1

PEDOMAN PENYUSUNAN
HOSPITAL BYLAWS



FRESLEY HUTAPEA, SH, MH, MARS




Disampaikan pada acara Pertemuan Koordinasi Surveyor
Akreditasi di Hotel Horizon Bekasi






2
1. Good Governance
2. Penyusunan HBL/MSBL
a. Corporate Bylaws
b. Medical Staf Bylaws

MATERI PEMBAHASAN
4
UU NO: 44 TH 2009 TTG RUMAH SAKIT


PASAL 36
SETIAP RUMAH SAKIT HARUS
MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA
RUMAH SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS
YANG BAIK
5

Good Corporate Governance
(penatalaksanaan yang baik di RS)

Tata kelola RS yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen
RS yang berdasarkan prinsip-prinsip
transparansi, akuntabilitas,
independensi dan responsibilitas,
kesetaraan dan kewajaran.
6

Good Clinical Governance
(penatalaksanaan klinis yang baik)

Tata kelola klinis yang baik adalah
penerapan fungsi manajemen klinis yang
meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis,
data klinis, resiko klinis berbasis bukti,
peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan,
pengembangan profesional dan
akreditasi RS.

7
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit :
Kewajiban Rumah Sakit
Pasal 29 Ayat (1) huruf r
Menyusun dan melaksanakan Peraturan
Internal Rumah Sakit (hospital by Laws)
Penjelasan : Yang dimaksud dengan peraturan internal Rumah
Sakit (Hospital Bylaws) adalah peraturan organisasi Rumah
Sakir (Corporate bylaws) dan peraturan staf medis Rumah
Sakit (medical staff bylaws) yang disusun dalam rangka
menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik(good
corporate governance) dan tata kelola klinis yang baik (good
clinical governance) Dalam peraturan staf medis Rumah Sakit
(medical staff bylaws) antara lain diatur kewenangan klinis
(Clinical Privilege)

8

Salah satu persyaratan dalam
akreditasi Rumah Sakit adalah
adanya HBL/MSBL

9

I. PERATURAN DASAR - Keputusan Pemerintah (UPT, LTD, BUMN, BUMD)
- AD / ART (PT/Yayasan/Badan hukum
lainnya)

II. PERATURAN PERUMAHSAKITAN - Permenkes/Pemrmendagri

I. PERATURAN INTERNAL RS / HBL harus dibuat

IV. PERATURAN TEKNIS PELAKSANA - STANDAR, SOP/SPO

V. ATURAN HK UMUM - (KUHP, KUHPerd, UU Lingkungan, UU Tenaga
Kerja, UU Perlindungan Konsumen, Peraturan
Pajak, Perda dll)

PERATURAN YANG MENGATUR KEHIDUPAN RS
10
HUBUNGAN HUKUM DALAM RUMAH SAKIT

DIREKSI
PEMILIK
NAKES /
DOKTER
PASIEN
ADMINISTRASI RS
PEMASOK
KARY. LAIN
1. Pemilik, Direksi, SMF

1. Direksi, Nakes, Adm + Kary

1. Direksi dan SMF, Nakes

1. Direksi, Nakes, Pasien

1. Direksi, Adm RS, Pemasok

HBL
SOP
STANDARD
Standar / SOP HK Umum
HUKUM UMUM
Administrasi
Aspek Hukum Perdata
Pidana
11



LATAR BELAKANG

PERUBAHAN PARADIGMA RS

SOSIAL SOSIO-EKONOMI
PERATURAN INTERNAL RS (HBL)
( KEPMENKES No. 772 / 2002 )
12
.
SOSIAL
tuntutan hukum sedikit
konflik
KONFLIK :
Pemilik dgn Dir. RS
Dir. RS dgn Staf Medis
Antar profesi, dll
PERLU PERATURAN
INTERNAL RS
(HOSPITAL BYLAWS)
SOSIO-EKONOMI
subyek hukum
tuntutan hk meningkat
konflik
13

PENGERTIAN HOSPITAL BYLAWS (HBL)

HBL adalah produk hukum yang merupakan
konstitusi yang mengatur peran, tugas dan
wewenang organisasi Pemilik, Direktur RS dan
Organisasi Staf medis yang ditetapkan Pemilik RS

