Instrumen Standar Akreditasi Lars DHP - Magang 1-2 Juli 2022

DAFT
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
a.
Struktur organisasi b.
serta wewenang
pemilik/representasi
Representatif pemilik dijelaskan di
pemilik / Dewan TKRS 1 dalam aturan internal
Pengawas rumah sakit (Hospital
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik c.
rumah sakit.
d.
a.
Direktur rumah sakit

Akuntabilitas bertanggung jawab
Direktur Utama/ untuk menjalankan
b.
Direktur / TKRS 2 rumah sakit dan
Kepala Rumah mematuhi peraturan
Sakit dan perundang-
undangan.
c.
a.
b.
Pimpinan rumah sakit

menyusun misi,
rencana kerja dan
kebijakan untuk
memenuhi misi rumah
sakit serta
TKRS 3 merencanakan dan
menentukan jenis
c.
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah sakit.
Akuntabilitas
Pimpinan d.
Rumah Sakit
a.

memastikan komunikasi
yang efektif telah
TKRS 3.1
dilaksanakan secara b.
menyeluruh di rumah
sakit.
c.
a.

merencanakan, b.
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c.
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Untuk Mutu Dan
Keselamatan
Pasien
d.
a.
Direktur dan Pimpinan

rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat
rumah sakit yang
b.
merupakan proses
yang
TKRS 5
berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk
di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien
serta analisa dampak
dari perbaikan yang
telah dilakukan.
merupakan proses
yang
TKRS 5
berdampak
luas/menyeluruh di
di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien
serta analisa dampak
dari perbaikan yang
telah dilakukan. c.
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit

bertanggung jawab
untuk mengkaji,
memilih, dan
Kepemimpinan memantau kontrak c.
Rumah Sakit TKRS 6 klinis dan nonklinis
Terkait Kontrak serta melakukan
evaluasi termasuk
inspeksi kepatuhan d.
layanan sesuai kontrak
yang disepakati.
e.
f.
a.
b.
c.
membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian.
Penggunaan sumber
TKRS 7 daya manusia dan
sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu
dan dampaknya pada
d.
keselamatan.
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Terkait
Keputusan
Mengenai
Sumber Daya
e.
f.
a.

mencari dan
menggunakan data b.
serta informasi tentang
keamanan dalam rantai
perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan
staf terhadap produk
yang tidak stabil, c.
terkontaminasi, rusak,
dan palsu.
d.
a.
Komite medik, komite

Pengorganisasia
keperawatan dan
n dan
komite tenaga
Akuntabilitas
kesehatan lainnya
Komite Medik,
menerapkan
Komite b.
TKRS 8 pengorganisasisannya
Keperawatan,
sesuai peraturan
dan Komite
perundangundangan
Tenaga
untuk mendukung
Kesehatan
tanggung jawab serta
Lainnya
wewenang mereka
c.
a.
b.
Unit layanan di rumah

sakit dipimpin oleh c.
kepala unit yang
ditetapkan oleh
TKRS 9 Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan
di
unitnya. d.
e.
a.
Kepala unit layanan

Akuntabilitas berpartisipasi dalam
Kepala Unit meningkatkan mutu
Klinis/Non Klinis dan keselamatan b.
pasien dengan
melakukan pengukuran
TKRS 10 indikator mutu rumah
sakit yang dapat
diterapkan di unitnya c.
dan memantau serta
memperbaiki pelayanan
pasien di unit
layanannya.
d.
a.
Kepala unit klinis

mengevaluasi kinerja
para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator
mutu yang diukur di
unitnya.
Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja
para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator b.
mutu yang diukur di
unitnya.
c.
Pimpinan rumah sakit a.

menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk b.
menangani masalah
etik rumah sakit
meliputi finansial,
pemasaran,
penerimaan pasien,
Etika Rumah
TKRS 12 transfer pasien, c.
Sakit
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar
profesi serta konflik
kepentingan staf yang
mungkin bertentangan
dengan hak dan d.
kepentingan pasien.
a.
b.

menerapkan,
Kepemimpinan memantau dan c.
Untuk Budaya mengambil tindakan
TKRS 13
Keselamatan Di serta mendukung
Rumah Sakit Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah
sakit.
menerapkan,
Kepemimpinan memantau dan
Untuk Budaya mengambil tindakan
TKRS 13
Keselamatan Di serta mendukung
Rumah Sakit Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah
sakit.
d.
e.
f.
a.
Program manajemen
risiko yang terintegrasi
Manajemen digunakan untuk
TKRS 14
Risiko mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di
rumah sakit b.
a.
b.
c.

Program
bertanggung jawab
Penelitian
terhadap mutu dan
Bersubjek TKRS 15
keamanan dalam
Manusia Di
Program
bertanggung jawab
Penelitian
terhadap mutu dan
Bersubjek TKRS 15
keamanan dalam
Manusia Di d.
program penelitian
Rumah Sakit
bersubjek manusia.
e.
f.
g.
DAFTAR TILIK TKRS
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi Pemilik

PK
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. Direktur
Tanggung jawab dan wewenang

representasi pemilik meliputi poin a)
Representasi Pemilik
sampai dengan h) yang tertera di dalam PK
Direktur
maksud dan tujuan serta dijelaskan di
dalam peraturan internal rumah sakit.
PL
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
Direktur
evaluasinya didokumentasikan.
PP
Representasi pemilik/Dewan Pengawas

menetapkan visi misi rumah sakit yang PK
Direktur
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang
kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai dengan PK Direktur
persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah

sakit sesuai tanggung jawabnya yang PL
meliputi namun tidak terbatas pada poin a)
Direktur
sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya.
PP
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi PL
oleh pemilik/representasi pemilik setiap
Direktur
tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan. PP
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit Direktur

dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam Pimpinan RS
PK
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan Kepala unit
beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab PL
untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan
serta prosedur dilaksanakan Direktur
Pimpinan RS
PP
Pimpinan rumah sakit bersama dengan

PL
pimpinan unit merencanakan dan
Pimpinan RS
menentukan jenis pelayanan klinis untuk
Pimpinan unit
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit.
PP
Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan kepada PL
tokoh masyarakat, para pemangku
Pimpinan RS
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan
PKRS/Humas
di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses
untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

PL
terdapat proses untuk menyampaikan
Kepala unit kerja terkait
informasi dalam lingkungan rumah sakit
secara akurat dan tepat waktu.
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

komunikasi yang efektif antara unit klinis
PL
dan nonklinis, antara PPA dengan Manajemen rumah sakit
manajemen, antar PPA dengan pasien dan Kepala unit kerja
keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan.
PP
Pimpinan rumah sakit telah

PL
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
Staf rumah sakit
rencana strategis dan kebijakan, rumah
sakit kepada semua staf.
PP
Direktur dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam merencanakan PL
mengembangkan dan menerapkan
Direktur
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit memilih dan

menetapkan proses pengukuran, PL
pengkajian data, rencana perbaikan dan Direktur
mempertahankan peningkatan mutu dan Pimpinan rumah sakit
keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan
PL
sumber daya yang adekuat serta Direktur
menyediakan pendidikan staf tentang Pimpinan rumah sakit
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit agar dapat berjalan secara
efektif. PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan

mekanisme pemantauan dan koordinasi Direktur
PK
program peningkatan mutu dan Pimpinan rumah sakit
keselamatan pasien
Direktur dan pimpinan rumah sakit

menggunakan data yang tersedia (data
PL
based) dalam menetapkan indikator Direktur
prioritas rumah sakit yang perbaikannya Pimpinan rumah sakit
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi
poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. PP
Dalam memilih prioritas perbaikan di

tingkat rumah sakit maka Direktur dan PL
Direktur
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a) – h) dalam maksud dan
tujuan.
PP
Direktur dan pimpinan rumah sakit PL
mengkaji dampak perbaikan primer dan
Direktur
dampak perbaikan sekunder pada indikator
prioritas rumah sakit yang ditetapkan di
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
PP
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

terhadap kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan manajemen Direktur
PK
termasuk ruang lingkup pelayanan Pimpinan rumah sakit
tersebut yang dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
PL
Komite Medik
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu Komite Keperawatan
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di /Kebidanan
rumah sakit. Komite Tenaga Kesehatan
Lain
PP
Pimpinan rumah sakit menginspeksi

PL
kepatuhan layanan kontrak sesuai Pimpinan rumah sakit
kebutuhan PP
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan, rumah sakit tetap Direktur
PK
mempertahankan kelanjutan dari Pimpinan rumah sakit
pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu

yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan mekanisme Direktur
PK
pelaporan, serta bagaimana rumah sakit Pimpinan rumah sakit
akan merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang PL
dilaporkan pihak yang dikontrak yang Kepala unit kerja terkait
merupakan bagian dalam program
rumah sakit. PP
Pimpinan rumah sakit menggunakan data PL
dan informasi mutu serta dampak
Pimpinan rumash sakit
terhadap keselamatan untuk membuat
keputusan pembelian dan penggunaan
peralatan baru.
PP
Pimpinan rumah sakit menggunakan data PL

dan informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam pemilihan,
penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf.
PP
PL
Pimpinan rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi profesional
dan sumber berwenang lainnya dalam
mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya. PP
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL

dukungan, dan pengawasan terhadap Pimpinan rumash sakit
penggunaan sumber daya Teknologi Kepala unit kerja terkait
Informasi Kesehatan (TIK)
PP
PL
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap Pimpinan rumash sakit
pelaksanaan program penanggulangan Kepala unit kerja terkait
kedaruratan dan bencana.
PP
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data PL
tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian
dan pengalokasian sumber daya.
PP
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-

obatan, perbekalan medis, serta peralatan Pimpinan rumash sakit
PK
medis yang paling berisiko dan membuat Kepala unit kerja terkait
bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik

paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan PK
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut
Rumah sakit memiliki proses untuk

PL
melakukan pelacakan retrospektif terhadap
Kepala unit farmasi
perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu. PP
Rumah sakit memberitahu produsen dan /

PL
atau distributor bila menemukan
Kepala unit farmasi
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
PP
Terdapat struktur organisasi komite medik,

Komite MedikKomite
komite keperawatan, dan komite tenaga
Keperawatan
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur PK
Komite Tenaga Kesehatan
sesuai peraturan perundang-undangan
Lain
yang berlaku.
PL
Komite medik, komite keperawatan dan Komite MedikKomite
komite tenaga kesehatan lain Keperawatan
melaksanakan tanggung jawabnya Komite Tenaga Kesehatan
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan Lain
PP
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya

Komite MedikKomite
Komite medik, komite keperawatan, dan
Keperawatan
komite tenaga kesehatan lain menyusun PK
Komite Tenaga Kesehatan
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
Lain
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai

kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang PK Kepala unit kerja
ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan
PK Kepala unit kerja
dan prosedur sesuai proses bisnis di unit
kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja

yang termasuk di dalamnya kegiatan
PK Kepala unit kerja
serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan,
peralatan medis, teknologi informasi dan PL
sumber daya lain yang diperlukan unit Kepala unit kerja
layanan serta terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga. PP
Kepala unit kerja telah melakukan PL

koordinasi dan integrasi baik dalam Kepala unit kerja
unitnya maupun antar unit layanan.
PP
Kepala unit klinis/non klinis melakukan PL

Komite Mutu
pengukuran INM yang sesuai dengan
Kepala unit kerja
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
PP
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan PL
Komite Mutu
pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
Kepala unit kerja
termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya. PP
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan

PL
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi Komite Mutu
variasi dan memperbaiki proses dalam Kepala unit kerja
PP
unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih

PL
prioritas perbaikan yang baru bila Komite Mutu
perbaikan sebelumnya sudah dapat Kepala unit kerja
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
PP
Penilaian praktik profesional berkelanjutan

(On going Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan pelayanan PL Bagian SDM
untuk meningkatkan mutu dan
Kepala unit pelayanan
keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut. PP
Penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan untuk PL
Bagian SDM
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut. PP
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk PL
Bagian SDM
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut. PP
Direktur rumah sakit menetapkan Komite
PK Komite etik
etik rumah sakit.
Komite etik telah menyusun Kode etik
rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
PK Komite etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan
ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka
kerja pelaporan dan pengelolaan etik
rumah sakit serta pedoman pengelolaan
kode etik rumah sakit meliputi poin 1) PK Komite etik
sampai dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya
serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
PL
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan
Bagian Diklat
staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah
etik. PP

Program Budaya Keselamatan yang
mencakup poin a) sampai dengan h)
PK Komite Mutu
dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan PL

pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya Pimpinan rumah sakit
keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit menyediakan

PL
sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di rumah
PP
sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan
sistem yang rahasia, sederhana dan
PC
mudah diakses bagi staf untuk
Komite Mutu
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku
yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
PP
Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi dan
PL
memantau budaya keselamatan di rumah
Komite Mutu
sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit. PP
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya

adil (just culture) terhadap staf yang PL Direktur
terkait laporan budaya keselamatan Pimpinan rumah sakit
tersebut. PP
Direktur dan pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dan menetapkan program Direktur
manajemen risiko tingkat rumah sakit PK Pimpinan rumah sakit
meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan
Direktur memantau penyusunan daftar PL Direktur

risiko yang diprioritaskan menjadi Profil Pimpinan rumah sakit
risiko di tingkat rumah sakit.
PP

penanggung jawab program penelitian di
dalam rumah sakit yang memastikan
PK Komite Etik Penelitian
semua proses telah sesuai dengan kode
etik penelitian dan persyaratan lainnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian PL

konflik kepentingan (finansial dan non
Komite Etik Penelitian
finansial) yang terjadi akibat penelitian di
rumah sakit. PP

mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya
yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalamnya PK Komite Etik Penelitian
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses persetujuan
tertulis (informed consent) untuk PL
melakukan penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti penelitian dan Komite Etik Penelitian
telah mendapatkan informasi mengenai
lamanya penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial PP
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah PL
sakit memastikan bahwa pihak ketiga Direktur
tersebut bertanggung jawab dalam Komite Etik Penelitian
pemantauan dan evaluasi dari mutu, PP
keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan

PL
kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. PP
Seluruh kegiatan penelitian merupakan PL

bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya
Komite Mutu
secara berkala sesuai ketetapan rumah
sakit. PP
BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
Regulasi tentang penetapan Representasi

pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik
Regulasi tentang tanggung jawab dan

wewenang representasi pemilik meliputi poin
a) sampai dengan h).
Dokumen laporan Representasi

pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh
pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan
Wawancara tentang hasil evaluasi

Representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh
Pemilik
Regulasi tentang penetapan visi misi rumah

sakit
Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Dokumen laporan pertanggungjawaban

Direktur dalam menjalankan operasional
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin a)
sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan
yang dituangkan dalam uraian tugasnya
Wawancara tentang pertanggungjawaban

Direktur
Dokumen penilaian kinerja Direktur oleh

pemilik/representasi pemilik setiap tahun
Wawancara tentang penilaian kinerja

Direktur
Regulasi tentang penetapan pimpinan
rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi
dalam persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian tugasnya
Dokumen berupa :
1) Laporan bulanan dan tahunan tentang
pelaksanaan misi yang yang telah ditetapkan
2) Laporan supervisi kepatuhan staf
terhadap kebijakan serta prosedur
Wawancara tentang pelaksanaan misi RS

dan kepastian kebijakan dan prosedur
dilaksanakan
Dokumen pelaksanaan rapat pimpinan
rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit
Wawancara tentang perencanaan dan

penentuan jenis layanan klinis
Dokumen pemberian informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Wawancara tentang pemberian informasi

pelayanan
Dokumen penyampaian informasi dalam

lingkungan rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat
berupa media cetak, media elektronik dan
media sosial)
Wawancara tentang penyampaian
informasi dalam lingkungan rumah sakit
Dokumen pelaksanaan komunikasi yang

efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara
PPA dengan manajemen, antar PPA dengan
pasien dan keluarga serta antar staf
Wawancara tentang pelaksanaan

komunikasi yang efektif
Dokumen pelaksanaan komunikasi kepada

semua staf tentang visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit

komunikasi kepada semua staf
Dokumen berupa :
1)Program PMKP yang telah ditetapkan oleh
Direktur RS
2) Laporan pelaksanaan Program PMKP
kepada pemilik/representasi pemilik
Wawancara tentang perencanaan,

pengembangan dan penerapan program
PMKP
Dokumen pelaksanaan rapat untuk memilih

dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Wawancara tentang pemilihan, penetapan,

pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan PMKP
Dokumen berupa :
1) Laporan pelaksanaan program PMKP
2) Daftar perangkat pendukung teknologi
terkait PMKP
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Wawancara tentang pelaksanaan program

PMKP
Regulasi tentang mekanisme pemantauan

dan koordinasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen pelaksanaan penetapan indikator

prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f)
Wawancara tentang pelaksanaan kajian

penetapan indikator prioritas rumah sakit
Dokumen pelaksanaan pemilihan prioritas

perbaikan dengan menggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h)
Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan

prioritas
Dokumen pelaksanaan kajian dampak
perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator mutu prioritas
rumah sakit dan unit
Wawancara tentang pelaksanaan kajian

dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator mutu
prioritas rumah sakit dan unit
Regulasi tentang kontrak klinis dan

nonklinis
Dokumen berupa :
1) Proses kredensial tenaga kesehatan yang
dikontrak
2) Penetapan SPK dan RKK
Wawancara tentang proses kredensial dan

penetapan SPK dan RKK
Dokumen hasil inspeksi kepatuhan layanan

kontrak
Wawancara tentang hasil inspeksi
Regulasi tentang kontrak memuat :
1) batas waktu pengajuan nesgosiasi ulang
sebelum kontrak berakhir
2) batas waktu pengajuan penghentian
sebelum kontrak berakhir
Regulasi tentang kontrak dan

penetapannya yang memuat :
1) data mutu yang harus dilaporkan disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporannya
2) respon rumah sakit jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
Dokumen hasil analisis dan pemantauan

informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
dikontrak pada layanan yang dikontrak
Wawancara tentang hasil analisis dan

pemantauan informasi mutu
Dokumen kajian dalam membuat
keputusan pembelian dan penggunaan
peralatan baru yang bersumber dari data
dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan
Wawancara tentang hasil kajian dalam
membuat keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru
Dokumen kajian dalam membuat

keputusan pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf
yang bersumber dari data dan informasi
mutu serta dampak terhadap keselamatan
Wawancara tentang hasil kajian dalam

membuat keputusan pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan
rotasi staf
Dokumen rekomendasi dalam membuat
keputusan mengenai pengadaan sumber
daya dari organisasi profesional dan sumber
berwenang lainnya
Wawancara tentang rekomendasi dari
organisasi profesional dan sumber
berwenang lainnya dalam membuat
keputusan mengenai pengadaan sumber
daya
Dokumen berupa :
1) hasil rapat / pertemuan
2) dukungan anggaran dan atau sumber
daya manusia
3) hasil evaluasi / supervisi
terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
Wawancara tentang peran pimpinan
rumash sakit dalam penggunaan sumber
daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
Dokumen berupa :
1) hasil rapat / pertemuan
2) dukungan anggaran dan atau sumber
daya manusia
3) hasil evaluasi / supervisi
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana
Wawancara tentang peran pimpinan

rumash sakit dalam pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana
Dokumen berupa :
1) hasil pemantauan dan evaluasi terhadap
pelaksanaan keputusan pimpinan rumah
sakit
2) hasil perbaikan mutu
Wawancara tentang pemantauan dan
evaluasi serta perbaikan mutunya
Regulasi tentang penentuan

obat-obatan, perbekalan medis, serta
peralatan medis yang paling berisiko disertai
bagan alur rantai perbekalannya.
Regulasi tentang :
1) penetapan titik paling berisiko dalam
bagan alur rantai perbekalan
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam
rantai perbekalan
Dokumen hasil pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
Wawancara tentang proses pelacakan
retrospektif
Dokumen hasil pemberitahuan kepada
produsen dan / atau distributor bila
menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu
Wawancara tentang hasil pemberitahuan
kepada produsen dan / atau distributor
Regulasi tentang penetapan :

1) Komite Medik
2) Komite Keperawatan
3) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Dokumen pelaksanaan tanggung jawab

Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lain sesuai poin
a) - d)
Wawancara tentang pelaksanaan tanggung

jawab Komite Medik, Komite Keperawatan
dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
Regulasi berupa Program Kerja :

1) Komite Medik
2) Komite Keperawatan
3) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Regulasi tentang penetapan kepala unit

kerja sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan
Regulasi berupa :
1) Pedoman Pengorganisasian unit
2) Pedoman Pelayanan unit
3) Prosedur unit
Regulasi berupa Program Kerja unit yang

termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun
Dokumen usulan kebutuhan sumber daya

dari Kepala unit kerja meliputi :
1) ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain
2) mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga
Wawancara tentang pengusulan kebutuhan
kepala unit
Dokumen berupa :
1) hasil rapat dalam unit
2) hasil rapat antar unit
Wawancara tentang pelaksanaan rapat
Dokumen hasil pengukuran INM di unit

klinis/non klinis
Wawancara tentang pengukuran INM unit

klinis/non klinis
Dokumen hasil pengukuran IMP-RS di unit
klinis/non klinis termasuk semua layanan
kontrak
Wawancara tentang pengukuran IMP-RS di
unit klinis/non klinis
Dokumen hasil pengukuran IMP-Unit di unit
klinis/non klinis
Wawancara tentang pengukuran IMP-Unit
di unit klinis/non klinis
Dokumen hasil pemilihan prioritas

perbaikan baru bila sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan

prioritas perbaikan
Dokumen indikator mutu yang diukur di

unit, digunakan untuk Penilaian praktik
profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter
Wawancara tentang penilaiian OPPE

unit, digunakan untuk penilaian kinerja para
perawat
Wawancara tentang penilaian kinerja para
perawat
unit, digunakan untuk penilaian kinerja
tenaga kesehatan lainnya
Wawancara tentang penilaian kinerja
tenaga kesehatan lainnya
Regulasi tentang penetapan Komite Etik
rumah sakit
Regulasi tentang penetapan kode etik

rumah sakit
Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik

RS meliputi poin 1) sd 12)
Dokumen pelaksanaan pelatihan

pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan

pengelolaan etik rumah sakit
Regulasi penetapan Program Budaya

Keselamatan yang mencakup poin a) - h)
Dokumen berupa :
1) edukasi
2) penyediaan informasi
3) penyediaan sistem pelaporan
badi semua staf terkait budaya keselamatan
Wawancara tentang pelaksanaan edukasi,

penyampaian informasi dan pelaporan
terkait budaya keselamatan
Pengamatan dukungan sumber daya terkait
budaya keselamatan
Wawancara tentang dukungan sumber daya
terkait budaya keselamatan
Simulasi sistem pelaporan insiden perilaku
yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan :
1) bersifat rahasia
2) sederhana
3) mudah diakses oleh staf rumah sakit
Wawancara tentang cara pelaporan perilaku

yang tidak diinginkan
Dokumen berupa :
1) hasil survei budaya keselamatan
2) hasil penerapan perbaikan dari hasil
survei budaya keselamatan
Wawancara tentang survei budaya
keselamatan dan penerapan perbaikannya
Dokumen menerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan
Wawancara tentang tata cara pelaporan
Regulasi tentang penetapan Program

manajemen risiko tingkat rumah sakit
meliputi poin a) - d)
Dokumen berupa :
1) Dokumen daftar risiko yang di
prioritaskan
2) Dokumen Profil Risiko di tingkat rumah
sakit
Wawancara penyusunan daftar risiko dan
profil risiko
Regulasi tentang penetapan penanggung

jawab program penelitian (Komite Etik
Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian
tugasnya
Dokumen proses penyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial) yg
terjadi akibat penelitian di rumah sakit
Wawancara tentang penyelesaian proses
konflik kepentingan (finansial dan non
finansial)
Regulasi tentang penetapan:

1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian,
2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
partisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti
Dokumen berupa :
1) proses persetujuan tertulis (informed
consent)
2) penyampaian informasi mengenai
lamanya penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan lainnya
Wawancara tentang proses penelitian

dengan pasien sebagai obyek
Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi

pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan
etika dalam penelitian
Wawancara tentang pemantauan dan
evaluasi pihak ketiga tentang mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian
Dokumen kajian dan evaluasi penelitian dari
penanggung jawab terhadap seluruh
penelitian di rumah sakit setahun sekali
Wawancara tentang kajian dan evaluasi
penelitian
Dokumen kegiatan monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatan penelitian sesuai program
PMKP
Wawancara tentang monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatan penelitian sesuai program
PMKP
DAFTAR
Direktur telah menetapkan regulasi

terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf
a.
meliputi poin a - f pada gambaran
umum
Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
b. kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan
persyaratan
pendidikan,
keterampilan,
KPS 1
pengetahuan, dan
Kebutuhan staf telah direncanakan
persyaratan lainnya
c. sesuai poin a)-e) dalam maksud dan
bagi semua staf di
tujuan.
unitnya sesuai
kebutuhan pasien.
Perencanaan staf meliputi

penghitungan jumlah, jenis, dan
d. kualifikasi staf menggunakan metode
yang diakui sesuai peraturan
perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk

e. membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf

f. dipantau secara berkelanjutan dan
diperbarui sesuai kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian
a. tugas sesuai dengan tugas yang
diberikan.
Tanggung jawab tiap

Tanggung jawab tiap
KPS 2 staf dituangkan dalam Tenaga kesehatan yang diidentifikasi
uraian tugas dalam a) hingga d) dalam maksud
b. dan tujuan, memiliki uraian tugas
yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan

regulasi terkait proses rekruitmen,
Kepala unit menyusun a. evaluasi kompetensi kandidat calon
dan menerapkan staf dan mekanisme pengangkatan
proses rekruitmen, staf di rumah sakit
evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf
serta prosedur- Rumah sakit telah menerapkan
prosedur terkait b. proses meliputi poin a-c di maksud
lainnya. dan tujuan secara seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan

Perencanaan menerapkan proses untuk
a.
dan menyesuaikan kompetensi PPA
Pengelolaan Rumah sakit dengan kebutuhan pasien.
Staf menetapkan proses
untuk memastikan Para PPA yang baru dinilai kinerjanya
bahwa kompetensi pada saat akan memulai
b.
Profesional Pemberi pekerjaannya oleh kepala unit di
KPS 4 Asuhan (PPA) sesuai mana PPA tersebut ditugaskan.
dengan persyaratan
jabatan atau tanggung
jawabnya untuk Terdapat setidaknya satu atau lebih
memenuhi kebutuhan evaluasi yang didokumentasikan
rumah sakit c. untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.

menerapkan proses untuk
a. menyesuaikan kompetensi staf non
klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi
Rumah sakit
menetapkan proses
untuk memastikan
bahwa kompetensi
staf non klinis sesuai
KPS 5
dengan persyaratan
jabatan/posisinya
Rumah sakit
menetapkan proses Staf non klinis yang baru dinilai
untuk memastikan kinerjanya pada saat akan memulai
bahwa kompetensi b.
pekerjaannya oleh kepala unit di
staf non klinis sesuai mana staf tersebut ditugaskan.
KPS 5
dengan persyaratan
jabatan/posisinya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah
sakit. Terdapat setidaknya satu atau lebih
evaluasi yang didokumentasikan
c. untuk tiap staf non klinis sesuai
uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi

dan dipelihara serta dijaga
a.
kerahasiaannya sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6 terdokumentasi dalam
file kepegawaian
setiap staf. File kepegawaian mencakup poin a)-
b.
g) sesuai maksud dan tujuan.

a. regulasi tentang orientasi bagi staf
baru di rumah sakit.
Tenaga kesehatan baru telah

b. diberikan orientasi umum dan
Semua staf diberikan
orientasi khusus sesuai.
orientasi mengenai
rumah sakit dan unit
tempat mereka
Staf non klinis baru telah diberikan
KPS 7 ditugaskan dan
c. orientasi umum dan orientasi
tanggung jawab
khusus.
pekerjaannya pada
saat pengangkatan
staf.
tempat mereka
KPS 7 ditugaskan dan
tanggung jawab
pekerjaannya pada
saat pengangkatan
staf.
Tenaga kontrak, paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan
d. sukarelawan telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus (jika
ada)
Rumah sakit telah mengidentifikasi

kebutuhan pendidikan staf
a. berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
Tiap staf diberikan

pendidikan dan
pelatihan yang
berkelanjutan untuk Program pendidikan dan pelatihan
KPS 8 telah disusun berdasarkan hasil
mendukung atau b.
meningkatkan identifikasi sumber informasi pada
keterampilan dan EP 1.
pengetahuannya.
Pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan diberikan kepada staf
c.
rumah sakit baik internal maupun
eksternal.
Pendidikan
dan Pelatihan
Rumah sakit telah menyediakan
waktu, anggaran dengan sarana dan
prasarana yang memadai bagi
d.
semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
pelatihan teknik resusitasi jantung
paru tingkat dasar (BHD) pada
a.
seluruh staf dan bantuan hidup
tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.
Staf yang memberikan
asuhan pasien dan
Terdapat bukti yang menunjukkan
staf yang ditentukan
bahwa staf yang mengikuti pelatihan
rumah sakit dilatih b.
BHD atau bantuan hidup tingkat
KPS 8.1 dan dapat
lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
mendemonstrasikan
teknik resusitasi
jantung paru dengan Tingkat pelatihan yang ditentukan
benar. untuk tiap staf harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh
c.
program pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.
a. program kesehatan dan keselamatan
staf.
Program kesehatan dan keselamatan

staf mencakup setidaknya a) hingga
b.
h) yang tercantum dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi
penularan penyakit infeksi atau
c. paparan yang dapat terjadi pada staf
serta melakukan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
Kesehatan Rumah sakit

dan menyelenggarakan Berdasar atas epidemologi penyakit
KPS 9
keselamatan pelayanan kesehatan infeksi maka rumah sakit
kerja staf dan keselamatan staf. mengidentifikasi risiko staf terpapar
d.
atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan

evaluasi, konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar
e. penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi

area yang berpotensi untuk terjadi
tindakan kekerasan di tempat kerja
f.
(workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut

evaluasi, konseling, dan tata laksana
g. lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
peraturan internal tenaga medis
(medical staf bylaws) yang mengatur
a.
proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial
tenaga medis
proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk pelayanan
b. diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit
seperti konsultasi kedokteran jarak
Rumah sakit jauh (telemedicine), radiologi jarak
c.
menyelenggarakan jauh (teleradiology), dan interpretasi
proses kredensial untuk pemeriksaan diagnostik lain:
yang seragam dan elektrokardiogram (EKG),
KPS 10 transparan bagi elektroensefalogram (EEG),
tenaga medis yang elektromiogram (EMG), serta
diberi izin memberikan pemeriksaan lain yang serupa.
asuhan kepada pasien Setiap tenaga medis yang
secara mandiri. memberikan pelayanan di rumah
d. sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.

verifikasi ke Lembaga/ Badan/
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang
e.
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang
mengeluarkan apabila tenaga medis
f.
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan tenaga medis dibuat
berdasar atas kebijakan rumah sakit
dan konsisten dengan populasi
a.
pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan

Rumah sakit sampai setidaknya izin/surat tanda
melaksanakan registrasi sudah diverifikasi dari
verifikasi terkini sumber utama yang mengeluarkan
terhadap pendidikan, surat tesebut dan tenaga medis
KPS 10.1 registrasi/izin, b. dapat memberikan pelayanan
pengalaman, dan kepada pasien di bawah supervisi
lainnya dalam proses sampai semua kredensial yang
kredensialing tenaga disyaratkan undang-undang dan
medis. peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan supervisi dengan mengatur
c. frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan

klinis setelah mendapat rekomendasi
dari Komite Medik termasuk
a.
kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan

klinis berdasar atas rekomendasi
b.
kewenangan klinis dari Komite
Medik.
Rumah sakit
menetapkan proses Ada bukti pelaksanaan pemberian
yang seragam, kewenangan tambahan setelah
objektif, dan berdasar c. melakukan verifikasi dari sumber
bukti (evidence based) utama yang mengeluarkan
untuk memberikan ijazah/sertifikat.
KPS 11
wewenang kepada
tenaga medis untuk
memberikan layanan Surat penugasan klinis dan rincian
klinis kepada pasien kewenangan klinis anggota tenaga
Tenaga Medis sesuai dengan d. medis dalam bentuk cetak atau
kualifikasinya elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan.
tenaga medis untuk
memberikan layanan Surat penugasan klinis dan rincian
klinis kepada pasien kewenangan klinis anggota tenaga
Tenaga Medis sesuai dengan d. medis dalam bentuk cetak atau
kualifikasinya elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan.
Setiap tenaga medis hanya

memberikan pelayanan
e. klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan
kepadanya.

