Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.
TKRS 1
Representatif pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
1 ditetapkan oleh Pemilik. (R) R
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan
2 di dalam peraturan internal rumah sakit. (R) R

Representatif pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi

3 oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya D W
didokumentasikan. (D,W)

Representasi pemilik/Dewan Pengawas

4 menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan R
oleh pemilik. (R)

TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab & wewenang
sesuai dengan persyaratan dan peraturan
1 perundang-undangan yang berlaku. (R) R

Direktur menjalankan operasional rumah sakit

sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian
2 tugasnya. (D,W) D W

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
3 evaluasinya didokumentasikan (D,W) D W

TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
Direktur menunjuk pimpinan Rumah Sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
1 jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian R
tugasnya. (R)

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
2 memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. D W
(D,W)

Pimpinan Rumah Sakit dengan pimpinan unit

merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
3 klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang D W
dilayani rumah sakit. (D,W)
 Rumah Sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
4 terdapat proses untuk menerima masukan bagi D W
peningkatan pelayanannya. (D,W)

TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS
Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa terdapat
proses untuk menyampaikan informasi dalam
1 lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat D W
waktu. (D,W)

Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa

komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA
2 dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah D W
dilaksanakan. (D,W)

Pimpinan Rumah Sakit telah mengkomunikasikan

visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
3 rumah sakit kepada semua staf. (D,W) D W

TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
1 keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit. D W
(D,W)

Pimpinan Rumah Sakit memilih dan menetapkan

proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
2 dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit D W
(D,W)

Pimpinan Rumah Sakit memastikan terlaksananya

program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan
3 mutu dan keselamatan pasien di RS agar dapat D W
berjalan secara efektif. (D,W)

Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan

dan koordinasi program peningkatan mutu dan
4 keselamatan pasien. (R) R

TKRS 5 Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.
 Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit menggunakan
data yg tersedia (data based) dalam menetapkan
indikator prioritas RS yang perbaikannya akan
1 berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) D W
dalam maksud dan tujuan. (D,W)

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS

maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
2 prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan D W
tujuan. (D,W)

Direktur dan pimpinan Rumah Sakit mengkaji

dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
3 ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat W S
unit. (S,W)

TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab
terhadapkontrak utk memenuhi kebutuhan pasien
dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
1 tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan R
kontrak. (R)

Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan

2 kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. (D,W) D W

Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan

3 kontrak sesuai kebutuhan. (D,W) D W
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
4 dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan R
dari pelayanan pasien. (R)

Semua kontrak menetapkan data mutu yg harus

dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan
5 merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu R
tidak terpenuhi. (R)

Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan yg

dikontrak melakukan analisis & memantau informasi
mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
6 merupakan bagian dalam program PMKP RS. (D,W) D W

TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
untuk membuat keputusan pembelian dan
1 penggunaan peralatan baru. (D,W) D W
 Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan dlm pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
2 staf. (D,W) D W

Pimpinan Rumah Sakit menggunakan rekomendasi

dr organisasi profesional & sumber ber- wenang
lainnya dlm mengam- bil keputusan mengenai
3 pengadaan sumber daya. (D,W) D W

Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
4 Teknologi informasi Kesehatan (TIK). (D,W) D W

Pimpinan Rumah Sakit memberikan arahan,

dukungan, & pengawasan terhadap pelaksanaan
5 program penanggulangan kedaruratan dan bencana. D W
(D,W)

Pimpinan RS memantau hasil keputusannya &

mengguna kan data tsb utk mengevaluasi &
6 memperbaiki mutu ke putusan pembelian dan D W
pengalokasian sumber daya. (D,W)

TKRS 7.1 Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Pimpinan Rumah Sakit menentukan obat-obatan,
perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling
1 berisiko dan membuat bagan alur rantai R
perbekalannya. (R)

Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling

berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
2 rantai perbekalan tersebut. (R) R

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
3 diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau D W
palsu. (D,W)

Rumah Sakit memberitahu produsen dan/ atau

distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
4 stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. (D,W) D W

TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
1 perundang-undangan yang berlaku. (R) R
 Komite medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
2 jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan D W
tujuan. (D,W)

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite

medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
3 tahun dan ditetapkan oleh Direktur. (R) R

TKRS 9 Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
1 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (R) R

Kepala unit kerja menyusun pedoman

pengorganisasian, pedoman pelayanan & prosedur
2 sesuai proses bisnis di unit kerja. (R) R

Kepala unit kerja menyusun programkerja yg

termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu
3 dan keselamatan pasien serta manajemen risiko R
setiap tahun. (R)

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber

daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
4 layanan serta terdapat mekanisme untuk D W
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
(D,W)

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan

5 integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit D W
layanan. (D,W)

TKTS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelayanan
Kepala unitpasien
klinis/ di
nonunit layanannya.
klinis melakukan pengukuran
1 INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan D W
oleh unitnya. (D,W)

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran

IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
2 kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. (D,W) D W

Kepala unit klinis/ non klinis menerapkan

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
3 memperbaiki proses dalam unitnya. (D,W) D W

Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
4 sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) D W
tahun. (D,W)

TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
 Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan
1 mutu dan keselamatan pasien menggunakan D W
indikator mutu yang diukur di unit tersebut. (D,W)

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
2 yang diukur di unit tersebut. (D,W) D W

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
3 mutu yang diukur di unit tersebut. (D,W) D W

TKRS 12 Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk
konflik
Direkturetik antarSakit
Rumah profesi serta konflik
menetapkan kepentingan
Komite etik staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien
1 Rumah Sakit. (R) R
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
2 Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. (R) R

Komite etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman
pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1) s/d 12)
3 dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, D W
dan nilai-nilai yang dianut RS. (D,W)

RS menyediakan sumber daya serta pelatihan

kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi
4 yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. D W
(D,W)

TKRS 13 Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area Rumah Sakit.
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan Program
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai
dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
1 mendukung penerapannya secara akuntabel dan R
transparan. (R)

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
2 keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah D W
sakit. (D,W)

Pimpinan Rumah Sakit menyediakan sumber daya

3 untuk mendukung dan mendorong budaya O W
keselamatan di rumah sakit. (O,W)
 Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf
untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku
4 yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya. D W S
(D,S,W)

Pimpinan Rumah Sakit melakukan pengukuran

untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh
5 dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di RS. D W
(D,W)

Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just

6 culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya D W
keselamatan tersebut. (D,W)

TKRS 14 Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS.
Direktur dan pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi &
menetapkan program manajemen risiko tingkat RS
meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud
1 dan tujuan. (R) R

Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

2 diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah D W
sakit. (D,W)

TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam RS yg
memastikan semua proses telah sesuai dng kode
1 etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai R
peraturan perundang-undangan. (R)

Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik

2 kepentingan (finansial dan non finansial) yg terjadi R
akibat penelitian di RS. (R)

Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan

sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi
3 sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam R
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti. (R)
Capaian TKRS

0
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
KPS 1 Kepala unit merencanakan dan menetapkan Persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan Persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.