HBL meliputi :
- Corporate bylaws - mengatur hubungan Pemilik dengan
Direktur RS
dan Komite Medik
- Medical staff bylaws - mengatur Staf Medis Fungsional
dalam pelayanan
medis di RS
14
HOSPITAL BYLAWS
Peraturan internal rumah sakit yang mengikat semua
komponen berinteraksi dengan RS
Konstitusi yang berlaku di Rumah Sakit.
Ditetapkan oleh pemegang kekuasaan tertinggi
yang diberi kewenangan oleh pemilik.
Agar terlaksanakannya Good Corporate governace
dan Good Clinical governance


15
Istilah HBL

- Konstitusi produk hukum tertinggi
- Anggaran Dasar lazim untuk perkumpulan
Yayasan, PT dll
- Statuta lazim untuk Perguruan
Tinggi
- Statutan (Belanda) anggaran dasar
perkumpulan
- Peraturan Internal Kepmen 772 / 2002


16


TRIAD / TIGA TUNGKU
SEJERANGAN
PEMILIK RS/DEWAS
DIREKTUR RS
STAF MEDIS/KM
17
PEMILIK / YANG MEWAKILI

Tergantung organisasi badan hukum pemilik bila
a. Yayasan pengurus yayasan
(UU 16/2001)
b. Perseroan Terbatas board of Director
(organisasi terbatas yang
diatas Direktur) UU 1 / 95
c. Badan hk lainnya organisasi yang mewakili pemilik
d. Pemerintah organisasi pemerintah pusat
dan atau daerah
Organisasi pemilik harus jelas

18
.
Pasal 34 ayat (3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh
merangkap menjadi kepala Rumah Sakit


Penjelasan :

Yang dimaksud dengan pemilik Rumah Sakit antara lain
komisaris perusahaan, pendiri yayasan, atau pemerintah
daerah.
Yang dimaksud dengan kepala Rumah Sakit adalah
pimpinan tertinggi dengan jabatan Direktur Utama (Chief
Executive Officer) termasuk Direktur Medis.

DEWAN PENGAWAS RS
(Representatif dari Pemilik)

TUGAS DAN FUNGSI :
a. Menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaa rencana strategis;
c. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. Mengawasi dan menjaga han dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
dan peraturan perundang-undangan. (UU. 44/2009 ps. 56 (5) )
19
20
DIREKSI / PENGELOLA RS

- Pimpinan RS (Dirut, Direktur)

- Harus jelas tugas dan wewenang serta cara
pengangkatan dan pemberhentiannya

- Masa kerja dan jumlah, struktur
organisasinya

21

KOMITE MEDIS/SMF

- Staf Medis tenaga medis (dr, drg / dr.spes,
drg.spes) yang bekerja purna dan
paruh waktu di unit pelayanan RS
- Komite Medis wadah profesional medis
yang keanggotaannya berasal dari
ketua kelompok staf medis dan
atau yang mewakili
- Sub Komite kelompok kerja dibawah
Komite Medis yang dibentuk untuk
mengatasi masalah khusus


Komite Medis
Tugas dan fungsi :
1. Menegakkan etika & mutu pelayanan profesi medis
2. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan medis.
3. Menangani hal-hal yg berkaitan dgn etik kedokteran.
4. Menyusun prosedur pelayanan medis.
5. Melaksanakan kredensial calon staf medis
6. Menyusun kode etik profesi medis RS
7. Menyusun sistem mutu keprofesian
8. Menyusun medical staff bylaws & memantau
pelaksanaannya.

23

TUJUAN HBL

1. Peraturan dasar yg mengatur pemilik, Direksi &
tenaga medis
2. Pedoman bagi RS dalam penyelenggaraannya
3. Pedoman pembuat kebijaksanaan teknis
operasional

FUNGSI HBL

1. Acuan Pemilik RS melakukan pengawasan
2. Acuan Direktur dalam mengelola RS
3. Acuan Direktur menyusun kebijakan operasional
4. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisien dan
mutu dan perlindungan Hk bagi semua pihak
5. Acuan penyelesaian konflik di RS
24
MANFAAT HBL

1. RS - Acuan secara Hk (ART)
memiliki kepastian Hk dalam
pembagian wewenang serta sbg arah,
tujuan kegiatan
2. Pengelola RS - Acuan ttg batas
kewenangan, hak & kewajiban
- Pedoman resmi menyusun
kebijakan teknis
1. Pemerintah - Arah dan tujuan RS dan acuan
penyelesaian konflik
2. Pemilik - Mengetahui tugas &
kewajibannya dan dalam
menyelesaikan konflik internal
3. Masyarakat - Untuk mengetahui visi, misi,
tujuan RS
- Mengetahui hak dan kewajiban RS
25
MEDICAL STAF BYLAWS (MSBL)
(Kepmenkes : 631/Menkes/SK/IV/2005)