menerapkan proses penilaian kinerja
a. untuk penilaian mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin (OPPE) tenaga medis
Penilaian OPPE tenaga medis

b. memuat 3 (tiga) area umum a-c
dalam maksud dan tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi

perannya dalam pencapaian target
c.
indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari tenaga medis dikaji secara
Rumah sakit objektif dan berdasar atas bukti, jika
d.
menerapkan penilaian memungkinkan dilakukan
praktik profesional benchmarking dengan pihak
berkelanjutan (OPPE) eksternal rumah sakit.
tenaga medis secara
KPS 12 seragam untuk menilai
mutu dan
keselamatan serta
pelayanan pasien
yang diberikan oleh
setiap tenaga medis.
menerapkan penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE)
tenaga medis secara
KPS 12 seragam untuk menilai
mutu dan
keselamatan serta Data dan informasi hasil pemantauan
pelayanan pasien kinerja tenaga medis
yang diberikan oleh sekurangkurangnya setiap 12 (dua
setiap tenaga medis. belas) bulan dilakukan oleh kepala
unit, ketua kelompok tenaga medis,
e.
subkomite peningkatan mutu komite
medik dan pimpinan pelayanan
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden

keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka
f. dilakukan tindakan terhadap tenaga
medis tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil analisa
terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak

pada pemberian kewenangan tenaga
medis, temuan tersebut
g. didokumentasi ke dalam file tenaga
medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga
medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik

profesional berkelanjutan tenaga
Rumah sakit paling medis, rumah sakit menentukan
sedikit setiap 3 (tiga) sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
a.
tahun melakukan apakah kewenangan klinis tenaga
rekredensial medis dapat dilanjutkan dengan atau
berdasarkan hasil tanpa modifikasi (berkurang atau
penilaian praktik bertambah).
profesional
berkelanjutan (OPPE)
KPS 13 terhadap setiap Terdapat bukti terkini dalam berkas
semua tenaga medis setiap tenaga medis untuk semua
rumah sakit untuk b.
kredensial yang perlu diperbarui
menentukan apabila secara periodik.
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa
modifikasi.
KPS 13 terhadap setiap
semua tenaga medis
rumah sakit untuk
menentukan apabila
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya Ada bukti pemberian kewenangan
dapat dilanjutkan klinis tambahan didasarkan atas
dengan atau tanpa kredensial yang telah diverifikasi dari
modifikasi. c. sumber Badan/ Lembaga/ Institusi
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

menerapkan proses kredential yang
a. efektif terhadap tenaga keperawatan
meliputi poin a-c dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit Tersedia bukti dokumentasi

mempunyai proses pendidikan, registrasi, sertifikasi,
yang efektif untuk b. izin, pelatihan, dan pengalaman yang
melakukan kredensial terbaharui di file tenaga
tenaga perawat keperawatan.
dengan
KPS 14
mengumpulkan,
verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
kewenangan, sumber Badan/ Lembaga/ institusi
pelatihan, dan c.
penyelenggara pendidikan/pelatihan
pengalamannya. yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial

d. yang dipelihara pada setiap tenaga
keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses

untuk memastikan bahwa kredensial
e.
perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan.
Rumah sakit
melakukan identifikasi Rumah sakit telah menetapkan
tanggung jawab rincian kewenangan klinis perawat
Tenaga pekerjaan dan a.
berdasar hasil kredensial terhadap
Keperawatan memberikan perawat.
KPS 15 penugasan klinis
berdasar atas hasil
kredensial tenaga
perawat sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
Tenaga pekerjaan dan
Keperawatan memberikan
KPS 15 penugasan klinis
berdasar atas hasil
kredensial tenaga
Rumah sakit telah menetapkan surat
perawat sesuai
penugasan klinis tenaga perawatan
dengan peraturan b.
sesuai dengan peraturan perundang-
perundang-undangan.
undangan.
Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga perawat
a. secara periodik menggunakan format
dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga

keperawatan meliputi pemenuhan
Rumah sakit telah uraian tugasnya dan perannya dalam
b.
melakukan penilaian pencapaian target indicator mutu
kinerja tenaga yang diukur di unit tempatnya
keperawatan bekerja.
termasuk perannya
KPS 16 dalam kegiatan
peningkatan mutu dan Pimpinan rumah sakit dan kepala
keselamatan pasien unit telah berlaku
serta program adil (just culture) ketika ada temuan
manajemen risiko c. dalam kegiatan
rumah sakit. peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
d.
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat.

menerapkan proses kredential yang
a. efektif terhadap tenaga Kesehatan
lainnya meliputi poin a)-c) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit
mempunyai proses
yang efektif untuk
melakukan kredensial
tenaga kesehatan lain
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan
memverifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
Rumah sakit
mempunyai proses
yang efektif untuk
melakukan kredensial Tersedia bukti dokumentasi
tenaga kesehatan lain pendidikan, registrasi, sertifikasi,
dengan b. izin, pelatihan, dan pengalaman yang
KPS 17
mengumpulkan dan terbaharui di file tenaga Kesehatan
memverifikasi lainnya.
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/ Lembaga/ institusi
c.
penyelenggara Pendidikan/pelatihan
yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang

d. dipelihara dari setiap tenaga
kesehatan lainnya.
Rumah sakit
melakukan identifikasi Rumah sakit telah menetapkan
tanggung jawab rincian kewenangan klinis profesional
pekerjaan dan a. pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
Tenaga memberikan staf klinis lainnya berdasar atas hasil
Kesehatan penugasan klinis kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
KPS 18
Lainnya berdasar atas hasil
kredensial tenaga
Rumah sakit telah menetapkan surat
kesehatan lainnya
penugasan klinis kepada tenaga
sesuai dengan b.
Kesehatan lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
peraturan perundangundangan.
undangan.
penilaian kinerja tenaga Kesehatan
lainnya secara periodik
a.
menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan

lainnya meliputi pemenuhan uraian
Rumah sakit telah tugasnya dan perannya dalam
b.
melakukan penilaian pencapaian target indikator mutu
kinerja tenaga yang diukur di unit tempatnya
Kesehatan lainnya bekerja.
termasuk perannya
keselamatan pasien
serta program
manajemen risiko
rumah sakit.
melakukan penilaian
kinerja tenaga
Kesehatan lainnya
termasuk perannya
peningkatan mutu dan Pimpinan rumah sakit dan kepala
keselamatan pasien unit telah berlaku adil (just culture)
serta program ketika ada temuan dalam kegiatan
manajemen risiko c.
peningkatan mutu, laporan insiden
rumah sakit. keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
d. dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
DAFTAR TILIK KPS
PENCARIAN
SASARAN BUKTI
BUKTI
Regulasi tentang Manajemen Sumber Daya Manusia
yang meliputi :
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
Bagian kepegawaian/ b. Pendidikan dan pelatihan;
PK
SDM c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain
Bagian Kepegawaian/ Dokumen perencanaan SDM di unit yang meliputi

PL
SDM persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf
Kepala unit
PP Wawancara tentang perencanaan SDM di unit
Regulasi tentang perencanaan SDM sesuai dengan :

a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta
Bagian Kepegawaian/ kebutuhan pasien.
PK SDM c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah
Kepala unit sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan
pasien.
Dokumen perencanaan SDM meliputi penghitungan

PL Bagian Kepegawaian/ jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode
SDM yang sesuai dengan peraturan perundang – undangan
Kepala unit
PP Wawancara tentang perencanaan SDM
Bagian Kepegawaian/ Dokumen perencanaan SDM termasuk membahas

PL
SDM penugasan dan rotasi/alih fungsi staf
Kepala unit
PP Wawancara tentang perencanaan SDM
Bagian Kepegawaian/ Dokumen proses pemantauan perencanaan SDM dan
PL
SDM pembaruannya
PP Kepala unit Wawancara tentang perencanaan SDM
Bagian Kepegawaian/
Dokumen uraian tugas staf sesuai dengan tugas yang
PL SDM
diberikan.
Kepala unit
Dokumen uraian tugas staf meliputi:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di
bidang manajerial dan di bidang klinis,
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan
dan bekerja dibawah supervisi, maka program pendidikan
PL Tenaga Kesehatan
menentukan batasan kewenangan apa yang boleh dan
apa yang tidak boleh dikerjakan sesuaidengan tingkat
pendidikannya.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara dirumah sakit; misalnya, perawat
paruhwaktu yang membantu dokter di poliklinik.
Bagian Kepegawaian/ Regulasi tentang proses rekruitmen, evaluasi kompetensi

PK SDM kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit
Dokumen proses pelaksanaan :

a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
PL Bagian Kepegawaian/
b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
SDM
c) pengangkatan staf baru
Wawancara tentang proses pada pelaksanaan EP b)
PP
tersebut
Bagian Kepegawaian/
Regulasi tentang penetapan kompetensi dan
PK SDM
kewenangan PPA sesuai kebutuhan pasien
Dokumen pelaksanaan evaluasi PPA yang baru memulai

PL pekerjaan oleh kepala unit tempat PPA tersebut
Kepala unit
ditugaskan
PPA
Wawancara tentang evaluasi PPA yang baru memulai
PP
pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas setiap tahun

PL Kepala unit
atau sesuai ketentuan rumah sakit
PPA
PP Wawancara tentang evaluasi PPA setiap tahun
Bagian Kepegawaian/
PK SDM Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis
Dokumen pelaksanaan evaluasi staf non klinis yang baru
PL memulai pekerjaan oleh kepala unit tempat staf tersebut
Kepala unit
ditugaskan
Staf non klinis
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis yang baru

PP
memulai pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen evaluasi staf non klinis sesuai uraian tugas

PL
Kepala unit setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah sakit
Staf non klinis
PP Wawancara tentang evaluasi staf non klinis setiap tahun
Dokumen file kepegawaian staf distandardisasi dan

PL Bagian Kepegawaian/ dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan
SDM kebijakan rumah sakit
PP Wawancara tentang penyusunan file kepegawaian staf
Dokumen file kepegawaian meliputi :

a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
Bagian Kepegawaian/ d) Riwayat pekerjaan staf
PL
SDM e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up
Bagian Kepegawaian/ Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf
PK
SDM baru
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga kesehatan

PL
Bagian Kepegawaian/ baru
SDM Wawancara tentang orientasi umum dan khusus tenaga
PP
kesehatan baru
Dokumen orientasi umum dan khusus staf non klinis

PL
Bagian Kepegawaian/ baru
SDM
Wawancara tentang orientasi umum dan khusus staf
PP
non klinis baru
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga kontrak,
PL
paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
Bagian Kepegawaian/
SDM Wawancara tentang orientasi umum dan khusus tenaga
PP kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan
Dokumen hasil identifikasi kebutuhan pendidikan staf

berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup :
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
Bagian
keselamatan.
PL Kepegawaian/SDM
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan
Bagian Diklat
peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa
yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Bagian
PK Kepegawaian/SDM Regulasi tentang program pendidikan dan pelatihan
Bagian Diklat
Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi

PL
Bagian staf rumah sakit baik internal maupun eksternal
Kepegawaian/SDM
Bagian Diklat Wawancara tentang pelaksanaan pendidikan dan
PP pelatihan bagi staf rumah sakit baik internal maupun
eksternal
Dokumen bukti rumah sakit telah menyediakan waktu,

anggaran dengan sarana dan prasarana yang memadai
PL Bagian bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
Kepegawaian/SDM pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
Bagian Diklat
Wawancara tentang penyediaan waktu, anggaran

PP
dengan sarana dan prasarana dari rumah sakit
Regulasi tentang pelatihan teknik resusitasi jantung
Bagian
paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan
PK Kepegawaian/SDM
hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
Bagian Diklat
sakit
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan

PL Bagian
hidup tingkat lanjut
Kepegawaian/SDM
Bagian Diklat
Wawancara tentang pelatihan BHD bantuan hidup
PP
tingkat lanjut
Dokumen pelaksanaan pelatihan untuk tiap staf yang

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka
PL waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui
Bagian
Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan
PK Kepegawaian/SDM
staf
K3 RS
Dokumen pelaksanaan program kesehatan dan

keselamatan staf mencakup :
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap
obat obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
Bagian
PL pengelolaan kekerasan di tempat kerja
Kepegawaian/SDM
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf
K3 RS
yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain
yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi.
PP Wawancara tentang pelaksanaan program tersebut

Dokumen berupa :
PL Bagian a) hasil identifikasi staf yang terpapar penyakit infeksi
Kepegawaian/SDM b) upaya pencegahan dengan vaksinasi
K3 RS
Wawancara tentang pelaksanaan hasil identifikasi dan
PP
upaya pencegahan
Dokumen berupa :
PL Bagian a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau tertular
Kepegawaian/SDM b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
K3 RS
Wawancara tentang pelaksanaan hasil identifikasi dan

PP
pemeriksaan
Dokumen berupa :
a) pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih
PL Bagian lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
Kepegawaian/SDM b) hasil koordinasi dengan program pencegahan dan
Komite K3 RS pengendalian infeksi
Komite PPI
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi, konseling,
PP dan tata laksana staf yang terpapar penyakit infeksi dan
hasil koordinasi
Dokumen berupa :
Bagian
PL a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau tertular
Kepegawaian/SDM
b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
Komite K3 RS
Wawancara tentang hasil identifikasi dan upaya

PP
pengurangan risiko
Dokumen pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata

PL Bagian laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera
Kepegawaian/SDM akibat tindakan kekerasan di tempat kerja
Komite K3 RS
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi, konseling,

PP dan tata laksana cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja
Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis
(medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan,
PK Komite medis
kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga
medis
Dokumen pelaksanaan proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik,
PL
Komite medis konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
Tenaga medis praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
Wawancara tentang pelaksanaan proses kredensial dan

PP
pemberian kewenangan klinis secara seragam
Dokumen pelaksanaan kredensial dan pemberian

PL kewenangan klinis kepada dokter praktek mandiri dari
luar rumah sakit
Komite medis
Tenaga medis
Wawancara tentang pelaksanaan proses kredensial dan

PP pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktek
mandiri dari luar rumah sakit
Dokumen perjanjian antara rumah sakit dengan tenaga

PL
medis
Komite medis
Tenaga medis
PP Wawancara tentang pelaksanaan perjanjian tersebut
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/ Badan/

Bagian Kepegawaian/ instansi pendidikan atau organisasi profesional yang
PL SDM diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat dan kredensial
Komite medis lain
PP Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi tersebut
Bagian Kepegawaian/ Dokumen pelaksanaan kredensial untuk kewenangan

PL SDM klinis tambahan
Komite medis
PP Wawancara pelaksanaan kredensial tersbut

Direktur
Bagian Kepegawaian/
Regulasi tentang rekrutmen tenaga medis sesuai
PK SDM
kebutuhan rumah sakit
Komite medis
Regulasi pengangkatan dilakukan sampai setidaknya

Direktur izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
Bagian Kepegawaian/ utama yang mengeluarkan surat tesebut dan tenaga
PK SDM medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di
Komite medis bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumbernya
Direktur
Bagian Kepegawaian/ Dokumen pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis
PL SDM yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
Komite medis
†enaga Medis
PP Wawancara tentang pelaksanaan supervisi
Bagian Regulasi tentang penetapan klinis berdasarkan

PK Kepegawaian/SDM rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan
Komite Medis RKK serta pemberian kewenangan tambahan
Dokumen berupa rekomendasi kewenangan klinis

PL Bagian berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari
Kepegawaian/SDM Komite Medis
Komite Medis Wawancara tentang proses pemberian rekomendasi
PP
dari Komite Medis
Observasi tentang pelaksanaan pemberian kewenangan

PL
tambahan yang sudah diverifikasi dari sumber utama
Tenaga Medis di unit
pelayanan Wawancara tentang pelaksanaan pemberian
PP kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi dari
sumber utama
Dokumen berupa SPK dan RKK tersedia di semua unit

PL
pelayanan
Bidang Pelayanan
Kepala unit
Bidang Pelayanan
Kepala unit
Wawancara tentang SPK dan RKK tersedia di semua
PP
unit pelayanan
Observasi untuk memastikan setiap tenaga medis hanya

PL
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
Bidang Pelayanan kepadanya
Kepala unit Wawancara untuk memastikan setiap tenaga medis
hanya memberikan pelayanan
PP
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
kepadanya
Regulasi tentang penetapan dan proses penilaian kinerja

PL Bidang pelayanan untuk penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan,
dan Kepala Unit etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis
PP Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga medis

Dokumen OPPE memuat :
a) Perilaku;
PL
Bidang pelayanan b) Pengembangan professional; dan
dan Kepala Unit c) Kinerja klinis.
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga medis
PP
memuat a) - c) dalam maksud dan tujuan
Dokumen OPPE juga meliputi perannya dalam

PL
Bidang pelayanan pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
dan Kepala Unit tempatnya bekerja
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga medis
PP
dalam pencapaian target indikator mutu
Dokumen pelaksanaan pengkajian secara objektif dan

berdasar atas bukti terhadap data dan informasi hasil
PL
pelayanan klinis dari tenaga medis , dan jika
Bidang pelayanan memungkinkan dilakukan benchmarking
dan Kepala Unit
Wawancara tentang pengkajian obyektif tentang data

PP
dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis
Dokumen hasil pemantauan kinerja tenaga medis
Kepala unit dilakukan oleh :
Ketua KSM a) kepala unit
PL Subkomite b) ketua kelompok tenaga medis
peningkatan mutu c) subkomite peningkatan mutu komite medik dan
komite medik d) pimpinan pelayanan medis.
Pimpinan pelayanan
medis.
PP Wawancara tentang pemantauan kinerja tenaga medis
Dokumen pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis

Bagian kepegawaian
PL jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau
/SDM
pelanggaran perilaku etik
Komite medis
Sub komite etik
Wawancara tentang pelaksanaan tindakan terhadap

PP
tenaga medis tersebut
Dokumen perubahan pemberian kewenangan tenaga

medis, didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan
PL
Komite medis diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga
Sub komite kredensial medis memberikan pelayanan
Wawancara tentang perubahan pemberian kewenangan

PP
tenaga medis
Dokumen pelaksanaan rekredensial tenaga medis

PL setiap 3 (tiga) tahun berdasarkan penilaian praktik
Komite medis
profesional berkelanjutan tenaga medis
Sub komite kredensial
Wawancara tentang pelaksanaan rekredensial tenaga

PP
medis
Dokumen file kepegawaian terdapat berkas setiap
PL tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu
Bagian Kepegawain
diperbarui secara periodik
Komite medis
Wawancara tentang pembaruan file kepegawaian
PP
tenaga medis
PL Dokumen pemberian kewenangan klinis tambahan
Bagian Kepegawain
Komite medis
Wawancara tentang pemberian kewenangan klinis

PP
tambahan
Regulasi penetapan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan yang memuat :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan terkait
perawat dan praktik keperawatan
Komite Keperawatan
PK b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
Sub komite kredensial
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada
pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber
utama
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

PL Bagian kepegawaian / sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
SDM terbaharui di file tenaga keperawatan
Komite Keperawatan
Wawancara tentang dokumentasi dalam file
PP
kepegawaian tenaga keperawatan
bpelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/

PL Bagian kepegawaian / institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
SDM seragam.
Komite Keperawatan
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke sumber
PP
pendidikan/pelatihan
Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga

PL
Komite Keperawatan keperawatan
PP Wawancara tentang proses kredensial
Dokumen pelaksanaan kredensial tenaga keperawatan

PL
Komite Keperawatan lengkap sebelum penugasan
PP Wawancara tentang pelaksanaan kredensial
Regulasi tentang rincian kewenangan klinis perawat

PK Komite Keperawatan
berdasar hasil kredensial terhadap perawat
PK Komite Keperawatan Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga perawat
Bidang Keperawatan Dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara

PL
Kepala Unit periodik
Komite Keperawatan
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian kinerja
PP
tenaga keperawatan
Dokumen penilaian kinerja tenaga keperawatan

berupa :
Bidang Keperawatan
PL a) pemenuhan uraian tugasnya
Kepala Unit
b) perannya dalam pencapaian target indicator mutu
Komite Keperawatan
yang diukur di unit tempatnya bekerja
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga

PP
keperawatan
Bidang Keperawatan Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan dalam

PL Kepala Unit kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
Komite Keperawatan pasien atau manajemen risiko
PP Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut

Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
PL Bidang Keperawatan dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam
Kepala Unit file kredensial perawat.
Komite Keperawatan Wawancara tentang pelaksanaan kajian, tindakan yang
PP diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat
Dokumen pelaksanaan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan terkait
Bagian kepegawaian / perawat dan praktik keperawatan
PL SDM b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
Komite tenaga pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada
kesehatan pada setiap perawat
lainnya c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber
utama
Wawancara tentang penetapan dan penerapan proses
PP
kredensial
Bagian kepegawaian / Dokumen bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
PL SDM sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
Komite tenaga terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya
kesehatan
lainnya Wawancara tentang dokumentasi dalam file
PP
kepegawaian tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/

PL Lembaga/ institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan
Bagian
yang seragam.
kepegawaian/SDM
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke sumber

PP
pendidikan/pelatihan
Komite tenaga Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga

PL
kesehatan kesehatan lainnya
lainnya
PP Wawancara tentang proses kredensial
Bagian Kepegawaian/
SDM Regulasi tentang rincian kewenangan klinis perawat
PK Komite tenaga berdasar hasil kredensial terhadap tenaga Kesehatan
kesehatan lainnya
lainnya
Bagian Kepegawaian/
SDM
Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga
PK Komite tenaga
Kesehatan lainnya
kesehatan
lainnya
Bagian kepegawaian / Dokumen penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya

PL
SDM secara periodik
Kepala unit
pelayanan Wawancara tentang pelaksanaan penilaian kinerja
PP
tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

berupa :
Bagian kepegawaian /
PL a) pemenuhan uraian tugasnya
SDM
b) perannya dalam pencapaian target indicator mutu
Kepala unit
yang diukur di unit tempatnya bekerja
pelayanan
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga kesehatan
PP
lainnya
Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan dalam
PL kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
Kepala unit pasien atau manajemen risiko
pelayanan
PP Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap

PL dampak atas tanggung jawab pekerjaan dalam file
Pimpinan rumah sakit kredensial tenaga kesehatan lainnya
Kepala unit
pelayanan Wawancara tentang pelaksanaan kajian, tindakan yang
PP diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan lainnya
SKOR TEMUAN REKOMENDASI
DAFTAR TILIK M
a.
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
MFK 1 b.
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana
dan peralatan medis
rumah sakit.
c.
a.
Kepemimpinan dan
Perencanaan b.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab yang
kompeten untuk c.
MFK 2
mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab yang
kompeten untuk c.
MFK 2
mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan MFK 3
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan di
rumah sakit.
c.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan MFK 4
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di
rumah sakit
c.
d.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
pengelolaan Bahan
MFK 5
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
d.
Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan
Limbah B3
Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan
Limbah B3 e.
a.
Rumah sakit mempunyai b.

sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan
MFK 5.1
padat sesuai dengan
undangan.
c.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya
Proteksi kebakaran dan
MFK 6
Kebakaran penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari d.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
e.
e.
f.
a.
b.
c.
c.
Rumah sakit
menetapkan dan
Peralatan Medis MFK 7 menerapkan proses
pengelolaan peralatan
medik.
d.
e.
f.
Rumah sakit
a.
menetapkan dan
melaksanakan proses
untuk memastikan
semua sistem utilitas
MFK 8 (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan
Rumah sakit
a.
menetapkan dan
melaksanakan proses
untuk memastikan
semua sistem utilitas
MFK 8 (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
b.
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan, c.
MFK 8.1 pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
d.
e.
a.
a.
b.
Sistem utilitas rumah

sakit menjamin
tersedianya air bersih
dan listrik sepanjang
c.
waktu serta
menyediakan sumber
MFK 8.2
cadangan/alternatif
Sistem Utilitas persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan.
d.
e.
a.
Rumah sakit melakukan

b.
uji coba/uji beban
MFK 8.2.1 sumber listrik dan
sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
a.

pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara
MFK 8.3
berkala sesuai dengan b.
peraturan dan
perundang-undangan.
c.
a.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menerapkan proses
Penanganan penanganan bencana
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi
Bencana bencana yang d.
berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
e.
f.
f.
a.

penilaian risiko b.
prakontruksi/ Pre
Contruction Risk
Assessment (PCRA)
Konstruksi dan
MFK 10 pada waktu
Renovasi
merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi),
renovasi dan
pembongkaran. c.
d.
a.
b.
c.
d.
Seluruh staf di rumah
sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan
memiliki pengetahuan
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11
program keselamatan
dan peran mereka
e.
dalam memastikan
keamanan dan
keselamatan fasilitas
secara efektif.
f.
g.
g.
h.
DAFTAR TILIK MFK
PENCARIAN
BUKTI
* Direktur/Pimpinan rumah
Rumah sakit menetapkan regulasi
sakit
terkait Manajemen Fasilitas dan
PK * Tim K3RS
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin
* Bagian Umum
a) - j) pada gambaran umum.
* Kepala IPSRS
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin
sakit
dan sertifikasi yang masih berlaku
PL * Tim K3RS
sesuai persyaratan peraturan
* Bagian Umum
perundang-undangan.
* Kepala IPSRS
Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber
* Kepala Keuangan
daya serta memastikan rumah sakit PL
* Kepala Perencanaan
memenuhi persyaratan perundang-
undangan.

Penanggungjawab MFK yang memiliki
sakit
kompetensi dan pengalaman dalam
PK * Tim K3RS
melakukan pengelolaan pada fasilitas
* Bagian Umum
dan keselamatan di lingkungan rumah
* Kepala IPSRS
sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan
PK * PJ MFK
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin
a)-j) dalam maksud dan tujuan.
PL
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam * PJ MFK
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila
diperlukan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam * PJ MFK
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila
diperlukan.
PP
PL
* PJ MFK
Penerapan program Manajemen Fasilitas * Kepala IPSRS
dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di
lingkungan rumah sakit meliputi poin a)- PP
e) dalam maksud dan tujuan.
PI * Tenant/penyewa lahan
PL

* Tim K3RS
pengelolaan keselamatan rumah sakit
* Bagian Umum
meliputi poin a)-c) pada maksud dan PL
* Kepala IPSRS
tujuan.
PP
Rumah sakit telah mengintegrasikan

* Tim K3RS
program Kesehatan dan keselamatan
PL * Bagian Umum
kerja staf ke dalam program manajemen
* Kepala IPSRS
fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian PL

risiko secara proaktif terkait * Tim K3RS
keselamatan di rumah sakit setiap tahun * Bagian Umum
yang didokumentasikan dalam daftar * Kepala IPSRS
risiko/risk register. PP
PL
sakit
pemantauan risiko keselamatan dan
* Tim K3RS
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
* Bagian Umum
kepada pimpinan rumah sakit.
* Kepala IPSRS
PP
PL

* Tim K3RS
pengelolaan keamanan dilingkungan
* Bagian Umum
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada PL
* Kepala IPSRS
maksud dan tujuan.
PP

risiko secara proaktif terkait keamanan * Tim K3RS
di rumah sakit setiap tahun yang * Bagian Umum
didokumentasikan dalam daftar * Kepala IPSRS
risiko/risk register. PP
PL
Rumah sakit telah membuat pengkajian
* Tim K3RS
risiko secara proaktif terkait
* Bagian Umum
keselamatan di rumah sakit. (Daftar
* Kepala IPSRS
risiko/risk register).
PP
PL
sakit
pemantauan risiko keamanan dan
* Tim K3RS
* Bagian Umum
kepada Direktur rumah sakit.
* Kepala IPSRS
sakit
pemantauan risiko keamanan dan
* Tim K3RS
* Bagian Umum
kepada Direktur rumah sakit.
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaksanakan proses
* Bagian Umum
pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada PL
* Kepala IPSRS
maksud dan tujuan.
* Kepala unit terkait
PP

risiko secara proaktif terkait pengelolaan * Tim K3RS
B3 di rumah sakit setiap tahun yang * Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam daftar * Kepala unit terkait
risiko/risk register.
PP
PL
Di area tertentu yang rawan terhadap
pajanan telah dilengkapi dengan eye * Tim K3RS
washer/body washer yang berfungsi dan * Kepala IPSRS
terpelihara baik dan tersedia kit * Kepala unit terkait
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
PP
* Tim K3RS
PC
Staf dapat menjelaskan dan atau * Kepala unit terkait
memperagakan penanganan tumpahan
B3
PP * Staf RS
Staf dapat menjelaskan dan atau PC
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
* Tim K3RS
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
PP
PL
* Penanggungjawab sanitasi
Rumah sakit melakukan penyimpanan
RS
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
* Petugas pelaksana IPAL
maksud dan tujuan.
* Staf terkait
PP
PL
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat

secara mandiri atau menggunakan pihak
RS
ketiga yang berizin termasuk untuk
* Petugas pelaksana IPAL
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak
* Staf terkait
bisa dibuang ke IPAL. PL
PP
PL
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair RS
PL
sesuai peraturan perundang-undangan. * Petugas pelaksana IPAL
* Staf terkait
PP
PL
* Komite Mutu
pengkajian risiko kebakaran secara
* Tim K3RS
proaktif meliputi poin a)-i) dalam
* Bagian umum
maksud dan tujuan setiap tahun yang
* Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam daftar
* Tim Siaga Bencana
risiko/risk register.
PP
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah menerapkan proses * Tim K3RS
proteksi kebakaran yang meliputi poin * Bagian umum
a)-f) pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
PP
* Direktur /Pimpinan rumah

sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
* Komite Mutu
melakukan pemantauan larangan PK
* Tim K3RS
merokok di seluruh area rumah sakit.
* Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan * Tim K3RS
pengkajian risiko proteksi kebakaran. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit memastikan semua staf * Tim K3RS

memahami proses proteksi kebakaran * Tim Siaga Bencana
termasuk melakukan pelatihan * Bagian umum
penggunaan APAR, hidran dan simulasi * Kepala IPSRS
kebakaran setiap tahun. * Staf rumah sakit
Rumah sakit memastikan semua staf * Tim K3RS
memahami proses proteksi kebakaran * Tim Siaga Bencana
termasuk melakukan pelatihan PP * Bagian umum
penggunaan APAR, hidran dan simulasi * Kepala IPSRS
kebakaran setiap tahun. * Staf rumah sakit
PC
Peralatan pemadaman kebakaran aktif PL

dan sistem peringatan dini serta proteksi
* Tim K3RS
kebakaran secara pasif telah
* Tim Siaga Bencana
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan
* Bagian umum
dipelihara sesuai dengan peraturan
* Kepala IPSRS
perundang-undangan dan
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin * Tim K3RS
a)-e) pada maksud dan tujuan. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
PP * Penanggungjawab
peralatan medik
Rumah sakit menetapkan penanggung

jawab yang kompeten dalam
PK
pengelolaan dan pengawasan peralatan
medik di rumah sakit.
PL
pengkajian risiko peralatan medik secara * Bagian Umum
proaktif setiap tahun yang * Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam Daftar risiko/ * Penanggungjawab
risk register. peralatan medik
pengkajian risiko peralatan medik secara * Bagian Umum
proaktif setiap tahun yang * Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam Daftar risiko/ * Penanggungjawab
risk register. peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
Terdapat bukti perbaikan yang * Bagian Umum
dilakukan oleh pihak yang berwenang * Kepala IPSRS
dan kompeten. * Penanggungjawab
peralatan medik
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan * Tim K3RS
pemantauan, pemberitahuan kerusakan * Bagian Umum
(malfungsi) dan penarikan (recall) * Kepala IPSRS
peralatan medis yang membahayakan * Penanggungjawab
pasien. peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaporkan insiden
* Bagian Umum
keselamatan pasien terkait peralatan
* Kepala IPSRS
medis sesuai dengan peraturan
* Penanggungjawab
perundang-undangan.
peralatan medik
PP
PL

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi PL * Bagian Umum
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi * Bagian Umum
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
Rumah sakit telah melakukan PL

* Komite Mutu
pengkajian risiko sistim utilitas dan
* Tim K3RS
komponen kritikalnya secara proaktif
* Bagian Umum
setiap tahun yang didokumentasikan
* Kepala IPSRS
dalam daftar risiko/risk register. PP
Rumah sakit menerapkan proses PL * Tim K3RS

inventarisasi sistim utilitas dan * Bagian Umum
komponen kritikalnya setiap tahun. * Kepala IPSRS
PP
PL
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya * Tim K3RS
telah diinspeksi secara berkala * Bagian Umum
berdasarkan ketentuan rumah sakit. * Kepala IPSRS
PP
PL
diuji secara berkala berdasar atas * Bagian Umum
kriteria yang sudah ditetapkan. * Kepala IPSRS
PP
PL
dipelihara berdasar atas kriteria yang * Bagian Umum
sudah ditetapkan. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
* Bagian Umum
diperbaiki bila diperlukan.
* Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mempunyai proses sistem
* Tim K3RS
utilitas terhadap keadaan darurat yang
* Bagian Umum
meliputi poin a)-c) pada maksud dan
* Kepala IPSRS
tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem
* Tim K3RS
utilitas terhadap keadaan darurat yang
* Bagian Umum
meliputi poin a)-c) pada maksud dan
* Kepala IPSRS
tujuan.
PP
PL
Air bersih harus tersedia selama 24 jam * Tim K3RS
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam * Bagian Umum
seminggu. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7
* Bagian Umum
(tujuh) hari dalam seminggu
* Kepala IPSRS
PP
Rumah sakit mengidentifikasi area dan PL

pelayanan yang berisiko paling tinggi * Komite Mutu
bila terjadi kegagalan listrik atau air * Tim K3RS
bersih terkontaminasi atau terganggu * Bagian Umum
dan melakukan penanganan untuk * Kepala IPSRS
mengurangi risiko. PP
PL
Rumah sakit mempunyai sumber listrik

* Bagian Umum
dan air bersih cadangan dalam keadaan
* Kepala IPSRS
darurat/emergensi.
PP
Rumah sakit melaksanakan uji coba

sumber air bersih dan listrik PL
cadangan/alternatif sekurangnya 6
* Bagian Umum
(enam) bulan sekali atau lebih sering
* Kepala IPSRS
bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku PP
atau oleh kondisi sumber air.
PL
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji
* Bagian Umum
coba sumber air bersih
* Kepala IPSRS
cadangan/alternatif tersebut.
PP
Rumah sakit mendokumentasikan hasil PL

* Bagian Umum
uji sumber listrik/cadangan/ alternatif
* Kepala IPSRS
tersebut.
PP
PL
Rumah sakit mempunyai tempat dan
* Bagian Umum
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
* Kepala IPSRS
cadangan/alternatif yang mencukupi.
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses * Bagian Umum
sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) * Kepala IPSRS
pada maksud dan tujuan. * kepala Sanitasi
PP
PL
Rumah sakit telah melakukan * Bagian Umum
pemantauan dan evaluasi proses pada * Kepala IPSRS
EP 1. * kepala Sanitasi
PP
PL
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil * Bagian Umum
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan * Kepala IPSRS
didokumentasikan. * kepala Sanitasi
PP
PL
Rumah sakit menerapkan proses * Tim K3RS
pengelolaan bencana yang meliputi poin * Tim Penanggulangan
a)-h) pada maksud dan tujuan diatas. bencana RS
Rumah sakit menerapkan proses * Tim K3RS
pengelolaan bencana yang meliputi poin * Tim Penanggulangan
a)-h) pada maksud dan tujuan diatas. bencana RS
PP
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

