DAFTAR TILIK TKRS

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Representasi pemilik/Dewan
a. Pengawas dipilih dan ditetapkan
oleh Pemilik.

Struktur organisasi Tanggung jawab dan wewenang

serta wewenang representasi pemilik meliputi poin
pemilik/representasi b. a) sampai dengan h) yang tertera
Representatif pemilik dijelaskan di di dalam maksud dan tujuan
pemilik / dalam aturan serta dijelaskan di dalam
TKRS 1 peraturan internal rumah sakit.
Dewan internal rumah sakit
Pengawas (Hospital by laws)
yang
ditetapkan oleh
pemilik rumah sakit.

Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik
c.
setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
 Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi
d.
rumah sakit yang diarahkan oleh
pemilik.
Telah menetapkan regulasi
tentang kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung jawab
a. dan wewenang sesuai dengan
persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang
berlaku.

Direktur rumah sakit Direktur menjalankan operasional

Akuntabilitas
bertanggung jawab rumah sakit sesuai tanggung
Direktur
untuk menjalankan jawabnya yang meliputi namun
Utama/
TKRS 2 rumah sakit dan b. tidak terbatas pada poin a)
Direktur /
mematuhi peraturan sampai dengan i) dalam maksud
Kepala Rumah
dan perundang- dan tujuan yang dituangkan
Sakit
undangan. dalam uraian tugasnya.
 Direktur rumah sakit Direktur menjalankan operasional
Akuntabilitas
bertanggung jawab rumah sakit sesuai tanggung
Direktur
untuk menjalankan jawabnya yang meliputi namun
Utama/
TKRS 2 rumah sakit dan b. tidak terbatas pada poin a)
Direktur /
mematuhi peraturan sampai dengan i) dalam maksud
Kepala Rumah
dan perundang- dan tujuan yang dituangkan
Sakit
undangan. dalam uraian tugasnya.

Memiliki bukti tertulis tanggung

jawab Direktur telah dilaksanakan
dan dievaluasi oleh
c.
pemilik/representasi pemilik
setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan
rumah sakit dan kepala unit
sesuai kualifikasi dalam
a.
persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian
tugasnya
Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk
Pimpinan rumah melaksanakan misi yang telah
b.
sakit menyusun ditetapkan dan memastikan
misi, rencana kerja kebijakan serta prosedur
dan kebijakan untuk dilaksanakan
memenuhi misi Pimpinan rumah sakit bersama
rumah sakit serta dengan pimpinan unit
merencanakan dan merencanakan dan menentukan
TKRS 3 c.
menentukan jenis jenis pelayanan klinis untuk
pelayanan klinis memenuhi kebutuhan pasien
untuk memenuhi yang dilayani rumah sakit.
kebutuhan pasien
yang dilayani rumah
sakit.

Akuntabilitas
Pimpinan
Rumah Sakit
 merencanakan dan
TKRS 3
menentukan jenis
pelayanan klinis
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
yang dilayani rumah
sakit. Rumah sakit memberikan
informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku
Akuntabilitas d. kepentingan, fasilitas pelayanan
Pimpinan kesehatan di sekitar rumah sakit,
Rumah Sakit dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.

Pimpinan rumah sakit

memastikan bahwa terdapat
proses untuk menyampaikan
a.
informasi dalam lingkungan
rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu.
Pimpinan rumah
sakit memastikan Pimpinan rumah sakit
komunikasi yang memastikan bahwa komunikasi
TKRS 3.1 efektif telah yang efektif antara unit klinis dan
dilaksanakan secara b. nonklinis, antara PPA dengan
menyeluruh di manajemen, antar PPA dengan
rumah sakit. pasien dan keluarga serta antar
staf telah dilaksanakan.

Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi,
c. tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.

Direktur dan Pimpinan rumah

sakit berpartisipasi dalam
merencanakan mengembangkan
a. dan menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit memilih

dan menetapkan proses
Pimpinan rumah pengukuran, pengkajian data,
sakit b. rencana perbaikan dan
merencanakan, mempertahankan peningkatan
mengembangkan, mutu dan keselamatan pasien di
TKRS 4 dan menerapkan lingkungan rumah sakit
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien.
 merencanakan,
mengembangkan,
TKRS 4 dan menerapkan
program
peningkatan mutu Pimpinan rumah sakit
dan keselamatan memastikan terlaksananya
pasien. program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi
dan sumber daya yang adekuat
c.
serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah
sakit agar dapat berjalan secara
efektif.
Pimpinan rumah sakit
menetapkan mekanisme
d. pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Kepemimpinan
Direktur dan pimpinan rumah
Rumah Sakit
sakit menggunakan data yang
Untuk Mutu
tersedia (data based) dalam
Dan
menetapkan indikator prioritas
Keselamatan a.
rumah sakit yang perbaikannya
Pasien
akan berdampak luas/menyeluruh
meliputi poin a) – f) dalam
maksud dan tujuan.

