KEMBALI KE DEPAN
PENCARIAN
FOKUS STANDAR
a.
Struktur organisasi serta b.
wewenang
pemilik/representasi
a. Representatif pemilik dijelaskan di
pemilik / Dewan TKRS 1 dalam aturan internal
Pengawas rumah sakit (Hospital by
laws) yang
ditetapkan oleh pemilik c.
rumah sakit.
d.
a.
Direktur rumah sakit
b. Akuntabilitas bertanggung jawab b.
Direktur Utama/ untuk menjalankan
TKRS 2
Direktur / Kepala rumah sakit dan
Rumah Sakit mematuhi peraturan dan
perundang- undangan.
c.
a.
b.
Pimpinan rumah sakit
menyusun misi, rencana
kerja dan kebijakan
untuk memenuhi misi
rumah sakit serta
merencanakan dan
TKRS 3
menentukan jenis
c.
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah sakit.
DAFTAR TILIK TKRS
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
PK
ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta PK
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
sakit.
PL
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
PP
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan PK
oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
PK
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit
PL
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya.
PP
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur PL
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
PP
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
PK
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
PL
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan
PP
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan PL
unit merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit.
SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
Representasi
Regulasi tentang penetapan Representasi
Pemilik
pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik
Direktur
Representasi Regulasi tentang tanggung jawab dan
Pemilik wewenang representasi pemilik meliputi poin a)
Direktur sampai dengan h).
Dokumen laporan Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun
Representasi dan hasil evaluasinya didokumentasikan
Pemilik
Direktur
Wawancara tentang hasil evaluasi Representasi
pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik
Representasi
Pemilik Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit
Direktur
Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
Direktur
dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
Dokumen laporan pertanggungjawaban Direktur
dalam menjalankan operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i)
Direktur dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya
Wawancara tentang pertanggungjawaban
Direktur
Dokumen penilaian kinerja Direktur oleh
Representasi pemilik/representasi pemilik setiap tahun
Pemilik
Direktur
Wawancara tentang penilaian kinerja Direktur
Direktur Regulasi tentang penetapan pimpinan rumah
Pimpinan RS sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
Kepala unit persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta
uraian tugasnya
Dokumen berupa :
1) Laporan bulanan dan tahunan tentang
pelaksanaan misi yang yang telah ditetapkan
Direktur 2) Laporan supervisi kepatuhan staf terhadap
Pimpinan RS kebijakan serta prosedur
Wawancara tentang pelaksanaan misi RS dan
kepastian kebijakan dan prosedur dilaksanakan
Dokumen pelaksanaan rapat pimpinan rumah
sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan
Pimpinan RS jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
Pimpinan unit pasien yang dilayani rumah sakit
 merencanakan dan Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan
TKRS 3
menentukan jenis unit merencanakan dan menentukan jenis Pimpinan RS
c.
pelayanan klinis untuk pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan Pimpinan unit
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
pasien yang dilayani Wawancara tentang perencanaan dan
rumah sakit. PP
penentuan jenis layanan klinis

Dokumen pemberian informasi tentang

Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
c. Akuntabilitas masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
d.
Pimpinan Rumah pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
Sakit terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
PL
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
Pimpinan RS terdapat proses untuk menerima masukan bagi
PKRS/Humas peningkatan pelayanannya.
Wawancara tentang pemberian informasi
PP
pelayanan

Dokumen penyampaian informasi dalam

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
PL
terdapat proses untuk menyampaikan informasi Kepala unit waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa media
a.
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan kerja terkait cetak, media elektronik dan media sosial)
tepat waktu.
Wawancara tentang penyampaian informasi
PP
dalam lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit
memastikan komunikasi
Dokumen pelaksanaan komunikasi yang efektif
yang efektif telah Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
TKRS 3.1 Manajemen antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dilaksanakan secara komunikasi yang efektif antara unit klinis dan PL
rumah sakit dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
menyeluruh di rumah b. nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
Kepala unit keluarga serta antar staf
sakit. PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
kerja
telah dilaksanakan.
Wawancara tentang pelaksanaan komunikasi
PP
yang efektif
Dokumen pelaksanaan komunikasi kepada
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan PL semua staf tentang visi, misi, tujuan, rencana
Staf rumah
c. visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, strategis dan kebijakan, rumah sakit
sakit
rumah sakit kepada semua staf. Wawancara
Dokumen tentang
berupa : pelaksanaan komunikasi
PP
kepada semua
1)Program staf
PMKP yang telah ditetapkan oleh
Direktur RS
2) Laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
Representasi pemilik/representasi pemilik
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
PL Pemilik
dalam merencanakan mengembangkan dan
a. Direktur
menerapkan program peningkatan mutu dan
Pimpinan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
rumah sakit
Wawancara tentang perencanaan,
PP
pengembangan dan penerapan program PMKP

Dokumen pelaksanaan rapat untuk memilih dan

Pimpinan rumah sakit
merencanakan, b.
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c.
d. Kepemimpinan
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pasien d.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
PL
proses pengukuran, pengkajian data, rencana Direktur rencana perbaikan dan mempertahankan
perbaikan dan mempertahankan peningkatan Pimpinan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
rumah sakit
Wawancara tentang pemilihan, penetapan,
PP pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan PMKP
Dokumen berupa :
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya 1) Laporan pelaksanaan program PMKP
program PMKP termasuk memberikan dukungan 2) Daftar perangkat pendukung teknologi terkait
PL Direktur
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta PMKP
Pimpinan
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu
rumah sakit
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dan keselamatan pasien
dapat berjalan secara efektif.
PP Wawancara tentang pelaksanaan program PMKP
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme Direktur Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan
pemantauan dan koordinasi program peningkatan PK Pimpinan koordinasi program peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit keselamatan pasien
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pasien

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan

a.
Direktur dan Pimpinan
rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat
rumah sakit yang b.
merupakan proses yang
TKRS 5 berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta
analisa dampak dari
perbaikan yang telah
dilakukan.
c.
data yang tersedia (data based) dalam PL
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang
perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh
meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
PP
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
PL
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) –
h) dalam maksud dan tujuan.
PP
PL
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit
yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun
tingkat unit.
PP
Dokumen pelaksanaan penetapan indikator
Direktur
prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f)
Pimpinan
rumah sakit
Wawancara tentang pelaksanaan kajian
penetapan indikator prioritas rumah sakit
Dokumen pelaksanaan pemilihan prioritas
Direktur perbaikan dengan menggunakan kriteria prioritas
Pimpinan meliputi poin a) – h)
rumah sakit
Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan
prioritas
Dokumen pelaksanaan kajian dampak perbaikan
primer dan dampak perbaikan sekunder pada
indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
Direktur
Pimpinan
rumah sakit
Wawancara tentang pelaksanaan kajian dampak
perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder
pada indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan Direktur
a. pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup PK Pimpinan Regulasi tentang kontrak klinis dan nonklinis
pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam rumah sakit
persetujuan kontrak.

Dokumen berupa :
1) Proses kredensial tenaga kesehatan yang
PL Komite Medik dikontrak
Komite 2) Penetapan SPK dan RKK
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan Keperawatan /
b.
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. Kebidanan
Komite Tenaga
PP Kesehatan Lain Wawancara tentang proses kredensial dan
penetapan SPK dan RKK

Pimpinan Rumah Sakit

bertanggung jawab
untuk mengkaji, memilih,
dan memantau kontrak c.
e. Kepemimpinan
klinis dan nonklinis serta
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
melakukan evaluasi
Kontrak
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang
disepakati. d.
e.
Dokumen hasil inspeksi kepatuhan layanan
PL
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Pimpinan kontrak
layanan kontrak sesuai kebutuhan rumah sakit
PP Wawancara tentang hasil inspeksi
Regulasi tentang kontrak memuat :
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Direktur 1) batas waktu pengajuan nesgosiasi ulang
dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan PK Pimpinan sebelum kontrak berakhir
kelanjutan dari pelayanan pasien rumah sakit 2) batas waktu pengajuan penghentian sebelum
kontrak berakhir
Regulasi tentang kontrak dan penetapannya
Semua kontrak menetapkan data mutu yang
yang memuat :
harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai Direktur
1) data mutu yang harus dilaporkan disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta PK Pimpinan
frekuensi dan mekanisme pelaporannya
bagaimana rumah sakit akan merespons jika rumah sakit
2) respon rumah sakit jika persyaratan atau
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
ekspektasi mutu tidak terpenuhi

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan

Dokumen hasil analisis dan pemantauan
yang dikontrak melakukan analisis dan memantau
PL informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang Kepala unit
f. dikontrak pada layanan yang dikontrak
dikontrak yang merupakan bagian dalam program kerja terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit. Wawancara tentang hasil analisis dan
PP
pemantauan informasi mutu
 Dokumen kajian dalam membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru yang
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan bersumber dari data dan informasi mutu serta
informasi mutu serta dampak terhadap rumash sakit dampak terhadap keselamatan
a.
keselamatan untuk membuat keputusan Kepala unit
pembelian dan penggunaan peralatan baru. kerja terkait Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat
PP keputusan pembelian dan penggunaan peralatan
baru
Dokumen kajian dalam membuat keputusan
pemilihan, penambahan, pengurangan dan
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan melakukan rotasi staf yang bersumber dari data
informasi mutu serta dampak terhadap rumash sakit dan informasi mutu serta dampak terhadap
b.
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, Kepala unit keselamatan
pengurangan dan melakukan rotasi staf. kerja terkait Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat
PP keputusan pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf
Dokumen rekomendasi dalam membuat
keputusan mengenai pengadaan sumber daya dari
PL
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi Pimpinan organisasi profesional dan sumber berwenang
dari organisasi profesional dan sumber berwenang rumash sakit lainnya
c.
Pimpinan rumah sakit lainnya dalam mengambil keputusan mengenai Kepala unit Wawancara tentang rekomendasi dari organisasi
membuat keputusan pengadaan sumber daya. kerja terkait profesional dan sumber berwenang lainnya dalam
PP
tentang pengadaan dan membuat keputusan mengenai pengadaan
pembelian. Penggunaan sumber daya
sumber daya manusia Dokumen berupa :
TKRS 7
dan sumber daya lainnya 1) hasil rapat / pertemuan
harus berdasarkan 2) dukungan anggaran dan atau sumber daya
pertimbangan mutu dan PL manusia
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, Pimpinan
dampaknya pada
dukungan, dan pengawasan terhadap rumash sakit 3) hasil evaluasi / supervisi
keselamatan. d.
penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kepala unit terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
Kesehatan (TIK) kerja terkait Informasi Kesehatan (TIK)
Wawancara tentang peran pimpinan rumash
PP sakit dalam penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kesehatan (TIK)
f. Kepemimpinan Dokumen berupa :
Rumah Sakit Terkait 1) hasil rapat / pertemuan
Keputusan Mengenai 2) dukungan anggaran dan atau sumber daya
Sumber Daya Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan manusia
dukungan, dan pengawasan terhadap rumash sakit 3) hasil evaluasi / supervisi
e.
pelaksanaan program penanggulangan Kepala unit terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. kerja terkait kedaruratan dan bencana
Wawancara tentang peran pimpinan rumash
PP sakit dalam pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana
Dokumen berupa :
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
Pimpinan 1) hasil pemantauan dan evaluasi terhadap
keputusannya dan menggunakan data tersebut PL
rumash sakit pelaksanaan keputusan pimpinan rumah sakit
f. untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
Kepala unit 2) hasil perbaikan mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
kerja terkait Wawancara tentang pemantauan dan evaluasi
daya. PP
serta perbaikan mutunya

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, Pimpinan Regulasi tentang penentuan

perbekalan medis, serta peralatan medis yang rumash sakit obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan
a. PK
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai Kepala unit medis yang paling berisiko disertai bagan alur
perbekalannya. kerja terkait rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit
mencari dan Regulasi tentang :
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling Pimpinan
menggunakan data serta 1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan rumash sakit
informasi tentang b. PK alur rantai perbekalan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam Kepala unit
keamanan dalam rantai 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai
rantai perbekalan tersebut kerja terkait
perbekalan untuk perbekalan
TKRS 7.1
melindungi pasien dan
staf terhadap produk
yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak,
dan palsu.

TKRS 7.1
g. Pengorganisasian
dan Akuntabilitas
Komite Medik, Komite
TKRS 8
Keperawatan, dan
Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya
TKRS 9
h. Akuntabilitas
Kepala Unit
Klinis/Non Klinis
informasi tentang
keamanan dalam rantai
perbekalan untuk
melindungi pasien dan Dokumen hasil pelacakan retrospektif terhadap
staf terhadap produk Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
PL perbekalan yang diduga tidak stabil,
yang tidak stabil, pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang Kepala unit
c. terkontaminasi, rusak, atau palsu
terkontaminasi, rusak, diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau farmasi
palsu. Wawancara tentang proses pelacakan
dan palsu. PP
retrospektif
Dokumen hasil pemberitahuan kepada produsen
dan / atau distributor bila menemukan perbekalan
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau PL
Kepala unit yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
d. distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
farmasi palsu
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Wawancara tentang hasil pemberitahuan kepada
PP
produsen dan / atau distributor
Komite
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite Regulasi tentang penetapan :
MedikKomite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain 1) Komite Medik
a. PK Keperawatan
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan 2) Komite Keperawatan
Komite Tenaga
perundang-undangan yang berlaku. 3) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Kesehatan Lain
Komite medik, komite
keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya Dokumen pelaksanaan tanggung jawab Komite
PL Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
menerapkan Komite medik, komite keperawatan dan komite
MedikKomite Kesehatan Lain sesuai poin a) - d)
pengorganisasisannya tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
b. Keperawatan
sesuai peraturan jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
Komite Tenaga Wawancara tentang pelaksanaan tanggung
perundangundangan tujuan
PP Kesehatan Lain jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan
untuk mendukung
Komite Tenaga Kesehatan Lain
tanggung jawab serta
wewenang mereka
Komite
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Regulasi berupa Program Kerja :
MedikKomite
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga 1) Komite Medik
c. PK Keperawatan
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap 2) Komite Keperawatan
Komite Tenaga
tahun dan ditetapkan oleh Direktur. 3) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Kesehatan Lain
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Kepala unit Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja
a. PK
persyaratan jabatan yang ditetapkan. kerja sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan
Regulasi berupa :
Kepala unit kerja menyusun pedoman
Kepala unit 1) Pedoman Pengorganisasian unit
b. pengorganisasian, pedoman pelayanan dan PK
kerja 2) Pedoman Pelayanan unit
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
3) Prosedur unit
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang Regulasi berupa Program Kerja unit yang
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu Kepala unit termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu
Unit layanan di rumah c. PK
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko kerja dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
sakit dipimpin oleh setiap tahun. setiap tahun
kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur Dokumen usulan kebutuhan sumber daya dari
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber Kepala unit kerja meliputi :
sesuai dengan
kompetensinya untuk daya mencakup ruangan, peralatan medis, 1) ruangan, peralatan medis, teknologi informasi
PL
mengarahkan kegiatan di teknologi informasi dan sumber daya lain yang Kepala unit dan sumber daya lain
d.
unitnya. diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme kerja 2) mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan terjadi kekurangan tenaga
tenaga. Wawancara tentang pengusulan kebutuhan
PP
kepala unit
Dokumen berupa :
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan PL 1) hasil rapat dalam unit
Kepala unit
e. integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit 2) hasil rapat antar unit
kerja
layanan.
PP Wawancara tentang pelaksanaan rapat
Dokumen hasil pengukuran INM di unit klinis/non
Kepala unit klinis/non klinis melakukan PL Komite Mutu
klinis
a. pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan Kepala unit
yang diberikan oleh unitnya kerja Wawancara tentang pengukuran INM unit
Kepala unit layanan PP
klinis/non klinis
berpartisipasi dalam
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
dengan melakukan
pengukuran indikator
 h. Akuntabilitas Kepala unit layanan
Kepala Unit berpartisipasi dalam
meningkatkan mutu dan
Klinis/Non Klinis
keselamatan pasien
b.
dengan melakukan
pengukuran indikator
TKRS 10
mutu rumah sakit yang
dapat diterapkan di
unitnya dan memantau
c.
serta memperbaiki
pelayanan pasien di unit
layanannya.
d.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan
Dokumen hasil pengukuran IMP-RS di unit
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan PL Komite Mutu
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk Kepala unit
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung kerja Wawancara tentang pengukuran IMP-RS di unit
PP
jawabnya. klinis/non klinis
Dokumen hasil pengukuran IMP-Unit di unit
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan PL Komite Mutu
klinis/non klinis
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi Kepala unit
Wawancara tentang pengukuran IMP-Unit di unit
dan memperbaiki proses dalam unitnya. PP kerja
klinis/non klinis
Dokumen hasil pemilihan prioritas perbaikan
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
PL Komite Mutu baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
Kepala unit 1 (satu) tahun
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
kerja Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan
tahun PP
prioritas perbaikan

a.
Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja
para dokter, perawat dan
tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator
b.
mutu yang diukur di
unitnya.
c.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On
going Professional Practice Evaluation ) para
PL
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
PP
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
PL
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
PP
yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
PL
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit tersebut. PP
Dokumen indikator mutu yang diukur di unit,
digunakan untuk Penilaian praktik profesional
Bagian SDM berkelanjutan (On going Professional Practice
Kepala unit Evaluation) para dokter
pelayanan
Wawancara tentang penilaiian OPPE
Dokumen indikator mutu yang diukur di unit,
Bagian SDM
digunakan untuk penilaian kinerja para perawat
Kepala unit
Wawancara tentang penilaian kinerja para
pelayanan
perawat
Dokumen indikator mutu yang diukur di unit,
Bagian SDM digunakan untuk penilaian kinerja tenaga
Kepala unit kesehatan lainnya
pelayanan Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga
kesehatan lainnya

a.
Pimpinan rumah sakit
menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik b.
rumah sakit meliputi
finansial, pemasaran,
penerimaan pasien,
transfer pasien,
i. Etika Rumah Sakit TKRS 12
pemulangan pasien dan
c.
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien. d.
a.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik Regulasi tentang penetapan Komite Etik rumah
PK Komite etik
rumah sakit. sakit
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit
Regulasi tentang penetapan kode etik rumah
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit PK Komite etik
sakit
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS
PK Komite etik
meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam meliputi poin 1) sd 12)
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta Dokumen pelaksanaan pelatihan pengelolaan
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit PL etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan Bagian Diklat lainnya
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
PP
pengelolaan etik rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
Regulasi penetapan Program Budaya
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta PK Komite Mutu
Keselamatan yang mencakup poin a) - h)
mendukung penerapannya secara akuntabel dan
transparan.

Dokumen berupa :
1) edukasi
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan PL 2) penyediaan informasi
pendidikan dan menyediakan informasi 3) penyediaan sistem pelaporan
Pimpinan
b. (kepustakaan dan laporan) terkait budaya badi semua staf terkait budaya keselamatan
rumah sakit
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
 pendidikan dan menyediakan informasi
Pimpinan
b. (kepustakaan dan laporan) terkait budaya
rumah sakit
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit. Wawancara tentang pelaksanaan edukasi,
PP penyampaian informasi dan pelaporan terkait
budaya keselamatan
Pengamatan dukungan sumber daya terkait
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya PL
Pimpinan budaya keselamatan
Pimpinan rumah sakit c. untuk mendukung dan mendorong budaya
rumah sakit Wawancara tentang dukungan sumber daya
j. Kepemimpinan menerapkan, memantau keselamatan di rumah sakit. PP
terkait budaya keselamatan
Untuk Budaya dan mengambil tindakan
TKRS 13 Simulasi sistem pelaporan insiden perilaku yang
Keselamatan Di serta mendukung Budaya
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem tidak diinginkan memenuhi ketentuan :
Rumah Sakit Keselamatan di seluruh
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi PC 1) bersifat rahasia
area rumah sakit.
d. staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan Komite Mutu 2) sederhana
perilaku yang tidak diinginkan dan 3) mudah diakses oleh staf rumah sakit
menindaklanjutinya. Wawancara tentang cara pelaporan perilaku
PP
yang tidak diinginkan
Dokumen berupa :
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran 1) hasil survei budaya keselamatan
PL
untuk mengevaluasi dan memantau budaya 2) hasil penerapan perbaikan dari hasil survei
e. keselamatan di rumah sakit serta hasil yang Komite Mutu budaya keselamatan
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit. Wawancara tentang survei budaya keselamatan
PP
dan penerapan perbaikannya

Dokumen menerapkan budaya adil (just culture)

Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil PL Direktur terhadap staf yang terkait laporan budaya
f. (just culture) terhadap staf yang terkait laporan Pimpinan keselamatan
budaya keselamatan tersebut. rumah sakit
PP Wawancara tentang tata cara pelaporan

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi Direktur

Program manajemen a.
risiko yang terintegrasi
digunakan untuk
k. Manajemen Risiko TKRS 14
mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di
rumah sakit
b.
a.
b.
c.
Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab
l. Program Penelitian d.
terhadap mutu dan
Bersubjek Manusia Di TKRS 15
keamanan dalam
Rumah Sakit
program penelitian
bersubjek manusia.
dan menetapkan program manajemen risiko
PK
tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang PL
diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat
rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam rumah sakit
yang memastikan semua proses telah sesuai PK
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik PL
kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalamnya
PK
kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi
di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota
tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh PL
pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Regulasi tentang penetapan Program
Pimpinan
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
rumah sakit
poin a) - d)
Dokumen berupa :
Direktur
1) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan
Pimpinan
2) Dokumen Profil Risiko di tingkat rumah sakit
rumah sakit
Wawancara penyusunan daftar risiko dan profil
risiko
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
Komite Etik
program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang
Penelitian
dilengkapi dengan uraian tugasnya
Dokumen proses penyelesaian konflik
kepentingan (finansial dan non finansial) yg
Komite Etik
terjadi akibat penelitian di rumah sakit
Penelitian
Wawancara tentang penyelesaian proses konflik
kepentingan (finansial dan non finansial)
Regulasi tentang penetapan:
1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
Komite Etik untuk melakukan penelitian,
Penelitian 2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
partisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan
dan anggota tim peneliti
Dokumen berupa :
1) proses persetujuan tertulis (informed consent)
2) penyampaian informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya
Komite Etik
Penelitian
 pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent)
Pimpinan rumah sakit untuk melakukan penelitian, tanpa adanya
bertanggung jawab paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah Komite Etik
l. Program Penelitian d.
terhadap mutu dan mendapatkan informasi mengenai lamanya Penelitian
Bersubjek Manusia Di TKRS 15
keamanan dalam penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
Rumah Sakit
program penelitian dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
bersubjek manusia. manfaat, potensial risiko serta alternatif Wawancara tentang proses penelitian dengan
PP
pengobatan lainnya. pasien sebagai obyek

Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit PL ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam
Direktur penelitian
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
e. Komite Etik
bertanggung jawab dalam pemantauan dan Wawancara tentang pemantauan dan evaluasi
Penelitian
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam PP pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan etika
penelitian. dalam penelitian
Dokumen kajian dan evaluasi penelitian dari
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian PL penanggung jawab terhadap seluruh penelitian di
dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang Komite Etik rumah sakit setahun sekali
f.
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun Penelitian
sekali. PP Wawancara tentang kajian dan evaluasi penelitian

Dokumen kegiatan monitoring dan evaluasi

Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian PL terhadap kegiatan penelitian sesuai program
Komite Etik PMKP
dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
g. Penelitian
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
Komite Mutu Wawancara tentang monitoring dan evaluasi
sesuai ketetapan rumah sakit. PP terhadap kegiatan penelitian sesuai program
PMKP
HASIL 0%
KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK KPS

PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN
BUKTI

Regulasi tentang Manajemen Sumber Daya

Manusia yang meliputi :
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Bagian
b. Pendidikan dan pelatihan;
a. Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f PK kepegawaian/
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
pada gambaran umum SDM
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain

Dokumen perencanaan SDM di unit yang

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan PL Bagian meliputi persyaratan pendidikan, kompetensi dan
persyaratan pendidikan, kompetensi dan Kepegawaian/ pengalaman staf
b.
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan SDM
perundang-undangan. Kepala unit

PP Wawancara tentang perencanaan SDM di unit

Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan Regulasi tentang perencanaan SDM sesuai
pendidikan, dengan :
keterampilan, a) Misi rumah sakit.
KPS 1 Bagian b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)- Kepegawaian/ serta kebutuhan pasien.
c. PK
semua staf di unitnya e) dalam maksud dan tujuan. SDM c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
sesuai kebutuhan pasien. Kepala unit rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien.

Dokumen perencanaan SDM meliputi

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, Bagian penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
PL
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode Kepegawaian/ menggunakan metode yang sesuai dengan
d.
yang diakui sesuai peraturan perundang – SDM peraturan perundang – undangan
undangan. Kepala unit
PP Wawancara tentang perencanaan SDM

Bagian Dokumen perencanaan SDM termasuk

PL
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan Kepegawaian/ membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf
e.
dan rotasi/alih fungsi staf. SDM
PP Kepala unit Wawancara tentang perencanaan SDM

Bagian Dokumen proses pemantauan perencanaan SDM

PL
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara Kepegawaian/ dan pembaruannya
f.
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. SDM
PP Kepala unit Wawancara tentang perencanaan SDM
Bagian
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai Kepegawaian/ Dokumen uraian tugas staf sesuai dengan tugas
a. PL
dengan tugas yang diberikan. SDM yang diberikan.
Kepala unit

Tanggung jawab tiap staf

KPS 2 dituangkan dalam uraian
tugas

Tanggung jawab tiap staf
KPS 2 dituangkan dalam uraian
tugas
b.
a.
Kepala unit menyusun
dan menerapkan proses
rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur
terkait lainnya.
b.
a. Perencanaan dan
Pengelolaan Staf
a.
Rumah sakit menetapkan
proses untuk
memastikan bahwa b.
kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)
KPS 4
sesuai dengan
persyaratan jabatan atau
tanggung jawabnya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit
c.
a.
Rumah sakit menetapkan
proses untuk
memastikan bahwa b.
kompetensi staf non
KPS 5 klinis sesuai dengan
persyaratan
jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)
hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki
PL
uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat
PK
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi
poin a-c di maksud dan tujuan secara seragam.
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses untuk
PK
menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien.
PL
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat
akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di
mana PPA tersebut ditugaskan.
PP
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang PL
didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit.
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non PK
klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
PL
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada
saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
di mana staf tersebut ditugaskan.
Dokumen uraian tugas staf meliputi:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang
manajerial
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu
di
bidang manajerial dan di bidang klinis,
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti
Tenaga pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka
Kesehatan program pendidikan menentukan batasan
kewenangan apa yang boleh dan apa yang tidak
boleh dikerjakan sesuaidengan tingkat
pendidikannya.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk
memberikan pelayanan sementara dirumah sakit;
misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu
dokter di poliklinik.
Bagian
Regulasi tentang proses rekruitmen, evaluasi
Kepegawaian/
kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme
SDM
pengangkatan staf di rumah sakit
Dokumen proses pelaksanaan :
a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
Bagian b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
Kepegawaian/ c) pengangkatan staf baru
SDM
Wawancara tentang proses pada pelaksanaan
EP b) tersebut
Bagian
Kepegawaian/ Regulasi tentang penetapan kompetensi dan
SDM kewenangan PPA sesuai kebutuhan pasien
Dokumen pelaksanaan evaluasi PPA yang baru
memulai pekerjaan oleh kepala unit tempat PPA
Kepala unit tersebut ditugaskan
PPA
Wawancara tentang evaluasi PPA yang baru
memulai pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas
setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah sakit
Kepala unit
PPA
Wawancara tentang evaluasi PPA setiap tahun
Bagian
Kepegawaian/ Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non
SDM klinis
Dokumen pelaksanaan evaluasi staf non klinis
yang baru memulai pekerjaan oleh kepala unit
Kepala unit tempat staf tersebut ditugaskan
Staf non klinis
 Rumah sakit menetapkan
proses untuk Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada
Kepala unit
memastikan bahwa b. saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
Staf non klinis
kompetensi staf non di mana staf tersebut ditugaskan.
KPS 5 klinis sesuai dengan Wawancara tentang evaluasi staf non klinis yang
PP
persyaratan baru memulai pekerjaan oleh kepala unit
jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
Dokumen evaluasi staf non klinis sesuai uraian
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang PL tugas setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah
didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai Kepala unit sakit
c.
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai Staf non klinis
ketentuan rumah sakit.
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis
PP
setiap tahun

Dokumen file kepegawaian staf distandardisasi

PL dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai
File kepegawaian staf distandardisasi dan Bagian dengan kebijakan rumah sakit
a. dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai Kepegawaian/
dengan kebijakan rumah sakit. SDM Wawancara tentang penyusunan file
PP
kepegawaian staf

Terdapat informasi
Dokumen file kepegawaian meliputi :
kepegawaian yang
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
KPS 6 terdokumentasi dalam
kompetensi, staf
file kepegawaian setiap
b) Bukti orientasi
staf.
Bagian c) Uraian tugas staf
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai
b. PL Kepegawaian/ d) Riwayat pekerjaan staf
maksud dan tujuan.
SDM e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di
luar rumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up

Bagian
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
a. PK Kepegawaian/
orientasi bagi staf baru di rumah sakit. bagi staf baru
SDM
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga
PL Bagian
Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi kesehatan baru
b. Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus sesuai. Wawancara tentang orientasi umum dan khusus
Semua staf diberikan PP SDM
orientasi mengenai tenaga kesehatan baru
rumah sakit dan unit
Dokumen orientasi umum dan khusus staf non
tempat mereka PL Bagian
KPS 7 Staf non klinis baru telah diberikan orientasi klinis baru
ditugaskan dan tanggung c. Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus.
jawab pekerjaannya SDM Wawancara tentang orientasi umum dan khusus
pada saat pengangkatan PP
staf non klinis baru
staf.
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga
PL kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau Bagian dan sukarelawan
d. trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus (jika ada) SDM Wawancara tentang orientasi umum dan khusus
PP tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
trainee dan sukarelawan

a.
Tiap staf diberikan
pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk
KPS 8 mendukung atau
meningkatkan
keterampilan dan
b.
pengetahuannya.
c.
b. Pendidikan dan
Pelatihan
d.
a.
Staf yang memberikan
asuhan pasien dan staf
yang ditentukan rumah
KPS 8.1 sakit dilatih dan dapat b.
mendemonstrasikan
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar.
c.
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf
PL
berdasarkan sumber berbagai informasi,
mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun
berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi PK
pada EP 1.
PL
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
kepada staf rumah sakit baik internal maupun
eksternal.
PP
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran PL
dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik
resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
PK
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
PL
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf
yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
PP
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf
harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
PL
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun
jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Dokumen hasil identifikasi kebutuhan pendidikan
staf berdasarkan sumber berbagai informasi,
mencakup :
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
Bagian d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas
Kepegawaian/S dan
DM keselamatan.
Bagian Diklat e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan
peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di
masa
yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Bagian
Kepegawaian/S Regulasi tentang program pendidikan dan
DM pelatihan
Bagian Diklat
Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Bagian bagi staf rumah sakit baik internal maupun
Kepegawaian/S eksternal
DM
Bagian Diklat Wawancara tentang pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan bagi staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal
Dokumen bukti rumah sakit telah menyediakan
waktu, anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk mendapat
Bagian
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan
Kepegawaian/S
yang dibutuhkan
DM
Bagian Diklat
Wawancara tentang penyediaan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana dari
rumah sakit
Bagian Regulasi tentang pelatihan teknik resusitasi
Kepegawaian/S jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh
DM staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf
Bagian Diklat yang ditentukan oleh rumah sakit
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD atau
Bagian
bantuan hidup tingkat lanjut
Kepegawaian/S
DM
Bagian Diklat Wawancara tentang pelatihan BHD bantuan
hidup tingkat lanjut
Dokumen pelaksanaan pelatihan untuk tiap staf
yang harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui
 Bagian
Rumah sakit telah menetapkan program Kepegawaian/S Regulasi tentang program kesehatan dan
a. PK
kesehatan dan keselamatan staf. DM keselamatan staf
K3 RS
Dokumen pelaksanaan program kesehatan dan
keselamatan staf mencakup :
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan
terhadap
obat obatan beracun dan tingkat kebisingan
yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
PL
Bagian e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
Program kesehatan dan keselamatan staf
Kepegawaian/S staf
b. mencakup setidaknya a) hingga h) yang yang berpotensi melakukan kejadian tidak
DM
tercantum dalam maksud dan tujuan. diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
K3 RS
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera
lain
yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan
kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi kedaruratan penyakit
infeksi/pandemi.