Direktur telah menetapkan regulasi terkait

1 kualifikasi pendidikan dan staf meliputi poin a - f R
pada gambaran umum. (R)

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan

2 persyaratan pendidikan, kompetensi dan D W
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan
perundangundangan. (D,W)

3 Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) R

dalam maksud dan tujuan. (R)

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,

4 jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang D W
diakui sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Perencanaan staf termasuk membahas penugasan

5 D W
dan rotasi/alih fungsi staf. (D,W)

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. D W
(D,W)
KPS 2 Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
Staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas
1 R
yang diberikan. (R)

Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)

2 hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian R
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya. (R)
KPS 3 Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait

1 proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat R
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit. (R)

2 Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin D W

a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam. (D,W)

KPS 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

1 proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA R
dengan kebutuhan pasien. (R)

Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

2 oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan. D W
(D,W)
 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
3 didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian D W
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
sakit. (D,W)

KPS 5 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

1 proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non R
klinis dengan persyaratan jabatan/posisi. (R)

Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat

2 akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di D W
mana staf tersebut ditugaskan. (D,W)

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai
3 D W
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit. (D,W)

KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

File kepegawaian staf distandarisasi dan dipelihara

1 serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan O W
rumah sakit. (O,W)

2 File kepegawaian mencakup poin a- g sesuai maksud O

dan tujuan. (O)
KPS 7 Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

1 R
orientasi bagi staf baru di rumah sakit. (R)

Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi

2 D W
umum dan orientasi khusus sesuai. (D,W)

3 Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum D W

dan orientasi khusus. (D,W)

Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

4 trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi D
umum dan orientasi khusus (jika ada). (D)

KPS 8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
pendidikanstaf berdasarkan sumber berbagai
1 D
informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan
tujuan. (D)

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

2 berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada R
EP 1. (R)
 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
3 kepada staf rumah sakit baik internal maupun D W
eksternal. (D,W)

Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran

dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
4 D W
semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. (D,W)

KPS 8.1 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.

Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
1 R
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang

2 mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat D W
lanjut telah lulus pelatihan tersebut. (D,W)

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
3 D
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
(D)

KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf

Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan
1 R
dan keselamatan staf. (R)

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup

2 setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam D W
maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi penularan

3
penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi D W
pada staf serta melakukan upaya pencegahan
dengan vaksinasi (D,W)

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

4
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf D W
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
5 staf yang terpapar penyakit infeksi serta D W
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (D,W)
 Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
6 tempat kerja (workplace violence) dan D W
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

7
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk D W
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
KPS 10 Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal

tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur
1 R
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial tenaga medis. (R)

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
2 diagnostik, konsultasi, dantata laksana yang D W
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine),
3 radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi D W
untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa. (D,W)

Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di

4 rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai D W
dengan regulasi rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Lembaga / Badan /instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
5 D
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis
6 D W
yang meminta kewenangan klinis tambahan yang
canggih atau subspesialisasi. (D,W)
KPS 10.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.

Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
1 populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan R
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(R)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
2 dan staf medis dapat memberikan pelayanan D W
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya. (O,W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
3 mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang D W
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut. (D,W)

KPS 11 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medik
1 termasuk kewenangan tambahan dengan R
mempertimbangan poin a) - k) dalam maksud dan
tujuan. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar

2 atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite D W
Medik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

3 tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber D W
utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat. (O,W)

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak atau
4 D W
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan. (D,W)

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan

5 klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan O W
kepadanya. (O,W)
KPS 12 Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

1 proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu D W
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin
(OPPE) staf medis. (D,W)
 2 Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area D W
umum a - c dalam maksud dan tujuan. (D,W)

Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam

3 pencapaian target indikator mutu yang diukur di D W
unit tempatnya bekerja. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf

medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti,
4 D W
jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit. (D,W)

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf

medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas)
bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok
5 staf medis, subkomite peningkatan mutu komite D W
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis tersebut. (D,W)

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
6 tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil D W
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut. (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan staf medis, temuan tersebut
7 didokumentasi ke dalam file staf medis dan D W
diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)

KPS 13 Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan
1 sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan D W
klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). (D,W)

Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf

2 medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui D W
secara periodik. (D,W)
 Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi
3 dari sumber Badan/Lembaga/Institusi D W
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

KPS 14 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

proses kredential yang efektif terhadap tenaga
1 D W
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan
tujuan. (D,W)

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W
terbaharui di file tenaga keperawatan (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara D W
pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)

Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara

4 D W
pada setiap tenaga keperawatan. (D,W)

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

5 bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum D W
penugasan. (D,W)

KPS 15 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan
1 klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap R
perawat. (R)

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

2 klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan R
perundang-undangan. (R)

KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga perawat secara periodik menggunakan
1 D W
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
2 D W
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja. D,W)
 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
3 D W
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko. (D,W)

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
4 D W
tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat. (D,W)

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
KPS 17
pengalamannya.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

proses kredential yang efektif terhadap tenaga
1 D W
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud
dan tujuan. (D,W)

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara D W
Pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 D W
setiap tenaga kesehatan lainnya. (D,W)

KPS 18 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan

klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
1 R
staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan lainnya. (R)

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

2 klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai R
dengan peraturan perundang-undangan. (R)

KPS 19 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

1 tenaga Kesehatan lainnya secara periodik D W
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
2 D W
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja. (D,W)
 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
3 D W
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko. (D,W)

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
4 D W
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan lainnya. (D,W)
Capaian KPS

0
Standar No urut Elemen Penilaian D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
MFK 1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
Rumah Sakit menetapkan regulasi terkait
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
1 yang meliputi poin a)-j) pada gambaran umum.
(R)
0
Rumah Sakit telah melengkapi izin-izin dan
sertifikasi yang masih berlaku sesuai
2 D W
persyaratan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
0
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan
anggaran dan sumber daya serta memastikan
3 rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan. (R)
MFK 2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
Rumah Sakit telah menetapkan Penanggung
jawab MFK yang memiliki kompetensi dan
1 pengalaman dalam melakukan pengelolaan
pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan RS.
(R)

Penanggungjawab MFK telah menyusun

2 Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud
dan tujuan. (R)

Penanggungjawab MFK telah melakukan

pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
3 D W
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan. (D,W)

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) pada tenant/ penyewa
4 lahan yang berada di lingkungan rumah sakit D W
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
(D,W)
MFK 3 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.

Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan

1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) D
pada maksud dan tujuan. (D)

Rumah Sakit telah mengintegrasikan program

Kesehatan & keselamatan kerja staf ke dalam
2 program manajemen fasilitas dan keselamatan.
(R)
 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah D W
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pemantauan

4 risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 D W
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
(D,W)
MFK 4 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di RS.

