R.

Fresley Hutapea SH MH MARS

S2 MARS
Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yg baik.

Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang efektif,

efisien, dan akuntabel.
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis,
medis satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.(ps 33 UU No 44 th
2009 tentang Rumah Sakit )
 Good Corporate Governance
(penatalaksanaan yang baik di RS)

Tata kelola RS yang baik adalah

penerapan fungsi-fungsi manajemen RS
yang berdasarkan prinsip-prinsip
transparansi,akuntabilitas, independensi
dan responsibilitas, kesetaraan dan
kewajaran.(penjelasan ps 36 UU No 44
Th 2009 tentang Rumah Sakit)

3
 TATA LAKSANA ORGANISASI

a. Peran, tugas pokok dan fungsi unit kerja

struktur dan instalasi, komite-komite dll

b. Uraian Tugas, Susunan Jabatan yang

jelas

c. Hubungan Tata Kerja unit struktural

dengan Komite Medis/SMF, Komite-
komite lainnya yang sinkron
4
 Good Clinical Governance
(penatalaksanaan klinis yang baik)

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan

fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
resiko klinis berbasis bukti, peningkatan
kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme
monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional dan akreditasi RS. (Penjelasan ps
36 UU No 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit )
5
 TATA LAKSANA PELAYANAN MEDIS

a. Peran, tugas dan tanggung jawab Komite

Medis/ SMF

b. Hubungan Kerja antar Komite Medis/

SMF, dan Instalasi-instalasi dalam
pelayanan kesehatan

6
Dasar Hukum Pembentukan
Komite komite di RS
Dalam pasal 19(2) Perpres no 77 th 2015 ttg organisasi
Rumah Sakit disebutkan selain Komite Medik perlu dibentuk
Komite :
a. Komite Keperawatan ,
b. Komite Farmasi dan Terapi ,
c. Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi
d. Komite Etika dan Hukum,
e. Kordinasi Pendidikan,
f. Komite Pengendalian Residen dan antimikroba
g. Komite Managemen Resiko dan keselamatan
pasien

7
Dalam Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit :

Kewajiban Rumah Sakit

Pasal 29 Ayat (1) huruf r
“Menyusun dan melaksanakan Peraturan Internal Rumah
Sakit (hospital by Laws”

Dalam Pasal 40(2) Tentang Akreditasi RS

“Standar Akreditasi yang berlaku oleh Lembaga
Independent yang ditetapkan Menteri.”  salah
satu persyaratan dalam akreditasi adalah harus ada HBL
RS ( Corporate dan Medical Staf By Laws- MSBL ) serta
harus dilaksanakan
PENGERTIAN BYLAWS
 BYLAWS : REGULATIONS, ORDINANCES, RULES
OR LAWS ADOPTED BY AN ASSOCIATION OR
CORPORATION OR THE LIKE FOR IT
GOVERNMENT (Black’s Law Dictionary)
 PERATURAN INTERNAL
 HOSPITAL BYLAWS = PERATURAN INTERNAL
RUMAH SAKIT = Statuta
HOSPITAL BYLAWS
 Suatu produk hukum yang merupakan
anggaran rumah tangga dalam
penyelenggaraan rumah sakit yang
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit
atau yg mewakili
 Bukan peraturan / kebijakan teknis
administratif dan klinis, seperti S.O.P.,
Uraian tugas, standar, S.Kep, dll
HBL MENGATUR
Organisasi, peran, tugas dan kewenangan
pemilik atau yg mewakili
Organisasi,peran, tugas dan kewenangan
direktur (manajemen rumkit)
Organisasi, peran, tugas dan kewenangan
staf medis
TIGA TUNGKU SEJERANGAN