Wawancara tentang pelaksanaan program

PP
tersebut

Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar penyakit
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit PL Bagian
Rumah sakit infeksi
c. Kesehatan dan infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf Kepegawaian/S
menyelenggarakan c. b) upaya pencegahan dengan vaksinasi
Keselamatan Kerja KPS 9 serta melakukan upaya pencegahan dengan DM
pelayanan kesehatan dan vaksinasi. K3 RS
Staf
keselamatan staf. Wawancara tentang pelaksanaan hasil
PP
identifikasi dan upaya pencegahan

Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka PL Bagian tertular
rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar Kepegawaian/S b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
d.
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan DM vaksinasi
kesehatan dan vaksinasi. K3 RS
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
PP
identifikasi dan pemeriksaan

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
PL
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
e. yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Dokumen berupa :
a) pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata
Bagian laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar
Kepegawaian/S penyakit infeksi
DM b) hasil koordinasi dengan program pencegahan
Komite K3 RS dan pengendalian infeksi
Komite PPI
 konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf Kepegawaian/S
e. yang terpapar penyakit infeksi serta DM
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan Komite K3 RS
pengendalian infeksi. Komite PPI
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi,
PP konseling, dan tata laksana staf yang terpapar
penyakit infeksi dan hasil koordinasi

Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang PL Bagian tertular
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di Kepegawaian/S b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
f. tempat kerja (workplace violence) dan DM vaksinasi
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko Komite K3 RS
tersebut
Wawancara tentang hasil identifikasi dan upaya
PP
pengurangan risiko

Dokumen pelaksanaan evaluasi, konseling, dan

Bagian tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, PL
Kepegawaian/S mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf tempat kerja
g. DM
yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
Komite K3 RS
di tempat kerja.
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi,
PP konseling, dan tata laksana cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja

Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal
tenaga medis (medical staf bylaws) yang
a.
mengatur proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis
Regulasi tentang peraturan internal tenaga
medis (medical staf bylaws) yang mengatur
PK Komite medis
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial tenaga medis

Dokumen pelaksanaan proses kredensial dan

Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
b. untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
di rumah sakit secara seragam
pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
PL diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
Komite medis diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah
Tenaga medis sakit secara seragam
Wawancara tentang pelaksanaan proses
PP kredensial dan pemberian kewenangan klinis
secara seragam

Rumah sakit telah melaksanakan proses

c.
Rumah sakit
menyelenggarakan
proses kredensial yang
seragam dan transparan
KPS 10
bagi tenaga medis yang
diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien
secara mandiri.
d.
kredensial dan pemberian kewenangan klinis Dokumen pelaksanaan kredensial dan pemberian
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah PL kewenangan klinis kepada dokter praktek mandiri
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh dari luar rumah sakit
(telemedicine), radiologi jarak jauh Komite medis
(teleradiology), dan interpretasi untuk Tenaga medis
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG), Wawancara tentang pelaksanaan proses
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain kredensial dan pemberian kewenangan klinis
PP
yang serupa. kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah
sakit
Dokumen perjanjian antara rumah sakit dengan
PL
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan tenaga medis
Komite medis
di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian
Tenaga medis
sesuai dengan regulasi rumah sakit. Wawancara tentang pelaksanaan perjanjian
PP
tersebut

Dokumen pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Badan/ instansi pendidikan atau organisasi
PL Bagian
Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan atau profesional yang diakui yang mengeluarkan
Kepegawaian/
organisasi profesional yang diakui yang izin/sertifikat dan kredensial lain
e. SDM
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
Komite medis
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang
 Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan atau
Kepegawaian/
organisasi profesional yang diakui yang
e. SDM
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
Komite medis
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi
PP
tersebut

Bagian Dokumen pelaksanaan kredensial untuk

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke PL Kepegawaian/ kewenangan klinis tambahan
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis
f. SDM
yang meminta kewenangan klinis tambahan yang
Komite medis
canggih atau subspesialisasi.
PP Wawancara pelaksanaan kredensial tersbut

Direktur
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas
Bagian
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
Kepegawaian/ Regulasi tentang rekrutmen tenaga medis sesuai
a. populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan PK
SDM kebutuhan rumah sakit
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
Komite medis
pasien.

Regulasi pengangkatan dilakukan sampai

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
Direktur setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
Rumah sakit izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
Bagian diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan
melaksanakan verifikasi sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
Kepegawaian/ surat tesebut dan tenaga medis dapat
terkini terhadap b. dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan PK
SDM memberikan pelayanan kepada pasien di bawah
pendidikan, kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
Komite medis supervisi sampai semua kredensial yang
KPS 10.1 registrasi/izin, kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
pengalaman, dan lainnya peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
diverifikasi dari sumbernya
dalam proses
kredensialing tenaga
medis. Direktur Dokumen pelaksanaan supervisi kepada tenaga
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan PL Bagian medis yang belum mendapatkan kewenangan
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan Kepegawaian/ mandiri
c. mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang SDM
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial Komite medis
staf tersebut. †enaga Medis
PP Wawancara tentang pelaksanaan supervisi

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

Bagian
mendapat rekomendasi dari Komite Medik Regulasi tentang penetapan klinis berdasarkan
Kepegawaian/S
a. termasuk kewenangan tambahan dengan PK rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK
DM
mempertimbangan poin a)-j) dalam maksud dan dan RKK serta pemberian kewenangan tambahan
Komite Medis
tujuan.

Dokumen berupa rekomendasi kewenangan

PL Bagian klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar
Kepegawaian/S klinis dari Komite Medis
b. atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
DM
Medik.
PP Komite Medis Wawancara tentang proses pemberian
rekomendasi dari Komite Medis
Rumah sakit menetapkan
Observasi tentang pelaksanaan pemberian
proses yang seragam,
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan PL kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi
objektif, dan berdasar Tenaga Medis dari sumber utama
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
bukti (evidence based) c. di unit
sumber utama yang mengeluarkan
untuk memberikan pelayanan Wawancara tentang pelaksanaan pemberian
KPS 11 wewenang kepada ijazah/sertifikat. PP kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi
tenaga medis untuk dari sumber utama
memberikan layanan
klinis kepada pasien Dokumen berupa SPK dan RKK tersedia di semua
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan PL
sesuai dengan Bidang unit pelayanan
klinis anggota tenaga medis dalam bentuk cetak
kualifikasinya d. Pelayanan
d. Tenaga Medis atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia
Kepala unit
di semua unit pelayanan. Wawancara tentang SPK dan RKK tersedia di
PP
semua unit pelayanan
d. Tenaga Medis

Observasi untuk memastikan setiap tenaga

medis hanya memberikan pelayanan
PL
Setiap tenaga medis hanya memberikan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
Bidang kepadanya
pelayanan
e. Pelayanan
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan Wawancara untuk memastikan setiap tenaga
Kepala unit
kepadanya. medis hanya memberikan pelayanan
PP
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
kepadanya

Regulasi tentang penetapan dan proses penilaian

kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan PL Bidang berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu pelayanan medis
a.
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin dan Kepala
(OPPE) tenaga medis Unit
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
PP
medis

Dokumen OPPE memuat :

a) Perilaku;
PL Bidang b) Pengembangan professional; dan
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) pelayanan c) Kinerja klinis.
b.
area umum a-c dalam maksud dan tujuan dan Kepala
Unit Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
PP
medis memuat a) - c) dalam maksud dan tujuan

Bidang Dokumen OPPE juga meliputi perannya dalam

Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam PL
pelayanan pencapaian target indikator mutu yang diukur di
c. pencapaian target indikator mutu yang diukur di
dan Kepala unit tempatnya bekerja
unit tempatnya bekerja
Unit Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
PP
medis dalam pencapaian target indikator mutu

Dokumen pelaksanaan pengkajian secara

objektif dan berdasar atas bukti terhadap data
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari PL dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga
Rumah sakit menerapkan Bidang
tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar medis , dan jika memungkinkan dilakukan
penilaian praktik pelayanan
d. atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking
profesional berkelanjutan dan Kepala
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
(OPPE) tenaga medis Unit
sakit. Wawancara tentang pengkajian obyektif tentang
secara seragam untuk
KPS 12 PP data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
menilai mutu dan
keselamatan serta tenaga medis
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap
Kepala unit Dokumen hasil pemantauan kinerja tenaga
tenaga medis. Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
Ketua KSM medis dilakukan oleh :
tenaga medis sekurangkurangnya setiap 12 (dua
Subkomite a) kepala unit
belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua PL
peningkatan b) ketua kelompok tenaga medis
kelompok tenaga medis, subkomite peningkatan
e. mutu komite c) subkomite peningkatan mutu komite medik dan
mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medik d) pimpinan pelayanan medis.
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
Pimpinan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf
pelayanan
medis tersebut
medis. Wawancara tentang pemantauan kinerja tenaga
PP
medis

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien Bagian Dokumen pelaksanaan tindakan terhadap tenaga
atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan PL kepegawaian / medis jika terjadi kejadian insiden keselamatan
f. tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara SDM pasien atau pelanggaran perilaku etik
adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait Komite medis
kejadian tersebut. Sub komite etik
Wawancara tentang pelaksanaan tindakan
PP
terhadap tenaga medis tersebut

g.
a.
Rumah sakit paling
sedikit setiap 3 (tiga)
tahun melakukan
rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik
profesional berkelanjutan
(OPPE) terhadap setiap
KPS 13
semua tenaga medis
rumah sakit untuk b.
menentukan apabila
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi.
c.
a.
b.
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial
tenaga perawat dengan
KPS 14 mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan, dan c.
pengalamannya.
d.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan tenaga medis, temuan tersebut PL
didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan
diinformasikan serta disimpan di unit tempat
tenaga medis memberikan pelayanan
PP
Berdasarkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
PL
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
PP
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga PL
medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik.
PP
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
PL
didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses kredential yang efektif terhadap tenaga
PK
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan
tujuan.
PL
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga keperawatan.
PP
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ PL
Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
PP
PL
Terdapat bukti dokumen kredensial yang
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
PP
Dokumen perubahan pemberian kewenangan
tenaga medis, didokumentasi ke dalam file tenaga
Komite medis medis dan diinformasikan serta disimpan di unit
Sub komite tempat tenaga medis memberikan pelayanan
kredensial
Wawancara tentang perubahan pemberian
kewenangan tenaga medis
Dokumen pelaksanaan rekredensial tenaga
Komite medis medis setiap 3 (tiga) tahun berdasarkan penilaian
Sub komite praktik profesional berkelanjutan tenaga medis
kredensial
Wawancara tentang pelaksanaan rekredensial
tenaga medis
Dokumen file kepegawaian terdapat berkas
Bagian setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang
Kepegawain perlu diperbarui secara periodik
Komite medis Wawancara tentang pembaruan file
kepegawaian tenaga medis
Dokumen pemberian kewenangan klinis
Bagian tambahan
Kepegawain
Komite medis
Wawancara tentang pemberian kewenangan
klinis tambahan
Regulasi penetapan proses kredential yang
efektif terhadap tenaga keperawatan yang
memuat :
Komite a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
Keperawatan terkait perawat dan praktik keperawatan
Sub komite b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
kredensial pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber utama
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan,
Bagian registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
kepegawaian / pengalaman yang terbaharui di file tenaga
SDM keperawatan
Komite
Keperawatan Wawancara tentang dokumentasi dalam file
kepegawaian tenaga keperawatan
Bagian bpelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/
kepegawaian / Lembaga/ institusi penyelenggara
SDM pendidikan/pelatihan yang seragam.
Komite
Keperawatan Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke
sumber pendidikan/pelatihan
Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga
keperawatan
Komite
Keperawatan
Wawancara tentang proses kredensial

e.
Rumah sakit melakukan
identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan a.
e. Tenaga
memberikan penugasan
Keperawatan KPS 15 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. b.
a.
b.
Rumah sakit telah
melakukan penilaian
kinerja tenaga
keperawatan termasuk
KPS 16 perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
c.
program manajemen
risiko rumah sakit.
d.
a.
Rumah sakit mempunyai
PL
Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan rincian
kewenangan klinis perawat berdasar hasil PK
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan PK
perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
PL
tenaga perawat secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
PP
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi
PL
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.
PP
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku PL
adil (just culture) ketika ada temuan dalam
kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.
PP
PL
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak
atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam
file kredensial perawat.
PP
PL
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses kredential yang efektif terhadap tenaga
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam
maksud dan tujuan.
Dokumen pelaksanaan kredensial tenaga
keperawatan lengkap sebelum penugasan
Komite
Keperawatan
Wawancara tentang pelaksanaan kredensial
Regulasi tentang rincian kewenangan klinis
Komite
perawat berdasar hasil kredensial terhadap
Keperawatan
perawat
Komite Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga
Keperawatan perawat
Bidang
Keperawatan Dokumen penilaian kinerja tenaga perawat
Kepala Unit secara periodik
Komite
Keperawatan Wawancara tentang pelaksanaan penilaian
kinerja tenaga keperawatan
Dokumen penilaian kinerja tenaga keperawatan
Bidang
berupa :
Keperawatan
a) pemenuhan uraian tugasnya
Kepala Unit
b) perannya dalam pencapaian target indicator
Komite
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
Keperawatan
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga
keperawatan
Bidang Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan
Keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
Kepala Unit keselamatan pasien atau manajemen risiko
Komite
Keperawatan
Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil,
Bidang dan setiap dampak atas tanggung jawab
Keperawatan pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
Kepala Unit
Komite
Keperawatan Wawancara tentang pelaksanaan kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan perawat
Dokumen pelaksanaan proses kredential yang
efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya
meliputi :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
Bagian terkait perawat dan praktik keperawatan
kepegawaian / b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
SDM pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
Komite tenaga yang ada pada setiap perawat
kesehatan c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai
lainnya sumber utama

Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial
tenaga kesehatan lain
dengan mengumpulkan
KPS 17 b.
dan memverifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
c.
d.
Rumah sakit melakukan
a.
identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan
f. Tenaga Kesehatan memberikan penugasan
Lainnya KPS 18 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan
b.
perundang-undangan.
a.
b.
Rumah sakit telah
melakukan penilaian
kinerja tenaga Kesehatan
lainnya termasuk
KPS 19 perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen
risiko rumah sakit.
c.
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam Komite tenaga
maksud dan tujuan. kesehatan
lainnya
Wawancara tentang penetapan dan penerapan
PP
proses kredensial
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan,
Bagian registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
PL kepegawaian /
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, pengalaman yang terbaharui di file tenaga
SDM Kesehatan lainnya
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
Komite tenaga
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
kesehatan
lainnya Wawancara tentang dokumentasi dalam file
PP
kepegawaian tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke sumber
PL Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Bagian
pendidikan/pelatihan yang seragam.
Lembaga/ institusi penyelenggara kepegawaian/S
Pendidikan/pelatihan yang seragam. DM
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke
PP
sumber pendidikan/pelatihan
Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga
PL
Komite tenaga kesehatan lainnya
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari
kesehatan
setiap tenaga kesehatan lainnya.
lainnya
PP Wawancara tentang proses kredensial
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan rincian Kepegawaian/
Regulasi tentang rincian kewenangan klinis
kewenangan klinis profesional pemberi asuhan SDM
PK perawat berdasar hasil kredensial terhadap
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas Komite tenaga
tenaga Kesehatan lainnya
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. kesehatan
lainnya
Bagian
Kepegawaian/
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
SDM Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga
klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai PK
Komite tenaga Kesehatan lainnya
dengan peraturan perundangundangan.
kesehatan
lainnya
Bagian Dokumen penilaian kinerja tenaga Kesehatan
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja PL
kepegawaian / lainnya secara periodik
tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
SDM
menggunakan format dan metode sesuai
Kepala unit
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
PP pelayanan Wawancara tentang pelaksanaan penilaian
kinerja tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan
lainnya berupa :
PL Bagian a) pemenuhan uraian tugasnya
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
kepegawaian / b) perannya dalam pencapaian target indicator
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
SDM mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
pencapaian target indikator mutu yang diukur di
Kepala unit
unit tempatnya bekerja.
pelayanan
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga
PP
kesehatan lainnya
Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan
PL dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah Pimpinan
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan rumah sakit keselamatan pasien atau manajemen risiko
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden Kepala unit
keselamatan pasien atau manajemen risiko. pelayanan
 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah Pimpinan
risiko rumah sakit.
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan rumah sakit
c.
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden Kepala unit
keselamatan pasien atau manajemen risiko. pelayanan

PP Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut

Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil,

PL
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak
d.
atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan
dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
PP
dan setiap dampak atas tanggung jawab
Pimpinan pekerjaan dalam file kredensial tenaga kesehatan
rumah sakit lainnya
Kepala unit Wawancara tentang pelaksanaan kajian,
pelayanan tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan
lainnya
REKOMENDASI HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK MFK

PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
BUKTI

* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Regulasi tentang penetapan terkait
rumah sakit
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a. PK * Tim K3RS
yang meliputi poin a) - j) pada gambaran yang meliputi poin a) - j) pada gambaran
* Bagian Umum
umum. umum.
* Kepala IPSRS

Rumah sakit mematuhi * Dokumen perizinan berusaha dan

persyaratan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
MFK 1 b.
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana
dan peralatan medis
rumah sakit.
teregistrasi yang masih berlaku;
* Direktur/Pimpinan * Memiliki IPAL atau IPLC yang masih
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan rumah sakit berlaku;
sertifikasi yang masih berlaku sesuai PL * Tim K3RS * Memiliki izin incenerator dan surat izin TPS
persyaratan peraturan perundang-undangan. * Bagian Umum B-3 atau perjanjian kerja sama dengan pihak
* Kepala IPSRS ketiga yang mempunyai izin pengolah limbah
B-3 dan/atau izin tranporter yang masih
berlaku

Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan
anggaran dan sumber daya serta memastikan
c.
rumah sakit memenuhi persyaratan
perundang-undangan.
Dokumen rencana anggaran dan sumber
* Kepala Keuangan daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan
PL
* Kepala Perencanaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik
bangunan

Regulasi tentang penetapan

Rumah sakit telah menetapkan * Direktur/Pimpinan penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan
Penanggungjawab MFK yang memiliki rumah sakit Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan
a. kompetensi dan pengalaman dalam melakukan PK * Tim K3RS uraian tugas, tanggung jawab dan
pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di * Bagian Umum wewenang tentang perencanaan dan
lingkungan rumah sakit. * Kepala IPSRS pengawasan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)

a. Kepemimpinan dan Penanggungjawab MFK telah menyusun

Regulasi tentang Program Manajemen
Perencanaan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
b. PK * PJ MFK Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
dan tujuan.

Dokumen tentang laporan kegiatan

Rumah Sakit menetapkan
penanggungjawab yang
kompeten untuk
c.
MFK 2 mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
pengawasan dan evaluasi oleh penanggung
PL jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Penanggungjawab MFK telah melakukan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dalam maksud dan tujuan
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
* PJ MFK
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan. Wawancara tentang kegiatan pengawasan
PP dan evaluasi oleh penanggung jawab
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dokumen tentang laporan audit penerapan

program Manajemen Fasilitas dan
PL Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan meliputi poin a) - e) dalam maksud
* PJ MFK dan tujuan
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan * Kepala IPSRS
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
d.
lahan yang berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
 * PJ MFK
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan * Kepala IPSRS
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa Wawancara tentang penerapan program
d.
lahan yang berada di lingkungan rumah sakit PP Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. pada tenant/penyewa lahan

Wawancara tentang penerapan program

PI * Tenant/penyewa lahan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan

Dokumen tentang penerapan proses

PL pengelolaan keselamatan rumah sakit
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan * Tim K3RS Observasi kondisi bangunan dan fasilitas
a. keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) * Bagian Umum rumah sakit antara lain keamanan tangga,
PL
pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS ram, lantai, halaman dan lingkungan
sekitarnya pengkabelan, peralatan

Wawancara tentang penerapan proses

PP
pengelolaan keselamatan rumah sakit

Rumah sakit telah mengintegrasikan program Dokumen Program Kesehatan dan

* Tim K3RS
Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke keselamatan kerja staf terintegrasi dengan
b. PL * Bagian Umum
dalam program manajemen fasilitas dan Program Manajemen Fasilitas dan
* Kepala IPSRS
Rumah sakit menerapkan keselamatan. Keselamatan (MFK)
Program Manajemen
Fasilitas dan Dokumen laporan pembuatan kajian
b. Keselamatan MFK 3
Keselamatan (MFK) berdasarkan daftar area yang berisiko
PL
terkait keselamatan di Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
rumah sakit. * Tim K3RS register
secara proaktif terkait keselamatan di rumah
c. * Bagian Umum
sakit setiap tahun yang didokumentasikan Wawancara tentang pembuatan kajian
* Kepala IPSRS
dalam daftar risiko/risk register. berdasarkan daftar area yang berisiko
PP
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register

Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keselamatan pemeriksaan dan kondisi
PL bangunan dan fasilitas rumah sakit serta
* Direktur/Pimpinan laporannya setiap 6 (enam) bulan kepada
Rumah sakit telah melakukan pemantauan rumah sakit pimpinan rumah sakit.
d. risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 * Tim K3RS
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS Wawancara tentang pemantauan risiko
PP keselamatan pada kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit

Dokumen tentang penerapan proses

PL pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan * Tim K3RS Observasi penggunaan identitas kepada
a. keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi * Bagian Umum penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit,
PL
poin a)-e) pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan
ruang pemantauan CCTV

Wawancara penerapan proses pengelolaan

PP
keamanan rumah sakit

Dokumen laporan pembuatan kajian

* Tim K3RS
berdasarkan daftar area yang berisiko
PL * Bagian Umum
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
* Kepala IPSRS
secara proaktif terkait keamanan di rumah register
b.
Rumah sakit menerapkan sakit setiap tahun yang didokumentasikan
Program Manajemen dalam daftar risiko/risk register.
Fasilitas dan
c. Keamanan MFK 4
 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
secara proaktif terkait keamanan di rumah
b.
Rumah sakit menerapkan sakit setiap tahun yang didokumentasikan Wawancara tentang pembuatan kajian
Program Manajemen dalam daftar risiko/risk register. berdasarkan daftar area yang berisiko
PP
Fasilitas dan keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
c. Keamanan MFK 4 register
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di Dokumen laporan pembuatan kajian
rumah sakit berdasarkan daftar area yang berisiko
PL
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko * Tim K3RS register
c. secara proaktif terkait keselamatan di rumah * Bagian Umum
sakit. (Daftar risiko/risk register). * Kepala IPSRS Wawancara tentang pembuatan kajian
berdasarkan daftar area yang berisiko
PP
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register

Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

PL keamanan serta laporannya setiap 6 (enam)
* Direktur/Pimpinan bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan rumah sakit
d. risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 * Tim K3RS
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS Wawancara tentang pemantauan risiko
PP
keamanan

Dokumen tentang proses pengelolaan B3

PL serta limbahnya meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan

* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaksanakan proses
* Bagian Umum Observasi tempat penyimpanan B3 dan
a. pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud PL
* Kepala IPSRS limbahnya
dan tujuan.
* Kepala unit terkait

Wawancara tentang proses pengelolaan B3

PP
dan limbahnya

Dokumen laporan pembuatan kajian

b.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan
pengelolaan Bahan
MFK 5 Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
PL
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
PP
PL
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan
telah dilengkapi dengan eye washer/body
washer yang berfungsi dan terpelihara baik
dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
PP
pengelolaan B3 dan limbahnya berdasarkan
daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi
jenis, lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
* Tim K3RS
daftar risiko/risk register
* Kepala IPSRS
* Kepala unit terkait
Wawancara tentang pembuatan kajian
pengelolaan B3 dan limbahnya tempat
penyimpanan B3 dan limbahnya
Observasi ketersediaan eye washer/body
washer dan kit tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair
* Tim K3RS
* Kepala IPSRS
* Kepala unit terkait
Wawancara tetang ketersediaan eye
washer/body washer dan kit tumpahan/spill
kit ditempat penyimpanan B3 cair

* Tim K3RS
PC Simulasi penanganan tumpahan B3
* Kepala unit terkait
Staf dapat menjelaskan dan atau
d.
memperagakan penanganan tumpahan B3
Wawancara terkait penanganan tumpahan
PP * Staf RS
B3

d. Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
d. Pengelolaan Bahan Simulasi tindakan, kewaspadaan, prosedur
Berbahaya dan PC dan partisipasi dalam penyimpanan,
Staf dapat menjelaskan dan atau
Beracun dan Limbah penanganan dan pembuangan limbah B3.
memperagakan tindakan, kewaspadaan, * Tim K3RS
B3 e.
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, * Kepala unit terkait
penanganan dan pembuangan limbah B3.
Wawancara tentang penyimpanan,
PP
penanganan dan pembuangan limbah B3.