Rumah Sakit menerapkanproses pengelolaan

1 keamanandilingkungan rumah sakit meliputi D O W
poin a)- e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Rumah Sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait keamanan di RS setiap
2 D W
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register. (D,W)

Rumah Sakit telah membuat peng kajian risiko

3 secara proak tif terkait keselamatan di RS D W
(Daftar risiko/risk register). (D,W)
RS telah melakukan pemantauan risiko
4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan D W
kepada Direktur RS. (D,W)
MFK 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan proses
1 pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud D O W
dan tujuan. (D,O,W)

Rumah Sakit telah membuat pengkajian risiko

2 secara proaktif terkait pengelolaan B3 di RS D W
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register. (D,W)

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body
3 washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan O W
tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
(O,W)

Staf dapat menjelaskan dan atau

4 memperagakan penanganan tumpahan B3. W S
(S,W)

Staf dapat menjelaskan & atau memperagakan

5 tindakan, kewaspa- daan, prosedur dan W
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah B3. (W)

MFK 5.1 Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Rumah Sakit melakukan penyimpanan limbah
1 B3 sesuai poin a-k pada maksud dan tujuan. O W
(O,W)

Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara

2 mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang D O W
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.. (D,O,W)

3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai D O W

peraturan perundang- undangan. (D,O,W)
Rumah Sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran & penyediaan sarana jalan keluar yg aman dari fasilitas sbg respons terhadap kebakaran & keadaan
MFK 6
darurat lainnya.
Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
1 dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang D W
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register. (D,W)

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

2 kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud O W
dan tujuan. (O,W)
Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan
3 melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area Rumah Sakit. (R)

4 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko D W

proteksi kebakaran. (D,W)

Rumah sakit memastikan semua staf

5 memahami proses proteksi kebakaran termasuk D W S
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran
dan simulasi kebakaran setiap tahun. (D,S,W)

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
6 secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di D W
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
(D,W)

MFK 7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Rumah Sakit telah menerapkan proses
1 pengelolaan peralatan medik yang digunakan di D W
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud
dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

2 yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit. (R)
 Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko
3 peralatan medik secara proaktif setiap tahun D W
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register. (D,W)

4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh D W

pihak yang berwenang dan kompeten. (D,W)

Rumah Sakit telah menerapkan pemantauan,

5 pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan D W
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien. (D,W)

Rumah sakit telah melaporkan insiden

6 keselamatan pasien terkait peralatan medis D W
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan
MFK 8 perbaikan sistem utilitas.
Rumah Sakit telah menerapkan proses
1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin D O W
a)- e) dalam maksud dan tujuan. (D,O,W)

Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko

sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
2 proaktif setiap tahun yang didokumentasikan D W
dalam daftar risiko/risk register. (D,W)

MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

Rumah Sakit menerapkan proses inventarisasi
1 sistem utilitas dan komponen kritikalnya setiap D W
tahun. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
2 diinspeksi secara berkala berdasarkan D W
ketentuan rumah sakit. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
3 secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah D W
ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
4 dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah D W
ditetapkan. (D,W)

5 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D W

diperbaiki bila diperlukan. (D,W)
MFK 8.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
Rumah Sakit mempunyai proses sistem utilitas
1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin
a)-e) pada maksud dan tujuan. (R)
 2 Air bersih harus Tersedia selama 24 jam setiap O W
hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
3 O W
dalam seminggu. (O,W)

Rumah Sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
4 kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi D W
atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

5 bersih cadangan dalam keadaan D W
darurat/emergensi. (O,W)
MFK 8.2.1 Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/ alternatif.

Rumah Sakit melaksanakan uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
1 sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih D W
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air. (D,W)

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. D W
(D,W)
Rumah Sakit mendokumentasikan hasil uji
3 sumber listrik/cadangan/ alternatif tersebut. D W
(D,W)

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

4 bahan bakar untuk sumber listrik O W
cadangan/alternatif yang mencukupi. (O,W)

MFK 8.3 Rumah Sakit melakukan pemeriksaan airbersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
Rumah Sakit telah menerapkan proses
1 sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada D W
maksud dan tujuan. (D,W)

2 Rumah Sakit telah melakukan pemantauan dan D W

evaluasi proses pada EP 1. (D,W)
Rumah Sakit telah menindaklanjuti hasil
3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan D W
didokumentasikan. (D,W)
MFK 9 Rumah Sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan
1 bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud D W
dan tujuan diatas. (D,W)
 Rumah Sakit telah mengidentifikasi risiko
bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
2 D W
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko. (D,W)

Rumah Sakit membuat Program pengelolaan

bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
3 Analisa kerentanan bahaya / HVA ((Hazard
Vulnerability Analysis) setiap tahun. (R)

Rumah Sakit telah melakukan simulasi

4 penanggulangan bencana (disaster drill) S
minimal setahun sekali termasuk debriefing. (S)

Staf dapat menjelaskan dan atau

5 memperagakan prosedur dan peran mereka W
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal dan external . (W)

Rumah Sakit telah menyiapkan area

6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi D W
gawat darurat. (O,W)
MFK 10 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan
pembongkaran.
Rumah Sakit menerapkan penilaian risiko
1 prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, W
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti
di maksud dan tujuan diatas. (R,W)

Rumah sakit melakukan penilaian risiko

2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana D W
konstruksi, renovasi dan demolisi. (D,W)

Rumah Sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
3 D W
selama pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan D W
didokumentasikan. (D,W)

MFK 11 Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan
dan keselamatan fasilitas secara efektif.
 Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
1 D W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan..
(D,W)

Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
2 terkait keamanan setiap tahun dan dapat D W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(D,W)

Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
3 tahun dan dapat menjelaskan dan/atau D W
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan. (D,W)

Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
4 dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan D W
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. (D,W)

Semua staf telah diberikan pelatihan

programmanajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan
5 D W
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. (D,W)

Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
6 D W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(D,W)
 Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait penanganan bencana setiap tahun dan
7 D W
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. (D,W)

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
8 peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana D W
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit. (D,W)
Capaian MFK
0
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PMKP
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0
Direktur telah menetapkan regulasi terkait
1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta R
manajemen risiko. (R)

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim

mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian
2 R
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Komite Mutu menyusun program PMKP RS meliputi

poin a) sd i) yang telah ditetapkan Direktur RS &
3 disahkan oleh representative pemilik/dewan R
pengawas, (R)

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi

4 mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit D W
dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang berkesinambungan. (D,W)

PMKP 2 Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS

Komite/TIM Penyelenggara Mutu terlibat dalam

1 pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat D W
rumah sakit maupun tingkat unit layanan. (D,W)

Komite/TIM Penyelenggara mutu melaksanakan

2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta D W
melakukan supervisi ke unit layanan. (D,W)