PEMILIK
PEMILIKRUMAH
RUMAHSAKIT
SAKIT
ATAU
ATAUYGYGMEWAKILI
MEWAKILI

DIREKTUR
DIREKTUR
KOMITE
KOMITEMEDIS
MEDIS
RUMAH
RUMAHSAKIT
SAKIT
FUNGSI atau MANFAAT HBL
 Sebagai acuan pemilik RS dalam melakukan
pengawasan
 Sebagai acuan direktur RS dalam mengelola dan
menyusun kebijakan teknis operasional
 Sarana menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu
 Sarana perlindungan hukum
 Sebagai acuan penyelesaian konflik
 Memenuhi persyaratan akreditasi
TUJUAN HBL
 UMUM
 Tatanan peraturan dasar yg mengatur pemilik
rumah sakit atau yang mewakili, direktur
rumah sakit, dan tenaga medis/Staf Medis
sehingga penyelenggaraan rumah sakit dapat
efektif, efisien, dan berkualitas
 KHUSUS
 Pedoman : berhubungan, kebijakan teknis ops,
pengaturan staf medis
KERANGKA HUKUM YG MENGATUR
KEHIDUPAN RUMAH SAKIT
 Landasan Korporasi
 Peraturan per-UU-an ttg kesehatan dan
perumahsakitan
 Kebijakan kesehatan pemerintah
 HBL
 Kebijakan teknis operasional rumkit
 Aturan hukum umum
POSISI HBL
ANGGARAN DASAR
YAYASAN / PT / B.L.U.

P.I.R.S.
(HOSPITAL BY-LAWS)

ATURAN PELAKSANAAN
(SOP, URAIAN TUGAS, DLL)
APA YANG DIATUR DALAM
HOSPITAL BYLAWS?
CIRI SUBSTANSI
 Tailor made
 Konstitusi : visi, misi dan tujuan rumkit serta
peraturan dasar
 Ditetapkan oleh pemilik
 Mengatur hubungan pemilik-manajemen-komite
medis
 Tegas, jelas dan rinci
 Tak dapat ditafsirkan beda, diterima semua pihak,
dievaluasi berkala
HBL vs KEBIJAKAN TEKNIS
HBL KEBIJAKAN TEKNIS
 ACUAN: A.D. PEMILIK  MENGACU
 DITETAPKAN PEMILIK PIRS/Statuta
 VISI, MISI, TUJUAN,  DITETAPKAN DIR RS
HUBUNGAN PEMILIK  KEBIJAKAN DAN
– DIREKTUR – PROSEDUR ADM,
KOMITE MEDIS MEDIS, PENUNJANG
 BENTUK: PERATURAN MEDIS, KEPERAWATAN
INTERNAL/Statuta  BENTUK: SKEP
HOSPITAL BYLAWS
 TERDIRI DARI DUA SET:
 PERATURAN INTERNAL KORPORASI / INSTITUSI
(CORPORATE BY-LAWS) Yang mengatur
organisasi,peran,tanggungjawab dan hubungan
antara pemilik RS atau yg mewakili dengan direktur
RS atau pengelola RS.
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF
BY-LAWS) Yang mengatur organisasi,peran dan
tanggung jawab serta tatalaksana staf medis dalam
penyelengaraan kesehatan
BAGAIMANA DENGAN …..
 HUBUNGAN ANTARA RS DENGAN STAF
ADMINISTRATIF, STAF PERAWAT, DAN
KARYAWAN LAIN:
 DIATUR DALAM PERATURAN KEPEGAWAI (TERIKAT
OLEH UU KETENAGAKERJAAN ATAU UU
KEPEGAWAIAN)
 STANDAR DAN PEDOMAN (FASILITAS DAN
PROSEDUR)
 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR RUMKIT
CORPORATE BY-LAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
(PERATURAN KORPORASI )
SIAPAKAH PEMILIK ?
 PERHATIKAN BENTUK BADAN HUKUM,
KARENA MEMPENGARUHI “SIAPA YG
MEWAKILI PEMILIK, PERAN DAN TUGASNYA”
 RS MILIK PEMERINTAH
 DEPKES, DEPKEU, PEMDA, DEPHANKAM DAN POLRI,
BUMN, DEP LAIN
 RS MILIK SWASTA
 YAYASAN, PT, PERKUMPULAN
ORGANISASI PEMILIK ATAU MEWAKILI
PEMILIK ATAU DEWAN PENGAWAS RS
(GOVERNING BODY)
 Sebutan ketua, wakil, sekretaris dan tugas
masing2 (penamaan sesuai dengan organisasi
pemilik)
 Jumlah anggota
 Persyaratan anggota
 Tata cara pemilihan, pengangkatan dan
pemberhentian
 Masa kerja
 KEWENANGAN DAN TANGGUNGJAWAB
 PERAN TERHADAP STAF MEDIS
 PENGATURAN RAPAT
TANGGUNGJAWAB:
 Menetapkan tujuan rumkit
 Mengawasi mutu layanan rumkit
 Mengawasi keterjangkauan layanan
 Meningkatkan peran masyarakat
 Melakukan integrasi dan koordinasi
LEBIH JELASNYA DIATUR DLM PERMENKES 10 TH 2014
TENTANG DEWAN PENGAWAS RS
FUNGSI PENGAWASAN RS
 PEMILIK MEMBENTUK DEWAN PENGAWAS:
 Patient care review
 Finance and budget
 House and works
 Medical appointment advisory
 DALAM PRAKTEK:
 Oleh karena dalam rumah sakit telah ada komite2 di atas
(komite medik,komite Keperawatan,komite Mutu,komite
Etik dan hukum serta SPI, dll), maka cukup dibuat pola
hubungan antara pemilik rumkit dengan komite2
tersebut
KOMITE KOMITE DI RS
Dalam pasal 19(2) Perpres no 77 th 2015 Organisasi
Rumah Sakit disebutkan selain Komite Medik perlu
dibentuk Komite :
a. Komite Keperawatan ,
b. Komite Farmasi dan Terapi ,
c. Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi
d. Komite Etika dan Hukum,
e. Kordinasi Pendidikan,
f. Komite Pengendalian residen dan anti mikroba
g. Komite Managemen Resiko dan keselamatan pasien