Observasi tempat penyimpanan limbah B3

PL * Penanggungjawab sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan
sanitasi RS
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah
a. * Petugas pelaksana
B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
IPAL Wawancara tentang penyimpanan limbah
PP * Staf terkait B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan

* Dokumen izin pengolah limbah B3; atau

* MoU dengan pihak ketiga yang
mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS;
PL atau
* izin operasional pengolah limbah pihak
ketiga juga izin transporter disertai
* Penanggungjawab
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
sanitasi RS
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
Rumah sakit mempunyai b. * Petugas pelaksana
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah
sistem pengelolaan IPAL
B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL. Observasi tempat pengolahan limbah B3
MFK 5.1 limbah B3 cair dan padat PL * Staf terkait
padat
 sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

PP
padat

Dokumen izin IPAL atau izin pembuangan

PL
limbah cair (IPLC)

* Penanggungjawab
sanitasi RS
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai Observasi tempat pengelolaan limbah B3
c. PL * Petugas pelaksana
peraturan perundang-undangan. cair
IPAL
* Staf terkait

Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

PP
cair

Dokumen laporan hasil pembuatan kajian

risiko kebakaran/fire risk assessment (FSRA)
PL yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Komite Mutu tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i) * Tim K3RS register
a. dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang * Bagian umum
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk * Kepala IPSRS
register. * Tim Siaga Bencana
Wawancara tentang hasil asesmen risiko
PP
kebakaran

* Komite Mutu
* Tim K3RS
PL * Bagian umum Observasi proteksi kebakaran secara pasif
* Kepala IPSRS
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi * Tim Siaga Bencana
b. kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada
maksud dan tujuan.
 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
b. kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada
maksud dan tujuan.
Wawancara tentang penerapan proteksi
PP
kebakaran

c.
Rumah sakit menerapkan
proses untuk
pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan
e. Proteksi Kebakaran MFK 6
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari d.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
* Direktur /Pimpinan
rumah sakit Regulasi tentang penetapan RS sebagai
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
* Komite Mutu kawasan bebas rokok
melakukan pemantauan larangan merokok di PK
* Tim K3RS Laporan hasil pemantauan kepatuhan
seluruh area rumah sakit.
* Kepala IPSRS larangan merokok
* Tim Siaga Bencana
Dokumen laporan pelaksanaan hasil
PL
pengkajian risiko proteksi kebakaran
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Tim K3RS
proteksi kebakaran. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
PP
pengkajian risiko proteksi kebakaran

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

PL penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun

Rumah sakit memastikan semua staf * Tim K3RS

memahami proses proteksi kebakaran * Tim Siaga Bencana
Wawancara tentang pelaksanaan dan
e. termasuk melakukan pelatihan penggunaan PP * Bagian umum
simulasi kebakaran
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap * Kepala IPSRS
tahun. * Staf rumah sakit

Simulasi kebakaran evakuasi pasien

PC
ketempat aman

Dokumen laporan hasil inventarisasi,

PL pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan peralatan pemadam kebakaran
* Tim K3RS
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
* Tim Siaga Bencana
f. secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di
* Bagian umum
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
* Kepala IPSRS Wawancara hasil inventarisasi,
perundang-undangan dan didokumentasikan.
PP pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

Dokumen tentang penerapan proses

pengelolaan peralatan medik yang
PL
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
Rumah sakit telah menerapkan proses pada maksud dan tujuan
pengelolaan peralatan medik yang digunakan
a.
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud * Tim K3RS
dan tujuan. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS Wawancara tentang pengelolaan peralatan
PP * Penanggungjawab medik yang digunakan di rumah sakit
peralatan medik
 * Penanggungjawab
peralatan medik

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab Regulasi tentang penanggung jawab yang
b. yang kompeten dalam pengelolaan dan PK kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit. pengawasan peralatan medik di rumah sakit

Dokumen laporan pengkajian berdasarkan

daftar inventaris semua peralatan medis
yang digunakan di RS termasuk alat yang
PL kerja sama operasional dalam bentuk daftar
* Tim K3RS risiko/risk register. Daftar inventaris
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
* Bagian Umum dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medik secara proaktif setiap tahun
c. * Kepala IPSRS peralatan medis tersebut
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/
* Penanggungjawab
risk register.
peralatan medik

Wawancara tentang pengelolaan peralatan

PP
medik

Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan proses Dokumen bukti perbaikan oleh pihak yang
f. Peralatan Medis MFK 7 PL
pengelolaan peralatan * Tim K3RS berwenang
medik. * Bagian Umum
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
d. * Kepala IPSRS
pihak yang berwenang dan kompeten.
* Penanggungjawab
peralatan medik Wawancara tentang pelaksanaan
PP perbaikan peralatan medik oleh pihak yang
kompeten

Dokumen laporan hasil pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien pemeriksaan
PL
* Tim K3RS peralatan medis, uji fungsi peralatan medis
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, baru dan sesuai umur, penggunaan dan
* Bagian Umum
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan rekomendasi pabrik; pemeliharaan preventif
e. * Kepala IPSRS
penarikan (recall) peralatan medis yang dan kalibrasi peralatan medis
* Penanggungjawab
membahayakan pasien.
peralatan medik
Wawancara tentang pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
PP
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien

Dokumen laporan insiden keselamatan

PL
pasien terkait peralatan medis
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaporkan insiden
* Bagian Umum
keselamatan pasien terkait peralatan medis
f. * Kepala IPSRS
sesuai dengan peraturan perundang-
* Penanggungjawab
undangan.
peralatan medik
Wawancara tentang insiden keselamatan
PP
pasien terkait peralatan medis

Dokumen tentang penerapan proses

PL pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit telah menerapkan proses * Tim K3RS

Rumah sakit menetapkan a. pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin * Bagian Umum Observasi tentang penerapan proses
PL
dan melaksanakan a)-e) dalam maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS pengelolaan sistem utilitas
proses untuk
memastikan semua Wawancara tentang penerapan proses
sistem utilitas (sistem PP
MFK 8 pengelolaan sistem utilitas
pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
 memastikan semua
sistem utilitas (sistem
MFK 8
pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan, Dokumen laporan hasil kajian risiko sistem
pemeliharaan, dan PL utilitas dan komponen kritikalnya dalam
perbaikan sistem utilitas. Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Komite Mutu bentuk daftar risiko/risk register
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara * Tim K3RS
b.
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan * Bagian Umum
dalam daftar risiko/risk register. * Kepala IPSRS Wawancara tentang hasil kajian risiko
PP sistem utilitas dan komponen kritikalnya
dalam bentuk daftar risiko/risk register

Dokumen laporan hasil inventarisasi sistim

PL utilitas dan komponen kritikalnya serta peta
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi * Tim K3RS
pendistribusiannya
a. sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap * Bagian Umum
tahun. * Kepala IPSRS
Wawancara tentang proses inventarisasi
PP
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil inspeksi sistim
PL utilitas dan komponen kritikalnya secara
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah * Tim K3RS berkala
b. diinspeksi secara berkala berdasarkan * Bagian Umum
ketentuan rumah sakit. * Kepala IPSRS Wawancara tentang hasil inspeksi sistim
PP utilitas dan komponen kritikalnya secara
berkala
Dokumen laporan hasil testing/pengujian
PL sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Dilakukan pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji * Tim K3RS secara berkala
MFK 8.1 pemeliharaan, dan c. secara berkala berdasar atas kriteria yang * Bagian Umum
perbaikan sistem utilitas. sudah ditetapkan. * Kepala IPSRS Wawancara tentang hasil uji berkala sistim
PP
utilitas dan komponen kritikalnya

Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim

PL utilitas dan komponen kritikalnya secara
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya * Tim K3RS berkala
d. dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah * Bagian Umum
ditetapkan. * Kepala IPSRS Wawancara tentang pemeliharaan sistim
PP
utilitas dan komponen kritikalnya

Dokumen laporan hasil perbaikan sistim

PL utilitas dan komponen kritikalnya secara
* Tim K3RS berkala
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
e. * Bagian Umum
diperbaiki bila diperlukan.
* Kepala IPSRS Wawancara tentang perbaikan sistim
PP
utilitas dan komponen kritikalnya

Dokumen tentang sistem utilitas utama

termasuk kerjasama dengan penyedia air
PL
bersih bila terjadi gangguan yang meliputi
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas * Tim K3RS
poin a)-c) pada maksud dan tujuan
a. terhadap keadaan darurat yang meliputi poin * Bagian Umum
a)-c) pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
Wawancara tentang proses sistem utilitas
PP
terhadap keadaan darurat

Observasi penampungan persediaan air

PL
bersih
* Tim K3RS
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
b. * Bagian Umum
hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
* Kepala IPSRS
PP Wawancara tentang persediaan air bersih

Observasi sumber listrik utama dan sumber

Sistem utilitas rumah listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
sakit menjamin PL
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
tersedianya air bersih server sentral
* Tim K3RS
dan listrik sepanjang Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
c. * Bagian Umum
waktu serta hari dalam seminggu
* Kepala IPSRS
menyediakan sumber
MFK 8.2
cadangan/alternatif
g. Sistem Utilitas persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan.
 sakit menjamin
tersedianya air bersih
dan listrik sepanjang
c.
waktu serta
menyediakan sumber
MFK 8.2
cadangan/alternatif
g. Sistem Utilitas persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan.
d.
e.
a.
b.
Rumah sakit melakukan
uji coba/uji beban
MFK 8.2.1 sumber listrik dan
sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
a.
Rumah sakit melakukan
pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara
MFK 8.3
berkala sesuai dengan
peraturan dan
perundang-undangan.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
hari dalam seminggu
PP
PL
Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko. PP
PL
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
PP
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
PL
bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
PP
kondisi sumber air.
PL
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
PP
PL
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
sumber listrik/cadangan/ alternatif tersebut.
PP
PL
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses
sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan.
PP
* Tim K3RS
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Wawancara tentang sumber listrik utama
dan sumber listrik alternatif di RS termasuk
UPS pada alat-alat tertentu misalnya
ventilator dan server sentral serta genset
Dokumen laporan hasil identifikasi area
berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
* Komite Mutu bersih terkontaminasi atau terganggu
* Tim K3RS
* Bagian Umum
Wawancara tentang hasil identifikasi area
* Kepala IPSRS
berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Observasi sumber listrik dan air bersih
cadangan
* Bagian Umum Wawancara tentang hasil pelaksanaan
* Kepala IPSRS kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi
Adanya kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
Dokumen tentang uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Wawancara tentang uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Observasi tempat penyimpanan bahan
bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS Wawancara tentang tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Dokumen tentang pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala yang meliputi
* Bagian Umum poin a)-d) pada maksud dan tujuan
* Kepala IPSRS
* kepala Sanitasi
Wawancara tentang pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala

Rumah sakit melakukan
pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara
MFK 8.3
berkala sesuai dengan b.
peraturan dan
perundang-undangan.
Dokumen laporan hasil pemeriksaan mutu
air bersih termasuk air minum, hasil
pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
PL
pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
* Bagian Umum dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
* Kepala IPSRS dan endotoksin
evaluasi proses pada EP 1.
* kepala Sanitasi
Wawancara tentang hasil pemeriksaan
PP
mutu air bersih

Dokumen laporan tindak lanjut hasil

PL
pemeriksaan
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil * Bagian Umum
c. pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan * Kepala IPSRS
didokumentasikan. * kepala Sanitasi Wawancara tentang tindak lanjut hasil
PP
pemeriksaan mutu air bersih

Dokumen tentang penerapan proses

PL pengelolaan bencana meliputi poin a)-h)
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan * Tim K3RS pada maksud dan tujuan
a. bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud * Tim Penanggulangan
dan tujuan diatas. bencana RS
Wawancara tentang penerapan proses
PP
pengelolaan bencana

* Dokumen laporan hasil identifikasi risiko

Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko PL
bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability
b.
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
PP
bencana internal dan ekternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability
Analysis (HVA)
* Komite Mutu
* Domumen integrasi HVA dalam bentuk
* Tim K3RS
daftar risiko/risk register dan profil risiko
* Tim Penanggulangan
bencana RS
Wawancara tentang hasil identifikasi risiko
bencana internal dan ekternal

Rumah sakit membuat Program pengelolaan Dokumen Program pengelolaan bencana di

* Tim K3RS
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
c. PK * Tim Penanggulangan
Analisa kerentanan bahaya/Hazard kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
bencana RS
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun. Analysis (HVA)

Dokumen laporan pelaksanaan simulasi

Rumah sakit menerapkan PL kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
proses penanganan * Kepala unit terkait dan bencana termasuk debriefing
h. Penanganan
bencana untuk Rumah sakit telah melakukan simulasi * Tim penanggulangan
Kedaruratan dan MFK 9
menanggapi bencana d. penanggulangan bencana (disaster drill) bencana RS
Bencana
yang berpotensi terjadi di minimal setahun sekali termasuk debriefing. * Staf RS
wilayah rumah sakitnya. * Peserta simulasi Wawancara tentang pelaksanaan simulasi
PP kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana

Simulasi penanganan kedaruratan serta

PC
* Kepala unit terkait bencana internal dan external
Staf dapat menjelaskan dan atau
* Tim penanggulangan
memperagakan prosedur dan peran mereka
e. bencana RS
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
* Staf RS
internal dan external Wawancara tentang penanganan
* Peserta simulasi
PP kedaruratan serta bencana internal dan
external
 Observasi area dekontaminasi di instalasi
PL
* Kepala unit terkait gawat darurat
Rumah sakit telah menyiapkan area * Tim penanggulangan
f. dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi bencana RS
gawat darurat. * Staf RS
* Peserta simulasi Wawancara tentang area dekontaminasi di
PP
instalasi gawat darurat

Dokumen tentang penilaian risiko

PL prakonstruksi (PCRA) yang meliputi poin a)-
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko * Bagian umum j) seperti di maksud dan tujuan
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana * Kepala IPSRS
a.
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin * Unit kerja
a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas. * Komite PPI/IPCN
Wawancara tentang penerapan penilaian
PP
risiko prakonstruksi (PCRA)

Dokumen laporan hasil pelaksanaan

Rumah sakit melakukan
b.
penilaian risiko
prakontruksi/ Pre
Contruction Risk
i. Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi),
renovasi dan
pembongkaran.
c.
PL
* Bagian umum penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
* Kepala IPSRS
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
* Unit kerja
kontruksi, renovasi dan demolisi.
* Komite PPI/IPCN Wawancara tentang hasil pelaksanaan
PP
penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan pelaksanaan hasil tindak
PL
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan * Bagian umum lanjut PCRA
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko * Kepala IPSRS
selama pembongkaran, konstruksi, dan * Unit kerja
renovasi. * Komite PPI/IPCN Wawancara tentang hasil tindak lanjut
PP
PCRA

Dokumen laporan audit kepatuhan

PL
* Bagian umum kontraktor terhadap implementasi PCRA
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
* Kepala IPSRS
d. kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
* Unit kerja
didokumentasikan.
* Komite PPI/IPCN Wawancara tentang hasil audit kepatuhan
PP
kontraktor terhadap implementasi PCRA

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

Semua staf telah diberikan pelatihan program PL
terkait keselamatan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) * Bidang Diklat
a. terkait keselamatan setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan * Staf rumah sakit
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
PP
terkait keselamatan

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

Semua staf telah diberikan pelatihan program PL
terkait keamanan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) * Bidang Diklat
b. terkait keamanan setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan * Staf rumah sakit
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
PP
terkait keamanan
 Semua staf telah diberikan pelatihan program Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
PL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
* Bidang Diklat
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
c. * Tim K3RS
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
* Staf rumah sakit
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
dan didokumentasikan. PP
terkait pengelolaan B3

d.
Seluruh staf di rumah
sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas
j. Pelatihan MFK 11 rumah sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam e.
memastikan keamanan
dan keselamatan fasilitas
secara efektif.
Semua staf telah diberikan pelatihan program Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
PL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
* Bidang Diklat
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
* Tim K3RS
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
* Staf rumah sakit
peran dan tanggung jawabnya dan Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
PP
didokumentasikan. terkait proteksi kebakaran
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
Semua staf telah diberikan pelatihan program PL
terkait peralatan medis
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) * Bidang Diklat
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan * Staf rumah sakit
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
PP
terkait peralatan medis

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

Semua staf telah diberikan pelatihan program PL
terkait sistim utilitas
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) * Bidang Diklat
f. terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan * Staf rumah sakit
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
PP
terkait sistim utilitas

Semua staf telah diberikan pelatihan program Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan
PL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana
* Bidang Diklat
terkait penanganan bencana setiap tahun dan
g. * Tim K3RS
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
* Staf rumah sakit
peran dan tanggung jawabnya dan Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
didokumentasikan. PP
terkait penanganan bencana

Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

pengelolaan fasilitas dan program
PL keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan * Bidang Diklat
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
program keselamatan mencakup vendor, * Tim K3RS
pelatihan, dan lainnya
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta * Vendor, pekerja
h. didik, peserta pelatihan, dan lainnya, kontrak, relawan,
sebagaimana berlaku untuk peran dan pelajar, peserta didik,
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana peserta pelatihan, dan
pengelolaan fasilitas dan program
ditentukan oleh rumah sakit. lainnya
PP keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK PMKP

PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
BUKTI

Direktur telah menetapkan regulasi terkait - Direktur Regulasi penetapan regulasi terkait Peningkatan
a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta PK - Ketua Komite mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
manajemen risiko /Tim mutu risiko

b.
Rumah sakit mempunyai
Komite/Tim
penyelenggara Mutu
a. Pengelolaaan
yang kompeten untuk
Kegiatan Peningkatan
mengelola kegiatan
Mutu, Keselamatan PMKP 1
Peningkatan Mutu dan
Pasien, dan
Keselamatan Pasien c.
Manajemen Risiko
(PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
d.
Regulasi berupa :
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim 1) penetapan komite/tim mutu
- Direktur
mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian 2) pedoman kerja komite/tim mutu
PK - Ketua Komite
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang- 3) program kerja komite/tim mutu
/Tim mutu
undangan. untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun Regulasi berupa program PMKP rumah sakit
program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) disusun oleh Komite/tim mutu meliputi poin a) – i)
- Ketua Komite
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan PK yang ditetapkan Direktur rumah sakit dan
/Tim Komite
disahkan oleh representatif pemilik/dewan disahkan oleh representative pemilik/dewan
Mutu
pengawas. pengawas.
Dokumen hasil evaluasi Program PMKP yang
PL - Direktur mellibatkan komite-komite, Direktur/Pimpinan
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi
- Ketua Komite rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
/Tim mutu
dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
Komite-Komite lain
perbaikan mutu yang berkesinambungan. Wawancara tentang Program PMKP yang telah
PP Kepala unit
dievaluasi

a.
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi b.
PMKP 2
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
b. Pemilihan dan
rumah sakit
Pengumpulan Data
Indikator
c.
Pengumpulan data
indikator mutu dilakukan a.
oleh staf pengumpul data
PMKP 3 yang sudah
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data
indikator mutu.
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
PP
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PP
Komite/Tim Penyelenggara Mutu PL
mengintegrasikan laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PP
PL
Rumah sakit melakukan pengumpulan data
mencakup (poin a) – c)) dalam maksud dan
tujuan.
PP
Dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan
indikator mutu unit layanan.
- Komite/Tim Mutu 2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator
- Kepala unit mutu unit layanan
kerja/pelayanan
Wawancara tentang pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.
Dokumen berupa :
1) Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu
- Komite/Tim Mutu dan Kepala unit kerja/pelayanan
- Kepala unit 2) Hasil supervisi ke unit layanan.
kerja/peyanan
Wawancara tentang koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran oleh Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
Dokumen hasil integrasi laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
- Komite/Tim Mutu solusi dan perbaikan terintegrasi.
- Kepala unit
kerja/peyanan Wawancara tentang integrasi laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data indikator nasional
Staf pengumpul data mutu, indikator mutu prioritas RS, dan indikator
yang sudah mutu prioritas unit
mendapat
indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas
pelatihan
RS, dan indikator mutu prioritas unit
 indikator mutu dilakukan
oleh staf pengumpul data
PMKP 3 yang sudah
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
- Direktur Regulasi penetapan Indikator mutu prioritas
indikator mutu. indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah
b. PK - Komite Mutu rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas
dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam
- Kepala Unit unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator
maksud dan tujuan.
Dokumen hasil agregasi dan analisa data
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data PL menggunakan metode dan teknik statistik
- Direktur terhadap semua indicator mutu
menggunakan metode dan teknik statistik
a. - Komite Mutu
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur
- Kepala Unit Wawancara tentang agregasi dan Analisa data
oleh staf yang kompeten PP
dan diukur oleh staf yang kompeten

Dokumen hasil analisis untuk membuat

PL rekomendasi tindakan perbaikan dan
Hasil analisis digunakan untuk membuat menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
b. rekomendasi tindakan perbaikan dan serta Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. Wawancara hasil analisis untuk membuat
PP rekomendasi tindakan perbaikan dan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.

Dokumen hasil analisis data yang dilaporkan

Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada PL kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan
Pengawas
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas
c. - Komite/Tim Mutu
sebagai bagian dari program peningkatan mutu Wawancara hasil analisis data yang dilaporkan
dan keselamatan pasien. PP kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan
Pengawas

Agregasi dan analisis Dokumen hasil analisis informasi INM dan e-

data dilakukan untuk report IKP yang di laporkan kepada Kementrian
PL
mendukung program Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. (Print -
peningkatan mutu dan dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Out e Report)
PMKP 4 d. - Komite/Tim Mutu
keselamatan pasien serta Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
mendukung partisipasi berlaku.
dalam pengumpulan Wawancara hasil analisa informasi INM dan e-
database eksternal. PP report IKP yang di laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen proses pembelajaran dari data
eksternal berupa :
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu
Terdapat proses pembelajaran dari database PL 2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari 3) dengan praktik terbaik (best practices), dan
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah 4) dengan sumber ilmiah profesional yang
e. - Komite/Tim Mutu
sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best objektik.
practices), dan dengan sumber ilmiah profesional Wawancara tentang proses pembelajaran dari
c. Analisis dan yang objektik.
Validasi Data database eksternal untuk tujuan perbandingan
PP
Indikator Mutu internal dari waktu ke waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang setara,
Wawancara tentang Keamanan dan kerahasiaan
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
f. PP - Komite/Tim Mutu tetap dijaga saat berkontribusi pada database
berkontribusi pada database eksternal.
eksternal.
Dokumen hasil analisis efisiensi berdasarkan
PL biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya (sebelum dan sesudah perbaikan).
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum Wawancara tentang analisa efisiensi
g. - Komite/Tim Mutu
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun. PP digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
Dokumen pengumpulan data yang telah
PL dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi identifikasi peluang perbaikan
a. informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang - Komite/Tim Mutu
untuk perbaikan. Wawancara tentang data yang telah dianalisis
Staf dengan PP dan diubah jadi informasi untuk identifikasi
pengalaman, peluang perbaikan
pengetahuan, dan
keterampilan yang
PMKP 4.1
bertugas mengumpulkan
 Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan Dokumen data yang diukur menggunakan alat
Staf yang kompeten melakukan proses PL
keterampilan yang dan teknik statistik oleh staf yang kompeten
PMKP 4.1 b. pengukuran menggunakan alat dan teknik Staf yang kompeten
bertugas mengumpulkan Wawancara proses pengukuran data
statistik. PP
dan menganalisis data menggunakan alat dan teknik statistik.
rumah sakit secara Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada
sistematis. PL penanggung jawab indikator mutu yang akan
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung melakukan perbaikan.
- Komite/Tim Mutu
c. jawab indicator mutu yang akan melakukan
- Kepala unit Wawancara tentang hasil analisis data yang
perbaikan.
PP dilaporkan kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan perbaikan.
Dokumen data yang harus divalidasi sesuai a) -
Rumah sakit telah melakukan validasi yang PL
- Komite/Tim Mutu f) pada maksud dan tujuan
a. berbasis bukti meliputi poin a) - g) yang ada pada
- Validator
maksud dan tujuan. PP Wawancara tentang data yang harus divalidasi
Rumah sakit melakukan
proses validasi data
PMKP 5
terhadap indikator mutu PL Dokumen data yang akan dipublikasikan
yang diukur. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
- Komite/Tim Mutu
b. validitas dan
- Validator
kualitas data serta hasil yang dipublikasikan. Wawancara validitas dan kualitas data serta
PP
hasil yang dipublikasikan.

Dokumen berupa :
1) rencana perbaikan
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan Pimpinan rumah 2) hasil uji coba menggunakan metode yang telah
PL
dan melakukan uji coba menggunakan metode sakit teruji 3) penerapan rencana perbaikan
a.
yang telah teruji dan menerapkannya untuk Komite mutu untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Kepala unit kerja pasien.
Wawancara tentang upaya perbaikan mutu dan
PP
dipertahankan.

Dokumen tentang kesinambungan data mulai

PL dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
Tersedia kesinambungan data mulai dari - Komite/Tim mutu dilakukan dan dapat dipertahankan.
b. pengumpulan data sampai perbaikan yang - Kepala unit
Rumah sakit mencapai
dilakukan dan dapat dipertahankan. - Pengumpul data
PMKP 6 perbaikan mutu dan Wawancara tentang kesinambungan data mulai
dipertahankan. PP
dari pengumpulan data sampai perbaikan

Dokumen hasil perubahan egulasi dan

PL perubahan proses yang diperlukan untuk
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan mempertahankan perbaikan.
c. proses yang diperlukan untuk mempertahankan Komite/Tim Mutu
perbaikan. Wawancara tentang bukti perubahan- regulasi
PP dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Dokumen keberhasilan telah didokumentasikan
d. Pencapaian dan PL
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dan dijadikan laporan PMKP.
Upaya d. Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
Mempertahankan PP Wawancara tentang laporan PMKP
Perbaikan Mutu

PL - Komite/Tim mutu Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

- Komite medik
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway
- Komite
a. sesuai yang
Keperawatan
tercantum dalam maksud dan tujuan. PP Wawancara tentang evaluasi clinical pathway
- Komite nakes
lainnya

Dilakukan evaluasi Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap

proses pelaksanaan
standar pelayanan
PMKP 7 kedokteran di rumah
b.
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
PL
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
- Komite/Tim mutu
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi di rumah sakit.
- Komite Medik/Staf
variasi dalam penerapan prioritas standar
Klinis
pelayanan kedokteran di rumah sakit. Wawancara tentang hasil evaluasi yang
PP menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi
 pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
Rumah sakit
mengembangkan Sistem
pelaporan dan
PMKP 8
pembelajaran
keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).
e. Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SP2KP-
RS)
Data laporan insiden
keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap 3
PMKP 9 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul
tren atau variasi yang
tidak diinginkan
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
c. atau audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
a. insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah ( root cause
b.
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya
c.
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
d.
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
e.
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari
a. maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
b.
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
PL penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit.
Komite medis/staf
klinis
Wawancara tentang audit klinis dan atau audit
PP
medis.
Regulasi tentang penetapan Sistem pelaporan
PK - Komite/Tim mutu dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS),
Dokumen penetapan tim investigator melakukan
- Komite/Tim mutu
PK investigasi komprehensif/analisa akar masalah
- Tim investigator
(root cause analysis)
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan
pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
PL
sakit untuk mencegah atau mengurangi
Direktur/Pimpinan berulangnya kejadian sentinel.
Rumah Sakit Wawancara tentang hasil tindakan perbaikan
korektif dan pemantauan efektivitasnya oleh
PP
pimpinan rumah sakit untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel.
Regulasi tentang penetapan proses untuk
Direktur/Pimpinan
PK menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
Rumah Sakit
melakukan investigasi sederhana
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan
pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
PL
sakit untuk mencegah atau mengurangi
Direktur/Pimpinan berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Rumah Sakit
Wawancara tindakan perbaikan korektif dan
PP memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Dokumen berupa proses pengumpulan data
PL sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Komite/Tim mutu
Wawancara tentang proses pengumpulan data
PP sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Dokumen hasil analisis data ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
PL
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Komite mutu
Wawancara tentang analisis data ketika terjadi
PP
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
 tidak diinginkan

Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan

PL representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur - Representatif
bulan
dan representatif pemilik/ dewan pengawas pemilik
c.
sebagai bagian dari program peningkatan mutu - Direktur
dan keselamatan pasien. - Komite/Tim mutu
PP Wawancara tentang laporan PMKP

Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan

Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran PL - Direktur/Pimpinan dengan survei budaya keselamatan setiap tahun
budaya keselamatan pasien dengan survei budaya RS
a.
keselamatan pasien setiap tahun menggunakan - Komite mutu
metode yang telah terbukti. - Kepala unit Wawancara hasil pengkuran budaya
Rumah sakit melakukan PP
keselamatan pasien
pengukuran dan evaluasi
PMKP 10
budaya keselamatan Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai
pasien PL acuan dalam menyusun program peningkatan
- Direktur/Pimpinan budaya keselamatan di rumah sakit.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
RS
b. menyusun program peningkatan budaya
- Komite mutu Wawancara tetang pengukuran budaya sebagai
keselamatan di rumah sakit.
PP - Kepala unit acuan dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.

Dokumen hasil Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu memandu penerapan program manajemen risiko
a. penerapan program manajemen risiko yang di Komite mutu
tetapkan oleh Direktur
Wawancara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
PP
memandu penerapan program manajemen risiko

Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat PL
daftar risiko unit-unit di rumah sakit
b. daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko Komite/Tim mutu
unit-unit di rumah sakit
PP Wawancara tentang daftar risiko rumah sakit

PL Dokumen profil risiko dan rencana penanganan

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
c. Komite/Tim mutu
profil risiko dan rencana penanganan
Wawancara tentang profil risiko dan rencana
PP
penanganan
Komite mutu memandu
f. Penerapan penerapan program
PMKP 11 Dokumen berupa :
Manajemen Risiko manajemen risiko di
rumah sakit 1) hasil pemantauan terhadap rencana
PL penanganan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat 2) laporan kepada direktur dan representatif
pemantauan terhadap rencana penanganan dan pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
d. Komite mutu
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan Wawancara tentang rencana penanganan dan
PP melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun

Regulasi tentang program manajemen risiko
e. Program manajemen risiko tingkat rumah sakit PK Komite/Tim mutu
tingkat rumah sakit ditetapkan Direktur
untuk ditetapkan Direktur

Dokumen hasil Analisa FMEA proses berisiko

PL tinggi yang diprioritaskan yang dilakukan setiap
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu
tahun
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif
f. Komite/Tim mutu
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan analisis FMEA setiap tahun.
PP Wawancara tentang FMEA
HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK MRMIK

PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
BUKTI

Regulasi
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan
tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi Pimpinan,
a PK kebutuhan informasi sesuai : a) – g) yang
sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam Ka Unit SIMRS
terdapat dalam gambaran umum.
gambaran umum.

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi Observasi/Pengamatan dokumen
Ka/ Staf Unit
b kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala PL tentang penerapan proses informasi sesuai
SIMRS
departemen/unit layanan dan badan/individu dari regulasi dan implementasinya.
luar rumah sakit.

Observasi/Pengamatan dokumen
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran Pimpinan,Ka Bukti tentang proses pengelolaan informasi sesuai
rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan Unit Kerja dan dengan kebutuhan yang dikaitkan dengan ukuran
c PL
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber Ka Unit rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
Rumah sakit menetapkan daya lainnya. Pelayanan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber
proses manajemen daya lainnya.
informasi untuk
MRMIK 1
memenuhi kebutuhan
informasi internal Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi
Observasi/Pengamatan dokumen berupa
maupun eksternal. secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta Kepala/staf
monitoring dan evaluasi secara berkala serta
d upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi PL unit kerja
upaya perbaikan.
internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, SIMRS
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien

Observasi/Pengamatan Dokumen Data

Komite Etik &
PL Informasi mendukung asuhan pasien, pendidikan
Komkordik
dan penelitian
Apabila terdapat program penelitian dan atau
pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
e bukti bahwa data dan informasi yang mendukung Wawancara
Kepala/staf
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah Penjelasan tentang data dan informasi yang
unit kerja
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
PP SIMRS,
telah tersedia tepat waktu dari sumber data
Kepala / staf
terkini apabila terdapat program penelitian dan
Unit Kerja RM
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit.

Observasi/Pengamatan dokumen bukti

a tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
Seluruh komponen dalam
rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit,
PPA, kepala unit klinis /
MRMIK 2
non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip
manajemen dan
penggunaan informasi.
b
a. Manajemen
Informasi
PL PPA, pimpinan pelatihan.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit,
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih kepala
departemen,
informasi sistem sesuai dengan peran dan unit layanan Wawancara
tanggung jawab mereka. dan staf unit Penjelasan tentang prinsip pengelolaan dan
PP layanan/kerja penggunaan informasi sistem sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa
PL Unit SIMRS terdapat integrasi data dan informasi klinis dan
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis non klinis untuk pengambilan keputusan.
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
 penggunaan informasi.
b
a. Manajemen
Informasi
a PL
Rumah sakit menjaga b
kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
MRMIK 2.1
dan informasi melalui
proses untuk mengelola
dan mengontrol akses.
c
a kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
Rumah sakit menjaga
kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui
MRMIK 2.2 proses yang melindungi
data dan informasi dari
kehilangan, pencurian, b
kerusakan, dan
penghancuran
c tindakan perbaikan untuk meningkatkan
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
PP
Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan.
PL
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
kepada staf yang berwenang untuk mengakses
data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien.
PP
Unit RM/ SIM- kepatuhan kerahasian, keamanan dan integritas
PL
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
Ka Unit RM, Ka
PP
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
PL
penghancuran.
Unit RM, Unit
PL
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
PP
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
Unit RM, Unit
PL
keamanan data dan informasi.
Wawancara
Kepala/staf
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang
unit SIMRS
didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis.
Observasi/Pengamatan dokumen bukti
unit SIMRS, proses terhadap kepastian kerahasiaan,
Unit RM keamanan, dan integritas data dan infromasi
(sumpah/ surat pernyataan menjaga kerahasiaan
pasien)
Observasi/Pengamatan dokumen bukti
unit SIMRS, terhadap proses pemberian akses kepada staf
Unit RM yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi serta tingkat akses yang didapatkan
Kepala/staf Wawancara
unit SIMRS, tentang proses pemberian akses kepada staf yang
Kepala / staf berwenang untuk mengakses data dan informasi
Unit RM serta tingkat akses yang didapatkan
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap
RS data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita
acara )
Wawancara
tentang pemantauan kepatuhan terhadap
Unit SIM-RS
kerahasian, keamanan dan integritas data
Observasi/Pengamatan
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
unit SIMRS /
Implementasi proses perlindungan data dan
RM
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penerapan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi; Laporan
SIM-RS
pemantauan dan evaluasi keamanan data dan
informasi.
Kepala/staf
Wawancara
unit SIMRS,
tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi
Kepala / staf
terhadap keamanan data dan informasi.
Unit RM
Observasi/Pengamatan dokumen
bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
SIMRS
keamanan data dan informasi (contoh : laporan
perbaikan).
 Observasi/Pengamatan Bukti Penerapan
pengelolaan dokumen sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
dokumen
a sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan PL Kepala Unit RM
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal
tujuan.
dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu
Rumah Sakit yang ditentukan oleh peraturan perundangan,
menerapkan proses sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut
pengelolaan dokumen, tidak akan salah digunakan
MRMIK 3 termasuk kebijakan, h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
pedoman, prosedur, dan yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan
program kerja secara judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
konsisten dan seragam. terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang
mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut)

b. Pengelolaan Rumah sakit memiliki dan menerapkan format Observasi/Pengamatan dokumen untuk
Dokumen Unit kerja dan
b yang seragam untuk semua dokumen sejenis PL memastikan bahwa
unit Pelayanan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. format seragam untuk semua dokumen sejenis.

