SURAT KETERANGAN K E M A T I A N SURAT KETERANGAN K E M A T I A N

No: 472.12 / 496 / SK / Ds.Kls No: 472.12 / 163 / SK / Ds.Kls

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : UJANG BIN MAAN Nama : JAKARIA
Umur : 61 Tahun Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp. Tarikolot RT.007 / 004 Desa Kaliasin Alamat : Kp. Tegal Pada RT.004 / 003 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten

Telah MENINGGAL DUNIA pada : Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : RABU Hari : Minggu

Tanggal : 13 April 2022 Tanggal : 18 Agustus 2017
Di : Rumah Sakit Jakarta Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : SUKESIH Yang Melaporkan : AMENAH
Status Hubungan Keluarga : Istri Status Hubungan Keluarga : Istri
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Kaliasin, 28 Januari 2021 Kaliasin, 28 Januari 2021

KEPALA DESA KALIASIN KEPALA DESA KALIASIN

H. D E D I H. D E D I
 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
No: 472.12 / 145 / SK / Ds.Kls / I / 2021 No: 472.12 / 145 / SK / Ds.Kls / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : JENAB Nama : JENAB
Umur : 80 Tahun Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Tarikolot RT.005 / 004 Desa Kaliasin Alamat : Kp.Tarikolot RT.005 / 004 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten

Telah MENINGGAL DUNIA pada : Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : SELASA Hari : SELASA

Tanggal : 19 Januari 2021 Tanggal : 19 Januari 2021
Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : AGUS SUPRIYATNA Yang Melaporkan : AGUS SUPRIYATNA
Status Hubungan Keluarga : Ponakan Status Hubungan Keluarga : Ponakan
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Kaliasin, 21 Januari 2021 Kaliasin, 21 Januari 2021

KEPALA DESA KALIASIN KEPALA DESA KALIASIN

H. D E D I H. D E D I
 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
SURAT KETERANGAN K E M A T I A N No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020
No: 472.12 / 109 / SK / Ds.Kls / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :H. BIDALI
Nama :SUDIN
Umur : 45Tahun
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp.Ceplak RT.001 / 001 Desa Kaliasin
Alamat : Kp.Tarikolot RT.006 / 004 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten

Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Rabu
Hari : Minggu
Tanggal : 09 September 2020
Tanggal : 20 September 2020
Di : RSUD Balaraja
Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit
Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : NURHAYATI
Yang Melaporkan : MUHAMAD SUKARTA
Status Hubungan Keluarga : Istri
Status Hubungan Keluarga : Anak
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Kaliasin, 17 September 2020
Kaliasin, 21 September 2020 An. KEPALA DESA KALIASIN
An. KEPALA DESA KALIASIN Kasi Pelayanan
Kasi Pelayanan

MULYONO
MULYONO
 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020 No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : UDIN Nama : UDIN
Umur : 70 Tahun Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten

Telah MENINGGAL DUNIA pada : Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Selasa Hari : Selasa

Tanggal : 15 September 2020 Tanggal : 15 September 2020
Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : YAHYA Yang Melaporkan : NANA SUSILAWATI
Status Hubungan Keluarga : Keponakan Status Hubungan Keluarga : Keponakan
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Kaliasin, 15 September 2020 Kaliasin, 15 September 2020

An. KEPALA DESA KALIASIN An. KEPALA DESA KALIASIN
Kasi Pelayanan Kasi Pelayanan

AHMAD BAIDAWI AHMAD BAIDAWI

 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
SURAT KETERANGAN K E M A T I A N No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020
No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama : UDIN
Nama : UDIN Umur : 70 Tahun
Umur : 70 Tahun Jenis Kelamin : Laki laki
Jenis Kelamin : Laki laki Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten
Telah MENINGGAL DUNIA pada :
Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Selasa
Hari : Selasa Tanggal : 15 September 2020
Tanggal : 15 September 2020 Di : Rumah
Di : Rumah Disebabkan karena : Sakit
Disebabkan karena : Sakit Yang Melaporkan : SITI MASITOH
Yang Melaporkan : SITI ROSIAH Status Hubungan Keluarga : Menantu
Status Hubungan Keluarga :Menantu Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Kaliasin, 15 September 2020
Kaliasin, 15 September 2020 An. KEPALA DESA KALIASIN
An. KEPALA DESA KALIASIN Kasi Pelayanan
Kasi Pelayanan

AHMAD BAIDAWI
AHMAD BAIDAWI
 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : UDIN
Nama : UDIN
Umur : 70 Tahun
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten
Telah MENINGGAL DUNIA pada :
Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Selasa
Hari : Selasa
Tanggal : 15 September 2020
Tanggal : 15 September 2020
Di : Rumah
Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit
Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : RAHMAT KOSASIH
Yang Melaporkan : ELAH HERLAWATI
Status Hubungan Keluarga : Anak
Status Hubungan Keluarga : Anak
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Kaliasin, 15 September 2020
An. KEPALA DESA KALIASIN Kaliasin, 15 September 2020
Kasi Pelayanan An. KEPALA DESA KALIASIN
Kasi Pelayanan

AHMAD BAIDAWI
AHMAD BAIDAWI
 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
SURAT KETERANGAN K E M A T I A N No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020
No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : UDIN
Nama : UDIN
Umur : 70 Tahun
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten
Telah MENINGGAL DUNIA pada :
Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Selasa
Hari : Selasa
Tanggal : 15 September 2020
Tanggal : 15 September 2020
Di : Rumah
Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit
Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : APUD
Yang Melaporkan : IKA SURIYANTINI
Status Hubungan Keluarga : Keponakan
Status Hubungan Keluarga :Keponakan
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Kaliasin, 15 September 2020
Kaliasin, 15 September 2020 An. KEPALA DESA KALIASIN
An. KEPALA DESA KALIASIN Kasi Pelayanan
Kasi Pelayanan

AHMAD BAIDAWI
AHMAD BAIDAWI
 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020 No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : UDIN Nama : UDIN
Umur : 70 Tahun Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten

Telah MENINGGAL DUNIA pada : Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Selasa Hari : Selasa

Tanggal : 15 September 2020 Tanggal : 15 September 2020
Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : NURADI Yang Melaporkan : SALA HIDAYAT
Status Hubungan Keluarga : Keponakan Status Hubungan Keluarga : Keponakan
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Kaliasin, 15 September 2020 Kaliasin, 15 September 2020

An. KEPALA DESA KALIASIN An. KEPALA DESA KALIASIN
Kasi Pelayanan Kasi Pelayanan

AHMAD BAIDAWI AHMAD BAIDAWI

 SURAT KETERANGAN K E M A T I A N
No: 472.12 / 108 / SK / Ds.Kls / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : UDIN
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp.Buah RT.002 / 001 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten

Telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 15 September 2020
Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit
Yang Melaporkan : ELI HERLINA
Status Hubungan Keluarga : Keponakan
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Kaliasin, 15 September 2020

An. KEPALA DESA KALIASIN
Kasi Pelayanan

AHMAD BAIDAWI