1. Medical Staf Bylaws (MSBL) :
suatu peraturan organisasi staf medis dan
komite medis yang ditetapkan pemilik RS

2. Fungsi
- pengorganisasi staf medis di RS
- prosedur dan persyaratan penerima
tenaga medis di RS
- mekanisme peer review, clinical
privileges
- acuan dalam pemberian pelayanan
berdasarkan standar profesi dan kode
etik profesi



26
1. TUJUAN

1. Pedoman RS dalam peningkatan mutu
2. Tercapainya kerjasama antar staf medis
dengan pemilik dan Direktur RS
3. Tercapainya sinergis antar manajemen dengan
profesi medis
4. Terciptanya tanggung jawab mutu pelayanan
medis


27
FORMAT DAN SUBSTANSI
MEDICAL STAF BYLAWS


I. NAMA, TUJUAN DAN TANGGUNG JAWAB

Memuat jati diri organisasi staf medis terdiri dari
nama, jenis dan kelas RS, lokasi/alamat, tujuan dari
pengorganisasian staf medis, tanggung jawab
organisasi staf medis kpd Dir RS dan Pemilik

II. PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN
KEMBALI
Tata cara dan persyaratan (adm dan kompetensi) untuk
pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali, tugas
sub komite kredensial, komite medis, ketua kelompok staf
medis


28

III. KATEGORI STAF MEDIS
Kategori staf medis di RS terkait dengan
status hubungan kerja, kewenangan dan
tanggung jawab staf medis tsb, dokter tetap,
paruh waktu, tamu, spesialis konsultan, staf
pengajar, dokter pengganti,dokter umum di UGD,
dokter umum di Unit pelayanan intensif dll

IV. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)
Pemberian kewenangan klinis untuk
masing-masing dr / drg, kewenangan klinis
(clinical privileges), temporary privileges,
emergency privileges, provisional privileges

V. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pembinaan melalui tindakan korektif yang
terakit dengan pelaksanaan pemberian
kewenangan klinis (clinical privileges)

29

VI. PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN
KOMITE MEDIS
Pengorganisasian staf medis, organisasi,
tugas dan fungsi, masa jabatan komite medis dan
sub komite yang ada dibawah komite medis

VII. RAPAT - RAPAT
Mengatur mengenai rapat yaitu
jadwal rapat rutin, kapan perlu ada rapat khusus,
ketentuan jumlah quorum persyaratan rapat,
notulen rapat, prosedur rapat dan peserta rapat

VIII. KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Mengatur ttg kerahasiaan pasien dan
pemberitahuan informasi medis, terkait dgn hak
dan kewajiban RS, dr, drg dan dr spes, drg spes
dan pasien


30
IX. PENGAWASAN
Pengawasan thd etik dan mutu, mulai dari siapa yang akan
melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagimana laporan
monitoring dibuat dan ditindak lanjuti

X. KETENTUAN PERUBAHAN
Mengatur review dan perubahan medical staf bylaws, kapan,
siapa yang mempunyai kewenangan dan bagaimana
mekanisme perubahan medical staf bylaws

XI. PENUTUP
Diatur pemberlakuan medical staf bylaws
Fresley Hutapea, SH
HP. : 0813 175 656 41
31
32
TEKNIS PENYUSUNAN HBL/MSBL

1. HAL-HAL PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN, YAITU :

- Hospital by laws merupakan tailor made
- Laksanakan legal audit
- By laws untuk dilaksanakan bukan merupakan ideologi
- Hindari pengulangan kalimat dari peraturan
perundangan
- Jangan berlebihan yang diatur dan juga jangan kurang

1. PEMAHAMAN KONSEP GOOD GOVERNANCE DIANTARA

( Pemilik, eksekutif, dan staf medis )

TEKNIS PENYUSUNAN HBL/MSBL
33
1. KOMITMEN MENERAPKAN GOOD GOVERNANCE
- Pemilik. Eksekutif, dan staf medis
(Harmonisasi interests / kepentingan)

1. PERSIAPAN :
a. Pembentukan Tim
b. Legal drafter
c. Legal audit
d. Identifikasi pemilik asset, Badan Hukum
e. Identifikasi tugas dan kewenangan pemilik, eksekutif dan
staf medis yang telah ada
f. Identifikasi masalah / issue utama yang dihadapi