Observasi/Pengamatan dokumen bahwa

Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
c PL
mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan.
rumah sakit memiliki
dokumen internal, mencakup :
Unit Kerja, unit
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
Pelayanan
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)

Observasi/Pengamatan dokumen
tentang data dan informasi kebutuhan internal
Unit Kerja, unit
PL terkait data asuhan pasien dan kebutuhan
Pelayanan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan BPJS/Kemenkes)
Kebutuhan data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan
informasi dari pihak a
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
dalam dan luar rumah tercantum dalam maksud dan tujuan. Kepala/ staf
Wawancara
sakit dipenuhi secara Unit Kerja,
Penjelasan tentang penyebaran data dan
MRMIK 4 tepat waktu dalam PP Kepala / staf
informasi kebutuhan internal terkait data asuhan
format yang memenuhi Unit
pasien dan kebutuhan eksternal.
harapan pengguna dan Pelayanan, PPA
dengan frekuensi yang
diinginkan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data Observasi/Pengamatan dokumen
dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan tentang data dan informasi yang seragam, sesuai
Unit kerja dan
b pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai PL dengan kebutuhan dan tepat waktu sesuai
unit Pelayanan
format yang seragam dan sesuai dengan dengan format yg seragam; (contoh : format RM
kebutuhan terkait asuhan pasien)

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Pimpinan/Ka
a PK
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Unit RM
Regulasi Peraturan
mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Regulasi
Penetapan unit penyelenggara rekam medis dan
Ka Unit RM/
PK pengelola rekam medis sesuai dengan
staf
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan
b rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten Wewenang
Rumah sakit menetapkan
penyelenggaraan dan mengelola rekam medis.
pengelolaan rekam medis Kepala Unit Wawancara
MRMIK 5 PP
terkait asuhan pasien RM/ Staf Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Wewenang
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
pengisian form RM; Dokumen formulir RM sejak
c Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk PL Unit Pelayanan
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
meninggal.

Tersedia penyimpanan rekam medis yang Observasi/Pengamatan dokumen tentang

Unit RM , Unit
d menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas PL kepastian keamanan penyimpanan RM kertas dan
Pelayanan
maupun elektronik elektronik

Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki Pengamatan dokumen untuk memastikan
unit pelayanan,
a rekam medik dengan satu nomor RM sesuai PL bahwa penomoran RM hanya satu nomor sesuai
Unit RM
sistem penomoran yang ditetapkan dengan sistem penomoran yang telah ditentukan.
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
format yang seragam Observasi/Pengamatan Dokumen ke unit
MRMIK 6 dan selalu diperbaharui Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
(terkini) dan diisi sesuai b darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan PL Unit RM
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
dengan ketetapan rumah diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
Pengamatan/Dokumen bahwa formulir rekam
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis Kepala/ staf
medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
c dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai PL Unit RM, PPA,
dengan kebutuhan dan secara periodik.
dengan kebutuhan dan secara periodik. Komite RM

Observasi/Pengamatan dokumen bahwa form

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi
RM pasien telah berisi informasi yang sesuai
a informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah PL Unit RM
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
perundangan.

Observasi/Pengamatan dokumen memastikan

Rumah sakit menetapkan bahwa Form RM pasien telah berisi informasi: a)
informasi yang akan Mengidentifikasi pasien;
MRMIK 7 dimuat pada rekam b) Mendukung diagnosis;
medis pasien. c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung
Unit RM, Unit d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
b informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada PL
Pelayanan hasil pengobatan;
maksud dan tujuan
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
jdih

PPA mencantumkan identitas secara jelas pada
a PL
saat mengisi RM.
Observasi/Pengamatan dokumen untuk
Unit RM, Unit memastikan bahwa dalam pengisian RM oleh PPA
pelayanan yang mencantumkan nama dan profesinya
(mencamtumkan identitas yang jelas )

Observasi/Pengamatan dokumen bahwa

Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Unit RM, Unit
b PL penulisan setiap catatan dalam rekam medis
Setiap catatan (entry) dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi pelayanan
pasien mencantumkan tanggal dan waktu
pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
Profesional Pemberi
MRMIK 8 Observasi/Pengamatan dokumen tentang
Asuhan (PPA) yang Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
c PL Unit RM prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM
menulis dan kapan pengisian RM elektronik dan non elektronik.
elektronik dan nonelektronik
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.

Observasi/Pengamatan dokumen bahwa telah

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
c. Rekam Medis dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
Pasien Kepala Unit penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
d PL RM, catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan
Komite/Tim RM penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
dasar upaya perbaikan di rumah sakit
upaya perbaikan di rumah sakit

Regulasi
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, tentang peraturan pengisian RM berisi tentang
Rumah sakit Kepala/ staf
a singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan PK penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
menggunakan kode unit RM
rumah sakit. singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
diagnosis, kode rumah sakit.
MRMIK 9 prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan Observasi/Pengamatan dokumen untuk
baku yang seragam dan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan memastikan adanya evaluasi dan upaya
terstandarisasi. b simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya PL Unit RM perbaikan dalam penggunaan kode diagnosis,
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku
perbaikan. di rumah sakit
Regulasi
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
Kepala Unit tentang peraturan penentuan otoritas pengisian
a rekam medis termasuk isi dan format rekam PK
RM rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis.
medis.

Kepala Unit Wawancara

Rumah sakit menjamin
b
keamanan, kerahasiaan
MRMIK 10 dan kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien.
PP RM,staf unit tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
RM, PPA informasi rekam medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
Observasi/Pengamatan dokumen
PL Unit RM tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.

Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

Pengamatan dokumen RM untuk memastikan
kerahasiaan data rekam medis baik kertas
c PL Unit RM adanya penjaminan otentifikasi, keamanan dan
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
kerahasiaan data RM elektronik dan non elektronik
pasien.

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

Regulasi
penyimpanan berkas rekam medis
tentang peraturan mengenai jangka waktu
(kertas/elektronik), serta data dan informasi Kepala / staf
a PK penyimpanan berkas rekam medis, data dan
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur Unit RM
informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
pemusnahannya
perundangan

Rumah sakit mengatur

lama penyimpanan
MRMIK 11
rekam medis, data, dan
 Wawancara
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
Rumah sakit mengatur tentang dokumen, data dan/informasi terkait
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
lama penyimpanan Kepala / staf pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
MRMIK 11 b penyimpanan sesuai dengan peraturan PP
rekam medis, data, dan Unit RM waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
informasi pasien. perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan
membahayakan keamanan dan kerahasiaan

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait
c pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Observasi/Pengamatan
Tentang dokumen, data dan/atau informasi
PL Unit Kerja RM tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit

Regulasi
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
a PK Komite/Tim RM tentang Penetapan Komite rekam medis
medis.
menjelaskan UTW.

Observasi/Pengamatan dokumen untuk

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian
rekam medis pasien secara berkala setiap tahun
b dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam PL
Dalam upaya perbaikan medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
kinerja, rumah sakit sudah pulang).
MRMIK 12 secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian
rekam medis.
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada
ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
c PL
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan
memastikan bahwa Komite/tim secara berkala
melakukan pengkajian rekam medis pasien secara
Komite/Tim RM
berkala setiap tahun dan menggunakan sampel
yang mewakili (rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang laporan pengkajian rekam medis yang
Komite RM/Tim
mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis

Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim Pengamatan dokumen

d rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah PL Komite/Tim RM tentang laporan pengkajian rekam medis yang
sakit dan dibuat upaya perbaikan. dlaporkan kepada pimpinan RS

Regulasi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pimpinan/ Ka
a PK tentang peraturan penyelenggaraan teknologi
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan SIMRS
informasi kesehatan

Unit SIMRS,
Unit Observasi/Pengamatan
PL
pelayanan, unit tentang penerapan SIMRS.
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan kerja
b ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku. Wawancara
Kepala Unit tentang penerapan SIMRS sesuai dengan
PP
SIMRS ketetapan dan peraturan perundangan yang
Rumah sakit menerapkan berlaku.
sistem teknologi
informasi pelayanan
Kesehatan untuk Regulasi
MRMIK 13 Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
mengelola data dan Kepala Unit tentang penetapan unit yang bertanggung jawab
c jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan PK
informasi klinis serta non SIMRS sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh
dipimpim oleh staf kompeten
klinis sesuai peraturan staf kompeten
perundang-undangan.

d. Teknologi
Informasi Kesehatan
di Pelayanan
 mengelola data dan
informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.

Observasi/Pengamatan
Unit Keja dan
PL dokumen data dan informasi klinis dan non klinis
Unit Pelayanan
diintegrasikan untuk pengambilan keputusan
Data serta informasi klinis dan non klinis
d. Teknologi d diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
Informasi Kesehatan mendukung pengambilan keputusan. Kepala/staf Wawancara
di Pelayanan Unit SIMRS , tentang pengintegrasikan dokumen data dan
PP
Kesehatan PPA, Kepala informasi klinis dan non klinis untuk pengambilan
/staf Unit RM keputusan.

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk Observasi/Pengamatan Dokumen bukti

menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik Kepala/ staf tentang proses untuk menilai efektifitas sistem
e PL
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil Unit SIMRS rekam medis elektronik dan melakukan upaya
penilaian yang ada perbaikan terkait hasil penilaian yang ada

Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika Regulasi

Kepala/ STAF
a terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk PK tentang prosedur pelayanan jika terjadi waktu
Unit SIMRS
mengatasi masalah pelayanan henti sistem data (down time)

Observasi/Pengamatan dokumen
Unit Keja dan
PL tentang bukti pelatihan prosedur penanganan
Rumah sakit Unit Pelayanan
waktu henti sistem data
mengembangkan, Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
memelihara, dan menguji prosedur penanganan waktu henti sistem data
b
program untuk (down time), baik yang terencana maupun yang
MRMIK tidak terencana. Wawancara
mengatasi waktu henti
13.1 Kepala/ Staf tentang pelatihan dan pemahaman dalam
(downtime) dari sistem PP
data, baik yang Unit SIMRS prosedur penanganan waktu henti (down time)
terencana maupun yang terencana dan tidak terencana.
tidak terencana.

Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time) dan
c menggunakan informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti
Kepala/ STAF sistem data (down time) dan menggunakan
PL
Unit SIMRS informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK PPI

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI

Regulasi
Peraturan PPI meliputi :
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Direktur rumah sakit telah menetapkan e. Kebersihan lingkungan
a. regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada Komite/Tim PPI RS f. Manajemen linen
gambaran umum. g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

Direktur rumah sakit telah menetapkan

Regulasi
b. Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan Komite/Tim PPI RS
Peraturan penetapan Komite /Tim PPI beserta UTW
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit
Observasi /Pengamatan
menetapkan Komite/Tim
Bukti program PPI berdasarkan hasil koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
PPI untuk melakukan
tersebut meliputi:
pengelolaandan
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait pelayanan
pengawasan kegiatan Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
kesehatan;
PP1 1 PPI di rumah sakit serta koordinasi yang melibatkan pimpinan Unit Pelayanan
b) Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans);
menyediakan sumber c. rumah sakit dan komite/tim PPI untuk
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan pelaporannya;
daya untuk mendukung melaksanakan program PPI sesuai dalam
dan
program pencegahan maksud dan tujuan.
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan bahwa
a. dan pengendalian infeksi
program berkelanjutan dan proaktif
Penyelenggaraa
Wawancara
n PPI di Rumah Komite/Tim PPI RS
Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI
Sakit
Observasi pengamatan kelengkapan fasilitas pendukung penyelenggaraan kegiatan
PPI
tentang dukungan direktur RS terhadap sumber daya, meliputi tapi
tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk mencuci tangan berbasis
Direktur rumah sakit memberikan dukungan Unit Pelayanan
alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan air mengalir
sumber daya terhadap penyelenggaraan (handwash), kantong pembuangan sampah infeksius dll;
d.
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung penelusuran risiko,
pada maksud dan tujuan angka, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan;
dan
e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI.
Wawancara
Ketua Komite/Tim PPI RS Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)

Direktur rumah sakit Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

menetapkan Komite/Tim purna waktu dan IPCLN berdasarkan Regulasi
PPI untuk mengelola dan a. jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah IPCN/IPCLN Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi
mengawasi kegiatan PPI sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program lengkap dengan
disesuaikan dengan jenis cakupan program dan sesuai dengan uraian tugasnya
PPI 1.1 peraturan perundang -undangan.
pelayanan, kebutuhan,
beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit
sesuai sesuai peraturan
 PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan,
beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit Observasi /Pengamatan
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
sesuai sesuai peraturan Staf RS ,Pasien & kelg Pelaksanaan supervisi oleh IPCN Laporan supervisi kegiatan PPI yang ditanda tangani perawat
b. supervisi pada semua kegiatan pencegahan
perundang undangan. PPI/IPCN dan ka unit
dan pengendalian infeksi di rumah sakit
IPCN/IPCLN Wawancara perawat PPI/IPCN dapat menejelaskan hasil laporan supervisi
dan menerapkan
program PPI yang Rumah sakit menetapkan kebijakan
Regulasi
terpadu dan menyeluruh a. Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan Komite/Tim PPI RS Peraturan/keputusan direktur mengenai Program PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan
b. Program standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
untuk mencegah kewaspadaan transmisi
Pencegahan dan maksud dan tujuan diatas
PPI 2 penularan infeksi terkait
Pengendalian
pelayanan kesehatan
Infeksi Observasi /Pengamatan
berdasarkan hasil Rumah sakit melakukan evaluasi
pengkajian risiko proaktif b. pelaksanaan program PPI Unit Pelayanan Pengamatan bukti evaluasi pelaksanaan program PPI Dokumen laporan Evaluasi Program PPI yang
setiap tahun. ditandatanagi ketua komite/Tim PPI dan dilaporkan kepada Direktur
Observasi/Pengamatan Bukti tentang pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya, meliputi:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan
Rumah sakit secara proaktif telah
data surveilans;
melaksanakan pengkajian risiko
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
pengendalian infeksi (ICRA) setiap
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
tahunnya terhadap tingkat dan
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
a. kecenderungan infeksi layanan kesehatan Ketua Komite/Tim PPI RS
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan
f) Pelayanan sterilisasi alat;
dan selanjutnya menggunakan data
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
tersebut untuk membuat dan menentukan
h) Pengelolaan linen/laundri;
prioritas/fokus pada Program PPI
Rumah sakit melakukan i) Pengelolaan sampah;
c. Pengkajian
pengkajian proaktif j) Penyediaan makanan; dan
Risiko Infeksi
setiap tahunnya sebagai k) Pengelolaan kamar jenazah dan bukti program perioritas
(Infection
dasar penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI terpadu
Assesment/ICR Observasi /Pengamatan
untuk mencegah
A) Pelaksanaan surveilans data-data diunit Laporan surveilans data secara periodik mencangkup poin a)
penularan infeksi terkait
- f) pada maksud dan tujuan (analisis , interprestasidata dan penetapan prioritas untuk menurunkan
pelayanan kesehatan.
angka infeksi): a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan
tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
Unit Pelayanan
data secara periodik dan dianalisis setiap c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral,
b.
triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain;
dan tujuan. e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti Multidrug Resistant
Organism dan infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and
or Re-Emerging Disease).

Wawancara
Staf RS ,& IPCLN
Proses Pelaksanaan surveilans
Observasi /Pengamatan
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi
a. sterilisasi mengikuti peraturan Unit CSSD/Unit Pelayanan
Wawancara staf CSSD dan unit layanan
perundang-undangan.
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi
Observasi /Pengamatan
Staf yang memproses peralatan medis
Unit CSSD/Unit Pelayanan tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan Pembersihan, desinfeksi sterlisasi dan Bukti Dokumen
dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
b. pelatihan serta Pengawasan .
dalam pembersihan, desinfeksi, dan
Rumah sakit mengurangi sterilisasi serta mendapat pengawasan Wawancara
Ka Unit /Staf CSSD
risiko infeksi terkait tentang proses Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi berdasarkan hasil pelatihan
peralatan medis Observasi /Pengamatan
dan/atau bahan medis Metode pembersihan, desinfeksi, dan Unit CSSD/Unit Pelayanan tentang Pelaksanaan metode Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi Dokumen Supervisi pelaksanaan
habis pakai (BMHP) c. sterilisasi dilakukan secara seragam di metode pembersihan,desinfeksi dan stelisasi disemua area RS
PPI 4
dengan memastikan semua area di rumah sakit Wawancara
Ka Unit /Staf CS,Pelayanan
kebersihan, desinfeksi, Tentang metode Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi secara seragam
sterilisasi, dan Penyimpanan peralatan medis dan/atau
penyimpanan yang BMHP bersih dan steril disimpan dengan
memenuhi syarat baik di area penyimpanan yang ditetapkan, Observasi /Pengamatan
d. Unit CSSD/Unit Pelayanan
bersih dan kering dan terlindungi dari debu, tentang Pelaksanaan Penyimpanan peralatan medis steril
kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem
 Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama
yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi Observasi /Pengamatan
e. Unit CSSD
sesuai dengan peraturan perundang- Tentang Dokumen Bukti Pelaksanaan sertifikasi Mutu CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan
undangan

d. Peralatan Regulasi
medis dan/atau tentang Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis dan/atau BMHP yang dapat diulang seperti (single
Bahan Medis use) yg digunakan kembali (reuse) meliputi a) – g) yaitu: a) Alat dan
Habis Pakai material yang dapat dipakai kembali;
Rumah sakit menetapkan peralatan medis b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
dan/atau BMHP yang dapat digunakan c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
a. Unit CSSD/Unit Pelayanan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan
tujuan d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
Rumah sakit f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
mengidentifikasi dan g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
menetapkan proses
untuk mengelola
Rumah sakit menggunakan proses
peralatan medis Unit Farmasi/CSSD/ Obervasi /Pengamatan
terstandardisasi untuk menentukan kapan
PPI 4.1. dan/atau bahan medis Pelayanan tentang Pelaksanaan pencatataan batas kadarluasa peralatan medis dipakai ulang dan/atau BMHP
b. peralatan medis dan/atau BMHP yang
habis pakai (BMHP) yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau Wawancara
sudah kadaluwarsa dan Staf Pelayanan
tidak layak digunakan ulang tentang pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai Observasi /Pengamatan
apabila diizinkan tentang Bukti 1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;_x000B_
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak b) Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;_x000B_
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang
c. Unit CSSD/Unit Pelayanan
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP menandakan alat tidak dapat dipakai;
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan. d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko infeksi BMHP yang di-reuse.
Onbservasi /Pemgamatan
Rumah sakit menerapkan prosedur Unit Pelayanan
tentang Prosedur pembersihan dan desinfeksi Permukaan Lingkungan
a. pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
Rumah sakit Observasi
lingkungan sesuai standar PPI Staf RS / Cleaning Service
mengidentifikasi dan tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi permukaan dan lingkungan
menerapkan standar PPI Observasi
e. Kebersihan Rumah sakit melaksanakan pembersihan Unit Pelayanan
PPI 5 yang diakui untuk tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea berisiko tinggi
Lingkungan b. dan desinfeksi tambahan di area berisiko
pembersihan dan Wawancara
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko Staf RS / Cleaning Service
disinfeksi permukaan tentang pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea berisiko tinggi
dan lingkungan Rumah sakit telah melakukan pemantauan
Observasi /Pengamatan
c. proses pembersihan dan disinfeksi Unit Pelayanan
tentang Bukti Dokumen Supervisi dan tindak lanjut proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
lingkungan

Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang Regulasi

a. menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai Unit Linen tentang Penetapan Unit Kerja Linen atau penaggung jawab bila dilakukan dengan kontrak
dengan peraturan perundang-undangan (outsourcing) & Peraturan Pengelolahan Linen sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Rumah sakit
Observasi /Pengamatan
menerapkan pengelolaan Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
Unit Linen tentang Pelaksanaan pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.
linen/laundry sesuai pengelolaan linen/laundry, termasuk
f. Manajemen Linen PPI 6 b Dokumen pengelohan linen sesuai prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3 dokumen supervisi ke pihak ke 3
prinsipi PPI dan pemilahan, transportasi, pencucian,
peraturan perundang pengeringan, penyimpanan, dan distribusi Wawancara
undangan Staf Pelayanan
tentang pengelohan linen sesuai peraturan yang ditetapkan
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/laundry sesuai dengan Observasi /Pengamatan
c. IPCN & Ka Unit Linen
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh tentang Bukti Dokumen Supervisi Pengelolahn linen juga dengan Pihak ke 3
pihak luar rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan
limbah rumah sakit untuk meminimalkan
a.
risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit mengurangi
risiko infeksi melalui Penanganan dan pembuangan darah serta
pengelolaan limbah komponen darah sesuai dengan regulasi,
PPI 7 b.
infeksius sesuai dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
peraturan perundang lanjutnya
undangan
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
c. dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
d. kerjasama dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
a.
sesuai dengan regulasi
Rumah sakit
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
menetapkan pengelolaan
b. bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
kamar mayat dan kamar
PPI 7.1 peraturan perundang-undangan
bedah mayat sesuai
g. Limbah dengan peraturan
Infeksius Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta
perundang-undangan
tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
c.
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan di dalam wadah
yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
a.
kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan
b.
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit
menetapkan pengelolaan
PPI 7.2 Ada bukti data dokumen limbah benda
limbah benda tajam dan c.
tajam dan jarum
jarum secara aman
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
d. benda tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring
e.
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
a. pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
Observasi /Pengamatan
tentang pengelolaan limbah rumah sakit meliputi :
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
Ketua Komite/Tim PPI RS
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
/Kesling
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
Wawancara
tentang Pengelohan limbah rumah sakit
Wawancara
Staf IPAL, Komite PPI
tentang Pelaksaan Penanganan dan pembuangan darah serta komponenya
Observasi /Pengamatan
Komite Mutu/TIM PPI
tentang Dokumen Bukti laporan Pajanan limbah infeksius sesuai regulasi dan monev
Observasi /Pengamatan
Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah rumah sakit sesuai peraturan yang ditetapkan Dokumen
Unit Pelayanan /TPS
pelaksaan kerjasama RS dengan pihak luar RS , Bukti ijin transporter, ijin pengelolahan limbah B-3
dan bukti sertifikasi mutu
Observasi /Pengamatan
Unit kamar mayat
tentang Bukti laporan pengelolahan pemulasaran jenazah dan bedah mayat sesuai regulasi
Observasi /Pengamatan
Unit kamar mayat
tentang Pelaksaan proses pengelolahan kamar mayat dan bedah mayat
Wawancara
Staf RS/ Staf kamar mayat
tentang pelaksanaan proses pengelolahanh kamar mayat
Observasi /Pengamatan
Unit kamar mayat tentang Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen
Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Observasi /Pengamatan
tentang kepatuhan petugas dalam pengelolaan
Unit layanan sampai TPS benda tajam dan jarum sesuai dengan perundang- undangan
Wawancara
tentang pelaksanan pengelolahan limbah benda tajam dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Observasi /Pengamatan tentang Bukti :
a) Kerjasama dengan pihak luar RS
K3 b) Izin transporter
c) Izin pengelolaan limbah B3
d) Sertifikasi mutu
Ketua Komite/Tim PPI RS Observasi /Pengamatan
/IPCN /Staf Kesling tentang bukti Dokumen Data-data limbah benda tajam dan jarum yang dikelola
Ketua Komite/Tim PPI RS Wawancara
/IPCN /Staf Kesling tentang data-data limbah benda tajam dan jarum yang dikelola
Observasi
tentang Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut dan Dokumen pelaksanaan supervisi dan
Unit Layanan smpi TPS
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI juga
bila dikelolah pihak luar
Wawancara
IPCN
tentang kegiataan Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut
Observasi /Pengamatan
tentang Pelaksanan supervisi dan monitoring . Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh
Unit Layanan smpi TPS
IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI juga bila dikelolah
pihak luar
Regulasi
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS yang meliputi a) pelayanan makanan di rumah sakit
Unit Gizi/ pelayanan mulai dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan
 Observasi
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan
tentang Pelaksanaan pengelohan makanan mulai dari penerimaan makanan, penyimpanan,
Rumah sakit mengurangi bahan makanan, pengolahan, Unit Gizi/ pelayanan
pengelohan, pemorsian sampai distribusi Dokumen Pelaporan pelaksaan bahan makanan,
h. Pelayanan risiko infeksi terkait b. pembagian/pemorsian, dan distribusi
PPI 8 pengelohan, pembagian dan distrubusi sesuai peraturan yang telah ditetapkan
Makanan penyelenggaraan makanan sudah sesuai dengan peraturan
pelayanan makanan perundang-undangan Wawancara
Staf Gizi/ Staf Pelayanaan
Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan dan produk nutrisi dengan Observasi
memperhatikan kesehatan lingkungan tentang Pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
c. Unit Gizi/ pelayanan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan dan dokumen
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk Ceklist suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi
mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan Observasi /Pengamatan
Ketua Komite/Tim PPI RS
a. engineering control) minimal untuk fasilitas tentang Bukti penerapan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical and engineering control)
/IPCN
yang tercantum pada a) – e) pada minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit maksud dan tujuan
menurunkan risiko
Observasi/Pengamatan tentang
infeksi pada fasilitas
Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi mekanis dan teknis i (infection control risk
yang terkait dengan
assessment/ICRA) yang minimal meliputi: a) Identifikasi
pengendalian mekanis Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
i. Risiko infeksi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
dan teknis (mechanical pengendalian infeksi (infection control risk Ketua Komite/Tim PPI RS
pada konstruksi PPI 9 b. b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
dan enginering controls) assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) /IPCN
dan renovasi c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
serta pada saat – f) yang ada pada maksud dan tujuan
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
melakukan
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan
pembongkaran,
f) Pemantauan pelaksanaan.
konstruksi, dan renovasi
gedung Rumah sakit telah melaksanakan penilaian
risiko pengendalian infeksi (infection control Observasi/Pengamatan
c. risk assessment/ICRA) pada semua Staf RS /Tim K3 RS/IPRS tentang Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
dengan regulasi
Rumah sakit Rumah sakit menyediakan dan
menyediakan APD untuk menempatkan ruangan untuk pasien Observasi/Pengamatan
Komite /TIM PPI , kepala
kewaspadaan (barrier a. dengan imunitas rendah tentang Penempatan pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
ruang
precautions) dan (immunocompromised) sesuai dengan perundang undangan (lihat ruang isolasi)
prosedur isolasi untuk peraturan perundang undangan
penyakit menular
melindungi pasien Rumah sakit melaksanakan proses transfer
dengan imunitas rendah pasien airborne diseases di dalam rumah Observasi /Pengamatan
(immunocompromised) b. sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan R Isolasi & IGD tentang pelaksanaan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
dan mentransfer pasien peraturan perundang-undangan termasuk rumah sakit juga termasuk diruang gawat darurat dan dokumen data pasien di rujuk
PPI 10 di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
dengan airborne
diseases di dalam rumah Rumah sakit telah menempatkan pasien
sakit dan keluar rumah Observasi /Pengamatan
infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
sakit serta Unit Isolasi IGD dan Ranap Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air borne”dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
rumah sakit tidak mempunyai kamar
penempatannya dalam c. mempunyai kamar dengan tekanan negatif termasuk Ruang gawat darurat
dengan tekanan negatif sesuai dengan
waktu singkat jika rumah peraturan perundang-undangan termasuk Wawancara
IPCNL,Staf RS
sakit tidak mempunyai di ruang gawat darurat dan ruang lainnya tentang pelaksanaan ruang isolasi
j. Penularan
kamar dengan tekanan Observasi /Pengamatan
Infeksi Ada bukti pemantauan ruang tekanan
negatif (ventilasi alamiah d. Unit Isolasi IGD dan Ranap tentang Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air borne”Dokumen laporan Supervisi pemantauan
negatif dan penempatan pasien secara rutin
dan mekanik) ruangan tekanan negatif

