a.
d.
a.
c.
a.
d.
c. Akuntabilitas
Pimpinan Rumah
Sakit
a.
c.
a.
a.
c.
d. Kepemimpinan
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pasien d.
a.
b.
e.
f.
a.
b.
c.
Pimpinan rumah sakit
membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia
TKRS 7
dan sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan. d.
f. Kepemimpinan
Rumah Sakit Terkait
Keputusan Mengenai
Sumber Daya
e.
f.
a.
d.
a.
c.
a.
b.
e.
a.
d.
a.
Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja
para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator b.
mutu yang diukur di
unitnya.
c.
Pimpinan rumah sakit a.
menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik b.
rumah sakit meliputi
finansial, pemasaran,
penerimaan pasien,
transfer pasien,
i. Etika Rumah Sakit TKRS 12
pemulangan pasien dan
c.
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien. d.
a.
b.
e.
f.
Program manajemen a.
risiko yang terintegrasi
digunakan untuk
k. Manajemen Risiko TKRS 14
mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di
b.
rumah sakit
a.
b.
c.
e.
f.
g.
DAFTAR TILIK TKRS
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Representasi
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
PK Pemilik
ditetapkan oleh Pemilik.
Direktur
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang Representasi
tertera di dalam maksud dan tujuan serta PK Pemilik
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah Direktur
sakit.
PL
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi Representasi
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Pemilik
didokumentasikan. Direktur
PP
Representasi
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
PL Pemilik
dalam merencanakan mengembangkan dan
Direktur
menerapkan program peningkatan mutu dan
Pimpinan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
rumah sakit
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
Pemilik
dalam merencanakan mengembangkan dan
Direktur
menerapkan program peningkatan mutu dan
Pimpinan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
rumah sakit
PP
PP
PL Komite Medik
Komite
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan Keperawatan /
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. Kebidanan
Komite Tenaga
PP Kesehatan Lain
PL
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Pimpinan
layanan kontrak sesuai kebutuhan rumah sakit
PP
PL
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi Pimpinan
dari organisasi profesional dan sumber berwenang rumash sakit
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai Kepala unit
pengadaan sumber daya. kerja terkait
PP
PP
PP
Komite
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
MedikKomite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
PK Keperawatan
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
Komite Tenaga
perundang-undangan yang berlaku.
Kesehatan Lain
Komite
Komite medik, komite keperawatan dan komite PL
MedikKomite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
Keperawatan
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
Komite Tenaga
tujuan PP
Kesehatan Lain
Komite
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite
MedikKomite
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
PK Keperawatan
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
Komite Tenaga
tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
Kesehatan Lain
Direktur
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang PL
Pimpinan
diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat
rumah sakit
rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam rumah sakit
Komite Etik
yang memastikan semua proses telah sesuai PK
Penelitian
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
0
0
Dokumen berupa :
1) Proses kredensial tenaga kesehatan yang
dikontrak
2) Penetapan SPK dan RKK
0
Regulasi berupa :
1) Pedoman Pengorganisasian unit 0
2) Pedoman Pelayanan unit
3) Prosedur unit
Regulasi berupa Program Kerja unit yang
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu 0
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
setiap tahun
Dokumen usulan kebutuhan sumber daya dari
Kepala unit kerja meliputi :
1) ruangan, peralatan medis, teknologi informasi
dan sumber daya lain
0
2) mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga
Wawancara tentang pengusulan kebutuhan
kepala unit
Dokumen berupa :
1) hasil rapat dalam unit
2) hasil rapat antar unit 0
Dokumen berupa :
1) edukasi
2) penyediaan informasi
3) penyediaan sistem pelaporan
0
badi semua staf terkait budaya keselamatan
a.
b.
Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan,
keterampilan,
KPS 1
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi c.
semua staf di unitnya
sesuai kebutuhan pasien.
d.
e.
f.
a.
a.
a. Perencanaan dan
Pengelolaan Staf
a.
c.
a.
c.
a.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6 terdokumentasi dalam
file kepegawaian setiap
staf.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6 terdokumentasi dalam
file kepegawaian setiap
staf.
b.
a.
b.
Semua staf diberikan
orientasi mengenai
rumah sakit dan unit
tempat mereka
KPS 7
ditugaskan dan tanggung c.
jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan
staf.
d.
a.
c.
b. Pendidikan dan
Pelatihan
d.
a.
c.
a.
b.
Rumah sakit
c. Kesehatan dan c.
menyelenggarakan
Keselamatan Kerja KPS 9
pelayanan kesehatan
Staf
dan keselamatan staf.
d.
e.
f.
g.
g.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menyelenggarakan
proses kredensial yang
seragam dan transparan
KPS 10
bagi tenaga medis yang
diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien
secara mandiri. d.
e.
f.
a.
Rumah sakit
melaksanakan verifikasi
terkini terhadap b.
pendidikan,
KPS 10.1 registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya
dalam proses
kredensialing tenaga
medis.
c.
a.
b.
e.
a.
b.
c.
e.
f.
g.
a.
Rumah sakit paling
sedikit setiap 3 (tiga)
tahun melakukan
rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik
profesional berkelanjutan
(OPPE) terhadap setiap
KPS 13
semua tenaga medis
rumah sakit untuk b.
menentukan apabila
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi.
(OPPE) terhadap setiap
KPS 13
semua tenaga medis
rumah sakit untuk
menentukan apabila
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi.
c.
a.
b.
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial
tenaga perawat dengan
KPS 14 mengumpulkan,
verifikasi pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, c.
dan pengalamannya.
d.
e.
e. Tenaga
Keperawatan
Rumah sakit melakukan
identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan a.
e. Tenaga memberikan penugasan
Keperawatan KPS 15 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. b.
a.
b.
d.
a.
c.
d.
a.
b.
Rumah sakit telah
melakukan penilaian
kinerja tenaga Kesehatan
lainnya termasuk
KPS 19 perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen
risiko rumah sakit.
c.
d.
DAFTAR TILIK KPS
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PP
Bagian
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)- Kepegawaian/
PK
e) dalam maksud dan tujuan. SDM
Kepala unit
Bagian
PL
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan Kepegawaian/
dan rotasi/alih fungsi staf. SDM
PP Kepala unit
Bagian
PL
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara Kepegawaian/
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. SDM
PP Kepala unit
Bagian
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai Kepegawaian/
PL
dengan tugas yang diberikan. SDM
Kepala unit
PL Bagian
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi Kepegawaian/
poin a-c di maksud dan tujuan secara seragam. SDM
PP
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Kepegawaian/
proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non PK
SDM
klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
PL
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada
Kepala unit
saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
Staf non klinis
di mana staf tersebut ditugaskan.
PP
PP
PL
File kepegawaian staf distandardisasi dan Bagian
dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai Kepegawaian/
dengan kebijakan rumah sakit. SDM
PP
Bagian
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai
PL Kepegawaian/
maksud dan tujuan.
SDM
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
PK Kepegawaian/
orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
SDM
PL Bagian
Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi
Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus sesuai.
PP SDM
PL Bagian
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus.
SDM
PP
PL
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau Bagian
trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus (jika ada) SDM
PP
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan Bagian
pendidikan staf Kepegawaian/S
PL
berdasarkan sumber berbagai informasi, DM
mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan. Bagian Diklat
Bagian
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun
Kepegawaian/S
berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi PK
DM
pada EP 1.
Bagian Diklat
PL Bagian
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
Kepegawaian/S
kepada staf rumah sakit baik internal maupun
DM
eksternal.
Bagian Diklat
PP
PL
Bagian
Program kesehatan dan keselamatan staf
Kepegawaian/S
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
DM
tercantum dalam maksud dan tujuan.
K3 RS
PP
PP
PP
Bagian
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, PL
Kepegawaian/S
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
DM
yang mengalami cedera akibat tindakan
Komite K3 RS
kekerasan di tempat kerja.
Bagian
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
Kepegawaian/S
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
DM
yang mengalami cedera akibat tindakan
Komite K3 RS
kekerasan di tempat kerja.
PP
PL
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan
Komite medis
di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian
Tenaga medis
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
PP
Direktur
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas
Bagian
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
Kepegawaian/
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan PK
SDM
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
Komite medis
pasien.
Direktur
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan PL Bagian
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan Kepegawaian/
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang SDM
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial Komite medis
staf tersebut. †enaga Medis
PP
PL Bagian
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar
Kepegawaian/S
atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
DM
Medik.
PP Komite Medis
PL
Setiap tenaga medis hanya memberikan
Bidang
pelayanan
Pelayanan
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
Kepala unit
kepadanya.