34
5. ALOKASI PERAN GOVERING BODY, EKESKUTIF, SMF

1. PENYUSUNAN DOKUMEN HOSPITAL BYLAWS
- Inventarisasi berbagai dokumen badan hukum yg
tersedia
- Kategorisasi berbagai dokumen badan hukum yg
tersedia
- Penyusunan draft awal Hospital Bylaws

7. SOSIALISASI HOSPITAL BYLAWS

8. MONITORING DAN FINALISASI HOSPITAL BYLAWS
35
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud Hospital Bylaws
C. Tujuan Hospital Bylaws
D. Manfaat Hospital Bylaws
E. Dasar Hukum
36

BUKU I : CORPORATE BYLAWS
BAB I
KETENTUAN UMUM




1. Pengertian Hospital By Laws
2. Pengertian Coorporate By Laws
3. Pengertian Medical Staf By Laws
4. Rumah Sakit .
5. Menteri Kesehatan
6. Pemilik / Dewan Pengawas
7. Direksi RS

37


8. Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Rumah Sakit
9. Rapat Rutin/Rapat Tahunan/Rapat Khusus
10. Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
11. Dokter Tetap/Dokter Tidak Tetap/Dokter Paruh
Waktu
12. Dokter Tamu/Konsultasi
13. Dokter Profesi Pelatih/Coach/Residen
14. Komite Medik/Komite Etik Hukum/Komite Lainnya
15. Staf Medik Fungsional
16. Panitia/Sub Komite
17. Hak Pasien/Hak Klinis

38




B. BAGIAN KEDUA




1. Nama RS
2. Sejarah Pendirian
3. Kepemilikan
4. Bentuk Badan Hukum
5. Jenis
6. Kelas
7. Lokasi
8. Alamat
9. Visi RS
10.Misi RS
11.Nilai-Nilai RS
12.Logo RS
13.Tujuan RS
14.Falsafah

39

BAB II
PEMILIK / DEWAN PENGAWAS

1. Keanggotaan dan Pengorganisasiannya
2. Penganggotaan Ketua/Wakil Ketua
3. Tugas dan Kewajiban/Wewenang/Dewan Pengawas
4. Rapat Dewan/Dewan Penyantun/Pemilik (Rapat Rutin/
Rapat Tahunan/Rapat Khusus)
5. Pengaturan Keabsahan tentang Rapat-Rapat Dewan
(Dewan Penyantun/Pemilik)
a. Undangan Rapat
b. Peserta Rapat/Pengambil Putusan atas
Peninjau
c. Pimpinan Rapat/Sekretaris Rapat
d. Quorum Rapat (memenuhi atau tidak)
e. Pengambil Putusan Rapat
f. Pembatalan Putusan Rapat
6. Cap, Stempel, Identitas Lain
7. Mekanisme Pengawasan

40

BAB III
DIREKSI RS (PIMPINAN RS)
1. Direksi terdiri Jumlah, Nama, Sebutan
2. Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian anggota
Direksi
3. Tugas dan Kewajiban, Wewenang, Direksi (Dikaitkan
dengan Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS,
SK Pendiri RS)
4. Organisasi dan Tata Kerja RS (diuraikan)
a. Struktur Direksi meliputi Direktur, Pejabat
lainnya
b. Komite Medik, Komite Etik, Hukum dan Komite
Lainnya
c. SPI
7. Rapat Direksi (Rapat Staf, Rapat Mingguan, Rapat
dengan Dewan, Rapat Lintas Sektor, Rapat dengan
Staf Medis Fungsional)
8. Kewenangan pengangkatan : Staf Medis

41
BAB IV
KOMITE MEDIS

1. Kedudukan Komite Medis
2. Mekanisme pemberhentian ketua dan wakil komite medis
3. Tugas dan Fungsi komite medis
4. Hak dan Kewajiban, Wewenang, Tanggung Jawab
5. Penetapan dan masa kerja sub komite
6. Komposisi sub komite peningkatan mutu profesi medis
7. Tugas dan Fungsi, Wewenang sub komite peningkatan mutu
profesi medis
8. Sub komite kredensial
9. Tugas dan Fungsi sub komite kredensial
10.Sub komite etika medik
11.Tugas dan Fungsi Sub komite etika medik
12.Tugas sub komite etika medis
13.Rapat Komite Medis
14.Tata cara rapat komite medis
BAB V
HUBUNGAN