Rumah sakit menerapkan proses

Ketua Komite/Tim PPI RS Observasi / Pengamatan
a. pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
/Ka Pelayanan tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi Observasi / Pengamatan
mengembangkan dan
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan Ketua Komite/Tim PPI RS tentang Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakkan Dokumen
menerapkan sebuah b.
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan /Ka Pelayanan bukti skenario/simulasi pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI 10.1 proses untuk menangani
perundangan borne
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit Observasi / Pengamatan
Ketua Komite/Tim PPI RS
infeksi air borne Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
/Ka Pelayanan
tentang pengelolaan pasien infeksius jika pasien
c.
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne
 infeksi air borne Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika
c.
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit Wawancara
infeksi air borne Staf RS Penjelasan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit telah menerapkan hand Observasi/Pengamatan
hygiene yang mencakup kapan, di mana, tentang penerapaan hand hygiene sesuai peraturaan perundang-undangan
dan bagaimana melakukan cuci tangan Ketua Komite/Tim PPI RS Wawancara
a.
mempergunakan sabun (hand wash) dan /Ka Pelayanan tentang penerapan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
Kebersihan tangan ketersediaan fasilitas hand hygiene ketersediaan fasilitas hand hygiene
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk
PPI 11 Observasi /Pengamatan
sarana efektif untuk b. sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan Unit Layanan
Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
mencegah dan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan infeksi
Observasi /Pengamatan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand Komite PPI Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
c. hygiene kepada semua pegawai termasuk kontrak
k. Kebersihan tenaga kontrak Simulasi
Staf RS
Tangan tentang cara cuci tangan
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus Observasi/Pengamatan
a. Unit layanan
menyediakan alat pelindung diri, dan tentang penerapan penggunaan alat pelindung diri sesuai perundang-undangan
pelatihan cara memakainya.
Sarung tangan, masker, Alat pelindung diri sudah digunakan secara Simulasi
pelindung mata, serta b. Staf RS/ Cleaning Service
tepat dan benar Cara pemgunaan APD
alat pelindung diri
PPI 11.1 Observasi /Pengamatan
lainnya tersedia dan Unit layanan
Ketersediaan alat pelindung diri sudah tentang Keersediaan APD sesuai peraturan
digunakan secara tepat c.
apabila disyaratkan cukup sesuai dengan regulasi Wawancara tentang
Staf RS
Ketersedian APD yang cukup
Ada bukti pelatihan penggunaan alat Observasi /Pengamatan
d. pelindung diri kepada semua pegawai Diklat, komite/tim Ppi,K3 Bukti Dokumen bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
termasuk tenaga kontrak tenaga kontrak
Kegiatan PPI Ada regulasi sistem manajemen data Regulasi
Komite mutu, komite /tim
diintegrasikan dengan a. terintegrasi antara data surveilans dan data tentang peraturan pengelolaan data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di
PPI
program PMKP indikator mutu di komite mutu komite mutu.
l. Peningkatan
(Peningkatan Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite Observasi /Pengamatan
mutu dan Komite mutu, komite /tim
PPI 12 Keselamatan Pasien) b. mutu dan Komite/Tim PPI untuk Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan
program PPI
dengan menggunakan berkoordinasi dan didokumentasikan didokumentasikan
edukasi
indikator yang secara Ada bukti penyampaian hasil analisis data Observasi /pengamatan tentang
epidemiologik penting Komite mutu, komite /tim
c. dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Dokumen laporan penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite
bagi rumah sakit PPI
Komite mutu setiap tiga bulan mutu setiap tiga bulan sekali.
Regulasi
Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan Edukasi tentang PPI meliputi :
Rumah sakit menetapkan program a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang Komite mutu, komite /tim unit pelayanan;
a.
Rumah sakit melakukan meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan PPI b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
edukasi tentang PPI tujuan c) staf nonklinis;
kepada staf klinis dan d) pasien dan keluarga; dan
m. Edukasi, e) pengunjung yang ada pada maksud dan tujuan
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk
Pelatihan Observasi /pengamatan tentang
petugas lainnya yang semua staf klinik dan nonklinik sebagai Ketua Komite/Tim PPI RS
terlibat dalam pelayanan b. Dokumen Pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis, non klinis oleh narasumber yang
bagian dari orientasi pegawai baru tentang /IPCN
pasien kompeten . Bukti Orientasi Pegawai Baru dan mahasiswa PKL
regulasi dan praktik program PPI
Observasi /pengamatan Dokumen
Iunit layanan / Kerja
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan pengunjung
c.
pasien, keluarga, dan pengunjung Pasien Keluarga Wawancara
/Pengunjung Pasien /keluarga dan pengunjung mendapat edukasi
TEMUAN
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK PPK

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI TEMUAN

Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah Pimpinan RS

Regulasi tentang kerjasama antar rumah sakit
a. sakit dengan institusi pendidikan yang masih Komkordik-Tim
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku
berlaku. Kordik
Kerja sama antara rumah sakit dengan Pimpinan RS
Dokumen sertifikat akreditasi institusi
b. institusi pendidikan yang sudah Komkordik-Tim
pendidikan
terakreditasi. Kordik
Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang Kriteria penerimaan peserta didik sesuai Pimpinan RS
Regulasi tentang kriteria penerimaan peserta
persetujuan dan c. dengan kapasitas RS harus dicantumkan Komkordik-Tim
didik sesuai dengan kapasitas RS
pemantauan pemilik dalam perjanjian Kerjasama. Kordik
PPK 1
pimpinan dalam kerja
Dokumen kajian tertulis yang dibuat oleh
sama penyelenggaraan
pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
pendidikan kesehatan di Pimpinan RS institusi pendidikan sedkitnya setahun sekali
rumah sakit. Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
Komkordik-Tim terhadap evaluasi program pendidikan
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
Kordik kesehatan yang dijalankan di RS.
d. sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
Pimpinan
evaluasi program pendidikan kesehatan
institusi Wawancara tentang kajian tertulis hasil
yang dijalankan di rumah sakit.
pendidikan evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.

Regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan

pelaksanaan pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi :
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai
pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan dengan kapasitas RS yang dicantumkan dalam
Komkordik-Tim
a. pendidikan klinis yang telah disepakati perjanjian kerjasama
Kordik
bersama meliputi poin a) sampai dengan c) b) Persyaratan kualifikasi pendidik/ dosen kllinis
Pelaksanaan pelayanan pada maksud dan tujuan. dan
dalam pendidikan klinis c) Peserta pendidikan klinis RS yag
yang diselenggarakan di dipertimbangkan berdasarkan masa Pendidikan
a. Kebijakan PPK 2 rumah sakit mempunyai dan level kompetensi
Penyelenggaraan akuntabilitas
Pendidikan manajemen, koordinasi, Rumah sakit memiliki daftar lengkap
dan prosedur yang jelas. b. memuat nama semua peserta pendidikan Komkordik-Tim Dokumen daftar lengkap nama semua peserta
Kordik pendidian klinis lengkap di rumah sakit
klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan
klinis yang meliputi poin a) - e) pada maksud
Untuk setiap peserta pendidikan klinis
Komkordik-Tim dan tujuan
c. terdapat dokumentasi yang meliputi poin a)
Kordik
– e) pada maksud dan tujuan Wawancara tentang kelengkapan peserta
pendidikan klinis
 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
Regulasi tentang perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
Pimpinan RS pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program
a. Komkordik-Tim seluruh peserta dari setiap program pendidikan
pendidikan profesi yang disepakati oleh
Kordik profesi yang telah disepakati sesuai dengan
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
peraturan perundang-undangan.
dengan peraturan perundang-undangan.
Tujuan dan sasaran
program pendidikan
klinis di rumah sakit Dokumen perhitungan peserta didik yang
disesuaikan dengan diterima di rumah sakit per periode untuk
PPK 3 jumlah staf yang Terdapat bukti perhitungan peserta didik proses pendidikan yang disesuaikan dengan
memberikan pendidikan yang diterima di rumah sakit per periode jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
klinis, variasi dan jumlah b. untuk proses pendidikan disesuaikan dengan Komkordik-Tim keselamatan pasien
pasien, teknologi, serta Kordik
jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
fasilitas rumah sakit. keselamatan pasien. Wawancara tentang perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan

Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

Observasi sarana prasarana, teknologi, dan
teknologi, dan sumber daya lain di rumah
c. sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk
sakit tersedia untuk mendukung pendidikan
mendukung pendidikan peserta didik.
peserta didik.

Regulasi tentang :
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
Pimpinan RS/ 1) Penetapan staf klinis rumah sakit yang
memberikan pendidikan klinis dan
a. Komkordik-Tim memberikan pendidikan klinis
Seluruh staf yang penetapan penugasan klinis serta rincian
Kordik 2) surat penugasan klinis serta rincian
memberikan pendidikan kewenangan klinis dari rumah sakit.
kewenangan klinis dari rumah sakit
klinis mempunyai
kompetensi sebagai Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
Dokumen daftar staf klinis yang memberikan
PPK 4 pendidik klinis dan memberikan pendidikan klinis secara Pimpinan RS/
pendidikan klinis lengkap (akademik dan
mendapatkan b. lengkap (akademik dan profesi) sesuai Komkordik-Tim
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
kewenangan dari institusi dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan Kordik
dilaksanakan di rumah sakit
pendidikan dan rumah di rumah sakit.
sakit. Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
Pimpinan RS/ Dokumen sertifikat pendidikan dan keprofesian
memberikan pendidikan klinis telah
c. Komkordik-Tim berkelanjutan dari staf klinis yang memberikan
mengikuti pendidikan sebagai pendidikan
Kordik pendidikan klinis
dan keprofesian berkelanjutan.

Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi

yang diperlukan oleh setiap peserta
a.
pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap
jenjang pendidikan.
Regulasi tentang tingkat supervisi yang
Komkordik-Tim
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis
Kordik
di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan

Dokumen informasi kepada peserta pendidikan

b. Kompetensi dan Komkordik-Tim klinis tentang tingkat, frekuensi, dan
Supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
Kordik Peserta dokumentasi untuk supervisinya
b. tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan Wawancara tentang tingkat, frekuensi, dan
supervisinya.
klinis dokumentasi untuk supervisinya bagi peserta
pendidikan klinis
Rumah sakit memastikan
 Rumah sakit memastikan
pelaksanaan pendidikan
Rumah sakit telah memiliki format spesifik
yang dijalankan untuk
untuk mendokumentasikan proses supervisi
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
c. yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit,
pendidikan staf klinis di
tujuan program pendidikan, serta mutu dan
rumah sakit aman bagi
keselamatan asuhan pasien.
pasien dan peserta didik.
Rumah sakit telah memiliki proses
pengkajian rekam medis untuk memastikan
d. kepatuhan batasan kewenangan dan proses
supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.
Dokumen format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervise yang
Peserta sesuai dengan kebijakan RS, tujuan program
pendidikan pendidikan serta mutu dan keselamatan pasien
klinis
Wawancara tentang format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervise
Dokumen proses pengkajian rekam medis
untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
Peserta rekam medis
pendidikan
klinis Wawancara tentang proses pengkajian rekam
medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis

Rumah sakit menetapkan unit yang Direktur rumah

Regulasi penetapan unit yg bertanggung
bertanggung jawab untuk mengelola sakit
a. jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah Komkordik-Tim
klinis di rumah sakit
sakit. Kordik

Regulasi tentang program orientasi peserta

pendidikan klinis yang telah ditetapkan rumah
sakit mencakup :
Direktur rumah
1) Program rumah sakit tentang mutu dan
Rumah sakit menetapkan program orientasi sakit
b. keselamatan
peserta pendidikan klinis. Komkordik-Tim
pasien
Kordik
2) Program pengendalian infeksi;
3) Program keselamatan penggunaan obat; dan
4) Sasaran keselamatan pasien.

Dokumen pelaksanaan orientasi dan sertifikat

Rumah sakit telah memiliki bukti Peserta program orientasi bagi peserta pendidikan klinis
c. pelaksanaan dan sertifikat program orientasi pendidikan
peserta pendidikan klinis. klinis Wawancara tentang pelaksanaan orientasi
bagi peserta pendidikan klinis
Pelaksanaan pendidikan
klinis di rumah sakit Dokumen pelaksanaan peserta didik pada
harus mematuhi regulasi Rumah sakit telah memiliki bukti Komkordik-Tim diikutsertakan dalam semua program
c. Mutu dan pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik Kordik peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit dan
Keselamatan Dalam d. diikutsertakan dalam semua program Peserta rumah sakit
PPK 6 pelayanan yang diberikan
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pendidikan
berada dalam upaya Wawancara tentang keikutsertaan peserta
Pendidikan di rumah sakit. klinis
mempertahankan atau didik klinis dalam semua program peningkatan
meningkatkan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
keselamatan pasien.
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memantau dan
mengevaluasi bahwa pelaksanaan program
pendidikan kesehatan tidak menurunkan
e. mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melakukan survei
mengenai kepuasan pasien terhadap
f. pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang- kurangnya sekali
setahun.
Dokumen hasil evaluasi setahun sekali
tentang pelaksanaan program pendidikan
kesehatan yang terintegrasi dengan program
Komite mutu mutu dan keselamatan
Komkordik-Tim pasien di rumah sakit
Kordik Wawancara tentang hasil evaluasi
pelaksanaan program pendidikan kesehatan
yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan
pasien
Dokumen hasil pelaksanaan survei kepuasan
pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis di rumah sakit
Komkordik-Tim yang diadakan sekurang-kurangnya satu tahun
Kordik sekali
Pasien
Keluarga
Wawancara tentang pelaksanaan survei
kepuasan pasien terhadap pelayanan atas
dilaksanakannya pendidikan klinis di rumah sakit
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK AKP

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI TEMUAN

Regulasi tentang akses dan kesinambungan

pelayanan (AKP) meliputi :
Rumah sakit telah menetapkan regulasi a) Skrinin pasien di Rumah Sakit
akses dan kesinambungan pelayanan b) Registrasi dan admisi di rumah Sakit
a Manajemen
(AKP) meliputi poin a) - f) pada c) Kesinambungan Pelayanan
gambaran umum. d) Transfer pasien internal di dalam Rumah Sakit
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut.
Rumah sakit menetapkan
f) Transportasi
proses skrining baik
pasien rawat inap
Rumah sakit telah menerapkan proses
maupun rawat jalan Dokumen Rekam Medis memuat proses skrining
b skrining baik di dalam maupun di luar Unit kerja
untuk mengidentifikasi baik di dalam maupun di luar rumah sakit
AKP 1 rumah sakit dan terdokumentasi.
pelayanan Kesehatan
yang dibutuhkan sesuai Ada proses untuk memberikan hasil
dengan misi serta pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
Dokumen Rekam Medis memuat hasil
sumber daya rumah c medis yang bertanggung jawab untuk Unit kerja
pemeriksaan diagnostik
sakit. menentukan apakah pasien akan admisi,
ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat
dipenuhi sesuai misi dan sumber daya
yang ada, maka rumah sakit akan Dokumen Rekam Medis memuat proses rujukan
d Unit kerja
merujuk atau membantu pasien ke pasien
fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan
Dokumen rekam medis memuat proses triase.
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh
a staf yang kompeten dan bukti dokumen Unit kerja : IGD
Pasien dengan kompetensi dan kewenangan klinisnya SPK (surat penugasan klinis) dan RKK (rincian
kebutuhan darurat, tersedia kewenangan klinis) PPA
sangat mendesak, atau Staf telah menggunakan kriteria triase
AKP 1.1 yang membutuhkan b berbasis bukti untuk memprioritaskan Unit kerja : IGD Dokumen Rekam Medis memuat kriteria triase
pertolongan segera pasien sesuai dengan kegawatannya.
diberikan prioritas untuk Pasien darurat dinilai dan distabilkan
a. Skrining Pasien pengkajian dan tindakan. sesuai kapasitas rumah sakit sebelum Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
di Rumah Sakit c ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk Unit kerja : IGD awal dan pengkajian ulang medis dan
dan didokumentasikan dalam rekam keperawatan IGD
medik.

Rumah sakit telah melaksanakan skrining

pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis memuat skrining pasien
a
preventif, paliatif, kuratif, dan dan rawat jalan masuk rawat inap
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik
Rumah sakit melakukan
atau pelayanan intensif.
skrining kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pasien saat admisi rawat Regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit Manajemen
inap untuk menetapkan keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
pelayanan khusus/spesialistik
AKP 1.2 pelayanan preventif,
b
paliatif, kuratif,
 inap untuk menetapkan
pelayanan khusus/spesialistik
AKP 1.2 pelayanan preventif,
b menggunakan parameter diagnostik dan
paliatif, kuratif,
atau parameter objektif termasuk kriteria
rehabilitatif, pelayanan
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan
khusus/spesialistik atau masuk dan kriteria keluar di unit
di rekam medik.
pelayanan intensif. pelayanan intensif menggunakan
c parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di
unit pelayanan khusus dan unit pelayanan
d intensif terlibat dalam penyusunan
kriteria masuk dan kriteria keluar di
Pasien dan atau keluarga diberi informasi
Rumah Sakit jika ada penundaan dan atau
mempertimbangkan a PPA
keterlambatan pelayanan beserta
kebutuhan klinis pasien alasannya dan dicatat di rekam medis.
dan memberikan
informasi kepada pasien
AKP 1.3 jika terjadi penundaan
Pasien dan atau keluarga diberi informasi
dan kelambatan
tentang alternatif yang tersedia sesuai
pelaksanaan b
tindakan/pengobatan kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
dan atau pemeriksaan rekam medis.
penunjang diagnostik
Rumah sakit telah menerapkan proses
a penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim
Unit kerja :
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat
Pendaftaran IGD,
Rumah Sakit menetapkan b inap baik secara offline maupun secara Rawat jalan dan
proses penerimaan dan online dan dilakukan evaluasi dan tindak
Rawat Inap
AKP 2 pendaftaran pasien rawat lanjutnya.
inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
Rumah sakit telah memberikan informasi
tentang rencana asuhan yang akan
c diberikan, hasil asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga PPA, Staf admisi
b. Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit
Saat diterima sebagai pasien rawat inap,
d pasien dan keluarga mendapat edukasi
dan orientasi tentang ruang rawat inap.
Dokumen rekam medis memuat catatan medis
Unit Kerja khusus/
sesuai kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
Spesialistik
pelayanan khusus/spesialistik
Regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria
Manajemen
keluar di unit pelayanan intensif
Dokumen rekam medis kriteria masuk dan
Unit Kerja intensif
kriteria keluar di unit pelayanan intensif
Dokumen penyusunan kriteria masuk dan
PPA
kriteria keluar di unitnya.
Dokumen Rekam Medis memuat penundaan dan
atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya
Dokumen rekam medis memuat alternatif
tindakan/ pengobatan dan atau pemeriksaan
PPA
penunjang diagnostik yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien
Konfirmasi pemberian informasi tentang
alternatif tindakan/ pengobatan dan atau
Pasien / keluarga
pemeriksaan penunjang diagnostik yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien
Regulasi tentang proses penerimaan pasien
Manajemen
meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
Unit kerja :
Pendaftaran IGD,
Observasi sistem penerimaan pasien
Rawat jalan dan
Rawat Inap
Observasi sistem pendaftaran pasien dan hasil
evaluasi serta tindak lanjutnya.
Dokumen Rekam Medis memuat informasi :
PPA 1) rencana asuhan yang akan diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
Wawancara tentang:
1) rencana asuhan yang akan diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
3) perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga
Dokumen Rekam Medis memuat bukti pasien
Unit kerja : rawat
dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
inap
tentang ruang rawat inap.
 Rumah sakit telah melaksanakan Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
pengelolaan alur pasien untuk Manajemen menghindari penumpukan mencakup poin a) - g)
a pada maksud dan tujuan
menghindari penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud dan tujuan PPA, MPP Wawancara tentang pengelolaan alur pasien

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case Wawancara tentang pelaksanaan pengelolaan

MPP
manager bertanggung jawab terhadap alur pasien untuk menghindari penumpukan.
Rumah sakit menetapkan b
pelaksanaan pengaturan alur pasien
proses untuk mengelola
AKP 2.1 untuk menghindari penumpukan. Dokumen pelaksanaan pengelolaan alur pasien
alur pasien di seluruh MPP
area rumah sakit. untuk menghindari penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur pasien secara Dokumen pelaksanaan evaluasi terhadap
c Manajemen
berkala dan melaksanakan upaya pengelolaan alur pasien secara berkala
perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan
Unit kerja : Observasi sistim informasi tentang ketersediaan
d tempat tidur secara online kepada
Pendaftaran. tempat tidur secara online kepada masyarakat.
masyarakat.
Regulasi tentang asuhan pasien secara
Para PPA telah memberikan asuhan
Manajemen terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a)
pasien secara terintegrasi berfokus pada
a - f) pada maksud dan tujuan.
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan. Dokumen Rekam Medis tentang asuhan pasien
PPA
secara terintegrasi berfokus pada pasien
Ada penunjukkan MPP dengan uraian
Regulasi penunjukkan MPP dengan uraian tugas
b tugas meliputi poin a) - h) pada maksud Manajemen
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
dan tujuan
Dokumen :
Para profesional pemberi asuhan (PPA)
1) Rekam Medis memuat bukti Para profesional
dan manajer pelayanan pasien (MPP)
Rumah sakit memiliki pemberi asuhan (PPA) telah melaksanakan
c telah melaksanakan kesinambungan dan PPA, MPP
proses untuk kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
melaksanakan poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
pada maksud dan tujuan.
kesinambungan 2) Form A dan Form B MPP
pelayanan di rumah sakit Pencatatan perkembangan pasien
Dokumen rekam medis berupa catatan pasien
AKP 3 dan integrasi antara d didokumentasikan para PPA di formulir PPA
terintegrasi (CPPT)
profesional pemberi catatan pasien terintegrasi (CPPT).
asuhan (PPA) dibantu
Pencatatan di unit intensif atau unit
oleh manajer pelayanan
khusus menggunakan lembar
pasien (MPP)/case
pemantauan pasien khusus, pencatatan
manager.
perkembangan pasien dilakukan pada Dokumen Rekam Medis : 1) lembar pemantauan
e lembar tersebut oleh DPJP di unit DPJP, PPA pasien khusus (unit intensif atau unit khusus) 2)
tersebut, PPA lain dapat melakukan catatan pasien terintegrasi (CPPT)
c. Kesinambungan pencatatan perkembangan pasien di
Pelayanan formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).

Perencanaan dan pelayanan pasien

Dokumen Rekam Medis memuat informasi
secara terintegrasi diinformasikan kepada
f PPA Perencanaan dan pelayanan pasien secara
pasien dan atau keluarga secara berkala
terintegrasi
sesuai ketentuan Rumah Sakit.
 Regulasi tentang dokter penanggung jawab
Rumah sakit telah menetapkan bahwa
pelayanan (DPJP) meliputi :
setiap pasien memiliki dokter
Manajemen 1) Penetapan DPJP
penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
a 2) Penetapan DPJP Utama
telah melakukan asuhan pasien secara
Rumah sakit menetapkan 3) Perubahan DPJP Utama
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam
bahwa setiap pasien rekam medis pasien. Dokumen Rekam Medis memuat form
DPJP
harus memiliki dokter penunjukkan DPJP
penanggung jawab Rumah sakit juga menetapkan proses
AKP 3.1
pelayanan (DPJP) untuk perpindahan tanggung jawab koordinasi
memberikan asuhan asuhan pasien dari satu dokter
kepada Pasien. b DPJP, PPA Dokumen formulir alih DPJP / foem konsultasi
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama
c ditetapkan DPJP utama sebagai DPJP, PPA Dokumen formulir DPJP
koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan Rumah sakit telah menerapkan proses Regulasi tentang transfer pasien antar unit
informasi tentang pasien transfer pasien antar unit pelayanan di Manajemen
d. Transfer Pasien a pelayanan di dalam rumah sakit
disertakan pada proses dalam rumah sakit dilengkapi dengan
Internal di Dalam AKP 4 PPA Dokumen Rekam Medis transfer pasien
transfer internal antar formulir transfer pasien.
Rumah Sakit Formulir transfer internal meliputi poin a) Dokumen Rekam Medis transfer pasien meliputi
unit di dalam rumah b PPA
sakit. - g) pada maksud dan tujuan. poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
a Manajemen sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pelayanan pasien beserta edukasinya.
pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan
Rumah Sakit menetapkan Regulasi tentang pasien diizinkan keluar rumah
kemungkinan pasien diizinkan keluar
dan melaksanakan b Manajemen sakit dalam jangka waktu tertentu untuk
rumah sakit dalam jangka waktu tertentu
proses pemulangan keperluan penting.
untuk keperluan penting.
pasien dari rumah sakit
Penyusunan rencana dan instruksi
AKP 5 berdasarkan kondisi
pemulangan didokumentasikan dalam Dokumen rekam medis memuat rencana dan
kesehatan pasien dan c PPA
rekam medis pasien dan diberikan instruksi pemulangan pasien (discharge planning)
kebutuhan
kepada pasien secara tertulis.
kesinambungan asuhan
atau tindakan.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada Dokumen rekam medis memuat tindak lanjut
d fasilitas pelayanan kesehatan baik PPA, MPP pemulangan pasien yang memerlukan rujukan
perorangan ataupun dimana pasien untuk kepada fasilitas pelayanan. (Form B, MPP)
memberikan pelayanan berkelanjutan

Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan

Regulasi tentang Ringkasan pasien pulang
a pasien pulang meliputi a) - f) pada Manajemen
meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
maksud dan tujuan
Ringkasan pasien pulang Rumah sakit memberikan salinan Dokumen Rekam Medis memuat ringkasan
(discharge summary) ringkasan pasien pulang kepada pihak PPA, Unit kerja : pasien pulang yang diberikan kepada pihak yang
b
AKP 5.1 dibuat untuk semua yang berkepentingan dan tersimpan di rekam medis berkepentingan dan salinan tersimpan di dalam
pasien rawat inap yang dalam rekam medik. rekam medis
keluar dari rumah sakit.
 AKP 5.1 dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang
keluar dari rumah sakit.
Formulir Ringkasan pasien pulang Dokumen pelaksanaan ringkasan pulang
PPA, Unit kerja :
c dijelaskan kepada pasien dan atau dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga dan
rekam medis
keluarga. ringkasan pulang di tanda tangani pasien/keluarga

Rumah sakit telah menetapkan proses

Regulasi tentang proses untuk mengelola pasien
untuk mengelola pasien rawat jalan dan
rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana
rawat inap yang menolak rencana asuhan
a Manajemen asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
permintaan sendiri dan pasien yang
penghentian pengobatan
menghendaki penghentian pengobatan.

Rumah sakit menetapkan Ada bukti pemberian edukasi kepada

Dokumen Rekam Medis memuat edukasi risiko
proses untuk mengelola b pasien tentang risiko medis akibat asuhan PPA
medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
dan melakukan tindak medis yang belum lengkap.
lanjut pasien dan Pasien keluar rumah sakit atas
Dokumen Rekam Medis memuat permintaan
AKP 5.2 memberitahu staf rumah c permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti PPA
pasien pulang atas permintaan sendiri
sakit bahwa mereka proses pemulangan pasien.
berniat keluar rumah Dokter keluarga (bila ada) atau dokter
sakit serta menolak Dokumen Rekam Medis memuat ringkasan
yang memberi asuhan berikutnya kepada
rencana asuhan medis. d pasien diberitahu tentang kondisi PPA pasien pulang untuk pasien yang pulang atas
permintaan sendiri
tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan Dokumen pengkajian alasan pasien keluar rumah
pasien keluar rumah sakit apakah sakit: atas permintaan sendiri, menolak asuhan
e Manajemen
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program
medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
inap dan rawat jalan yang meninggalkan
a Manajemen jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
rumah sakit tanpa pemberitahuan
pemberitahuan (melarikan diri).
(melarikan diri).
Rumah sakit menetapkan
Rumah sakit melakukan identifikasi
proses untuk mengelola Dokumen Rekam Medis memuat identifikasi
pasien menderita penyakit yang
AKP 5.3 pasien yang menolak b PPA pasien menderita penyakit yang membahayakan
membahayakan dirinya sendiri atau
rencana asuhan medis dirinya sendiri atau lingkungan.
lingkungan.
yang melarikan diri.
e. Pemulangan Rumah sakit melaporkan kepada pihak
Dokumen pelaporan kepada pihak yang
(Discharge), yang berwenang bila ada indikasi kondisi
c Manajemen, PPA berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
Rujukan dan pasien yang membahayakan dirinya
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Tindak Lanjut sendiri atau lingkungan.

Ada regulasi tentang rujukan sesuai Regulasi tentang rujukan sesuai dengan
Pasien dirujuk ke fasilitas a dengan peraturan perundang-undangan. Manajemen
peraturan perundang-undangan.
pelayanan kesehatan lain
berdasar atas kondisi Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
Dokumen pelaksanaan rujukan pasien sesuai
pasien untuk memenuhi b kebutuhan kesinambungan asuhan PPA
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
kebutuhan asuhan pasien.
AKP 5.4 berkesinambungan dan Rumah sakit yang merujuk memastikan
sesuai dengan Dokumen yang memuat kepastian fasilitas
bahwa fasilitas kesehatan yang menerima PPA, Petugas
kemampuan fasilitas c kesehatan yang menerima rujukan dapat
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang sisrute
kesehatan penerima memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
dirujuk.
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
 kesehatan penerima
untuk memenuhi Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk Dokumen perjanjian kerjasama (PKS) rumah
kebutuhan pasien. d dengan rumah sakit yang menerima Manajemen sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
rujukan yang sering dirujuk menerima rujukan yang sering dirujuk

Rumah sakit memiliki staf yang

bertanggung jawab dalam pengelolaan
Regulasi tentang penetapan staf yang
a rujukan termasuk untuk memastikan Manajemen
bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Selama proses rujukan ada staf yang

kompeten sesuai dengan kondisi pasien Dokumen Rekam Medis memuat observasi
b PPA
yang selalu memantau dan mencatatnya rujukan pasien oleh staf yang kompeten
Rumah sakit menetapkan dalam rekam medis.
proses rujukan untuk
AKP 5.5 Dokumen daftar ketersediaan obat, bahan medis
memastikan pasien Selama proses rujukan tersedia obat, PPA
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
pindah dengan aman bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
c
dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien. Observasi ketersediaan obat, bahan medis
Ambulance
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis

Rumah sakit memiliki proses serah terima
d pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila
e rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang
a PPA
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
Rumah sakit menetapkan
Dokumen rujukan berisi alasan pasien
regulasi untuk mengatur
b dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
AKP 5.6 proses rujukan dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
dicatat di rekam medis
pasien. Dokumen rujukan juga memuat prosedur
c PPA
dan intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen Rekam Medis memuat rujukan berisi
PPA proses serah terima pasien antara staf pengantar
dan yang menerima.
Dokumen Rekam Medis memuat informasi pada
PPA pasien dan keluarga apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanan
Dokumen Rekam Mediis memuat rujukan berisi
nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
Dokumen Rekam Mediis memuat rujukan berisi
PPA alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen Rekam Medis memuat rujukan berisi
prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek Dokumen evaluasi rujukan dalam aspek mutu
d Manajemen
mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
Regulasi tentang kriteria pasien rawat jalan
pasien rawat jalan dengan asuhan yang
dengan asuhan yang kompleks atau yang
Untuk pasien rawat jalan a kompleks atau yang diagnosisnya Manajemen diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
yang membutuhkan kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d
asuhan yang kompleks Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d
dalam maksud tujuan.
atau diagnosis yang dalam maksud tujuan.
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan Rumah sakit memiliki proses yang dapat
PPA, Unit kerja :
tersendiri Profil Ringkas b dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur Dokumen Rekam Medis memuat PRMRJ
rawat jalan
Medis Rawat Jalan dan mudah di-review.
(PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.
 Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia Proses tersebut dievaluasi untuk
untuk PPA. memenuhi kebutuhan para DPJP dan PPA, Unit kerja :
c Observasi Dokumen evaluasi PRMRJ
meningkatkan mutu serta keselamatan rawat jalan
pasien.