PP
PP
Bidang
PL
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) pelayanan
area umum a-c dalam maksud dan tujuan dan Kepala
Unit
PP
Bidang
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam PL
pelayanan
pencapaian target indikator mutu yang diukur di
dan Kepala
unit tempatnya bekerja
Unit
PP
Kepala unit
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
Ketua KSM
tenaga medis sekurangkurangnya setiap 12 (dua
Subkomite
belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua PL
peningkatan
kelompok tenaga medis, subkomite peningkatan
mutu komite
mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medik
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
Pimpinan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf
pelayanan
medis tersebut
medis.
PP
Bagian
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien
kepegawaian /
atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan PL
SDM
tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara
Komite medis
adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait
Sub komite
kejadian tersebut.
etik
PP
PP
PL Bagian
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, kepegawaian /
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang SDM
terbaharui di file tenaga keperawatan. Komite
Keperawatan
PP
Bagian
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ PL kepegawaian /
Lembaga/ institusi penyelenggara SDM
pendidikan/pelatihan yang seragam. Komite
Keperawatan
PP
PL
Terdapat bukti dokumen kredensial yang Komite
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan. Keperawatan
PP
PL
Rumah sakit menerapkan proses untuk
Komite
memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
Keperawatan
lengkap sebelum penugasan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan rincian
Komite
kewenangan klinis perawat berdasar hasil PK
Keperawatan
kredensial terhadap perawat.
Bidang
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi Keperawatan
PL
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam Kepala Unit
pencapaian target indicator mutu yang diukur di Komite
unit tempatnya bekerja. Keperawatan
PP
PL Bidang
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Keperawatan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak Kepala Unit
atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam Komite
file kredensial perawat. Keperawatan
PP
Bagian
PL
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan kepegawaian /
proses kredential yang efektif terhadap tenaga SDM
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam Komite tenaga
maksud dan tujuan. kesehatan
lainnya
PP
Bagian
PL kepegawaian /
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
SDM
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
Komite tenaga
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
kesehatan
PP lainnya
PL
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Bagian
Lembaga/ institusi penyelenggara kepegawaian/S
Pendidikan/pelatihan yang seragam. DM
PP
PL
Komite tenaga
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari
kesehatan
setiap tenaga kesehatan lainnya.
lainnya
PP
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan rincian Kepegawaian/
kewenangan klinis profesional pemberi asuhan SDM
PK
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas Komite tenaga
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. kesehatan
lainnya
Bagian
Kepegawaian/
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
SDM
klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai PK
Komite tenaga
dengan peraturan perundangundangan.
kesehatan
lainnya
PL Bagian
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
kepegawaian /
tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
SDM
menggunakan format dan metode sesuai
Kepala unit
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
PP pelayanan
PL Bagian
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
kepegawaian /
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
SDM
pencapaian target indikator mutu yang diukur di
Kepala unit
unit tempatnya bekerja.
pelayanan
PP
PL
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Pimpinan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak rumah sakit
atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan Kepala unit
dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya. pelayanan
PP
LIK KPS
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar penyakit
infeksi
b) upaya pencegahan dengan vaksinasi 0
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau
tertular
b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
0
vaksinasi
Dokumen berupa :
a) pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi
b) hasil koordinasi dengan program pencegahan 0
dan pengendalian infeksi
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi area yang berpotensi untuk
terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
(workplace violence)
b) pelaksanaan upaya untuk mengurangi risiko 0
PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
BUKTI
* Direktur/Pimpinan
Regulasi tentang penetapan terkait
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait rumah sakit
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang PK * Tim K3RS 0
yang meliputi poin a) - j) pada gambaran
meliputi poin a) - j) pada gambaran umum. * Bagian Umum
umum.
* Kepala IPSRS
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan Dokumen rencana anggaran dan sumber
anggaran dan sumber daya serta memastikan * Kepala Keuangan daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan
c. PL 0
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang- * Kepala Perencanaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik
undangan. bangunan
a. Kepemimpinan dan Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Regulasi tentang Program Manajemen
Perencanaan b. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang PK * PJ MFK Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang 0
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan. meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan * Tim K3RS Observasi kondisi bangunan dan fasilitas
a. keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada * Bagian Umum rumah sakit antara lain keamanan tangga, 0
PL
maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS ram, lantai, halaman dan lingkungan
sekitarnya pengkabelan, peralatan
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan * Tim K3RS Observasi penggunaan identitas kepada
a. keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin * Bagian Umum penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, 0
PL
a)-e) pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan
ruang pemantauan CCTV
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaksanakan proses
* Bagian Umum Observasi tempat penyimpanan B3 dan
a. pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud PL 0
* Kepala IPSRS limbahnya
dan tujuan.
* Kepala unit terkait
* Tim K3RS
PC Simulasi penanganan tumpahan B3
* Kepala unit terkait
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
d. 0
penanganan tumpahan B3
Wawancara terkait penanganan tumpahan
PP * Staf RS
B3
* Penanggungjawab
sanitasi RS
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai Observasi tempat pengelolaan limbah B3
c. PL * Petugas pelaksana 0
peraturan perundang-undangan. cair
IPAL
* Staf terkait
* Direktur /Pimpinan
rumah sakit Regulasi tentang penetapan RS sebagai
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
* Komite Mutu kawasan bebas rokok
c. melakukan pemantauan larangan merokok di PK 0
* Tim K3RS Laporan hasil pemantauan kepatuhan
seluruh area rumah sakit.
* Kepala IPSRS larangan merokok
* Tim Siaga Bencana
Rumah sakit menerapkan
proses untuk
pencegahan,
penanggulangan bahaya Dokumen laporan pelaksanaan hasil
PL
kebakaran dan pengkajian risiko proteksi kebakaran
e. Proteksi Kebakaran MFK 6 * Komite Mutu
penyediaan sarana jalan Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Tim K3RS
keluar yang aman dari d. 0
proteksi kebakaran. * Bagian umum
fasilitas sebagai respons * Kepala IPSRS
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
Rumah sakit menerapkan
proses untuk
pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan * Komite Mutu
e. Proteksi Kebakaran MFK 6
penyediaan sarana jalan Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Tim K3RS
keluar yang aman dari d. 0
proteksi kebakaran. * Bagian umum
fasilitas sebagai respons * Kepala IPSRS
terhadap kebakaran dan Wawancara tentang pelaksanaan hasil
keadaan darurat lainnya PP
pengkajian risiko proteksi kebakaran
* Tim K3RS
Rumah sakit memastikan semua staf memahami
* Tim Siaga Bencana
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan Wawancara tentang pelaksanaan dan
e. PP * Bagian umum 0
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi simulasi kebakaran
* Kepala IPSRS
kebakaran setiap tahun.
* Staf rumah sakit
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab Regulasi tentang penanggung jawab yang
b. yang kompeten dalam pengelolaan dan PK kompeten dalam pengelolaan dan 0
pengawasan peralatan medik di rumah sakit. pengawasan peralatan medik di rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air Dokumen tentang uji coba sumber air
PL
bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya bersih dan listrik cadangan/alternatif
6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila * Bagian Umum
a. 0
diharuskan oleh peraturan perundang- * Kepala IPSRS
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi Wawancara tentang uji coba sumber air
PP
sumber air. bersih dan listrik cadangan/alternatif
Semua staf telah diberikan pelatihan program Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
PL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
* Bidang Diklat
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
c. * Tim K3RS 0
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
* Staf rumah sakit
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
didokumentasikan. PP
terkait pengelolaan B3
a.
b.
Rumah sakit mempunyai
Komite/Tim
penyelenggara Mutu
a. Pengelolaaan
yang kompeten untuk
Kegiatan Peningkatan
mengelola kegiatan
Mutu, Keselamatan PMKP 1
Peningkatan Mutu dan
Pasien, dan c.
Keselamatan Pasien
Manajemen Risiko
(PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
d.
a.
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi b.
PMKP 2
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
b. Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan Data
Indikator
PMKP 2
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
b. Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan Data
Indikator
c.
Pengumpulan data
indikator mutu dilakukan a.
oleh staf pengumpul
PMKP 3 data yang sudah
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data
indikator mutu. b.
a.
b.
c.
e.
c. Analisis dan
Validasi Data
Indikator Mutu
f.
g.
a.
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang
PMKP 4.1 b.
bertugas mengumpulkan
dan menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis.
c.
a.
a.
b.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
c.
d. Pencapaian dan
Upaya d.
Mempertahankan
Perbaikan Mutu
a.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
standar pelayanan
PMKP 7 kedokteran di rumah b.