27
MATERI CORPORATE BYLAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
 NAMA, TUJUAN, FILOSOFI
 Nama badan hukum pemilik RS
 Tujuan RS didirikan
 Filosofi organisasi: laba atau nirlaba

 GOVERNING BODY
 Organisasi pemilik atau yg mewakili pemilik
 Tanggung-jawab, kewenangan
 MEKANISME PENGAWASAN
 Hubungannya dengan komite2
 DIREKTUR RUMKIT
 Sebutan
 Jumlah direksi, syarat, tata cara pengangkatan
dan pemberhentian, masa kerja
 Tugas dan wewenang
 Hubungan dengan governing body
 Hubungan dengan staf medis
 MEKANISME REVIEW DAN REVISI
 PERATURAN RUMAH SAKIT
CATATAN
 Direktur RS bertanggung jawab atas segala
sesuatu yg terjadi di RS, baik responsibility
maupun liability (UU tentang Rumah Sakit):
 Corporate theory
 Non delegable duty theory
 Ostensible agency theory
 RS adalah suatu korporasi, bukan seperti Mall (di
dalamnya banyak perusahaan, yg masing2
bertanggungjawab sendiri)
MEDICAL STAFF BY LAWS (MSBL)
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
 TUJUAN
 Kerjasama yg baik antara staf medis,
pemilik dan direktur rumkit
 Adaptasi kepentingan dokter dan
kepentingan rumkit
 Staf dokter bertanggungjawab atas
mutu pelayanan medik
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
 FUNGSI
 Menggambarkan struktur organisasi staf medis
 Prosedur dan persyaratan penerimaan dokter
 Mekanisme peer-review pada kredensial, re-
appointment, clinical privileges, pendisiplinan
 Prosedur pengajuan
 Dasar kegiatan standar pelayanan profesi dan
kode etik
MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
 NAMA ORGANISASI: STAF MEDIS RUMKIT
 TUJUAN ORGANISASI, MISALNYA:
 Semua pasien menerima yan med terbaik
 Masalah mediko-administratif diselesaikan
bersama dg manajemen
 Self governing
 Pendidikan dan pertahankan standar
 KEANGGOTAAN
 Kualifikasi dan persyaratan
 Etika
 Tanggungjawab yan med dan mutu
 Syarat pengangkatan dan pengangkatan
kembali
 Mekanisme pengangkatan, pengangkatan
kembali, pemberhentian
 KATEGORI STAF MEDIS
 DOKTER TETAP / PURNA WAKTU
 DOKTER PRAKTEK PARUH WAKTU
 DOKTER TAMU
 DOKTER KONSULTAN
 STAF PENGAJAR
 RESIDEN
 STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
CONTOH MSBL : DU PONT HOSPITAL