Komite/TIM Penyelenggara mutu mengintegrasikan

laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran
3 budaya keselamatan, dan lainnya untuk D W
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
(D,W)

PMKP 3 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu
Rumah Sakit melakukan pengumpulan data
1 mencakup (poin a- c) dalam maksud dan tujuan. D W
(D,W)

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

2 indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat R W
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud
dan tujuan. (R,W)
PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
1 D W
semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf
yang kompeten. (D,W)

Hasil analisis digunakan untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
2 menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. D W
(D,W)

Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada

3 Direktur dan Reprentasi pemilik/Dewas sebagai D W
bagian dari Program PMKP. (D,W)
 Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM
4 dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada D W
Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku. (D,W)

Terdapat proses pembelajaran dari database

eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit
5 D W
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices),
dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
(D,W)

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat

6 D W
berkontribusi pada database eksternal. (D,W)

Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan

7 jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan D W
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun. (D,W)

PMKP 4.1 Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
1 informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang D W
untuk perbaikan. (D,W)

2 Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran D W

menggunakan alat dan teknik statistik. (D,W)

Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung

3 jawab indikator mutu yang akan melakukan D W
perbaikan. (D,W)
PMKP 5 Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur
Rumah Sakit telah melakukan validasi yang berbasis
1 bukti meliputi poin a) - f) yang ada pada maksud dan D W
tujuan. (D,W)

Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas

2 validitas dan kualitas data serta hasil yang D W
dipublikasikan. (D,W)
PMKP 6 Rumah Sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

Rumah Sakit telah membuat rencana perbaikan dan

melakukan uji coba menggunakan metode yang
1 D W
telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Tersedia kesinambungan data mulai dari

2 pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan D W
dan dapat dipertahankan. (D,W)

Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan

3 proses yang diperlukan untuk mempertahankan D W
perbaikan. (D,W)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
4 D W
laporan PMKP. (D,W)
PMKP 7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di Rumah Sakituntuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
Rumah Sakit melakukan evaluasi clinical pathway
1 sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan. D W
(D,W)
 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
2 terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam D W
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
di Rumah Sakit. (D,W)

Rumah Sakit telah melaksanakan audit klinis dan

3 atau audit medis pada penerapan prioritas standar D W
pelayanan kedokteran di Rumah Sakit. (D,W)

PMKP 8 Rumah Sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di Rumah Sakit (SP2KP).

Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien Rumah Sakit
(SP2KP-Rumah Sakit) termasuk definisi, jenis IKP
1 meliputi kejadian sentinel (a–o) dalam bagian R
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya. (R)

2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk

tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan
2 investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root D W
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari. (D,W)

Pimpinan Rumah Sakit melakukan tindakan

3 perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya D W
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
4 melakukan investigasi sederhana dengan kurun R
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari. (R)

Pimpinan Rumah Sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya
5 D W
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD,
KNC, KTC, KPCS tersebut. (D,W)

PMKP 9 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Proses pengumpulan data sesuai (a-h) dimaksud dan

1 tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk D W
memastikan akurasi data. (D,W)

Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
2 D W
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur

3 dan Representatif pemilik/ Dewas sebagai bagian D W
dari program PMKP. (D,W)
PMKP 10 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
 Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran
1 budaya keselamatan pasien secara regular setiap D W
tahun menggunakan metode yang telah terbukti.
(D,W)

Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

2 menyusun program peningkatan budaya R
keselamatan di Rumah Sakit. (R)
PMKP 11 Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit.
Komite mutu telah menyusun Program manajemen
1 risiko tingkat Rumah Sakit untuk ditetapkan D W
Direktur. (D,W)

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat

2 daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko D W
unit-unit di rumah sakit. (D,W)

3 Komite/TIM Penyelenggara mutu telah membuat D W

profil risiko dan rencana penanganan. (D,W)

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat

pemantauan terhadap rencana penanganan dan
4 melaporkan kepada direktur dan representatif D W
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan.
(D,W)

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun

5 Program manajemen risiko tingkat rumah sakit R
untuk ditetapkan Direktur. (R)

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu

pemilihan minimal satu analisa secara proaktif
6 W
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun. (W)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
PKPO 1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
1
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
peraturan perundang- undangan

Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten

2 serta telah melakukan supervisi pelayanan
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan

Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian

3
dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun

Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf

4
yang terlibat dalam penggunaan obat

PKPO 2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit

1 Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan

formularium rumah sakit secara kolaboratif

Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan

2 terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya

Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
3
berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya

Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi

4 terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP

Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi,

dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan
5
proses berjalan sesuai peraturan perundang-
undangan

PKPO 3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi

Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar

1 dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi

Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan

2 penggunaannya sesuai peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
3
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman
 Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas
4
nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus

PKPO 3.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
1 bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
bahan
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
2
radioaktif

3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian

Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas

4
produk
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
5 peraturan perundang-undangan dan pedoman
terkait

PKPO 3.2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman

Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
1 ambulans dikelola secara seragam dalam hal
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian

Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

2 emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat
PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
1
date) tercantum pada label obat
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
2
farmasi dan BMHP substandar (rusak)

Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP

3 dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
dan pengembalian produk yang di-recall

Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan

4
sediaan farmasi dan BMHP
PKPO 4 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat
saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
1 pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang

Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan

2 di rekam medis

PKPO 4.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
2 resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
tidak terbaca.

Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep

3 khusus seperti emergensi, automatic stop order,
tapering,

Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam

4 medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.

Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien

5
disertai edukasi penggunaannya.
PKPO 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
1 sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.

2 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non

steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril
3
non sitostatika terlatih dan kompeten.

4 Staf yang melakukan pencampuran sitostatika

terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
5
kefarmasian.

6 Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk

yang siap diberikan untuk pasien rawat inap.

Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
g konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/
beyond use date(BUD).
PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
Telah melaksanakan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang
1
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai.
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan
PKPO 6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.

Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan

1
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.

Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan

2 kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat
3
high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan
4 diberikan.
PKPO 6.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
 Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien
1 dari luar rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada
2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat
3
secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO 7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara
1
kolaboratif.

Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan

2 efek samping obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat.

PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.

Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

medication safety yang bertujuan mengarahkan
1 penggunaan obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan

kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan
2
tepat waktu yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,

3 mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat.

Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan

4
obat (medication error).
PKPO 8 Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menyelenggarakan program
1 pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan komite/ tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program kerja program
2
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah
sakit,
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai
3
maksud dan tujuan.

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

4
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
 Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit
5 secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang-undangan.

PKPO 8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan
1 penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta
didik.

Rumah sakit menyusun dan mengembangkan

panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
2 berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

3 evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan program.
Capaian PKPO

0
 Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi
pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas,
2 D W
dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. (D,W)

Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal

3 dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam O W S
maksud dan tujuan. (O,W,S)

Rumah Sakit memastikan pasien terindentifikasi

4 dengan tepat pada situasi khusus dan penggunaan D
label (D)

Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
SKP 2
diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over).