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
standar pelayanan
PMKP 7 kedokteran di rumah b.
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
c.
a.
b.
Rumah sakit
mengembangkan Sistem
pelaporan dan c.
PMKP 8
pembelajaran
keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).
d.
e.
e. Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SP2KP-
RS)
e. Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SP2KP-
RS)
a.
c.
a.
b.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
DAFTAR TILIK PMKP
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PL - Direktur
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi
- Ketua Komite
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
/Tim mutu
dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
Komite-Komite lain
perbaikan mutu yang berkesinambungan.
PP Kepala unit
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam - Komite/Tim Mutu
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat - Kepala unit
rumah sakit maupun tingkat unit layanan. kerja/pelayanan
PP
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan - Komite/Tim Mutu
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran - Kepala unit
serta melakukan supervisi ke unit layanan. kerja/peyanan
PP
Komite/Tim Penyelenggara Mutu PL
mengintegrasikan laporan insiden keselamatan - Komite/Tim Mutu
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan - Kepala unit
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan kerja/peyanan
terintegrasi. PP
PL
Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
PP
PL
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas
- Komite/Tim Mutu
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. PP
PL
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
- Komite/Tim Mutu
Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
- Komite/Tim Mutu
Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
PP
PL
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum
- Komite/Tim Mutu
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun. PP
PL
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang - Komite/Tim Mutu
untuk perbaikan.
PP
PL
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
- Komite/Tim Mutu
jawab indicator mutu yang akan melakukan
- Kepala unit
perbaikan.
PP
PP
PL
Tersedia kesinambungan data mulai dari - Komite/Tim mutu
pengumpulan data sampai perbaikan yang - Kepala unit
dilakukan dan dapat dipertahankan. - Pengumpul data
PP
PL
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan
proses yang diperlukan untuk mempertahankan Komite/Tim Mutu
perbaikan.
PP
PL
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
PP
PL - Komite/Tim mutu
- Komite medik
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway
- Komite
sesuai yang
Keperawatan
tercantum dalam maksud dan tujuan. PP - Komite nakes
lainnya
PL
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
- Komite/Tim mutu
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
- Komite Medik/Staf
variasi dalam penerapan prioritas standar
Klinis
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
- Komite/Tim mutu
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
- Komite Medik/Staf
variasi dalam penerapan prioritas standar
Klinis
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
PL
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
Komite medis/staf
atau audit medis pada penerapan prioritas
klinis
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
PL
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya Direktur/Pimpinan
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi Rumah Sakit
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
PP
PL
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya Direktur/Pimpinan
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya Rumah Sakit
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
PP
PL
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h)
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan Komite/Tim mutu
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
PP
PL
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur - Representatif
dan representatif pemilik/ dewan pengawas pemilik
sebagai bagian dari program peningkatan mutu - Direktur
dan keselamatan pasien. - Komite/Tim mutu
PP
PL - Direktur/Pimpinan
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
RS
menyusun program peningkatan budaya
- Komite mutu
keselamatan di rumah sakit.
PP - Kepala unit
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di Komite mutu
tetapkan oleh Direktur
PP
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat PL
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko Komite/Tim mutu
unit-unit di rumah sakit
PP
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
Komite/Tim mutu
profil risiko dan rencana penanganan
PP
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif
Komite/Tim mutu
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan analisis FMEA setiap tahun.
PP
PMKP
Regulasi berupa :
1) penetapan komite/tim mutu
2) pedoman kerja komite/tim mutu
0
3) program kerja komite/tim mutu
untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan
indikator mutu unit layanan.
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator
0
mutu unit layanan
Wawancara tentang pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.
Dokumen berupa :
1) Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu
dan Kepala unit kerja/pelayanan
2) Hasil supervisi ke unit layanan. 0
Wawancara tentang koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran oleh Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
Dokumen hasil integrasi laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
0
Wawancara tentang integrasi laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data indikator nasional
mutu, indikator mutu prioritas RS, dan indikator
mutu prioritas unit 0
indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas
RS, dan indikator mutu prioritas unit
Dokumen berupa :
1) rencana perbaikan
2) hasil uji coba menggunakan metode yang telah
teruji 3) penerapan rencana perbaikan
0
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Wawancara tentang upaya perbaikan mutu dan
dipertahankan.
0
Wawancara tentang evaluasi clinical pathway
0
Wawancara tentang profil risiko dan rencana
penanganan
Dokumen berupa :
1) hasil pemantauan terhadap rencana
penanganan
2) laporan kepada direktur dan representatif
0
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Wawancara tentang rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
c
Rumah sakit menetapkan
proses manajemen
informasi untuk
MRMIK 1
memenuhi kebutuhan
informasi internal
maupun eksternal.
d
Seluruh komponen
dalam rumah sakit
termasuk pimpinan
a
Seluruh komponen
dalam rumah sakit
termasuk pimpinan
rumah sakit, PPA, kepala
MRMIK 2
unit klinis / non klinis
dan staf dilatih mengenai
prinsip manajemen dan
penggunaan informasi.
a. Manajemen
Informasi
a
a
c
a
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan,
pedoman, prosedur, dan
program kerja secara
konsisten dan seragam.
b. Pengelolaan
Dokumen b
a
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
format yang seragam
MRMIK 6 dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai b
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
MRMIK 6 dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
b
Setiap catatan (entry)
pada rekam medis
pasien mencantumkan
identitas Profesional
MRMIK 8
Pemberi Asuhan (PPA)
c
yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
c. Rekam Medis
Pasien
d
Rumah sakit a
menggunakan kode
diagnosis, kode
MRMIK 9 prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan
baku yang seragam dan
terstandarisasi. b
c
a
b
Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit
MRMIK 12 secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian
rekam medis.
d. Teknologi d
Informasi Kesehatan
di Pelayanan
Kesehatan
d. Teknologi d
Informasi Kesehatan
di Pelayanan
Kesehatan
Rumah sakit
mengembangkan,
memelihara, dan b
menguji program untuk
MRMIK
mengatasi waktu henti
13.1
(downtime) dari sistem
data, baik yang
terencana maupun yang
tidak terencana.
c
DAFTAR TILIK MRMIK
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PL PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit,
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih kepala
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan departemen,
informasi sistem sesuai dengan peran dan unit layanan
tanggung jawab mereka. dan staf unit
layanan/kerja
PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit,
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih kepala
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan departemen,
informasi sistem sesuai dengan peran dan unit layanan
tanggung jawab mereka. dan staf unit
PP layanan/kerja
PL Unit SIMRS
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
Kepala/staf
PP
unit SIMRS
unit SIMRS,
PL
Unit RM
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
kepada staf yang berwenang untuk mengakses
data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien. Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Ka Unit RM/
PK
staf
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.
Kepala Unit
PP
RM/ Staf
Kepala Unit
PP RM,staf unit
RM, PPA
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
PL Unit RM
Unit SIMRS,
Unit
PL
pelayanan, unit
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan kerja
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Kepala Unit
PP
SIMRS
Regulasi
tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai : a) – g) yang 0
terdapat dalam gambaran umum.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penerapan proses informasi sesuai 0
regulasi dan implementasinya.
Observasi/Pengamatan dokumen
Bukti tentang proses pengelolaan informasi sesuai
dengan kebutuhan yang dikaitkan dengan ukuran
0
rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber
daya lainnya.
Wawancara 0
Penjelasan tentang data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
telah tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit.
0
0
Wawancara
Penjelasan tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka.
Wawancara
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang
didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis.
Wawancara
tentang pemantauan kepatuhan terhadap
kerahasian, keamanan dan integritas data
Observasi/Pengamatan
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan 0
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
Observasi/Pengamatan
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan 0
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penerapan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi; Laporan
pemantauan dan evaluasi keamanan data dan
informasi.
0
Wawancara
tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi.
Observasi/Pengamatan dokumen
bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan 0
keamanan data dan informasi (contoh : laporan
perbaikan).