Direktur dan
Pimpinan rumah
sakit berpartisipasi
dalam menetapkan
prioritas perbaikan
di tingkat rumah
sakit yang
merupakan proses
Dalam memilih prioritas
yang
perbaikan di tingkat rumah sakit
TKRS 5 berdampak
maka Direktur dan pimpinan
luas/menyeluruh di b.
mengggunakan kriteria prioritas
rumah sakit
meliputi poin a) – h) dalam
termasuk di
maksud dan tujuan.
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien
serta analisa
dampak dari
perbaikan yang
telah dilakukan.
 dampak dari
perbaikan yang
telah dilakukan.

Direktur dan pimpinan rumah

sakit mengkaji dampak perbaikan
primer dan dampak perbaikan
c. sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di
tingkat rumah sakit maupun
tingkat unit.

Pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan
a.
manajemen termasuk ruang
lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.

Tenaga kesehatan yang dikontrak

b. perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di rumah sakit.

Pimpinan Rumah Pimpinan rumah sakit

Sakit bertanggung c. menginspeksi kepatuhan layanan
jawab untuk kontrak sesuai kebutuhan
mengkaji, memilih,
Kepemimpinan dan memantau
Rumah Sakit kontrak klinis dan
TKRS 6
Terkait nonklinis serta Apabila kontrak dinegosiasikan
Kontrak melakukan evaluasi ulang atau dihentikan, rumah
d.
termasuk inspeksi sakit tetap mempertahankan
kepatuhan layanan kelanjutan dari pelayanan pasien
sesuai kontrak yang
disepakati.
Semua kontrak menetapkan data
mutu yang harus dilaporkan
kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme
e.
pelaporan, serta bagaimana
rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi.
 Pimpinan klinis dan non klinis
yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang
f. dilaporkan pihak yang dikontrak
yang merupakan bagian dalam
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit

menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap
a.
keselamatan untuk membuat
keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit
menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap
b.
keselamatan dalam pemilihan,
penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf.

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah menggunakan rekomendasi dari
sakit membuat organisasi profesional dan
c.
keputusan tentang sumber berwenang lainnya dalam
pengadaan dan mengambil keputusan mengenai
pembelian. pengadaan sumber daya.
Penggunaan sumber
TKRS 7 daya manusia dan
sumber daya Pimpinan rumah sakit
lainnya harus memberikan arahan, dukungan,
berdasarkan dan pengawasan terhadap
pertimbangan mutu d. penggunaan sumber daya
dan dampaknya Teknologi Informasi Kesehatan
pada keselamatan. (TIK)

Pimpinan rumah sakit

memberikan arahan, dukungan,
Kepemimpinan
dan pengawasan terhadap
Rumah Sakit e.
pelaksanaan program
Terkait
penanggulangan kedaruratan dan
Keputusan
bencana.
Mengenai
Sumber Daya
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Terkait
Keputusan
Mengenai
Pimpinan rumah sakit memantau
Sumber Daya
hasil keputusannya dan
menggunakan data tersebut
f. untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit
menentukan obat-obatan,
perbekalan medis, serta peralatan
a.
medis yang paling berisiko dan
membuat bagan alur rantai
perbekalannya.
Pimpinan rumah
sakit mencari dan
menggunakan data
serta informasi
tentang keamanan Rumah sakit memiliki proses
dalam rantai untuk melakukan pelacakan
perbekalan untuk b. retrospektif terhadap perbekalan
TKRS 7.1 yang diduga tidak stabil,
melindungi pasien
dan staf terhadap terkontaminasi, rusak, atau palsu.
produk yang tidak
stabil,
terkontaminasi,
rusak, dan palsu.
Rumah sakit memberitahu
produsen dan / atau distributor
c. bila menemukan perbekalan yang
tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu.