RS telah menerapkan komunikasi saat menerima

instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
1 D W S
(writedown, read back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik. (D,W,S)

RS telah menerapkan komunikasi saat pelaporan

hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
2 membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, D W S
read back, confirmation dan di dokumentasikan
dalam rekam medik. (D,W,S)

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
3 D W
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
(D,W)

SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).

Rumah Sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan

1 tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound R O W
Alike (LASA). (R,O,W)

Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look
2 -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh D W
area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan
cedera. (D,W)
 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui
daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound-
3 Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) D W
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional. (D,W)

SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat

Rumah Sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
1 D O W
kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat. (D,O,W)

Penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit

dengan konsentrasi tertentu di luar Instalasi Farmasi
2 diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang D O W
ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol

3 koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. D O W
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai
SKP 4 serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

Rumah Sakit telah melaksanakan proses verifikasi

pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan
1 benar pasien, benar tindakan dan benar sisi. D O W
(D,O,W)

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
2 O W
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasif. (O,W)

Rumah Sakit telah menerapkan penandaan sisi

lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
3 dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang O W
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan. (O,W)

Rumah sakit telah menerapkan proses Time- Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety
4 D O W
Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif. (D,O,W)

SKP 5 Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
 Rumah Sakit telah menerapkan kebersihan tangan
1 (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO O W S
terkini. (O,W,S)

Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
2 D W
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program. (D,W)

SKP 6 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

Rumah Sakit telah melaksanakan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
1 lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko D W
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
2 D W
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi didokumentasikan. (D,W)

SKP 6.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.

Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh

untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
1 maupun anak menggunakan metode pengkajian D W
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
(D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang

risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
2 perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai D W
risiko jatuh dari hasil pengkajian. (D,W)
Tindakan dan/ atau intervensi untuk mengurangi
3 risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan D W
dan didokumentasikan. (D,W) 2 18 10 22 4
 c) Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
3 dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan D W
dalam situasi apa. (D,W)

Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
4 pasien dan keluarga dalam perawatan. (D,W) D W

Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam
HPK 1.1
bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
Rumah mengidentifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
1 penerimaan dan pelayanan perawatan. (D,W) D W

Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana

2 medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa D W
yang dipahami pasien. (D,W)

Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien

terpampang di area rumah sakit atau diberikan
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
3 metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien. D O W
(D,O,W)

HPK 1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
Staf memberikan perawatan yang penuh
1 penghargaan dengan memerhatikan harkat dan W S
martabat pasien. (W,S)

Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan

2 budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. D W
(D,W)

Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap

3 bimbingan rohani. (D,W) D W

HPK 1.3 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan
yang berlaku.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
1 selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit. D O W
(D,O,W)

Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan

2 peraturan perundangan. (D,W) D W
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
3 persetujuan pasien terkait pemberian informasi. D W
(D,W)

Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan

4 pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka. D W
(D,W)
HPK 1.4 Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat
1 dan melindungi pertanggungjawaban harta benda R
pasien. (R)

Pasien mendapat informasi mengenai tanggung

2 jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda D O W
pribadi mereka. (D,O,W)

HPK 1.5 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
1 proses untuk melindungi semua pasien dari O W
serangan fisik dan verbal. (O,W)

Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang

2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami R
serangan. (R)

Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi

3 dan terpencil. (O,W) O W
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai
HPK 2
perawatan serta tata laksananya.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung
pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi
1 dalam proses perawatan dan dalam pengambilan D W
keputusan. (D,W)

Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
2 dan terapi yang diberikan. (D,W) D W

Pasien diberikan informasi mengenai hasil

3 perawatan dan tata laksana yang diharapkan. (D,W) D W

Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan

4 hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan D W
perawatan. (D,W)

Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk

mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan
5 mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau D W
luar rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau
HPK 2.1
menghentikan terapi penunjang kehidupan.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai
pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
1 terapi penunjang kehidupan untuk pasien. (D,W) D W
 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan
2 yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang D W
dapat dijadikan pilihan. (D,W)

HPK 2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien mendapatkan
1 pengkajian dan pengelolaan nyeri. (D,W) D W

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai

dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
2 pasien menjelang akhir hayat. (D,W) D W

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak
HPK 3
pasien untuk berperan dalam semua proses ini.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
1 pendapat pada proses perawatan. (D,W) D W

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut

dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui
2 sebuah alur dan proses spesifik. (D,W) D W

Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

3 penyelesaiannya (D,W) D W

HPK 4 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana
1 persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam D W
medis pasien. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai

pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
2 memerlukan informed consent. (D,W) D W

Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan

keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
3 traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses D W
perawatan. (D,W)

HPK 4.1 Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
1 mendapatkan informed consent. (D,W) D W
 Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
2 bahasa yang mudah dipahami pasien. (D,W) D W

Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,

3 pemeriksaan dan terapi tambahan yang R
memerlukan lembar persetujuan terpisah. (R)

HPK 4.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
1 sesuai peraturan perundangan yang berlaku. (D,W) D W

Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

2 lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan. D W
(D,W)

3 33 5 34 1
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
KE 1 Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) – R
b) pada gambaran umum. (R)

Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
2 mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada R
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan

promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
3 termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan R
misi rumah sakit, layanan, dan populasi
pasiennya. (R)

Rumah sakit telah menerapkan pemberian

4 edukasi kepada pasien dan keluarga D
menggunakan media, format, dan metode yang
yang telah ditetapkan. (D)
KE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
1 oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan D
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung. (D)

Rumah sakit menyampaikan informasi kepada

pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan
2 pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit D
tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.

Akses mendapatkan informasi kesehatan

diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
3 ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi D
pasien dan keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan. (D)

Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien

dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di D
rumah sakit. (D)
KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.

Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai

berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan
1 dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang D
meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis. (D)
 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam
2 menerima edukasi dinilai sebelum pemberian D
edukasi dan dicatat di rekam medis. (D)

Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan

dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
3 D
pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi. (D)

KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarga telah diberikan
1 dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. D
(D)

Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah

dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
2 rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk D
hasil pengobatan yang tidak diharapkan. (D)

Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
3 peralatan medis yang aman, potensi interaksi D
obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D)

Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien,
KE 5
keluarga pasien dan staf.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan
1 bahwa pasien dan keluarganya memahami D
edukasi yang diberikan. (D)

Proses pemberian edukasi di dokumentasikan

2 dalam rekam medik sesuai dengan metode D
edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya. (D)

3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu D

tersedia dan diperbaharui secara berkala. (D)

Informasi dan edukasi disampaikan kepada

4 pasien dan keluarga dengan menggunakan format D
yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami
pasien dan keluarga. (D)

Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa

5 dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan D
pasien dan keluarga. (D)
KE 6 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
 Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber
1 yang ada di komunitas untuk mendukung promosi D
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. (D)

Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas

2 untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan. R
(R)

Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien

dan keluarga tentang edukasi lanjutan
3 dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut D
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). (D)

Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut

4 diberikan kepada pasien sesuai dengan D
kebutuhan. (D)
KE 7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan
1 pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi D
efektif. (D)

PPA telah memberikan edukasi yang efektif

2 D
kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif. (D)
Capaian KE
0
 Direktur rumah sakit telah menetapkan
2 komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan R
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit. (R)

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
3 D W
dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan. (D,W)

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber

daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
4 D O W
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
PPI 1.1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) yang kompeten untuk melakukan supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
1 kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas R
kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi

2 pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian D W
infeksi di rumah sakit. (D,W)

PPI 2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.

Rumah sakit menetapkan kebijakan

1 Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
R
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas. (R)

2 Rumah sakit melakukan evaluasi

D W
pelaksanaan program PPI. (D,W)
PPI 3 RS melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Rumah sakit segera proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
1 infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada D W
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI. (D,W)

2. Rumah sakit telah melaksanakan surveilans

2 data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan D W
meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan. (D,W)

PPI 4 RS mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan
1 sterilisasi mengikuti peraturan perundang- D W
undangan. (D,W)
 Staf yang memroses peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
2 D W
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan. (D,W)

Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

3 dilakukan secara seragam di semua area di RS. O W
(O,W)

Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
4 penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering O W
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem. (O,W)

Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi
5 mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan D W
proses sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (D,W)

PPI 4.1 RS mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.

Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau

1 BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) R
dalam maksud dan tujuan. (R)

RS menggunakan proses terstandarisasi untuk

menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP
2 R
yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang. (R)

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

3 pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan D W
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan. (D,W)

PPI 5 RS mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan
1 dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai O W
standar PPI. (O,W)

Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

2 desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi D O W
berdasarkan hasil pengkajian risiko (D,O,W)

3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses D W

pembersihan dan disinfeksi lingkungan. (D,W)

PPI 6 RS menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang undangan
Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang
1 menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan R
peraturan perundang-undangan. (R)
 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/ laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
2 O W
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
 Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan
proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
2 kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala D
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit. (D)

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran

3 rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan D
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya. (D)

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
4 informasi internal dan eksternal dalam mendukung D
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien. (D)

Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti
5 bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan D
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini. (D)

MRMIK 2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala

departemen, unit layanan dan staf telah dilatih
1 dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat D
penilaian tentang prinsip manajemen dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran
dan tanggung jawab mereka. (D)

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta

non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan
2 D
digunakan dalam mendukung proses pengambilan
keputusan. (D)
MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

1 kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan D
informasi sesuai peraturan perundangan. (D)

Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses

kepada staf yang berwenang untuk mengakses data
dan informasi, termasuk yang berwenang untuk
2 D
membuat entry dalam rekam medis pasien, dan
menentukan tingkat akses mereka berdasarkan
peran dan tanggung jawab masing-masing. (D)

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses

ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi
3 D
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data. (D)
MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
1 kehilangan, pencurian, kerusakan, dan O
penghancuran. (O)

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi

2 D
terhadap keamanan data dan informasi. (D)

Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan D
data dan informasi. (D)
MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program secara konsisten dan seragam
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
1 sesuai dengan butir a) sampai dengan h) dalam R
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang

2 seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai D
dengan ketentuan rumah sakit. (D)
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
3 D
mencakup a-d pada maksud dan tujuan. (D)
MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
1 D
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan. (D)

Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan

informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
2 D
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang
seragam dan sesuai dengan kebutuhan. (D)

MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang R

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (R)

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam

2 medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola R
rekam medis. (R)

Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam

3 Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai D
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. (D)

Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin

4 keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun D
elektronik. (D)
MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan di isi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam
1 medik dengan satu nomor RMsesuai sistem D
penomoran yang ditetapkan. (D)
 Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
2 dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai D
ketetapan rumah sakit. (D)

Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan D
kebutuhan dan secara periodik. (D)
MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

1 informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit D
dan peraturan perundangan yang berlaku. (D)

Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

2 informasi yang memadai sesuai poin a-f pada D
maksud dan tujuan. (D)
MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat
1 D
mengisi RM. (D)

2 Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam D

rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (D)

Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

3 D
pengisian RM elektronik dan non elektronik. (D)

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
4 D
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit. (D)

MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
1 singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan D
rumah sakit. (D)

Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode

diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang
2 D
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan
sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan. (D)

MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.

1 Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam R

medis termasuk isi dan format rekam medis. (R)

Rumah sakit menentukan hak akses dalam

2 R
pelepasan informasi rekam medis. (R)

Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

3 kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun D
elektronik sebagai bagian dari hak pasien. (D)
MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya
1 R
terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan. (R)

Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
2 penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- D
undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan. (D)

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
3 D
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
(D)
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.

1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. R

(R)

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
2 menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis D
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang). (D)

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam
3 D
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan. (D)

Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

4 rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah D
sakit dan dibuat upaya perbaikan. (D)

MRMIK 13 Rumah sakit menerapkan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS), mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

1 R
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan. (R)

Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan

2 ketetapan dan peraturan perundangan yang R
berlaku. (R)

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara SIMRS

3 dan 1 ( satu ) orang yang kompeten sebagai D
penanggungjawab SIMRS. (D)

Data serta informasi klinis dan non klinis

4 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk D
mendukung pengambilan keputusan. (D)
 Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai
efektifitas sistem rekam medis elektronik dan
5 D
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada. (D)
MRMIK 13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak trencana.
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
1 waktu henti sistem data (down time) untuk R
mengatasi masalah pelayanan. (R)

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam

prosedur penanganan waktu henti sistem data
2 D
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. (D)

Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya

waktu henti sistem data (down time) dan
3 menggunakan informasi dari data tersebut untuk D
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti
( down time ) berikutnya. (D)

11 39 1 0 0
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PPK

PPK 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit. 0

1 Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit R

dengan institusi pendidikan yang masih berlaku

Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi

2 D
pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
3 kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian D W
Kerjasama.

Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

institusi pendidikan membuat kajian tertulis
4 sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi D W
program pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.

PPK 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama R
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan.

Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama

2 semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di D W
rumah sakit.

Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

3 dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada D W
maksud dan tujuan

PPK 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
1 peserta dari setiap program pendidikan profesi yang R
disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
2 D W
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien.

Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi,

3 dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk O
mendukung pendidikan peserta didik.

PPK 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit
 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis dan penetapan
1 R
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit.

Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis secara lengkap
2 D W
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.

Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
3 D
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.

PPK 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik

Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang

1 diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di D W
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.

Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,

2 D O W
frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya.

Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk

mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai
3 dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program D W
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.

Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam

medis untuk memastikan kepatuhan batasan
4 kewenangan dan proses supervisi peserta D W
pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam
medis.

PPK 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

a)         Rumah sakit menetapkan unit yang

1 bertanggung jawab untuk mengelola pelaksanaan R
pendidikan klinis di rumah sakit.

2 b)         Rumah sakit menetapkan program orientasi R

peserta pendidikan klinis.
c)         Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
3 dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan D W
klinis.

d)        Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan

dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
4 D W
dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
 e)         Rumah sakit telah memantau dan
mengevaluasi bahwa pelaksanaan program
5 pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan D W
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan
program mutu dan keselamatan pasien.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

AKP 1 RS menetapkan proses skrining baik pasien ranap maupun rajal untuk mengidentifikasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya RS

RS telah menetapkan regulasi akses dan

1 kesinambungan pelayanan (poin 1-6 dalam
gambaran umum)
RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam
2
maupun diluar RS dan terdokumentasi

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung
3
jawab untuk menentukan apakah pasien akan
admisi, ditransfer atau di rujuk

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai

kisi dan sumber daya yang ada, maka RS akan
4
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan sesuai kebutuhan
AKP 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat , sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
1
dokumentasi kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia

Staff telah menggunakan kriteria triase berbasis

2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatdaruratannya

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

3 kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
di rujuk dan didokumentasikan dalam RM

AKP 1.2 RS melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi ranap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/ spesialistik atau intensif

RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
1
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
spesialistik atau intensif

RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di

unit pelayanan khusus/ spesialistik menggunakan
2 parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di RM
 RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di
unit pelayanan intensif menggunakan parameter
3 diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di
RM

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

4 pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan
kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya

AKP 1.3 RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan infomasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/ pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik

Pasien dan atau keluarga diberi infomasi jika ada

1 penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
beserta alasannya dicatat di RM

Pasien dan atau keluarga diberi infomasi tentang

2 alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan di catat di RM
AKP 2 RS mementapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien ranap, rajal, dan pasien gawat darurat

1 RS telah menerapkan proses penerimaan pasien

RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien

2 rajal dan ranap baik secara online dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya

RS telah memberikan informasi tentang rencana

asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang
3
diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/ keluarga

Saat diterima sebagai pasien ranap, pasien dan

4 keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
ruang ranap
AKP 2.1 RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area RS
RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien
1
untuk menghindari penumpukan

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) / case manajer

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
2
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan

RS telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan

3 alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikan
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat
4
tidur secara online kepada masyarakat
AKP 3 untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di RS dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh MPP / case manajer
 Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
1
terintegrasi berfokus pada pasien
2 Ada penunjukan MPP dengan uraian tugas
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan MPP
3 telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan
Pencatatan perkembangan pasien
4
didokumentasikan para PPA di CPPT

Pencatatan di unit intensif atau khusus

menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
5
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien
di formulir CPPT

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

6 terintegrasi diinfomasikan kepada pasien / keluarga
secara berkala sesuai ketentuan RS
AKP 3.1 RS menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki DPJP untuk memberikan asuhan kepada pasien

RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki

1 DPJP yang telah melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam RM pasien

RS juga menetapkan proses perpindahan tanggung

2 jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke
DPJP lain termasuk bila ada perubahan DPJP utama

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

3
utama sebagai koordinator asuhan pasien

AKP 4 RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam RS
RS telah menerapkan proses transfer pasien antar
1 unit pelayanan di dalam RS dilengkapi dengan
formulir transfer pasien
2 Formulir transfer internal

AKP 5 RS menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari RS berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan

RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien

1 sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta edukasinya
 RS telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan
2 keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu
untuk keperluan penting

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien secara tertulis

Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
4
kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien
untuk memberikan pelayanan berkelanjutan

AKP 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien
1
pulang

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

2 pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medik

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada

3
pasien dan atau keluarga

AKP 5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.

Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan rawat nap yang
1 mentlak rencana asuhan medis temasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian pengobatan

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

2 risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi

3 tetap mengikuti proses pemulangan pasien
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi
4 ashan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
5 apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program pengobatan

AKP 5.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri
 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan
1 rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

3 berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan

AKP 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

1
peraturan perundang-undangan
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
2
kesinambungan asuhan pasien

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk

4 Ada kerja sama RS yang merujuk dengan RS yang

menerima rujukan yang sering di rujuk
AKP 5.5 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman

Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab

dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
1
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau
dan mencatatnya dalam rekam medis

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

3 habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

4
antara staf pengantar dan yang menerima.

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

5
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
AKP 5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien
 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3
intervensi yang sudah dilakukan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4
keselamatan pasien

AKP 5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan

Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan

2 bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-
review

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien

AKP 6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien

Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
1 bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

2 sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
sesuai dengan peraturan perundang- undangan
 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa
transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
3
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
4
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
 Pengingat Capaian AKP

ya RS 0

au intensif
an dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik
it serta menolak rencana asuhan medis.
ampuan fasilitas kesehatan penerima untuk
MRJ) dan tersedia untuk PPA

n
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
Semua pasien yang dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh RS
PP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
1 keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan

Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian

2 awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan

Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk

3 melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit

Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi

kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
4 kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal

PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk
di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
1 pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
2 lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

3 kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik

Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
4 praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk

rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
5 sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang
 Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
6 masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan

PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional
1 yang dikembangkan bersama staf yang kompeten
dan berwenang

Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian

2 dari pengkajian awal
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
3 pengkajian gizi
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
4 termasuk risiko jatuh
PP 1.3 RS melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
1 akan dilakukan pengkajian meliputi poin a- m pada
maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

2 tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai
ketentuan rumah sakit

PP 2 RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk dibuat rencana asuhan lanjutan
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh
1 DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh

3 perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien

Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya

4 dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah
sakit

PP 3 Pelayanan Laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundang-undang
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan
1 laboratorium di rumah sakit
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
2 seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
PP 3.1 RS menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung
jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
1 sesuai ketentuan perundang-undangan
 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
2 pimpinan laboratorium sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan

PP 3.2 Staff laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- of-
2 care testing (POCT), memenuhi persyaratan
kredensial

PP 3.3 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito)
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka
1 waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
4 laboratorium rujukan
PP 3.4 RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan dievaluasi secara berkala pelaksanaanya
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi
1 sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya

2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua

reagen
PP 3.5 RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan dan pembuangan spesimen

1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) –

d) pada maksud dan tujuan
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen
PP 3.6 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai
1 normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
2 dengan rentang nilai normal
PP 3.7 RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi dan di catat sebagai dokumen
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
1 rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