Observasi/Pengamatan Bukti Penerapan
pengelolaan dokumen sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
0
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu
yang ditentukan oleh peraturan perundangan,
sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut
tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan
judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang
mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut)
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang data dan informasi kebutuhan internal
terkait data asuhan pasien dan kebutuhan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/
BPJS/Kemenkes)
0
0
Wawancara
Penjelasan tentang penyebaran data dan
informasi kebutuhan internal terkait data asuhan
pasien dan kebutuhan eksternal.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang data dan informasi yang seragam, sesuai
dengan kebutuhan dan tepat waktu sesuai 0
dengan format yg seragam; (contoh : format RM
terkait asuhan pasien)
Regulasi Peraturan
mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS 0
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Regulasi
Penetapan unit penyelenggara rekam medis dan
pengelola rekam medis sesuai dengan
kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan
Wewenang 0
Wawancara
Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Wewenang
Wawancara
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
0
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
Regulasi
tentang peraturan mengenai jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis, data dan 0
informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya
Wawancara
tentang dokumen, data dan/informasi terkait
pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
0
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Observasi/Pengamatan
Tentang dokumen, data dan/atau informasi
tertentu terkait pasien yang bernilai guna, 0
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
Regulasi
tentang Penetapan Komite rekam medis 0
menjelaskan UTW.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang laporan pengkajian rekam medis yang
0
mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
Pengamatan dokumen
tentang laporan pengkajian rekam medis yang 0
dlaporkan kepada pimpinan RS
Regulasi
tentang peraturan penyelenggaraan teknologi 0
informasi kesehatan
Observasi/Pengamatan
tentang penerapan SIMRS.
0
Wawancara
tentang penerapan SIMRS sesuai dengan
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Regulasi
tentang penetapan unit yang bertanggung jawab
0
sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh
staf kompeten
Observasi/Pengamatan
dokumen data dan informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan untuk pengambilan keputusan
0
0
Wawancara
tentang pengintegrasikan dokumen data dan
informasi klinis dan non klinis untuk pengambilan
keputusan.
Regulasi
tentang prosedur pelayanan jika terjadi waktu 0
henti sistem data (down time)
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang bukti pelatihan prosedur penanganan
waktu henti sistem data
0
Wawancara
tentang pelatihan dan pemahaman dalam
prosedur penanganan waktu henti (down time)
terencana dan tidak terencana.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan menggunakan
0
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
REKOMENDASI HASIL 0.00%
FOKUS STANDAR
a.
b.
a. Penyelenggaraan
PP1 1 PPI di rumah sakit serta
menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan
dan pengendalian infeksi
a. Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit
d.
a.
b.
a.
b.
Rumah sakit mengurangi
risiko infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP)
PPI 4
dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
Rumah sakit mengurangi
risiko infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP)
PPI 4
dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
c.
d.
e.
d. Peralatan medis
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai
a.
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses
untuk mengelola
peralatan medis
PPI 4.1. dan/atau bahan medis b.
habis pakai (BMHP) yang
sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan
untuk mengelola
peralatan medis
PPI 4.1. dan/atau bahan medis b.
habis pakai (BMHP) yang
sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan
c.
a.
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menerapkan standar PPI
e. Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk
Lingkungan
pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan b.
lingkungan
c.
a.
c.
a.
c.
d.
a.
g. Limbah Infeksius c.
a.
b.
d.
e.
a.
a.
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan
pengendalian mekanis
i. Risiko infeksi pada
dan teknis (mechanical
konstruksi dan PPI 9
dan enginering controls)
renovasi
serta pada saat
b.
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi
gedung
c.
a.
Rumah sakit
menyediakan APD untuk
kewaspadaan (barrier
precautions) dan
prosedur isolasi untuk
penyakit menular
melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
Rumah sakit
menyediakan APD untuk
kewaspadaan (barrier
precautions) dan
prosedur isolasi untuk
penyakit menular b.
melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
dan mentransfer pasien
PPI 10
dengan airborne
diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah
sakit serta
penempatannya dalam
waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai c.
kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah
dan mekanik)
j. Penularan Infeksi
d.
a.
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan sebuah b.
PPI 10.1 proses untuk menangani
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
c.
c.
a.
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah
PPI 11
sarana efektif untuk
mencegah dan
mengendalikan infeksi b.
c.
k. Kebersihan Tangan
a.
d.
a.
Kegiatan PPI
diintegrasikan dengan
program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
l. Peningkatan mutu b.
PPI 12 Keselamatan Pasien)
dan program edukasi
dengan menggunakan
indikator yang secara
epidemiologik penting
bagi rumah sakit
c.
a.
c.
DAFTAR TILIK PPI
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Komite/Tim
PP
PPI RS
PL Unit Pelayanan
Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan
Ketua
PP Komite/Tim
PPI RS
Staf RS ,Pasien
PL
& kelg
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PP IPCN/IPCLN
Staf RS ,&
PP
IPCLN
PL
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
Unit CSSD/Unit
sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
Pelayanan
undangan.
PP
Unit CSSD/Unit
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau PL
Pelayanan
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan
Ka Unit /Staf
PP
CSSD
Unit CSSD/Unit
PL
Pelayanan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit
Ka Unit /Staf
PP
CS,Pelayanan
Unit
Rumah sakit menggunakan proses
PL Farmasi/CSSD/
terstandardisasi untuk menentukan kapan
Pelayanan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang
Rumah sakit menggunakan proses
terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang
Staf
PP
Pelayanan
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI
Staf RS /
PP Cleaning
Service
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Staf RS /
PP Cleaning
Service
PL Unit Linen
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
PP Staf Pelayanan
PP
Unit kamar
PL
mayat
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Staf RS/ Staf
PP
kamar mayat
PP
Unit Layanan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring PL
smpi TPS
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
PP IPCN
Unit Gizi/
PL
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan pelayanan
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Staf Gizi/ Staf
PP
Pelayanaan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan
dan produk nutrisi dengan memperhatikan
Unit Gizi/
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, PL
pelayanan
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
PP IPCNL,Staf RS
Ketua
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Komite/Tim
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) PL
PPI RS /Ka
penyakit infeksi air borne
Pelayanan
Ketua
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
Komite/Tim
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien PL
PPI RS /Ka
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Pelayanan
Ketua
Komite/Tim
PL
PPI RS /Ka
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Pelayanan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
PP Staf RS
PL
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene
Ketua
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
Komite/Tim
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
PPI RS /Ka
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
Pelayanan
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
PP
PL Komite PPI
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PC Staf RS
Staf RS/
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
PC Cleaning
dan benar
Service
PL Unit layanan
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi
PP Staf RS
Iunit layanan /
PL
Kerja
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung Pasien
PI Keluarga
/Pengunjung
LIK PPI
Regulasi
Peraturan PPI meliputi :
Regulasi
Peraturan penetapan Komite /Tim PPI beserta 10
UTW
Observasi /Pengamatan
Bukti program PPI berdasarkan hasil koordinasi
yang melibatkan pimpinan rumah sakit
tersebut meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan;
b) Menetapkan metode pengumpulan data
(surveilans);
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, 10
dan pelaporannya;
dan
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk
memastikan bahwa
program berkelanjutan dan proaktif
Wawancara
Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI
Wawancara
Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber
daya terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Regulasi
Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna
waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
10
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program lengkap dengan uraian tugasnya
Observasi /Pengamatan
Pelaksanaan supervisi oleh IPCN Laporan
supervisi kegiatan PPI yang ditanda tangani
perawat PPI/IPCN dan ka unit
10
10
Regulasi
Peraturan/keputusan direktur mengenai Program
10
PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
Observasi /Pengamatan
Pengamatan bukti evaluasi pelaksanaan program
PPI Dokumen laporan Evaluasi Program PPI 10
yang ditandatanagi ketua komite/Tim PPI dan
dilaporkan kepada Direktur
Wawancara
Proses Pelaksanaan surveilans
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan
stelisasi
10
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan
Pembersihan, desinfeksi sterlisasi dan Bukti
Dokumen pelatihan serta Pengawasan . 10
Wawancara
tentang proses Pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi berdasarkan hasil pelatihan
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan metode Pembersihan,
desinfeksi dan stelisasi Dokumen Supervisi
pelaksanaan metode pembersihan,desinfeksi dan
stelisasi disemua area RS
10
Wawancara
Tentang metode Pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi secara seragam
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan Penyimpanan peralatan 10
medis steril
Observasi /Pengamatan
Tentang Dokumen Bukti Pelaksanaan sertifikasi 10
Mutu CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan
Regulasi
tentang Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis
dan/atau BMHP yang dapat diulang seperti
(single use) yg digunakan kembali (reuse)
meliputi a) – g) yaitu:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai; 0
Obervasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan pencatataan batas
kadarluasa peralatan medis dipakai ulang
dan/atau BMHP 10
10
Wawancara
tentang pelaksanaan sesuai peraturan yang
ditetapkan
Observasi /Pengamatan
tentang Bukti 1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai
kembali;_x000B_
b) Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik;_x000B_
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai; 0
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse
di rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko infeksi BMHP
yang di-reuse.