Terdapat struktur organisasi

komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
a. kesehatan lain yang ditetapkan
Direktur sesuai peraturan
Komite medik, perundang-undangan yang
Pengorganisas komite keperawatan berlaku.
ian dan dan komite tenaga
Akuntabilitas kesehatan lainnya Komite medik, komite
Komite Medik, menerapkan keperawatan dan komite tenaga
Komite pengorganisasisann b. kesehatan lain melaksanakan
TKRS 8
Keperawatan, ya sesuai peraturan tanggung jawabnya mencakup
dan Komite perundangundanga (a-d) dalam maksud dan tujuan
Tenaga n untuk mendukung
Kesehatan tanggung jawab
Lainnya serta wewenang
mereka
 Komite pengorganisasisann
TKRS 8
Keperawatan, ya sesuai peraturan
dan Komite perundangundanga
Tenaga n untuk mendukung
Kesehatan tanggung jawab
Lainnya serta wewenang
Untuk melaksanakan tanggung
mereka
jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
c.
kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan
ditetapkan oleh Direktur.

Kepala unit kerja diangkat sesuai

a. kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang ditetapkan.

Kepala unit kerja menyusun

pedoman pengorganisasian,
b. pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di
unit kerja.

Unit layanan di
Kepala unit kerja menyusun
rumah sakit
program kerja yang termasuk di
dipimpin oleh kepala
dalamnya kegiatan peningkatan
unit yang ditetapkan c.
mutu dan keselamatan pasien
oleh Direktur sesuai
TKRS 9 serta manajemen risiko setiap
dengan tahun.
kompetensinya
untuk mengarahkan
kegiatan di
unitnya. Kepala unit kerja mengusulkan
kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan
d. sumber daya lain yang diperlukan
unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.

Kepala unit kerja telah melakukan

koordinasi dan integrasi baik
e.
dalam unitnya maupun antar unit
layanan.
 Kepala unit kerja telah melakukan
koordinasi dan integrasi baik
e.
dalam unitnya maupun antar unit
layanan.

Kepala unit klinis/non klinis

melakukan pengukuran INM yang
Akuntabilitas a.
sesuai dengan pelayanan yang
Kepala Unit diberikan oleh unitnya
Klinis/Non
Klinis Kepala unit layanan
berpartisipasi dalam
Kepala unit klinis/non klinis
meningkatkan mutu
melakukan pengukuran IMP-RS
dan keselamatan
yang sesuai dengan pelayanan
pasien dengan
b. yang diberikan oleh unitnya,
melakukan
termasuk semua layanan kontrak
pengukuran
yang menjadi tanggung
TKRS 10 indikator mutu
jawabnya.
rumah sakit yang
dapat diterapkan di Kepala unit klinis/non klinis
unitnya dan menerapkan pengukuran IMP-
memantau serta c. Unit untuk mengurangi variasi
memperbaiki dan memperbaiki proses dalam
pelayanan pasien di unitnya.
unit layanannya.

Kepala unit klinis/non klinis

memilih prioritas perbaikan yang
d. baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun

Penilaian praktik profesional

berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan
a.
pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu
Kepala unit klinis yang diukur di unit tersebut.
mengevaluasi
kinerja para dokter, Penilaian kinerja para perawat
perawat dan tenaga dalam memberikan pelayanan
TKRS 11 kesehatan untuk meningkatkan mutu dan
profesional lainnya b. keselamatan pasien
menggunakan menggunakan indikator mutu
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut.
diukur di unitnya.
 TKRS 11 kesehatan
profesional lainnya
menggunakan
indikator mutu yang
diukur di unitnya.

Penilaian kinerja tenaga

kesehatan lainnya memberikan
pelayanan untuk meningkatkan
c.
mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.

Direktur rumah sakit menetapkan

a.
Komite etik rumah sakit.

Pimpinan rumah
sakit menetapkan Komite etik telah menyusun Kode
kerangka kerja etik rumah sakit yang mengacu
pengelolaan etik b. pada Kode Etik Rumah Sakit
rumah sakit untuk Indonesia (KODERSI) dan
menangani masalah ditetapkan Direktur.
etik rumah sakit
meliputi finansial, Komite etik telah menyusun
pemasaran, kerangka kerja pelaporan dan
penerimaan pasien, pengelolaan etik rumah sakit
Etika Rumah transfer pasien, serta pedoman pengelolaan kode
TKRS 12
Sakit pemulangan pasien c. etik rumah sakit meliputi poin 1)
dan yang lainnya sampai dengan 12) dalam
termasuk konflik maksud dan tujuan sesuai
etik antar profesi dengan visi, misi, dan nilai-nilai
serta konflik yang dianut rumah sakit.
kepentingan staf
yang mungkin
bertentangan Rumah sakit menyediakan
dengan hak dan sumber daya serta pelatihan
kepentingan pasien. kerangka pengelolaan etik rumah
d. sakit bagi praktisi kesehatan dan
staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.

