SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/UPT/ - TU/ 2019/

Yang bertanda tangan dibawah ini: Wahyudi Haryanto Dokter UPT Puskesmas
Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGIN Nasron

Tempat / Tgl / Lahir : Sungai Cingam , 31 - 12 - 1965 Mahasiswa
STAI B Jenis Kelamin : Laki - LakiLaki-laki
Alamat : Desa Kadur , Jl, Pelajar Rt 06 / Rw 02
DDdddDEsa. Abdul Azis Desa Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara.

Setelah Kami Datang nama Di atas benar – benar sudah dalam

keadaan tidak bisa tertolong lagi .

Demikian Surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya .

Tanjung Medang, 25 November 2019

Dokter UPT Puskesmas
Tanjung Medang Kec. Rupat Utara

dr. Wahyudi Haryanto

NIP. 19751229 200904 1 002
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 440/UPT/ Yankes/ 2021/1532

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sarimson Malau

Tempat /Tgl/ Lahir : Siambaton, 15 November 1982Mahasisw
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Kepolisian (POLRI) Mahasiswa STAI a
Jenis Kelamin : Laki- Laki-laki
Alamat : Jl. Syamsurizal RT 008/ RW 004 l. Abdul
Azis Desa Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara.

Membutuhkan istirahat selama 3 (Tiga) hari, karena sakit. Terhitung mulai

tanggal 10 Juni 2021 s/d 12 Juni 2021.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Medang , 10 Juni 2021

Dokter UPT Puskesmas
Tanjung Medang Kec. Rupat Utara

dr. Ratna Sari Lina

NIP.19770611 200904 2 001
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 440/UPT/ Yankes/ 2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Tanjung

Medang Kecamatan Rupat Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nasron
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa STAI Bengkalis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Abdul Azis Desa Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara.

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan dalam proses

pengobatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Medang, 28 Nopembe r 2018

Dokter UPT Puskesmas
Tanjung Medang Kec. Rupat Utara

dr. Wahyudi Haryanto

NIP. 19751229 200904 1 002
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/UPT-TU/ 2016/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Dinas

Kesehatan Kecamatan Rupat Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Andika Pratama Nasron

Umur : 24 Tahun20 tahun
Pekerjaan : Tenaga Sukarela (TKS) UPT Puskesmas Dinas
Kesehatan Kecamata RupatUtaraahasiswBengkas
Jenis Kelamin : Laki-lakiLaki-laki
Alamat : Jl. Rupat Desa Tanjung Medang Kec. Rupat Utara
JKecamatan l. Abdul Azis Desa Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara.
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan memberikan izin yang
bersangkutan untuk melakukan Sensus Ekonomi dari tanggal 01 s/31 Mei 2016
di Kecamatan Rupat Utara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Medang ,19 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kec. Rupat Utara

Drg. HUGO PRATOMOJOYO

NIP. 19640425 200003 1 002
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/UPT-TU/ 2016/1104

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan UPT Puskesmas Tanjung

Medang Kecamatan Rupat Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irene YolandaNasron

Tempat/TTL : Jakarta / 09 Agustus 199520 tahun
Pekerjaan : -asiswBengkas
Jenis Kelamin : PerempuanLaki-laki
Alamat : Jl. Puteri Sembilan Desa Puteri Sembilan JKecamatan l.
Abdul Azis Desa Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara.
Setelah dilakukan pemeriksaan, nama diatas benar sudah di sirkumsisi
(sunat) di Jakarta.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang ,24 Juni 2016

Tanjung Medang Kec. Rupat Utara

Bidan Pemeriksa

Drg. HUGO PRATOMOJOYO Yusmainar

NIP. 19640425 200003 1 002 NIP. 19670804 198703 2 006