A.Hubungan Pemilik dengan Direksi
B.Hubungan Pemilik dengan Komite Medis
C.Hubungan Direksi dengan Komite Medis
D. Hubungan dengan Komite lain
42
43

BUKU II : MEDICAL STAF BY LAWS
BAB VI
NAMA, TUJUAN


1. Nama SMF (semua yang ada di RS)

2. Tujuan dari Pengorganisasian SMF

3. Komite-Komite dalam SMF

44

BAB VII
STAF MEDIS FUNGSIONAL

1. Organisasi Staf Medis Fungsional (SMF) Komite-
Komite
2. Tata Cara Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali
3. Tugas dan Kewajiban, Wewenang, SMF
4. Rapat-Rapat/Rapat Komite/Rapat Sub Komite
(Rapat Rutin, Rapat Khusus, Rapat Tahunan, Rapat
Pembahasan Khusus)
5. Pengaturan Keabsahan Rapat
a. Undangan Rapat
b. Peserta Rapat/Pengambil Putusan atas
Peninjau
c. Pimpinan Rapat/Sekretaris Rapat
d. Quorum Rapat (memenuhi atau tidak)
e. Pengambil Putusan Rapat
f. Pembatalan Putusan Rapat
g. Risalah Rapat

45
BAB VIII
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN
PENGANGKATAN KEMBALI

1. Persyaratan Pengangkatan Calon
Anggota SMF
2. Tata Cara Pengangkatan Calon Anggota
SMF
3. Pengangkatan Kembali Anggota SMF
4. Keanggotaan SMF
5. Tugas Staf Medis Fungsional
6. Tanggung Jawab Staf Medis Fungsional
7. Hak Anggota Staf Medis Fungsional

46


BAB IX
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS
FUNGSIONAL

1. Struktur Organisasi SMF

2. Pengangkatan Ketua SMF

3. Pengangkatan Sekretaris SMF

4. Rapat SMF (Rapat Rutin/Rapat Khusus/Rapat
Tahunan)
47



BAB X
KATEGORI STAF MEDIS

Kategori staf medis di RS terkait dengan hubungan
kerja, kewenangan dan tanggung jawab staf medis
- Dokter tetap
- Dokter paruh waktu
- Dokter tamu
- Dokter Spesialis konsultan
- Staf pengajar
48



BAB XI
PENUGASAN SMF


- Hak dan kewajiban SMF

- Kewenangan dan tanggung jawab SMF

- Penugasan tahunan dari Direksi
49

BAB XII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)


Kewenangan Klinis (Clinical Privileges)
- Temporary privileges

- Emergency privileges

- Provisional privileges

- Hak Klinis

- Pembatalan Hak Klinis

- Pencabutan Hak Klinis

50

BAB XIII
KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS


1.Hakikat Kerahasiaan Pasien

1.Pemberian Informasi Medis

1.Pengungkapan Rahasia Pasien
2.Tanggung jawab dalam informasi medis

51
BAB XIV
HAK DAN KEWAJIBAN RS


1. Hak dan kewajiban dokter

2. Hak dan kewajiban pasien

3. Hak dan kewajiban RS
52

BAB XV
PENGAWASAN


1. Pengawasan Etik oleh Komite Etik

2. Pengawasan Mutu oleh Komite Mutu

3. Mekanisme Pengawasan & Pemberian Kewenangan

4. Monitoring dan Evaluasi

5. Pelaporan
53
BAB XVI
KETENTUAN PERUBAHAN


1. Mengatur Tata Cara Perubahan Medical Staf
Bylaws

2. Kewenangan untuk Perubahan Usul dari Komite
Medis diteruskan ke Direksi dan Pemilik

3. Materi Perubahan Menyangkut Hal-Hal yang
Mendasar dalam Pelaksanaan

54
P E N U T U P

1. Setiap kegiatan dalam pelayanan kesehatan harus
didasarkan pada hukum yang berlaku
2. Hospital bylaws mengatur penyelenggaraan RS baik peran
Pemilik, Direksi dan Staf Medis Fungsional
3. Peraturan internal RS terdiri dari Corporate bylaws dan
Medical Staf bylaws
4. Hospital bylaws sangat diperlukan guna terjamin
terlaksana kegiatan pelayanan kesehatan di RS berdasarkan
hukum yang berlaku
5. Penerapan aturan dalam Hospital bylaws dilaksanakan
secara terpadu
55