Pimpinan rumah sakit

menetapkan Program Budaya
Keselamatan yang mencakup
a. poin a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
 Pimpinan rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi
b.
(kepustakaan dan laporan) terkait
budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah menyediakan sumber daya untuk
sakit menerapkan, c. mendukung dan mendorong
Kepemimpinan memantau dan budaya keselamatan di rumah
Untuk Budaya mengambil tindakan sakit.
Keselamatan TKRS 13 serta mendukung
Di Rumah Budaya Pimpinan rumah sakit
Sakit Keselamatan di mengembangkan sistem yang
seluruh area rumah rahasia, sederhana dan mudah
sakit. d. diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan
dan menindaklanjutinya.

Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi
dan memantau budaya
e. keselamatan di rumah sakit serta
hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit

menerapkan budaya adil (just
f. culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah
Program sakit berpartisipasi dan
manajemen risiko menetapkan program manajemen
a.
yang terintegrasi risiko tingkat rumah sakit meliputi
Manajemen digunakan untuk poin a) sampai dengan d) dalam
TKRS 14 maksud dan tujuan
Risiko mencegah
terjadinya cedera Direktur memantau penyusunan
dan kerugian di daftar risiko yang diprioritaskan
rumah sakit b.
menjadi Profil risiko di tingkat
rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit

menetapkan penanggung jawab
program penelitian di dalam
rumah sakit yang memastikan
a.
semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.
 Pimpinan rumah sakit
menetapkan penanggung jawab
program penelitian di dalam
rumah sakit yang memastikan
a.
semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.

Terdapat proses untuk

menyelesaian konflik kepentingan
b. (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah
sakit.

Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian,
c. termasuk di dalamnya
kompetensi sumber daya yang
akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.

Terdapat proses yang

memastikan bahwa seluruh
Pimpinan rumah pasien yang ikut di dalam
Program sakit bertanggung penelitian telah melalui proses
Penelitian jawab terhadap persetujuan tertulis (informed
Bersubjek TKRS 15 mutu dan keamanan consent) untuk melakukan
Manusia Di dalam program penelitian, tanpa adanya paksaan
Rumah Sakit penelitian bersubjek d. untuk mengikuti penelitian dan
manusia. telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa
yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.

Apabila penelitian dilakukan oleh

pihak ketiga (kontrak), maka
pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga
e.
tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan etika
dalam penelitian.
 Penanggung jawab penelitian
melakukan kajian dan evaluasi
f. terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.

Seluruh kegiatan penelitian

merupakan bagian dari program
mutu rumah sakit dan dilakukan
g
pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan
rumah sakit.
DAFTAR TILIK TKRS

METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN

SK penetapan representasi
Representasi
PK (D) pemilik/dewas beserta uraian SK penetapan dewas
Pemilik/Direktur
tugasnya

Dokumen pperaturan internal rumah

sakit tentang Tanggung jawab dan
wewenang representasi pemilik yang
meliputi : "
"a. menyetujui & mengkaji Visi Misi
RS sec periodik, memastikan
masyarakat mengetahui Misi RS;
b. menyetujui strategi dan rencana
operasional RS
c.menyetujui partisipasi RS dlm
pendidikan profesional kes &
penelitian serta mengawasi
mutunya ;
d. menyetujui & menyediakan modal,
dana operasional & sumber daya lain
Representasi
PK (D) dan memenuhi Misi, Renstra RS SOTK RS
Pemilik/Direkstur
e. melakukan evaluasi tahunan
kinerja Direktur dengan
menggunakan proses dan kriteria
yang sudah ditetapkan.
f. mendukung PMKP dengan
menyetujui Program PMKP
g. pengkajian laporan program PMKP
setiap 3 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
h.pengkajian laporan Manajemen
Risiko setiap 6 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
"

Representasi Dokumen Laporan evaluasi bersurat permintaan hasil

PK (D)
Pemilik/Pemilik representasi pemilik/dewas evaluasi dewas ke Dinkes
 Dokumen Visi misi RS yang
Representasi
PK (D) ditetapkan oleh representasi SK Direktur Visi dan Misi
Pemilik/Direktur
pemilik/dewas