 DEFINITIONS
ARTICLE I NAME
ARTICLE II PURPOSES AND RESPONSIBILITIES OF THE MEDICAL STAFF
ARTICLE III MEDICAL STAFF MEMBERSHIP
ARTICLE IV MEDICAL STAFF CATEGORIES
ARTICLE V DELINEATION OF PRACTICE PRIVILEGES FOR PRACTITIONERS
ARTICLE VI STAFF OFFICERS
ARTICLE VII CLINICAL SERVICES
ARTICLE VIII OFFICERS OF CLINICAL SERVICES
ARTICLE IX CORRECTIVE ACTION
ARTICLE X HEARING AND APPELLATE REVIEW PROCEDURE
ARTICLE XI MEETINGS
ARTICLE XII CONFIDENTIALITY, IMMUNITY AND RELEASES
ARTICLE XIII GENERAL PROVISIONS
ARTICLE XIV ADOPTION AND AMENDMENT
 KEWENANGAN KLINIK STAF MEDIS DI
RUMAH SAKIT (CLINICAL PRIVILEGES);
 ORGANISASI KOMITE MEDIK
 SUBKOMITE KREDENSIAL
 SUBKOMITE MUTU PROFESI
 SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
 Pengaturan Komite Medik
 Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Nomor HK.00.06.2.3.730 Tahun 1995 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Komite Medik di RS

 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor

HK.00.06.3.5.3018 Tahun 1999 tentang Pedoman
Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medik di
Rumah Sakit Swasta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit
Lampiran II “Pengorganisasian Staf Medis dan
Komite Medis”
Kepmenkes 631/2005
 ADA PERBEDAAN KEDUDUKAN
KOMITE MEDIK PADA

RUMAH SAKIT MILIK PEMERINTAH

DAN
RUMAH SAKIT MILIK SWASTA
Kedudukan Komite Medik

Rumah Sakit Pemerintah

Kedudukan Komite Medik

Rumah Sakit Swasta

Akibatnya Kondisi yang terjadi ?
1. Komite Medik dipergunakan seolah-olah
Serikat Dokter  yang diurus kesejahteraan,
pengadaan, dan sebagian urusan manajemen
2. Kecemburuan dari Profesi lain 
Perawat,nakes lainnya meminta
pembentukan Komite Keperawatan, dll.
3. Kredensial  dijadikan upaya untuk
mengamankan lahan
4. Mutu dan Disiplin tidak ada yang
mengurusi ....
 MENGEMBALIKAN
KOMITE MEDIK KEPADA
“KHITTAHNYA”
 Pengaturan Kembali

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

Ditetapkan 11 April 2011, VII BAB, 21 Pasal

Mencabut : - Pengaturan Staf Medis dalam Kepmenkes

772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Hospital By Laws
- Kepmenkes 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medik
- Kepmenkes 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang
Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis
 Tujuan :
1. Mengatur tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik
2. Menjamin mutu pelayanan medis
serta melindungi keselamatan
pasien di rumah sakit;
3. Mengatur penyelenggaraan komite
medik di setiap rumah sakit dalam
rangka peningkatan
profesionalisme staf medis.
 Pengaturannya :
Anggotanya ditetapkan oleh Direktur
Bukan Ketua-Ketua SMF
Jumlahnya disesuaikan dengan jumlah
Staf Medis di Rumah Sakit
Bukan berdasarkan Jumlah SMF
SubKomite : Kredensial; Mutu Profesi;
Etika dan Disiplin Profesi
SubKomite lain tidak dibawah Komite
Medis
Berhak mendapatkan insentif
 Konsep dan Terminologi Baru
Pasal 1
10. Rekredensial adalah prosessta reevaluasi terhadap staf
medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
11. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
12. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf
medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang
baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis.
 Penataan Peran