Rumah sakit memiliki proses transportasi

pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
Regulasi tentang proses transportasi dalam
meliputi pengkajian kebutuhan
merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien
a transportasi, SDM, obat, bahan medis Manajemen
rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi
habis pakai, alat kesehatan, peralatan
kebutuhan pasien.
medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan

transport sendiri, ada bukti pemeliharan
Rumah sakit menetapkan b kendaraan tersebut sesuai dengan
proses transportasi
peraturan perundang-undangan.
dalam merujuk, Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan
memindahkan atau jasa transport pasien mandiri, ada bukti
f. Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien kerjasama tersebut dan evaluasi berkala
rawat inap dan rawat
c dari Rumah Sakit mengenai kelayakan
jalan utk memenuhi
kendaraan transport, memenuhi aspek
kebutuhan pasien.
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan
untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh
d Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus
sesuai dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Petugas
Dokumen pemeliharan kendaraan sesuai dengan
Ambulance,
peraturan perundang-undangan.
manajemen
Regulasi berupa Perjanjian kerjasama/ PKS
Manajemen
dengan jasa transport pasien mandiri
Dokumen evaluasi berkala dari Rumah Sakit
mengenai kelayakan kendaraan transport,
Manajemen
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Regulasi tentang Kriteria alat transportasi yang
digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit
Manajemen
(staf yang kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi.
Petugas Wawancara tentang program PPI alat
ambulance transportasi
KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK HPK
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan regulasi hak
pasien dan keluarga sebagaimana
a tercantum dalam poin a) – d) pada
gambaran umum dan peraturan dan
undang-undang.
Rumah sakit menerapkan
proses yang mendukung
hak-hak pasien dan Rumah sakit memiliki proses untuk
keluarganya selama mengidentifikasi siapa yang diinginkan
HPK 1
pasien mendapatkan b pasien untuk berpartisipasi dalam
pelayanan dan pengambilan keputusan terkait
perawatan di rumah perawatannya.
sakit.
Rumah sakit memiliki proses untuk
menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga
c pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan Pasien/keluarga harapan pasien seperti dalam keadaan tersebut di
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang proses dan
peran mereka dalam mendukung hak-hak
d Diklat
serta partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan.
SASARAN BUKTI TEMUAN
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang perlindungan hak
pasien dan keluarga dalam poin: a.
Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan
hak-hak pasien;
Manajemen
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak
mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam
keputusan tentang perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent)
Staf Admisi,
Wawancara
Penjaga
tentang penerapan kebijakan RS mengenai
Keamanan di
perlindungan hak pasien dan keluarga di unit
IGD, PPA
Observasi/ pengamatan dokumen tentang
Tempat
proses identifikasi siapa yang diinginkan pasien
pendaftaran
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
Unit layanan
keputusan terkait perawatannya.
Tempat Observasi/pengamatan dokumen tentang
pendaftaran proses menentukan harapan pasien dalam
Unit layanan keadaan tertentu (kritis, menular,dll.)
Wawancara tentang proses menentukan
atas mengenai perawatan
Observasi/ pengamatan dokumen
pelaksanaan pelatihan tentang proses dan peran
dalam mendukung hak – hak seta partisipasi
pasien dan keluarga dalam perawatan,
dilengkapi seperti kerangka acuan (TOR) jadwal
acara, undangan,materi/bahan pelatihan, absensi,
laporan pelatihan .
 Rumah sakit mengidentifikasi hambatan
serta menerapkan proses untuk
a mengurangi hambatan bagi pasien dalam
mendapatkan akses, proses penerimaan
dan pelayanan perawatan
Observasi/ pengamatan tentang pelaksanaan
identifikasi hambatan serta menerapkan proses
Unit pelayanan untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam
mendapatkan akses, proses penerimaan dan
pelayanan perawatan.

Rumah sakit berupaya

mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya,
dan hambatan lainnya Observasi/ pengamatan dokumen tentang
dalam mengakses dan Informasi terkait aspek perawatan dan tata
memberikan layanan Unit pelayanan
Informasi terkait aspek perawatan dan laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
serta memberikan tata laksana medis pasien diberikan bahasa yang dipahami pasien.
HPK 1.1 b
informasi dan edukasi dengan cara dan bahasa yang dipahami
kepada pasien dan pasien.
keluarga dalam bahasa Wawancara tentang Informasi tersebut di atas
dan cara yang dapat Pasien/keluarga yang diberikan staf admisi/staf klinis apakah dapat
mereka pahami. dipahami.

Observasi / pengamatan tentang pelaksanaan

Informasi mengenai hak dan tanggung
jawab pasien terpampang di area rumah
c sakit atau diberikan kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam metode lain
dalam bahasa yang dipahami pasien.
pemberian informasi mengenai hak dan tanggung
Unit pelayanan
jawab pasien terpampang di area dapat dipahami
pasien.
Wawancara tentang hak dan tanggung jawab
Pasien/keluarga pasien apakah diketahui dan dipahami oleh
pasien/keluarga

Staf memberikan perawatan yang penuh Simulasi tentang bagaimana PPA memberikan
a penghargaan dengan memerhatikan PPA perawatan yang penuh penghargaan dengan
harkat dan martabat pasien. memperhatikan harkat dan martabat.

Rumah sakit memberikan Observasi/ pengamatan dokumen bahwa

pelayanan yang Unit, ruang adanya identifikasi menghormati keyakinan
menghargai martabat perawatan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
pasien, menghormati dianut pasien.
nilai-nilai dan Rumah sakit menghormati keyakinan
HPK 1.2 b spiritual dan budaya pasien serta nilai-
kepercayaan pribadi Wawancara tentang sejauh mana rumah sakit
pasien serta menanggapi nilai yang dianut pasien.
menghormati keyakinan spiritual dan budaya
permintaan yang terkait Pasien/keluarga pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien
dengan keyakinan agama (fasilitas ibadah, pelayanan sesuai dengan gender,
dan spiritual. KRS tidak boleh hari sabtu, dll.)
 dan spiritual.

Wawancara tentang sejauh mana rumah sakit

Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien
c Pasien/keluarga memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan
terhadap bimbingan rohani
rohani

Observasi / pengamatan pelaksanaan akan

Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi Unit, ruang
kebutuhan privacy pada lokasi pelayanan seperti
a pasien selama perawatan dan pengobatan perawatan,
di IGD, Ranap, Rajal serta kelengkapan (penutup)
di rumah sakit. instalasi
saat transfer pasien.

Observasi pelaksanaan menjaga Kerahasiaan

Unit, ruang
Rumah sakit menjaga Kerahasiaan informasi pasien dijaga informasi misalnya (papan & hal lain terkait
b perawatan,
privasi pasien dan sesuai dengan peraturan perundangan. identifikasi pasien dilokasi yang tidak terlihat oleh
instalasi
kerahasiaan informasi selain petugas).
dalam perawatan, serta
memberikan hak kepada
HPK 1.3 pasien untuk Observasi/ pengamatan dokumen bahwa
memperoleh akses dalam rumah sakit memiliki proses untuk meminta
Rumah sakit memiliki proses untuk Unit, ruang
informasi kesehatan persetujuan pasien terkait pemberian informasi,
c meminta persetujuan pasien terkait perawatan,
mereka sesuai misalnya adanya formulir persetujuan pemberian
pemberian informasi instalasi, Admisi
perundang-undangan informasi di unit (General Consent/Pelepasan
yang berlaku. Informasi) yang sudah diisi.

Observasi/ pengamatan dokumen bahwa

Rumah sakit memiliki proses untuk
d memberikan pasien akses terhadap
informasi kesehatan mereka.
rumah sakit memiliki proses untuk memberikan
Unit pelayanan
pasien akses terhadap informasi kesehatan
mereka.

Petugas di ICU,
Rumah sakit menetapkan proses untuk Petugas di
Regulasi peraturan perlindungan harta benda
a mencatat dan melindungi Rawat Inap,
pasien
pertanggungjawaban harta benda pasien. Petugas di IGD
dan Security
a. Hak Pasien dan Rumah sakit melindungi
Keluarga harta benda pasien dari
HPK 1.4 Observasi pelaksaanan tentang adanya
pencurian atau Unit layanan,
kehilangan. informasi perlindungan harta benda pasien
admisi dan
Pasien mendapat informasi mengenai (formulir untuk melindungi harta, tempat
Security
b tanggung jawab rumah sakit untuk penyimpanan barang).
melindungi harta benda pribadi mereka.
Wawancara tentang Informasi perlindungan
Pasien/ keluarga
harta benda.

Observasi /pengamatan pelaksanaan tentang

Rumah sakit mengembangkan dan Ruang
perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan
menerapkan proses untuk melindungi perawatan
a fisik dan verbal, misalnya adanya ronda
semua pasien dari serangan fisik dan Anak, Bayi, ICU,
keamanan, CCTV, mengidentifikasi orang yang
verbal. HCU, security
tidak berkepentingan,dll.)
 Rumah sakit melindungi Observasi/ pengamatan dokumen
Ruang
pasien dari serangan fisik Rumah sakit mengidentifikasi populasi pengidentifikasian populasi yang memiliki risiko
perawatan
dan verbal, dan populasi b yang memiliki risiko lebih tinggi untuk lebih tinggi untuk mengalami serangan, misalnya:
Anak, Bayi, ICU,
HPK 1.5 yang berisiko mengalami serangan. bayi, anak-anak, lansia dan yang tidak mampu
HCU, security
diidentifikasi serta melindungi diri sendiri.
dilindungi dari
kerentanan.
Observasi / pengamatan atau pemantauan
Ruang kontrol area fasilitas yang terisolasi dan terpencil ,
Rumah sakit memantau area fasilitas
c security, area misalnya adanya ronda keamanan, CCTV, peta
yang terisolasi dan terpencil.
terpencil area terisolasi dan terpencil, laporan hasil
pemantauan.

Rumah sakit menerapkan proses untuk
mendukung pasien dan keluarga terlibat
a dan berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam pengambilan
keputusan
Observasi
pelaksanaan tentang dukungan pasien dan
keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses
Unit pelayanan perawatan dan dalam pengambilan keputusan
(Dokumen formulir persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat kedua (Second Opinion)
yang sudah diisi)

Observasi / pengamatan pelaksanaan tentang

edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
PPA kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
Pasien dan keluarga Rumah sakit menerapkan proses untuk dan terapi yang diberikan (Dokumen formulir
pasien dilibatkan dalam memberikan edukasi kepada pasien dan edukasi yang terisi)
semua aspek perawatan b keluarganya mengenai kondisi medis,
dan tata laksana medis diagnosis, serta rencana perawatan dan
melalui edukasi, dan terapi yang diberikan. Wawancara tentang
HPK 2 diberikan kesempatan Informasi pasien/keluarga mendapatkan edukasi
Pasien/keluarga
untuk berpartisipasi tentang kondisi medis, diagnosis, serta rencana
dalam proses perawatan dan terapi yang diberikan
pengambilan keputusan
mengenai perawatan Pasien diberikan informasi mengenai hasil Observasi / pengamatan dokumen pelaksanaan
serta tata laksananya. c perawatan dan tata laksana yang Unit Pelayanan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana
diharapkan. yang diharapkan.

Observasi / pengamatan dokumen

Pasien diberikan informasi mengenai
d kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Unit, ruang
pelaksanaan tentang kemungkinan hasil yang
perawatan,
tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan
instalasi
(Dokumen formulir edukasi yang sudah diisi).
 Rumah sakit memfasilitasi permintaan
Observasi /pengamatan dokumen
pasien untuk mencari pendapat kedua Unit, ruang
pelaksanaan tentang ketersediaan formulir
e tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatan,
permintaan pendapat kedua (Second Opinion)
perawatannya selama di dalam atau luar instalasi
yang sudah diisi
rumah sakit.

Observasi / pengamatan dokumen proses

Rumah sakit menerapkan proses
penerapan pelayanan resusitasi dan dan
mengenai pemberian pelayanan resusitasi
a Rekam Medik penghentian terapi penunjang kehidupan untuk
dan penghentian terapi penunjang
pasien. ( RM pasien dengan tindakan resusitasi,
Rumah sakit memberikan kehidupan untuk pasien.
penghentian terapi penunjang kehidupan)
informasi kepada pasien
dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya Observasi/ Pengamatan dokumen adanya
untuk menolak atau pemberian informasi hak menolak atau
HPK 2.1 menghentikan terapi, Rumah sakit memberi informasi kepada menghentikan terapi, dokumen formulir informasi
menolak diberikan pasien dan keluarga mengenai hak hak pasien menolak atau menghentikan terapi.
pelayanan resusitasi, mereka untuk menolak atau
serta melepaskan atau b menghentikan terapi, konsekuensi dari Pasien/keluarga Wawancara
menghentikan terapi keputusan yang dibuat serta terapi dan Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan
penunjang kehidupan. alternatif lain yang dapat dijadikan hak menolak atau menghentikan terapi,
pilihan. konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan

Observasi/ pengamatan dokumen adanya

bukti penerapan proses untuk menghargai dan
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian
menghargai dan mendukung hak pasien Rekam Medik di dan pengelolaan nyeri.
a
Rumah sakit mendukung mendapatkan pengkajian dan pengelolaan Unit Pelayanan (pengisian formulir pengkajian nyeri awal dan
hak pasien untuk nyeri. lanjutan , Dokumen asuhan intervensi nyeri yang
mendapat pengkajian sudah terisi misalnya penatalaksanaan nyeri
HPK 2.2 dan tata laksana nyeri farmakologis dan non farmakologis, )
serta perawatan yang
penuh kasih menjelang
Observasi/ pengamatan dokumen tentang
akhir hayatnya. Rumah sakit menerapkan proses untuk
penerapan proses untuk menghargai dan
menghargai dan mendukung hak pasien
mendukung hak pasien untuk mendapatkan
b untuk mendapatkan pengkajian dan Unit pelayanan
pengkajian dan pengelolaan terhadap. kebutuhan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
pasien menjelang akhir hayat (dokumen asuhan
menjelang akhir hayat.
pasien terminal yang sudah terisi).

Observasi/ pengamatan dokumen bahwa

Pasien diberikan informasi mengenai
adanya bukti proses pemberian informasi
proses untuk menyampaikan keluhan dan
mengenai proses untuk menyampaikan keluhan
a proses yang harus dilakukan pada saat Unit pelayanan
dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
terjadi konflik/perbedaan pendapat pada
Rumah sakit memberi konflik/perbedaan pendapat pada proses
proses perawatan
tahu pasien dan perawatan.misalnya : (alur penyampaian keluhan)
keluarganya mengenai
proses untuk menerima
 tahu pasien dan
keluarganya mengenai
proses untuk menerima Observasi/ pengamatan dokumen tentang
dan menanggapi Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
Unit pelayanan,
keluhan, tindakan rumah tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
customer
HPK 3 sakit bila terdapat Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat melalui sebuah alur dan proses spesifik.
service
konflik/perbedaan tersebut dikaji dan diselesaikan oleh (Dokumen laporan penyelesaian keluhan
b
pendapat di dalam rumah sakit melalui sebuah alur dan pelanggan).
perawatan pasien, serta proses spesifik.
Wawancara dengan pasien/keluarga tentang
hak pasien untuk
Pasien/keluarga bagaimana mendapatkan umpan balik atas
berperan dalam semua
penyelesaian keluhan .
proses ini.
Pengamatan dokumen tentang partisipasi
Unit pelayanan,
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam Pasien dan keluarga dalam proses penyelesaian
c Customer
proses penyelesaiannya. keluhan. (Dokumen laporan keterlibatan keluarga
service
dalam proses penyelesaian keluhan).

Rumah sakit menerapkan proses

Observasi/ pengamatan dokumen tentang
bagaimana persetujuan umum
a Admisi/TPPRI pengisian formulir persetujuan umum (Dokumen
didokumentasikan dalam rekam medis
persetujuan umum yang sudah terisi).
pasien.

Pengamatan dokumen tentang pemberian

informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
Pasien dan keluarga diberikan informasi pengobatan yang memerlukan informed consent.
Admisi/TPPRI
mengenai pemeriksaan, tindakan dan (Dokumen daftar tindakan yang membutuhkan
pengobatan yang memerlukan informed Informed concent,
Dokumen formulir informed concent)
Rumah sakit menetapkan b consent.
batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang Wawancara dengan pasien/keluarga tentang
diperoleh pasien pada penjelasan informasi mengenai pemeriksaan,
Pasien/keluarga
HPK 4 saat akan menjalani tindakan dan pengobatan yang memerlukan
rawat inap atau informed concent .
didaftarkan pertama
kalinya sebagai pasien
rawat jalan Pengamatan dokumen tentang pemberian
informasi mengenai kemungkinan keterlibatan
Unit pelayanan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan
Pasien menerima informasi mengenai fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan
kemungkinan keterlibatan peserta didik, (Dokumen formulir yang sudah terisi).
c mahasiswa, residen traine dan fellow
yang berpartisipasi dalam proses
Wawancara dengan pasien/ keluarga tentang
perawatan.
pemberian informasi mengenai kemungkinan
Pasien/keluarga keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan .

b. Permintaan
Persetujuan
Pasien
b. Permintaan Observasi/ pengamatan dokumen tentang
Persetujuan menerapkan proses bagi pasien untuk
Unit Pelayanan
Pasien Rumah sakit menerapkan proses bagi mendapatkan informed consent (Dokumen
a pasien untuk mendapatkan informed informed consent yang sudah terisi).
Persetujuan tindakan consent .
Wawancara
(informed consent) Pasien/keluarga Informasi bahwa pasien/keluarga telah
pasien diperoleh melalui menandatangani informed consent
cara yang telah
HPK 4.1 ditetapkan rumah sakit Pemberian informed consent dilakukan Observasi/ pengamatan dokumen pemberian
dan dilaksanakan oleh oleh staf yang kompeten dan diberikan informed consent .Dokter membubuhkan tanda
petugas terlatih dengan b DPJP
dengan cara dan bahasa yang mudah tangan pada informed consent, staf klinis yang
cara dan bahasa yang dipahami pasien. kompeten memberikan pemahaman.
mudah dipahami pasien
Rumah sakit memiliki daftar tindakan Unit pelayanan, Observasi/ pengamatan dokumen daftar
invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan ruang tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi
c
yang memerlukan lembar persetujuan perawatan, tambahan yang memerlukan lembar persetujuan
terpisah. instalasi terpisah.

Unit pelayanan, Observasi/ pengamatan dokumen tentang

ruang penerapkan proses untuk pemberian informed
perawatan, consent oleh orang lain selain pasien sesuai
Rumah sakit menerapkan proses untuk instalasi peraturan perundangan yang berlaku.
pemberian informed consent oleh orang
Rumah sakit menerapkan a
lain selain pasien sesuai peraturan Orang lain selain
proses untuk pemberian Wawancara tentang
perundangan yang berlaku. pasien sesuai
persetujuan oleh orang Informasi bahwa orang lain selain pasien sesuai
HPK 4.2 peraturan
lain, sesuai peraturan peraturan perundangan yang berlaku telah
perundangan
perundangan yang menandatangani informed consent
yang berlaku
berlaku

Observasi/ pengamatan dokumen tentang

Rekam medis pasien mencantumkan (satu
b atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau
Rekam Medik
lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
KEMBALI KE DAFTAR TILIK PP
DEPAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI TEMUAN

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian awal dan pengkajian ulang
a Manajemen pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit
medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan
rawat inap dan rawat jalan.

Rumah sakit menetapkan isi minimal Regulasi tentang penetapan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin (status fisik; pengkajian awal meliputi : status fisik; psiko-
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan
pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko
b Manajemen
Semua pasien yang jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional;
dirawat di rumah sakit kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan
diidentifikasi Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan
kebutuhan perawatan Obat) pada maksud dan tujuan. Obat
PP 1 kesehatannya melalui
suatu proses Regulasi tentang PPA yang berkompeten
pengkajian yang telah melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang
Manajemen
ditetapkan oleh rumah medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
sakit. Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan rawat inap, dan rawat jalan
c untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit. Unit kerja :
IGD, Rawat
Dokumen : SIP, SPK dan RKK PPA .
Jalan, Rawat
inap

Perencanaanan pulang yang mencakup Unit kerja : Dokumen Rekam Medis memuat perencanaan
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk IGD, Rawat pulang pasien yang memerlukan kebutuhan
d
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak Jalan, Rawat khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus
pengkajian awal. inap di pengkajian awal

Pengkajian awal medis dan keperawatan,

termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian Unit kerja :
Dokumen Rekam Medis pengkajian awal medis
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, IGD, Rawat
a dan keperawatan pasien rawat inap diisi dalam 24
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam Jalan, Rawat
jam sejak pasien masuk rawat inap
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien inap
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.

Pengkajian awal medis menghasilkan Dokumen Rekam Medis memuat diagnosis

diagnosis medis yang mencakup kondisi Unit kerja : medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
b
utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan Rawat inap lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
tata laksana dan pemantauan. pemantauan di pengkajian awal medis
 Dokumen Rekam Medis memuat kebutuhan
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
Unit kerja : asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
c kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
Rawat inap pasien yang spesifik di pengkajian awal
Kebutuhan medis dan atau pemantauan pasien yang spesifik.
keperawatan.
keperawatan pasien
PP 1.1 diidentifikasi
berdasarkan
Sebelum pembedahan pada kondisi
pengkajian awal.
mendesak, minimal terdapat catatan Dokumen Rekam Medis memuat catatan
d singkat dan diagnosis praoperasi yang Unit kerja singkat dan diagnosis pasien yang akan dilakukan
a. Pengkajian didokumentasikan di pembedahan CITO di pengkajian awal
Pasien dalam rekam medik.

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk

rawat inap atau sebelum pasien menjalani
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian awal
prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit
Unit kerja : rawat jalan diulang bila sudah lebih dari 30 hari
e harus dilakukan dalam waktu kurang atau
rawat jalan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
sama dengan 30 hari sebelumnya.
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.

Dokumen Rekam Medis memuat hasil dari

Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan
seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah
di luar rumah sakit ditinjau dan/atau Unit kerja :
f sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau Rawat inap
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
sebelum tindakan di unit rawat jalan.
rawat jalan.

Regulasi tentang penetapan kriteria risiko

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko Manajemen
nutrisional
a nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
PPA Dokumen penyusunan kriteria risiko nutrisional
Pasien dilakukan
skrining risiko nutrisi, Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai Dokumen Rekam Medis memuat skrining risiko
b PPA
skrining nyeri, bagian dari pengkajian awal. nutrisi di pengkajian awal
PP 1.2 kebutuhan fungsional
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan Dokumen Rekam Medis pasien memuat risiko
termasuk risiko jatuh c PPA
dengan pengkajian gizi. nutrisional di pengkajian gizi
dan kebutuhan khusus
lainnya Regulasi tentang skrining untuk kebutuhan
Manajemen
fungsional termasuk risiko jatuh
Pasien diskrining untuk kebutuhan
d
fungsional termasuk risiko jatuh. Dokumen Rekam Medis memuat skrining
PPA kebutuhan fungsional dan risiko jatuh di
pengkajian awal
 Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi
poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri /
maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi
kematian; Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
Rumah sakit
(intense); Pasien dengan gangguan emosional
melakukan pengkajian a
atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat
awal yang telah
terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau
dimodifikasi untuk
PP 1.3 kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular
populasi khusus yang
atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi
dirawat di rumah sakit.
atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem
imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
b tambahan terhadap populasi khusus sesuai
ketentuan rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang
a oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
Rumah sakit medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
melakukan pengkajian b termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
ulang bagi semua akut.
pasien dengan interval
b. Pengkajian Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
PP 2 waktu yang ditentukan
Ulang Pasien oleh perawat minimal satu kali per shift
untuk kemudian dibuat c
atau sesuai dengan perubahan kondisi
rencana asuhan
pasien.
lanjutan
PPA Lainnya
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
d lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
anastesi dll)
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan
a Manajemen
Pelayanan laboratorium di rumah sakit.
laboratorium tersedia
untuk memenuhi
PP 3
kebutuhan pasien
sesuai peraturan Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
b
perundangan. seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Laboratorium
Regulasi tentang jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin
(Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian;
Pasien dengan nyeri kronik tau nyeri (intense);
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
Manajemen
psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan;
Pasien dengan penyakit menular atau infeksius;
Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi; Pasien dengan sistem imunologi
terganggu) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan
PPA
pengkajian tambahan terhadap populasi khusus
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
PPA
ulang
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali
DPJP
sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
ulang keperawatan yang dilaksanakan minimal
Perawat
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
(Apoteker, Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
Dietizen, ulang PPA lainnya yang dilaksanakan dengan
perawat interval sesuai regulasi rumah sakit.
Regulasi tentang pelayanan laboratorium di
rumah sakit.
Regulasi tentang pelayanan laboratorium buka
Manajemen 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
Staf
Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium
 Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
a Manajemen
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK

Rumah sakit Terdapat bukti pelaksanaan tanggung

menetapkan bahwa jawab pimpinan laboratorium sesuai poin Dokumen bukti pelaksanaan tanggung jawab :
seorang yang (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program
PP 3.1 kendali mutu (PMI dan PME) dan kendali mutu (PMI dan PME) dan
berwenang,
bertanggung jawab mengintegrasikan program mutu laboratorium mengintegrasikan program mutu laboratorium
Pimpinan unit
mengelola pelayanan b dengan program Manajemen Fasilitas dan dengan program Manajemen Fasilitas dan
Laboratorium
laboratorium Keamanan serta program Pencegahan dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud pemeriksaan laboratorium rujukan
dan tujuan.

Staf laboratorium
Staf laboratorium yang membuat interpretasi Staf Medis
mempunyai a Dokumen SPK dan RKK
telah memenuhi persyaratan kredensial. Laboratorium
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan
PP 3.2 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pengalaman yang Staf
dipersyaratkan untuk pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- Dokumen SPK dan RKK termasuk kewenangan
b Laboratorium
mengerjakan of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan melaksanakan pemeriksaan POCT
dan Staf lain
pemeriksaan kredensial.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Manajemen / Regulasi tentang penetapan dan penerapan
a kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Pimpinan Unit kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito. Laboratorium laboratorium regular dan cito.

Rumah Sakit
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu
menetapkan kerangka b
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Laboratorium penyelesaian pemeriksaan laboratorium reguler
waktu penyelesaian
PP 3.3
pemeriksaan regular
dan pemeriksaan
segera (cito). Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu
c
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Laboratorium penyelesaian pemeriksaan laboratorium Cito

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan
d
pelayanan laboratorium rujukan. Laboratorium laboratorium rujukan.

Rumah sakit memiliki Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia Dokumen pelaksanaan semua reagensia esensial
prosedur pengelolaan esensial disimpan dan diberi label, serta Staf disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
semua reagensia a
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya Laboratorium prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
PP 3.4 esensial dan di atau instruksi pada kemasannya kemasannya
evaluasi secara
berkala
c. Standar pelaksaksanaannya.
 evaluasi secara
berkala
c. Standar pelaksaksanaannya. Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit Pimpinan unit Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit semua
b
Pelayanan semua reagen. Laboratorium reagen.
Laboratorium
dan Pelayanan Rumah sakit memiliki Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin
Dokumen pengelolaan spesimen meliputi :
Darah prosedur untuk cara (Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen;
Staf pengumpulan dan identifikasi spesimen;
pengumpulan, a Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
Laboratorium Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
identifikasi, pengawetan spesimen; Penerimaan,
PP 3.5 pengawetan spesimen; Penerimaan,
pengerjaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)) pada
penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
pengiriman, maksud dan tujuan.
penyimpanan, dan
pembuangan Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Staf Dokumen pemantauan dan evaluasi terhadap
spesimen. b
terhadap pengelolaan spesimen. Laboratorium pengelolaan spesimen

RS menetapkan dan mengevaluasi rentang Manajemen/ Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
Rumah sakit
a nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil Pimpinan unit rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan
menetapkan nilai
laboratorium klinis. Laboratorium hasil laboratorium klinis
normal dan rentang
PP 3.6
nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Staf Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium
b
dilengkapi dengan rentang nilai normal. Laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi : Validasi tes
(PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi
Rumah sakit yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil
tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi,
melaksanakan Staf rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil
a hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil
prosedur kendali mutu Laboratorium pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia
pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia
PP 3.7 pelayanan di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
laboratorium, di Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) pada
evaluasi dan dicatat maksud dan tujuan.
sebagai dokumen.

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

Staf
b melakukan Pemantapan Mutu Eksternal Dokumen sertifikat hasil pelaksanaan PME
Laboratorium
(PME) secara rutin.

Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

Staf Dokumen sertifikat akreditasi laboratorium
a akreditasi laboratorium rujukan yang masih
Laboratorium rujukan yang masih berlaku.
berlaku.
Rumah sakit
bekerjasama dengan
PP 3.8
laboratorium rujukan
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
yang terakreditasi. Staf
b kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
Laboratorium
kesepakatan kedua belah pihak. kesepakatan kedua belah pihak.
 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Manajemen/
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
a penyelenggaraan pelayanan darah di rumah pimpinan unit
darah di rumah sakit.
sakit. Laboratorium
Rumah Sakit Manajemen/
menetapkan regulasi Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
pimpinan unit
tentang penyelenggara Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah pelayanan darah.
b Laboratorium
pelayanan darah dan tanggung jawab seorang staf yang kompeten
PJ Pelayanan
menjamin pelayanan Dokumen SPK dan RKK
PP 3.9 Darah
yang diberikan sesuai
peraturan dan Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu Dokumen pemantauan dan evaluasi mutu
perundang-undangan c terhadap penyelenggaran pelayanan darah di Staf Pelayanan
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di
dan standar Darah
rumah sakit. rumah sakit
pelayanan.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
PJ BDRS dan Dokumen informed consent pemberian darah
d tindakan pasien untuk pemberian darah dan
staf medis dan produk darah
produk darah.
Pelayanan radiologi Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan Regulasi tentang pelayanan radiologi klinik di
a Manajemen
klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinik. rumah sakit.
PP 4 regulasi pelayanan Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24
radiologi klinis di Regulasi tentang radiologi klinik buka 24 jam, 7
b jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan Manajemen
rumah sakit. hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
a Manajemen
sesuai ketentuan dengan peraturan perundang- ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK
undangan. dan RKK

Rumah Sakit Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi

menetapkan seorang klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
yang kompeten dan sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi;
PP 4.1 berwenang, Pengawasan pelaksanaan administrasi;
bertanggung jawab Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
mengelola pelayanan PME) dan mengintegrasikan program mutu
b
RIR. radiologi dengan program Manajemen Fasilitas
dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR;
Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
Dokumen pelaksanaan tanggung jawab :
Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan PME) dan
Pimpinan unit mengintegrasikan program mutu radiologi dengan
radiologi klinik program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan

Semua staf radiologi Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi Staf Medis
a Dokumen SPK dan RKK
klinik mempunyai telah memenuhi persyaratan kredensial radiologi klinik
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan
PP 4.2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
pengalaman yang Staf radiologi Dokumen SPK dan RKK yang memuat
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
b klinik dan staf kewenangan mengerjakan tindakan di Ruang
d. Pelayanan mengerjakan mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
lain (perawat) Rawat pasien
Radiologi Klinik pemeriksaan pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
Radiologi Klinik

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Regulasi tentang penetapan dan penerapan
Pimpinan unit
a penyelesaian pemeriksaan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik
radiologi klinik. radiologi klinik regular dan cito.
Rumah sakit Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
menetapkan kerangka Staf radiologi Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu
b penyelesaian pemeriksaan
PP 4.3 waktu penyelesaian klinik penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler
radiologi klinik.
pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Staf radiologi Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu
c
penyelesaian pemeriksaan cito. klinik penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf radiologi Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan
d
pelayanan radiologi rujukan. klinik radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
Regulasi tentang pengelolaan pengelolaan
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan Pimpinan unit
Film X-ray dan bahan a logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi radiologi klinik
lainnya tersedia secara termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
kekosongan.
PP 4.4 teratur.
Dokumen pelaksanaan memuat semua film x-
Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
Staf radiologi ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
b serta didistribusi sesuai pedoman dari
klinik sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
Rumah sakit Staf radiologi
a melaksanakan Pemantapan Mutu Internal Dokumen pelaksanaan PMI
menetapkan program klinik
(PMI).
kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
divalidasi dan Staf radiologi
b melaksanakan Pemantapan Dokumen pelaksanaan PME
didokumentasikan. klinik
Mutu Eksternal (PME).
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK PAP

PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI
BUKTI

Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien

(PAP) meliputi :
a. Pemberian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan untuk semua pasien
PK
a Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi PPA b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
Pelayanan dan Asuhan poin a - e dalam gambaran umum. pelayanan risiko tinggi;
yang seragam diberikan c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
PAP 1 untuk semua pasien d. Pengelolaan nyeri; dan
sesuai peraturan e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
perundang-undangan
Dokumen Rekam Medis tentang asuhan
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pelayanan seragam meliputi : point a)- e) dalam
b pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan PL Unit Kerja maksud dan tujuan.
tujuan.

Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan

Dokumen Rekam Medis tentang Pelayanan
a asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi PL Unit Kerja
Terintegrasi
kepada setiap pasien.

Regulasi tentang :
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata PK
b Unit Kerja oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK,
cara pemberian instruksi dan
2. tata cara pemberian instruksi,
pendokumentasiannya.
Proses pelayanan dan 3. pendokumentasiannya.
asuhan pasien yang
PAP 1.1 terintegrasi serta Permintaan pemeriksaan laboratorium dan Unit Kerja
a. Pemberian terkoordinasi telah PL Dokumen permintaan pemeriksaan laboratorium
c diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis Laboratorium
Pelayanan untuk dilakukan sesuai instruksi dan diagnostik imajing tercantum indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. dan Radiologi
Semua Pasien
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan
PL
d alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta Unit Kerja prosedur dan tindakan sesuai instruksi PPA, alasan
hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam dilakukan serta hasilnya
medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
PL
e rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan Unit Kerja Rajal pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko
didokumentasikan dalam rekam medis. di rawat jalan
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap
Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap PL
a Unit kerja, PPA untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
berdasarkan hasil pengkajian awal.
awal.
 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi
b atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA.
Rencana asuhan
individual setiap pasien Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh
PAP 1.2
dibuat dan c PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara
didokumentasikan yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat
d Unit Kerja, PPA
sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya
e
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan
tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan
a
pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
PAP 2 sesuai dengan
kemampuan, sumber
daya dan sarana
prasarana yang dimiliki.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
b yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
c tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
a Manajemen
sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya
dan sarana prasarana nya
Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan
PL
Unit Kerja, PPA pasien yang di evaluasi secara berkala, direvisi
atau dimutakhirkan oleh setiap PPA
Dokumen Rekam Medis memuat instruksi PPA
PL
Unit kerja, PPA berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang
seragam
PL Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan
pasien dengan sasaran yang terukur
PL Unit kerja, Dokumen rekam medis memuat evaluasi/ review
DPJP berkala dan verifikasi harian yang dilakukan DPJP
Regulasi tentang penetapan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
PK b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis
Manajemen
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur,
panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan rencana perawatan tersebut.
Unit Kerja : Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan
PL Rajal dan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
Ranap pelayanan berisiko tinggi
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan
Unit Kerja :
pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan
PL Rajal dan
berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa,
Ranap
dan pasien geriatri
Regulasi tentang Identifikasi risiko tambahan
PK
Manajemen yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan
risiko tinggi
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
PK
geriatri di rumah sakit sesuai dengan
kemampuan , sumber daya, sarana prasarana.
 Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu Regulasi berupa:
PK
b geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan Manajemen 1. Penetapan Tim Terpadu Geriatri
Rumah sakit memberikan sesuai tingkat jenis layanan 2. Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut
PAP 2.1 Rumah sakit telah melaksanakan proses
dan rawat inap kronis Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan tingkat c pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan PL Unit Kerja
kegiatan pelayanan geriatri
jenis pelayanan geriatri

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan Dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan

d PL Unit Kerja
geriatri di rumah sakit geriatri di rumah sakit

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah PK
a Manajemen
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
Regulasi tentang program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).

Rumah Sakit melakukan

b. Pelayanan Pasien
Risiko Tinggi dan PAP 2.2
Penyediaan Pelayanan
Risiko Tinggi
promosi dan edukasi
sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai
Tim PKRS, Tim
Warga Lanjut usia di bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Dokumen pelaksanaan pemberian edukasi warga
b PL Terpadu
Masyarakat Berbasis usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah Sakit
Geriatri
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Based Community
Geriatric Service).

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
Tim Terpadu
c program dan tersedia leaflet atau alat bantu PL program disertai alat bantu kegiatan dapat berupa
Geriatri
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya). leaflet, brosur, poster, dll.

Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan Tim Terpadu

Dokumen evaluasi dan laporan kegiatan yang
d membuat laporan kegiatan pelayanan secara PL Geriatri, Tim
dilakukan secara berkala.
berkala. PKRS

a
Rumah sakit menerapkan
proses pengenalan
PAP 2.3
perubahan kondisi pasien
yang memburuk.
PK
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan Manajemen Regulasi tentang penerapan EWS di rumah sakit.
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
Dokumen Rekam Medis memuat bukti penerapan
PL Unit Kerja, PPA
EWS di rumah sakit.
 proses pengenalan
PAP 2.3
perubahan kondisi pasien
yang memburuk.

Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

b PL PPA Dokumen pelaksanaan pelatihan EWS
menggunakan EWS.

Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan Regulasi tentang pelayanan resusitasi yang
PK
a selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah Manajemen tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari
sakit. di seluruh area rumah sakit.

Observasi :
Pelayanan resusitasi Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk
a) Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk
PAP 2.4 tersedia di seluruh area b bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai PL Unit Kerja
resusitasi
rumah sakit. dengan kebutuhan populasi pasien.
b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan BHL

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru PC Simulasi Bantuan Hidup Dasar / Bantuan Hidup
c Tim Code Blue
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 Lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup
PL Manajemen, Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD untuk
d dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah
PPA semua staf dan /atau BHL untuk PPA tertentu
sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan Dokumen bukti penyelenggaraan pelayanan
a PL Unit Kerja
pelayanan darah. darah

Panduan klinis dan prosedur disusun dan

PK Regulasi tentang Panduan Klinis dan Prosedur
Pelayanan darah dan b diterapkan untuk pelayanan darah serta produk Manajemen
pelayanan darah dan produk darah.
produk darah darah.
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap PK
c Unit Kerja pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan
pelayanan darah di rumah sakit.
Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK

Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
a sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan PL Unit Kerja
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
tepat waktu.

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
a sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
PL Unit Kerja
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,

Dokumen Rekam Medis memuat Instruksi
terdapat instruksi pemberian makanan dalam
b PL Unit kerja, PPA pemberian makanan berdasarkan pada status gizi
rekam medis pasien yang didasarkan pada status
dan kebutuhan pasien
gizi dan kebutuhan pasien.
Rumah sakit memberikan
makanan untuk pasien
c. Pemberian
rawat inap dan terapi
Makanan dan Terapi PAP 3
nutrisi terintegrasi untuk Dokumen Rekam Medis memuat bukti edukasi
Nutrisi
pasien dengan risiko PL Unit Kerja, PPA tentang batasan diet pasien dan makanan yang
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi
nutrisional dibawa keluarga dan penyimpanannya
diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien
c
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
Konfirmasi pasien atau keluarga mengenai
Pasien & /
PI batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
Keluarga
untuk mencegah kontaminasi.

Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

Dokumen Rekam Medis memuat pemberian
d (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien PL PPA
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
risiko gizi.

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di Dokumen rekam medis memuat pemantauan
e PL PPA
rekam medis pasien dan evaluasi terapi gizi

a skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri
Pasien mendapatkan
d. Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang
efektif
b pasien yang menerima terapi/ prosedur/
c mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
d mengenai cara melakukan edukasi bagi
Rumah sakit memberikan
asuhan pasien menjelang
akhir kehidupan dengan
memperhatikan a pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki
e. Pelayanan kebutuhan pasien dan
Menjelang Akhir PAP 5 keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien, serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis.
b terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
PK
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri
dan pilihan tata laksananya diberikan kepada
PL
pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
PL
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
PI
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan
PL
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
PL
fase akhir kehidupannya dengan memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan
PL
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Regulasi tentang nyeri meliputi proses skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa
nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
PPA
nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian
edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
Unit Kerja, PPA
yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat edukasi
Unit Kerja, PPA mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Pasien & / Konfirmasi terkait pemberian edukasi
Keluarga pengelolaan nyeri.
Dokumen pelaksanaan pelatihan cara melakukan
PPA
edukasi bagi pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
Unit Kerja, PPA dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya sesuai dengan
poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis memuat asuhan pasien
terminal meliputi pemenuhan kebutuhan
Unit Kerja, PPA
psikososial, emosional , kultural dan spiritual
pasien dan keluarganya.
SKOR TEMUAN REKOMENDASI HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN DAFTAR TILIK PAB

PENCARIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Regulasi tentang pelayanan anestesi dan sedasi
Rumah sakit menerapkan dan pembedahan meliputi :
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
pelayanan anestesi, a) Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan
a anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi PK Manajemen
sedasi moderat dan anastesi dan sedasi
poin a - c pada gambaran umum.
dalam untuk memenuhi b) Pelayanan sedasi
PAB 1 kebutuhan pasien sesuai c) Pelayanan Anastesi
dengan kapasitas Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah Dokumen rekapitulasi pelaksanaan anastesi dan
pelayanan, standar b PL PPA
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien sedasi
profesi dan perundang
Dokumen Daftar jaga Dokter Spesialis Anestesi
undangan yang berlaku. Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7
c PL PPA dan penata/perawat anastesi tersedia 24 jam 7
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
hari sesuai kebutuhan pasien
a. Pengorganisasian
dan Pengelolaan Rumah sakit telah menerapkan pelayanan Dokumen Rekam Medis anastesi dan sedasi
Pelayanan Anastesi a anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh PL PPA secara seragam di seluruh area seusai regulasi
dan Sedasi area seusai regulasi yang ditetapkan. yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung
Rumah sakit menetapkan Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi disertai uraian
b seorang dokter anastesi yang kompeten yang PK Manajemen
pelayanan anestesi, tugas dan wewenang sesuai poin a) - d) pada
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
PAB 2 sedasi moderat dan maksud dan tujuan
a) – d) pada maksud dan tujuan.
dalam adalah seorang
dokter anastesi yang Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
kompeten. terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
Dokumen rekomendasi dan evaluasi pelayanan
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
c PL Unit Kerja dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
sedasi terhadap PPA dari luar RS
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian Dokumen bukti pelaksanakan pemberian sedasi
sedasi moderat dan dalam yang seragam di moderat dan dalam yang seragam di semua
a PL PPA
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
a) - f) pada maksud dan tujuan pada maksud dan tujuan
Pemberian sedasi
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia
moderat dan dalam Observasi Peralatan dan perbekalan gawat
di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
PAB 3 dilakukan sesuai dengan b PL PPA darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
regulasi dan ditetapkan moderat dan dalam
kondisi pasien.
rumah sakit.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
Dokumen daftar jaga PPA yang kompeten dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
c PL PPA memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
selama tindakan sedasi dikerjakan
tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
a PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK tenaga medis
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
Tenaga medis yang tujuan.
kompeten dan Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
berwenang memberikan bertanggung jawab melakukan pemantauan
b. Pelayanan Sedasi PAB 3.1 pelayanan sedasi b selama pelayanan sedasi moderat dan dalam PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK PPA
moderat dan dalam serta harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
melaksanakan maksud dan tujuan.
monitoring.
 moderat dan dalam serta
melaksanakan
monitoring.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi Manajemen/
c PL Dokumen SPK dan RKK PPA di file kepegawaian
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. Unit Kerja

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
a prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi PL
poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan
Rumah sakit menetapkan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
b PL
panduan praktik klinis. moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
PAB 3.2
untuk pelayanan sedasi di catat di rekam medik.
moderat dan dalam
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
c PL
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
PPA prasedasi meliputi poin a) – e) pada maksud dan
tujuan.
Dokumen Rekam Medis memuat pemantauan
PPA pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam
Dokumen Rekam Medis tentang kriteria
pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi
PPA
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.

Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra-
a PL PPA
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi. anestesi
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
kompeten dan telah Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra-
b terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera PL PPA
PAB 4 diberikan kewenangan induksi
sebelum induksi anestesi.
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra- Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra
anestesi dan prainduksi. PPA yang kompeten dan telah diberikan
c PL PPA anastesi dan pra-induksi yang dilakukan oleh PPA
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam
yang kompeten
medis pasien.
Risiko, manfaat, dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan sedasi Dokumen Rekam Medis berupa pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
atau anestesi informasi tindakan sedasi dan anastesi mencakup
a pihak yang akan memberikan keputusan tentang PL PPA
didiskusikan dengan jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasien dan keluarga atau pasca tindakan sedasi atau aanstesi
PAB 5 pasca tindakan sedasi atau anastesi.
orang yang dapat
membuat keputusan
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter Dokumen Rekam Medis berupa pemberian
mewakili pasien sesuai
b spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam PL PPA informasi tindakan sedasi dan anastesi yang
dengan peraturan
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi. ditanda tangani oleh Dokter Spesialis Anastesi
perundang-undangan.
c. Pelayanan Anastesi
Status fisiologis setiap Dokumen Rekam Medis memuat pemantauan
pasien selama tindakan Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan selama tindakan anastesi dan pembedahan
sedasi atau anestesi anestesi dan pembedahan didasarkan pada status dengan frekuensi dan jenis pemantauan
a PL PPA
dipantau sesuai praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, didasarkan pada status praanestesi pasien,
PAB 6 dengan panduan serta prosedur pembedahan yang dilakukan. anestesi yang digunakan, serta prosedur
praktik klinis (PPK) pembedahan yang dilakukan.
dan didokumentasikan Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan Dokumen rekam medis memuat Pemantauan
dalam rekam medis b panduan praktik klinis (PPK) dan PL PPA status fisiologis tindakan anastesi atau sedasi
pasien. didokumentasikan dalam rekam medis pasien. sesuai dengan PPK
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
Status pasca anestesi Dokumen Rekam Medis memuat pemantauan
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
pasien dipantau dan a PL PPA pasien pascaanestesi di ruang intensif dan di
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan, ruang pemulihan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan pasien
dipindahkan/ditransfer/di Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau Dokumen Rekam Medis memuat pemindahan
PAB 6.1 pulangkan dari area pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan pasien dari unit pascaanestesi sesuai dengan
b PL PPA
pemulihan oleh PPA yang kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a)
kompeten dengan – c) pada maksud dan tujuan. – c) pada maksud dan tujuan.
menggunakan kriteria
baku yang ditetapkan
rumah sakit.
 pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria
baku yang ditetapkan Waktu dimulai dan dihentikannya proses Dokumen Rekam Medis memuat Waktu dimulai
c PL PPA
rumah sakit. pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien. dan dihentikannya proses pemulihan

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

Asuhan setiap pasien prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian pra
a PL PPA
bedah direncanakan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) bedah
berdasar atas hasil sebelum operasi dimulai.
PAB 7
pengkajian dan dicatat Diagnosis praoperasi dan rencana
dalam rekam medis Dokumen Rekam Medis memuat Diagnosis
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pasien. b PL PPA praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian Dokumen rekam medis memuat pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang pihak yang akan memberikan keputusan tentang
Risiko, manfaat dan jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
alternatif tindakan a serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan PL PPA serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
pembedahan rencana operasi (termasuk pemakaian produk rencana operasi (termasuk pemakaian produk
didiskusikan dengan darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
PAB 7.1
pasien dan atau keluarga keluarga atau mereka yang berwenang memberi keluarga atau mereka yang berwenang memberi
atau pihak lain yang keputusan. keputusan.
berwenang yang
memberikan keputusan Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
Dokumen Rekam Medis memuat Pemberian
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
b PL PPA informasi yang dilakukan oleh dokter penanggung
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
jawab pelayanan (DPJP)
tindakan kedokteran.

Laporan operasi memuat poin a) – h) pada

Informasi yang terkait Dokumen Rekam Medis memuat laporan operasi
a maksud dan tujuan serta dicatat pada PL PPA
dengan operasi dicatat memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
dalam laporan operasi
PAB 7.2
dan digunakan untuk Dokumen Rekam Medis memuat laporan operasi
menyusun rencana Laporan operasi telah tersedia segera setelah
yang tersedia segera setelah operasi selesai dan
asuhan lanjutan. b operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke PL PPA
sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
d. Pelayanan Bedah perawatan selanjutnya.

Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
a medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan
pascaoperasi disusun, Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
PAB 7.3
ditetapkan dan dicatat b asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
dalam rekam medis berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan
c PL
pengkajian ulang pasien.
Dokumen Rekam Medis memuat Rencana
PL PPA asuhan pascaoperasi dalam waktu 24 jam dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan
pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
PL PPA
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan
PPA pascaoperasi yang dapat diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat Dokumen Daftar jenis alat implan yang
a PL Unit Farmasi
implan yang termasuk dalam cakupan layanannya digunakan di Rumah Sakit

Perawatan bedah yang

mencakup implantasi alat Regulasi tentang kebijakan dan praktik
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada
medis direncanakan b PK Manajemen penggunaan implan mencakup poin a) – h) pada
maksud dan tujuan.
dengan pertimbangan maksud dan tujuan.
PAB 7.4
khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur
standar.
 medis direncanakan
dengan pertimbangan
PAB 7.4
khusus tentang
bagaimana memodifikasi
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak Regulasi tentang proses untuk melacak implan
proses dan prosedur c PK Manajemen
implan medis yang telah digunakan pasien. medis yang telah digunakan pasien.
standar.
Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
Dokumen bukti pelaksanaan proses recall/
d waktu yang ditentukan setelah menerima PL Unit Kerja
penarikan implan medis
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
TEMUAN REKOMENDASI HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

a.

Sistem pelayanan
kefarmasian dan b.
penggunaan obat
dikelola untuk memenuhi
a. Pengorganisasian PKPO 1
kebutuhan pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.

c.

d.

a.

Rumah sakit menetapkan

 b.

Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan
formularium yang
b. Pemilihan, digunakan untuk
Perencanaan, dan PKPO 2 peresepan/ permintaan
c.
Pengadaan obat / instruksi
pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa
tersedia di rumah sakit.

e.

a.

Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi b.
penyimpanan
sediaan farmasi dan
PKPO 3 BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
peraturan perundang-
undangan dan standar
profesi.
c.
 benar dan aman sesuai
peraturan perundang-
undangan dan standar
profesi.
c.

a.

b.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau
produk yang memerlukan
penanganan khusus, c.
misalnya obat dan bahan
PKPO 3.1 berbahaya, radioaktif,
obat penelitian, produk
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang- d.
undangan.

c. Penyimpanan

e.
 Rumah sakit menetapkan
a.
dan menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan
BMHP untuk kondisi
emergensi yang disimpan
PKPO 3.2
di luar Instalasi Farmasi
untuk memastikan selalu
tersedia, dimonitor dan
aman.
b.

a.

Rumah sakit menetapkan b

dan menerapkan regulasi
penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan
PKPO 3.3
sediaan farmasi, BMHP
dan implan
sesuaiperaturan
perundang-undangan. c.

d
 a.

Rumah sakit menetapkan

PKPO 4 dan menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat

b.

a.

d. Peresepan
b.

Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi
peresepan / permintaan
PKPO 4.1 obat dan BMHP /
instruksi pengobatan c.
sesuai peraturan
perundang-undangan.

d.
 d.

e.

a.

c.

Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi
dispensing sediaan d
farmasi dan bahan medis
PKPO 5
habis pakai sesuai
standar profesi dan
peraturan perundang-
undangan. e.

e. Penyiapan f.
(Dispensing)
 e. Penyiapan
(Dispensing)

g.

a.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan regulasi
pengkajian resep dan
PKPO 5.1 telaah obat sesuai
peraturan perundang-
undangan dan standar
praktik profesi.

b.

a.

b.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat sesuai
peraturan perundang-
undangan.
c.

f. Pemberian Obat
 undangan.

d.
f. Pemberian Obat

a.

Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi
penggunaan obat yang
PKPO 6.1 dibawa pasien dari luar b.
rumah sakit dan
penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri

c.

a.

Rumah sakit menerapkan

PKPO 7 pemantauan terapi obat
secara kolaboratif

b.

a.

g. Pemantauan
g. Pemantauan

b.
Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan proses
pelaporan serta tindak
lanjut terhadap
PKPO 7.1 kesalahan obat
(medication error) dan
berupaya menurunkan
kejadiannya.
c.

d.

a.

b.

Rumah sakit
menyelenggarakan
program pengendalian c.
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-undangan
d.

e
h. Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
 e
h. Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba

a.

Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan penggunaan
PKPO 8.1 antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip
penatagunaan b.
antimikroba (PGA).

c.
 DAFTAR TILIK PKPO

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI

Kepala Instalasi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Farmasi
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
PK
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai Ketua Komite/Tim
dengan peraturan perundang-undangan. Farmasi dan
Terapi

Rumah Sakit memiliki bukti apoteker memiliki izin

dan kompeten serta telah melakukan supervisi PL Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan memastikan Farmasi
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan

PP

PL
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem
Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
Farmasi
yang dilakukan setiap tahun. PP

PL

Rumah Sakit memiliki sumber informasi obat Kepala Instalasi

untuk semua staf yang terlibat Farmasi
PL
dalam penggunaan obat. Kepala unit
pelayanan
PP

PL
Komite Farmasi
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan
dan Terapi
formularium rumah sakit secara kolaboratif.
Kepala Instalasi
PP Farmasi
 PL Komite Farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
dan Terapi
terhadap formularium baik dari persediaan
Kepala Instalasi
maupun penggunaannya.
PP Farmasi

PL
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Komite Farmasi
formularium sekurang-kurangnya setahun sekali dan Terapi
berdasarkan informasi tentang efektivitas, Kepala Instalasi
keamanan dan biaya. PP Farmasi

PL
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
Kepala Instalasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
Farmasi
farmasi, dan BMHP
PP

Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan PL Kepala Instalasi

farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk Farmasi
memastikan proses berjalan sesuai peraturan Bagian
perundang-undangan. PP Pengadaan

Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan PL

Kepala Instalasi
benar dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk
Farmasi
stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar
Instalasi Farmasi.
PP

PL
Narkotika dan psikotropika disimpan dan
Kepala Instalasi
dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
PL Farmasi
perundang-undangan.

PP

Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin PL

Kepala Instalasi
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan
Apoteker
benar dan aman.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin
Kepala Instalasi
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan
Apoteker
benar dan aman. PP

Kepala Instalasi
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk PL
Farmasi
peracikan obat diberi label secara akurat yang
Apoteker
terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
Staf Instalasi
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
PP Farmasi

Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
Staf Instalasi
bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
Farmasi
bahan.
Staf gudang
PP farmasi
Kepala Instalasi
Farmasi
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan PL Apoteker
radioaktif. Staf Instalasi
Farmasi
PP Staf gudang
farmasi
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Apoteker
Staf Instalasi
PP Farmasi

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
Apoteker
produk.
Staf Instalasi
Farmasi
PP

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
Apoteker
peraturan
Staf Instalasi
PP
Farmasi
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang Kepala Instalasi
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di PL Farmasi
ambulans dikelola secara seragam dalam hal Apoteker
Penyimpanan, pemantauan, penggantian karena Perawat
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan Staf Instalasi
dilindungi dari kehilangan dan pencurian. Farmasi
PP

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
Apoteker
emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
Perawat
kecepatan pemberian obat.
PP Staf Instalasi
Farmasi

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
Apoteker
date) tercantum pada label obat.
Staf Instalasi
PP Farmasi

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
Apoteker
farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Staf gudang
PP farmasi

Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
PL Farmasi
BMHP dan implan yang meliputi identifikasi,
Apoteker
penarikan, dan pengembalian produk yang di-
Staf gudang
recall.
farmasi
PP

Direktur
PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP. Apoteker
Staf Instalasi
PP
Farmasi
 PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
Farmasi
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
Apoteker
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
Dokter
pasien pulang.
Perawat
PP

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam Apoteker
medis. Staf Instalasi
PL Farmasi
Perawat

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi Apoteker
Dokter
PP Perawat

Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan Terapi
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap Kepala Instalasi
dan tidak terbaca. Farmasi
Apoteker
PP Dokter
Perawat

PL
Kepala Instalasi
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
Farmasi
khusus seperti emergensi, automatic stop order,
Apoteker
tapering,
Dokter
PP

PL
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam Kepala Instalasi
medis pasien dan menyertai pasien ketika Farmasi
dipindahkan/transfer Apoteker
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam Kepala Instalasi
medis pasien dan menyertai pasien ketika Farmasi
dipindahkan/transfer Apoteker
PP

PL
Kepala Instalasi
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Farmasi
disertai edukasi penggunaannya. Apoteker
PP Pasien/Keluarga

PL Kepala Instalasi
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing
Farmasi
yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit
Apoteker
sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf farmasi
PP

Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non Farmasi
steril kompeten. Apoteker
PP
Staf farmasi

PL Kepala Instalasi
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat Farmasi
steril non sitostatika terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi

Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika Farmasi
terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
Apoteker
kefarmasian.
PP Tenaga Teknik
Kefarmasian

PL Kepala Instalasi
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
Farmasi
bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
Apoteker
inap PP Staf farmasi
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
PL Kepala Instalasi
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
Farmasi
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
Apoteker
tanggal dispensing dan tanggal
Staf farmasi
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PP

PL

Kepala Instalasi
Telah melaksanakan pengkajian resep yang PL Farmasi
dilakukan oleh staf yang kompeten dan Apoteker
berwenang serta didukung tersedianya informasi Tenaga Teknis
klinis pasien yang memadai. PP Kefarmasian

PC

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Telah memiliki proses telaah obat sebelum
PC Apoteker
diserahkan
Tenaga Teknis
Kefarmasian
PP

PL
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten
dan berwenang dengan pembatasan yang Perawat
ditetapkan.
PP

Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

PC
diberikan kepada pasien minimal meliputi:
Perawat
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
PP

PC
Telah melaksanakan double checking untuk obat
Perawat
high alert.
PP
 Perawat
PL
Apoteker
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan
diberikan.
Pasien/keluarga
PI
Pasien

Kepala Instalasi
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa PL Farmasi
pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan Apoteker
penggunaannya di rumah sakit. Staf instalasi
PP farmasi

PL
Telah melaksanakan edukasi kepada Apoteker
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara Perawat
mandiri. Pasien / Keluarga
PI pasien

PL
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat Apoteker
secara mandiri sesuai edukasi Perawat
PP

PL
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat Kepala Instalasi
secara kolaboratif Farmasi
PP

Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan Terapi
efek samping obat serta analisis laporan untuk Kepala Instalasi
meningkatkan keamanan penggunaan obat. Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi

Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

medication safety yang bertujuan mengarahkan Kepala Instalasi
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan PK Farmasi
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan Apoteker
peraturan perundang-undangan.
 Komite Mutu
PL Komite/Tim
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan Farmasi dan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat Terapi
dan tepat waktu yang merupakan bagian program Kepala Instalasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Farmasi
PP Apoteker
Staf farmasi

Komite Mutu
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,
Terapi
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
Kepala Instalasi
meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi

Komite Mutu
PL Kepala Instalasi
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan Farmasi
obat (medication error). Apoteker
PP Staf Farmasi
Perawat
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba sesuai
PK Kepala Instalasi
dengan ketentuan peraturan perundang-
Farmasi
undangan
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA
dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi
yang akan mengelola dan menyusun program
PK Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur
rumah sakit.

PL Komite/Tim PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja
Kepala Instalasi
sesuai maksud dan tujuan.
PP Farmasi

PL Komite/Tim PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
Kepala Instalasi
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
PP Farmasi

Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan PL

Komite/Tim PPRA
rumah sakit secara berkala dan kepada
Kepala Instalasi
Kementerian
Farmasi
Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan.
Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan
Komite/Tim PPRA
rumah sakit secara berkala dan kepada
Kepala Instalasi
Kementerian
Farmasi
Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan. PP

PL
Rumah sakit telah melaksanakan dan
Komite/Tim PPRA
mengembangkan penatagunaan antimikroba di
Kepala Instalasi
unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
Farmasi
perawat, dan peserta didik.

PP

Rumah sakit telah menyusun dan

mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah Komite/Tim PPRA
PK
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi KSM
yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.

