NO Ket Telusur Nama

1 R Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat

Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat

2 R yang masih dalam uji coba (trial)

Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang

3 D kesehatan

Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang

4 D telah menggunakan data dan informasi

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau

pemerintah atau organisasi nasional dan internasional
5 D telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
obat

6 R Regulasi tentang penetapan direktur Bu Enggum

TKRS 1.1

5 D Bukti tersedia anggaran dan persetujuan RBA Bu Enggum

6 D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik Bu Enggum

7 D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS Bu Enggum

TKRS 1.2

8 D Bukti misi RS Bu Enggum

Bukti tentang rencana strategis yang di setujui pemilik &

9 D Bu Enggum
bukti rencana kerja dan anggaran RS
10 D - Bu Enggum

TKRS 1.3

11 D bukti tentang program PMKP yang telah di setujui pemilik Bu Enggum

12 D bukti laporan PMKP

 FORM CEK LIST

Nama : Pijar

TKRS 12.1

Bukti kepemilikan RS (Brosur, Papan Nama, Website, Kop

1 D Surat)

2 D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi

3 D Bukti tentang tagihan yang akurat setelah pasien pulang

TKRS 12.2

1 R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

Bukti tentang manajemen etis telah di laksanakan

2 D (komdik,komper)

3 D Bukti tentang manajemen etis telah di laksanakan (SPI)

4 D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema nonklinis

TKRS 13
1 W -
Bukti identifikasi , pendokumentasian, uapaya perbaikan
2 D (budaya keselamatan)
bukti pelaksanaan pelatihan dan laporan terkait dengan
3 D budaya keselamatan
4 W -
bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
5 D keselamatan, evaluasi dan perbaikan
Bukti notulensi pertemuan direktur / komite PMKP dengan
6 D staff terkait
 FORM CEK LIST

Nama : Theresia

TKRS 7

R Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat

1
R Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang
masih dalam uji coba (trial)

D Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang

kesehatan
2

D Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang

telah menggunakan data dan informasi

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau

3 D pemerintah atau organisasi nasional dan internasional
telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
obat

4 D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi

Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang

D berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik
5 dan obat

D Bukti laporan insiden keselamatan pasien

TKRS 7.1

Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply

1 R chain management) untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin (Lihat PKPO 2)

Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi

tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan
D perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan
akhirnya sampai ke penggina di RS, untuk mencegah obat
palsu, terkontaminasi dan rusak

2
Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya di
D dalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk
melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi

D Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan

tujuan
D Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
3 Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di
D rantai distribusi

Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan

4 D alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan

TKRS 8
R Struktur organisasi rumah sakit
1 Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan
R
dengan unit lainnya

R Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan

tata hubungan kerja dengan para pimpinan
2

R Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian

tugas dan tata hubungan kerja

Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung

R jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit
3
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung
R jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di
RS

Bukti tentang penetapan kepala bidang/divisi yang

4 R bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis

Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik

5 R dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik
dan disiplin profesi medis dan keperawatan di bawah
komite masing-masing

Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi

6 R dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas
melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan
dilengkapi dengan tata hubungan kerja

TKRS 9

1 R Pedoman pengorganisasian di masing-masing

unit/departemen lainnya

Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file

2 D kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/kepala departemen

D Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan
3 Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program
D kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan

D Bukti setiap unit pelayanan mempunyai pola ketenagaan

(tercantum di dalam pedoman pengorganisasian)
4

D Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai

dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan

Bukti pelaksanaan orinetasi staf baru di unit pelayanan

5 D meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
6 D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR