...'.........../PN/ …/2022
TENTANG
PANDUAN PENGADAAN BARANG / JASA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KASIH
SAYANG IBU BATAM
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Ditetapkan di : Batam
Pada tanggal: …………..
Plt Direktur Utama
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam
dr………………………
NIP………………….
BAB I
DEFINISI
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam (RSIA KSI
BATAM) adalah Rumah Sakit khusus Ibu dan anak yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat terutama terhadap kesehatan ibu
dan anak. Pembentukan RSIA KSI BATAM ditetapkan melalui
…………… nomor ….. tahun … dan berlokasi di ……………..Dalam
melaksanakan tugasnya sesuai ………… nomor ……. tahun …….,
Direktur RSIA KSI BATAM dapat membentuk unit-unit kerja khusus
yang bersifat otonom dalam pengelolaan sumber daya manusia,
pengadaan barang dan jasa, pengelolaan aset dan fasilitas, dan
pengelolaan system dan teknologi informasi.
KEBIJAKAN
& SDM
Pengadaan
Metode Evaluasi Pelaksana Penandata Jenis Pengawas
Pengadaan Permintaan Pengadaan ngan Kontrak & BAST
Pengadaan Kontrak
dengan
ketentuan :
a. Pembelian Kepala Unit Kepala <= 10 jt . Surat Logistik
CITO, Farmasi Unit Ka Unit pemesanan RSIA KSI
disebabkan dengan Farmasi atau Pengadaan /Resep dari BATAM
karena persetujuan Pejabat dan Instalasi
kekurangan Direktur Pengadaan Manajer Farmasi
stok, atau item Keuangan UKPJ
sarana
> 10 jt
prasarana (solar
Direktur
dan gas medis) <
Umum
Rp. 200 juta
2.1 Pengertian
2.2 Tujuan
2.3 Prosedur
melalui :
i. Distributor obat/bmhp
4.1. Pengertian
4.2.Tujuan
5.1. Pengertian
5.2.Tujuan
5.3. Prosedur
6.1 Pengertian
6.2 Tujuan
7.2. Tujuan
7.3. Prosedur
c) Kualifikasi penyedia
d) Draft kontrak
c) Pemasukan penawaran
d) Evaluasi penawaran
2. Laundri
3. Sarana Prasarana
4. Logistik
5. Sanitasi
7. IT
d) Daftar perlengkapan
g) Kualifikasi penyedia
h) Draft kontrak
k) Evaluasi penawaran
a. Pengertian
Biaya
a. Pengertian
Dokumentasi pengadaan untuk pengadaan dengan
menggunakan dokumen kontrak berupa Surat Perintah
Kerja dan Purchase Order untuk nilai pengadaan k Rp
25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) dan memiliki
batas nilai hingga Rp 300.000.000 (Tiga Ratus Juta
Rupiah). Sedangkan untuk nilai pengadaan jasa
konsultasi ≥ Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta
Rupiah) dan memiliki batas nilai hingga Rp 100.000.000
(Seratus Juta Rupiah).
»
Memetakan tata cara pembuatan dokumentasi
pengadaan untuk pengadaan dengan menggunakan
dokumen kontrak berupa Surat Perintah Kerja dan
Purchase Order.
c) Prosedur
10.1 Pengertian
10.3 Prosedur
JUDUL PENGADAAN :
NILAI RIB :
Waktu Pelaksanaan :
PIC UKPJ :
Terima Dari :
TINDAK LANJUT
HASIL CEKLIST
Catatan:
1. Pengirim diberikan waktu 1 hari kerja untuk melengkapi
kekurangan data/dokumen setelah dokumen/ data diterima oleh
ULP, apabila tidak dilengkapi akan dikembalikan ke UKPJ.
2. Tanda Bintang (*) artinya wajib dilengkapi.
3. Surat Pesanan Instalasi Farmasi wajib apabila pesanan obat masuk
dalam kategori obat Narkotika/ Psikotropika.
UKPJ Pengusul
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu
Batam 2020
Disesuaikan dengan nilai pengadaan
LEMBAR PENGESAHAN
1. Unit Pengusul
: UKPJ Pengusul
2. Nama : Judul pengadaan sesuai dengan
kegiatan RUP
Batam, 202x
Nama Nama
NUP.