PL
bencana internal dan eksternal dalam
* Komite Mutu
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard
* Tim K3RS
Vulnerability Analysis (HVA) secara
* Tim Penanggulangan
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan
bencana RS
ke dalam daftar risiko/risk register dan
profil risiko. PP
Rumah sakit membuat Program

pengelolaan bencana di rumah sakit * Tim K3RS
berdasarkan hasil Analisa kerentanan PK * Tim Penanggulangan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis bencana RS
(HVA) setiap tahun.
PL
Rumah sakit telah melakukan simulasi
* Tim penanggulangan
penanggulangan bencana (disaster drill)
bencana RS
minimal setahun sekali termasuk
* Staf RS
debriefing.
* Peserta simulasi
PP
PC
Staf dapat menjelaskan dan atau
* Tim penanggulangan
memperagakan prosedur dan peran
bencana RS
mereka dalam penanganan kedaruratan
* Staf RS
serta bencana internal dan external
* Peserta simulasi
PP
PL
Rumah sakit telah menyiapkan area * Tim penanggulangan
dekontaminasi sesuai ketentuan pada bencana RS
instalasi gawat darurat. * Staf RS
* Peserta simulasi
Rumah sakit telah menyiapkan area * Tim penanggulangan
dekontaminasi sesuai ketentuan pada bencana RS
instalasi gawat darurat. * Staf RS
* Peserta simulasi
PP
Rumah sakit menerapkan penilaian PL

* Bagian umum
risiko prakonstruksi (PCRA) terkait
* Kepala IPSRS
rencana konstruksi, renovasi dan
* Unit kerja
demolisi meliputi poin a)-j) seperti di
* Komite PPI/IPCN
maksud dan tujuan diatas.
PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
* Kepala IPSRS
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
* Unit kerja
kontruksi, renovasi dan demolisi.
* Komite PPI/IPCN
PP
Rumah sakit melakukan tindakan PL

* Bagian umum
berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
* Kepala IPSRS
meminimalkan risiko selama
* Unit kerja
pembongkaran, konstruksi, dan
* Komite PPI/IPCN
renovasi. PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit memastikan bahwa
* Kepala IPSRS
kepatuhan kontraktor dipantau,
* Unit kerja
dilaksanakan, dan didokumentasikan.
* Komite PPI/IPCN
PP
Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan PL
keselamatan (MFK) terkait keselamatan * Bidang Diklat
setiap tahun dan dapat menjelaskan * Tim K3RS
dan/atau menunjukkan peran dan * Staf rumah sakit
tanggung jawabnya dan PP
didokumentasikan.
keselamatan (MFK) terkait keamanan * Bidang Diklat
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan PL

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 * Bidang Diklat
dan limbahnya setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran * Staf rumah sakit
dan tanggung jawabnya dan

keselamatan (MFK) terkait proteksi * Bidang Diklat
kebakaran setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan * Staf rumah sakit
peran dan tanggung jawabnya dan PP
didokumentasikan.

keselamatan (MFK) terkait peralatan * Bidang Diklat
medis setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
didokumentasikan.

keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas * Bidang Diklat
didokumentasikan.

keselamatan (MFK) terkait penanganan * Bidang Diklat
bencana setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan * Bidang Diklat
bencana setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas PL

dan program keselamatan mencakup * Bidang Diklat
vendor, pekerja kontrak, relawan, * Tim K3RS
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, * Vendor, pekerja kontrak,
dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk relawan, pelajar, peserta
peran dan tanggung jawab individu, dan didik, peserta pelatihan, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah lainnya
sakit. PP
Regulasi tentang penetapan terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a) - j) pada gambaran
umum.
* Dokumen perizinan berusaha dan

teregistrasi yang masih berlaku;
* Memiliki IPAL atau IPLC yang masih
berlaku;
* Memiliki izin incenerator dan surat izin TPS
B-3 atau perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga yang mempunyai izin pengolah limbah
B-3 dan/atau izin tranporter yang masih
berlaku
Dokumen rencana anggaran dan sumber

daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan
air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik
bangunan
Regulasi tentang penetapan

penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
Regulasi tentang Program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Dokumen tentang laporan kegiatan

pengawasan dan evaluasi oleh penanggung
jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
Wawancara tentang kegiatan pengawasan
dan evaluasi oleh penanggung jawab
Dokumen tentang laporan audit penerapan

program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan meliputi poin a) - e) dalam maksud
dan tujuan
Wawancara tentang penerapan program

pada tenant/penyewa lahan
Wawancara tentang penerapan program

pada tenant/penyewa lahan
Dokumen tentang penerapan proses

meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan
Observasi kondisi bangunan dan fasilitas

rumah sakit antara lain keamanan tangga,
ram, lantai, halaman dan lingkungan
sekitarnya pengkabelan, peralatan
Wawancara tentang penerapan proses

Dokumen Program Kesehatan dan

keselamatan kerja staf terintegrasi dengan
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
Dokumen laporan pembuatan kajian

berdasarkan daftar area yang berisiko
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Wawancara tentang pembuatan kajian
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko
keselamatan pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas rumah sakit serta
laporannya setiap 6 (enam) bulan kepada
pimpinan rumah sakit.
Wawancara tentang pemantauan risiko

keselamatan pada kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit

pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Observasi penggunaan identitas kepada

penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit,
pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan
ruang pemantauan CCTV
Wawancara penerapan proses pengelolaan

keamanan rumah sakit

keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
register
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keamanan serta laporannya setiap 6 (enam)
bulan kepada Direktur rumah sakit.
Wawancara tentang pemantauan risiko
keamanan
Dokumen tentang proses pengelolaan B3

serta limbahnya meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan
Observasi tempat penyimpanan B3 dan

limbahnya
Wawancara tentang proses pengelolaan B3

dan limbahnya

pengelolaan B3 dan limbahnya berdasarkan
daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi
jenis, lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
daftar risiko/risk register

pengelolaan B3 dan limbahnya tempat
penyimpanan B3 dan limbahnya
Observasi ketersediaan eye washer/body

washer dan kit tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair
Wawancara tetang ketersediaan eye

washer/body washer dan kit tumpahan/spill
kit ditempat penyimpanan B3 cair
Simulasi penanganan tumpahan B3
Wawancara terkait penanganan tumpahan

B3
Simulasi tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
Wawancara tentang penyimpanan,

penanganan dan pembuangan limbah B3.
Observasi tempat penyimpanan limbah B3

sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang penyimpanan limbah

B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan
* Dokumen izin pengolah limbah B3; atau

* MoU dengan pihak ketiga yang
mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS;
atau
* izin operasional pengolah limbah pihak
ketiga juga izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
Observasi tempat pengolahan limbah B3

padat
Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

padat
Dokumen izin IPAL atau izin pembuangan

limbah cair (IPLC)
Observasi tempat pengelolaan limbah B3

cair
Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

cair
Dokumen laporan hasil pembuatan kajian
risiko kebakaran/fire risk assessment (FSRA)
yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan
tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Wawancara tentang hasil asesmen risiko

kebakaran
Observasi proteksi kebakaran secara pasif
Wawancara tentang penerapan proteksi

kebakaran
Regulasi tentang penetapan RS sebagai

kawasan bebas rokok
Laporan hasil pemantauan kepatuhan
larangan merokok
Dokumen laporan pelaksanaan hasil

pengkajian risiko proteksi kebakaran
Wawancara tentang pelaksanaan hasil

pengkajian risiko proteksi kebakaran
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun
Wawancara tentang pelaksanaan dan
simulasi kebakaran
Simulasi kebakaran evakuasi pasien

ketempat aman
Dokumen laporan hasil inventarisasi,

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
Wawancara hasil inventarisasi,

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang pengelolaan peralatan

medik yang digunakan di rumah sakit
Regulasi tentang penanggung jawab yang

kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit
Dokumen laporan pengkajian berdasarkan

daftar inventaris semua peralatan medis
yang digunakan di RS termasuk alat yang
kerja sama operasional dalam bentuk daftar
risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medis tersebut
Wawancara tentang pengelolaan peralatan
medik
Dokumen bukti perbaikan oleh pihak yang

berwenang

perbaikan peralatan medik oleh pihak yang
kompeten
Dokumen laporan hasil pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien pemeriksaan
peralatan medis, uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik; pemeliharaan preventif
dan kalibrasi peralatan medis
Wawancara tentang pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien
Dokumen laporan insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis
Wawancara tentang insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Observasi tentang penerapan proses

pengelolaan sistem utilitas
pengelolaan sistem utilitas
Dokumen laporan hasil kajian risiko sistem

utilitas dan komponen kritikalnya dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Wawancara tentang hasil kajian risiko

sistem utilitas dan komponen kritikalnya
dalam bentuk daftar risiko/risk register
Dokumen laporan hasil inventarisasi sistim

utilitas dan komponen kritikalnya serta peta
pendistribusiannya
Wawancara tentang proses inventarisasi
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil inspeksi sistim
utilitas dan komponen kritikalnya secara
berkala
Wawancara tentang hasil inspeksi sistim
berkala
Dokumen laporan hasil testing/pengujian
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
secara berkala
Wawancara tentang hasil uji berkala sistim

utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim

berkala
Wawancara tentang pemeliharaan sistim

Dokumen laporan hasil perbaikan sistim

berkala
Wawancara tentang perbaikan sistim

Dokumen tentang sistem utilitas utama

termasuk kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan yang meliputi
poin a)-c) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang proses sistem utilitas
terhadap keadaan darurat
Observasi penampungan persediaan air

bersih
Wawancara tentang persediaan air bersih
Observasi sumber listrik utama dan sumber

listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
server sentral
Wawancara tentang sumber listrik utama

dan sumber listrik alternatif di RS termasuk
UPS pada alat-alat tertentu misalnya
ventilator dan server sentral serta genset
Dokumen laporan hasil identifikasi area

berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Wawancara tentang hasil identifikasi area

berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Observasi sumber listrik dan air bersih

cadangan
Wawancara tentang hasil pelaksanaan

kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi
Adanya kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
Dokumen tentang uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
Wawancara tentang uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji

coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji

coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Observasi tempat penyimpanan bahan
bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Wawancara tentang tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Dokumen tentang pemeriksaan air bersih

dan air limbah secara berkala yang meliputi
poin a)-d) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang pemeriksaan air bersih

dan air limbah secara berkala
Dokumen laporan hasil pemeriksaan mutu

air bersih termasuk air minum, hasil
pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin
Wawancara tentang hasil pemeriksaan

mutu air bersih
Dokumen laporan tindak lanjut hasil

pemeriksaan
Wawancara tentang tindak lanjut hasil

pemeriksaan mutu air bersih

pengelolaan bencana meliputi poin a)-h)
pengelolaan bencana
* Dokumen laporan hasil identifikasi risiko

bencana internal dan ekternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability
Analysis (HVA)
* Domumen integrasi HVA dalam bentuk
daftar risiko/risk register dan profil risiko
Wawancara tentang hasil identifikasi risiko

bencana internal dan ekternal
Dokumen Program pengelolaan bencana di

rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA)
Dokumen laporan pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana termasuk debriefing
Wawancara tentang pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana
Simulasi penanganan kedaruratan serta

bencana internal dan external
Wawancara tentang penanganan

kedaruratan serta bencana internal dan
external
Observasi area dekontaminasi di instalasi

gawat darurat
Wawancara tentang area dekontaminasi di
instalasi gawat darurat
Dokumen tentang penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) yang meliputi poin a)-
j) seperti di maksud dan tujuan
Wawancara tentang penerapan penilaian

risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan hasil pelaksanaan

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Wawancara tentang hasil pelaksanaan

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan pelaksanaan hasil tindak

lanjut PCRA
Wawancara tentang hasil tindak lanjut

PCRA
Dokumen laporan audit kepatuhan

kontraktor terhadap implementasi PCRA
Wawancara tentang hasil audit kepatuhan

kontraktor terhadap implementasi PCRA

terkait keselamatan

terkait keselamatan
terkait keamanan

terkait keamanan

terkait pengelolaan B3

terkait pengelolaan B3

terkait proteksi kebakaran

terkait proteksi kebakaran

terkait peralatan medis

terkait peralatan medis

terkait sistim utilitas

terkait sistim utilitas

terkait penanganan bencana
terkait penanganan bencana

pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya

pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
DAFTAR
Direktur telah menetapkan regulasi

terkait Peningkatan mutu dan
a.
keselamatan pasien serta
manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah

membentuk komite/tim mutu untuk
b. mengelola kegiatan PMKP serta
Rumah sakit
uraian tugasnya sesuai dengan
mempunyai
Pengelolaaan peraturan perundang-undangan.
Komite/Tim
Kegiatan
penyelenggara Mutu
Peningkatan
yang kompeten untuk Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
Mutu,
PMKP 1 mengelola kegiatan menyusun program PMKP rumah
Keselamatan
Peningkatan Mutu dan sakit meliputi poin a) – i) yang telah
Pasien, dan c.
Keselamatan Pasien ditetapkan Direktur rumah sakit dan
Manajemen
(PMKP) sesuai dengan disahkan oleh representatif
Risiko
peraturan perundang- pemilik/dewan pengawas.
undangan.
Program PMKP dievaluasi dalam

rapat koordinasi mellibatkan komite-
komite, pimpinan rumah sakit dan
d.
kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu

terlibat dalam pemilihan indikator
a.
mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
mendukung proses
pemilihan indikator
dan melaksanakan Komite/Tim Penyelenggara Mutu
PMKP 2 koordinasi serta melaksanakan koordinasi dan
b.
integrasi kegiatan integrasi kegiatan pengukuran serta
pengukuran data melakukan supervisi ke unit layanan.
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan
Data
Indikator
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan Komite/Tim Penyelenggara Mutu
Data mengintegrasikan laporan insiden
Indikator keselamatan pasien, pengukuran
c.
budaya keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.

Pengumpulan data a. pengumpulan data mencakup (poin
indikator mutu a) – c)) dalam maksud dan tujuan.
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang
PMKP 3
sudah mendapatkan
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit
pengukuran data (IMP-RS) dan indikator mutu
indikator mutu. b. prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t)
dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa

data menggunakan metode dan
a. teknik statistik terhadap semua
indicator mutu yang telah diukur
oleh staf yang kompeten
Hasil analisis digunakan untuk

membuat rekomendasi tindakan
b.
perbaikan dan serta menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data

dilaporkan kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/dewan pengawas
c.
sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Agregasi dan analisis

Memiliki bukti hasil analisis berupa
data dilakukan untuk
informasi INM dan e-report IKP
mendukung program
d. diwajibkan lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang
PMKP 4 keselamatan pasien
berlaku.
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal.
mendukung program
PMKP 4 keselamatan pasien
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal. Terdapat proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah
e.
sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang
objektik.
Analisis dan
Validasi Data Keamanan dan kerahasiaan tetap
Indikator f. dijaga saat berkontribusi pada
Mutu database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi

berdasarkan biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan (sebelum dan
g.
sesudah perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan

diubah menjadi informasi untuk
a.
mengidentifikasi peluang-peluang
Staf dengan untuk perbaikan.
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang Staf yang kompeten melakukan
PMKP 4.1 bertugas b. proses pengukuran menggunakan
mengumpulkan dan alat dan teknik statistik.
menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis. Hasil analisis data dilaporkan kepada
c. penanggung jawab indicator mutu
yang akan melakukan perbaikan.

validasi yang berbasis bukti meliputi
a.
poin a) - g) yang ada pada maksud
Rumah sakit dan tujuan.
melakukan proses
PMKP 5 validasi data terhadap
indikator mutu yang Pimpinan Rumah sakit bertanggung
diukur. jawab atas validitas dan
b.
kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah
a.
teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai

Rumah sakit mencapai dari pengumpulan data sampai
b.
PMKP 6 perbaikan mutu dan perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan. dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan regulasi

atau perubahan proses yang
c.
diperlukan untuk mempertahankan
Mencapai dan perbaikan.
Mempertahan
kan Perbaikan
Keberhasilan telah didokumentasikan
d.
dan dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi

clinical pathway sesuai yang
a.
tercantum dalam maksud dan
Dilakukan evaluasi tujuan.
proses pelaksanaan
Hasil evaluasi dapat menunjukkan
standar pelayanan
adanya perbaikan terhadap
kedokteran di rumah
kepatuhan dan mengurangi variasi
PMKP 7 sakit untuk b.
dalam penerapan prioritas standar
menunjang
pelayanan kedokteran di rumah
pengukuran mutu
sakit.
pelayanan klinis
prioritas. Rumah sakit telah melaksanakan
audit klinis dan atau audit medis
c. pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
Direktur menetapkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya
definisi, jenis insiden kselamatan
a.
pasien meliputi kejadian sentinel
(poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim
investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah
b.
(root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari.
Rumah sakit
mengembangkan
Sistem pelaporan dan Pimpinan rumah sakit melakukan
PMKP 8 pembelajaran tindakan perbaikan korektif dan
keselamatan pasien di memantaunya efektivitasnya untuk
rumah sakit (SP2KP- c.
mencegah atau mengurangi
RS). berulangnya kejadian sentinel
tersebut.

proses untuk menganalisa KTD, KNC,
KTC, KPCS dengan melakukan
d. investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Sistem
Pelaporan dan
Pimpinan rumah sakit melakukan
Pembelajaran
tindakan perbaikan korektif dan
Insiden
memantau efektivitasnya untuk
Keselamatan e.
mencegah atau mengurangi
Pasien
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h) dari maksud dan tujuan,
a.
analisis, dan pelaporan diterapkan
Data laporan insiden untuk memastikan akurasi data.
keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9
memantau ketika
Proses pengumpulan data sesuai a)
sampai h) dari maksud dan tujuan,
a.
analisis, dan pelaporan diterapkan
Data laporan insiden untuk memastikan akurasi data.
keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap
3 (tiga) bulan untuk Analisis data mendalam dilakukan
PMKP 9
memantau ketika ketika terjadi tingkat, pola atau tren
muncul tren atau b. yang tak diharapkan yang digunakan
variasi yang tidak untuk meningkatkan mutu dan
diinginkan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan
kepada direktur dan representatif
c. pemilik/ dewan pengawas sebagai
bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan survei budaya
a.
keselamatan pasien setiap tahun
Rumah sakit menggunakan metode yang telah
melakukan terbukti.
PMKP 10 pengukuran dan
evaluasi budaya
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai
acuan dalam menyusun program
b.
peningkatan budaya keselamatan di
rumah sakit.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

memandu penerapan program
a.
manajemen risiko yang di tetapkan
oleh Direktur

telah membuat daftar risiko rumah
b.
sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
c. telah membuat profil risiko dan
rencana penanganan
Komite mutu Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

Penerapan
memandu penerapan telah membuat pemantauan
Manajemen PMKP 11
program manajemen terhadap rencana penanganan dan
Risiko d.
risiko di rumah sakit melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
Risiko
risiko di rumah sakit

telah menyusun Program
e.
manajemen risiko tingkat rumah
sakit untuk ditetapkan Direktur

telah memandu pemilihan minimal
satu analisis secara proaktif proses
f.
berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan analisis FMEA setiap
tahun.
DAFTAR TILIK PMKP
PENCARIAN
SASARAN BUKTI
BUKTI
- Direktur
Regulasi penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu
PK - Ketua Komite
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
/Tim mutu
Regulasi berupa :
1) penetapan komite/tim mutu
- Direktur
2) pedoman kerja komite/tim mutu
PK - Ketua Komite
3) program kerja komite/tim mutu
/Tim mutu
untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Regulasi berupa program PMKP rumah sakit disusun

- Ketua Komite oleh Komite/tim mutu meliputi poin a) – i) yang
PK
/Tim Komite ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
Mutu representative pemilik/dewan pengawas.
Dokumen hasil evaluasi Program PMKP yang mellibatkan

PL - Direktur komite-komite, Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala
- Ketua Komite unit setiap triwulan
/Tim mutu
Komite-Komite lain
Wawancara tentang Program PMKP yang telah
PP Kepala unit
dievaluasi
Dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator
PL mutu unit layanan.
- Komite/Tim Mutu 2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu
- Kepala unit unit layanan
kerja/pelayanan
Wawancara tentang pemilihan indikator mutu prioritas
PP
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Dokumen berupa :
1) Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan
PL pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu dan
- Komite/Tim Mutu Kepala unit kerja/pelayanan
- Kepala unit 2) Hasil supervisi ke unit layanan.
kerja/peyanan
Wawancara tentang koordinasi dan integrasi kegiatan
PP
pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu
Dokumen hasil integrasi laporan insiden keselamatan
PL pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya
- Komite/Tim Mutu untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
- Kepala unit Wawancara tentang integrasi laporan insiden
kerja/peyanan keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan,
PP
dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data indikator nasional mutu,
PL Staf pengumpul data indikator mutu prioritas RS, dan indikator mutu prioritas
yang sudah mendapat unit
pelatihan indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas RS, dan
PP
indikator mutu prioritas unit
- Direktur Regulasi penetapan Indikator mutu prioritas rumah sakit

PK - Komite Mutu (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
- Kepala Unit telah dibuat profil indikator
Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan

PL - Direktur metode dan teknik statistik terhadap semua indicator
- Komite Mutu mutu
- Kepala Unit Wawancara tentang agregasi dan Analisa data dan
PP
diukur oleh staf yang kompeten
Dokumen hasil analisis untuk membuat rekomendasi
PL tindakan perbaikan dan menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Komite/Tim Mutu
Wawancara hasil analisis untuk membuat rekomendasi
PP tindakan perbaikan dan menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Dokumen hasil analisis data yang dilaporkan kepada

PL
Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
- Komite/Tim Mutu
Wawancara hasil analisis data yang dilaporkan kepada
PP
Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
Dokumen hasil analisis informasi INM dan e-report IKP

PL yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku. (Print - Out e Report)
- Komite/Tim Mutu
Wawancara hasil analisa informasi INM dan e-report
PP IKP yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan
sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen proses pembelajaran dari data eksternal
berupa :
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu
PL
2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara
3) dengan praktik terbaik (best practices), dan
- Komite/Tim Mutu 4) dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
Wawancara tentang proses pembelajaran dari database

PP eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu
ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
Wawancara tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap

PP - Komite/Tim Mutu
dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Dokumen hasil analisis efisiensi berdasarkan biaya dan

PL jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan).
- Komite/Tim Mutu Wawancara tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan
PP
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Dokumen pengumpulan data yang telah dianalisis dan

PL
diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
- Komite/Tim Mutu
Wawancara tentang data yang telah dianalisis dan
PP
diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
Dokumen data yang diukur menggunakan alat dan

PL
teknik statistik oleh staf yang kompeten
Staf yang kompeten
Wawancara proses pengukuran data menggunakan
PP
alat dan teknik statistik.
Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada
PL penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
- Komite/Tim Mutu perbaikan.
- Kepala unit Wawancara tentang hasil analisis data yang dilaporkan
PP kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
Dokumen data yang harus divalidasi sesuai a) - f) pada
PL
- Komite/Tim Mutu maksud dan tujuan
- Validator
PP Wawancara tentang data yang harus divalidasi
PL Dokumen data yang akan dipublikasikan

- Komite/Tim Mutu
- Validator
Wawancara validitas dan kualitas data serta hasil yang
PP
dipublikasikan.
Dokumen berupa :
1) rencana perbaikan
PL Pimpinan rumah sakit 2) hasil uji coba menggunakan metode yang telah teruji
Komite mutu 3) penerapan rencana perbaikan
Kepala unit kerja untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Wawancara tentang upaya perbaikan mutu dan

PP
dipertahankan.
Dokumen tentang kesinambungan data mulai dari

PL - Komite/Tim mutu pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan
- Kepala unit dapat dipertahankan.
- Pengumpul data
Wawancara tentang kesinambungan data mulai dari
PP
pengumpulan data sampai perbaikan
Dokumen hasil perubahan egulasi dan perubahan proses

PL
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Komite/Tim Mutu
Wawancara tentang bukti perubahan- regulasi dan
PP perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Dokumen keberhasilan telah didokumentasikan dan
PL
Komite/Tim Mutu dijadikan laporan PMKP.
PP Wawancara tentang laporan PMKP
PL - Komite/Tim mutu Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

- Komite medik
- Komite Keperawatan
PP - Komite nakes lainnya Wawancara tentang evaluasi clinical pathway
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan

PL dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas
- Komite/Tim mutu standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
- Komite Medik/Staf
Klinis Wawancara tentang hasil evaluasi yang menunjukkan
PP adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
PL penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
Komite medis/staf
rumah sakit.
klinis
PP Wawancara tentang audit klinis dan atau audit medis.
Regulasi tentang penetapan Sistem pelaporan dan
PK - Komite/Tim mutu pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP
RS),
Dokumen penetapan tim investigator melakukan

- Komite/Tim mutu
PK investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root
- Tim investigator
cause analysis)
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan

pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah sakit
PL
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
Direktur/Pimpinan sentinel.
Rumah Sakit Wawancara tentang hasil tindakan perbaikan korektif
dan pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
PP
sakit untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel.
Regulasi tentang penetapan proses untuk menganalisa

Direktur/Pimpinan
PK KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi
Rumah Sakit
sederhana
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan

pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah sakit
PL
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD,
Direktur/Pimpinan KNC, KTC, KPCS
Rumah Sakit
Wawancara tindakan perbaikan korektif dan memantau
PP efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Dokumen berupa proses pengumpulan data sesuai a)

PL sampai h), analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
Komite/Tim mutu
Komite/Tim mutu
Wawancara tentang proses pengumpulan data sesuai a)

PP sampai h), analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
Dokumen hasil analisis data ketika terjadi tingkat, pola
PL atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
Komite mutu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Wawancara tentang analisis data ketika terjadi tingkat,
PP
pola atau tren yang tak diharapkan
Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan
PL - Representatif pemilik representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan
- Direktur
PP - Komite/Tim mutu Wawancara tentang laporan PMKP
Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan

PL
- Direktur/Pimpinan RS dengan survei budaya keselamatan setiap tahun
- Komite mutu
- Kepala unit Wawancara hasil pengkuran budaya keselamatan
PP
pasien
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan

PL dalam menyusun program peningkatan budaya
- Direktur/Pimpinan RS keselamatan di rumah sakit.
- Komite mutu
- Kepala unit Wawancara tetang pengukuran budaya sebagai acuan
PP dalam menyusun program peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit.
Dokumen hasil Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

PL
memandu penerapan program manajemen risiko
Komite mutu
Wawancara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu

PP
penerapan program manajemen risiko
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar
PL
risiko unit-unit di rumah sakit
Komite/Tim mutu
PP Wawancara tentang daftar risiko rumah sakit
PL Dokumen profil risiko dan rencana penanganan
Komite/Tim mutu Wawancara tentang profil risiko dan rencana
PP
penanganan
Dokumen berupa :
1) hasil pemantauan terhadap rencana penanganan
PL
2) laporan kepada direktur dan representatif
Komite mutu pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Wawancara tentang rencana penanganan dan
PP melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Regulasi tentang program manajemen risiko tingkat
PK Komite/Tim mutu
rumah sakit ditetapkan Direktur
Dokumen hasil Analisa FMEA proses berisiko tinggi

PL
yang diprioritaskan yang dilakukan setiap tahun
Komite/Tim mutu
PP Wawancara tentang FMEA

DAFTAR TI
FOKUS STANDAR
c
Rumah sakit menetapkan
proses manajemen
MRMIK informasi untuk
1 memenuhi kebutuhan
informasi internal
maupun eksternal.
e
a
Seluruh komponen dalam

pimpinan rumah sakit,
MRMIK PPA, kepala unit klinis /
2 non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip
manajemen dan
penggunaan informasi.
1. Manajemen
Informasi
Rumah sakit menjaga b

kerahasiaan, keamanan,
MRMIK privasi, integritas data
2.1 dan informasi melalui
proses untuk mengelola
dan mengontrol akses.
c
c
Rumah sakit menjaga

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui
MRMIK
proses yang melindungi
2.2
data dan informasi dari
kehilangan, pencurian, b
kerusakan, dan
penghancuran
c
a
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan dokumen,
MRMIK
termasuk kebijakan,
3
pedoman, prosedur, dan
program kerja secara
konsisten dan seragam.
2. Pengelolaan
Dokumen b
c
Kebutuhan data dan
informasi dari pihak a
dalam dan luar rumah
sakit dipenuhi secara
MRMIK
tepat waktu dalam
4
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.
Rumah sakit menetapkan b

penyelenggaraan dan
MRMIK pengelolaan rekam medis
5 terkait asuhan pasien
perundang-undangan.
a
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
a
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
format yang seragam
MRMIK
dan selalu diperbaharui
6
(terkini) dan diisi sesuai b
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.

informasi yang akan
MRMIK
dimuat pada rekam
7
medis pasien.
b
Setiap catatan (entry)
pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
MRMIK Profesional Pemberi
8 Asuhan (PPA) yang
c
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
3. Rekam Medis
Pasien
MRMIK Profesional Pemberi
8 Asuhan (PPA) yang
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
3. Rekam Medis
Pasien
d
Rumah sakit a
menggunakan kode
diagnosis, kode
MRMIK
prosedur, penggunaan
9
simbol dan singkatan
baku yang seragam dan
terstandarisasi. b
Rumah sakit menjamin b

keamanan, kerahasiaan
MRMIK
dan kepemilikan rekam
10
medis serta privasi
pasien.
Rumah sakit mengatur

MRMIK lama penyimpanan
11 rekam medis, data, dan
informasi pasien.
Rumah sakit mengatur
MRMIK lama penyimpanan
b
11 rekam medis, data, dan
informasi pasien.
b
Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit
MRMIK
secara teratur melakukan
12
evaluasi atau pengkajian
rekam medis.
a
b
Rumah sakit menerapkan

sistem teknologi
informasi pelayanan
MRMIK Kesehatan untuk
13 mengelola data dan
c
informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
4. Teknologi d
Informasi
Kesehatan di
Pelayanan
Kesehatan
Rumah sakit
mengembangkan,
memelihara, dan menguji b
program untuk
MRMIK
mengatasi waktu henti
13.1
(downtime) dari sistem
data, baik yang
terencana maupun yang
tidak terencana.
mengatasi waktu henti
13.1
(downtime) dari sistem
data, baik yang
terencana maupun yang
tidak terencana.
c
DAFTAR TILIK MRMIK
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi Pimpinan,
PK
sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam Ka Unit SIMRS
gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
Ka/ Staf Unit
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala PL
SIMRS
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran Pimpinan,Ka

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan Unit Kerja dan
PL
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber Ka Unit
daya lainnya. Pelayanan
Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah
Kepala/staf
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
PL unit kerja
informasi internal dan eksternal dalam
SIMRS
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien
Komite Etik &

PL
Komkordik
Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung Kepala/staf
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah unit kerja
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. PP SIMRS, Kepala
/ staf Unit
Kerja RM
PL PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, rumah sakit,
kepala departemen, unit layanan dan staf telah kepala
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan departemen,
penggunaan informasi sistem sesuai dengan unit layanan
peran dan tanggung jawab mereka. dan staf unit
PP layanan/kerja
PL Unit SIMRS
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
Kepala/staf
PP
unit SIMRS
Rumah sakit menerapkan proses untuk

memastikan kerahasiaan, keamanan, dan unit SIMRS,
PL
integritas data dan informasi sesuai dengan Unit RM
peraturan perundangan.
unit SIMRS,
PL
Unit RM
Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk entry
ke dalam rekam medis pasien. Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Unit RM/ SIM-

PL
RS
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
Ka Unit RM,
PP Ka Unit SIM-
RS
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

unit SIMRS /
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan PL
RM
penghancuran.
Unit RM, Unit

PL
SIM-RS
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

Unit RM, Unit
tindakan perbaikan untuk meningkatkan PL
SIMRS
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
Kepala Unit
sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan PL
RM
tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format Unit kerja dan

yang seragam untuk semua dokumen sejenis PL unit
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Pelayanan
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal

Unit Kerja,
mencakup butir a) - d) dalam maksud dan PL
unit Pelayanan
tujuan.
Unit Kerja,
PL
unit Pelayanan
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang Kepala/ staf
tercantum dalam maksud dan tujuan. Unit Kerja,
Kepala / staf
PP
Unit
Pelayanan,
PPA
Terdapat proses yang memastikan bahwa data

dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
Unit kerja dan
pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai PL
unit Pelayanan
format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Pimpinan/Ka

PK
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Unit RM
Ka Unit RM/
PK
staf
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.
Kepala Unit
PP
RM/ Staf
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk PL Unit Pelayanan
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang

Unit RM , Unit
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas PL
Pelayanan
maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki unit

rekam medik dengan satu nomor RM sesuai PL pelayanan,
sistem penomoran yang ditetapkan Unit RM
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki unit
rekam medik dengan satu nomor RM sesuai PL pelayanan,
sistem penomoran yang ditetapkan Unit RM
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat

darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan PL Unit RM
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Kepala/ staf
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
Unit RM,
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai PL
PPA, Komite
dengan kebutuhan dan secara periodik.
RM
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah PL Unit RM
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

Unit RM, Unit
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada PL
Pelayanan
maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada Unit RM, Unit

PL
saat mengisi RM. pelayanan
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Unit RM, Unit

PL
dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi pelayanan
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

PL Unit RM
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu Kepala Unit
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta RM,
PL
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, Komite/Tim
dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan RM
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

Kepala/ staf
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan PK
unit RM
rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya PL Unit RM
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

Kepala Unit
rekam medis termasuk isi dan format rekam PK
RM
medis.
Kepala Unit
PP RM,staf unit
RM, PPA
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
PL Unit RM
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan

dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
PL Unit RM
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi Kepala / staf
PK
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur Unit RM
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
Kepala / staf
penyimpanan sesuai dengan peraturan PP
Unit RM
perundang-undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
PL Unit Kerja RM
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah
sakit
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam

PK Komite/Tim RM
medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun
Komite/Tim
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam PL
RM
medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan Komite
PL
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan RM/Tim
peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah PL Komite/Tim RM
sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pimpinan/ Ka

PK
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan SIMRS
Unit SIMRS,
Unit
PL
pelayanan,
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan unit kerja
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Kepala Unit
PP
SIMRS
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

Kepala Unit
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan PK
SIMRS
dipimpim oleh staf kompeten
Unit Keja dan

PL Unit
Pelayanan
Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. Kepala/staf
Unit SIMRS ,
PP
PPA, Kepala
/staf Unit RM
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik Kepala/ staf
PL
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil Unit SIMRS
penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

Kepala/ STAF
terjadi waktu henti sistem data (down time) PK
Unit SIMRS
untuk mengatasi masalah pelayanan
Unit Keja dan

PL Unit
Pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana.
Kepala/ Staf
PP
Unit SIMRS
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time) dan
Kepala/ STAF
menggunakan informasi dari data tersebut untuk PL
Unit SIMRS
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
Regulasi
tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai : a) – g) yang
terdapat dalam gambaran umum.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penerapan proses informasi sesuai
regulasi dan implementasinya.
Bukti tentang proses pengelolaan informasi
sesuai dengan kebutuhan yang dikaitkan dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis,
dan sumber daya lainnya.
Observasi/Pengamatan dokumen berupa

monitoring dan evaluasi secara berkala serta
upaya perbaikan.
Observasi/Pengamatan Dokumen Data

Informasi mendukung asuhan pasien, pendidikan
dan penelitian
Wawancara
Penjelasan tentang data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit.
Observasi/Pengamatan dokumen bukti
pelatihan.
Wawancara
Penjelasan tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa

terdapat integrasi data dan informasi klinis dan
non klinis untuk pengambilan keputusan.
Wawancara
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang
didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis.

proses terhadap kepastian kerahasiaan,
keamanan, dan integritas data dan infromasi
(sumpah/ surat pernyataan menjaga kerahasiaan
pasien)

terhadap proses pemberian akses kepada staf
yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi serta tingkat akses yang didapatkan
Wawancara
tentang proses pemberian akses kepada staf
yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi serta tingkat akses yang didapatkan
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap

kepatuhan kerahasian, keamanan dan integritas
data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita
acara )
Wawancara
tentang pemantauan kepatuhan terhadap
kerahasian, keamanan dan integritas data
Observasi/Pengamatan
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
tentang penerapan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi; Laporan
pemantauan dan evaluasi keamanan data dan
informasi.
Wawancara
tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi.
bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi (contoh : laporan
perbaikan).
Observasi/Pengamatan Bukti Penerapan
pengelolaan dokumen sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau
tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang yang mensahkan pada saat
penerbitan dan revisi dan/atau meninjau
dokumen tersebut)
Observasi/Pengamatan dokumen untuk

memastikan bahwa
format seragam untuk semua dokumen sejenis.

rumah sakit memiliki
dokumen internal, mencakup :
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
tentang data dan informasi kebutuhan internal
terkait data asuhan pasien dan kebutuhan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/
BPJS/Kemenkes)
Wawancara
Penjelasan tentang penyebaran data dan
informasi kebutuhan internal terkait data asuhan
pasien dan kebutuhan eksternal.
tentang data dan informasi yang seragam,
sesuai dengan kebutuhan dan tepat waktu
sesuai dengan format yg seragam; (contoh :
format RM terkait asuhan pasien)
Regulasi Peraturan
mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Regulasi
Penetapan unit penyelenggara rekam medis dan
pengelola rekam medis sesuai dengan
kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan
Wewenang
Wawancara
Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Wewenang
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap

pengisian form RM; Dokumen formulir RM sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal.
Observasi/Pengamatan dokumen tentang

kepastian keamanan penyimpanan RM kertas
dan elektronik
Pengamatan dokumen untuk memastikan

bahwa penomoran RM hanya satu nomor sesuai
dengan sistem penomoran yang telah ditentukan.
Pengamatan dokumen untuk memastikan
bahwa penomoran RM hanya satu nomor sesuai
dengan sistem penomoran yang telah ditentukan.
Observasi/Pengamatan Dokumen ke unit

rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Pengamatan/Dokumen bahwa formulir

rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa form

RM pasien telah berisi informasi yang sesuai
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan.
Observasi/Pengamatan dokumen memastikan

bahwa Form RM pasien telah berisi informasi:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
jdih

memastikan bahwa dalam pengisian RM oleh
PPA yang mencantumkan nama dan profesinya
(mencamtumkan identitas yang jelas )

penulisan setiap catatan dalam rekam medis
pasien mencantumkan tanggal dan waktu
Observasi/Pengamatan dokumen tentang

prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM
elektronik dan nonelektronik
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa telah
dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Regulasi
tentang peraturan pengisian RM berisi tentang
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.

memastikan adanya evaluasi dan upaya
perbaikan dalam penggunaan kode diagnosis,
kode prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit
Regulasi
tentang peraturan penentuan otoritas
pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Wawancara
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
Pengamatan dokumen RM untuk memastikan

adanya penjaminan otentifikasi, keamanan dan
kerahasiaan data RM elektronik dan non
elektronik
Regulasi
tentang peraturan mengenai jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis, data dan
informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya
Wawancara
tentang dokumen, data dan/informasi terkait
pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Tentang dokumen, data dan/atau informasi
tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
Regulasi
tentang Penetapan Komite rekam medis
menjelaskan UTW.

memastikan bahwa Komite/tim secara berkala
melakukan pengkajian rekam medis pasien
secara berkala setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
tentang laporan pengkajian rekam medis yang
mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
Pengamatan dokumen
tentang laporan pengkajian rekam medis yang
dlaporkan kepada pimpinan RS
Regulasi
tentang peraturan penyelenggaraan teknologi
informasi kesehatan
tentang penerapan SIMRS.
Wawancara
tentang penerapan SIMRS sesuai dengan
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Regulasi
tentang penetapan unit yang bertanggung
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan
dipimpim oleh staf kompeten
dokumen data dan informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan untuk pengambilan keputusan
Wawancara
tentang pengintegrasikan dokumen data dan
informasi klinis dan non klinis untuk
pengambilan keputusan.
Observasi/Pengamatan Dokumen bukti

tentang proses untuk menilai efektifitas sistem
rekam medis elektronik dan melakukan upaya
perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
Regulasi
tentang prosedur pelayanan jika terjadi waktu
henti sistem data (down time)
tentang bukti pelatihan prosedur penanganan
waktu henti sistem data
Wawancara
tentang pelatihan dan pemahaman dalam
prosedur penanganan waktu henti (down time)
terencana dan tidak terencana.
tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan menggunakan
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down
time) berikutnya.
PMK 82/2013
DAFTAR TILI

menetapkan regulasi PPI
a.
meliputi poin a) - m) pada
gambaran umum.

menetapkan Komite/Tim PPI
b. untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di
rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI
Rumah sakit telah menerapkan
untuk melakukan
mekanisme koordinasi yang
pengelolaandan
melibatkan pimpinan rumah
pengawasan
c. sakit dan komite/tim PPI untuk
kegiatan PPI di
melaksanakan program PPI
rumah sakit serta
PP1 1 sesuai dalam maksud dan
menyediakan
tujuan.
sumber daya untuk
mendukung
program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit
tujuan.
sumber daya untuk
mendukung
program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit

memberikan dukungan sumber
daya terhadap penyelenggaraan
d.
kegiatan PPI meliputi namun
tidak terbatas pada maksud dan
tujuan

perawat PPI/IPCN purna waktu
Direktur rumah dan IPCLN berdasarkan jumlah
sakit menetapkan dan kualifikasi sesuai ukuran
Komite/Tim PPI a. rumah sakit, kompleksitas
untuk mengelola kegiatan, tingkat risiko, cakupan
dan mengawasi program dan sesuai dengan
kegiatan PPI peraturan perundang -
disesuaikan dengan undangan.
PPI 1.1 jenis pelayanan,
kebutuhan, beban
kerja, dan/atau
klasifikasi rumah
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan
perundang
dan pengendalian infeksi di
undangan.
rumah sakit
kerja, dan/atau
klasifikasi rumah
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan
perundang
dan pengendalian infeksi di
undangan.
rumah sakit
Rumah sakit
menyusun dan Rumah sakit menetapkan
menerapkan kebijakan Program PPI yang
program PPI yang a. terdiri dari kewaspadaan
terpadu dan standar dan kewaspadaan
menyeluruh untuk transmisi sesuai maksud dan
Program tujuan diatas
mencegah
Pencegahan dan
PPI 2 penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan
Infeksi
kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko
Rumah sakit melakukan evaluasi
proaktif setiap b.
pelaksanaan program PPI
tahun.
Rumah sakit secara proaktif

telah melaksanakan pengkajian
risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
a.
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI
Rumah sakit
melakukan
pengkajian proaktif
setiap tahunnya
Pengkajian Risiko
sebagai dasar
Infeksi (Infection
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA)
terpadu untuk
mencegah
penularan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.
melakukan
pengkajian proaktif
setiap tahunnya
Pengkajian Risiko
sebagai dasar
Infeksi (Infection
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA)
terpadu untuk
mencegah
penularan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.
Rumah sakit telah

melaksanakan surveilans data
b. secara periodik dan dianalisis
setiap triwulan meliputi poin a) -
f) pada maksud dan tujuan.

pengolahan sterilisasi mengikuti
a.
undangan.
Staf yang memproses peralatan

medis dan/atau BMHP telah
Rumah sakit diberikan pelatihan dalam
b.
mengurangi risiko pembersihan, desinfeksi, dan
infeksi terkait sterilisasi serta mendapat
peralatan medis pengawasan
dan/atau bahan
medis habis pakai
PPI 4 (BMHP) dengan
memastikan
kebersihan,
desinfeksi, Metode pembersihan,
sterilisasi, dan desinfeksi, dan sterilisasi
c.
penyimpanan yang dilakukan secara seragam di
memenuhi syarat semua area di rumah sakit
PPI 4 (BMHP) dengan
memastikan
kebersihan,
desinfeksi, Metode pembersihan,
sterilisasi, dan desinfeksi, dan sterilisasi
c.
penyimpanan yang dilakukan secara seragam di
memenuhi syarat semua area di rumah sakit
d.
Memiliki sertifikasi mutu dan

ada kerjasama yang menjamin
e. kepatuhan proses sterilisasi
perundang-undangan
Peralatan medis
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai

peralatan medis dan/atau BMHP
a. yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan
Rumah sakit
mengidentifikasi
dan menetapkan
proses untuk Rumah sakit menggunakan
mengelola proses terstandardisasi untuk
peralatan medis menentukan kapan peralatan
dan/atau bahan b. medis dan/atau BMHP yang
PPI 4.1.
medis habis pakai digunakan ulang sudah tidak
(BMHP) yang sudah aman atau tidak layak
kadaluwarsa dan digunakan ulang
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
(BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
Ada bukti pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
c.
peralatan medis dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.

prosedur pembersihan dan
a.
disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit
mengidentifikasi
dan menerapkan
standar PPI yang
Kebersihan Rumah sakit melaksanakan
PPI 5 diakui untuk
Lingkungan pembersihan dan desinfeksi
pembersihan dan
disinfeksi b. tambahan di area berisiko tinggi
permukaan dan berdasarkan hasil pengkajian
lingkungan risiko

pemantauan proses
c.
pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola
linen/laundry yang
a. menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan Prinsip-prinsip PPI diterapkan
linen/laundry sesuai pada pengelolaan linen/laundry,
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan termasuk pemilahan,
b
peraturan transportasi, pencucian,
perundang pengeringan, penyimpanan, dan
undangan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan
c.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

pengelolaan limbah rumah sakit
a. untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi a) – e)
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi melalui
pengelolaan limbah Penanganan dan pembuangan
PPI 7 darah serta komponen darah
infeksius sesuai
peraturan b. sesuai dengan regulasi,
perundang dipantau dan dievaluasi, serta di
undangan tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai dengan regulasi
c.
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah
rumah sakit harus berdasar atas
d. kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan

a. bedah mayat sesuai dengan
regulasi
Rumah sakit
menetapkan
pengelolaan kamar
mayat dan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat
PPI 7.1
bedah mayat sesuai b. dan kamar bedah mayat sudah
dengan peraturan dikelola sesuai dengan
perundang- peraturan perundang-undangan
undangan
Ada bukti pemantauan dan

evaluasi, serta tindak lanjut
Limbah Infeksius c. kepatuhan prinsip-prinsip PPI
perundang-undangan
Benda tajam dan jarum sudah

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi
a.
label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai
perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam

dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
b.
dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum secara aman
Rumah sakit
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum secara aman c. Ada bukti data dokumen limbah
benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
d. tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan

e. monitoring kepatuhan prinsip-
prinsip PPI

regulasi tentang pelayanan
a. makanan di rumah sakit yang
meliputi a-b pada maksud dan
tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang

Rumah sakit penyimpanan bahan makanan,
mengurangi risiko pengolahan,
infeksi terkait b. pembagian/pemorsian, dan
Pelayanan Makanan PPI 8
penyelenggaraan distribusi makanan sudah sesuai
pelayanan dengan peraturan perundang-
makanan undangan
pelayanan
makanan
Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
c. lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.

pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan
a. engineering control) minimal
untuk fasilitas yang tercantum
pada a) – e) pada maksud dan
tujuan
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada
fasilitas yang
terkait dengan
pengendalian Rumah sakit menerapkan
Risiko infeksi pada penilaian risiko pengendalian
mekanis dan teknis
konstruksi dan PPI 9
(mechanical dan b. infeksi (infection control risk
renovasi assessment/ICRA) yang minimal
enginering controls)
serta pada saat meliputi a) – f) yang ada pada
melakukan maksud dan tujuan
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung
Rumah sakit telah

melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
c. control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan
regulasi
Rumah sakit menyediakan dan
menempatkan ruangan untuk
Rumah sakit pasien dengan imunitas rendah
a.
menyediakan APD (immunocompromised) sesuai
untuk kewaspadaan dengan peraturan perundang
(barrier undangan
precautions) dan
prosedur isolasi Rumah sakit melaksanakan
untuk penyakit proses transfer pasien airborne
menular melindungi diseases di dalam rumah sakit
pasien dengan dan keluar rumah sakit sesuai
imunitas rendah b. dengan peraturan perundang-
(immunocompromis undangan termasuk di ruang
ed) dan gawat darurat dan ruang
mentransfer pasien lainnya
PPI 10 dengan airborne
diseases di dalam
rumah sakit dan Rumah sakit telah
keluar rumah sakit menempatkan pasien infeksi “air
serta borne” dalam waktu singkat jika
penempatannya rumah sakit tidak mempunyai
dalam waktu c. kamar dengan tekanan negatif
singkat jika rumah sesuai dengan peraturan
sakit tidak perundang-undangan termasuk
mempunyai kamar di ruang gawat darurat dan
dengan tekanan ruang lainnya
negatif (ventilasi
alamiah dan
Penularan Infeksi
mekanik)
Ada bukti pemantauan ruang
d. tekanan negatif dan
penempatan pasien secara rutin

pengelolaan pasien bila terjadi
a.
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
Rumah sakit
Rumah sakit menyediakan
mengembangkan
ruang isolasi dengan tekanan
dan menerapkan
b. negatif bila terjadi ledakan
sebuah proses
PPI 10.1 pasien (outbreak) sesuai
untuk menangani
dengan peraturan perundangan
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
dan menerapkan
sebuah proses
PPI 10.1
untuk menangani
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi
kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius
c.
jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne

hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
a. mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
Kebersihan tangan ketersediaan fasilitas hand
menggunakan hygiene
sabun dan
desinfektan adalah
PPI 11 Sabun, disinfektan, serta
sarana efektif untuk
mencegah dan tissu/handuk sekali pakai
mengendalikan b. tersedia di tempat cuci tangan
infeksi dan tempat melakukan
disinfeksi tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

hand hygiene kepada semua
c.
pegawai termasuk tenaga
kontrak
Kebersihan Tangan

penggunaan alat pelindung diri,
a. tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri,
dan pelatihan cara memakainya.
Sarung tangan,
masker, pelindung Alat pelindung diri sudah
mata, serta alat b. digunakan secara tepat dan
pelindung diri benar
PPI 11.1
lainnya tersedia
dan digunakan
secara tepat Ketersediaan alat pelindung diri
apabila disyaratkan c. sudah cukup sesuai dengan
regulasi
pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia
dan digunakan
secara tepat Ketersediaan alat pelindung diri
apabila disyaratkan c. sudah cukup sesuai dengan
regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada
d.
semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Kegiatan PPI Ada regulasi sistem manajemen

diintegrasikan data terintegrasi antara data
a.
dengan program surveilans dan data indikator
PMKP (Peningkatan mutu di komite mutu
Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala
Peningkatan mutu Keselamatan antara Komite mutu dan
dan program PPI 12 Pasien) dengan b. Komite/Tim PPI untuk
edukasi menggunakan berkoordinasi dan
indikator yang didokumentasikan
secara
epidemiologik Ada bukti penyampaian hasil
penting bagi rumah c. analisis data dan rekomendasi
sakit Komite/Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan

program pelatihan dan edukasi
a. tentang PPI yang meliputi a) –
e) yang ada pada maksud dan
Rumah sakit tujuan
melakukan edukasi
tentang PPI kepada
staf klinis dan
Edukasi, Pendidikan nonklinis, pasien, Ada bukti pelaksanaan pelatihan
PPI 13
dan Pelatihan keluarga pasien, untuk semua staf klinik dan
serta petugas nonklinik sebagai bagian dari
lainnya yang b.
orientasi pegawai baru tentang
terlibat dalam regulasi dan praktik program
pelayanan pasien PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi

c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
DAFTAR TILIK PPI
PENCARIAN
SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Regulasi
Peraturan PPI meliputi :
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
Komite/Tim PPI e. Kebersihan lingkungan
PK
RS f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Komite/Tim PPI Regulasi

PK
RS Peraturan penetapan Komite /Tim PPI beserta UTW
Observasi /Pengamatan
Bukti program PPI berdasarkan hasil koordinasi yang
melibatkan pimpinan rumah sakit
tersebut meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait
pelayanan
kesehatan;
PL Unit Pelayanan
b) Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans);
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan
pelaporannya;
dan
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan
bahwa
program berkelanjutan dan proaktif
Komite/Tim PPI Wawancara
PP
RS Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI
Observasi pengamatan kelengkapan fasilitas pendukung

penyelenggaraan kegiatan
PPI
tentang dukungan direktur RS terhadap sumber daya,
meliputi tapi
tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk mencuci
tangan berbasis
PL Unit Pelayanan alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan air
mengalir
(handwash), kantong pembuangan sampah infeksius dll;
d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung
penelusuran risiko,
angka, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan;
dan
e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan
PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI.
Wawancara
Ketua Komite/Tim Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber daya
PP
PPI RS terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan anggaran
sesuai program PPI)
Regulasi
Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna waktu dan
PK IPCN/IPCLN IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran
rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program lengkap dengan uraian tugasnya
Staf RS ,Pasien &
PL Pelaksanaan supervisi oleh IPCN Laporan supervisi kegiatan
kelg
PPI yang ditanda tangani perawat PPI/IPCN dan ka unit
Wawancara perawat PPI/IPCN dapat menejelaskan hasil
PP IPCN/IPCLN
laporan supervisi
Regulasi
Komite/Tim PPI Peraturan/keputusan direktur mengenai Program PPI
PK
RS terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi
Pengamatan bukti evaluasi pelaksanaan program PPI
PL Unit Pelayanan Dokumen laporan Evaluasi Program PPI yang
ditandatanagi ketua komite/Tim PPI dan dilaporkan kepada
Direktur
Observasi/Pengamatan Bukti tentang pengkajian risiko

pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya, meliputi:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang
merupakan
data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi
terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko
Ketua Komite/Tim
PL infeksi;
PPI RS
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah dan bukti program
perioritas
Pelaksanaan surveilans data-data diunit Laporan surveilans
data secara periodik mencangkup poin a) - f) pada maksud
dan tujuan (analisis , interprestasidata dan penetapan
prioritas untuk menurunkan angka infeksi):
a) Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan
lain lain;
PL Unit Pelayanan
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran
vena sentral,
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur
aseptik, dan lain-lain;
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologik seperti Multidrug Resistant Organism dan
infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali
penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
Wawancara
PP Staf RS ,& IPCLN
Proses Pelaksanaan surveilans
PL
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi
Unit CSSD/Unit
Pelayanan
Wawancara staf CSSD dan unit layanan

PP
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi
Unit CSSD/Unit tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan Pembersihan,
PL
Pelayanan desinfeksi sterlisasi dan Bukti Dokumen pelatihan serta
Pengawasan .
Wawancara
Ka Unit /Staf
PP tentang proses Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
CSSD
berdasarkan hasil pelatihan
Unit CSSD/Unit tentang Pelaksanaan metode Pembersihan, desinfeksi
PL
Pelayanan dan stelisasi Dokumen Supervisi pelaksanaan metode
pembersihan,desinfeksi dan stelisasi disemua area RS
Wawancara
Ka Unit /Staf
PP Tentang metode Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
CS,Pelayanan
secara seragam
Unit CSSD/Unit Observasi /Pengamatan

PL
Pelayanan tentang Pelaksanaan Penyimpanan peralatan medis steril
PL Unit CSSD Tentang Dokumen Bukti Pelaksanaan sertifikasi Mutu
CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan
Regulasi
tentang Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis dan/atau
BMHP yang dapat diulang seperti (single use) yg
digunakan kembali (reuse) meliputi a) – g) yaitu:
a) Alat dan material yang dapat dipakai
kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat
secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan
Unit CSSD/Unit
PK yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
Pelayanan
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis
pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di
rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis
habis pakai yang di-reuse.
Unit Obervasi /Pengamatan

PL Farmasi/CSSD/ tentang Pelaksanaan pencatataan batas kadarluasa
Pelayanan peralatan medis dipakai ulang dan/atau BMHP
Wawancara
PP Staf Pelayanan
tentang pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan
tentang Bukti 1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;_x000B_
b) Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara
spesifik;_x000B_
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan
yang
Unit CSSD/Unit menandakan alat tidak dapat dipakai;
PL
Pelayanan d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP untuk
hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di
rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko infeksi BMHP yang di-
reuse.
Onbservasi /Pemgamatan
PL Unit Pelayanan tentang Prosedur pembersihan dan desinfeksi Permukaan
Lingkungan
Observasi
Staf RS /
PP tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
Cleaning Service
permukaan dan lingkungan
Observasi
PL Unit Pelayanan tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea
berisiko tinggi
Wawancara
Staf RS /
PP tentang pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea
Cleaning Service
berisiko tinggi
PL Unit Pelayanan tentang Bukti Dokumen Supervisi dan tindak lanjut proses
pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Regulasi
tentang Penetapan Unit Kerja Linen atau penaggung
PK Unit Linen jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) &
Peraturan Pengelolahan Linen sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
tentang Pelaksanaan pemilahan, transportasi, pencucian,
PL Unit Linen pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. Dokumen
pengelohan linen sesuai prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
dokumen supervisi ke pihak ke 3
Wawancara
PP Staf Pelayanan tentang pengelohan linen sesuai peraturan yang
ditetapkan
IPCN & Ka Unit
PL tentang Bukti Dokumen Supervisi Pengelolahn linen juga
Linen
dengan Pihak ke 3
tentang pengelolaan limbah rumah sakit meliputi :
a) Pengelolaan
limbah cairan tubuh infeksius;
PL b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
Ketua Komite/Tim darah;
PPI RS /Kesling c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
Wawancara
PP
tentang Pengelohan limbah rumah sakit
Wawancara
Staf IPAL, Komite
PP tentang Pelaksaan Penanganan dan pembuangan darah
PPI
serta komponenya
Komite Mutu/TIM
PL tentang Dokumen Bukti laporan Pajanan limbah infeksius
PPI
sesuai regulasi dan monev
Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah rumah sakit
Unit Pelayanan
PL sesuai peraturan yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
/TPS
kerjasama RS dengan pihak luar RS , Bukti ijin transporter,
ijin pengelolahan limbah B-3 dan bukti sertifikasi mutu
PL Unit kamar mayat tentang Bukti laporan pengelolahan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat sesuai regulasi
PL Unit kamar mayat tentang Pelaksaan proses pengelolahan kamar mayat
dan bedah mayat
Staf RS/ Staf Wawancara

PP
kamar mayat tentang pelaksanaan proses pengelolahanh kamar mayat
tentang Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
PL Unit kamar mayat pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen
Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
tentang kepatuhan petugas dalam pengelolaan
PL
benda tajam dan jarum sesuai dengan perundang-
Unit layanan undangan
sampai TPS
Wawancara
PP tentang pelaksanan pengelolahan limbah benda tajam dan
jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Observasi /Pengamatan tentang Bukti :

a) Kerjasama dengan pihak luar RS
PL K3 b) Izin transporter
c) Izin pengelolaan limbah B3
d) Sertifikasi mutu
Ketua Komite/Tim Observasi /Pengamatan
PL PPI RS /IPCN tentang bukti Dokumen Data-data limbah benda tajam dan
/Staf Kesling jarum yang dikelola
Ketua Komite/Tim Wawancara

PP PPI RS /IPCN tentang data-data limbah benda tajam dan jarum yang
/Staf Kesling dikelola
Observasi
tentang Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut dan
Unit Layanan
PL Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
smpi TPS
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI juga bila dikelolah pihak luar
Wawancara
PP IPCN tentang kegiataan Pelaksaan supervisi dan monitoring
tersebut
tentang Pelaksanan supervisi dan monitoring . Dokumen
Unit Layanan
PL pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
smpi TPS
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI juga bila dikelolah pihak luar
Regulasi
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari
Unit Gizi/ pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat
PK
pelayanan masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi
dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan perundangan
Observasi
tentang Pelaksanaan pengelohan makanan mulai dari
Unit Gizi/ penerimaan makanan, penyimpanan, pengelohan,
PL
pelayanan pemorsian sampai distribusi Dokumen Pelaporan pelaksaan
bahan makanan, pengelohan, pembagian dan distrubusi
sesuai peraturan yang telah ditetapkan
Staf Gizi/ Staf Wawancara

PP
Pelayanaan Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan
Observasi
tentang Pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk
Unit Gizi/ nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
PL
pelayanan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan dan dokumen Ceklist suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi
tentang Bukti penerapan pengendalian mekanis dan teknis
Ketua Komite/Tim
PL (mechanical and engineering control) minimal untuk
PPI RS /IPCN
fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan
tujuan
Observasi/Pengamatan tentang
Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi mekanis dan
teknis i (infection control risk assessment/ICRA) yang
minimal meliputi: a)
Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan
kriteria;
Ketua Komite/Tim
PL b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
PPI RS /IPCN
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas
infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
Staf RS /Tim K3 tentang Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi
PL
RS/IPRS (infection control risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
Komite /TIM PPI , tentang Penempatan pasien dengan imunitas rendah
PL
kepala ruang (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan (lihat ruang isolasi)
tentang pelaksanaan proses transfer pasien airborne
PL R Isolasi & IGD diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit juga
termasuk diruang gawat darurat dan dokumen data pasien
di rujuk
Unit Isolasi IGD Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air borne”dalam
PL
dan Ranap waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif termasuk Ruang gawat darurat
Wawancara
PP IPCNL,Staf RS
tentang pelaksanaan ruang isolasi
Unit Isolasi IGD tentang Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air
PL
dan Ranap borne”Dokumen laporan Supervisi pemantauan ruangan
tekanan negatif
Ketua Komite/Tim Observasi / Pengamatan

PL PPI RS /Ka tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
Pelayanan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Observasi / Pengamatan
Ketua Komite/Tim tentang Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi dengan
PL PPI RS /Ka tekanan negatif bila terjadi ledakkan Dokumen bukti
Pelayanan skenario/simulasi pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Ketua Komite/Tim Observasi / Pengamatan
PL PPI RS /Ka tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang
Pelayanan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
Wawancara
Penjelasan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
PP Staf RS
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
PL tentang penerapaan hand hygiene sesuai peraturaan
perundang-undangan
Ketua Komite/Tim
PPI RS /Ka Wawancara
Pelayanan tentang penerapan hand hygiene yang mencakup kapan,
di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
PP
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene
PL Unit Layanan
Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
PL Komite PPI Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Simulasi
PC Staf RS
tentang cara cuci tangan
PL Unit layanan tentang penerapan penggunaan alat pelindung diri sesuai
perundang-undangan
Staf RS/ Cleaning Simulasi

PC
Service Cara pemgunaan APD
PL Unit layanan
tentang Keersediaan APD sesuai peraturan
Wawancara tentang
PP Staf RS
Ketersedian APD yang cukup
Diklat, komite/tim
PL Bukti Dokumen bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
Ppi,K3
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Regulasi
Komite mutu,
PK tentang peraturan pengelolaan data terintegrasi antara
komite /tim PPI
data surveilans dan data indikator mutu di komite mutu.
Komite mutu, Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite mutu
PL
komite /tim PPI dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan
Observasi /pengamatan tentang

Komite mutu, Dokumen laporan penyampaian hasil analisis data dan
PL
komite /tim PPI rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite mutu setiap
tiga bulan sekali.
Regulasi
Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan Edukasi
tentang PPI meliputi : a)
orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di
Komite mutu,
PK tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
komite /tim PPI
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung yang ada pada maksud dan tujuan
Observasi /pengamatan tentang

Ketua Komite/Tim Dokumen Pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis,
PL
PPI RS /IPCN non klinis oleh narasumber yang kompeten . Bukti
Orientasi Pegawai Baru dan mahasiswa PKL
Observasi /pengamatan Dokumen

Iunit layanan /
PL pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan
Kerja
pengunjung
Pasien
Wawancara
PI Keluarga
Pasien /keluarga dan pengunjung mendapat edukasi
/Pengunjung
TEMUAN REKOMENDASI
DAFTA
Rumah sakit memilki kerjasama

a. resmi rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang masih berlaku.
Kerja sama antara rumah sakit
Rumah sakit b. dengan institusi pendidikan yang
menetapkan regulasi sudah terakreditasi.
tentang persetujuan Kriteria penerimaan peserta didik
dan pemantauan sesuai dengan kapasitas RS harus
PPK 1 pemilik pimpinan c.
dicantumkan dalam perjanjian
dalam kerja sama Kerjasama.
penyelenggaraan
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan
pendidikan kesehatan
pimpinan institusi pendidikan
di rumah sakit.
membuat kajian tertulis sedikitnya
d. satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.