Onbservasi /Pemgamatan
tentang Prosedur pembersihan dan desinfeksi
Permukaan Lingkungan
10
Observasi
tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Observasi
tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
diarea berisiko tinggi
10
Wawancara
tentang pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
diarea berisiko tinggi
Observasi /Pengamatan
tentang Bukti Dokumen Supervisi dan tindak
10
lanjut proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Regulasi
tentang Penetapan Unit Kerja Linen atau
penaggung jawab bila dilakukan dengan kontrak 0 belum ada SK unit
(outsourcing) & Peraturan Pengelolahan Linen
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. Dokumen pengelohan linen sesuai
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3 dokumen
10
supervisi ke pihak ke 3
Wawancara
tentang pengelohan linen sesuai peraturan yang
ditetapkan
Observasi /Pengamatan
tentang Bukti Dokumen Supervisi Pengelolahn 10
linen juga dengan Pihak ke 3
Observasi /Pengamatan
tentang pengelolaan limbah rumah sakit
meliputi :
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah; 0
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
Wawancara
tentang Pengelohan limbah rumah sakit
Wawancara
tentang Pelaksaan Penanganan dan pembuangan 10
darah serta komponenya
Observasi /Pengamatan
tentang Dokumen Bukti laporan Pajanan limbah 10
infeksius sesuai regulasi dan monev
Observasi /Pengamatan
Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah
rumah sakit sesuai peraturan yang ditetapkan
10
Dokumen pelaksaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS , Bukti ijin transporter, ijin pengelolahan
limbah B-3 dan bukti sertifikasi mutu
Observasi /Pengamatan
tentang Bukti laporan pengelolahan pemulasaran 0
jenazah dan bedah mayat sesuai regulasi
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksaan proses pengelolahan kamar
mayat dan bedah mayat
10
Wawancara
tentang pelaksanaan proses pengelolahanh
kamar mayat
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen 0
Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Observasi /Pengamatan
tentang kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan
perundang- undangan
10
Wawancara
tentang pelaksanan pengelolahan limbah benda
tajam dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Observasi
tentang Pelaksaan supervisi dan monitoring
tersebut dan Dokumen pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI 10
juga bila dikelolah pihak luar
Wawancara
tentang kegiataan Pelaksaan supervisi dan
monitoring tersebut
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanan supervisi dan monitoring .
Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring
10
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI juga bila
dikelolah pihak luar
Regulasi
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS
yang meliputi a) pelayanan makanan di rumah
sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat 10
makan untuk mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan
Observasi
tentang Pelaksanaan pengelohan makanan mulai
dari penerimaan makanan, penyimpanan,
pengelohan, pemorsian sampai distribusi
Dokumen Pelaporan pelaksaan bahan makanan,
pengelohan, pembagian dan distrubusi sesuai 10
peraturan yang telah ditetapkan
Wawancara
Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang
ditetapkan
Observasi
tentang Pelaksanaan penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, 10
kelembapan, ventilasi, dan keamanan dan
dokumen Ceklist suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi
Observasi /Pengamatan
tentang Bukti penerapan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical and engineering control) 10
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
e) pada maksud dan tujuan
Observasi/Pengamatan tentang
Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi
mekanis dan teknis i (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi:
a) Identifikasi
tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan
kriteria;
5
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok
risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
Observasi/Pengamatan
tentang Bukti penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) 10
pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi
Observasi/Pengamatan
tentang Penempatan pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan 10
peraturan perundang undangan (lihat ruang
isolasi)
Observasi /Pengamatan
tentang pelaksanaan proses transfer pasien
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar 5
rumah sakit juga termasuk diruang gawat darurat
dan dokumen data pasien di rujuk
Observasi /Pengamatan
Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air
borne”dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
termasuk Ruang gawat darurat 10
Wawancara
tentang pelaksanaan ruang isolasi
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi
0
“air borne”Dokumen laporan Supervisi
pemantauan ruangan tekanan negatif
Observasi / Pengamatan
tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi
0
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne
Observasi / Pengamatan
tentang Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakkan
10
Dokumen bukti skenario/simulasi pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
Observasi / Pengamatan
tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien
10
10
Wawancara
Penjelasan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Observasi/Pengamatan
tentang penerapaan hand hygiene sesuai
peraturaan perundang-undangan
Wawancara 10
tentang penerapan hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
Observasi /Pengamatan
10
Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
Observasi /Pengamatan
Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand
hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak 10
Simulasi
tentang cara cuci tangan
Observasi/Pengamatan
tentang penerapan penggunaan alat pelindung 10
diri sesuai perundang-undangan
Simulasi
10
Cara pemgunaan APD
Observasi /Pengamatan
tentang Keersediaan APD sesuai peraturan
10
Wawancara tentang
Ketersedian APD yang cukup
Observasi /Pengamatan
Bukti Dokumen bukti pelatihan penggunaan alat
10
pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Regulasi
tentang peraturan pengelolaan data terintegrasi
0
antara data surveilans dan data indikator mutu di
komite mutu.
Observasi /Pengamatan
Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite
0
mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
dan didokumentasikan
Regulasi
Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan
Edukasi tentang PPI meliputi :
a) orientasi pegawai baru baik staf
klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit
maupun di unit pelayanan; 10
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara
berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung yang ada pada maksud dan tujuan
500
REKOMENDASI HASIL 80.65%
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
62
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
a.
b.
Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang
persetujuan dan c.
pemantauan pemilik
PPK 1
pimpinan dalam kerja
sama penyelenggaraan
pendidikan kesehatan di
rumah sakit.
d.
a.
Pelaksanaan pelayanan
dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di
a. Kebijakan PPK 2 rumah sakit mempunyai
Penyelenggaraan akuntabilitas
Pendidikan manajemen, koordinasi,
dan prosedur yang jelas. b.
c.
a.
c.
a.
Seluruh staf yang
memberikan pendidikan
klinis mempunyai
kompetensi sebagai
PPK 4 pendidik klinis dan
mendapatkan b.
kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah
sakit.
c.
a.
b. Kompetensi dan
Supervisi
b.
d.
a.
b.
c.
Pelaksanaan pendidikan
klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi
c. Mutu dan
rumah sakit dan
Keselamatan Dalam
PPK 6 pelayanan yang
Pelaksanaan d.
diberikan berada dalam
Pendidikan
upaya mempertahankan
atau meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
PPK 6 pelayanan yang
Pelaksanaan
diberikan berada dalam
Pendidikan
upaya mempertahankan
atau meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
e.
f.
DAFTAR TILIK PPK
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Pimpinan RS
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit
PK Komkordik-Tim
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
Kordik
Pimpinan RS
Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi
PL Komkordik-Tim
pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kordik
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan Pimpinan RS
kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian PK Komkordik-Tim
Kerjasama. Kordik
PL Pimpinan RS
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
Komkordik-Tim
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
Kordik
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
Pimpinan
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
institusi
dijalankan di rumah sakit.
PP pendidikan
PL
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
Komkordik-Tim
dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada
Kordik
maksud dan tujuan
PP
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
Pimpinan RS
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
PK Komkordik-Tim
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
Kordik
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PL
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang
diterima di rumah sakit per periode untuk proses Komkordik-Tim
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien Kordik
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
PP
PL Komkordik-Tim
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
Kordik Peserta
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan
supervisinya.
PP klinis
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai PL Peserta
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan klinis
pasien. PP
PL
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian
rekam medis untuk memastikan kepatuhan Peserta
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan
pendidikan yang mempunyai akses pengisian klinis
rekam medis.
PP
Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
sakit
jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan PK
Komkordik-Tim
klinis di rumah sakit.
Kordik
Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan program orientasi sakit
PK
peserta pendidikan klinis. Komkordik-Tim
Kordik
Komkordik-Tim
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan PL
Kordik
dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam
Peserta
semua program peningkatan mutu dan
pendidikan
keselamatan pasien di rumah sakit.