PL
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas Komite/Tim PPRA
indikator keberhasilan program.
PP
K PKPO

BUKTI SKOR TEMUAN

Regulasi tentang :
1. Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2. Pedoman pelayanan unit
farmasi
3. Program kerja unit farmasi
4. Penetapan Komite / Tim Farmasi dan Terapi
5. Penetapan sistem pelayanan sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat sesuai a) - i)
pada maksud dan tujuan

Dokumen berupa :
a) surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA)
seluruh apoteker
b) hasil supervisi pelayanan kefarmasian

Wawancara tentang supervisi pelayanan

kefarmasian

Dokumen hasil kajian sistem pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun
Wawancara tentang hasil kajian sistem
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
setiap tahun

Dokumen berupa sumber informasi untuk semua

staf yang terlibat dalam penggunaan obat

Observasi adanya sumber informasi yang

tersedia di unit pelayanan

Wawancara tentang adanya sumber informasi

yang tersedia di unit pelayanan

Dokumen proses penyusunan formularium

rumah sakit secara kolaboratif

Wawancara tentang proses penyusunan

formularium rumah sakit
Dokumen hasil pemantauan kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya.

Wawancara tentang proses pemantauan

kepatuhan terhadap formularium

Dokumen evaluasi formularium setahun sekali

Wawancara tentang evaluasi formularium

Dokumen pelaksanaan dan evaluasi terhadap

perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP
Wawancara tentang pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP

Dokumen pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP

yang melibatkan apoteker

Wawancara tentang pengadaan sediaan farmasi,

dan BMHP yang melibatkan apoteker

Observasi penyimpanan sediaan farmasi dan

BMHP disimpan dengan benar dan aman

Wawancara tentang penyimpanan sediaan

farmasi dan BMHP

Observasi penyimpanan narkotika dan

psikotropika

Dokumen laporan penggunaan narkotik dan

psikotropik sesuai peraturan perundang-
undangan.
Wawancara tentangpenyimpanan narkotika dan
psikotropika

Dokumen hasil pelaksanaan supervisi oleh

apoteker penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
Wawancara tentang hasil pelaksanaan supervisi
tempat penyediaan sediaaan farmasi dan BMHP

Observasi pemberian label untuk obat dan zat

kimia yang terdiri nama zat, kadar, tanggal
kadaluwarsa dan peringatan khusus

Wawancara tentang pemberian label obat dan

zat kimia

Observasi pengelolaan obat yang memerlukan

penanganan khusus dan bahan berbahaya sesuai
sifat dan risiko bahan

Wawancara tentang pengelolaan obat yang

memerlukan penanganan khusus dan bahan
berbahaya sesuai sifat dan risiko bahan

Observasi pengelolaan radioaktif sesuai sifat dan

risiko bahan radioaktif

Wawancara tentang pengelolaan radioaktif

sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif

Observasi pengelolaan obat penelitian sesuai

protokol penelitian.

Wawancara tentang pengelolaan obat penelitian

sesuai protokol penelitian.

Observasi pengelolaan produk nutrisi parentral

sesuai stabilitas produk

Wawancara tentang pengelolaan produk nutrisi

parentral sesuai stabilitas produk

Observasi pengelolaan obat/BMHP dari

program/donasi sesuai peraturan

Wawancara tentang pengelolaan obat/BMHP

dari program/donasi sesuai peraturan
Observasi pengelolaan Obat dan BMHP
emergensi di luar Instalasi Farmasi secara
seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan
pencurian
Wawancara tentang pengelolaan Obat dan
BMHP emergensi di luar Instalasi Farmasi secara
seragam
Dokumen penatalaksanaan obat emergensi
untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan
pemberian obat.

Wawancara tentang tata laksana obat

emergensi

Observasi label obat tercantum Batas waktu obat

dapat digunakan (beyond use date)

Wawancara tentang pemberian label obat

tercantum Batas waktu obat dapat digunakan
(beyond use date)

Dokumen pelaksanaan pelaporan sediaan

farmasi dan BMHP substandar (rusak)

Wawancara tentang pelaksanaan pelaporan

sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)

Dokumen pelaksanaan proses recall obat, BMHP

dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
dan pengembalian produk yang di-recall

Wawancara tentang pelaksanaan proses recall

obat, BMHP dan implan

Dokumen pelaksanaan proses pemusnahan

sediaan farmasi dan BMHP.

Wawancara tentang pelaksanaan proses

pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat saat
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang.

Wawancara tentang pelaksanaan rekonsiliasi

obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang.

Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat

didokumentasikan di rekam medis.

Observasi rekonsiliasi obat di rekam medis

Dokumen penulisan resep dibuat lengkap sesuai

regulasi.

Wawancara tentang penulisan resep dibuat

lengkap sesuai regulasi.

Dokumen pelaksanaan evaluasi penulisan

resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap
dan tidak terbaca

Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi

penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
lengkap dan tidak terbaca

Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus

seperti emergensi, automatic stop order, tapering,

Wawancara tentang pengelolaan resep khusus

seperti emergensi, automatic stop order, tapering,

Dokumen berupa daftar obat yang diresepkan

tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
Wawancara tentang daftar obat yang diresepkan
tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer

Dokumen edukasi penggunaan obat pulang yang

diserahkan kepada pasien

Wawancara tentang edukasi penggunaan obat

pulang yang diserahkan kepada pasien

Dokumen pelaksanaan sistem distribusi dan

dispensing yang seragam sesuai peraturan
perundang-undangan

Wawancara tentang pelaksanaan sistem

distribusi dan dispensing yang seragam
Observasi pelaksanaan dispensing sediaan obat
non steril
Wawancara tentang pelaksanaan dispensing
sediaan obat non steril
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing
sediaan obat steril non sitostatika

Wawancara tentang pelatihan staf tentang

dispensing sediaan obat steril non sitostatika
Dokumen bukti pelatihan staf tentang
pencampuran sitostatika
Wawancara tentang pelatihan staf tentang
pencampuran sitostatika
Observasi ruang fasilitas dispensing sesuai
standar praktik kefarmasian.

Wawancara tentang fasilitas dispensing sesuai

standar praktik kefarmasian.

Observasi penyerahan obat yang siap diberikan

untuk pasien rawat inap

Wawancara tentang penyerahan obat yang siap

diberikan untuk pasien rawat inap
Observasi pemberian etiket obat untuk pasien
meliputi identitas pasien,nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).

Wawancara pemberian etiket obat untuk pasien

Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang
Observasi tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai

Wawancara tentang pelaksanaan pengkajian

resep

Peragaan pengkajian resep

Dokumen pelaksanaan proses telaah obat

sebelum diserahkan

Peragaan telaah obat sebelum diserahkan

Wawancara tentang telaah obat sebelum

diserahkan

Dokumen pelaksanaan pemberian obat oleh staf

yang kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan

Wawancara tentang pelaksanaan pemberian

obat oleh staf yang kompeten dan berwenang
dengan pembatasan yang ditetapkan
Peragaan cara verifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal meliputi: identitas
pasien,nama obat, dosis, rute, dan waktu
pemberian.
Wawancara penjelasan tentang cara verifikasi
sebelum obat diberikan kepada pasien

Peragaan pelaksanaan double checking untuk

obat high alert.

Wawancara tentang pelaksanaan double

checking untuk obat high alert.
Dokumen pemberian informasi tentang obat
yang akan diberikan.

Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah

menerima informasi tentang obat yang diberikan

Dokumen pelaksanaan penilaian obat yang

dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian obat
yang dibawa pasien dari luar rumah sakit
Dokumen pelaksanaan edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.

Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah

menerima edukasi obat yang digunakan secara
mandiri

Dokumen pemantauan pelaksanaan penggunaan

obat secara mandiri sesuai edukasi

Wawancara tentang pemantauan pelaksanaan

penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi

Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat

secara kolaboratif

Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan

terapi obat secara kolaboratif

Dokumen berupa :
1) pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek
samping obat
2) pelaksanaan analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.

Regulasi medication safetyyang bertujuan

mengarahkan penggunaan oabat yang aman dan
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat
Dokumen pelaksanaan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
dan tepat waktu

Wawancara pelaksanaan sistem pelaporan

kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
dan tepat waktu

Dokumen berupa FMEA (Failure Mode and Effect

Analysis) sebagai upaya untuk mendeteksi,
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat

Wawancara tentang pelaksanaan FMEA

Dokumen pelatihan terkait kesalahan obat

(medication error) kepada seluruh staf rumah
sakit
Wawancara tentang pelatihan terkait kesalahan
obat (medication error) kepada seluruh staf
rumah sakit

Regulasi pengendalian resistensi antimikroba

sesuai peraturan perundang-undangan

Regulasi berupa :
1) penetapan Komite/Tim PPRA
2) program pengendalian resistansi antimikroba

Dokumen pelaksanaan program kerja PPRA

Wawancara pelaksanaan program kerja PPRA

Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

kegiatan PPRA.

Wawancara pelaksanaan pemantauan dan

evaluasi kegiatan PPRA.
Dokumen laporan kepada pimpinan rumah sakit
secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan
Wawancara laporan kepada pimpinan rumah
sakit secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan

Dokumen pelaksanaan dan pengembangan

penatagunaan anntimikroba ke unit pelayanan
yang melibatkan dokter,apoteker, perawat, dan
peserta didik

Wawancara tentang pelaksanaan dan

pengembangan penatagunaan anntimikroba ke
unit pelayanan

Regulasi berupa :
1) Panduan Praktek Klinik (PPK)
2) Panduan Penggunaan Antimikroba untuk terapi
dan profilaks (PPAB)

Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

untuk mengetahui efektivitas indikator
keberhasilan program

Wawancara pelaksanaan pemantauan dan

evaluasi untuk mengetahui efektivitas indikator
keberhasilan program
REKOMENDASI HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN

FOKUS STANDAR

b
Rumah sakit menetapkan
tim atau unit Promosi
a. Pengelolaan
Kesehatan Rumah Sakit
kegiatan Promosi
KE 1 (PKRS) dengan tugas
Kesehatan Rumah
dan tanggung jawab
Sakit
sesuai peraturan
perundangan.
c

Rumah sakit memberikan

informasi kepada pasien
dan keluarga tentang
 Rumah sakit memberikan
informasi kepada pasien b
dan keluarga tentang
KE 2 jenis asuhan dan
pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan
pelayanan

Rumah sakit melakukan

pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3
pasien, beserta kesiapan
dan kemampuan pasien
untuk menerima edukasi.

b
 c

b
Edukasi tentang proses
asuhan disampaikan
kepada pasien dan
keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat
pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga.

b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
 pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga.

b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga

Metode edukasi dipilih

dengan b
mempertimbangkan nilai
yang dianut dan
preferensi pasien dan
KE 5
keluarganya serta
memungkinkan
terjadinya interaksi yang
c
memadai antara pasien,
keluarga pasien dan staf.

d
 e

b
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
yang berkesinambungan,
KE 6
upaya promosi kesehatan
harus dilakukan
berkelanjutan.
c

Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) mampu
KE 7
memberikan edukasi
secara efektif.

b
secara efektif.

b
 DAFTAR TILIK KE

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI

Rumah sakit menetapkan regulasi

Pimpinan/
tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai PK
Ka/staf PKRS
poin a) – b) pada gambaran umum.

Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada PK Tim PKRS
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan PL Tim PKRS

promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi rumah sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
PP Tim PKRS

Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga menggunakan media, PL Unit Pelayan
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.

Unit Layanan,
PL
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Unit Kerja
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada
pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit PL Unit Layanan
tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.

Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan

secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi
Tim PKRS,
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan PL
PPA,Staf
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.

Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien

Pasien dan
dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di PI
Keluarga
rumah sakit.

Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai

berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan
Tim PKRS,
dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang PL
PPA, Staf
meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.

Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum pemberian PL Unit Layanan
edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan
dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA untuk membuat PL PPA
perencanaan kebutuhan edukasi.

PL Unit Layanan
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarga telah diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

Pasien,
PI Keluarga
pasien

PL Unit layanan
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.

Pasien,
PI Keluarga
pasien
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan
PL Unit Layanan
keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah.

Pasien,
PI Keluarga
pasien

Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan Pasien/

bahwa pasien dan keluarganya memahami PI Keluarga
edukasi yang diberikan. pasien

Proses pemberian edukasi di dokumentasikan

dalam rekam medik sesuai dengan metode
PL Unit Layanan
edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.

Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

PL Unit pelayanan
tersedia dan diperbaharui secara berkala.

Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien

Pasien,
dan keluarga dengan menggunakan format yang
PI Keluarga
praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien
pasien
dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa
dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan PK Tim PKRS
pasien dan keluarga.

Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung promosi Staf pelayan
PP
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk lain
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.

Tim
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas
PL PKRS,Bidang
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
pelayanan

Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien Tim

dan keluarga tentang edukasi lanjutan PL PKRS,Bidang
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut pelayanan
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini
dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal
Pasien/
setelah meninggalkan rumah sakit. PI
Keluarga

Terdapat bukti edukasi berkelanjutan

Unit layanan
tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan PL
PPA
kebutuhan.

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan Tim PKRS,

PL
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi PPA, Tim Diklat
efektif.

PP PPA

PPA ,Unit
PL
layanan

PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif
PPA telah memberikan edukasi yang efektif
kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif

Pasien,
PI
Keluarga
LIK KE

BUKTI SKOR TEMUAN

Regulasi
tentang Peraturan RS tentang pelaksanaan PKRS
di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran
umum yaitu 1. Pengelolaan kegiatan Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) ,2.Proses
komunikasi antara rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.

Regulasi
Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap
dengan UTW

Observasi /Pengamatan
Bukti program kegiatan PKRS setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi RS, layanan, dan populasi.

Wawancara
tentang program kegiatan PKRS

Observasi /Pengamatan Bukti

pelaksanaan tentang adanya implementasi
pemberian edukasi pada pasien dan keluarga.
(brosur, Leaflet dan atau Sosmed)

Observasi
Pengamatan Bukti pelaksanaan tentang adanya
implementasi pemberian informasi mengenai
asuhan dan pelayanan serta aksesnya.
(Terdapat media yang dapat diakses oleh pasien
dan keluarga)

Wawancara
Informasi tentang adanya pemberian informasi
untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan
pelayanan
Observasi
tentang adanya daftar faskes rujukan
(Dokumen daftar faskes rujukan dan
Kerjasamanya)

Observasi
Pengamatan tentang akses mendapatkan
informasi kesehatan secara tepat waktu, dan
status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

Wawancara
tentang Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi
pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan

Observasi /Pengamatan Bukti tentang

pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud
dan tujuan yaitu :
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi;
dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien., dan dicatat di
rekam medis.

Observasi /pengamatan tentang adanya

implementasi edukasi dengan melihat di rekam
medis.
(Dokumen form Pengkajian edukasi dalam rekam
medis)
Observasi /Pengamatan
bukti pelaksanaan tentang adanya Hasil
pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi
(Dokumen form edukasi dalam Rekam medis)

Observasi /Pengamatan
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa edukasi
yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga)

Wawancara
Informasi tentang edukasi yang diberikan kepada
pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.

Observasi /pengamatan
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan
hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan
yang tidak diharapkan)

Wawancara
Informasi tentang Pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti
edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan peralatan medis
yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
(Dokumen Formulir pemberian edukasi di rekam
medis yang diisi oleh PPA yang memberikan
edukasi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga ;
materi berupa leafle, brosur, dll terkait hal di atas)

Wawancara
Informasi tentang edukasi apa saja yang didapat,
dan sesuai dengan yang disampaikan PPA.

Wawancara
Pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan
PPA.

Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya proses
pemberian edukasi di dokumentasikan dalam
rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan ke
pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa leaflet,
brosur, materi digital)

Observasi
PPA dapat menunnjukkan media edukasi yang
tersedia di Unit Kerja, sesuai yang berlaku di RS

Wawancara
Pasien/keluarga memahami edukasi yang
disampaikan oleh PPA
Regulasi
Peraturan penetapan penerjemah beserta uraian
tugasnya atau surat perjanjian kerjasam dengan
pihak ketiga

Wawancara Mengetahui adanya kerjasama

dengan sumber sumber komunitas.

Observasi/Pengamatan bukti
Dokumen daftar faskes/ FKTP jejaringan di
komunitas dan MoUnya.

Observasi /Pengamatan bukti

Dokumen Formulir pemberian edukasi lanjutan di
komunitas yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga

Wawancara Penjelasan pasien & keluarga

mengenai edukasi lanjutan dikomunitas

Observasi
Dokumen Formulir pemberian edukasi
berkelanjutan yang ditandatangani oleh
pasien/keluargan form discarh planning.

Observasi /Pengamatan bukti

Dokumen pelaksanaan pelatihan Komunikasi
Efektif , misalnya : TOR, Sertifikat , undangan,
notulen dan bukti pelaksanaan kegiatan lainnya.

Wawancara
Mengetahui dan memahami komunikasi efektif.

Observasi /Pengamatan bukti

Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
mencantumkan pemberi edukasi dan diisi oleh
semua PPA yang memberi asuhan pada pasien
tsb.
Wawancara
Pasien dan keluarga dalam menjelaskan siapa saja
yang memberikan edukasi / Profesi apa saja.
REKOMENDASI HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN

FOKUS STANDAR

Rumah sakit menerapkan

a. Mengidentifikasi proses untuk menjamin b
SKP 1
Pasien dengan Benar ketepatan identifikasi
pasien

d
 a

Rumah sakit menerapkan

proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasilisan dan/atau
telepon di antara para
b
b. Meningkatkan profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over)

Rumah sakit b
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
 Rumah sakit
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA)

c. Meningkatkan
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai

Rumah sakit menerapkan

proses untuk
SKP 3.1 meningkatkan keamanan
penggunaan elektrolit b
konsentrat

Rumah sakit menetapkan b

d. Memastikan Sisi
Yang Benar, Prosedur
Yang Benar, Pasien
SKP 4
Yang Benar Pada
Pembedahan /
Tindakan invasif
proses untuk
melaksanakan verifikasi
pra operasi, penandaan
lokasi operasi dan proses
time-out yang
dilaksanakan sesaat
sebelum tindakan
pembedahan/invasif

d. Memastikan Sisi
Yang Benar, Prosedur
Yang Benar, Pasien
SKP 4
Yang Benar Pada
Pembedahan /
Tindakan invasif
e. Mengurangi Risiko
Infeksi Akibat SKP 5
Perawatan Kesehatan
SKP 6
Rumah sakit menetapkan
proses untuk
melaksanakan verifikasi
pra operasi, penandaan
lokasi operasi dan proses
time-out yang
dilaksanakan sesaat
sebelum tindakan
pembedahan/invasif
c
dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan
setelah tindakan selesai.
Rumah sakit
menerapkan kebersihan
tangan (hand hygiene)
untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan
kesehatan.
b
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
 Rumah sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.

f. Mengurangi Risiko
Cedera Pasien Akibat
Jatuh

Rumah sakit menerapkan

proses untuk mengurangi
SKP 6.1 risiko cedera pasien b
akibat jatuh di rawat
inap.

c
 DAFTAR TILIK SKP

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Ka/anggota

Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 PK Komite/Tim
pada gambaran umum Mutu

Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi PC Staf RS

pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

PL Unit layanan

PL Unit layanan
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal
dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan
Pasien/
PI
Keluarga

Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi

dengan tepat pada situasi khusus, dan Unit layanan
PL
penggunaan label seperti tercantum dalam khusus
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan –
Ka/ staf Unit
konfirmasi kembali” (writedown, read back, PL
layanan
confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan
dalam rekam medik.

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang PC Staf RS
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.

PL Unit layanan

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima Ka/ staf Unit
PL
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. layanan

Rumah sakit menetapkan daftar obat

Ka/Staf
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat PK
Farmasi
Look -Alike Sound Alike (LASA)

Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Unit Farmasi
Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di PL
/Layanan
seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko
dan cedera
 Ka/Staf
PL
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui Farmasi/KFT
daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional
Ka/Staf
PP
Farmasi/KFT

Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Ka/Staf
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan PL
Farmasi
pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.

Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi

Unit Farmasi
Farmasi diperbolehkan
PL /Layanan
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
khusus
dalam maksud dan tujuan.

PL Unit Farmasi
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
(apoteker)
protokol koreksi hipokalemia,
/Layanan
hiponatremia, hipofosfatemia.
khusus
PP

Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi

pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan PL Unit layanan
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
Ka/ staf Unit
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi PK
layanan
operasi atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten PL Unit layanan
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.

Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety
PL Unit layanan
Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.

PC Staf RS
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
terkini.
PL Unit Pelayanan

Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan PL Unit Pelayanan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program.
Komite/Tim
PP
Mutu/PPI/IPCN

PL Unit layanan
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit.

PP Staf RS
 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk PL Unit layanan
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.

PP PPA

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak PL Unit layanan
menggunakan metode pengkajian yang baku
sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang PL Unit layanan

risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.

PP PPA

PL Unit layanan
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.

PP PPA
LIK SKP

BUKTI SKOR TEMUAN

Regulasi
Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum yaitu:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

Simulasi Peragaan cara Indentifikasi pasien

Observasi tentang adanya penerapaan

Identifikasi pasien

Observasi tentang adanya Penerapaan

Identifikasi pasien saat tindakan intervensi/terapi,
melakukan tindakkan pemsangan IV line dan
Hemodialisa, sebelum tindakkan dan penyajian
makanan

Wawancara Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

pasien

Observasi Pelaksanaan tentang adanya

identifikasi situasi khusus (pasien Koma , Bayi
baru lahir yang tidak segera diberi nama dan
Keadaan gawat darurat ) dan penggunaan label
Observasi /Pengamatan penerapakan
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP

Simulasi Peragaan Cara pelaporan nilai kritis

Observasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif d

saat pelaporan nilai kritis an pendokumentasi di
Rekam medis

Observasi Pengamatan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima poin 1) - 3)
yaitu: 1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari
dokter ke perawat,
antar perawat, dan seterusnya);
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam
rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan
dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan
atau dari instalasi gawat darurat ke ruang
operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi. bukti
dokumentasi dalam rekam medis

Regulasi Penetapan tentang adanya penetapan

daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
sesuai maksud dan tujuan

Observasi Pelaksanaan tentang adanya

pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam
Observasi pelaksanaan evaluasi dan daftar obat
High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurang 1 thn dab bukti pelaporan
insiden

Wawancara tentang evaluasi dan pembaharuan

obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike
(LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional

observasi : Pengamatan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu yang
dapat disimpan diluar farmasi (daftar Obat
elektrolit konsentrat tertentu yang dapat disimpan
diluar farmasi ) Lihat tempat penyimpan obat

Observasi pengamatan daftar sediaan elektrolit

konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi
farmasi untuk situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi RS

Observasi Bukti dokumen penerapkan

protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Penjelasan Petugas Pelaksanaan tentang
penerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.

Observasi Pelaksanaan tentang adanya proses

verifikasi pra operasi dan Buktii
dokumentasiannya dalam rekam medis

Regulasi peraturan tentang penerapan tanda

yang seragam, mudah dikenali dan tidak
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
Observasi Pelaksanaan tentang adanya
penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif
Dokumen rekam medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter
asisten yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan

Observasi/Pengamatan Bukti Pelaksanaan

tentang adanya proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” dan dokumentasi di Rekam
medis

Simulasi Peragaan Cara kebersihan tangan

Observasi Pelaksanaan tentang adanya

penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya

Observasi / Pengamatan bukti tentang adanya

Dokumen laporan pelaksanaan evaluasi terhadap
program kebersihan tangan

Wawancara Penjelasaan tentang adanya

pelaksanaan evaluasi terhadap program
kebersihan tangan

Observasi /Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit

Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
Observasi Pengamataan pelaksanaan tentang
adanya tindakan hasil skrinning risiko jatuh
(Dokumen rekam medis tindakkan hasil skrinning
risiko jatuh)

Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

tindakan hasil skrinning risiko jatuh

Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis
melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)

Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Inap sesuai ketentuan RS dan Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian ulang risiko jatuh
untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan
RS

Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanan

pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap
Observasi Pelaksanaan tentang adanya
tindakkan pasien risiko jatuh dirawat inap dan
didokumentasikan.
(Dokumen rekam medis tindakkan pasien risiko
jatuh dirawat inap)
Wawancara Informasi pelaksanaan tindakan
pasien risiko jatuh dirawat inap
REKOMENDASI HASIL 0%
 KEMBALI KE DEPAN

FOKUS STANDAR

Rumah sakit
melaksanakan program c
prognas 1
PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu.

a. Peningkatan
Kesehatan Ibu dan d
Bayi

a
Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan
maka Rumah sakit b
prognas
melakukan pembinaan
1.1
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang
ada. c
 a

b
Rumah sakit
melaksanakan program
prognas 2
penanggulangan
tuberculosis.
c

Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan
prognas b
b. Penurunan Angka tuberkulosis sesuai
2.1
Kesakitan peraturan perundang-
Tuberkulosis undangan.

Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
prognas
pengendalian faktor
2.2
risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-
undangan
 Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
prognas
pengendalian faktor
2.2 b
risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-
undangan

Rumah sakit
melaksanakan c
penanggulangan
c. Penurunan Angka
prognas 3 HIV/AIDS sesuai
Kesakitan HIV/AIDS
denganperaturan
perundan g-undangan. d

Rumah Sakit
melaksanakan program
prognas 4
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
 Rumah Sakit
melaksanakan program b
prognas 4
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.

d. Penurunan c
Prevalensi Stunting
dan Wasting

Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan
intervensi dan a
pengelolaan gizi serta
prognas penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah b
gizi.

Rumah sakit
melaksanakan program
pelayanan keluarga b
berencana dan
Prognas 5
kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta c
pemantauan dan
evaluasinya.

e. Pelayanan Keluarga d
Berencana Rumah
Sakit

a
Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan b
kesehatan reproduksi
 sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi

c
 DAFTAR TILIK PROGNAS

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PK

manajemen
pelaksanaan PONEK 24 jam

Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah

PK
sakit dengan rincian tugas dan manajemen
tanggungjawabnya.

Terdapat program kerja yang menjadi acuan

PK
dalam pelaksanaan program manajemen
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan

Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS PL Tim PONEK

Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi

PL Tim PONEK
secara rutin

Rumah sakit menetapkan program pembinaan PK

manajemen
jejaring rujukan rumah sakit.

Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

PL Tim PONEK
jejaring secara berkala

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

PL Tim PONEK
jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
PK
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di manajemen
rumah sakit.

Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit PK

manajemen
beserta program kerjanya

Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,

PL Tim TB Paru
survailance dan upaya pencegahan Tuberkulosis

Tersedianya laporan pelaksanaan promosi

PL Tim TB Paru
kesehatan

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

Unit kerja
memenuhi pedoman pencegahan dan PL
Rawat Jalan
pengendalian infeksi tuberkulosis.

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
Unit kerja
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang PL
Rawat Inap
memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman PL Unit kerja
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis

PK
manajemen
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis.

PL Komite Medis
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan petugas
PL
penyediaan Obat Anti Tuberculosis. farmasi

Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR

PL Tim TB Paru
(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).

Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

PL Tim TB Paru
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.

Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan PK

manajemen
program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit PL Tim HIV / AIDS
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

PL Tim HIV / AIDS
PMTC.

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

PL Tim HIV / AIDS
dengan factor risiko IO.

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

petugas
penyediaan Anti RetroViral (ART). PL
farmasi

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

program penanggulangan HIV/AIDS PL Tim HIV / AIDS

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang PK

manajemen
pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi PK
manajemen
stunting dan wasting di rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

PK
untuk kasus gangguan gizi yang perlu manajemen
penanganan lanjut.

Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah PL Tim / PPA
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi

Rumah sakit telah menerapkan sistem

pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan PL PPA
Analisa.

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang PK

manajemen
pelaksanaan PKBRS.

Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur PK

manajemen
disertai program kerjanya.

Rumah sakit telah melaksanakan program KB

PL PPA
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

PL PPA
evaluasi pelaksamnaan PKBRS.

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat Petugas

PL
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. farmasi

Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi

PL PPA
peserta dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan
PL PPA
ruang pelayanan KB yang memadai.
ILIK PROGNAS

BUKTI SKOR TEMUAN

Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam

Regulasi tentang Penetapan tim PONEK beserta

rincian uraian tugas dan tanggung jawabnya

Regulasi berupa Program kerja tim PONEK sesuai

maksud dan tujuan

Dokumen pelaksanaan program PONEK RS

Dokumen evaluasi program PONEK

Regulasi berupa program pembinaan jejaring

rujukan rumah sakit.

Dokumen kegiatan pembinaan terhadap jejaring

secara berkala

Dokumen evaluasi program pembinaan jejaring

rujukan
Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit

Regulasi berupa Penetapan Tim TB Paru, uraian

tugasnya dan program kerja

Dokumen :
1) pelaksanaan promosi kesehatan
2) survailance
3) upaya pencegahan Tuberkulosis

Dokumen laporan pelaksanaan promosi

kesehatan

Observasi ruang pelayanan rawat jalan TB

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.

Observasi ruang rawat inap TB dan

tatalaksananya sesuai standar PPI

Observasi Ruang pengambilan spesimen sputum

sesuai standar PPI

Regulasi berupa Panduan Praktik Klinis

tuberkulosis

Dokumen evaluasi kepatuhan terhadap PPK TB

Dokumen perencanaan dan pengadaan Obat Anti
Tuberculosis

Dokumen pelaksanaan pelayanan TB MDR

Dokumen pelaksanaan pencatatan dan

pelaporan kasus TB

Regulasi tentang program HIV/AIDS dan

Penetapan TIM HIV /AIDS, uraian tugas dan
program kerja

Dokumen rujukan kasus HIV /AIDS di rumah

sakit

Dokumen pelaksanaan pelayanan PITC dan

PMTC

Dokumen Pelayanan ODHA dengan faktor risiko

IO

Dokumen perencanaan dan pengadaan obat

Anti RetroViral (ART)

Dokumen pemantauan dan evaluasi program

penanggulangan HIV/AIDS

Regulasi tentang program gizi.

Regulasi tentang penetapan tim penurunan
prevalensi stunting dan wasting beserta uraian
tugas

Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.

Dokumen pelaksanaan pendampingan intervensi

dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
(laporan kegiatan, surat tugas dll)

Dokumen :
1) pemantauan dan evaluasi
2) Laporan dan analisis

Regulasi tentang kebijakan pelaksanaan PKBRS

Regulasi tentang Penetapan tim PKBRS, beserta

uraian tugas, disertai program kerja

Dokumen pelaksanaan Pelayanan KB pasca

persalinan dan pasca keguguran

Dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksanaan

PKBRS

Observasi Daftar alat, obat kontrasepsi dan

sarana penunjang pelayanan KB

Dokumen laporan pelayanan konseling bagi

peserta dan calon peserta program KB.
Observasi ruang pelayanan KB
REKOMENDASI HASIL 0%