Pelaksanaan tentang pengelolaan dan
pelayanan dalam pengawasan pelaksanaan pendidikan
pendidikan klinis yang a. klinis yang telah disepakati bersama
diselenggarakan di meliputi poin a) sampai dengan c)
rumah sakit pada maksud dan tujuan.
PPK 2
Kebijakan mempunyai
Penyelenggaraa akuntabilitas
n Pendidikan manajemen, memuat nama semua peserta
b.
koordinasi, dan pendidikan klinis yang saat ini ada di
prosedur yang jelas. Untuk setiap peserta pendidikan
klinis terdapat dokumentasi yang
c.
meliputi poin a) – e) pada maksud
dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh peserta
dari setiap program pendidikan
a.
profesi yang disepakati oleh rumah
Tujuan dan sasaran sakit dan institusi pendidikan sesuai
program pendidikan dengan peraturan perundang-
klinis di rumah sakit undangan.
disesuaikan dengan
jumlah staf yang
PPK 3 memberikan
pendidikan klinis,
variasi dan jumlah
pasien, teknologi,
Tujuan dan sasaran
program pendidikan
klinis di rumah sakit
disesuaikan dengan
jumlah staf yang Terdapat bukti perhitungan peserta
PPK 3 memberikan didik yang diterima di rumah sakit
pendidikan klinis, per periode untuk proses pendidikan
variasi dan jumlah b.
disesuaikan dengan jumlah pasien
pasien, teknologi, untuk menjamin mutu dan
serta fasilitas rumah keselamatan pasien.
sakit.
Terdapat bukti bahwa sarana
prasarana, teknologi, dan sumber
c. daya lain di rumah sakit tersedia
untuk mendukung pendidikan
peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis
a. dan penetapan penugasan klinis
Seluruh staf yang serta rincian kewenangan klinis dari
memberikan rumah sakit.
pendidikan klinis Rumah sakit memiliki daftar staf
mempunyai klinis yang memberikan pendidikan
kompetensi sebagai klinis secara lengkap (akademik dan
PPK 4 b.
pendidik klinis dan profesi) sesuai dengan jenis
mendapatkan pendidikan yang dilaksanakan di
kewenangan dari rumah sakit.
institusi pendidikan
dan rumah sakit. Rumah sakit memiliki bukti staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis
c. telah mengikuti pendidikan sebagai
pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat
supervisi yang diperlukan oleh setiap
a. peserta pendidikan klinis di rumah
sakit untuk setiap jenjang
Kompetensi dan pendidikan.
Supervisi
Setiap peserta pendidikan klinis

b. mengetahui tingkat, frekuensi, dan
Rumah sakit dokumentasi untuk supervisinya.
memastikan
pelaksanaan
pendidikan yang
dijalankan untuk Rumah sakit telah memiliki format
PPK 5 setiap jenis dan spesifik untuk mendokumentasikan
jenjang pendidikan proses supervisi yang sesuai dengan
c.
staf klinis di rumah kebijakan rumah sakit, tujuan
sakit aman bagi program pendidikan, serta mutu dan
pasien dan peserta keselamatan asuhan pasien.
didik.
jenjang pendidikan
staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta
didik.
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d.
kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.
Rumah sakit menetapkan unit yang

bertanggung jawab untuk mengelola
a.
pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan program

b.
orientasi peserta pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti

Pelaksanaan c. pelaksanaan dan sertifikat program
pendidikan klinis di orientasi peserta pendidikan klinis.
rumah sakit harus
mematuhi regulasi Rumah sakit telah memiliki bukti
Mutu dan
rumah sakit dan pelaksanaan dan dokumentasi
Keselamatan
pelayanan yang peserta didik diikutsertakan dalam
Dalam PPK 6 d.
diberikan berada semua program peningkatan mutu
Pelaksanaan
dalam upaya dan keselamatan pasien di rumah
Pendidikan
mempertahankan atau sakit.
meningkatkan mutu
dan keselamatan
Rumah sakit telah memantau dan
pasien.
mengevaluasi bahwa pelaksanaan
program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
e.
pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melakukan survei

mengenai kepuasan pasien terhadap
f. pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang- kurangnya sekali setahun.
Rumah sakit telah melakukan survei
mengenai kepuasan pasien terhadap
f. pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang- kurangnya sekali setahun.
DAFTAR TILIK PPK
PENCARIAN
SASARAN BUKTI
BUKTI
Pimpinan RS Regulasi tentang kerjasama antar rumah sakit dengan

PK
Komkordik-Tim Kordik institusi pendidikan yang masih berlaku
Pimpinan RS
PL Dokumen sertifikat akreditasi institusi pendidikan
Komkordik-Tim Kordik
Pimpinan RS Regulasi tentang kriteria penerimaan peserta didik

PK
Komkordik-Tim Kordik sesuai dengan kapasitas RS
Dokumen kajian tertulis yang dibuat oleh pemilik,

pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan
PL Pimpinan RS sedkitnya setahun sekali terhadap evaluasi program
Komkordik-Tim Kordik pendidikan kesehatan yang dijalankan di RS.
Pimpinan institusi
pendidikan Wawancara tentang kajian tertulis hasil evaluasi
PP program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.
Regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan

pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati
bersama meliputi :
a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan
PK Komkordik-Tim Kordik kapasitas RS yang dicantumkan dalam perjanjian
kerjasama
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/ dosen kllinis dan
c) Peserta pendidikan klinis RS yag dipertimbangkan
berdasarkan masa Pendidikan dan level kompetensi
Dokumen daftar lengkap nama semua peserta pendidian
PL Komkordik-Tim Kordik
klinis lengkap di rumah sakit
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan klinis yang
PL
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang kelengkapan peserta pendidikan
PP
klinis
Regulasi tentang perhitungan rasio peserta pendidikan

Pimpinan RS dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari
PK
Komkordik-Tim Kordik setiap program pendidikan profesi yang telah disepakati
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dokumen perhitungan peserta didik yang diterima di
rumah sakit per periode untuk proses pendidikan yang
PL
disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu
Komkordik-Tim Kordik dan keselamatan pasien
Wawancara tentang perhitungan peserta didik yang
PP diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan
Observasi sarana prasarana, teknologi, dan sumber

PL daya lain di rumah sakit tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Regulasi tentang :
1) Penetapan staf klinis rumah sakit yang memberikan
Pimpinan RS/
PK pendidikan klinis
2) surat penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit
Dokumen daftar staf klinis yang memberikan pendidikan

Pimpinan RS/
PL klinis lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit
Dokumen sertifikat pendidikan dan keprofesian

Pimpinan RS/
PL berkelanjutan dari staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis
Regulasi tentang tingkat supervisi yang diperlukan oleh

PK Komkordik-Tim Kordik setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
setiap jenjang pendidikan
Dokumen informasi kepada peserta pendidikan klinis

PL tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
Komkordik-Tim Kordik supervisinya
Peserta pendidikan
klinis Wawancara tentang tingkat, frekuensi, dan
PP dokumentasi untuk supervisinya bagi peserta pendidikan
klinis
Dokumen format spesifik untuk mendokumentasikan
proses supervise yang sesuai dengan kebijakan RS,
PL
Peserta pendidikan tujuan program pendidikan serta mutu dan keselamatan
klinis pasien
Wawancara tentang format spesifik untuk

PP
mendokumentasikan proses supervise
Dokumen proses pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses
PL
supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
Peserta pendidikan pengisian rekam medis
klinis Wawancara tentang proses pengkajian rekam medis
untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan
PP
proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis
Direktur rumah sakit Regulasi penetapan unit yg bertanggung jawab untuk

PK
Komkordik-Tim Kordik mengelola pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
Regulasi tentang program orientasi peserta pendidikan

klinis yang telah ditetapkan rumah sakit mencakup :
1) Program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan
PK pasien
2) Program pengendalian infeksi;
3) Program keselamatan penggunaan obat; dan
4) Sasaran keselamatan pasien.
Dokumen pelaksanaan orientasi dan sertifikat program

PL
Peserta pendidikan orientasi bagi peserta pendidikan klinis
klinis Wawancara tentang pelaksanaan orientasi bagi peserta
PP
pendidikan klinis
Dokumen pelaksanaan peserta didik pada diikutsertakan
PL dalam semua program peningkatan mutu dan
Komkordik-Tim Kordik keselamatan pasien di rumah sakit
Peserta pendidikan
klinis Wawancara tentang keikutsertaan peserta didik klinis
PP dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit
Dokumen hasil evaluasi setahun sekali tentang

pelaksanaan program pendidikan kesehatan yang
PL
terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan
Komite mutu pasien di rumah sakit
Wawancara tentang hasil evaluasi pelaksanaan program
pendidikan kesehatan yang terintegrasi dengan program
PP
mutu dan keselamatan
pasien
Dokumen hasil pelaksanaan survei kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
PL Pasien
pendidikan klinis di rumah sakit yang diadakan sekurang-
Keluarga
kurangnya satu tahun sekali
Wawancara tentang pelaksanaan survei kepuasan
PP pasien terhadap pelayanan atas dilaksanakannya
pendidikan klinis di rumah sakit
DAFTAR TILIK AK
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah

menetapkan regulasi
akses dan kesinambungan
a PK
pelayanan (AKP) meliputi
poin a) - f) pada
gambaran umum.
Rumah sakit
menetapkan proses
skrining baik pasien Rumah sakit telah
rawat inap maupun menerapkan proses
rawat jalan untuk b skrining baik di dalam PL
AKP 1 mengidentifikasi maupun di luar rumah
pelayanan Kesehatan sakit dan terdokumentasi.
yang dibutuhkan sesuai
dengan misi serta Ada proses untuk
sumber daya rumah memberikan hasil
sakit. pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga medis
c PL
yang bertanggung jawab
untuk menentukan apakah
pasien akan admisi,
ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien

tidak dapat dipenuhi
sesuai misi dan sumber
daya yang ada, maka
d PL
rumah sakit akan merujuk
atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan
pelayanan
kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang
a PL
kompeten dan bukti
dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya
Pasien dengan tersedia
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
yang membutuhkan Staf telah menggunakan
AKP 1.1
pertolongan segera kriteria triase berbasis
diberikan prioritas bukti untuk
untuk pengkajian dan b memprioritaskan pasien PL
tindakan. sesuai dengan
kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan
distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit
c sebelum ditransfer ke PL
ruang rawat atau dirujuk
Skrining dan didokumentasikan
Pasien di dalam rekam medik.
Rumah Sakit
Rumah sakit telah
melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan
a PL
preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Rumah sakit telah PK

menetapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar
di unit pelayanan
khusus/spesialistik
menggunakan parameter
b
Rumah sakit melakukan diagnostik dan atau
skrining kebutuhan parameter objektif PL
pasien saat admisi termasuk kriteria berbasis
rawat inap untuk fisiologis dan
menetapkan pelayanan terdokumentasikan di
AKP 1.2
preventif, paliatif, rekam medik.
kuratif, rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
rawat inap untuk
menetapkan pelayanan
AKP 1.2
preventif, paliatif,
kuratif, rehabilitatif,
pelayanan
Rumah sakit telah
khusus/spesialistik atau PK
menerapkan kriteria
pelayanan intensif.
di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter
c diagnostik dan atau
parameter objektif
termasuk kriteria berbasis PL
fisiologis dan
terdokumentasikan di
rekam medik
Staf yang kompeten dan

berwenang di unit
pelayanan khusus dan unit
d pelayanan intensif terlibat PL
dalam penyusunan kriteria
di unitnya.
Pasien dan atau keluarga

diberi informasi jika ada
penundaan dan atau
Rumah Sakit a PL
keterlambatan pelayanan
mempertimbangkan beserta alasannya dan
kebutuhan klinis pasien dicatat di rekam medis.
dan memberikan
informasi kepada
pasien jika terjadi
AKP 1.3
penundaan dan PL
kelambatan Pasien dan atau keluarga
pelaksanaan diberi informasi tentang
tindakan/pengobatan b alternatif yang tersedia
dan atau pemeriksaan sesuai kebutuhan klinis
penunjang diagnostik pasien dan dicatat di
rekam medis. PI
PK
Rumah sakit telah
menerapkan proses
a penerimaan pasien
meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan. PL
Rumah sakit telah
menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik
b PL
secara offline maupun
secara online dan
dilakukan evaluasi dan
Rumah Sakit tindak lanjutnya.
menetapkan proses
penerimaan dan
AKP 2 pendaftaran pasien PL
rawat inap, rawat jalan,
dan pasien gawat Rumah sakit telah
darurat. memberikan informasi
tentang rencana asuhan
yang akan diberikan, hasil
c
asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya yang
harus dibayarkan oleh PP
pasien/keluarga
Saat diterima sebagai

pasien rawat inap, pasien
d dan keluarga mendapat PL
edukasi dan orientasi
Registrasi tentang ruang rawat inap.
dan Admisi Di
Rumah Sakit
PK
Rumah sakit telah
melaksanakan
pengelolaan alur pasien
a untuk menghindari
penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud
dan tujuan
PP
Rumah sakit
menetapkan proses
AKP 2.1 untuk mengelola alur
pasien di seluruh area
rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan proses
Manajer pelayanan pasien
AKP 2.1 untuk mengelola alur
(MPP)/case manager PP
pasien di seluruh area
bertanggung jawab
rumah sakit.
b terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien
untuk menghindari PL
penumpukan.
Rumah sakit telah

melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur
c PL
pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada sistim informasi

tentang ketersediaan
d PL
tempat tidur secara online
kepada masyarakat.
Para PPA telah

memberikan asuhan PK
pasien secara terintegrasi
a
berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada
maksud dan tujuan. PL
Ada penunjukkan MPP

dengan uraian tugas
b PK
meliputi poin a) - h) pada
maksud dan tujuan
Para profesional pemberi

asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien
(MPP) telah melaksanakan
c PL
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan
meliputi poin a) - e) pada
Rumah sakit memiliki maksud dan tujuan.
proses untuk
melaksanakan
Pencatatan
kesinambungan
perkembangan pasien
pelayanan di rumah
didokumentasikan para
AKP 3 sakit dan integrasi d PL
PPA di formulir catatan
antara profesional
pasien terintegrasi
pemberi asuhan (PPA)
(CPPT).
dibantu oleh manajer
pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
pelayanan di rumah
AKP 3 sakit dan integrasi
antara profesional
pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer
pelayanan pasien
(MPP)/case manager. Pencatatan di unit intensif
atau unit khusus
menggunakan lembar
pemantauan pasien
khusus, pencatatan
perkembangan pasien
e dilakukan pada lembar PL
tersebut oleh DPJP di unit
tersebut, PPA lain dapat
melakukan pencatatan
perkembangan pasien di
Kesinambung
formulir catatan pasien
an Pelayanan
terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan
pelayanan pasien secara
terintegrasi diinformasikan
f kepada pasien dan atau PL
keluarga secara berkala
sesuai ketentuan Rumah
Sakit.
Rumah sakit telah

menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter PK
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan
a
telah melakukan asuhan
pasien secara
terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam
Rumah sakit rekam medis pasien. PL
menetapkan bahwa
setiap pasien harus
memiliki dokter
AKP 3.1 penanggung jawab Rumah sakit juga
pelayanan (DPJP) menetapkan proses
untuk memberikan perpindahan tanggung
asuhan kepada Pasien. jawab koordinasi asuhan
b pasien dari satu dokter PL
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat
bersama ditetapkan DPJP
c utama sebagai PL
koordinator asuhan
pasien.
Rumah sakit telah
menerapkan proses PK
Rumah sakit transfer pasien antar unit
Transfer menetapkan informasi a pelayanan di dalam rumah
Pasien tentang pasien sakit dilengkapi dengan PL
Internal di AKP 4 disertakan pada proses formulir transfer pasien.
Dalam Rumah transfer internal antar
Sakit unit di dalam rumah Formulir transfer internal
sakit. b meliputi poin a) - g) pada PL
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah

menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai
a dengan kondisi kesehatan PK
dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta
edukasinya.
Rumah sakit telah

menetapkan kemungkinan
Rumah Sakit pasien diizinkan keluar
b PK
menetapkan dan rumah sakit dalam jangka
melaksanakan proses waktu tertentu untuk
pemulangan pasien dari keperluan penting.
rumah sakit
AKP 5
berdasarkan kondisi Penyusunan rencana dan
kesehatan pasien dan instruksi pemulangan
kebutuhan didokumentasikan dalam
kesinambungan asuhan c rekam medis pasien dan PL
atau tindakan. diberikan kepada pasien
secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan

pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada
fasilitas pelayanan
d kesehatan baik PL
perorangan ataupun
dimana pasien untuk
berkelanjutan
Rumah sakit telah
menetapkan Ringkasan
a pasien pulang meliputi a) PR
- f) pada maksud dan
tujuan
Ringkasan pasien Rumah sakit memberikan

pulang (discharge salinan ringkasan pasien
summary) dibuat untuk pulang kepada pihak yang
AKP 5.1 b PL
semua pasien rawat berkepentingan dan
inap yang keluar dari tersimpan di dalam rekam
rumah sakit. medik.
Formulir Ringkasan pasien

c pulang dijelaskan kepada PL
pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah

menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan
a PK
medis termasuk keluar
rumah sakit atas
permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian

edukasi kepada pasien
Rumah sakit b tentang risiko medis PL
menetapkan proses akibat asuhan medis yang
untuk mengelola dan belum lengkap.
melakukan tindak
lanjut pasien dan
AKP 5.2 memberitahu staf Pasien keluar rumah sakit
rumah sakit bahwa atas permintaan sendiri,
mereka berniat keluar c tetapi tetap mengikuti PL
rumah sakit serta proses pemulangan
menolak rencana pasien.
asuhan medis.
Dokter keluarga (bila ada)
atau dokter yang memberi
d asuhan berikutnya kepada PL
pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah
sakit melakukan
pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien
e keluar rumah sakit apakah PL
permintaan sendiri,
menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Ada regulasi yang

mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan yang
a PK
meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
Rumah sakit
menetapkan proses
identifikasi pasien
untuk mengelola pasien
AKP 5.3 b menderita penyakit yang PL
yang menolak rencana
membahayakan dirinya
asuhan medis yang
sendiri atau lingkungan.
melarikan diri.
Pemulangan Rumah sakit melaporkan
(Discharge), kepada pihak yang
Rujukan dan berwenang bila ada
Tindak Lanjut c indikasi kondisi pasien PL
yang membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan.
Ada regulasi tentang
rujukan sesuai dengan
a PK
undangan.
Pasien dirujuk ke Rujukan pasien dilakukan

fasilitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan
b PL
kesehatan lain berdasar kesinambungan asuhan
atas kondisi pasien pasien.
untuk memenuhi
kebutuhan asuhan Rumah sakit yang
AKP 5.4
berkesinambungan dan merujuk memastikan
sesuai dengan bahwa fasilitas kesehatan
kemampuan fasilitas c yang menerima dapat PL
kesehatan penerima memenuhi kebutuhan
untuk memenuhi pasien yang dirujuk.
kebutuhan pasien.
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Ada kerjasama rumah
sakit yang merujuk
d dengan rumah sakit yang PL
menerima rujukan yang
sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf
yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk
a memastikan pasien PK
diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan
ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi
b pasien yang selalu PL
memantau dan
mencatatnya dalam rekam
Rumah sakit medis.
menetapkan proses
AKP 5.5 rujukan untuk
memastikan pasien PL
Selama proses rujukan
pindah dengan aman tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat
c
kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien. PL
Rumah sakit memiliki

proses serah terima
d pasien antara staf PL
pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga
dijelaskan apabila rujukan
e PL
yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi

nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang
a PL
menerima dan nama
orang yang menyetujui
menerima pasien.
Rumah sakit
menetapkan regulasi
AKP 5.6 untuk mengatur proses
rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.
Rumah sakit Dokumen rujukan berisi
menetapkan regulasi alasan pasien dirujuk,
AKP 5.6 untuk mengatur proses b memuat kondisi pasien, PL
rujukan dan dicatat di dan kebutuhan pelayanan
rekam medis pasien. lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga
memuat prosedur dan
c PL
intervensi yang sudah
dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi
d dalam aspek mutu dan PL
keselamatan pasien
Rumah sakit telah
menetapkan kriteria
pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks
atau yang diagnosisnya
a PK
kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat
Untuk pasien rawat
Jalan (PRMRJ) meliputi
jalan yang
poin a-d dalam maksud
membutuhkan asuhan
tujuan.
yang kompleks atau
diagnosis yang Rumah sakit memiliki
AKP 5.7
kompleks dibuat proses yang dapat
catatan tersendiri Profil b dibuktikan bahwa PRMRJ PL
Ringkas Medis Rawat mudah ditelusur dan
Jalan (PRMRJ) dan mudah di-review.
tersedia untuk PPA.
Proses tersebut dievaluasi
untuk memenuhi
c kebutuhan para DPJP dan PL
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.

proses transportasi pasien
sesuai dengan
kebutuhannya yang
meliputi pengkajian
kebutuhan transportasi,
a PK
SDM, obat, bahan medis
habis pakai, alat
kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan
PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Rumah sakit
Bila Rumah Sakit memiliki
kendaraan transport
sendiri, ada bukti
b pemeliharan kendaraan PL
tersebut sesuai dengan
Rumah sakit peraturan perundang-
menetapkan proses undangan.
transportasi dalam
Bila Rumah Sakit bekerja
merujuk, memindahkan
sama dengan jasa
Transportasi AKP 6 atau pemulangan, PK
transport pasien mandiri,
pasien rawat inap dan
ada bukti kerjasama
rawat jalan utk
tersebut dan evaluasi
memenuhi kebutuhan
c berkala dari Rumah Sakit
pasien.
mengenai kelayakan
kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, PL
keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi

yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan,
atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah PK
d Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu,
keselamatan transportasi. PP
DAFTAR TILIK AKP
SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
Regulasi tentang akses dan

kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi :
a) Skrinin pasien di Rumah Sakit
b) Registrasi dan admisi di rumah
Sakit
Manajemen
c) Kesinambungan Pelayanan
d) Transfer pasien internal di dalam
Rumah Sakit
e) Pemulangan, rujukan dan tindak
lanjut.
f) Transportasi
Dokumen Rekam Medis memuat

Unit kerja proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit

Unit kerja
hasil pemeriksaan diagnostik

Unit kerja
proses rujukan pasien
Dokumen rekam medis memuat
proses triase.
Unit kerja : IGD
SPK (surat penugasan klinis) dan

RKK (rincian kewenangan klinis)
PPA

Unit kerja : IGD
kriteria triase

Unit kerja : IGD pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan IGD
Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis memuat

dan rawat jalan skrining pasien masuk rawat inap
Regulasi tentang kriteria masuk

Manajemen dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik

Unit Kerja khusus/ catatan medis sesuai kriteria masuk
Spesialistik dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik
Regulasi tentang kriteria masuk
Manajemen dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif
Dokumen rekam medis kriteria

Unit Kerja intensif masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif
Dokumen penyusunan kriteria

PPA masuk dan kriteria keluar di
unitnya.

PPA penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya

alternatif tindakan/ pengobatan dan
PPA atau pemeriksaan penunjang
diagnostik yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien
Konfirmasi pemberian informasi

tentang alternatif tindakan/
Pasien / keluarga pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien
Regulasi tentang proses

Manajemen penerimaan pasien meliputi poin a)
- f) maksud dan tujuan.
Unit kerja :
Pendaftaran IGD, Observasi sistem penerimaan
Rawat jalan dan pasien
Rawat Inap
Unit kerja :
Observasi sistem pendaftaran
Pendaftaran IGD,
pasien dan hasil evaluasi serta
Rawat jalan dan
tindak lanjutnya.
Rawat Inap

informasi :
PPA 1) rencana asuhan yang akan
diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
Wawancara tentang:
1) rencana asuhan yang akan
diberikan
PPA, Staf admisi
2) hasil asuhan yang diharapkan
3) perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga

Unit kerja : rawat bukti pasien dan keluarga mendapat
inap edukasi dan orientasi tentang ruang
rawat inap.
Regulasi tentang pengelolaan

alur pasien untuk menghindari
Manajemen
penumpukan mencakup poin a) -
g) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang pengelolaan

PPA, MPP
alur pasien
MPP pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Dokumen pelaksanaan
MPP pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Dokumen pelaksanaan evaluasi

Manajemen terhadap pengelolaan alur pasien
secara berkala
Observasi sistim informasi tentang

Unit kerja :
ketersediaan tempat tidur secara
Pendaftaran.
online kepada masyarakat.
Regulasi tentang asuhan pasien

secara terintegrasi berfokus pada
Manajemen
pasien meliputi poin a) - f) pada
maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis tentang
PPA asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien
Regulasi penunjukkan MPP dengan

Manajemen uraian tugas meliputi poin a) - h)
Dokumen :
1) Rekam Medis memuat bukti Para
profesional pemberi asuhan (PPA)
telah melaksanakan kesinambungan
PPA, MPP
dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
2) Form A dan Form B MPP
Dokumen rekam medis berupa

PPA
catatan pasien terintegrasi (CPPT)
Dokumen Rekam Medis : 1)
lembar pemantauan pasien khusus
DPJP, PPA
(unit intensif atau unit khusus) 2)
catatan pasien terintegrasi (CPPT)

informasi Perencanaan dan
PPA
pelayanan pasien secara
terintegrasi
Regulasi tentang dokter

penanggung jawab pelayanan
(DPJP) meliputi :
Manajemen
1) Penetapan DPJP
2) Penetapan DPJP Utama
3) Perubahan DPJP Utama

DPJP
form penunjukkan DPJP
Dokumen formulir alih DPJP /

DPJP, PPA
foem konsultasi
DPJP, PPA Dokumen formulir DPJP
Regulasi tentang transfer pasien

Manajemen antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit
Dokumen Rekam Medis transfer
PPA
pasien
Dokumen Rekam Medis transfer

PPA pasien meliputi poin a) - g) pada
maksud dan tujuan.
Regulasi tentang kriteria

pemulangan pasien sesuai dengan
Manajemen kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta
edukasinya.
Regulasi tentang pasien diizinkan

keluar rumah sakit dalam jangka
Manajemen
waktu tertentu untuk keperluan
penting.

PPA rencana dan instruksi pemulangan
pasien (discharge planning)

tindak lanjut pemulangan pasien
PPA, MPP
yang memerlukan rujukan kepada
fasilitas pelayanan. (Form B, MPP)
Regulasi tentang Ringkasan
Manajemen pasien pulang meliputi a) - f) pada
maksud dan tujuan

ringkasan pasien pulang yang
PPA, Unit kerja :
diberikan kepada pihak yang
rekam medis
berkepentingan dan salinan
tersimpan di dalam rekam medis
Dokumen pelaksanaan ringkasan

pulang dijelaskan kepada pasien
PPA, Unit kerja :
dan atau keluarga dan ringkasan
rekam medis
pulang di tanda tangani
pasien/keluarga
Regulasi tentang proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana
Manajemen asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan

PPA edukasi risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap.

PPA permintaan pasien pulang atas
permintaan sendiri

ringkasan pasien pulang untuk
PPA
pasien yang pulang atas permintaan
sendiri
Dokumen pengkajian alasan
pasien keluar rumah sakit: atas
Manajemen permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Regulasi tentang pasien rawat

inap dan rawat jalan yang
Manajemen
meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).

identifikasi pasien menderita
PPA
penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
Dokumen pelaporan kepada pihak

yang berwenang bila ada indikasi
Manajemen, PPA
kondisi pasien yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
Regulasi tentang rujukan sesuai

Manajemen dengan peraturan perundang-
undangan.
Dokumen pelaksanaan rujukan

PPA pasien sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien
Dokumen yang memuat kepastian

PPA, Petugas fasilitas kesehatan yang menerima
sisrute rujukan dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
Dokumen perjanjian kerjasama
(PKS) rumah sakit yang merujuk
Manajemen
dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk
Regulasi tentang penetapan staf

Manajemen yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan

PPA observasi rujukan pasien oleh staf
yang kompeten
Dokumen daftar ketersediaan

PPA obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis
Observasi ketersediaan obat,

Ambulance bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis

rujukan berisi proses serah terima
PPA
pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.

informasi pada pasien dan keluarga
PPA
apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanan
Dokumen Rekam Mediis memuat

rujukan berisi nama dari fasilitas
PPA pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
Dokumen Rekam Mediis memuat
rujukan berisi alasan pasien
PPA
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

PPA rujukan berisi prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen evaluasi rujukan dalam

Manajemen
aspek mutu dan keselamatan pasien
Regulasi tentang kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya
Manajemen
kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a-d dalam maksud tujuan.
PPA, Unit kerja : Dokumen Rekam Medis memuat

rawat jalan PRMRJ
PPA, Unit kerja : Observasi Dokumen evaluasi

rawat jalan PRMRJ

transportasi dalam merujuk,
Manajemen memindahkan atau pemulangan,
pasien rawat inap dan rawat jalan
utk memenuhi kebutuhan pasien.
Petugas Dokumen pemeliharan kendaraan
Ambulance, sesuai dengan peraturan
manajemen perundang-undangan.
Regulasi berupa Perjanjian

Manajemen kerjasama/ PKS dengan jasa
transport pasien mandiri
Dokumen evaluasi berkala dari

Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan transport,
Manajemen
memenuhi aspek mutu,
keselamatan transportasi
Regulasi tentang Kriteria alat
transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan
Manajemen oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Petugas Wawancara tentang program PPI
ambulance alat transportasi
DAFTAR TILIK HPK
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit
menerapkan proses
yang mendukung
hak-hak pasien dan Rumah sakit menerapkan
Hak Pasien
HPK 1 keluarganya selama regulasi hak pasien dan PK
dan Keluarga
pasien mendapatkan keluarga sebagaimana
pelayanan dan a tercantum dalam poin a) –
perawatan di rumah d) pada gambaran umum
sakit. dan peraturan dan
undang-undang.
PP

proses untuk
mengidentifikasi siapa
b yang diinginkan pasien PL
untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
terkait perawatannya.
proses untuk menentukan
preferensi pasien, dan PL
pada beberapa keadaan
preferensi keluarga
c pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada PI
keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang
proses dan peran mereka
dalam mendukung hak-
d PL
hak serta partisipasi
pasien dan keluarga dalam
perawatan.
Rumah sakit
berupaya mengurangi
hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya
Rumah sakit
dalam mengakses
mengidentifikasi hambatan
dan memberikan
serta menerapkan proses
layanan serta
untuk mengurangi
HPK 1.1 memberikan a PL
hambatan bagi pasien
informasi dan edukasi
dalam mendapatkan
kepada pasien dan
akses, proses penerimaan
keluarga dalam
dan pelayanan perawatan
bahasa dan cara yang
dapat mereka
pahami.
Informasi terkait aspek PL

perawatan dan tata
laksana medis pasien
b
diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami
pasien.
PI
Informasi mengenai hak

dan tanggung jawab PL
pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan
c
kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien.
dan tanggung jawab
pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan
c
kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien. PI
Staf memberikan
perawatan yang penuh
a penghargaan dengan PC
memerhatikan harkat dan
Rumah sakit martabat pasien.
memberikan
pelayanan yang
menghargai martabat
pasien, menghormati PL
nilai-nilai dan
HPK 1.2 kepercayaan pribadi
pasien serta Rumah sakit menghormati
menanggapi keyakinan spiritual dan
permintaan yang b
budaya pasien serta nilai-
terkait dengan nilai yang dianut pasien.
keyakinan agama dan
spiritual. PI
kebutuhan privasi pasien

a selama perawatan dan PL
Kerahasiaan
pengobatan diinformasi
rumah
Rumah sakit menjaga pasien dijaga sesuai
privasi pasien dan b PL
dengan peraturan
kerahasiaan informasi perundangan.
dalam perawatan,
serta memberikan
hak kepada pasien Rumah sakit memiliki
HPK 1.3
untuk memperoleh proses untuk meminta
akses dalam informasi c persetujuan pasien terkait PL
kesehatan mereka pemberian informasi
sesuai perundang-
undangan yang
berlaku.
proses untuk memberikan
d pasien akses terhadap PL
informasi
proses kesehatan
untuk mencatat
a dan melindungi PK
pertanggungjawaban
Rumah sakit
melindungi harta Pasien mendapat informasi PL
HPK 1.4 benda pasien dari mengenai tanggung jawab
pencurian atau b rumah sakit untuk
kehilangan. melindungi harta benda
pribadi mereka.
melindungi harta Pasien mendapat informasi
HPK 1.4 benda pasien dari mengenai tanggung jawab
pencurian atau b rumah sakit untuk
kehilangan. melindungi harta benda
pribadi mereka.
PI
mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
a PL
melindungi semua pasien
dari serangan fisik dan
Rumah sakit
Rumah sakit mengidentifikasi populasi
melindungi pasien b yang memiliki risiko lebih PL
dari serangan fisik tinggi untuk mengalami
dan verbal, dan serangan.
HPK 1.5
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
Rumah sakit memantau
c area fasilitas yang PL
terisolasi dan terpencil.

proses untuk mendukung
pasien dan keluarga
a terlibat dan berpartisipasi PL
dalam proses perawatan
dan dalam pengambilan
keputusan
Rumah sakit menerapkan PL

proses untuk memberikan
Pasien dan keluarga edukasi kepada pasien dan
pasien dilibatkan b keluarganya mengenai
dalam semua aspek kondisi medis, diagnosis,
perawatan dan tata serta rencana perawatan
laksana medis melalui dan terapi yang diberikan.
edukasi, dan
PI
HPK 2 diberikan kesempatan
untuk berpartisipasi
dalam proses
pengambilan
keputusan mengenai
perawatan serta tata
laksananya.
edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan
untuk berpartisipasi
dalam proses
pengambilan Pasien diberikan informasi
keputusan mengenai mengenai hasil perawatan
perawatan serta tata c PL
dan tata laksana yang
laksananya. diharapkan.
Pasien diberikan informasi

mengenai kemungkinan
d hasil yang tidak dapat PL
diantisipasi dari terapi dan
perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk
mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan
e PL
mempengaruhi
perawatannya selama di
dalam atau luar rumah
sakit.
proses mengenai
pemberian pelayanan
a PL
resusitasi dan penghentian
Rumah sakit terapi penunjang
memberikan
informasi kepada
pasien dan keluarga Rumah sakit memberi
informasi kepada pasien PL
mengenai hak dan
kewajibannya untuk dan keluarga mengenai
menolak atau hak mereka untuk
HPK 2.1 menolak atau
menghentikan terapi,
menolak diberikan b menghentikan terapi,
pelayanan resusitasi, konsekuensi dari
serta melepaskan keputusan yang dibuat
atau menghentikan serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan PI
terapi penunjang
kehidupan. pilihan.
proses untuk menghargai

pasien untuk dan mendukung hak
mendapat pengkajian a pasien mendapatkan
PL
HPK 2.2 dan tata laksana nyeri dan mendukung hak
pengkajian dan
pasien untuk
serta perawatan yang b PL
penuh kasih mendapatkan
menyampaikan pengkajian
keluhan
dan
dan proses yangterhadap
pengelolaan harus
a PL
dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan
Rumah sakit memberi

tahu pasien dan
keluarganya
mengenai proses
untuk menerima dan
Rumah sakit memberi
tahu pasien dan PL
Keluhan, konflik, dan
keluarganya
perbedaan pendapat
mengenai proses
tersebut dikaji dan
untuk menerima dan b
diselesaikan oleh rumah
menanggapi keluhan,
sakit melalui sebuah alur
tindakan rumah sakit
HPK 3 dan proses spesifik.
bila terdapat
konflik/perbedaan
pendapat di dalam PI
perawatan pasien,
serta hak pasien
untuk berperan dalam
semua proses ini.
Pasien dan keluarga
c berpartisipasi dalam PL
proses penyelesaiannya.

proses bagaimana
a persetujuan umum PL
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga

diberikan informasi PL
mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan
b yang memerlukan
informed consent.
PI
PL
Pasien menerima informasi
keterlibatan peserta didik,
c mahasiswa, residen traine
dan fellow yang
berpartisipasi dalam
proses perawatan.
PI
PL
proses bagi pasien untuk
a
mendapatkan informed
consent .
Persetujuan tindakan
(informed consent)
pasien diperoleh PI
melalui cara yang
telah ditetapkan
HPK 4.1 rumah sakit dan
dilaksanakan oleh Pemberian informed
petugas terlatih consent dilakukan oleh
dengan cara dan staf yang kompeten dan
b PL
bahasa yang mudah diberikan dengan cara dan
dipahami pasien bahasa yang mudah
dipahami pasien.

daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi
c PL
tambahan yang
memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan PL
proses untuk pemberian
informed consent oleh
a orang lain selain pasien
sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
PI
Rekam medis pasien

mencantumkan (satu atau
b PL
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
TAR TILIK HPK
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang
perlindungan hak pasien dan
keluarga dalam poin: a.
Mengidentifikasi, melindungi,
dan mempromosikan hak-hak
pasien;
Manajemen
b. Menginformasikan pasien
tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien,
bila perlu, dalam keputusan
tentang perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan
(informed consent).
Staf Admisi, Wawancara
Penjaga tentang penerapan kebijakan RS
Keamanan di mengenai perlindungan hak
IGD, PPA pasien dan keluarga di unit
Observasi/ pengamatan
dokumen tentang proses
Tempat
identifikasi siapa yang diinginkan
pendaftaran
pasien untuk berpartisipasi
Unit layanan
dalam pengambilan keputusan
terkait perawatannya.
Observasi/pengamatan
Tempat dokumen tentang proses
pendaftaran menentukan harapan pasien
Unit layanan dalam keadaan tertentu (kritis,
menular,dll.)
Wawancara tentang proses