SK penetapan direktur lengkap

PK (D) Direktur dengan kualifikasi, uraian tugas, SOTK RS
tanggung jawab, dan wewenang

Laporan pertanggung jawaban

direktur RS yang meliputi : …
a) Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah
sakit yang telah ditetapkan
c) Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh Regulator;
d) Menetapkan kebijakan rumah
sakit
e) mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia, keuangan dan
sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah
kebijakan, rencana strategis, dan
anggaran kepada Representatif
PK (D)/ PL Direktur LAKIP
pemilik / Dewan Pengawas untuk
mendapatkan persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan
tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas / menyeluruh di RS
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik / Dewan
Pengawas setiap 6 bulan
 sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah
kebijakan, rencana strategis, dan
anggaran kepada Representatif
PK (D)/ PL Direktur LAKIP
pemilik / Dewan Pengawas untuk
mendapatkan persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan
tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas / menyeluruh di RS
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik / Dewan
Pengawas setiap 6 bulan

Dokumen Laporan pertanggung

Representasi jawaban direktur dan telah di hasil evauluasi lakip, laporan
PK (D)
Pemilik/Pemilik evaluasi oleh representasi PMKP dll
pemili/Pemilik.

Direktur/Pimpinan SK penetapan pimpinan RS dan SK penetapan Ka. Inst/KSP

PK (D)
rumah sakit kepala unit serta uraian tugasnya beserta uraian tugas

Bukti capaian renstra dan

Pimpinan rumah Dokumen misi, nilai yang dianut, dan pengawasan kabag/bid thd
PK (D)
sakit kebijakan yang disusun pimpinan RS kepatuhan staf dlm
menjalankan prosedur

Dokumen Perencanaan dan

Pimpinan rumah Revisi SK Penetapan jenis
PK (D) penentuan jenis pelayanan klinis
sakit/Kepala Unit layanan
yang dibuat pimpinan RS
 Dokumen Laporan masukan
peningkatan pelayanan dari tokoh UMAN pertemuan dgn tokoh
PK (D) masyarakat, para pemangku masyarakat dan faskes
kepentingan, dan fasyankes di sekitar
Pimpinan rumah sekitar RS
sakit

Pimpinan RS menjelaskan masukan

PP
yang didapatkan

Pimpinan RS menjelaskan proses

Pimpinan rumah SPO + SK Komunikasi
PP penyampaian informasi dalam
sakit Internal (perlu revisi)
lingkungan RS

UMAN rapat koordinasi antar

Pimpinan RS menjelaskan proses
PP PPA, bukti komunikasi PPA
komunikasi tsb
dgn pasien/keluarga

Direktur/Pimpinan Pimpinan RS menjelaskan visi, misi,

PP rumah sakit/kepala tujuan, rencana strategis dan Bukti sosialisasi visi dan misi
unit kebijakan

Dokumen Perencanaan
pengembangan dan penerapan
PK (D) Direktur
program PMKP yang disetujui oleh
direktur dan pimpinan RS

Direktur dan pimpinan RS

PP menjelaskan rencana pengembangan
dan penerapan program PMKP
Peraturan tentang proses
pengukuran, pengkajian data,
Direktur/Ketua
PK (D) rencana perbaikan dan
komite PMKP
mempertahankan PMKP di
lingkungan RS
Pimpinan RS menjelaskan proses
pengkajian data, rencana perbaikan
PP
dan mempertahankan PMKP di
lingkungan RS
 Dokumen Laporan pelaksanaan
program PMKP, laporan inventarisasi
Direktur/Ketua
PK (D) teknologi dan sumber daya, laporan
komite PMKP
pendidikan dan pelatihan staf
tentang PMKP

Pimpinan RS menjelaskan
PP
pelaksanaan program PMKP

Direktur/Ketua Peraturan tentang pemantauan dan

PK (D)
komite PMKP koordinasi program PMKP

PK (D) Dokumen indikator prioritas RS

Direktur dan pimpinan RS

menjelaskan penggunaan database
PP
untuk penetapan indikator prioritas
RS

Dokumen Laporan pemilihan

prioritas perbaikan menggunakan
kriteria:

a. Masalah di rumah sakit

b. Jumlah yang banyak (High
volume)
c. Proses berisiko tinggi (High
Direktur/Ketua
PK (D) process)
komite PMKP
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan Pemerintah /
Persyaratan Eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis
rumah sakit
h. Memberikan pengalaman pasien
lebih baik (patient experience)
Direktur dan pimpinan RS
menjelaskan hasil penilaian kinerja
PP
prioritas dalam pemilihan prioritas
perbaikan di tingkat RS
 Dokumen Laporan kajian dampak
Direktur/ Pimpinan perbaikan primer dan dampak
PK (D)
rumah sakit perbaikan sekunder pada indikator
prioritas RS
Direktur dan pimpinan RS
menjelaskan hasil kajian dampak
perbaikan primer dan dampak
PP
perbaikan sekunder pada indikator
prioritas RS di tingkat RS atau
departemen/unit
Kontrak klinik dan non klinis yang
Pimpinana rumah
PK (D) ditandatangani pimpinan RS ( masing
sakit
masing 10 PPA)
Pimpinan RS menjelaskan tanggung
PP jawab dalam pemenuhan kebutuhan
pasien dan manajemen

Komite/ Tenaga Dokumen kredensial tenaga

PK (D)
kesehatan kesehatan ( masing masing 10 PPA)

Pimpinan RS menjelaskan proses

PP
kredensial tenaga kesehatan di RS

Dokumen Laporan kepatuhan

Pimpinan rumah
PK (D) layanan kontrak (persentase
sakit
Kepatuhan terhadap Kontrak)
Pimpinan RS menjelaskan proses
PP inspeksi kepatuhan layanan kontrak
sesuai kebutuhan
Pimpinan rumah Kontrak klinik dan non klinis yang
PK (D)
sakit ditandatangani pimpinan RS
Pimpinan RS menjelaskan proses
kelanjutan pelayanan pasien setelah
PP
kontrak dinegosiasikan ulang atau
dihentikan

Dokumen Laporan data mutu

Pimpinan rumah
PK (D) dilengkapi frekuensi dan mekanisme
sakit
pelaporan
 Pimpinan klinis dan Dokumen Laporan analisis dan
PK (D)
non klinis informasi mutu

Pimpinan rumah Dokumen perencanaan dan

PK (D)
sakit penggunaan peralatan baru

Dokumen pemilihan, penambahan,

PK (D)
pengurangan dan rotasi staf
Pimpinan RS menjelaskan
Pimpinan rumah
penggunaan data dan infromasi mutu
sakit
PP serta dampaknya pada keselamatan
dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan rotasi staf
PK (D) Dokumen pengadaan sumber daya

Pimpinan RS menjelaskan
Pimpinan rumah rekomendasi dari organisasi
PP sakit profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam pengadaan sumber
daya

Peraturan tentang pengarahan,

pendukungan, dan pengawasan
PK (D)
penggunaan sumber daya teknologi
informasi kesehatan
Pimpinan rumah
sakit Implementasi pengarahan,
pendukungan, dan pengawasan
PL
penggunaan sumber daya teknologi
informasi kesehatan

Peraturan tentang pengarahan,

Pimpinan rumah pendukungan, dan pengawasan pada
PK (D)
sakit program penanggulangan
kedaruratan dan bencana
 Dokumen perencanaan tentang
Pimpinan rumah
PK (D) pembelian dan pengalokasian
sakit
sumber daya

Daftar obat-obatan, perbekalan

PK (D) medis, dan peralatan medis yang
paling berisiko
Pimpinan rumah
sakit Pimpinan RS menjelaskan daftar tsb
PP serta bagan alur rantai
perbekalannya

Peraturan tentang pelacakan

retrospektif terhadap perbekalan
PK (D)
yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu
Pimpinan rumah
sakit
Pimpinan RS menjelaskan proses
pelacakan retrospektif terhadap
PP
perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu

Laporan temuan perbekalan yang

PK (D) tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu (bila ada kasus)
Pimpinan rumah
sakit Pimpina RS menjelaskan hasil
laporan temuan perbekalan yang
PP
tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
struktur organisasi komite medik,
PK (D) komite keperawatan, dan komite
Ketua Komite
tenaga kesehatan lain
Medik/
Keperawatn/
Nakes lainnya terdapat struktur organisasi sesuai
PL
ep

Ketua Komite Dokumen Laporan pertanggung

Medik/ jawaban komite medik, komite
PK (D)
Keperawatn/ keperawatan, dan komite tenaga
Nakes lainnya kesehatan lain meliputi hal tsb
 Rencana program kerja komite
PK (D) medik, komite keperawatan, komite
Ketua Komite tenaga kesehatan lainnya
Medik/
Keperawatn/
komite medik, komite keperawatan,
Nakes lainnya
PP komite tenaga kesehatan lainnya
menjelaskan rencana program kerja

