SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa dengan sebenar – benar nya :

1. Kami tidak memiliki jaminan kesehatan apapun.

2. Kami benar dari keluarga tidak mampu.
3. Sebagai bukti keterangan poin 1 dan 2 kami sudah memiliki surat keterangan
dari Desa dan Camat.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Paloh,
2021
Suami/Keluarga Pasien Pasien

Materai

6000

……………………………………. …………………………………………