Pasien/ menentukan harapan pasien
keluarga seperti dalam keadaan tersebat
di atas. mengenai perawatan
dokumen pelaksanaan
pelatihan tentang proses dan
peran dalam mendukung hak –
hak seta partisipasi pasien dan
Diklat keluarga dalam perawatan,
dilengkapi seperti kerangka
acuan (TOR) jadwal acara,
undangan,materi/bahan
pelatihan, absensi, laporan
pelatihan .
tentang pelaksanaan identifikasi
hambatan serta menerapkan
Unit proses untuk mengurangi
pelayanan hambatan bagi pasien dalam
mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan
perawatan.
dokumen tentang Informasi
Unit terkait aspek perawatan dan
pelayanan tata laksana medis pasien
diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
Wawancara tentang Informasi
Pasien/ tersebut di atas yang diberikan
keluarga staf admisi/staf klinis apakah
dapat dipahami.
Observasi / pengamatan
tentang pelaksanaan pemberian
Unit informasi mengenai hak dan
pelayanan tanggung jawab pasien
terpampang di area dapat
dipahami pasien.
Wawancara tentang hak dan
Pasien/ tanggung jawab pasien apakah
keluarga diketahui dan dipahami oleh
pasien/keluarga
Simulasi tentang bagaimana
PPA memberikan perawatan
PPA yang penuh penghargaan
dengan memperhatikan harkat
dan martabat.
dokumen bahwa adanya
Unit, ruang identifikasi menghormati
perawatan keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Wawancara tentang sejauh

mana rumah sakit menghormati
keyakinan spiritual dan budaya
Pasien/ pasien serta nilai-nilai yang
keluarga dianut pasien ( fasilitas ibadah,
pelayanan sesuai dengan
gender, KRS tidak boleh hari
sabtu, dll.)
pelaksanaan akan kebutuhan
Unit, ruang
privacy pada lokasi pelayanan
perawatan,
seperti di
menjaga IGD, Ranap,
Kerahasiaan Rajal
informasi
instalasi
Unit, ruang serta kelengkapan (penutup)
misalnya (papan & hal lain
perawatan,
terkait identifikasi pasien dilokasi
instalasi
yang tidak terlihat oleh selain
dokumen bahwa rumah sakit
memiliki proses untuk meminta
Unit, ruang
persetujuan pasien terkait
perawatan,
pemberian informasi, misalnya
instalasi,
adanya formulir persetujuan
Admisi
pemberian informasi di unit
(General Consent/Pelepasan
Informasi) yang sudah diisi.
dokumen bahwa rumah sakit
Unit memiliki proses untuk
pelayanan
ICU, Petugas memberikan pasien akses
di Rawat terhadap informasi kesehatan
Regulasi peraturan
Inap, Petugas perlindungan harta benda pasien
di IGD dan Observasi pelaksaanan
tentang adanya informasi
Unit layanan,
perlindungan harta benda pasien
admisi dan
(formulir untuk melindungi
Security
harta, tempat penyimpanan
barang).
Pasien/ Wawancara tentang Informasi
keluarga perlindungan harta benda.
perlindungan pasien risiko tinggi
perawatan
dari serangan fisik dan verbal,
Anak, Bayi,
misalnya adanya ronda
ICU, HCU,
keamanan, CCTV,
Ruang dokumen pengidentifikasian
perawatan populasi yang memiliki risiko
Anak, Bayi, lebih tinggi untuk mengalami
ICU, HCU, serangan, misalnya: bayi, anak-
security anak, lansia dan yang tidak
mampu melindungi diri sendiri.
atau pemantauan area fasilitas
Ruang kontrol yang terisolasi dan terpencil ,
security, area misalnya adanya ronda
terpencil keamanan, CCTV, peta area
terisolasi dan terpencil, laporan
hasil pemantauan.
Observasi
pelaksanaan tentang dukungan
pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses
Unit perawatan dan dalam
pelayanan pengambilan keputusan
(Dokumen formulir persetujuan/
penolakan tindakan dan
pendapat kedua (Second
Opinion) yang sudah diisi)
pelaksanaan tentang edukasi
kepada pasien dan keluarganya
mengenai kondisi medis,
PPA
diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang
diberikan (Dokumen formulir
edukasi yang terisi)
Wawancara tentang
Informasi pasien/keluarga
Pasien/ mendapatkan edukasi tentang
keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan
Unit dokumen pelaksanaan edukasi
Pelayanan tentang hasil perawatan dan
tata laksana yang diharapkan.
dokumen pelaksanaan tentang
Unit, ruang
kemungkinan hasil yang tidak
perawatan,
dapat diantisipasi dari terapi dan
instalasi
perawatan (Dokumen formulir
edukasi yang sudah diisi).
Observasi /pengamatan
dokumen pelaksanaan tentang
Unit, ruang
ketersediaan formulir
perawatan,
permintaan pendapat kedua
instalasi
(Second Opinion) yang sudah
diisi
pelayanan resusitasi dan dan

penghentian terapi penunjang
Rekam Medik
kehidupan untuk pasien. ( RM
pasien dengan tindakan
Observasi/ Pengamatan
dokumen adanya pemberian
informasi hak menolak atau
menghentikan terapi, dokumen
formulir informasi hak pasien
menolak atau menghentikan
terapi.
Pasien/
keluarga Wawancara
Informasi pasien/keluarga
diberikan penjelasan hak
menolak atau menghentikan
terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
Rekam Medik dan pengelolaan nyeri.
di Unit (pengisian formulir pengkajian
Pelayanan mendukung
nyeri awalhak
danpasien untuk
lanjutan ,
Unit mendapatkan pengkajian dan
pelayanan pengelolaan
mengenai terhadap.
proses untuk
Unit kebutuhan pasien menjelang
menyampaikan keluhan dan
pelayanan proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi
dokumen tentang Keluhan,
Unit konflik, dan perbedaan pendapat
pelayanan, tersebut dikaji dan diselesaikan
customer oleh rumah sakit melalui sebuah
service alur dan proses spesifik.
(Dokumen laporan penyelesaian
keluhan pelanggan).
Wawancara dengan
pasien/keluarga tentang
Pasien/
bagaimana mendapatkan
keluarga
umpan balik atas penyelesaian
keluhan .
Pengamatan dokumen
tentang partisipasi Pasien dan
Unit
keluarga dalam proses
pelayanan,
penyelesaian keluhan.
Customer
(Dokumen laporan keterlibatan
service
keluarga dalam proses
penyelesaian keluhan).
dokumen tentang pengisian
Admisi/TPPRI formulir persetujuan umum
(Dokumen persetujuan umum
yang sudah terisi).
Pengamatan dokumen
tentang pemberian informasi
mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan
yang memerlukan informed
Admisi/TPPRI consent. (Dokumen daftar
tindakan yang
membutuhkan Informed
concent,
Dokumen formulir informed
concent)
Wawancara dengan
pasien/keluarga tentang
Pasien/ penjelasan informasi mengenai
keluarga pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed concent .
Pengamatan dokumen
tentang pemberian informasi
Unit keterlibatan peserta didik,
pelayanan mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan (Dokumen
formulir yang sudah terisi).
Wawancara dengan pasien/

keluarga tentang pemberian
informasi mengenai
Pasien/ kemungkinan keterlibatan
keluarga peserta didik, mahasiswa,
residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses
perawatan .
dokumen tentang menerapkan
Unit proses bagi pasien untuk
Pelayanan mendapatkan informed consent
(Dokumen informed consent
yang sudah terisi).
Wawancara
Informasi bahwa
Pasien/
pasien/keluarga telah
keluarga
menandatangani informed
consent
dokumen pemberian informed
consent .Dokter membubuhkan
DPJP tanda tangan pada informed
consent, staf klinis yang
kompeten memberikan
pemahaman.
Unit Observasi/ pengamatan

pelayanan, dokumen daftar tindakan invasif,
ruang pemeriksaan dan terapi
perawatan, tambahan yang memerlukan
instalasi lembar persetujuan terpisah.
Unit
dokumen tentang penerapkan
pelayanan,
proses untuk pemberian
ruang
informed consent oleh orang lain
perawatan,
selain pasien sesuai peraturan
instalasi
perundangan yang berlaku.
Orang lain Wawancara tentang

selain pasien Informasi bahwa orang lain
sesuai selain pasien sesuai peraturan
peraturan perundangan yang berlaku telah
perundangan menandatangani informed
yang berlaku consent
dokumen tentang Rekam medis
Rekam Medik pasien mencantumkan (satu
atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
DAFTAR TILI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengkajian awal dan pengkajian ulang
a
medis dan keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin (status fisik;
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat
kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian
b nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional;
risiko nutrisional; kebutuhan edukasi;
Semua pasien yang
Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
dirawat di rumah
Planning); Riwayat Penggunaan Obat) pada
sakit diidentifikasi
maksud dan tujuan.
kebutuhan
perawatan
PP 1 kesehatannya
melalui suatu
proses pengkajian
yang telah
ditetapkan oleh
rumah sakit.
Hanya PPA yang kompeten,
c diperbolehkan untuk melakukan pengkajian
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
d
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatan,
termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
a dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi
b
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan

menghasilkan kebutuhan asuhan
c
Kebutuhan medis keperawatan, intervensi atau
dan keperawatan pemantauan pasien yang spesifik.
PP 1.1 pasien diidentifikasi
berdasarkan
Pengkajian pengkajian awal.
Pasien Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan
d singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
e
kurang atau sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
f
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
a nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
Pasien dilakukan b Pasien diskrining untuk risiko nutrisi

skrining risiko sebagai bagian dari pengkajian awal.
nutrisi, skrining
nyeri, kebutuhan Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
PP 1.2 c
fungsional termasuk dengan pengkajian gizi.
risiko jatuh dan
kebutuhan khusus
lainnya
Pasien diskrining untuk kebutuhan

d
fungsional termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi

khusus yang akan dilakukan pengkajian
Rumah sakit meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja;
melakukan Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit terminal /
pengkajian awal menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri
yang telah kronik. atau nyeri (intense); Pasien
dimodifikasi untuk dengan gangguan emosional atau pasien
PP 1.3 a
populasi khusus psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang
yang dirawat di atau alkohol; Korban kekerasan atau
rumah sakit. kesewenangan; Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius; Pasien yang menerima
kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan
sistem imunologi terganggu) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian

a ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
b
sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang

oleh perawat minimal satu kali per shift
c
atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

d lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan

a
Pelayanan laboratorium di rumah sakit.
laboratorium
tersedia untuk
PP 3 memenuhi
kebutuhan pasien Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
sesuai peraturan b
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
perundangan.
Direktur rumah sakit menetapkan

penanggung jawab laboratorium yang
a
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Rumah sakit
menetapkan bahwa
seorang yang
kompeten dan
PP 3.1 berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan
laboratorium
Rumah sakit
menetapkan bahwa
seorang yang Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
kompeten dan jawab pimpinan laboratorium sesuai poin
PP 3.1 berwenang, (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
bertanggung jawab pelaksanaan administrasi; Melaksanakan
mengelola program kendali mutu (PMI dan PME) dan
pelayanan mengintegrasikan program mutu laboratorium
laboratorium b dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium; Mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan) pada maksud dan tujuan.
Staf laboratorium
mempunyai Staf laboratorium yang membuat interpretasi
a
pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi
PP 3.2 Staf laboratorium dan staf lain yang
dan pengalaman
yang dipersyaratkan b melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
untuk mengerjakan mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
pemeriksaan memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

a kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
Rumah Sakit
menetapkan
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
kerangka waktu
b waktu penyelesaian pemeriksaan
PP 3.3 penyelesaian
laboratorium.
pemeriksaan regular
dan pemeriksaan
segera (cito). Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
c
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

d
pelayanan laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua

Rumah sakit reagensia esensial disimpan dan diberi
memiliki prosedur a label, serta didistribusi sesuai prosedur
pengelolaan semua dari pembuatnya atau instruksi pada
PP 3.4 reagensia esensial kemasannya
dan di evaluasi
Terdapat bukti pelaksanaan semua
Rumah sakit reagensia esensial disimpan dan diberi
memiliki prosedur a label, serta didistribusi sesuai prosedur
pengelolaan semua dari pembuatnya atau instruksi pada
PP 3.4 reagensia esensial kemasannya
Standar dan di evaluasi
Pelayanan secara berkala
Laboratorium pelaksaksanaannya.
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
b
semua reagen.
Rumah sakit
memiliki prosedur
untuk cara Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
pengambilan, poin (Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan, pengumpulan dan identifikasi spesimen;
identifikasi, a Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengerjaan, pengawetan spesimen; Penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, telusur spesimen (tracking))
penyimpanan, dan pada maksud dan tujuan.
pembuangan
spesimen.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

b
terhadap pengelolaan spesimen.
Rumah sakit RS menetapkan dan mengevaluasi

menetapkan nilai a rentang nilai normal untuk interpretasi,
normal dan rentang pelaporan hasil laboratorium klinis.
PP 3.6 nilai untuk
interpretasi dan
pelaporan hasil Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium klinis. b dilengkapi dengan rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin
Rumah sakit (Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
melaksanakan a presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans
prosedur kendali hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
PP 3.7 mutu pelayanan Reagensia di tes; Koreksi cepat jika ditemukan
laboratorium, di kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan
evaluasi dan dicatat koreksi) pada maksud dan tujuan.
sebagai dokumen.
laboratorium, di
evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

b melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

a akreditasi laboratorium rujukan yang
Rumah sakit masih berlaku.
bekerjasama
dengan
PP 3.8
laboratorium
rujukan yang Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terakreditasi. b kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

a penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit.
Rumah Sakit
menetapkan
regulasi tentang Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
penyelenggara b tanggung jawab seorang staf yang
pelayanan darah kompeten
dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang
diberikan sesuai
peraturan dan Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu
perundang- c terhadap penyelenggaran pelayanan darah di
undangan dan rumah sakit.
standar pelayanan.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
d tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan

Pelayanan radiologi a regulasi pelayanan radiologi klinik.
klinik menetapkan
PP 4 regulasi pelayanan
radiologi klinis di Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24
rumah sakit. b jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung

jawab Radiologi Klinik yang memiliki
a
kompetensi sesuai ketentuan dengan
peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit
menetapkan
seorang yang
kompeten dan
PP 4.1
berwenang,
Rumah Sakit
menetapkan Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi
seorang yang klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
kompeten dan sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi;
PP 4.1
berwenang, Pengawasan pelaksanaan administrasi;
bertanggung jawab Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
mengelola PME) dan mengintegrasikan program mutu
pelayanan RIR. b radiologi dengan program Manajemen Fasilitas
dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR;
Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada
maksud dantujuan.
Semua staf radiologi Staf radiologi klinik yang membuat

klinik mempunyai a interpretasi telah memenuhi persyaratan
pendidikan, kredensial
pelatihan, kualifikasi Staf radiologi klinik dan staf lain yang
PP 4.2
dan pengalaman melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
Pelayanan yang dipersyaratkan b mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
Radiologi Klinik untuk mengerjakan pasien, memenuhi persyaratan
pemeriksaan kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

a penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Rumah sakit
menetapkan
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
kerangka waktu
b penyelesaian pemeriksaan
PP 4.3 penyelesaian
radiologi klinik.
pemeriksaan
radiologi klinik
regular dan cito. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
c
penyelesaian pemeriksaan cito.

d
pelayanan radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
a
dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
Film X-ray dan terjadi kekosongan.
bahan lainnya
tersedia secara
PP 4.4
teratur.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label,

b serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah

Rumah sakit
a melaksanakan Pemantapan Mutu Internal
menetapkan
(PMI).
program kendali
PP 4.5
mutu, dilaksanakan, Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
divalidasi dan b melaksanakan Pemantapan
didokumentasikan. Mutu Eksternal (PME).
DAFTAR TILIK PP
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang
pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan
PK Manajemen
keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap, dan
rawat jalan
Regulasi tentang
penetapan isi minimal
pengkajian awal meliputi :
status fisik; psiko-sosio-
spiritual; ekonomi; riwayat
kesehatan pasien; riwayat
alergi; pengkajian nyeri;
PK Manajemen
risiko jatuh; pengkajian
fungsional; risiko
nutrisional; kebutuhan
edukasi; Perencanaan
Pemulangan Pasien
(Discharge Planning);
Riwayat Penggunaan Obat
Regulasi tentang PPA yang

berkompeten melakukan
pengkajian awal dan
PK Manajemen pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap, dan
rawat jalan
Unit kerja :
IGD, Rawat Dokumen : SIP, SPK dan
PL
Jalan, Rawat RKK PPA .
inap
Dokumen Rekam Medis
memuat perencanaan
Unit kerja :
pulang pasien yang
IGD, Rawat
PL memerlukan kebutuhan
Jalan, Rawat
khusus dan rencana
inap
memenuhi kebutuhan
khusus di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis
Unit kerja : pengkajian awal medis dan
IGD, Rawat keperawatan pasien rawat
PL
Jalan, Rawat inap diisi dalam 24 jam
inap sejak pasien masuk rawat
inap
Dokumen Rekam Medis

memuat diagnosis medis
yang mencakup kondisi
Unit kerja :
PL utama dan kondisi lainnya
Rawat inap
yang membutuhkan tata
laksana dan pemantauan di
pengkajian awal medis
Dokumen Rekam Medis

memuat kebutuhan asuhan
Unit kerja : keperawatan, intervensi
PL
Rawat inap atau pemantauan pasien
yang spesifik di pengkajian
awal keperawatan.
Dokumen Rekam Medis

memuat catatan singkat
PL Unit kerja dan diagnosis pasien yang
akan dilakukan pembedahan
CITO di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis

memuat pengkajian awal
rawat jalan diulang bila
Unit kerja : sudah lebih dari 30 hari
PL
rawat jalan sebelum masuk rawat inap
atau sebelum pasien
menjalani prosedur di
layanan rawat jalan
Dokumen Rekam Medis

memuat hasil dari seluruh
pengkajian yang dikerjakan
Unit kerja : di luar rumah sakit ditinjau
PL
Rawat inap dan/atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Regulasi tentang
PK Manajemen penetapan kriteria risiko
nutrisional
Dokumen penyusunan
PL PPA
kriteria risiko nutrisional
Dokumen Rekam Medis
PL PPA memuat skrining risiko
nutrisi di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis
PL PPA pasien memuat risiko
nutrisional di pengkajian gizi
Regulasi tentang skrining
PK Manajemen untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh
Dokumen Rekam Medis

memuat skrining kebutuhan
PL PPA
fungsional dan risiko jatuh di
pengkajian awal
Regulasi tentang jenis

populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian
meliputi poin (Neonatus;
Anak; Remaja; Obsteri /
maternitas; Geriatri; Sakit
terminal / menghadapi
kematian; Pasien dengan
nyeri kronik tau nyeri
(intense); Pasien dengan
gangguan emosional atau
PK Manajemen pasien psikiatris; Pasien
kecanduan obat terlarang
atau alkohol; Korban
kekerasan atau
kesewenangan; Pasien
dengan penyakit menular
atau infeksius; Pasien yang
menerima kemoterapi atau
terapi radiasi; Pasien
dengan sistem imunologi
terganggu) pada maksud
dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis

PL PPA
memuat pengkajian ulang
Dokumen Rekam Medis
medis yang dilaksanakan
PL DPJP
minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut
Dokumen Rekam Medis
keperawatan yang
PL Perawat dilaksanakan minimal satu
kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi
pasien.
Dokumen Rekam Medis
PPA Lainnya
(Apoteker,
PPA lainnya yang
PL Dietizen,
dilaksanakan dengan
perawat
interval sesuai regulasi
anastesi dll)
rumah sakit.
Regulasi tentang
PK Manajemen pelayanan laboratorium di
rumah sakit.
Regulasi tentang
pelayanan laboratorium
PK Manajemen buka 24 jam, 7 hari
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
Staf Dokumen hasil
PL
Laboratorium pemeriksaan laboratorium
Regulasi tentang
penetapan penanggung
jawab laboratorium yang
PK Manajemen memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-
undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen bukti
pelaksanaan tanggung
jawab : Menyusun dan
evaluasi regulasi;
Pengawasan pelaksanaan
administrasi; Melaksanakan
program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program
mutu laboratorium dengan
Pimpinan unit
PL program Manajemen
Laboratorium
Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium
rujukan
Staf Medis
PL Dokumen SPK dan RKK
Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK

Staf
termasuk kewenangan
PL Laboratorium
melaksanakan pemeriksaan
dan Staf lain
POCT
Regulasi tentang
penetapan dan penerapan
Manajemen /
kerangka waktu
PK Pimpinan Unit
penyelesaian pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium regular dan
cito.
Dokumen pencatatan dan
Staf evaluasi waktu penyelesaian
PL
reguler
Staf evaluasi waktu penyelesaian
PL
Cito
Staf
PL evaluasi pelayanan
Laboratorium
laboratorium rujukan.
Dokumen pelaksanaan
semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
Staf
PL serta didistribusi sesuai
Laboratorium
prosedur dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya
Dokumen pelaksanaan
Pimpinan unit
PL evaluasi/audit semua
Laboratorium
reagen.
Dokumen pengelolaan
spesimen meliputi :
Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan
Staf dan identifikasi spesimen;
PL
Laboratorium Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan
pengawetan spesimen;
Penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
Dokumen pemantauan dan

Staf
PL evaluasi terhadap
Laboratorium
pengelolaan spesimen
Regulasi tentang
Manajemen/ penetapan dan evaluasi
PK Pimpinan unit rentang nilai normal untuk
Laboratorium interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis
Dokumen hasil
Staf pemeriksaan laboratorium
PL
Laboratorium dilengkapi dengan rentang
nilai normal.
Dokumen pelaksanaan PMI

meliputi : Validasi tes yang
digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai;
Staf Dilakukan surveilans hasil
PL
Laboratorium pemeriksaan oleh staf yang
kompeten; Reagensia di tes;
Koreksi cepat jika ditemukan
kekurangan; Dokumentasi
hasil dan tindakan koreksi
Staf Dokumen sertifikat hasil
PL
Laboratorium pelaksanaan PME
Dokumen sertifikat
Staf
PL akreditasi laboratorium
Laboratorium
rujukan yang masih berlaku.
Dokumen pelaksanaan
Staf kerjasama pelayanan
PL
Laboratorium kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah
pihak.
Manajemen/ Regulasi tentang

PK pimpinan unit penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium darah di rumah sakit.
Manajemen/ Regulasi tentang

PK pimpinan unit penetapan penanggung
Laboratorium jawab pelayanan darah.
PJ Pelayanan
Darah

Staf Pelayanan evaluasi mutu terhadap
PL
Darah penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit
Dokumen informed consent

PJ BDRS dan
PL pemberian darah dan
staf medis
produk darah
Regulasi tentang
PK Manajemen pelayanan radiologi klinik di
rumah sakit.
Regulasi tentang radiologi
klinik buka 24 jam, 7 hari
PK Manajemen
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
Regulasi tentang
penetapan penanggung
jawab radiologi klinik yang
PK Manajemen memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-
undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen pelaksanaan
tanggung jawab : Menyusun
dan evaluasi regulasi;
Pengawasan pelaksanaan
administrasi; Melaksanakan
program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program
mutu radiologi dengan
Pimpinan unit
PL program Manajemen
radiologi klinik
Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit; Memonitor dan
evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview
dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan
Staf Medis
radiologi klinik
Dokumen SPK dan RKK

Staf radiologi
yang memuat kewenangan
PL klinik dan staf
mengerjakan tindakan di
lain (perawat)
Ruang Rawat pasien
Regulasi tentang
penetapan dan penerapan
Pimpinan unit kerangka waktu
PK
radiologi klinik penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan
cito.
Staf radiologi evaluasi waktu penyelesaian
PL
klinik pemeriksaan radiologi klinik
reguler
Staf radiologi evaluasi waktu penyelesaian
PL
klinik pemeriksaan radiologi klinik
Cito
Staf radiologi
PL evaluasi pelayanan radiologi
klinik
rujukan.
Regulasi tentang
pengelolaan pengelolaan
Pimpinan unit logistik Film x-ray, reagens,
PK
radiologi klinik dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
Dokumen pelaksanaan
memuat semua film x-ray
disimpan dan diberi label,
Staf radiologi
PL serta didistribusi sesuai
klinik
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya.
Staf radiologi
PL Dokumen pelaksanaan PMI
klinik
Staf radiologi
PL Dokumen pelaksanaan PME
klinik
DAFTAR TILIK PAP
PENCARIA
N BUKTI

regulasi tentang Pelayanan
PK
a dan Asuhan Pasien (PAP) yang
Pelayanan dan Asuhan meliputi poin a - e dalam
yang seragam diberikan gambaran umum.
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-undangan
Asuhan yang seragam
diberikan kepada setiap pasien
b PL
meliputi poin a) – e) dalam
maksud dan tujuan.

pelayanan dan asuhan yang
a PL
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.

kewenangan pemberian
instruksi oleh PPA yang PK
b
kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Proses pelayanan dan Permintaan pemeriksaan

asuhan pasien yang laboratorium dan diagnostik
PL
terintegrasi serta c imajing harus disertai indikasi
PAP 1.1 klinis apabila meminta hasilnya
terkoordinasi telah
dilakukan sesuai berupa interpretasi.
instruksi Prosedur dan tindakan telah
dilakukan sesuai instruksi dan
PPA yang memberikan
instruksi, alasan dilakukan PL
d
Pemberian prosedur atau tindakan serta
Pelayanan hasilnya telah
untuk didokumentasikan di dalam
Semua rekam medis pasien.
Pasien
Pemberian
Pelayanan
untuk
Semua
Pasien
Pasien yang menjalani
tindakan invasif/berisiko di
rawat jalan telah dilakukan PL
e
pengkajian dan
rekam medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien PL
a
rawat inap dalam waktu 24
jam berdasarkan hasil
pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi

secara berkala, direvisi atau
PL
b dimutakhirkan serta
rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana

Rencana asuhan
asuhan dibuat oleh PPA yang
individual setiap pasien
PAP 1.2 kompeten dan berwenang, PL
dibuat dan c
dengan cara yang seragam,
didokumentasikan
dan didokumentasikan di
CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat
dengan membuat sasaran PL
d
yang terukur dan di
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan
evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk
PL
e memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
Rumah sakit
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi PK
PAP 2
sesuai dengan Pimpinan rumah sakit telah
kemampuan, sumber melaksanakan tanggung
daya dan sarana jawabnya untuk memberikan
prasarana yang dimiliki. a pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam
maksud dan tujuan.
PL
Rumah sakit telah memberikan

pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yang telah diidentifikasi
b PL
berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai

mengidentifikasi risiko
PK
c tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi
regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan
PK
a geriatri di rumah sakit sesuai
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
nya

Rumah sakit
tim terpadu geriatri dan telah PK
memberikan pelayanan b
menyelenggarakan pelayanan
geriatri rawat jalan,
sesuai tingkat jenis layanan
PAP 2.1 rawat inap akut dan
rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis
pelayanan Rumah sakit telah
melaksanakan proses
c PL
kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan
d penyelenggaraan pelayanan PL
geriatri di rumah sakit
Pelayanan Ada program PKRS terkait

Pasien Pelayanan Kesehatan Warga
Risiko Lanjut usia di Masyarakat PK
a
Tinggi dan Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Penyediaan Based Community Geriatric
Pelayanan Service).
Risiko
Tinggi
Rumah Sakit melakukan Rumah sakit telah memberikan
promosi dan edukasi edukasi sebagai bagian dari
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Pelayanan Kesehatan b Lanjut usia di Masyarakat PL
PAP 2.2 Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Masyarakat Berbasis Based Community Geriatric
Rumah Sakit (Hospital Service).
Based Community
Geriatric Service). Rumah sakit telah
melaksanakan kegiatan sesuai
program dan tersedia leaflet
c PL
atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet, dan lain-
lainnya).
evaluasi dan membuat laporan
d PL
kegiatan pelayanan secara
berkala.

PK
proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk
Rumah sakit a
(EWS) dan
menerapkan proses
mendokumentasikannya di
PAP 2.3 pengenalan perubahan
dalam rekam medik pasien. PL
kondisi pasien yang
memburuk.
Rumah sakit memiliki bukti PPA

b PL
dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang

tersedia dan diberikan selama PK
a
24 jam setiap hari di seluruh
area rumah sakit.
Peralatan medis untuk

resusitasi dan obat untuk
b bantuan hidup dasar dan lanjut PL
Pelayanan resusitasi terstandar sesuai dengan
PAP 2.4 tersedia di seluruh area kebutuhan populasi pasien.
rumah sakit.
Di seluruh area rumah sakit,
bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti PC
c
jantung-paru dan bantuan
hidup lanjut diberikan kurang
dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan
bantuan hidup dasar/lanjut PL
d
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
a penyelenggaraan pelayanan PL
darah.
Panduan klinis dan prosedur

disusun dan diterapkan untuk PK
Pelayanan darah dan b
pelayanan darah serta produk
produk darah
darah.
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
Pelayanan darah dan
produk darah
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. Staf yang kompeten
bertanggungjawab terhadap PK
c
pelayanan darah di rumah
sakit.
Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
a kondisi, perawatan, dan PL
kebutuhan pasien tersedia dan
disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap

diberi makanan, terdapat
instruksi pemberian makanan
b PL
dalam rekam medis pasien
yang didasarkan pada status
Rumah sakit gizi dan kebutuhan pasien.
Pemberian memberikan makanan
Makanan untuk pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Untuk makanan yang
Nutrisi terintegrasi untuk pasien PL
disediakan keluarga, edukasi
dengan risiko nutrisional
diberikan mengenai batasan-
c
batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
PI
Memiliki bukti pemberian terapi

gizi terintegrasi (rencana,
d PL
pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi

e terapi gizi dicatat di rekam PL
medis pasien
Rumah sakit memiliki proses
untuk melakukan skrining,
PK
a pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Pasien mendapatkan Informasi mengenai

Pengelolaa PAP 4 pengelolaan nyeri yang kemungkinan adanya nyeri dan
n Nyeri efektif pilihan tata laksananya
diberikan kepada pasien yang
b PL
menerima terapi/ prosedur/
pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga

mendapatkan edukasi PL
mengenai pengelolaan nyeri
c
sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut PI
Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
d PL
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.

pengkajian pasien menjelang
Rumah sakit akhir kehidupan dan dapat
memberikan asuhan dilakukan pengkajian ulang
pasien menjelang akhir a sampai pasien yang memasuki PL
kehidupan dengan fase akhir kehidupannya
Pelayanan memperhatikan dengan memperhatikan poin
Menjelang kebutuhan pasien dan 1) – 9) pada maksud dan
PAP 5
Akhir keluarga, tujuan.
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien, serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis.
Pelayanan memperhatikan
Menjelang kebutuhan pasien dan
PAP 5
Akhir keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan Asuhan menjelang akhir
martabat pasien, serta kehidupan ditujukan terhadap
mendokumentasikan kebutuhan psikososial,
dalam rekam medis. b emosional, kultural dan PL
spiritual pasien dan
keluarganya.
DAFTAR TILIK PAP
SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN

Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
PPA b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
Dokumen Rekam Medis tentang asuhan
pelayanan seragam meliputi : point a)- e) dalam
Unit Kerja maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis tentang Pelayanan

Unit Kerja
Terintegrasi
Regulasi tentang :
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
Unit Kerja oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK,
2. tata cara pemberian instruksi,
3. pendokumentasiannya.
Unit Kerja
Dokumen permintaan pemeriksaan laboratorium
Laboratorium dan
dan diagnostik imajing tercantum indikasi klinis
Radiologi
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan

Unit Kerja prosedur dan tindakan sesuai instruksi PPA,
alasan dilakukan serta hasilnya
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
Unit Kerja Rajal pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko
di rawat jalan
Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan

Unit kerja, PPA untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.

Unit Kerja, PPA pasien yang di evaluasi secara berkala, direvisi
atau dimutakhirkan oleh setiap PPA
Dokumen Rekam Medis memuat instruksi PPA

Unit kerja, PPA berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang
seragam

Unit Kerja, PPA
pasien dengan sasaran yang terukur
Dokumen rekam medis memuat evaluasi/ review

Unit kerja, DPJP
berkala dan verifikasi harian yang dilakukan DPJP
Regulasi tentang penetapan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis
Manajemen
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur,
panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan rencana perawatan tersebut.