NUP
Menyetujui,
dr………………
NIP………………………………….
1.LATARBELAKANG
URAIAN KEGIATAN
INDIKATOR KINERJA
1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Evaluasi
4. INDIKATOR KEGIATAN
LEMBAR PENGESAHAN
1. Unit Pengusul
: UKPJ Pengusul
2. Nama : Judul pengadaan sesuai dengan
kegiatan RUP
3. Penanggung Jawab Kegiatan :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Email :
Batam, 202x
Nama
Nama
NUP NUP.
Menyetujui,
Nama Nama
NUP NUP
b. Nilai pengadaan Rp. 25.000.000
2) > Rp. 10.000.000
LEMBAR PENGESAHAN
1. Unit Pengusul
: UKPJ Pengusul
2. Nama : Judul pengadaan sesuai dengan
kegiatan RUP
3. Penanggung Jawab Kegiatan :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Email :
Batam, 202x
Nama
Nama
NUP NUP.
Menyetujui,
Pejabat Penandatangan Kontrak
dr……………………………
NIP……………………………..
LEMBAR PENGESAHAN
1. Unit Pengusul
: UKPJ Pengusul
2. Nama : Judul pengadaan sesuai dengan
kegiatan RUP
3. Penanggung Jawab Kegiatan :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Email :
Batam, 202x
Nama
Nama
NUP NUP.
Menyetujui,
Pejabat Penandatangan Kontrak
dr……………………………
NIP……………………………..
LEMBAR PENGESAHAN
1. Unit Pengusul
: UKPJ Pengusul
2. Nama : Judul pengadaan sesuai dengan
kegiatan RUP
3. Penanggung Jawab Kegiatan :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Email :
Batam, 202x
Nama
Nama
NUP NUP.
Menyetujui,
Pejabat Penandatangan Kontrak Direktur Utama
Nama Nama
NUP NUP
4. Form lembar kaji ulang rencana pelaksanaan pengadaan
5. Form PR AX
PURCHASE REQUISITION
Unit : No PR : PR-000000
Tahun Anggaran : Tanggal :
Waktu Pelaksanaan : Tanggal :
Nama Kegiatan
Input Oleh :
6 Z25000006 0050 No PME BTA PME 1.00 UNIT 1,363,636.36 0.00 1,363,636.36
7 Z25000008 0050 No BPMPPI dan 1.00 UNIT 5,454,545.45 0.00 5,454,545.45
Biaya Kit
Pemeriksaan
Subtotal 11,954,545.45
PPN 1,195,454.55
(10%)
Total 13,150,000.00
Kota Batam xx-xx-2022
Menyetujui. Menyetujui Pengusul
Kepala ULP Manajer SDM & Keuangan Manager Pelayanan
Kesehatan Unggulan
Catatan:
No. : PO-00000xxx
Kode :………..
No. Revisi : PO-00000xxx-1
Supplier : ………………..
Halaman : 1 of 1
Alamat : ………………..
Tanggal : xx-xx-202x
Kontak :…………………
Tanggal : xx-xx-202x
cetak
Lokasi :……………..
Tanggal : xx-xx-202x
Delivery
Staff Pengadaan Ka. ULP Manajer Keuangan & Ka. Instalasi Farmasi
SDM
6. Form SPX AX
RSIA KSI Batam
Jl………………
Kota Batam
N Ko Ku Satu H J
o. de an an ar u
G+ g m
as a l
S a
at h
u
a
n
1 Z1 Post- 1.0 UNIT 120 49,500,
70 coated 0 ,10 000.00
00 dipped 4,3
2 04 coils 24.
4 WAA 00
3 (layer)
Trade-In
4 Z17000045 Glycol P ropylene 5 1.00 UNIT 27,538,5 25,599,491.50
Gal (Pail) 38.00
5 Z17000046 77MMGLYCOL 1.00 UNIT 8,236,61 6,860,275.40
COIL WAA (pcs) 4.00
Z17000047 Refrigerant R134a 7.00 UNIT 3,000,00 23,100,000.00
(dac) 0.0C
Z17000048 Labor charg e and t00 UNT 8,000,00 8,800,000.00
material (lot) 0.00
Dr. Dr.
Pejabat Penandatangan Direktur
Kontrak