2 melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara rutin

PP 3.8 RS bekerja sama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi

 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
1 laboratorium rujukan yang masih berlaku

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

2 kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak

RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan
PP 3.9

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

1 penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit

Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah

2 tanggung jawab seorang staf yang kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu
3 terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit

Rumah sakit menerapkan proses persetujuan

4 tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
darah
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
1 regulasi pelayanan radiologi klinik
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7
2 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien

PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
Direktur menetapkankan penanggung jawab
Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai
1 ketentuan dengan peraturan perundang-undangan

Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi

klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai
2 poin a) – e) pada maksud dan tujuan

PP 4.2 Semua staff radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial

Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan

pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan
2 di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
1 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
Dilakukan pencatatan dan evaluasi
2 waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
4 radiologi rujukan
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
1 termasuk kondisi bila terjadi kekosongan

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

2 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya

PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
1 melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik

2 melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Capaian PP

0
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan
PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi
poin 1-5 dalam gambaran umum

Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan

2
kepada setiap pasien
Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan
3 dikoordinasikan antar-unit

PAP 1.1 Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan
Rumah sakit telah menerapkan rencana asuhan
untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam setelah
1 diterima sebagai pasien rawat inap

Rencana asuhan dibuat berdasarkan data

pengkajian awal serta dievaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
2 dalam rekam medis oleh setiap PPA yang
memberikan asuhan

Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat

oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan
3 cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan

4 pencitraan diagnostik harus disertai alasan/indikasi
klinis

PAP 1.2 Prosedur diagnostik dan tindakan klinis yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Prosedur diagnostik / tindakan klinis dilakukan
sesuai instruksi oleh PPA yang kompeten dan
1 didokumentasikan dalam rekam medik

Permintaan prosedur diagnostik / tindakan klinis

oleh PPA harus menyertakan alasan
2 dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien

Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam

rekam medis untuk pasien yang menjalani tindakan
3 invasif/berisiko di rawat jalan

PAP 2 Rumah sakit menetapkan kelompok pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan diselenggarakan sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk seluruh
1 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi

Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi dilakukan oleh PPA yang kompeten
2

PAP 2.1 Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk
 Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang memburuk (early
warning system/EWS) dan mendokumentasikannya
1 di dalam rekam medik pasien

Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

2 menggunakan EWS
PAP 2.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
1 selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit

Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai
2 dengan kebutuhan populasi pasien

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-
paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari
3 5 menit

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar

4 / lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit

PAP 2.3 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
1 pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan
2 untuk pelayanan darah serta produk darah

Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap

3 pelayanan darah di rumah sakit
PAP 2.4 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi lainnya
Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi
1 yang telah diidentifikasi sesuai dengan regulasi
rumah sakit

Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

yang telah diidentifikasi sesuai
2 dengan regulasi rumah sakit

PAP 3 Rumah sakit menyediakan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang

1 sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,

2 terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien
 Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi
diberikan mengenai batasan- batasan diet pasien
3
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
4 (rencana, pemberian & evaluasi) pada pasien risiko
gizi

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di

5
rekam medis pasien
PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif

1 Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada

pengkajian awal dan pengkajian ulang
Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri
2 dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan

Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa

3 nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit

Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien

dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai
4
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut
PAP 5 Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
1 pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya

Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

2 terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural
dan spiritual pasien dan keluarganya

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan

3 keputusan asuhan
Capaian PAP

0
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku
PAB 1

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin
1-3 dalam gambaran umum
1

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan

dapat memenuhi kebutuhan pasien
2

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 hari

3 sesuai dengan kebutuhan pasien

PAB 2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab
pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
2 tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
3 penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut

PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi
moderat dan dalam yang seragam di semua tempat
1 di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada
maksud dan tujuan

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
2 dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
3 selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan

PAB 3.1 Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat
1 dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan
 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung
jawab melakukan pemantauan selama pelayanan
sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi
2 poin a) – d) pada maksud dan tujuan

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi

3 moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian

PAB 3.2 Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
proasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi
1
poin a) - e) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien

2 selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan
dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
rekam medik

Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
3
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipullangkan
PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap
pasien yang akan
1 dilakukan anastesi

Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara

terpisah untuk mengevaluasi
2 ulang pasien segera sebelum induksi anastesi

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA

yang kompeten dan telah diberikan kewenangan
3 klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien

PAB 5 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi

kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
1 akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan
sedasi atau anastesi

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis

anastesi dan didokumentasikan dalam formulir
2 persetujuan tindakan anastesi / sedasi

PAB 6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan

anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
1
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan
 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
2 dalam rekam medis pasien

Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria
PAB 6.1 baku yang ditetapkan rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
1 maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau

pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
2 kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) –
c) dalam maksud dan tujuan

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan

3 dicatat di dalam rekam medis pasien

PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
1 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan
2 hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik

PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
1 (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi kepu

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2 didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran

PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi di catat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat pada formular / template
1 yang ditetapkan rumah sakit

Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum
2 pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya

PAB 7.3 Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis
 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam
1 waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
2 berdasar atas kebutuhan pasien

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan

3 pengkajian ulang pasien

PAB 7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan
1 yang termasuk dalam cakupan layanannya

Kebijakan dan praktik mencakup poin a- h pada

2 maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak
3 implan medis yang telah digunakan pasien

Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima
4 pemberitahuan adanya penarikan / recall suatu
implan medis
Capaian PAB

0
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 hari seminggu.
1 Regulasi PONEK
2 Tim PONEK
3 Program Kerja
PROGNAS 1.1 Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas kesehatan rujukan yang ada.
1 Pembinaan jejaring rujukan
Pelatihan/ peningkatan kompetensi secara berkala
2
dan evaluasinya
3 Program kerja
PROGNAS 2 Kebijakan Penurunan angka kesakitan tuberkulosis
1 Regulasi
2 Tim dan program kerja
PROGNAS 2.1 Sarana prasarana penurunan angka tuberkulosis
1 Fasilitas rajal
2 Fasilitas perawatan
3 Fasilitas penunjang
PROGNAS 2.2 Pelayanan TB
1 Tata kelola klinis TB
2 Obat
3 MDR
4 Pencatatan dan pelaporan
PROGNAS 3 Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
1 Regulasi
2 Pelayanan rujukan kasus HIV
3 Pelayanan IO
4 PITC PMTCT
5 Penyediaan ART
PROGNAS 4 Rumah sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting
1 Regulasi
2 Tim dan program kerja
3 Pelayanan kasus rujukan
4 Penguatan jejaring
5 Evaluasi program
PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
1 Regulasi PKBRS
2 Tim dan program kerja
3 KB pasca persalinan dan pasca keguguran
4 Evaluasi program
PROGNAS 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi
1 Alt dan obat kontrasepsi
2 Ruang pelayanan KB
3 Pelayanan konseling KB
Capaian PROGNAS