Unit Kerja : Rajal
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
dan Ranap
pelayanan berisiko tinggi

Unit Kerja : Rajal pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan
dan Ranap berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa,
dan pasien geriatri
Regulasi tentang Identifikasi risiko tambahan

Manajemen yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan
risiko tinggi
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
Manajemen geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan
, sumber daya, sarana prasarana.
Regulasi berupa:
Manajemen 1. Penetapan Tim Terpadu Geriatri
2. Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

Unit Kerja
kegiatan pelayanan geriatri
Dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan

Unit Kerja
geriatri di rumah sakit
Regulasi tentang program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Manajemen
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Dokumen pelaksanaan pemberian edukasi

Tim PKRS, Tim
warga lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah
Terpadu Geriatri
Sakit
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

Tim Terpadu
program disertai alat bantu kegiatan dapat
Geriatri
berupa leaflet, brosur, poster, dll.
Tim Terpadu Dokumen evaluasi dan laporan kegiatan yang
Geriatri, Tim PKRS dilakukan secara berkala.
Regulasi tentang penerapan EWS di rumah

Manajemen
sakit.
Dokumen Rekam Medis memuat bukti

Unit Kerja, PPA
penerapan EWS di rumah sakit.
PPA Dokumen pelaksanaan pelatihan EWS
Regulasi tentang pelayanan resusitasi yang

Manajemen tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit.
Observasi :
a) Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk
Unit Kerja
resusitasi
b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan BHL
Simulasi Bantuan Hidup Dasar / Bantuan Hidup

Tim Code Blue
Lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD untuk

Manajemen, PPA
semua staf dan /atau BHL untuk PPA tertentu
Dokumen bukti penyelenggaraan pelayanan

Unit Kerja
darah
Regulasi tentang Panduan Klinis dan Prosedur

Manajemen
pelayanan darah dan produk darah.
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
Unit Kerja pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan
Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK
Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
Unit Kerja
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan
disediakan tepat waktu.
Dokumen Rekam Medis memuat Instruksi

Unit kerja, PPA pemberian makanan berdasarkan pada status gizi
dan kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis memuat bukti edukasi

Unit Kerja, PPA tentang batasan diet pasien dan makanan yang
dibawa keluarga dan penyimpanannya
Konfirmasi pasien atau keluarga mengenai

Pasien & /
batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
Keluarga
untuk mencegah kontaminasi.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian

PPA
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
Dokumen rekam medis memuat pemantauan

PPA
dan evaluasi terapi gizi
Regulasi tentang nyeri meliputi proses skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa
nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
PPA
nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian

edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
Unit Kerja, PPA
yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat edukasi

Unit Kerja, PPA mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Pasien & / Konfirmasi terkait pemberian edukasi

Keluarga pengelolaan nyeri.
Dokumen pelaksanaan pelatihan cara melakukan

PPA
edukasi bagi pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian

pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
Unit Kerja, PPA dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya sesuai dengan
poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis memuat asuhan pasien
terminal meliputi pemenuhan kebutuhan
Unit Kerja, PPA
psikososial, emosional , kultural dan spiritual
pasien dan keluarganya.
REKOMENDASI
DAFTAR TILIK PAB
Rumah sakit telah

menetapkan regulasi
Rumah sakit pelayanan anestesi dan sedasi
a
menerapkan dan pembedahan meliputi
pelayanan anestesi, poin a - c pada gambaran
sedasi moderat dan umum.
dalam untuk
PAB 1 memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan Pelayanan anestesi dan sedasi
kapasitas pelayanan, b yang telah diberikan dapat
standar profesi dan memenuhi kebutuhan pasien
perundang undangan
yang berlaku.
Pelayanan anestesi dan sedasi
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari.
c
sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Rumah sakit telah

menerapkan pelayanan
Pengorganisasian anestesi dan sedasi secara
a
dan Pengelolaan seragam di seluruh area
Pelayanan Anastesi, seusai regulasi yang
dan Sedasi ditetapkan.
Rumah sakit telah

menetapkan penanggung
Rumah sakit jawab pelayanan anestesi dan
menetapkan sedasi adalah seorang dokter
b
penanggung jawab anastesi yang kompeten yang
pelayanan anestesi, melaksanakan tanggung
PAB 2 jawabnya meliputi poin a) –
sedasi moderat dan
dalam adalah seorang d) pada maksud dan tujuan.
dokter anastesi yang
kompeten.
Bila memerlukan profesional
pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
anestesi dan sedasi, maka
c
ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
anastesi dan sedasi terhadap
PPA tersebut.
PAB 2
sedasi moderat dan
dalam adalah seorang
dokter anastesi yang
kompeten.
Bila memerlukan profesional
pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
anestesi dan sedasi, maka
c
ada bukti rekomendasi dan
PPA tersebut.
Rumah sakit telah

melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam
a yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai
dengan poin a) - f) pada
maksud dan tujuan
Peralatan dan perbekalan
Pemberian sedasi
gawat darurat tersedia di
moderat dan dalam
tempat dilakukan sedasi
dilakukan sesuai
PAB 3 b moderat dan dalam serta
dengan regulasi dan
dipergunakan sesuai jenis
ditetapkan rumah
sedasi, usia, dan kondisi
sakit.
pasien.
PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup
c lanjut (advance) harus selalu
mendampingi dan siaga
selama tindakan sedasi
dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat
a
dan dalam harus kompeten
dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Tenaga medis yang
kompeten dan Profesional pemberi asuhan
berwenang (PPA) yang bertanggung
Pelayanan Sedasi memberikan pelayanan jawab melakukan
PAB 3.1
sedasi moderat dan pemantauan selama
b
dalam serta pelayanan sedasi moderat
melaksanakan dan dalam harus kompeten
monitoring. meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
dalam serta
melaksanakan
monitoring.
Kompetensi semua PPA yang

terlibat dalam sedasi moderat
c
dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
Rumah sakit telah

menerapkan pengkajian
a prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis meliputi poin a)
– e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah

menerapakn pemantauan
Rumah sakit
pasien selama dilakukan
menetapkan panduan
b pelayanan sedasi moderat
PAB 3.2 praktik klinis. untuk
dan dalam oleh PPA yang
pelayanan sedasi
kompeten dan di catat di
moderat dan dalam
rekam medik.
Kriteria pemulihan telah
digunakan dan
didokumentasikan untuk
c mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau
siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah

a dilakukan untuk setiap pasien
yang akan dilakukan anastesi.
Profesional pemberi
Pengkajian prainduksi telah
asuhan (PPA) yang
dilakukan secara terpisah
kompeten dan telah
b untuk mengevaluasi ulang
diberikan kewenangan
PAB 4 pasien segera sebelum
klinis pelayanan
induksi anestesi.
anestesi melakukan
asesmen pra-anestesi Kedua pengkajian tersebut
dan prainduksi. telah dilakukan oleh PPA yang
kompeten dan telah diberikan
c
kewenangan klinis
rekam medis pasien.
Rumah sakit telah
menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan
Risiko, manfaat, dan atau keluarga atau pihak
alternatif tindakan a yang akan memberikan
sedasi atau anestesi keputusan tentang jenis,
didiskusikan dengan risiko, manfaat, alternatif dan
pasien dan keluarga analgesia pasca tindakan
PAB 5
atau orang yang dapat sedasi atau anastesi.
membuat keputusan
mewakili pasien sesuai Pemberian informasi
dengan peraturan dilakukan oleh dokter
perundang-undangan. spesialis anastesi dan
b
formulir persetujuan tindakan
anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis

Pelayanan Anastesi pemantauan selama tindakan
Status fisiologis setiap anestesi dan pembedahan
pasien selama didasarkan pada status
tindakan sedasi atau a praanestesi pasien, anestesi
anestesi dipantau yang digunakan, serta
sesuai dengan prosedur pembedahan yang
PAB 6
panduan praktik dilakukan.
klinis (PPK) dan
didokumentasikan
dalam rekam medis Pemantauan status fisiologis
pasien. pasien sesuai dengan
b panduan praktik klinis (PPK)
dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Rumah sakit telah

menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik di
a ruang intensif maupun di
Status pasca anestesi ruang pemulihan dan
pasien dipantau dan didokumentasikan dalam
didokumentasikan, rekam medis pasien
dan pasien
dipindahkan/ditransfer
/dipulangkan dari area
PAB 6.1
pemulihan oleh PPA
yang kompeten
dengan menggunakan
kriteria baku yang
ditetapkan rumah
sakit.
Status pasca anestesi
pasien dipantau dan
didokumentasikan,
dan pasien
dipindahkan/ditransfer
/dipulangkan dari area
PAB 6.1 Pasien dipindahkan dari unit
pemulihan oleh PPA
pascaanestesi (atau
yang kompeten
pemantauan pemulihan
dengan menggunakan
b dihentikan) sesuai dengan
kriteria baku yang
kriteria baku yang ditetapkan
ditetapkan rumah
dengan alternatif a) – c) pada
sakit.
maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan

dihentikannya proses
c
pemulihan dicatat di dalam
rekam medis pasien.
Rumah sakit telah
menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yang
a akan dioperasi oleh dokter
Asuhan setiap pasien penanggung jawab pelayanan
bedah direncanakan (DPJP) sebelum operasi
berdasar atas hasil dimulai.
PAB 7
pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis Diagnosis praoperasi dan
pasien. rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil
b
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di rekam
medik.
Rumah sakit telah

menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan
keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi
Risiko, manfaat dan a dan dampak serta alternatif
alternatif tindakan prosedur/teknik terkait
pembedahan dengan rencana operasi
didiskusikan dengan (termasuk pemakaian produk
PAB 7.1 pasien dan atau darah bila diperlukan) kepada
keluarga atau pihak pasien dan atau keluarga atau
lain yang berwenang mereka yang berwenang
yang memberikan memberi keputusan.
keputusan
Pemberian informasi
dilakukan oleh dokter
b
(DPJP) didokumentasikan
dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin
a) – h) pada maksud dan
a tujuan serta dicatat pada
Informasi yang terkait formular/template yang
dengan operasi ditetapkan rumah sakit.
dicatat dalam
PAB 7.2 laporan operasi dan
digunakan untuk Laporan operasi telah tersedia
menyusun rencana segera setelah operasi selesai
asuhan lanjutan. b dan sebelum pasien dipindah
ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
Pelayanan Bedah
Rencana asuhan pascaoperasi

dicatat di rekam medis
a pasien dalam waktu 24
jam oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi

pascaoperasi disusun, termasuk rencana asuhan
PAB 7.3
ditetapkan dan dicatat b medis, keperawatan, oleh PPA
dalam rekam medis lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi

c diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi jenis alat
a
implan yang termasuk dalam
cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik

b mencakup poin a) – h) pada
Perawatan bedah yang maksud dan tujuan.
mencakup implantasi
alat medis
direncanakan dengan
PAB 7.4
pertimbangan khusus
tentang bagaimana
memodifikasi proses
dan prosedur standar.
mencakup implantasi
alat medis
direncanakan dengan
PAB 7.4
pertimbangan khusus
tentang bagaimana Rumah sakit mempunyai
memodifikasi proses proses untuk melacak implan
dan prosedur standar. c medis yang telah digunakan
pasien.

proses untuk menghubungi
dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan
d
setelah menerima
pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.
DAFTAR TILIK PAB
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang pelayanan

anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi :
a) Pengorganisasian dan
PK Manajemen
pengelolaan pelayanan
anastesi dan sedasi
b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan Anastesi
Dokumen rekapitulasi
PL PPA pelaksanaan anastesi dan
sedasi
Dokumen Daftar jaga Dokter

Spesialis Anestesi dan
PL PPA penata/perawat anastesi
tersedia 24 jam 7 hari sesuai
kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis

anastesi dan sedasi secara
PL PPA seragam di seluruh area
seusai regulasi yang
ditetapkan.
Regulasi tentang penetapan

anestesi dan sedasi disertai
PK Manajemen
uraian tugas dan wewenang
sesuai poin a) - d) pada
maksud dan tujuan
Dokumen rekomendasi dan

PL Unit Kerja penanggung jawab pelayanan
PPA dari luar RS
Dokumen rekomendasi dan
PL Unit Kerja penanggung jawab pelayanan
PPA dari luar RS
Dokumen bukti pelaksanakan

pemberian sedasi moderat
dan dalam yang seragam di
PL PPA
semua tempat di rumah sakit
sesuai dengan poin a) - f)
Observasi Peralatan dan

perbekalan gawat darurat
PL PPA
tersedia di tempat dilakukan
Dokumen daftar jaga PPA

yang kompeten dalam
PL PPA memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) selama
tindakan sedasi dikerjakan
Dokumen SPK dan RKK

PL Unit Kerja
tenaga medis
PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK PPA

Manajemen/ Dokumen SPK dan RKK PPA
PL
Unit Kerja di file kepegawaian
Dokumen Rekam Medis

memuat pengkajian prasedasi
PL PPA
meliputi poin a) – e) pada
maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis

memuat pemantauan pasien
PL PPA
selama dilakukan pelayanan
Dokumen Rekam Medis

tentang kriteria pemulihan
telah digunakan untuk
PL PPA mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau
siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Dokumen Rekam Medis

PL PPA memuat Pengkajian pra-
anestesi
Dokumen Rekam Medis

PL PPA memuat Pengkajian pra-
induksi
Dokumen Rekam Medis

memuat Pengkajian pra
PL PPA anastesi dan pra-induksi yang
dilakukan oleh PPA yang
kompeten
Dokumen Rekam Medis
berupa pemberian informasi
tindakan sedasi dan anastesi
PL PPA mencakup jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan
analgesia pasca tindakan
sedasi atau aanstesi
Dokumen Rekam Medis

berupa pemberian informasi
PL PPA tindakan sedasi dan anastesi
yang ditanda tangani oleh
Dokter Spesialis Anastesi
Dokumen Rekam Medis

memuat pemantauan selama
tindakan anastesi dan
pembedahan dengan
frekuensi dan jenis
PL PPA
pemantauan didasarkan pada
status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
Dokumen rekam medis

memuat Pemantauan status
PL PPA fisiologis tindakan anastesi
atau sedasi sesuai dengan
PPK
Dokumen Rekam Medis

memuat pemantauan pasien
PL PPA pascaanestesi di ruang
intensif dan di ruang
pemulihan
Dokumen Rekam Medis
memuat pemindahan pasien
dari unit pascaanestesi sesuai
PL PPA dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif
a) – c) pada maksud dan
tujuan.
Dokumen Rekam Medis

memuat Waktu dimulai dan
PL PPA
dihentikannya proses
pemulihan
Dokumen Rekam Medis

PL PPA
memuat pengkajian pra bedah
Dokumen Rekam Medis

memuat Diagnosis praoperasi
dan rencana
PL PPA
prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian
prabedah
Dokumen rekam medis

memuat pemberian informasi
kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta
PL PPA alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang
berwenang memberi
keputusan.
Dokumen Rekam Medis

memuat Pemberian informasi
PL PPA yang dilakukan oleh dokter
(DPJP)
Dokumen Rekam Medis
memuat laporan operasi
PL PPA
memuat poin a) – h) pada
maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis

memuat laporan operasi yang
tersedia segera setelah
PL PPA
operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke ruang lain
untuk perawatan selanjutnya.
Dokumen Rekam Medis

memuat Rencana asuhan
PL PPA pascaoperasi dalam waktu 24
jam dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
Dokumen rekam medis

pascaoperasi termasuk
PL PPA rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
Dokumen rekam medis
PL PPA pascaoperasi yang dapat
diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
Dokumen Daftar jenis alat

PL Unit Farmasi implan yang digunakan di
Rumah Sakit
Regulasi tentang kebijakan

dan praktik penggunaan
PK Manajemen
implan mencakup poin a) – h)
pada maksud dan tujuan.
PK Manajemen untuk melacak implan medis
yang telah digunakan pasien.
Dokumen bukti pelaksanaan

PL Unit Kerja proses recall/ penarikan
implan medis
DAFTAR

regulasi tentang sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat,
a.
termasuk pengorganisasiannya
undangan.
Rumah Sakit memiliki bukti apoteker

Sistem pelayanan memiliki izin dan kompeten serta
kefarmasian dan telah melakukan supervisi pelayanan
b.
penggunaan obat kefarmasian dan memastikan
dikelola untuk kepatuhan terhadap peraturan
Pengorganisa perundang- undangan
PKPO 1 memenuhi kebutuhan
sian
pasien sesuai dengan
undangan.
Rumah Sakit memiliki bukti kajian
sistem pelayanan kefarmasian dan
c.
penggunaan obat yang dilakukan
setiap tahun.
Rumah Sakit memiliki sumber

informasi obat untuk semua staf
d.
yang terlibat
dalam penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses

penyusunan formularium rumah sakit
a.
secara kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan

kepatuhan terhadap formularium
b.
baik dari persediaan maupun
Rumah sakit penggunaannya.
menetapkan dan
menerapkan
formularium yang
Pemilihan, digunakan untuk
Perencanaan, peresepan/
PKPO 2
dan permintaan obat /
Pengadaan instruksi pengobatan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
formularium yang Rumah sakit melakukan evaluasi
Pemilihan, digunakan untuk terhadap formularium sekurang-
Perencanaan, peresepan/ c. kurangnya setahun sekali
PKPO 2 berdasarkan informasi tentang
dan permintaan obat /
Pengadaan instruksi pengobatan. efektivitas, keamanan dan biaya.
Obat dalam
formularium
Rumah sakit melakukan pelaksanaan
senantiasa tersedia di
dan evaluasi terhadap perencanaan
rumah sakit. d
dan pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan

sediaan farmasi, dan BMHP
e. melibatkan apoteker untuk
memastikan proses berjalan sesuai
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan

dengan benar dan aman dalam
a. kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk, termasuk yang disimpan di
luar Instalasi Farmasi.
Rumah sakit
menetapkan dan Narkotika dan psikotropika disimpan
menerapkan regulasi dan dilaporkan penggunaannya
penyimpanan b. sesuai peraturan perundang-
sediaan farmasi dan undangan.
PKPO 3 BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai Rumah sakit melaksanakan supervisi
peraturan perundang- secara rutin oleh apoteker untuk
undangan dan standar c. memastikan penyimpanan sediaan
profesi. farmasi dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan

untuk peracikan obat diberi label
d secara akurat yang terdiri atas nama
zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan

a. khusus dan bahan berbahaya
dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau
Obat yang memerlukan penanganan
a. khusus dan bahan berbahaya
dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi Radioaktif dikelola sesuai sifat dan
pengelolaan obat atau b. risiko bahan radioaktif.
produk yang
memerlukan
penanganan khusus,
misalnya obat dan
PKPO 3.1
bahan berbahaya, Obat penelitian dikelola sesuai
radioaktif, obat c.
protokol penelitian.
penelitian, produk
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang- d. Produk nutrisi parenteral dikelola
Penyimpanan undangan. sesuai stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi

e.
dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi

Rumah sakit emergensi yang tersimpan di luar
menetapkan dan Instalasi Farmasi termasuk di
menerapkan regulasi ambulans dikelola secara seragam
pengelolaan obat, dan a. dalam hal Penyimpanan,
BMHP untuk kondisi pemantauan, penggantian karena
emergensi yang digunakan, rusak atau kedaluwarsa,
PKPO 3.2 dan dilindungi dari kehilangan dan
disimpan di luar
Instalasi Farmasi pencurian.
untuk memastikan
selalu tersedia, Rumah sakit menerapkan tata
dimonitor dan aman. laksana obat emergensi untuk
b.
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan

a. (beyond use date) tercantum pada
label obat.
Rumah sakit memiliki sistem

Rumah sakit
b pelaporan sediaan farmasi dan BMHP
menetapkan dan
substandar (rusak)
menerapkan regulasi
penarikan kembali
(recall) dan
PKPO 3.3
pemusnahan sediaan
farmasi, BMHP dan
Rumah sakit memiliki sistem
Rumah sakit
b pelaporan sediaan farmasi dan BMHP
menetapkan dan
substandar (rusak)
menerapkan regulasi
penarikan kembali
(recall) dan
PKPO 3.3
pemusnahan sediaan
farmasi, BMHP dan Rumah sakit menerapkan proses
implan recall obat, BMHP dan implan yang
c.
sesuaiperaturan meliputi identifikasi, penarikan, dan
perundang-undangan. pengembalian produk yang di-recall.

d pemusnahan sediaan farmasi dan
BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi

obat saat pasien masuk rumah sakit,
a. pindah antar unit pelayanan di dalam
Rumah sakit rumah sakit dan sebelum pasien
menetapkan dan pulang.
PKPO 4
menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
Hasil rekonsiliasi obat

b.
didokumentasikan di rekam medis.
a. Resep dibuat lengkap sesuai regulasi
Peresepan Telah dilakukan evaluasi terhadap

penulisan resep/instruksi pengobatan
b. yang tidak lengkap dan tidak
terbaca.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
peresepan /
PKPO 4.1 permintaan obat dan Telah dilaksanaan proses untuk
BMHP / instruksi mengelola resep khusus seperti
c.
pengobatan sesuai emergensi, automatic stop order,
peraturan perundang- tapering,
undangan.
BMHP / instruksi
pengobatan sesuai
undangan.
Daftar obat yang diresepkan tercatat

dalam rekam medis pasien dan
d.
menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan

e. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan

dispensing yang sama/seragam
a.
diterapkan di rumah sakit sesuai
Staf yang melakukan dispensing

b
sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing

c. sediaan obat steril non sitostatika
Rumah sakit terlatih dan kompeten.
menetapkan dan
menerapkan regulasi
dispensing sediaan Staf yang melakukan pencampuran
d
PKPO 5 farmasi dan bahan sitostatika terlatih dan kompeten.
medis habis pakai
sesuai standar profesi
dan peraturan Tersedia fasilitas dispensing sesuai
e.
perundang-undangan. standar praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan

Penyiapan
f. obat dalam bentuk yang siap
(Dispensing)
diberikan untuk pasien rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas pasien,
nama obat, dosis atau konsentrasi,
g. cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
Telah melaksanakan pengkajian

resep yang dilakukan oleh staf yang
a. kompeten dan berwenang serta
Rumah sakit
didukung tersedianya informasi klinis
menetapkan dan
pasien yang memadai.
menerapkan regulasi
pengkajian resep dan
PKPO 5.1
telaah obat sesuai
Telah melaksanakan pengkajian
resep yang dilakukan oleh staf yang
a. kompeten dan berwenang serta
Rumah sakit
didukung tersedianya informasi klinis
menetapkan dan
pasien yang memadai.
menerapkan regulasi
pengkajian resep dan
PKPO 5.1
telaah obat sesuai
undangan dan standar
praktik profesi. Telah memiliki proses telaah obat
b.
sebelum diserahkan
Staf yang melakukan pemberian obat

a. kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum

Rumah sakit obat diberikan kepada pasien
menetapkan dan b. minimal meliputi: identitas pasien,
menerapkan regulasi nama obat, dosis, rute, dan waktu
PKPO 6 pemberian.
pemberian obat sesuai
undangan.
Telah melaksanakan double checking
c.
untuk obat high alert.
Pemberian
Obat Pasien diberi informasi tentang obat
d.
yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang

dibawa pasien dari luar rumah sakit
a.
untuk kelayakan penggunaannya di
rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
penggunaan obat Telah melaksanakan edukasi kepada
PKPO 6.1 yang dibawa pasien pasien/keluarga jika obat akan
b.
dari luar rumah sakit digunakan secara mandiri.
dan penggunaan obat
oleh pasien secara
mandiri
PKPO 6.1 yang dibawa pasien
dari luar rumah sakit
dan penggunaan obat
oleh pasien secara
mandiri
Telah memantau pelaksanaan
c. penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan

a.
terapi obat secara kolaboratif
Rumah sakit
menerapkan
PKPO 7 pemantauan terapi
obat secara Telah melaksanakan pemantauan
kolaboratif dan pelaporan efek samping obat
b. serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi

tentang medication safety yang
bertujuan mengarahkan penggunaan
a. obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat
undangan.
Pemantauan
Rumah sakit menerapkan sistem
pelaporan kesalahan obat yang
Rumah sakit
menjamin laporan akurat dan tepat
menetapkan dan b.
waktu yang merupakan bagian
menerapkan proses
program peningkatan mutu dan
pelaporan serta tindak
keselamatan pasien.
lanjut terhadap
PKPO 7.1
kesalahan obat
(medication error) dan
Rumah sakit memiliki upaya untuk
berupaya menurunkan
mendeteksi, mencegah dan
kejadiannya.
c. menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses
penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih

d. terkait kesalahan obat (medication
error).
kebijakan pengendalian resistansi
a. antimikroba sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
komite/tim PPRA dengan melibatkan
unsur terkait sesuai regulasi yang
akan mengelola dan menyusun
b.
program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab
Rumah sakit langsung kepada Direktur rumah
menyelenggarakan sakit.
program pengendalian
PKPO 8 resistansi Rumah sakit telah melaksanakan
antimikroba (PPRA) c. program kerja sesuai maksud dan
sesuai peraturan tujuan.
perundang-undangan
d. pemantauan dan evaluasi kegiatan
PPRA sesuai maksud dan tujuan.
Memiliki telah membuat laporan

kepada pimpinan
rumah sakit secara berkala dan
e
kepada Kementerian
Program Kesehatan sesuai peraturan
Pengendalian perundang-undangan.
Resistansi
Antimikroba
Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
a. antimikroba di unit pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker,
perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan
penggunaan
PKPO 8.1
antimikroba secara
bijak berdasarkan
prinsip penatagunaan
antimikroba (PGA).
Rumah sakit Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan dan mengembangkan panduan praktik
menerapkan klinis (PPK), panduan penggunaan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan
PKPO 8.1 profilaksis (PPAB), berdasarkan
antimikroba secara
bijak berdasarkan b. kajian ilmiah dan kebijakan rumah
prinsip penatagunaan sakit serta mengacu regulasi yang
antimikroba (PGA). berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.

pemantauan dan evaluasi ditujukan
c.
untuk mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan program.
DAFTAR TILIK PKPO
PENCARIAN
SASARAN BUKTI
BUKTI
Regulasi tentang :
1. Pedoman pengorganisasian unit farmasi
Kepala Instalasi 2. Pedoman pelayanan unit farmasi
Farmasi 3. Program kerja unit farmasi
PK
Ketua Komite/Tim 4. Penetapan Komite / Tim Farmasi dan Terapi
Farmasi dan Terapi 5. Penetapan sistem pelayanan sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat sesuai a) - i) pada
maksud dan tujuan
Dokumen berupa :
a) surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA) seluruh
PL Kepala Instalasi
apoteker
Farmasi
b) hasil supervisi pelayanan kefarmasian
PP Wawancara tentang supervisi pelayanan kefarmasian
Dokumen hasil kajian sistem pelayanan kefarmasian dan

PL
penggunaan obat setiap tahun
Kepala Instalasi
Farmasi Wawancara tentang hasil kajian sistem pelayanan
PP
kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun
Dokumen berupa sumber informasi untuk semua staf

PL
yang terlibat dalam penggunaan obat
Kepala Instalasi Observasi adanya sumber informasi yang tersedia di

PL
Farmasi unit pelayanan
Wawancara tentang adanya sumber informasi yang
PP
tersedia di unit pelayanan
Komite Farmasi dan Dokumen proses penyusunan formularium rumah sakit

PL
Terapi secara kolaboratif
Kepala Instalasi Wawancara tentang proses penyusunan formularium
PP Farmasi rumah sakit
Dokumen hasil pemantauan kepatuhan terhadap
PL Komite Farmasi dan formularium baik dari persediaan maupun
Terapi penggunaannya.
Kepala Instalasi
Farmasi Wawancara tentang proses pemantauan kepatuhan
PP
terhadap formularium
PL Komite Farmasi dan Dokumen evaluasi formularium setahun sekali
Terapi
Kepala Instalasi
PP Farmasi Wawancara tentang evaluasi formularium
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi terhadap

PL
perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Kepala Instalasi
Farmasi Wawancara tentang pelaksanaan dan evaluasi
PP terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi,
dan BMHP
Dokumen pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP yang

PL
Kepala Instalasi melibatkan apoteker
Farmasi
Bagian Pengadaan Wawancara tentang pengadaan sediaan farmasi, dan
PP
BMHP yang melibatkan apoteker
Observasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP

PL Kepala Instalasi
disimpan dengan benar dan aman
Farmasi
Wawancara tentang penyimpanan sediaan farmasi dan

PP
BMHP
PL Observasi penyimpanan narkotika dan psikotropika
Dokumen laporan penggunaan narkotik dan psikotropik
PL Kepala Instalasi
sesuai peraturan perundang-undangan.
Farmasi
Wawancara tentangpenyimpanan narkotika dan
PP
psikotropika
Dokumen hasil pelaksanaan supervisi oleh apoteker
PL Kepala Instalasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
Farmasi
Apoteker Wawancara tentang hasil pelaksanaan supervisi tempat
PP
penyediaan sediaaan farmasi dan BMHP
Observasi pemberian label untuk obat dan zat kimia
PL Kepala Instalasi yang terdiri nama zat, kadar, tanggal kadaluwarsa dan
Farmasi peringatan khusus
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi Wawancara tentang pemberian label obat dan zat kimia
Observasi pengelolaan obat yang memerlukan

PL Kepala Instalasi penanganan khusus dan bahan berbahaya sesuai sifat
Farmasi dan risiko bahan
Staf Instalasi Farmasi
Staf gudang farmasi
Kepala Instalasi
Farmasi
Staf gudang farmasi Wawancara tentang pengelolaan obat yang
PP memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya
sesuai sifat dan risiko bahan
Kepala Instalasi
Observasi pengelolaan radioaktif sesuai sifat dan risiko
PL Farmasi
bahan radioaktif
Apoteker
Staf Instalasi Farmasi Wawancara tentang pengelolaan radioaktif sesuai sifat
PP Staf gudang farmasi dan risiko bahan radioaktif
Kepala Instalasi Observasi pengelolaan obat penelitian sesuai protokol

PL
Farmasi penelitian.
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi Wawancara tentang pengelolaan obat penelitian sesuai
protokol penelitian.
Kepala Instalasi Observasi pengelolaan produk nutrisi parentral sesuai

PL
Farmasi stabilitas produk
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi Wawancara tentang pengelolaan produk nutrisi
parentral sesuai stabilitas produk
Observasi pengelolaan obat/BMHP dari program/donasi
PL Kepala Instalasi sesuai peraturan
Farmasi
Apoteker Wawancara tentang pengelolaan obat/BMHP dari
PP
Staf Instalasi Farmasi program/donasi sesuai peraturan
Observasi pengelolaan Obat dan BMHP emergensi di

luar Instalasi Farmasi secara seragam dalam hal
PL Kepala Instalasi Penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
Farmasi digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
Apoteker kehilangan dan pencurian
Perawat
Wawancara tentang pengelolaan Obat dan BMHP
PP
emergensi di luar Instalasi Farmasi secara seragam
Kepala Instalasi
Dokumen penatalaksanaan obat emergensi untuk
PL Farmasi
meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Apoteker
Perawat
PP Staf Instalasi Farmasi Wawancara tentang tata laksana obat emergensi
Kepala Instalasi Observasi label obat tercantum Batas waktu obat dapat
PL
Farmasi digunakan (beyond use date)
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi Wawancara tentang pemberian label obat tercantum
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date)
Kepala Instalasi Dokumen pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan

PL
Farmasi BMHP substandar (rusak)
Apoteker
Staf gudang farmasi
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP Staf gudang farmasi Wawancara tentang pelaksanaan pelaporan sediaan
farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Dokumen pelaksanaan proses recall obat, BMHP dan

Kepala Instalasi
PL implan yang meliputi identifikasi, penarikan, dan
Farmasi
pengembalian produk yang di-recall
Apoteker
Staf gudang farmasi
Wawancara tentang pelaksanaan proses recall obat,
PP
BMHP dan implan
Direktur Dokumen pelaksanaan proses pemusnahan sediaan
PL
Kepala Instalasi farmasi dan BMHP.
Farmasi
Wawancara tentang pelaksanaan proses pemusnahan
PP Apoteker
sediaan farmasi dan BMHP.
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien

PL Kepala Instalasi masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam
Farmasi rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Apoteker
Dokter
Perawat Wawancara tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat saat
PP pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Kepala Instalasi
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat
PL Farmasi
didokumentasikan di rekam medis.
Apoteker
PL Perawat Observasi rekonsiliasi obat di rekam medis
Kepala Instalasi
Dokumen penulisan resep dibuat lengkap sesuai
PL Farmasi
regulasi.
Apoteker
Dokter Wawancara tentang penulisan resep dibuat lengkap
PP Perawat sesuai regulasi.
Komite/Tim Farmasi Dokumen pelaksanaan evaluasi penulisan
PL dan Terapi resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak
Kepala Instalasi terbaca
Farmasi
Apoteker Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi penulisan
PP Dokter resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak
Perawat terbaca
Kepala Instalasi Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus seperti

PL
Farmasi emergensi, automatic stop order, tapering,
Apoteker
Dokter Wawancara tentang pengelolaan resep khusus seperti
PP
emergensi, automatic stop order, tapering,
Dokumen berupa daftar obat yang diresepkan tercatat
PL dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
Kepala Instalasi dipindahkan/transfer
Farmasi
Apoteker Wawancara tentang daftar obat yang diresepkan
PP tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer
Kepala Instalasi Dokumen edukasi penggunaan obat pulang yang
PL
Farmasi diserahkan kepada pasien
Apoteker Wawancara tentang edukasi penggunaan obat pulang
PP Pasien/Keluarga yang diserahkan kepada pasien
Kepala Instalasi Dokumen pelaksanaan sistem distribusi dan dispensing

PL
Farmasi yang seragam sesuai peraturan perundang-undangan
Apoteker
Staf farmasi Wawancara tentang pelaksanaan sistem distribusi dan
PP
dispensing yang seragam
Kepala Instalasi Observasi pelaksanaan dispensing sediaan obat non
PL
Farmasi steril
Apoteker Wawancara tentang pelaksanaan dispensing sediaan
PP
Staf farmasi obat non steril
Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing
PL
Farmasi sediaan obat steril non sitostatika
Apoteker Wawancara tentang pelatihan staf tentang dispensing
PP Staf farmasi sediaan obat steril non sitostatika
Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf tentang pencampuran
PL
Farmasi sitostatika
Apoteker Wawancara tentang pelatihan staf tentang
PP Staf farmasi pencampuran sitostatika
Kepala Instalasi
Observasi ruang fasilitas dispensing sesuai standar
PL Farmasi
praktik kefarmasian.
Apoteker
Wawancara tentang fasilitas dispensing sesuai standar
PP Tenaga Teknik
praktik kefarmasian.
Kefarmasian
Kepala Instalasi Observasi penyerahan obat yang siap diberikan untuk
PL
Farmasi pasien rawat inap
Apoteker Wawancara tentang penyerahan obat yang siap
PP Staf farmasi diberikan untuk pasien rawat inap
Observasi pemberian etiket obat untuk pasien meliputi

Kepala Instalasi identitas pasien,nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
PL
Farmasi pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
Apoteker tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Staf farmasi
PP Wawancara pemberian etiket obat untuk pasien
Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang dilakukan

