelolaan rumah sakit

Peraturan Internal Rumah Sakit | 31

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Tujuan disusunnya Peraturan Internal Staf Medis adalah :

Peraturan Internal Rumah Sakit | 32

Peraturan Internal Rumah Sakit | 33

Peraturan Internal Rumah Sakit | 34

Mekanisme Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medis

(1) Hak Staf Medis adalah sebagai berikut :

(2) Kewajiban Staf Medis adalah sebagai berikut:

Peraturan Internal Rumah Sakit | 36

c. Meningkatkan kemampuan profesi melalui program pendidikan atau pelatihan

Peraturan Internal Rumah Sakit | 37

Peraturan Internal Rumah Sakit | 38

Peraturan Internal Rumah Sakit | 39

Peraturan Internal Rumah Sakit | 40

(10) Kewajiban kelompok Staf Medis Rumah Sakit adalah :

Peraturan Internal Rumah Sakit | 42

Peraturan Internal Rumah Sakit | 43

(1) Nama organisasi : Komite Medik Rumah Sakit Hative Passo.

Peraturan Internal Rumah Sakit | 44