Pasal 3

(4) Dalam keadaan darurat kepala/Direktur rumah sakit

dapat memberikan surat penugasan klinis (clinical
appointment) tanpa rekomendasi komite medik.
(5) Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) diberikan setelah dilakukan kredensial.
 Tujuan Baru Komite Medik
Pasal 4
Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk
menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis dan

keselamatan pasien lebih

terjamin dan terlindungi.
 Personalia Komite Medik
Pasal 8
(1) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh
kepala/Direktur rumah sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi,
dan perilaku.
(2) Jumlah keanggotaan komite medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan jumlah
staf medis di rumah sakit.
Kedudukan Komite Medik
DIREKTUR

Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta

 Tugas Komite Medik
Meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
1.melakukan kredensial bagi seluruh staf
medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit;
2.memelihara mutu profesi staf medis; dan
3.menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis.
Sub-komite pada Komite Medis
 Kredensial (Profesi)
 Penerimaan pertama
 Monitoring dan Evaluasi: Re-appointment
 Peningkatan Mutu Profesi
 Audit medis / klinis , manajemen risiko
 Patient safety
 Pendidikan, Pelatihan,
 Etika dan Pendisiplinan
 Norma, Proses Persidangan, Eksekusi
 FUNGSI KREDENSIAL
Konsekuensi membentuk komite
medik dengan paradigma baru adalah
menyusun formulir delineasi clinical
privilege

Pasal 11
 Fungsi Kredensial
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar
kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku;
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
c. evaluasi data pendidikan profesional
kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
 lanjutan...
d. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang
adekuat.
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan
menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada komite medik;
g. melakukan proses rekredensial pada saat
berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan
surat penugasan klinis.
KREDENSIAL
 MATERIEL
 Kriteria administratif
 Kriteria profesi
 FORMIEL
 Prosedur skrining oleh manajemen
 Prosedur skrining oleh Komite Medik
 Pembuatan keputusan
 Penyampaian keputusan
KREDENSIAL
 ADMINISTRATIF
 Kesesuaian dengan kebutuhan
 PROFESI
 Ijazah
 Sertifikat Kompetensi
 Surat Tanda Registrasi
 Pernyataan “kesanggupan”
 Pembuatan SIP
 Track record keprofesian
 CLINICAL PRIVILEGES ASSESSMENT
 Fungsi Memelihara Mutu
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam
rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan
(proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
Penjagaan Mutu Profesi
 Monitoring Perilaku dan Kinerja
 Kepatuhan kpd batas kompetensi
 Kepatuhan kpd standar profesi dan SOP
 Kinerja profesi
 Profiling
 Continuing Professional Development
 Audit medis/klinis
 dll
Patient Safety
 Harus ada dalam Visi, Misi, Tujuan dan
Kebijakan
 Budaya Korporasi yg mendukung
 Reporting system dan Learning Culture
 Sikap terhadap suatu error
 Menentukan sikap thd human errors:
 Non Blaming
 Pendisiplinan
 Fungsi Menjaga Disiplin,
Etika
a. pembinaan etika dan disiplin profesi
kedokteran;
b. pemeriksaan staf medis yang diduga
melakukan pelanggaran disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional
di rumah sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien.
PENDISIPLINAN
 Norma-norma disiplin
 Administratif
 Profesi
 Prosedur pendisiplinan
 Pengaduan
 Pemeriksaan informal (inquiry)
 Persidangan
 Pembuatan dan penyampaian keputusan
 Eksekusi
NORMA DISIPLIN
 MISALNYA:
 Norma-norma disiplin profesi kedokteran
sebagaimana diatur dalam Perkonsil
 Norma-norma etik profesi
 Norma-norma etika rumah sakit
 Norma-norma hukum administratif di lingkungan
perumahsakitan
SUSUNAN MSBL
 Dapat mengikuti petunjuk yang dibuat Depkes
dalam Permenkes 755/2011
 Penyesuaian dg situasi kondisi lokal diperlukan
sebagaimana mestiya,
 Tidak harus sekali jadi langsung sempurna, tapi
mulai dari sekarang
 Orientasi: Good Clinical Governance
 PENERIMAAN STAF MEDIK

