FORMULIR SUPERVISI PEKERJAAN KEFARMASIAN

INSTALASI FARMASI

Tanggal Supervisi : ……………………………/Jam: ………….

Lokasi Supervisi : …………………………………………………
Alasan Supervisi : …………………………………………………

HASIL SUPERVISI
NO MATERI SUPERVISI
ADA TIDAK BAIK CUKUP KURANG KET
1 Akta Pendirian Usaha dan pengesahan
dari KEMENKUMHAM
2 Surat Izin Usaha perusahaan (SIUP)
3 NPWP
4 Izin PBF-PAK
5 Perjanjian kerjasama antara
Distributor dan Prinsipal serta RS
6 Nama dan SIKA APJ
7 Alamat Kantor PBF
8 Denah Kantor PBF
9 Surat garansi jaminan keaslian produk
yang didistribusikan (dari principal)
10 Standar Gudang Penyimpanan
- Thermometer ruangan dan
kelembaban
- Thermometer kulkas
- Pallet
- Pencahayaan
11 Jasa pengiriman barang

……………………………., ………………………. 2019

Penanggung Jawab PBF Pelaksana Supervisi.

Nama Nama