PL Kepala Instalasi
oleh staf yang kompeten dan berwenang
Farmasi
Apoteker
Tenaga Teknis
Kefarmasian
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker Observasi tersedianya informasi klinis pasien yang
PL Tenaga Teknis memadai
Kefarmasian
PP Wawancara tentang pelaksanaan pengkajian resep
PC Peragaan pengkajian resep
Dokumen pelaksanaan proses telaah obat sebelum
PL Kepala Instalasi diserahkan
Farmasi
Apoteker
PC Tenaga Teknis Peragaan telaah obat sebelum diserahkan
Kefarmasian
PP Wawancara tentang telaah obat sebelum diserahkan
Dokumen pelaksanaan pemberian obat oleh staf yang

PL kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang
ditetapkan
Perawat
Wawancara tentang pelaksanaan pemberian obat oleh
PP staf yang kompeten dan berwenang dengan pembatasan
yang ditetapkan
Peragaan cara verifikasi sebelum obat diberikan kepada
PC pasien minimal meliputi: identitas pasien,nama obat,
Perawat dosis, rute, dan waktu pemberian.
Wawancara penjelasan tentang cara verifikasi sebelum
PP
obat diberikan kepada pasien
Peragaan pelaksanaan double checking untuk obat high

PC
alert.
Perawat
Wawancara tentang pelaksanaan double checking
PP
untuk obat high alert.
Perawat Dokumen pemberian informasi tentang obat yang akan
PL
Apoteker diberikan.
Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah

PI Pasien/keluarga Pasien
menerima informasi tentang obat yang diberikan
Dokumen pelaksanaan penilaian obat yang dibawa

Kepala Instalasi
PL pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan
Farmasi
penggunaannya di rumah sakit
Apoteker
Staf instalasi farmasi Wawancara tentang pelaksanaan penilaian obat yang
PP
dibawa pasien dari luar rumah sakit
Dokumen pelaksanaan edukasi kepada pasien/keluarga
PL Apoteker jika obat akan digunakan secara mandiri.
Perawat
Pasien / Keluarga Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah
PI pasien menerima edukasi obat yang digunakan secara
mandiri
Dokumen pemantauan pelaksanaan penggunaan obat
PL
Apoteker secara mandiri sesuai edukasi
Perawat Wawancara tentang pemantauan pelaksanaan
PP
penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi
Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat secara

PL
Kepala Instalasi kolaboratif
Farmasi Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan terapi
PP
obat secara kolaboratif
Dokumen berupa :
Komite/Tim Farmasi 1) pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping
PL dan Terapi obat
Kepala Instalasi 2) pelaksanaan analisis laporan untuk meningkatkan
Farmasi keamanan penggunaan obat
Apoteker Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan dan
PP Staf farmasi pelaporan efek samping obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Kepala Instalasi Regulasi medication safetyyang bertujuan mengarahkan

PK Farmasi penggunaan oabat yang aman dan meminimalkan risiko
Apoteker kesalahan penggunaan obat
Komite Mutu
Komite/Tim Farmasi
Dokumen pelaksanaan sistem pelaporan kesalahan
PL dan Terapi
obat yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker Wawancara pelaksanaan sistem pelaporan kesalahan
PP
Staf farmasi obat yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu
Komite Mutu Dokumen berupa FMEA (Failure Mode and Effect
Komite/Tim Farmasi Analysis) sebagai upaya untuk mendeteksi, mencegah
PL
dan Terapi dan menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan
Kepala Instalasi mutu proses penggunaan obat
Farmasi
PP Apoteker Wawancara tentang pelaksanaan FMEA
Staf farmasi
Komite Mutu Dokumen pelatihan terkait kesalahan obat (medication

PL Kepala Instalasi error) kepada seluruh staf rumah sakit
Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi Wawancara tentang pelatihan terkait kesalahan obat
PP
Perawat (medication error) kepada seluruh staf rumah sakit
Komite/Tim PPRA
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba sesuai
PK Kepala Instalasi
peraturan perundang-undangan
Farmasi
Regulasi berupa :
PK Komite/Tim PPRA 1) penetapan Komite/Tim PPRA
2) program pengendalian resistansi antimikroba
PL Komite/Tim PPRA Dokumen pelaksanaan program kerja PPRA

Kepala Instalasi
PP Wawancara pelaksanaan program kerja PPRA
Farmasi
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
PL Komite/Tim PPRA kegiatan PPRA.
Kepala Instalasi
Farmasi Wawancara pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
PP
kegiatan PPRA.
Dokumen laporan kepada pimpinan rumah sakit secara

PL
Komite/Tim PPRA berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
Kepala Instalasi
Farmasi Wawancara laporan kepada pimpinan rumah sakit
PP
secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
Dokumen pelaksanaan dan pengembangan

PL penatagunaan anntimikroba ke unit pelayanan yang
Komite/Tim PPRA melibatkan dokter,apoteker, perawat, dan peserta didik
Kepala Instalasi
Farmasi
Wawancara tentang pelaksanaan dan pengembangan

PP
penatagunaan anntimikroba ke unit pelayanan
Regulasi berupa :
Komite/Tim PPRA 1) Panduan Praktek Klinik (PPK)
PK
KSM 2) Panduan Penggunaan Antimikroba untuk terapi dan
profilaks (PPAB)
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk

PL
mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program
Komite/Tim PPRA
Wawancara pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
PP untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan
program
DAFTAR TILIK K

tentang pelaksanaan PKRS di rumah
a
sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran
umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
Rumah sakit b mengkoordinasikan pemberian edukasi
menetapkan tim kepada pasien sesuai dengan peraturan
Pengelolaan atau unit Promosi perundang-undangan.
kegiatan Kesehatan Rumah
Promosi KE 1 Sakit (PKRS)
Kesehatan dengan tugas dan
Rumah Sakit tanggung jawab
Tim atau unit PKRS menyusun program
sesuai peraturan
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
perundangan.
c setiap tahunnya, termasuk kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi rumah
sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
d
menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan

keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit serta
a
akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit
memberikan
informasi kepada
keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit serta
a
akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit
memberikan
informasi kepada Rumah sakit menyampaikan informasi
pasien dan kepada pasien dan keluarga terkait
keluarga tentang alternatif asuhan dan pelayanan di tempat
KE 2 b
jenis asuhan dan lain, apabila rumah sakit tidak dapat
pelayanan, serta memberikan asuhan dan pelayanan yang
akses untuk dibutuhkan pasien.
mendapatkan
pelayanan Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status
c sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk

d pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien
a
dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
Rumah sakit rekam medis.
melakukan
pengkajian
terhadap
kebutuhan edukasi
KE 3
setiap pasien,
beserta kesiapan
dan kemampuan
pasien untuk
menerima edukasi.
kebutuhan edukasi
KE 3
setiap pasien,
beserta kesiapan
dan kemampuan
pasien untuk
menerima edukasi. Hambatan dari pasien dan keluarga dalam
menerima edukasi dinilai sebelum
b
pemberian edukasi dan dicatat di rekam
medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian

kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
c
digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang

diberikan kepada pasien dan keluarga telah
a
diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.
Edukasi tentang
proses asuhan Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga
disampaikan telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
kepada pasien dan b diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
keluarga pengobatan, termasuk hasil pengobatan
KE 4 disesuaikan dengan yang tidak diharapkan.
tingkat pemahaman
dan bahasa yang
dimengerti oleh
pasien dan
keluarga.
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
pasien dan
keluarga.
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
c
potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk

memastikan bahwa pasien dan
a
keluarganya memahami edukasi yang
diberikan.
Proses pemberian edukasi di

dokumentasikan dalam rekam medik
Metode edukasi b
sesuai dengan metode edukasi yang dapat
dipilih dengan diterima pasien dan keluarganya.
mempertimbangkan
nilai yang dianut
dan preferensi
pasien dan
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga
KE 5 keluarganya serta
c selalu tersedia dan diperbaharui secara
memungkinkan
berkala.
terjadinya interaksi
yang memadai
antara pasien,
keluarga pasien
Informasi dan edukasi disampaikan kepada
dan staf.
pasien dan keluarga dengan menggunakan
d
format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah
e (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
a
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di

b komunitas untuk mendukung asuhan
Dalam menunjang pasien berkelanjutan.
keberhasilan
asuhan yang
berkesinambungan, Memiliki bukti telah disampaikan kepada
KE 6
upaya promosi pasien dan keluarga tentang edukasi
kesehatan harus lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi
dilakukan tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
berkelanjutan. c
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit.
Terdapat bukti edukasi

d berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah

diberikan pelatihan dan terampil
a melaksanakan komunikasi efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
mampu
KE 7
memberikan
edukasi secara
efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
mampu
KE 7
memberikan
edukasi secara
efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif
b kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
DAFTAR TILIK KE
PENCARIAN
SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN
BUKTI
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang pelaksanaan
PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada
Pimpinan/
PK gambaran umum yaitu 1. Pengelolaan
Ka/staf PKRS
kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) ,2.Proses komunikasi antara rumah
sakit dengan pasien dan keluarga.
Regulasi
PK Tim PKRS Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap
dengan UTW
Bukti program kegiatan PKRS setiap
PL Tim PKRS tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi RS, layanan, dan
populasi.
Wawancara
PP Tim PKRS
tentang program kegiatan PKRS
Observasi /Pengamatan Bukti

pelaksanaan tentang adanya implementasi
PL Unit Pelayan
pemberian edukasi pada pasien dan
keluarga.(brosur, Leaflet dan atau Sosmed)
Observasi
Pengamatan Bukti pelaksanaan tentang
Unit adanya implementasi pemberian informasi
PL Layanan, mengenai asuhan dan pelayanan serta
Unit Kerja aksesnya.
(Terdapat media yang dapat diakses oleh
pasien dan keluarga)
Wawancara
Pasien, Informasi tentang adanya pemberian
PI Keluarga informasi untuk pasien dan keluarga
pasien mengenai asuhan dan pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan pelayanan
Observasi
Unit tentang adanya daftar faskes rujukan
PL
Layanan (Dokumen daftar faskes rujukan dan
Kerjasamanya)
Observasi
Pengamatan tentang akses mendapatkan
Tim PKRS, informasi kesehatan secara tepat waktu, dan
PL
PPA,Staf status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Wawancara
tentang Akses mendapatkan informasi
Pasien dan kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan
PI
Keluarga status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
mendapatkan informasi yang dibutuhkan
Observasi /Pengamatan Bukti tentang

pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga dinilai berdasarkan pengkajian
terhadap kemampuan dan kemauan belajar
pasien dan keluarga yang meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan yaitu :
a) Kemampuan membaca, tingkat
Pendidikan;
Tim PKRS,
PL b) Bahasa yang digunakan (apakah
PPA, Staf
diperlukan penerjemah atau penggunaan
bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi; dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien., dan dicatat di
rekam medis.
tentang adanya implementasi edukasi
Unit
PL dengan melihat di rekam medis.
Layanan
(Dokumen form Pengkajian edukasi dalam
rekam medis)
bukti pelaksanaan tentang adanya Hasil
pengkajian digunakan oleh PPA untuk
PL PPA
membuat perencanaan kebutuhan edukasi
(Dokumen form edukasi dalam Rekam
medis)
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
edukasi yang diberikan kepada pasien dan
Unit
PL keluarga telah diberikan dengan cara dan
Layanan
bahasa yang mudah dipahami
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga)
Wawancara
Pasien, Informasi tentang edukasi yang diberikan
PI Keluarga kepada pasien dan keluarga telah diberikan
pasien dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan,
dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan
PL Unit layanan
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga
mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan)
Wawancara
Informasi tentang Pasien/keluarga telah
Pasien,
dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
PI Keluarga
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pasien
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya
bukti edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan, pedoman
Unit
PL nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
Layanan
rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
(Dokumen Formulir pemberian edukasi di
rekam medis yang diisi oleh PPA yang
memberikan edukasi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga ; materi berupa leafle,
brosur, dll terkait hal di atas)
Wawancara
Pasien,
Informasi tentang edukasi apa saja yang
PI Keluarga
didapat, dan sesuai dengan yang
pasien
disampaikan PPA.
Pasien/ Wawancara
PI Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang
pasien disampaikan PPA.
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya
proses pemberian edukasi di dokumentasikan
dalam rekam medik sesuai dengan metode
Unit
PL edukasi yang dapat diterima pasien dan
Layanan
keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan
ke pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa
leaflet, brosur, materi digital)
Observasi
Unit PPA dapat menunnjukkan media edukasi
PL
pelayanan yang tersedia di Unit Kerja, sesuai yang
berlaku di RS
Pasien, Wawancara
PI Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi yang
pasien disampaikan oleh PPA
Regulasi
Peraturan penetapan penerjemah beserta
PK Tim PKRS
uraian tugasnya atau surat perjanjian
kerjasam dengan pihak ketiga
Staf pelayan Wawancara Mengetahui adanya kerjasama

PP
lain dengan sumber sumber komunitas.
Tim Observasi/Pengamatan bukti

PL PKRS,Bidang Dokumen daftar faskes/ FKTP jejaringan di
pelayanan komunitas dan MoUnya.
Observasi /Pengamatan bukti

Tim
Dokumen Formulir pemberian edukasi
PL PKRS,Bidang
lanjutan di komunitas yang ditandatangani
pelayanan
oleh pasien/keluarga
Pasien/ Wawancara Penjelasan pasien & keluarga

PI
Keluarga mengenai edukasi lanjutan dikomunitas
Observasi
Unit layanan Dokumen Formulir pemberian edukasi
PL
PPA berkelanjutan yang ditandatangani oleh
pasien/keluargan form discarh planning.

Tim PKRS, Dokumen pelaksanaan pelatihan Komunikasi
PL PPA, Tim Efektif , misalnya : TOR, Sertifikat ,
Diklat undangan, notulen dan bukti pelaksanaan
kegiatan lainnya.
Wawancara
PP PPA Mengetahui dan memahami komunikasi
efektif.
Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
PPA ,Unit ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
PL
layanan mencantumkan pemberi edukasi dan diisi
oleh semua PPA yang memberi asuhan pada
pasien tsb.
Wawancara
Pasien, Pasien dan keluarga dalam menjelaskan
PI
Keluarga siapa saja yang memberikan edukasi / Profesi
apa saja.
REKOMENDASI
DAFTAR TILI

regulasi terkait Sasaran
a
keselamatan pasien meliputi poin 1
– 6 pada gambaran umum

proses identifikasi pasien
Rumah sakit menggunakan
menerapkan proses minimal 2 (dua) identitas, dapat
1. Mengidentifikasi b
SKP 1 untuk menjamin memenuhi tujuan identifikasi pasien
Pasien dengan Benar
ketepatan dan
identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
c
identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan
Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada
d situasi khusus, dan penggunaan
label seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan.
komunikasi saat menerima instruksi
melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali” (writedown,
a
read back, confirmation dan SBAR
saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam
medik.
Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan

menerapkan proses komunikasi saat pelaporan hasil
untuk kritis pemeriksaan penunjang
meningkatkan diagnostic melalui telepon:
efektivitas menulis/menginput ke komputer –
komunikasilisan b
membacakan – konfirmasi kembali”
dan/atau telepon
(writedown, read back,
di antara para
2. Meningkatkan confirmation dan di
profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 dokumentasikan dalam rekam
asuhan (PPA),
Efektif medik.
proses pelaporan
hasil kritis pada
pemeriksaan
diagnostic
termasuk POCT dan
proses komunikasi
saat serah terima
(hand over)
komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima
c
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar

obat kewaspadaan tinggi (High
a
Alert) termasuk obat Look -Alike
Sound Alike (LASA)
Rumah sakit
menerapkan
proses untuk
meningkatkan
keamanan
Rumah sakit pengelolaan obat kewaspadaan
menerapkan tinggi (High Alert) termasuk obat
proses untuk b Look -Alike Sound Alike (LASA)
meningkatkan secara seragam di seluruh area
keamanan rumah sakit untuk mengurangi
penggunaan obat risiko dan cedera
SKP 3 yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert
medication)
termasuk obat Look Rumah sakit mengevaluasi dan
- Alike Sound Alike memperbaharui daftar obat High-
(LASA) Alert dan obat Look -Alike Sound
c Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal,
3. Meningkatkan nasional dan internasional
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
a kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk Penyimpanan elektrolit konsentrat
SKP 3.1 meningkatkan di luar Instalasi Farmasi
keamanan diperbolehkan
b
penggunaan hanya dalam untuk situasi yang
elektrolit konsentrat ditentukan sesuai dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan protokol koreksi
c
hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
proses verifikasi pra operasi
a dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

Rumah sakit menerapkan tanda yang seragam,
menetapkan proses mudah dikenali dan tidak bermakna
untuk b
ganda untuk mengidentifikasi sisi
melaksanakan operasi atau tindakan invasif.
verifikasi pra
operasi, penandaan
4. Memastikan Sisi
lokasi operasi dan
Yang Benar, Prosedur Rumah sakit telah menerapkan
proses time-out
Yang Benar, Pasien penandaan sisi operasi atau
SKP 4 yang dilaksanakan
Yang Benar Pada tindakan invasif (site marking)
sesaat sebelum
Pembedahan / dilakukan oleh dokter
tindakan c
Tindakan invasif operator/dokter asisten yang
pembedahan/invasi
melakukan operasi atau tindakan
f dimulai serta
invasif dengan melibatkan pasien
proses sign-out
bila memungkinkan.
yang dilakukan
setelah tindakan
selesai.
proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical Safety
d
Checklist dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.

kebersihan tangan (hand hygiene)
a
yang mengacu pada standar WHO
Rumah sakit terkini.
menerapkan
5. Mengurangi Risiko kebersihan tangan
Infeksi Akibat SKP 5 (hand hygiene) Terdapat proses evaluasi terhadap
Perawatan Kesehatan untuk menurunkan pelaksanaan program kebersihan
risiko infeksi terkait tangan di rumah sakit serta upaya
layanan kesehatan. b perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan
program.
skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
a
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
Rumah sakit skrining yang ditetapkan rumah
menerapkan sakit.
proses untuk
SKP 6 mengurangi risiko
cedera pasien
akibat jatuh di
rawat jalan.
Tindakan dan/atau intervensi

dilakukan untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien jika hasil skrining
b
menunjukkan adanya risiko jatuh
dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
6. Mengurangi Risiko
Cedera Pasien Akibat Rumah sakit telah melakukan
Jatuh pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien
a rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan

menerapkan proses pengkajian ulang risiko jatuh pada
untuk mengurangi pasien rawat inap karena adanya
SKP 6.1 b
risiko cedera pasien perubahan kondisi, atau memang
akibat jatuh di sudah mempunyai risiko jatuh dari
rawat inap. hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada
c pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
Tindakan dan/atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh pada
c pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
DAFTAR TILIK SKP
PENCARIAN
SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Regulasi
Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum yaitu:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
Ka/anggota
PK harus diwaspadai;
Komite/Tim Mutu
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
PC Staf RS Simulasi Peragaan cara Indentifikasi pasien
Observasi tentang adanya penerapaan Identifikasi

PL Unit layanan
pasien
Observasi tentang adanya Penerapaan

Identifikasi pasien saat tindakan intervensi/terapi,
PL Unit layanan melakukan tindakkan pemsangan IV line dan
Hemodialisa, sebelum tindakkan dan penyajian
makanan
Wawancara Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien
Observasi Pelaksanaan tentang adanya

Unit layanan identifikasi situasi khusus (pasien Koma , Bayi baru
PL
khusus lahir yang tidak segera diberi nama dan Keadaan
gawat darurat ) dan penggunaan label
Observasi /Pengamatan penerapakan
komunikasi saat menerima instruksi melalui
Ka/ staf Unit telepon: menulis/menginput ke komputer –
PL
layanan membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP
PC Staf RS Simulasi Peragaan Cara pelaporan nilai kritis
Observasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif d saat

PL Unit layanan pelaporan nilai kritis an pendokumentasi di Rekam
medis
Observasi Pengamatan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima poin 1) - 3) yaitu:
1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter
ke perawat,
antar perawat, dan seterusnya);
Ka/ staf Unit 2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam
PL
layanan rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari
ruang perawatan intensif ke ruang perawatan atau
dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi. bukti
dokumentasi dalam rekam medis
Regulasi Penetapan tentang adanya penetapan

daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
PK Ka/Staf Farmasi
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
sesuai maksud dan tujuan
Unit Farmasi pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
PL
/Layanan termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam
Observasi pelaksanaan evaluasi dan daftar obat

High-Alert dan
Ka/Staf
PL obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
Farmasi/KFT
sekurang-kurang 1 thn dab bukti pelaporan
insiden
Wawancara tentang evaluasi dan pembaharuan

obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike
Ka/Staf
PP (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
Farmasi/KFT
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional
observasi : Pengamatan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu yang
PL Ka/Staf Farmasi dapat disimpan diluar farmasi (daftar Obat
elektrolit konsentrat tertentu yang dapat disimpan
diluar farmasi ) Lihat tempat penyimpan obat
Observasi pengamatan daftar sediaan elektrolit

konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
Unit Farmasi
PL tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi
/Layanan khusus
farmasi untuk situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi RS
Observasi Bukti dokumen penerapkan protokol

PL koreksi hipokalemia,
Unit
Farmasi(apoteker)
/Layanan khusus Penjelasan Petugas Pelaksanaan tentang
PP penerapkan protokol koreksi hipokalemia,
Observasi Pelaksanaan tentang adanya proses
PL Unit layanan verifikasi pra operasi dan Buktii dokumentasiannya
dalam rekam medis
Regulasi peraturan tentang penerapan tanda

Ka/ staf Unit yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna
PK
layanan ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif
Dokumen rekam medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau tindakan invasif (site
PL Unit layanan
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter
asisten yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan
Observasi/Pengamatan Bukti Pelaksanaan

tentang adanya proses Time-Out menggunakan
PL Unit layanan
“surgical check list” dan dokumentasi di Rekam
medis
PC Staf RS Simulasi Peragaan Cara kebersihan tangan

PL Unit Pelayanan
penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya
Observasi / Pengamatan bukti tentang adanya

PL Unit Pelayanan Dokumen laporan pelaksanaan evaluasi terhadap
program kebersihan tangan
Wawancara Penjelasaan tentang adanya

Komite/Tim
PP pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan
Mutu/PPI/IPCN
tangan
Observasi /Pengamatan Pelaksanaan tentang
adanya skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
PL Unit layanan
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
PP Staf RS situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
Observasi Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya tindakan hasil skrinning risiko jatuh
PL Unit layanan
(Dokumen rekam medis tindakkan hasil skrinning
risiko jatuh)
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

PP PPA
tindakan hasil skrinning risiko jatuh
Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
PL Unit layanan Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis
melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)
Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Inap sesuai ketentuan RS dan Dokumen rekam
PL Unit layanan
medis melakukan pengkajian ulang risiko jatuh
untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan
RS
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanan

PP PPA pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap
Observasi Pelaksanaan tentang adanya tindakkan
pasien risiko jatuh dirawat inap dan
PL Unit layanan didokumentasikan.
(Dokumen rekam medis tindakkan pasien risiko
jatuh dirawat inap)
Wawancara Informasi pelaksanaan tindakan
PP PPA
pasien risiko jatuh dirawat inap
TEMUAN REKOMENDASI
DAFTAR TILIK PROGNA
PENCARIAN
BUKTI

PK
1 regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang

ditetapkan oleh rumah sakit PK
2
dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
Rumah sakit Terdapat program kerja yang

melaksanaka menjadi acuan dalam
n program 3 pelaksanaan program PK
prognas 1 PONEK 24 PONEK Rumah Sakit sesuai
jam dan 7 maksud dan tujuan
(tujuh) hari
seminggu.
Terdapat bukti pelaksanaan

4 PL
program PONEK RS
Peningkatan Program PONEK RS dipantau dan

5 PL
Kesehatan Ibu di evaluasi secara rutin
dan Bayi
Untuk
meningkatka Rumah sakit menetapkan
PK
n efektifitas 1 program pembinaan jejaring
sistem rujukan rumah sakit.
rujukan
maka Rumah
sakit
prognas 1.1 melakukan
pembinaan
kepada
jejaring
fasilitas
Kesehatan
rujukan yang
ada.
sakit
prognas 1.1 melakukan
pembinaan
kepada
jejaring
fasilitas Rumah sakit melakukan
Kesehatan 2 pembinaan terhadap jejaring PL
rujukan yang secara berkala
ada.
Telah dilakukan evaluasi

3 program pembinaan jejaring PL
rujukan.

regulasi tentang pelaksanaan PK
1
penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB

PK
2 Paru Rumah sakit beserta
program kerjanya
Rumah sakit
melaksanaka
n program
prognas 2
penanggulan
gan
tuberculosis. Ada bukti pelaksanaan promosi
3 kesehatan, survailance dan PL
upaya pencegahan Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan

4 PL
promosi kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat

jalan yang memenuhi pedoman
1 PL
infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit
menyediakan
sarana dan
prasarana
pelayanan
prognas 2.1 tuberkulosis
Penurunan Angka sesuai
Kesakitan peraturan
Rumah sakit
menyediakan Bila rumah sakit memberikan
sarana dan pelayanan rawat inap bagi
prasarana pasien tuberkulosis paru dewasa
pelayanan maka rumah sakit harus memiliki
2 PL
prognas 2.1 tuberkulosis ruang rawat inap yang
Penurunan Angka sesuai memenuhi pedoman pencegahan
Kesakitan peraturan danpengendalian infeksi
Tuberkulosis perundang- tuberkulosis.
undangan.
Tersedia ruang pengambilan

spesimen sputum yang
3 memenuhi pedoman PL
infeksi tuberkulosis
PK
kepatuhan staf medis terhadap
1
panduan
Rumah sakit praktik klinis tuberkulosis.
telah
melaksanaka
n pelayanan
tuberkulosis
dan upaya PL
prognas 2.2 pengendalian
faktor risiko
tuberkulosis
sesuai Rumah sakit merencanakan dan
peraturan 2 mengadakan penyediaan Obat PL
perundang- Anti Tuberculosis.
undangan
Rumah sakit melaksanakan

3 pelayananTB MDR (bagi rumah PL
sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan
4 pencatatan dan pelaporan kasus PL
TB Paru sesuai ketentuan.

PK
1 kebijakan program HIV/AIDS
seuai ketentuan perundangan
Rumah sakit
melaksanaka Rumah sakit telah menerapkan
n fungsi rujukan HIV/AIDS pada
penanggulan 2 rumah sakit PL
gan sesuai dengan kebijakan yang
Penurunan Angka berlaku.
HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3
sesuai
HIV/AIDS
denganperat 3 Rumah sakit melaksanakan PL
uran pelayanan PITC dan PMTC.
perundan g-
undangan.
Rumah sakit memberikan
4 pelayanan ODHA dengan factor PL
risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan

mengadakan penyediaan Anti
5 PL
RetroViral (ART).

6 program penanggulangan PL
HIV/AIDS

PK
1 kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi.
Rumah Sakit
melaksanaka
n program
prognas 4 penurunan
prevalensi
Rumah Sakit
melaksanaka Terdapat tim untuk program
n program 2 penurunan prevalensi stunting PK
prognas 4 penurunan dan wasting di rumah sakit.
prevalensi
stunting dan
wasting.

sistem rujukan untuk kasus PK
3
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Penurunan
Prevalensi
Stunting dan
Wasting Rumah Sakit
melakukan
edukasi,
pendampinga Rumah sakit membuktikan telah
n intervensi melakukan pendampingan
dan intervensi dan pengelolaan gizi
pengelolaan serta penguatan jejaring rujukan
gizi serta 1 kepada rumah sakit kelas di PL
penguatan bawahnya dan FKTP di
prognas 4.1 jejaring wilayahnya serta rujukan
rujukan masalah gizi
kepada
rumah sakit
kelas di
bawahnya
dan FKTP di
wilayahnya
serta rujukan
masalah gizi. Rumah sakit telah menerapkan
2 sistem pemantauan dan evaluasi, PL
bukti pelaporan dan Analisa.
PK
1 kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS.
Rumah sakit
melaksanaka
n program
pelayanan
keluarga
berencana
dan Terdapat tim PKBRS yang
Prognas 5 PK
kesehatan 2 ditetapkan oleh direktur disertai
reproduksi di program kerjanya.
rumah sakit
beserta
pemantauan
dan Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasinya. 3 program KB Pasca Persalinan PL
Pelayanan dan Pasca Keguguran.
Keluarga
Berencana
Rumah Sakit

4 pemantauan dan evaluasi PL
pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan

menyiapkan 1 alat dan obat kontrasepsi dan PL
sumber daya sarana penunjang pelayanan KB.
untuk
penyelenggar
prognas 5.1
aan
pelayanan
keluarga dan Rumah sakit menyediakan
kesehatan 2 layanan konseling bagi peserta PL
reproduksi dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang

3 dan menyediakan ruang PL
pelayanan KB yang memadai.
DAFTAR TILIK PROGNAS
Regulasi tentang
manajemen
pelaksanaan PONEK 24 jam
Regulasi tentang
Penetapan tim PONEK
manajemen
beserta rincian uraian tugas
dan tanggung jawabnya
Regulasi berupa Program

manajemen kerja tim PONEK sesuai
maksud dan tujuan
Dokumen pelaksanaan
Tim PONEK
program PONEK RS
Dokumen evaluasi program

Tim PONEK
PONEK
Regulasi berupa program

manajemen pembinaan jejaring rujukan
rumah sakit.
Dokumen kegiatan
pembinaan terhadap
Tim PONEK
jejaring secara berkala
Dokumen evaluasi
Tim PONEK program pembinaan jejaring
rujukan
Regulasi tentang
pelaksanaan
manajemen
penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit
Regulasi berupa
Penetapan Tim TB Paru,
manajemen
uraian tugasnya dan
program kerja
Dokumen :
1) pelaksanaan promosi
kesehatan
Tim TB Paru
2) survailance
3) upaya pencegahan
Tuberkulosis
Dokumen laporan
Tim TB Paru pelaksanaan promosi
kesehatan
Observasi ruang
pelayanan rawat jalan TB
Unit kerja yang memenuhi pedoman
Rawat Jalan pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Observasi ruang rawat
Unit kerja
inap TB dan tatalaksananya
Rawat Inap
sesuai standar PPI
Observasi Ruang
Unit kerja pengambilan spesimen
sputum sesuai standar PPI
Regulasi berupa Panduan

manajemen
Praktik Klinis tuberkulosis
Dokumen evaluasi
Komite Medis
kepatuhan terhadap PPK TB
Dokumen perencanaan
petugas
dan pengadaan Obat Anti
farmasi
Tuberculosis
Dokumen pelaksanaan
Tim TB Paru
pelayanan TB MDR
Dokumen pelaksanaan
Tim TB Paru pencatatan dan pelaporan
kasus TB
Regulasi tentang program

HIV/AIDS dan Penetapan
manajemen
TIM HIV /AIDS, uraian
tugas dan program kerja
Tim HIV / Dokumen rujukan kasus

AIDS HIV /AIDS di rumah sakit
Tim HIV / Dokumen pelaksanaan

AIDS pelayanan PITC dan PMTC
Tim HIV / Dokumen Pelayanan ODHA

AIDS dengan faktor risiko IO
Dokumen perencanaan
petugas
dan pengadaan obat Anti
farmasi
RetroViral (ART)

Tim HIV / evaluasi program
AIDS penanggulangan HIV/AIDS
Regulasi tentang program

manajemen
gizi.
Regulasi tentang
penetapan tim penurunan
manajemen prevalensi stunting dan
wasting beserta uraian
tugas
Regulasi tentang sistem

rujukan untuk kasus
manajemen
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Dokumen pelaksanaan
pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan
Tim / PPA kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
masalah gizi (laporan
kegiatan, surat tugas dll)
Dokumen :
PPA 1) pemantauan dan evaluasi
2) Laporan dan analisis
Regulasi tentang
manajemen kebijakan pelaksanaan
PKBRS
Regulasi tentang
Penetapan tim PKBRS,
manajemen
beserta uraian tugas,
disertai program kerja
Dokumen pelaksanaan
Pelayanan KB pasca
PPA
persalinan dan pasca
keguguran

PPA
evaluasi pelaksanaan PKBRS
Observasi Daftar alat, obat

Petugas
kontrasepsi dan sarana
farmasi
penunjang pelayanan KB
Dokumen laporan
pelayanan konseling bagi
PPA
peserta dan calon peserta
program KB.
Observasi ruang
PPA
pelayanan KB

Instrumen Standar Akreditasi Lars DHP - Magang 1-2 Juli 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Standar Akreditasi Lars DHP - Magang 1-2 Juli 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFT

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Direktur rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Direktur dan Pimpinan

Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit

Komite medik, komite

Unit layanan di rumah

Kepala unit layanan

Kepala unit klinis

Pimpinan rumah sakit a.

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi Pemilik

Tanggung jawab dan wewenang

Representasi pemilik/Dewan Pengawas

Direktur menjalankan operasional rumah

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit Direktur

Pimpinan rumah sakit bersama dengan

Rumah sakit memberikan informasi

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Pimpinan rumah sakit telah

Pimpinan rumah sakit memilih dan

Pimpinan rumah sakit memastikan

Pimpinan rumah sakit menetapkan

Direktur dan pimpinan rumah sakit

Dalam memilih prioritas perbaikan di

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Pimpinan rumah sakit menginspeksi

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

Semua kontrak menetapkan data mutu

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

Pimpinan rumah sakit menggunakan data PL

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-

Pimpinan rumah sakit menentukan titik

Rumah sakit memiliki proses untuk

Rumah sakit memberitahu produsen dan /

Terdapat struktur organisasi komite medik,

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya

Kepala unit kerja diangkat sesuai

Kepala unit kerja menyusun program kerja

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

Kepala unit kerja telah melakukan PL

Kepala unit klinis/non klinis melakukan PL

Kepala unit klinis/non klinis melakukan

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan

Kepala unit klinis/non klinis memilih

Penilaian praktik profesional berkelanjutan

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

Pimpinan rumah sakit menetapkan

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan PL

Pimpinan rumah sakit menyediakan

Pimpinan rumah sakit melakukan

Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya

Direktur memantau penyusunan daftar PL Direktur

Pimpinan rumah sakit menetapkan

Terdapat proses untuk menyelesaian PL