1. Setiap tenaga medik yang akan bekerja dirumah sakit harus

telah memenuhi persyaratan tertentu sebagaimana diatur
dalam statuta ini.
2. Syarat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari
syarat administrative dan syarat keprofesian.
3. Syarat administratif sebagaimana dimaksud ayat (2) dinilai
oleh Direksi melalui manajer sumber daya manusia.
4. Syarat keprofesian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dinilai oleh Komite Medik melalui Sub-Komite Kredensial
dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh statuta ini.
5. Tenaga medik yang telah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2), berhak
memperoleh surat tanda penerimaan dari Direksi, yang
harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Surat Ijin Praktik
di rumah sakit …. Dalam batas waktu tertentu.
6. Tenaga medis yang telah memenuhi ayat (5) dan telah memiliki
SIP di rumah sakit …. dapat diberi kewenangan oleh Direksi
untuk melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit ….. sesuai
dengan kompetensi dan persyaratan lain yang ditentukan oleh
Komite Medik.
7. Tenaga medik yang telah memperoleh kewenangan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) wajib menyetujui untuk
melaksanakan praktik kedokteran sesuai dengan standar profesi,
kompetensi dan standar prosedur operasional, yang dituangkan
dalam sebuah perjanjian.
8. Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) akan dinilai
kembali oleh Komite Medik melalui sub-komite kredensial
bersama SMF terkait, dengan suatu tata cara yang ditetapkan
dalam statuta ini.
9. Penilaian kembali sebagaimana dimaksud ayat (7) dilaksanakan
setiap 2 (dua) tahun atau waktu lain yang ditetapkan oleh
Komite Medik dalam situasi atau kondisi tertentu.
10. Ketua Sub Komite Kredensial memberikan laporan kepada
Komite Medik secara berkala.
 PERSYARATAN STAF MEDIK