PP klinis
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi PL
bahwa pelaksanaan program pendidikan
Komite mutu
kesehatan tidak menurunkan mutu dan
Komkordik-Tim
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
Kordik
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien. PP
Regulasi tentang :
1) Penetapan staf klinis rumah sakit yang
memberikan pendidikan klinis 0
2) surat penugasan klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rumah sakit
a
Pasien dengan
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
AKP 1.1 yang membutuhkan
pertolongan segera
diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan.
a
Pasien dengan
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
AKP 1.1 yang membutuhkan
pertolongan segera
diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan.
b
a. Skrining Pasien di
Rumah Sakit
d
Rumah Sakit
mempertimbangkan a
kebutuhan klinis pasien
dan memberikan
informasi kepada pasien
AKP 1.3 jika terjadi penundaan
dan kelambatan
pelaksanaan
tindakan/pengobatan
dan atau pemeriksaan b
penunjang diagnostik
b
Rumah Sakit
menetapkan proses
penerimaan dan
AKP 2 pendaftaran pasien
rawat inap, rawat jalan,
dan pasien gawat
darurat.
c
d
b. Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit
b. Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit
f
c. Kesinambungan
Pelayanan
Rumah Sakit
menetapkan dan
b
melaksanakan proses
pemulangan pasien dari
AKP 5 rumah sakit berdasarkan
kondisi kesehatan pasien
c
dan kebutuhan
kesinambungan asuhan
atau tindakan.
e. Pemulangan
(Discharge), Rujukan a
dan Tindak Lanjut Pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain
berdasar atas kondisi
b
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
AKP 5.4 berkesinambungan dan
sesuai dengan c
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima
untuk memenuhi
kebutuhan pasien. d
d
DAFTAR TILIK AKP
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PK Manajemen
PK Manajemen
PL PPA
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.
PI Pasien / keluarga
PK Manajemen
Rumah sakit telah menerapkan proses
penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud Unit kerja :
dan tujuan. Pendaftaran IGD,
PL
Rawat jalan dan
Rawat Inap
PL PPA
PP PPA, MPP
PK Manajemen
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a)
- f) pada maksud dan tujuan.
PL PPA
PK Manajemen
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
PL DPJP
PK Manajemen
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer
pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
PL PPA
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)
PL PPA
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
PK Manajemen
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka PK Manajemen
waktu tertentu untuk keperluan penting.
PL PPA
0
0
0
Dokumen rekam medis memuat catatan medis
sesuai kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan khusus/spesialistik
0
Dokumen rekam medis kriteria masuk dan
kriteria keluar di unit pelayanan intensif
0
Observasi sistem penerimaan pasien
Wawancara tentang:
0
1) rencana asuhan yang akan diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
3) perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga
Dokumen :
1) Rekam Medis memuat bukti Para profesional
pemberi asuhan (PPA) telah melaksanakan
0
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
2) Form A dan Form B MPP
0
0
Observasi ketersediaan obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
d
a
a
a. Hak Pasien dan
Keluarga
Rumah sakit melindungi
harta benda pasien dari
HPK 1.4
pencurian atau
kehilangan.
e
a
Rumah sakit memberikan
informasi kepada pasien
dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya
untuk menolak atau
HPK 2.1 menghentikan terapi,
menolak diberikan
pelayanan resusitasi,
serta melepaskan atau b
menghentikan terapi
penunjang kehidupan.
a
Rumah sakit mendukung
hak pasien untuk
mendapat pengkajian
HPK 2.2 dan tata laksana nyeri
serta perawatan yang
penuh kasih menjelang
akhir hayatnya.
b. Permintaan
Persetujuan Pasien
a
Persetujuan tindakan
(informed consent)
pasien diperoleh melalui
cara yang telah
HPK 4.1 ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan
cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien
Persetujuan tindakan
(informed consent)
pasien diperoleh melalui
cara yang telah
HPK 4.1 ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan b
cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien
b
DAFTAR TILIK HPK
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PK Manajemen
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) –
d) pada gambaran umum dan peraturan dan
undang-undang.
Staf Admisi,
Penjaga
PP
Keamanan di
IGD, PPA
Rumah sakit memiliki proses untuk
Tempat
mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
PL pendaftaran
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
Unit layanan
keputusan terkait perawatannya.
Tempat
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan PL pendaftaran
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan Unit layanan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. PI Pasien/keluarga
PL Unit pelayanan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata
laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
PI Pasien/keluarga
Unit, ruang
PL
perawatan
PI Pasien/keluarga
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien
P1 Pasien/keluarga
terhadap bimbingan rohani
Unit, ruang
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
PL perawatan,
dengan peraturan perundangan.
instalasi
Unit, ruang
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
PL perawatan,
persetujuan pasien terkait pemberian informasi
instalasi, Admisi
Petugas di ICU,
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat Petugas di
dan melindungi pertanggungjawaban harta benda PK Rawat Inap,
pasien. Petugas di IGD
dan Security
Unit layanan,
PL admisi dan
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
Security
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
PI Pasien/ keluarga
Ruang
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
perawatan
proses untuk melindungi semua pasien dari PL
Anak, Bayi, ICU,
serangan fisik dan verbal.
HCU, security
Ruang
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
perawatan
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami PL
Anak, Bayi, ICU,
serangan.
HCU, security
Ruang kontrol
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
PL security, area
terisolasi dan terpencil.
terpencil
PL PPA
Rumah sakit menerapkan proses untuk
memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
PI Pasien/keluarga
PL
Unit pelayanan,
PL customer
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat service
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
melalui sebuah alur dan proses spesifik.
PI Pasien/keluarga
Unit pelayanan,
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
PL Customer
penyelesaiannya.
service
PI Pasien/keluarga
PL Unit pelayanan
Pasien menerima informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
PI Pasien/keluarga
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien
untuk mendapatkan informed consent .
PI Pasien/keluarga
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan PL DPJP
bahasa yang mudah dipahami pasien.
Unit pelayanan,
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
ruang
pemeriksaan dan terapi tambahan yang PL
perawatan,
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
instalasi
Unit pelayanan,
ruang
PL
perawatan,
instalasi
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
Orang lain
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
selain pasien
PI sesuai peraturan
perundangan
yang berlaku
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang perlindungan hak
pasien dan keluarga dalam poin: a.
Mengidentifikasi, melindungi, dan
mempromosikan hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak
mereka;
0
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam
keputusan tentang perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent)
Wawancara
tentang penerapan kebijakan RS mengenai
perlindungan hak pasien dan keluarga di unit
Observasi
pelaksanaan tentang dukungan pasien dan
keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam pengambilan keputusan 0
(Dokumen formulir persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat kedua (Second Opinion)
yang sudah diisi)
Wawancara 0
Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan
hak menolak atau menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan
b
Semua pasien yang
dirawat di rumah sakit
diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya
PP 1
melalui suatu proses
pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah
sakit.
c
a. Pengkajian Pasien
d
Rumah sakit melakukan
a
pengkajian awal yang
telah dimodifikasi untuk
PP 1.3 populasi khusus yang
dirawat di rumah sakit.
a
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk
PP 3 memenuhi kebutuhan
pasien sesuai peraturan
perundangan. b
a
Staf laboratorium
a
mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan
PP 3.2 pengalaman yang
dipersyaratkan untuk
mengerjakan b
pemeriksaan
Rumah Sakit
menetapkan kerangka b
waktu penyelesaian
PP 3.3
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera
(cito). c
c. Standar Pelayanan
Laboratorium dan
Pelayanan Darah
prosedur pengelolaan
semua reagensia
PP 3.4
esensial dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaannya.
b
c. Standar Pelayanan
Laboratorium dan
Pelayanan Darah
Rumah sakit memiliki
prosedur untuk cara
pengambilan, a
pengumpulan,
PP 3.5
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
b
Rumah sakit
melaksanakan prosedur a
kendali mutu pelayanan
PP 3.7
laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai
dokumen.
a
Rumah sakit
bekerjasama dengan
PP 3.8
laboratorium rujukan
yang terakreditasi.
b
a
Rumah Sakit
menetapkan regulasi
tentang penyelenggara b
pelayanan darah dan
PP 3.9 menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai
peraturan dan
perundang-undangan c
dan standar pelayanan.
Rumah Sakit
menetapkan seorang
yang kompeten dan
PP 4.1
berwenang, bertanggung
jawab mengelola
b
pelayanan RIR.
a
Rumah sakit menetapkan
program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi
dan didokumentasikan. b
DAFTAR TILIK PP
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang
PK Manajemen
medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
PK Manajemen
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
Unit kerja :
ketentuan rumah sakit.
IGD, Rawat
PL
Jalan, Rawat
inap
Perencanaanan pulang yang mencakup Unit kerja :
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk IGD, Rawat
PL
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak Jalan, Rawat
pengkajian awal. inap
PK Manajemen
Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PL PPA
Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi
poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri /
maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi
kematian; Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense); Pasien dengan gangguan emosional
PK Manajemen
atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau
kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular
atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem
imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
PK Manajemen
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Staf
PL
Laboratorium
Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
PK Manajemen
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai poin
(Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium
Pimpinan unit
dengan program Manajemen Fasilitas dan PL
Laboratorium
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud
dan tujuan.
a
Pelayanan dan Asuhan
yang seragam diberikan
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-undangan
Rencana asuhan
individual setiap pasien
PAP 1.2
dibuat dan
b
Rencana asuhan
individual setiap pasien
PAP 1.2
dibuat dan c
didokumentasikan
a
Rumah sakit menerapkan
proses pengenalan
PAP 2.3
perubahan kondisi pasien
yang memburuk.
b
a
Pelayanan resusitasi
PAP 2.4 tersedia di seluruh area b
rumah sakit.
