Bulan DESEMBER

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3
1403112106220001 1403105912977623
 PISAT Tgl Lahir

1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir
4 = Anak
5 = Tambahan
4 5 6
JAMILAH 3 TERKUL
 CALON KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN INTEGRASI
KABUPATEN BENGKALIS
TAHUN 2022

Jenis Status
gl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD Alamat Tempat Tinggal

1=B,
dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
3=C

7 8 9 10
19-12-1997 2 2 DSN. SUKA JADI, TANJUNG PUNAK
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ASI

RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa

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003 002 28783 11 RUPATA UTARA 2003
 Nama Desa HP Kode Faskes Tk.I

17 18 19
TANJUNG PUNAK 1011328
 Nama Faskes Tk.I

20
UPT Puskesmas Tanjung Medang