SK pengangkatan kepala unit kerja

PK (D)
serta uraian tugasnya
Kepala Unit
Kepala unit kerja menjelaskan uraian
PP
tugasnya

Pedoman pengorganisasian,
PK (D) pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja

Kepala Unit
Kepala unit kerja menjelaskan
pedoman pengorganisasian,
PP
pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja

Rencana program kerja mencnagkup

PK (D) kegiatan PMKP serta manajemen
risiko
Kepala Unit Kepala unit kerja menjelaskan
rencana program kerja mencnagkup
PP
kegiatan PMKP serta manajemen
risiko

Dokumen pengusulan kebutuhan

sumber daya mencangkup ruangan,
peralatan medis, teknologi informasi
dan sumber daya lain yang
PK (D) Kepala Unit
diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga

Dokumen laporan kegiatan

PK (D)
koordinasi inter dan antar unit

Kepala Unit
 Kepala Unit Kepala unit menjelaskan proses
PP koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan

Laporan pengukuran INM yang

PK (D) sesuai dengan pelayanan yang
diberikan
Kepala Unit Kepala unit klinis/non klinis
menjelaskan hasil pengukuran INM
PP
yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan
Dokumen Laporan pengukuran IMP-
PK (D) RS yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan
Kepala Unit Kepala unit klinis/non klinis
menjelaskan hasil pengukuran IMP-
PP
RS yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan
Dokumen Laporan penerapan
PK (D)
pengukuran IMP-Unit
Kepala Unit Kepala unit klinis/non klinis
PP menjelaskan hasil pengukuran IMP-
Unit

PK (D) Daftar prioritas perbaikan

Kepala Unit
Kepala unit klinis/non klinis
PP
menjelaskan prioritas perbaikan tsb

Laporan penilaian praktik profesional

PK (D)
berkelanjutan OPPE para dokter

Komite
Medik/Dokter Kepala unit klinis menjelaskan hasil
penilaian praktik profesional
PP berkelanjutan OPPE para dokter dan
penggunaan indikator mutu yang
diukur di unit tsb
Dokumen Laporan penilaian kinerja
PK (D)
perawat
Komite
Kepala unit menjelaskan hasil
Keperawatan/Pera
penilaian kinerja perawat dan
PP wat
penggunaan indikator mutu yang
diukur di unit tsb
 Dokumen Laporan penilaian kinerja
PK (D)
tenaga kesehatan lainnya
Komite nakes
lainnga/ nakes Kepala unit menjelaskan hasil
lainnnya penilaian kinerja tenaga kesehatan
PP
lainnya dan penggunaan indikator
mutu yang diukur di unit tsb

Direktur/Ketua SK penetapan komite etik RS dan

PK (D)
komite Etik uraian tugasnya

Dokumen kode etik RS yang

PK (D) Komite etik
ditetapkan direktur

Peraturan kerangka kerja pelaporan

PK (D) Komite etik dan pengelolaan etik RS serta
pedoman pengelolaan kode etik RS

Dokumen Laporan penyediaan

PK (D) sumber daya dan pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS
Komite etik
Komite etik menjelaskan penyediaan
PP sumber daya dan pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS

Penetapan program budaya

PK (D) keselamatan yang mencangkup poin
tsb oleh pimpinan RS
Pimpinan rumah
sakit Tim budaya keselamatan
menjelaskan program budaya
PP
keselamatan yang mencangkup poin
tsb
 Pimpinan rumah Dokumen Laporan dan kepustakaan
PK (D)
sakit terkait budaya keselamatan

Dokumen Laporan penyediaan

PK (D)
Pimpinan rumah sumber daya budaya keselamatan RS
sakit
Sumber daya budaya keselamatan
PL
RS

Peraturan pelaporan perilaku yan

PK (D)
tidak diinginkan
Pimpinan rumah
sakit
Implementasi pelaporan perilaku
PL
yang tidak diinginkan

Pimpinan rumah Dokumen Laporan pengukuran dan

PK (D)
sakit evaluasi budaya keselamatan RS

Dokumen Laporan penerapan budaya

PK (D)
adil terkait budaya perilaku aman
Pimpinan rumah
sakit Pimpinan RS menjelaskan penerapan
PP
budaya adil tsb
Penetapan program manajemen
risiko tingkat rumah sakit meliputi
PK (D)
poin tsb oleh direktur dan pimpinan
Direktur RS
Implementasi manajemen risiko di
PL
tingkat RS