Pasien mendapatkan
d. Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang
efektif
Pasien mendapatkan
d. Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang
efektif
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PK
Manajemen
Unit Kerja :
PL Rajal dan
Ranap
PK
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan Manajemen
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
PL Unit Kerja, PPA
Regulasi tentang :
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK, 0
2. tata cara pemberian instruksi,
3. pendokumentasiannya.
Observasi :
a) Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk
0
resusitasi
b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan BHL
Pemberian sedasi
moderat dan dalam
PAB 3 dilakukan sesuai dengan b
regulasi dan ditetapkan
rumah sakit.
a
Tenaga medis yang
kompeten dan
berwenang memberikan
b. Pelayanan Sedasi PAB 3.1 pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta
melaksanakan
monitoring.
Tenaga medis yang
kompeten dan
berwenang memberikan
b. Pelayanan Sedasi PAB 3.1 pelayanan sedasi b
moderat dan dalam serta
melaksanakan
monitoring.
a
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang
kompeten dan telah b
PAB 4 diberikan kewenangan
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi.
c
Rencana asuhan
pascaoperasi disusun,
PAB 7.3
ditetapkan dan dicatat
dalam rekam medis
d. Pelayanan Bedah
Rencana asuhan
pascaoperasi disusun,
PAB 7.3 b
ditetapkan dan dicatat
dalam rekam medis
d
DAFTAR TILIK PAB
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
a.
Sistem pelayanan
b.
kefarmasian dan
penggunaan obat
dikelola untuk memenuhi
a. Pengorganisasian PKPO 1
kebutuhan pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
d.
a.
b.
e.
a.
a.
b.
c. Penyimpanan
e.
a.
a.
b.
a.
d. Peresepan
b.
d.
e.
e.
a.
c.
e. Penyiapan f.
(Dispensing)
g.
a.
Rumah sakit menetapkan
a.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan regulasi
pengkajian resep dan
PKPO 5.1 telaah obat sesuai
peraturan perundang-
undangan dan standar
praktik profesi.
b.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat sesuai
peraturan perundang-
undangan.
c.
d.
f. Pemberian Obat
a.
c.
a.
b.
a.
g. Pemantauan
b.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan
program pengendalian c.
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-undangan
d.
h. Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
a.
Rumah sakit
a.
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan
PKPO 8.1 penggunaan antimikroba
secara bijak berdasarkan
prinsip penatagunaan b.
antimikroba (PGA).
c.
DAFTAR TILIK PKPO
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
PK Ketua
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai
Komite/Tim
dengan peraturan perundang-undangan.
Farmasi dan
Terapi
PP
PL
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem
Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
Farmasi
yang dilakukan setiap tahun. PP
PL
PL
Komite Farmasi
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan
dan Terapi
formularium rumah sakit secara kolaboratif.
Kepala Instalasi
PP Farmasi
PL Komite Farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
dan Terapi
terhadap formularium baik dari persediaan
Kepala Instalasi
maupun penggunaannya.
Farmasi
Komite Farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
dan Terapi
terhadap formularium baik dari persediaan
Kepala Instalasi
maupun penggunaannya.
PP Farmasi
PL
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Komite Farmasi
formularium sekurang-kurangnya setahun sekali dan Terapi
berdasarkan informasi tentang efektivitas, Kepala Instalasi
keamanan dan biaya. PP Farmasi
PL
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
Kepala Instalasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
Farmasi
farmasi, dan BMHP
PP
PL
Narkotika dan psikotropika disimpan dan
Kepala Instalasi
dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
PL Farmasi
perundang-undangan.
PP
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
Staf Instalasi
bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
Farmasi
bahan.
Staf gudang
PP farmasi
Kepala Instalasi
Farmasi
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan PL Apoteker
radioaktif. Staf Instalasi
Farmasi
PP Staf gudang
farmasi
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Apoteker
Staf Instalasi
PP Farmasi
Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
Apoteker
produk.
Staf Instalasi
Farmasi
PP
PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
Apoteker
peraturan
Staf Instalasi
PP
Farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
Apoteker
emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
Perawat
kecepatan pemberian obat.
PP Staf Instalasi
Farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
Apoteker
date) tercantum pada label obat.
Staf Instalasi
PP Farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
Apoteker
farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Staf gudang
PP farmasi
Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
PL Farmasi
BMHP dan implan yang meliputi identifikasi,
Apoteker
penarikan, dan pengembalian produk yang di-
Staf gudang
recall.
farmasi
PP
Direktur
PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP. Apoteker
Staf Instalasi
PP
Farmasi
PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
Farmasi
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
Apoteker
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
Dokter
pasien pulang.
Perawat
Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
Farmasi
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
Apoteker
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
Dokter
pasien pulang.
Perawat
PP
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam Apoteker
medis. Staf Instalasi
PL Farmasi
Perawat
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi Apoteker
Dokter
PP Perawat
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan Terapi
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap Kepala Instalasi
dan tidak terbaca. Farmasi
Apoteker
PP Dokter
Perawat
PL
Kepala Instalasi
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
Farmasi
khusus seperti emergensi, automatic stop order,
Apoteker
tapering,
Dokter
PP
PL
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam Kepala Instalasi
rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika Farmasi
dipindahkan/transfer Apoteker
PP
PL
Kepala Instalasi
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Farmasi
disertai edukasi penggunaannya. Apoteker
Pasien/Keluarga
Kepala Instalasi
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Farmasi
disertai edukasi penggunaannya. Apoteker
PP Pasien/Keluarga
PL Kepala Instalasi
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing
Farmasi
yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit
Apoteker
sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf farmasi
PP
Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non Farmasi
steril kompeten. Apoteker
PP
Staf farmasi
PL Kepala Instalasi
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat Farmasi
steril non sitostatika terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi
Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika Farmasi
terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
Apoteker
kefarmasian.
PP Tenaga Teknik
Kefarmasian
PL Kepala Instalasi
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
Farmasi
bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
Apoteker
inap PP Staf farmasi
PL
Kepala Instalasi
Telah melaksanakan pengkajian resep yang Farmasi
dilakukan oleh staf yang kompeten dan Apoteker
berwenang serta didukung tersedianya informasi Tenaga Teknis
klinis pasien yang memadai. Kefarmasian
Kepala Instalasi
Telah melaksanakan pengkajian resep yang PL Farmasi
dilakukan oleh staf yang kompeten dan Apoteker
berwenang serta didukung tersedianya informasi Tenaga Teknis
klinis pasien yang memadai. PP Kefarmasian
PC
PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Telah memiliki proses telaah obat sebelum
PC Apoteker
diserahkan
Tenaga Teknis
Kefarmasian
PP
PL
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten
dan berwenang dengan pembatasan yang Perawat
ditetapkan.
PP
PC
Telah melaksanakan double checking untuk obat
Perawat
high alert.
PP
Perawat
PL
Apoteker
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan
diberikan.
Pasien/keluarga
PI
Pasien
Kepala Instalasi
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa PL Farmasi
pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan Apoteker
penggunaannya di rumah sakit. Staf instalasi
PP farmasi
PL
Telah melaksanakan edukasi kepada Apoteker
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara Perawat
mandiri. Pasien / Keluarga
PI pasien
PL
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat Apoteker
secara mandiri sesuai edukasi Perawat
PP
PL
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat Kepala Instalasi
secara kolaboratif Farmasi
PP
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan Terapi
efek samping obat serta analisis laporan untuk Kepala Instalasi
meningkatkan keamanan penggunaan obat. Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi
Komite Mutu
PL Komite/Tim
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan Farmasi dan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat Terapi
dan tepat waktu yang merupakan bagian program Kepala Instalasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Farmasi
PP Apoteker
Staf farmasi
Komite Mutu
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,
Terapi
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
Kepala Instalasi
meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi
Komite Mutu
PL Kepala Instalasi
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan Farmasi
obat (medication error). Apoteker
PP Staf Farmasi
Perawat
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba sesuai
PK Kepala Instalasi
dengan ketentuan peraturan perundang-
Farmasi
undangan
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA
dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi
yang akan mengelola dan menyusun program
PK Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur
rumah sakit.