Syarat administratif calon staf medik sebagaimana dimaksud pasal

6 ayat (3) adalah sbb:
 Memiliki ijasah sebagai dokter atau dokter gigi dari perguruan
tinggi yang diakui oleh depdiknas.
 Memiliki sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh Kolegium
terkait.
 Memiliki surat bukti angkat sumpah dokter.
 Memiliki surat pernyataan akan mematuhi etika kedokteran.
 Memiliki surat tanda registrasi (STR) yang diterbitkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
 Belum memiliki 3 surat ijin praktik di tempat lain, atau apabila
telah memiliki 3 tempat praktik menyatakan akan
memindahkan salah satu SIP nya ke rumah sakit ...
 Bersedia untuk membuat SIP di rumah sakit .... dan tidak akan
melakukan praktik kedokteran sebelum memiliki SIP.
Syarat keprofesian calon staf medik sebagaimana dimaksud pasal 6
ayat (4) adalah sbb:
 Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh
Komite Medik melalui penelusuran ke belakang (track record).
 Menunjukkan kemauannya untuk memberikan pelayanan
medik yang berkualitas pada pasien dan mementingkan
keselamatan atau kepentingan terbaik pasien.
 Menunjukkan kemauan untuk mematuhi statuta rumah sakit
dan statuta staf medik, kebijakan, prosedur, dan berbagai
ketentuan rumah sakit.
 Menunjukkan kemauan untuk mematuhi etika kedokteran.
 Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat
mendiskualifikasi kemampuannya dalam memberikan
pelayanan medik.
 Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika
kedokteran yang berat, atau pelanggaran disiplin kedokteran
yang berat.
 Menunjukkan kemauannya untuk bekerjasama dengan
sejawat, baik sesama tenaga medis maupun tenaga non medis
yang bekerja di rumah sakit.
Penilaian kembali syarat keprofesian untuk tujuan penentuan
perpanjangan keanggotaan staf medik dilakukan terhadap:
 Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh
Komite Medik selama masa kerja di Rumah Sakit ataupun di
Sarana Pelayanan Kesehatan lain pada kurun waktu yang
sama.
 Menunjukkan kemampuan untuk memberikan pelayanan
medik yang berkualitas pada pasien dan mementingkan
keselamatan atau kepentingan terbaik pasien.
 Menunjukkan perilaku profesi yang mematuhi statuta
rumah sakit dan statuta staf medik, kebijakan, prosedur,
dan berbagai ketentuan rumah sakit.
 Menunjukkan perilaku profesi yang mematuhi etika
kedokteran.
 Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat
mendiskualifikasi kemampuannya dalam memberikan
pelayanan medik.
 Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika
kedokteran yang berat, atau pelanggaran disiplin
kedokteran yang berat
 Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan
sejawat, baik sesama tenaga medis maupun tenaga non
medis yang bekerja di rumah sakit.
 Menunjukkan perilaku profesi yang senantiasa
meningkatkan kemampuan dan ketrampilannya
 Penilaian Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) dan (3) butir 1 di atas didasarkan pada pendidikan dan
pelatihan yang pernah dijalani dan pengembangan profesi
berkelanjutan, pengalaman, kinerja klinis sehari-hari,
pengambilan keputusan klinis, dan pengamatan kinerja
lainnya yang ditunjukkan dalam dokumen yang dimiliki
calon staf medik atau staf medik Rumah Sakit .... .
Lanjutnya …
 Kewenangan klinik
 Penjagaan mutu
 Organisasi Staf Medis
 Komite Medis
 Sub komite
 Rapat-Rapat
 Disiplin
 Pendisiplinan
PERATURAN DIBAWAH HBL/MSBL
 Tatatertib Pelayanan
 Standar Pelayanan (non asuhan klinis)
 Standar dan Pedoman asuhan klinis
 Standar Prosedur Operasional
 Pedoman Komunikasi, Informed consent, rekam
medis,
 Continuing Professional Development
 dll.
PERATURAN DIBAWAHNYA
(yg berkaitan dengan medikolegal)
 Alur penanganan kasus
 Prosedur rinci penerimaan pengaduan dan
penanganan segera
 Penyelidikan dan analisis patient safety
 PERSIDANGAN (hearing)
 ATURAN DISIPLIN (normatif)
 Penanganan gugatan ganti rugi
 Penyiapan dana / transfer risiko
 Mekanisme pembelajaran
BUDAYA KERJA
 Tempat kerja
 Waktu kerja dan lama kerja
 Darurat
 Suasana kerja
 Teamwork
 Keteraturan
 Komunikasi
 Pengawasan
PENGISIAN REKAM MEDIS
 Segera, akurat, lengkap
 Prosedur
 Segera dianalisis secara kualitatif dan
kuantitatif
 Feed back sebagai lesson learned
 Dapat digunakan untuk membuat physician’s
profiling
INFORMED CONSENT
 Pada elektif:
 Ada aturan yg ketat agar informasi yg disampaikan
kepada pasien cukup lengkap dan benar
 Oleh dokter yg merawat
 Informasi anestesi terpisah
 Aturan tentang siapa yg harus memberi consent
 Pada darurat ?
 Pada pasien tak mampu ?
PEMBERIAN OBAT
 Pastikan bahwa ada mekanisme yang
memonitor pemberian obat, baik di
farmasi ataupun di ruangan
 Kesesuaian indikasi
 Dosis
 Polifarmaka
 Adverse effects
UNIT PENGAWASAN?
 Pastikan bahwa ada unit yang menangani hal
ini:
 Mengumpulkan data
 Menganalisis data
 Melaporkan hasilnya, baik kepada direksi ataupun
komite medis
 Olahan informasi dijadikan feedback bagi dokter
METODE PENGAWASAN
 KELUHAN vs KEPUASAN PASIEN
 Incident report
 Klinis, etika dan administratif
 Farmasi – farmakologi klinik
 Laporan kasus sulit
 Analisis rekam medis
 Audit medis
 Utilization review
TURUNAN HBL/,MSBL/NSBL

KEBIJAKAN.
PEDOMAN
SPO/SOP
PERILAKU DOKTER DAN
KEPUASAN PASIEN

Pastikan bahwa masukan tentang

hal ini terdokumentasi dan
terkomunikasikan kepada dokter
ybs sebagai “continous feedback”
SELAMAT BEKERJA

TERIMA KASIH