Profil risiko yang ditandatangani

PK (D) Direktur
direktur

SK penetapan penanggung jawab

PK (D) program penelitian serta uraian
Pimpinan rumah tugasnya ( bila ada )
sakit/Penanggung
jawab peneliti
 Pimpinan rumah
sakit/Penanggung
jawab peneliti Penanggung jawab program
PP penelitian menjelaskan uraian
tugasnya

Peraturan tentang penyelesaian

PK (D) konflik kepentingan akibat penelitian
Penanggung jawab (bila ada )
Peneliti/Pasien Penanggung jawab program
PP penelitian menjelaskan proses
penyelesaian konflik

Dokumen Laporan identifiksi sumber

Pimpinan rumah
PK (D) daya yang diperlukan dalam
sakit
penelitian ( ethical Clearance )

Peraturan tentang persetujuan

tertulis bagi pasien yang ikut dalam
PK (D)
penelitian ( bila ada penelitian sesuai
ep )
Penanggung jawab
Peneliti/Pasien

Penanggung jawab penelitian

PP menjelaskan proses persetujuan
tertulis tsb

Dokumen Laporan pemantauan dan

Pimpinan rumah
PK (D) evaluasi mutu, keamanan, dan etika
sakit
penelitian
 Dokumen Laporan kajian dan
Penanggung jawab
PK (D) evaluasi seluruh penelitian yang ada
Penepiti
di RS (bila ada sesuai ep )

Ketua Komite
PMKP/ Dokumen Laporan pemantauan dan
PK (D)
Penanggung jawab evaluasi seluruh kegiatan penelitian
peneliti

TOTAL
SKOR MAKSIMAL
PROGRESS
SKOR PENANGGUNGJAWAB

0 UMUM

10 UMUM

0 UMUM
0 UMUM

10 UMUM

10
10

KEUANGAN &
0 PERENCANAAN, KOMITE
MUTU

10 SDM

KEUANGAN &
0
PERENCANAAN

UMUM KERJASAMA
5
DENGAN PELAYANAN
0 UMUM, PELAYANAN

0 KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

UMUM, KOMITE MUTU

KOMITE MUTU
KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

KOMITE MUTU,
PELAYANAN

KOMITE MUTU,
PELAYANAN

KOMITE MUTU,
PELAYANAN
 KOMITE MUTU,
PELAYANAN

KOMITE MUTU,
PELAYANAN

KOMITE MEDIK, KOMITE

KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA,
SDM

KOMITE MEDIK, KOMITE

KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA,
SDM
KOMITE MEDIK, KOMITE
KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA,
SDM

SDM

SDM

KOMITE MEDIK, KOMITE

KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA
KOMITE MEDIK, KOMITE
KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA

KOMITE MUTU
 KOMITE MUTU

KEUANGAN &
PERENCANAAN,
PELAYANAN

SDM

SDM

SDM

SDM

KEUANGAN &
PERENCANAAN

KEUANGAN &
PERENCANAAN

UMUM & PEMASARAN,

K3RS, SDM
 UMUM & PEMASARAN,
K3RS, SDM

FARMASI

FARMASI

FARMASI

KOMITE MEDIK, KOMITE

KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA,
UMUM

KOMITE MEDIK, KOMITE

KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA
KOMITE MEDIK, KOMITE
KEPERAWATAN, DAN
KOMITE NAKES LAINNYA

SDM

UMUM, PELAYANAN

UMUM, PELAYANAN

KOMITE MUTU

UMUM, SDM, KEUANGAN

& PERENCANAAN,
PELAYANAN

UMUM, PELAYANAN
UMUM, PELAYANAN

KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

SDM

SDM, KOMITE
KEPERAWATAN
 SDM, KOMITE NAKES
LAINNYA

UMUM, KOMITE ETIK RS

KOMITE ETIK RS

KOMITE ETIK RS

KOMITE ETIK RS, SDM

K2RS, KOMITE MUTU

K2RS, KOMITE MUTU

K2RS, KOMITE MUTU

SDM

KOMITE MUTU

SDM, K3RS

KOMITE MUTU, K3RS

KOMITE MUTU, K3RS

KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM
 KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM

KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM

KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM

KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM

KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM
 KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM

KOMITE ETIK
PENELITIAN, SDM

50
710
7%