PL Komite/Tim PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja
Kepala Instalasi
sesuai maksud dan tujuan.
PP Farmasi
PL
Rumah sakit telah melaksanakan dan
Komite/Tim PPRA
mengembangkan penatagunaan antimikroba di
Kepala Instalasi
unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
Farmasi
perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah melaksanakan dan
Komite/Tim PPRA
mengembangkan penatagunaan antimikroba di
Kepala Instalasi
unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
Farmasi
perawat, dan peserta didik.
PP
PL
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas Komite/Tim PPRA
indikator keberhasilan program.
PP
K PKPO
Regulasi tentang :
1. Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2. Pedoman pelayanan unit
farmasi
3. Program kerja unit farmasi 0
4. Penetapan Komite / Tim Farmasi dan Terapi
5. Penetapan sistem pelayanan sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat sesuai a) - i)
pada maksud dan tujuan
Dokumen berupa :
a) surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA)
seluruh apoteker
b) hasil supervisi pelayanan kefarmasian 0
0
Wawancara tentang evaluasi formularium
0
Wawancara tentang pengelolaan obat/BMHP
dari program/donasi sesuai peraturan
0
0
Wawancara tentang edukasi penggunaan obat
pulang yang diserahkan kepada pasien
0
Observasi tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai
0
Wawancara tentang pelaksanaan pengkajian
resep
Dokumen berupa :
1) pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek
samping obat
2) pelaksanaan analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat 0
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
Regulasi berupa :
1) penetapan Komite/Tim PPRA 0
2) program pengendalian resistansi antimikroba
Regulasi berupa :
1) Panduan Praktek Klinik (PPK)
0
2) Panduan Penggunaan Antimikroba untuk terapi
dan profilaks (PPAB)
b
Rumah sakit menetapkan
tim atau unit Promosi
a. Pengelolaan
Kesehatan Rumah Sakit
kegiatan Promosi
KE 1 (PKRS) dengan tugas
Kesehatan Rumah
dan tanggung jawab
Sakit
sesuai peraturan
perundangan.
c
b
c
b
Edukasi tentang proses
asuhan disampaikan
kepada pasien dan
keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat
pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga.
b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga.
b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
d
e
b
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
yang berkesinambungan,
KE 6
upaya promosi
kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan.
c
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) mampu
KE 7
memberikan edukasi
secara efektif.
b
secara efektif.
b
DAFTAR TILIK KE
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Unit Layanan,
PL
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Unit Kerja
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung. Pasien,
PI Keluarga
pasien
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada
pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit PL Unit Layanan
tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
PL Unit Layanan
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarga telah diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
PL Unit layanan
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan
PL Unit Layanan
keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Tim
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas
PL PKRS,Bidang
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
pelayanan
PP PPA
PPA ,Unit
PL
layanan
Pasien,
PI
Keluarga
LIK KE
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang pelaksanaan PKRS
di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran
umum yaitu 1. Pengelolaan kegiatan Promosi 0
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) ,2.Proses
komunikasi antara rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.
Regulasi
Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap 0
dengan UTW
Observasi /Pengamatan
Bukti program kegiatan PKRS setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi RS, layanan, dan populasi. 0
Wawancara
tentang program kegiatan PKRS
Observasi
Pengamatan Bukti pelaksanaan tentang adanya
implementasi pemberian informasi mengenai
asuhan dan pelayanan serta aksesnya.
(Terdapat media yang dapat diakses oleh
pasien dan keluarga) 0
Wawancara
Informasi tentang adanya pemberian informasi
untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan
pelayanan
Observasi
tentang adanya daftar faskes rujukan
0
(Dokumen daftar faskes rujukan dan
Kerjasamanya)
Observasi
Pengamatan tentang akses mendapatkan
informasi kesehatan secara tepat waktu, dan
0
status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Wawancara
tentang Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
0
ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi
pasien dan keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan
Observasi /Pengamatan
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa edukasi
yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga) 0
Wawancara
Informasi tentang edukasi yang diberikan kepada
pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.
Observasi /pengamatan
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan 0
hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan
yang tidak diharapkan)
Wawancara
Informasi tentang Pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
hasil pengobatan yang tidak diharapkan
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti
edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan peralatan medis
yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
0
(Dokumen Formulir pemberian edukasi di rekam
medis yang diisi oleh PPA yang memberikan
edukasi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga ;
materi berupa leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
Wawancara
Informasi tentang edukasi apa saja yang didapat,
dan sesuai dengan yang disampaikan PPA.
Wawancara
Pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan 0
PPA.
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya proses
pemberian edukasi di dokumentasikan dalam
rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang
0
dapat diterima pasien dan keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan ke
pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa leaflet,
brosur, materi digital)
Observasi
PPA dapat menunnjukkan media edukasi yang 0
tersedia di Unit Kerja, sesuai yang berlaku di RS
Wawancara
Pasien/keluarga memahami edukasi yang 0
disampaikan oleh PPA
Regulasi
Peraturan penetapan penerjemah beserta uraian
0
tugasnya atau surat perjanjian kerjasam dengan
pihak ketiga
Observasi/Pengamatan bukti
Dokumen daftar faskes/ FKTP jejaringan di 0
komunitas dan MoUnya.
Observasi
Dokumen Formulir pemberian edukasi
0
berkelanjutan yang ditandatangani oleh
pasien/keluargan form discarh planning.
Wawancara
Mengetahui dan memahami komunikasi efektif.
Wawancara
Pasien dan keluarga dalam menjelaskan siapa
saja yang memberikan edukasi / Profesi apa saja.
REKOMENDASI HASIL 0.00%
FOKUS STANDAR
d
a
Rumah sakit b
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA)
c. Meningkatkan
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai
Rumah sakit
menerapkan kebersihan
e. Mengurangi Risiko
tangan (hand hygiene)
Infeksi Akibat SKP 5
untuk menurunkan risiko
Perawatan Kesehatan
infeksi terkait layanan
kesehatan.
b
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk mengurangi
SKP 6
risiko cedera pasien
akibat jatuh di rawat
jalan.
menerapkan proses
untuk mengurangi
SKP 6
risiko cedera pasien
akibat jatuh di rawat
jalan.
f. Mengurangi Risiko
Cedera Pasien Akibat
Jatuh
c
DAFTAR TILIK SKP
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PL Unit layanan
PL Unit layanan
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal
dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan
Pasien/
PI
Keluarga
PL Unit layanan
Ka/Staf
PP
Farmasi/KFT
PL Unit Farmasi
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
(apoteker)
protokol koreksi hipokalemia,
/Layanan
hiponatremia, hipofosfatemia.
khusus
PP
PC Staf RS
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
terkini.
PL Unit Pelayanan
PL Unit layanan
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit.
PP Staf RS
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk PL Unit layanan
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
PP PPA
PP PPA
PL Unit layanan
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
PP PPA
LIK SKP
Regulasi
Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum yaitu:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai; 0
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
0
Observasi Pelaksanaan tentang adanya
penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya
Rumah sakit
melaksanakan program c
prognas 1
PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu.
a. Peningkatan
Kesehatan Ibu dan d
Bayi
a
Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan
maka Rumah sakit b
prognas
melakukan pembinaan
1.1
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang
ada. c
a
b
Rumah sakit
melaksanakan program
prognas 2
penanggulangan
tuberculosis.
c
Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan
prognas b
b. Penurunan Angka tuberkulosis sesuai
2.1
Kesakitan peraturan perundang-
Tuberkulosis undangan.
Rumah sakit
melaksanakan c
penanggulangan
c. Penurunan Angka
prognas 3 HIV/AIDS sesuai
Kesakitan HIV/AIDS
denganperaturan
perundan g-undangan. d
Rumah Sakit
melaksanakan program
prognas 4
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
Rumah Sakit
melaksanakan program b
prognas 4
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
d. Penurunan c
Prevalensi Stunting
dan Wasting
Rumah sakit
melaksanakan program
pelayanan keluarga b
berencana dan
Prognas 5
kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta c
pemantauan dan
evaluasinya.
e. Pelayanan Keluarga d
Berencana Rumah
Sakit
a
Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan b
kesehatan reproduksi
sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi
c
DAFTAR TILIK PROGNAS
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
PK
manajemen
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis.
PL Komite Medis
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan petugas
PL
penyediaan Obat Anti Tuberculosis. farmasi
Dokumen :
1) pelaksanaan promosi kesehatan
0
2) survailance
3) upaya pencegahan Tuberkulosis
Dokumen :
1) pemantauan dan evaluasi 0
2) Laporan dan analisis