RS ANDALUCIA

Jl. Raya Serang - Pandeglang No.Km. 5, Tembong, Kec. Cipocok Jaya, Serang, Banten
0878-0800-0114
E-mail : khanzasoftmedia@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 003/SK/RANAP/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ade Endang Maulana menerangkan

bahwa

Nama : AN. ERVITO AZZAM SEOELVA

Umur : 8 Th

No Rekam Medik : 000138

Pekerjaan : SISWA

Alamat : GRAND SERANG ASRI BLOK E2 NO.1 RT.001 RW.010

Karena sakit yang diderita dirawat di RS ANDALUCIA, sejak tanggal null, sampai dengan
sekarang pasien masih harus mendapatkan perawatan di ruang rawat inap RS ANDALUCIA.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Serang, null
RS ANDALUCIA
Dokter Yang Merawat